Perfil do Uso de Antimicrobianos no Hospital do Coração do Cariri

1. INTRODUÇÃO
A escolha racional de um antibiótico em uma instituição hospitalar é importante uma
vez que controla a utilização desses medicamentos, evitando assim o desenvolvimento de
resistência bacteriana ao antimicrobiano, decorrente muitas vezes do seu uso indiscriminado.
Além disso, uma escolha adequada do antimicrobiano pode reduzir os gastos com internações
devido a uma maior efetividade do tratamento. O uso indiscriminado de antimicrobianos tem
como conseqüência a formação de cepas bacterianas multiresistentes, que causam
superinfecções e, consequentemente, redução do espectro de drogas que sejam corriqueiramente
eficazes no tratamento daquela infecção. São necessários, portanto, estudos que investiguem a
condição na qual o antibiótico prescrito venha a ser utilizado (se para profilaxia ou para o
tratamento de uma infecção já instalada), sua posologia, o tipo de microorganismo envolvido no
processo infeccioso (quando possível à identificação do mesmo), bem como a sensibilidade do
patógeno aos antibióticos disponíveis na instituição hospitalar. A observação de todos os fatores
citados anteriormente, junto à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, motivou a
realização deste estudo que tem como objetivo propor estratégias para racionalização do uso dos
antimicrobianos, permitindo assim otimizar a utilização das opções terapêuticas para as mais
diversas infecções bacterianas, reduzindo assim o índice de resistência microbiana, os dias de
internação do paciente (melhorando sua qualidade de vida) e os gastos gerados para o hospital
em decorrência de uma maior estadia do paciente na instituição.
Infecção Hospitalar ou infecção nosocomial, é toda infecção adquirida após
admissão do paciente ao hospital, que se manifesta durante a internação, ou mesmo após a alta,
caso haja alguma relação com a hospitalização. Pacientes provenientes de outro hospital que se
internam com infecção possivelmente adquirida no hospital são considerados para tratamento
como portadores de infecção hospitalar do hospital de origem e infecção comunitária do ponto
de vista epidemiológico em relação ao hospital atual. Em contraste, entende-se por infecção
comunitária a infecção constatada ou em incubação no ato da admissão hospitalar, desde que
não relacionada com internação anterior no mesmo hospital, bem como qualquer complicação
ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos
com sinais e sintomas sugestivos de aquisição de nova infecção (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1998).
O controle de uma determinada infecção, seja ela hospitalar ou comunitária, é
realizado por meio de drogas antimicrobianas, medicamentos capazes de inibir o crescimento ou
impedir processos vitais à sobrevivência do microrganismo infectante, sendo capazes de destruir
ou de suprimir sua multiplicação ou crescimento. Podem ser utilizados com finalidades
profilática ou curativa. (FUCHS, F.D. et al, 2004). O desenvolvimento da síntese de fármacos
que ocorreu a partir do início do século XX ampliou significativamente o arsenal terapêutico
para tratamento das infecções. A grande variedade de antimicrobianos com propriedades
farmacológicas distintas existentes atualmente é um dos principais fatores que propiciam o uso
inadequado. Para emprego racional de antimicrobianos, é importante identificar ou presumir,
com segurança, qual o microrganismo causador da infecção, conhecer as características
farmacológicas do medicamento que vai ser utilizado e avaliar com precisão o paciente. A
decisão clínica do que usar é complexa, envolvendo múltiplos fatores, sendo necessário que o
prescritor tenha informações básicas sobre infectologia, farmacologia antimicrobiana e
microbiologia.(REIS, A.D.; CASTRO, M.S., 2005). A facilidade de uso dos antimicrobianos, o
diagnóstico impreciso, o deficiente controle sanitário, a medicina popular, as dificuldades para o
estabelecimento do diagnóstico correto de um processo infeccioso, a utilização subótima e a
falta de fiscalização da venda de antimicrobianos, são fatores que contribuem para o uso
impróprio e, consequentemente, para o aumento na formação de cepas multirresistentes. A
implantação de políticas efetivas de uso racional de antimicrobianos é essencial para reverter
esse processo (MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE.
Portaria Nº 930, de 27 de agosto de 1992).
No Brasil, a lei 9431/97 (Diário Oficial da União) determina a obrigatoriedade dos
hospitais manterem um Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) e preconiza a
criação de uma Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para execução desse
controle.
A escolha racional do antimicrobiano a ser utilizado, envolve a aplicação de dois
componentes farmacológicos distintos: o farmacodinâmico e o farmacocinético, que são
integrados em índices farmacológicos, utilizados na padronização dos pontos de corte que
discriminam os microrganismos sensíveis ou resistentes, e auxiliam na definição das doses e
intervalos de administração a serem empregados. (BARGER, A.B. et al,2003)
O componente farmacocinético descreve os processos da absorção, distribuição e
eliminação dos antimicrobianos, que determinam as concentrações sangüíneas e tissulares para
uma determinada dose. O antimicrobiano precisa alcançar o local da infecção, manter
concentrações suficientes no foco da infecção para execer a sua ação, e permanecer no local
tempo suficiente para inibir a multiplicação ou matar os microrganismos. A eliminação do
antimicrobiano do foco de infecção ocorre paralelamente ao seu processo de eliminação de
todos os compartimentos do organismo humano, e é considerada completa após decorrido um
tempo após administração da dose, que varia de quatro a cinco vezes a meia-vida de eliminação
do antimicrobiano. Na prática clínica, os intervalos de administração utilizados são duas a
quatro vezes maiores do que a meia-vida de eliminação do fármaco, e são influenciados por
outros fatores relacionados ao hospedeiro, ao local da infecção e ao agente etiológico (GUVEN,
G.S., 2003)
Por outro lado, o componente farmacodinâmico relaciona as concentrações
sangüíneas da droga com a atividade antimicrobiana avaliada in vitro e também à toxicidade
sobre o hospedeiro. Os parâmetros farmacodinâmicos são freqüentemente empregados para
quantificar a atividade antimicrobiana para determinado patógeno. Esses parâmetros
farmacodinâmicos são: a concentração inibitória mínima (CIM) e a bactericida mínima (CBM)
determinadas in vitro. Na determinação da CIM e da CBM in vitro, procura-se utilizar
concentrações equivalentes às concentrações que seriam alcançadas no sangue com as doses
terapêuticas padrões (LI, R., 2000).
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS
Existem várias classificações na literatura farmacológica, a classificação adotada
neste trabalho é a classificação Anatomical Therapeutic Chemical – ATC esta classificação foi
obtida do WHO Collaborating Centre for Drug Statiscs Methodology, que é adotada pela
Organização Mundial de Saúde. (WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG
STATISCS METHOLOGY)
QUADRO 1. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS.
Antibacterianos de Uso Sistêmico
Macrolídeos, Lincosamidas e Estreptograminas
• Macrolídeos: azitromicina, claritromicina, eritromicina, espiramicina e telitromicina
• Lincosamidas: clindamicina e lincomicina
• Estreptograminas: quinuspristina/dalfopristina
Tetraciclinas
• Doxiciclina, minociclina, tetraciclina e clortetraciclina
Sulfonamidas e Trimetoprima
• Sulfametoxazol+trimetoprima, sulfadiazina
Antibacterianos Beta-lactâmicos
• Penicilinas: Penicilinas sensíveis às beta-lactamases: Penicilina G e V
Penicilinas resistentes às beta-lactamases: oxacilina
Penicilinas de espectro ampliado: ampicilina, amoxicilina, piperacilina e
ticarcilina
Inibidores de beta-lactamase: ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam
Penicilinas associadas aos inibidores das beta-lactamases
• Cefalosporinas e relacionados: cefalexina, cefalotina, cafazolina, cefaclor, cefadroxil,
cefuroxima, cefotaxima e cefepima.
• Monobactâmicos: Aztreonam
• Carbapenêmicos: imipenem+cilastatina, meropenem e ertapenem
Quinolonas
• Fluoroquinolonas: ciprofloxacina, norfloxacina, gatifloxacina, ofloxacina e
levofloxacina
Glicopeptídeos: Vancomicina e teicoplanina
Aminoglicosídeos: gentamicina, tobramicina, netilmicina e amicacina
Outros:
• Oxazolidinonas: linezolida
• Anfecicóis: cloranfenicol
• Derivados imidazólicos: metronidazol
Polimixinas: colistina e polimixina B
Fonte: Adaptado de WHO Collaborating Centre for Drug Statiscs Methodology.
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
O surgimento de novos antimicrobianos, sobretudo nas últimas três décadas, aliado
ao avanço nos cuidados médico-hospitalares, proporcionou um aumento considerável no
consumo de antimicrobianos no ambiente hospitalar, especialmente em unidades de terapia
intensiva e onco-hematologia. Este fato responsável por elevar a sobrevida destes pacientes, mas
por outro lado proporcionou o desenvolvimento de altos níveis de resistência bacteriana aos
antimicrobianos disponíveis. Atualmente, o conceito de uso racional de antimicrobianos tem
sido encarado como uma estratégia de controle para a disseminação da resistência
antimicrobiana. Há, sem dúvida, uma expectativa de que o uso racional destas drogas possa
reduzir as altas taxas de resistência antimicrobiana e a mortalidade associada às infecções por
estes microrganismos. (CORRÊA, L. et al, 2005).
A Organização Mundial de saúde (OMS) desenvolveu uma estratégia global para
conter a resistência antimicrobiana e estabeleceu a seguinte definição para adequação do uso de
antimicrobianos: “é aquela que maximiza os efeitos terapêuticos clínicos, enquanto minimiza
tanto a toxicidade relacionada aos medicamentos quanto ao desenvolvimento de resistência
antimicrobiana.” Na prática, isto significa prescrever um antimicrobiano que seja benéfico para
o paciente, dirigido ao patógeno, em dose e com tempo de duração do tratamento adequado,
principalmente no ambiente hospitalar. (WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG
STATISCS METHOLOGY).
De forma geral, o uso adequado de antimicrobianos deve seguir os mesmos
princípios utilizados para todos os medicamentos priorizando sobretudo, eficácia, aliada à
menor toxicidade. Deve ser ressaltado que, diferentemente de outros medicamentos, a terapia
antimicrobiana, embora seja uma escolha individualizada pode ter como resultado a pressão
seletiva exercida por estes agentes e afetar a saúde de toda a sociedade. (WEINSTEIN, R.A.,
2001).
O uso racional tem como principal objetivo reduzir os gastos com o uso de
antimicrobianos no sistema de saúde pública, pois além dos aspectos psíquicos e sociais e do
risco de seqüelas e morte para o paciente, a infecção tem alto custo para o sistema de saúde por
determinar hospitalização mais prolongada e o uso de drogas de elevado custo (MCGOWAN
JR, J.E., 2001).
A preocupação com o uso inadequado das drogas antimicrobianas é importante, pois
esse constitui o principal fator associado ao aparecimento de resistência entre os
microorganismos. (REIS, A.D.M.; CASTRO, M.S.,2005) O uso racional e a restrição do uso de
antimicrobianos tem sido considerada efetiva em reduzir os custos e o excesso da prescrição de
antimicrobianos de amplo espectro contendo o aparecimento de resistências. O uso racional de
antimicrobianos é um dos pilares no controle de infecções, podendo reduzir ou até mesmo
reverter o espectro de resistência bacteriana. (WHITE, A.C., 1997).
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Os tratamentos para fins terapêuticos são aqueles administrados aos pacientes que
contam com algum diagnóstico infeccioso tanto no ingresso como no momento da alta, seja com
base na clínica ou no diagnóstico microbiológico (PRETELL, J.C.G.T., 2003).
A terapia antimicrobiana é feita através da administração de antimicrobianos em
pacientes com sinais e sintomas clínicos de infecção, tendo como finalidade a cura de doença
estabelecida ou combater um agente infeccioso situado em determinado foco. (CONSENSO
SOBRE O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS, 1998).
As aplicações dos antimicrobianos são definidas, essencialmente com base no
conhecimento do microrganismo infectante e no tipo de atividade pretendida, se curativa ou
profilática. O uso profilático é aceito quando se deseja prevenir uma infecção em situações onde
há risco elevado de infecção, obedecendo a critérios bem definidos de análise para instalação do
processo terapêutico.
A terapia antimicrobiana pode ser específica ou empírica: a específica é executada
mediante identificação do microrganismo por meio de teste laboratorial ou quando a
manifestação clínica é característica deste microrganismo; a presuntiva, ou empírica, é guiada
pelo possível agente infeccioso que é prevalente naquele tipo de manifestação clínica. (FUCHS,
F.D. et al,2004)
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
A profilaxia antimicrobiana em cirurgia é definida como o uso de antimicrobianos
para fins de prevenção de infecções no sítio cirúrgico (MUNCHORF, W., 2005), sendo
realizada em intervenções nas quais o paciente não se encontra com qualquer processo
infeccioso prévio ao procedimento médico.
O risco de contaminação durante a cirurgia define a indicação da profilaxia
antimicrobiana, segundo TAVARES, W., 1996:
• Cirurgias limpas: são aquelas geralmente realizadas de forma eletiva, na ausência
de processo infeccioso local, em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação. Em condições
tecnicamente adequadas, o potencial de infecção é baixo (inferior a 5%), o que em geral, não
justifica o uso profilático de antimicrobianos, exceto nos casos em que uma eventual infecção
requeira tratamento complexo e represente risco significativo ao paciente.
• Cirurgias potencialmente contaminadas: são aquelas realizadas com a presença
de supuração ou em tecidos que albergam microbiota própria, pouco numerosa e de difícil
descontaminação. O potencial de infecção, nessas cirurgias, situa-se entre 8 e 15%, por isso,
habitualmente, se recomenda a profilaxia antimicrobiana.
• Cirurgias contaminadas: são aquelas realizadas em qualquer tecido que apresente
supuração local, feridas traumáticas ocorridas há mais de seis horas do atendimento, feridas
traumáticas grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou fezes, ou fraturas expostas e
perfurações de vísceras ocas no abdome e em tecidos com microbiota própria, abundante, de
difícil descontaminação. O risco de infecção nessas cirurgias é elevado (15 a 20%), por isso se
indica a profilaxia.
SELEÇÃO DO ANTIMICROBIANO
A seleção de um antimicrobiano e o modo de administração, em profilaxia cirúrgica,
deve levar em consideração:
• Espectro antimicrobiano: a seleção deve ser conduzida com base no
conhecimento dos tipos de microrganismos prevalentes em determinado procedimento
cirúrgico, bem como no conhecimento dos padrões de sensibilidade antimicrobiana local;
(MEDICAL PRODUTCS AGENCY. The Norwegian Medicines Control Authority. Work shop:
Infection Profilaxys in Sugery, 1999).
• Farmacocinética: os antimicrobianos devem atingir concentração no plasma,
tecidos e fluidos teciduais, durante todo o procedimento cirúrgico, que seja suficiente para
prevenir infecções pós-cirúrgicas. A profilaxia deve ser iniciada antes do procedimento
cirúrgico para proporcionar concentração adequada do fármaco no momento em que houver
risco de contaminação bacteriana. Recomenda-se que a dose de antimicrobianos com meia-vida
plasmática curta (até 1 hora; exemplo muitas penicilinas e cefalosporinas) seja repetida em
procedimentos cirúrgicos prolongados (mais de 4 horas) (MUNCHORF, W., 2005 e
MEDIACAL PRODUTCS AGENCY. The Norwegian Medicines Control Authority. Work
shop: Infection Profilaxys in Sugery, 1999). A perda de eficácia da profilaxia cirúrgica ocorre
quando um antibacteriano com meia-vida plasmática curta é administrado mais de duas horas
antes ou mais de três horas após a cirurgia. (MEDICAL PRODUCTS AGENCY. The
Norwegian Medicines Control Authority. Work shop: Infection Profilaxys in Sugery, 1999).
• Duração do tratamento: a manutenção de concentrações teciduais de
antimicrobiano, após o período da cirurgia e de recuperação da fisiologia normal após anestesia,
não melhora a eficácia e aumenta a toxicidade e custo. A continuação da profilaxia
antimicrobiana até drenagem cirúrgica está em desuso, é ilógica e sem benefício comprovado
(MUNCHORF, W., 2005).
• Dose e via de administração: a dose profilática de um antimicrobiano nunca deve
ser inferior à dose terapêutica. A via mais empregada é a intravenosa, em injeção direta (bolus)
com início na indução da anestesia. Contudo, há uma tendência de mudança para via oral,
especialmente para antimicrobianos com elevada biodisponibilidade, como doxiciclina,
metronidazol e sulfametoxazol+trimetoprima. Um pré-requisito para profilaxia por via oral é
que o paciente tenha função gastrointestinal normal, devendo ser iniciada uma a duas horas
antes da cirurgia e, preferencialmente, antes da pré-medicação. Nos casos de disfunção renal, os
antimicrobianos que são predominantemente eliminados pela via urinária não requerem ajuste
de dose devido ao curto período de uso. .(MEDICAL PRODUCTS AGENCY.The Norwegian
Medicines Control Authority. Work shop: Infection Profilaxys in Sugery, 1999).
Existe, ainda, a profilaxia clínica e não cirúrgica que consiste na administração de
um antimicrobiano antes, durante ou imediatamente após a exposição a um agente infeccioso. A
profilaxia clínica está indicada para prevenir o desenvolvimento de uma infecção sintomática ou
propagação de uma doença infecciosa, como no caso da prevenção de doença meningocócica.
RESISTÊNCIA MICROBIANA
A resistência as antimicrobianos é um fenômeno relacionado à formação de cepas
não sensíveis à ação dos antimicrobianos, capazes de se multiplicar mesmo na presença de
concentrações de antibiótico mais elevadas do que as provenientes de doses habituais
(TAVARES, W., 1996).
Figura 1. Mecanismo pelo qual uma mutação do DNA bacteriano confere resistência
a certos antibióticos, devido a impossibilidade do fármaco passar através da parede das
bactérias.
Fonte: Adaptado de General Principles of antimicrobial Therapy.
A resistência natural ou intrínseca faz parte das características biológicas primitivas
dos microrganismos e é observada, regularmente, em uma determinada espécie bacteriana em
relação a diferentes antimicrobianos. A resistência resulta de genes que codificam a existência,
na bactéria, de estruturas ou mecanismos que impedem o antimicrobiano de agir em seu
receptor ou que codificam a existência de receptores inativos para ligação de uma substância
específica. Uma vez identificado o microrganismo, a resistência natural é previsível, e tem
importância clínica menor na atualidade, considerando a multiplicidade de antimicrobianos
disponíveis. A resistência adquirida a um determinado antimicrobiano surge em uma bactéria
originalmente sensível ao mesmo antimicrobiano. Refere-se, portanto, ao surgimento de
exemplares de uma espécie bacteriana que não mais sofrem a ação dos fármacos que são
efetivos contra a população original da bactéria. A resistência adquirida também tem origem
genética e decorre de modificações na estrutura ou no funcionamento da célula (bactéria) que
bloqueiam a ação dos antimicrobianos. Este tipo de resistência é o mais importante devido à
crescente participação de microrganismos com resistência adquirida na gênese de quadros
clínicos infecciosos. (TAVARES, W., 1996)
As bactérias e outros microrganismos causadores de doenças possuem uma notável
capacidade para desenvolver mutações e adquirir genes provenientes de outros microrganismos,
desta forma, desenvolver resistência aos antimicrobianos. A resistência faz parte do seu sistema
de defesa bacteriano, aumentando assim a capacidade do microorganismo de sobreviver em
ambiente hostil. Apesar de sua versatilidade, a bactéria tem número limitado de mecanismos
para adquirir resistência aos antimicrobianos. Esses mecanismos incluem uma modificação no
alvo estrutural atingido pela droga, a produção de enzimas que destroem o fármaco ativo ou a
diminuição da concentração intracelular pode ocorrer por uma diminuição da permeabilidade ou
por um sistema ativo de saída ou efluxo da droga do interior da célula. Um microrganismo
resiste utilizando uma ou várias dessas estratégias. A presença do antibiótico atua como fator de
seleção, suprimindo microrganismos susceptíveis e favorecendo o crescimento dos mutantes
resistentes aos fármacos. Infelizmente, a emergência de resistência aos antimicrobianos nas
bactérias, parasitas e fungos tem limitado o progresso alcançado por muitas drogas
desenvolvidas nos últimos 50 anos (QUINTILIANI JR, R. et al, 1999).
Vários fatores contribuem para o crescimento da resistência antimicrobiana no
ambiente hospitalar. Alguns deles estão relacionados ao paciente, tais como o aumento da
população de doentes com maior gravidade e imunodeprimidos. O desenvolvimento de
procedimentos invasivos tem resultado em novos sítios e tipos de infecção hospitalar. Outros
fatores incluem o aumento da pressão de seleção exercida pelo uso de antimicrobianos e a baixa
aderência dos profissionais de saúde às medidas que visam o controle das infecções
hospitalares. Se por um lado existem poucas estratégias para alterar os fatores relacionados ao
paciente, há evidências de que a melhora na prática de prescrição de antimicrobianos e das
medidas de prevenção de infecções hospitalares pode reduzir a resistência antimicrobiana
(WEINSTEIN, R.A., 2001).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu uma estratégia global para
conter a resistência antimicrobiana e estabeleceu a seguinte definição para a adequação do uso
de antimicrobianos: é aquele que maximiza os efeitos terapêuticos clínicos, enquanto minimiza
tanto a toxicidade relacionada aos medicamentos quanto o desenvolvimento de resistência
antimicrobiana. Na prática, isto significa prescrever um antimicrobiano que seja benéfico para o
paciente, dirigido ao patógeno, em dose e com tempo de duração do tratamento adequado,
principalmente no ambiente hospitalar (WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG
STATISCS METHOLOGY).
Há, sem dúvida, uma expectativa de que o uso racional de antimicrobianos possa
reduzir as altas taxas de resistência antimicrobiana e a morbimortalidade associada às infecções
causadas por estes microrganismos, entretanto, fatores como a via de administração, a interação
do antibiótico com outras drogas e o estado nutricional do indivíduo também podem influir
neste resultado. Nos vários estudos realizados desde o surgimento de casos resistentes aos
antibióticos utilizados no tratamento das infecções, os pesquisadores buscam formas de impedir
o desenvolvimento dos mecanismos inativadores desenvolvidos pelos microrganismos,
geralmente procurando sintetizar novos fármacos, na esperança de interromper este processo.
Mas o que vemos na realidade é que os microrganismos estão sempre em prioridade em relação
ao homem. O reconhecimento das novas resistências bacterianas e dos diferentes patógenos é
resultante da habilidade na determinação precisa dos diversos mecanismos de resistência através
de técnicas moleculares e do antibiograma tradicional, preparo técnico e constante atualização
profissional. (AZEVEDO, F.M., 2005).
O teste de sensibilidade avalia o padrão de resposta da bactéria (padrão de
sensibilidade) diante de concentrações preestabelecidas de antibióticos, correlacionadas com
níveis séricos atingidos após doses usuais em pacientes em condições de normalidade. O
antibiograma reflete, basicamente, duas variáveis: a droga e a bactéria, sem considerar outros
aspectos clínicos que acompanham o processo infeccioso (idade, local da infecção, função renal,
etc) assim, seu resultado precisa ser interpretado pelo médico. O antibiograma deve ser
realizado para microrganismos cujas técnicas e padronizações estão referendadas e publicadas
em consensos. Existem padronizações definidas para organismos aeróbios e facultativos. Os
resultados refletem diferentes padrões de resistência e sua interpretação pode ser diversa, de
acordo com a metodologia e padronização adotadas por cada país. Deve-se ressaltar a
importância da realização dos testes de sensibilidade à antibióticos, como forma importante de
reduzir o desenvolvimento de resistências bacterianas, o antibiograma orienta a terapêutica
antimicrobiana adequada, o que evita doses sub-terapêuticas e a falta de atividade da droga
escolhida (ROSSI, F.; ANDREAZZI, D.B.,2005).
A precisa identificação do agente causal e o antibiograma, nos processos infecciosos
tem se tornado, cada vez mais, um importante fator para determinar ações terapêuticas
individualizadas e ações epidemiológicas mais amplas.
2.REVISÃO DA LITERATURA
Segundo HENRY, F.; CHAMBERS, M.D., 2006:
PENICILINAS
As penicilinas são classificadas como drogas beta-lactâmicas, em virtude da
presença de seu anel lactâmico singular de quatro lados. A integridade estrutural do núcleo do
anel lactâmico é essencial para atividade biológica desses compostos. Se o anel beta-lactâmico
for enzimaticamente clivado por beta-lactamases bacterianas, o produto resultante, o ácido
penicilóico, é desprovido de atividade antibacteriana.
Figura 2. Ilustração esquemática da ação da beta-lactamase sobre o anel lactâmico
da penicilina formando um composto inativo (ácido penicilóico).
Fonte: Adaptado de General Principles of Antimicrobial Therapy.
Mecanismo de ação: As penicilinas, a exemplo de todos os antibióticos betalactâmicos, inibem o crescimento das bactérias ao interferir numa etapa específica da síntese da
parede celular bacteriana. As proteínas de ligação da penicilina (PBP) catalisam a reação
transpeptidase que remove o anel alanina terminal para formar uma ligação cruzada com um
peptídeo adjacente, conferindo a parede celular a sua rigidez estrutural. Após a ligação de um
antibiótico beta-lactâmico à PBP, a reação de transpeptidação é inibida, ocorrendo bloqueio da
síntese de peptidoglicano e a célula morre. As penicilinas e as cefalosporinas são bactericidas
somente se as células estiverem em crescimento ativo e sintetizando a sua parede celular.
Tipos de penicilinas e sua atividade antimicrobiana:
PENICILINAS: A penicilina G é o fármaco de escolha para infecções causadas por
estreptococos, meningococos, pneumococos sensíveis à penicilina, estafilococos não produtores
de beta-lactamases e bastonetes gram-positivos e microrganismos anaeróbios gram-negativos
não produtores de beta-lactamases. A penicilina V que é a forma oral da penicilina, é indicada
somente para pequenas infecções, em virtude de sua biodisponibilidade relativamente baixa,
necessidade de administração de quatro vezes ao dia e espectro antibacteriano estreito.
A penicilina G benzatina e penicilina G procaína para injeção intramuscular
produzem níveis baixos, porém prolongados, do fármaco.
PENICILINAS RESISTENTES À BETA-LACTAMASE ESTAFILOCÓCICA
(METICILINA, NAFCILINA E ISOXAZOLIL PENICILINAS): Essas penicilinas semisintéticas são indicadas para infecção por estafilococos produtores de beta-lactamase, embora as
cepas de estreptococos e pneumococos sensíveis à penicilina também sejam sensíveis a esse
fármaco. Os enterococos e as cepas de estafilococos resistentes à meticilina apresentam
resistência.
PENICILINAS
DE
ESPECTRO
AMPLIADO
(AMINOPENICILINAS,
CARBOXIPENICILINAS E URODEIDOPENICILINAS): Essas drogas em geral mantêm o
espectro de atividade da penicilina G, diferem por apresentarem maior atividade contra bactérias
gram-negativas, devido à sua maior capacidade de penetrar na membrana externa dos
microrganismos gram-negativos. À semelhança da penicilina G, são inativadas pelas betalactamases.
As aminopenicilinas, ampicilina e amoxicilina, possuem o mesmo espectro e a
mesma atividade, entretanto a amoxicilina apresenta melhor absorção intestinal. A carbenicilina,
a primeira penicilina ativa contra Pseudomonas, tornou-se obsoleta como agente parenteral com
o advento de drogas mais ativas e de maior tolerância. A inadil carbenicilina sódica, um
derivado, é estável em ácido e pode ser administrada por via oral no tratamento das infecções
das vias urinárias. A ticarcilina, uma carboxipenicilina que se assemelha à carbenicilina na sua
atividade, mas que é eficaz em doses menores, amplia o espectro de atividade da ampicilina
para incluir Pseudomonas aeruginosa e espécies de Enterobacter.As urodeipenicilinas,
piperacilina, mezlocilina e azlocilina, assemelham-se à ircacilina, exceto que são também ativos
contra bacilos gram-negativos selecionados, como Klebsiella pneumoniae.
A ampicilina, amoxicilina, ticarcilina e a piperacilina também são disponíveis em
associação com um de vários inibidores da beta-lactamase: ácido clavulânico, sulbactama ou
tazobactama. A adição de um inibidor da beta-lactamase amplia a atividade dessas penicilinas
para incluir cepas de S. aureus produtoras de beta-lactamase, bem como bactérias gramnegativas produtoras de beta-lactamase.
CEFALOSPORINAS E CEFAMICINAS
As cefalosporinas e cefamicinas assemelham-se às penicilinas do ponto de vista
químico, no seu mecanismo de ação e na sua toxicidade. As cefalosporinas são mais estáveis do
que as penicilinas e muitas beta-lactamases bacterianas e, portanto, apresentam habitualmente
um espectro de atividade mais ampliado.
CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇÃO: Esse grupo inclui o
cefadroxil, a cefazolina, a cefalexina, a cefalotina, a cefapirina e
cefradina. Essas drogas são muito ativas cocos gram-positivos, incluindo pneumococos,
estreptococos e estafilococos.
Apesar das cefalosporinas de primeira geração terem amplo espectro de atividade e
serem relativamente atóxicas, raramente constituem fármacos de escolha para qualquer
infecção. As drogas orais podem ser utilizadas no tratamento de infecções das vias urinárias,
pequenas lesões estafilocócicas ou pequenas infecções polimicrobianas, como celulite ou
abscesso de tecidos moles. Todavia, não se deve confiar nas cefalosporinas orais para
tratamento de infecções sistêmicas graves.
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAÇÃO: Os membros desse grupo
incluem o cefaclor, cefamandol, cefonicida, cefuroxima, cefprozil, loracarbef, ceforonida, bem
como as cefamicinas estruturalmente relacionadas, cefoxitina, cefmetazol e cefotetano, que
possuem atividade contra anaeróbios. Em geral, as cefalosporinas de segunda geração mostramse ativas contra microrganismos que respondem às drogas de primeira geração, mas possuem
cobertura ampliada contra microrganismos gram-negativos. Todas as cefalosporinas de segunda
geração são menos ativas contra bactérias gram-positivas do que as drogas de primeira geração.
À semelhança destas últimas, nenhuma é ativa contra enterococos ou P. aeruginosa.
CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAÇÃO: Os agentes da terceira
geração incluem a cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, cefixima,
cefpodoxima proxetil, cefditoren pivoxil, ceftibuteno e moxalactama.
As principais características dessas cefalosporinas (à exceção da cefoperazona)
consistem na sua cobertura ampliada contra microrganismos gram-negativos e na capacidade de
algumas delas de atravessar a barreira hematoencefálica. Além das bactérias gram-negativas
inibidas por outras cefalosporinas, os agentes de terceira geração são ativos como Citrobacter,
Serratia marcescens e Providencia (embora possa surgir resistência durante o tratamento de
infecções causadas por essas espécies, devido à seleção de mutantes que produzem
constitutivamente a cefalosporinase). Mostram-se também eficazes contra cepas de
Haemophilus e Neisseria produtoras de beta-lactamases. A ceftazidima e a cefoperazona são as
duas cefalosporinas de terceira geração com atividade adequada contra P. aeruginosa. A
cefixima, ceftibuteno e a cefpodoxima proxetil são agentes orais que exibem atividade
semelhante, à exceção da cefixima e do ceftibuteno, que são muito menos ativos contra
pneumococos (e totalmente inativos contra cepas resistentes à penicilina) e exibem atividade
precária contra S. aureus. As cefalosporinas de terceira geração são utilizadas no tratamento de
uma ampla variedade de infecções graves causadas por microrganismos que são resistentes à
maioria dos outros fármacos.
CEFALOSPORINAS DE QUARTA GERAÇÃO: A cefepima é exemplo de uma
denominada cefalosporina de quarta geração. É resistente à hidrólise por beta-lactamases
cromossômicas e por algumas beta-lactamases de espectro ampliado que inativam muitas das
cefalosporinas
de
terceira
geração.
Possui
boa
atividade
contra
P.
aeruginosa,
Enterobacteriacea, S. aureus e S. pneumoniae. É altamente ativa contra Haemophilus e
Neisseria.
MONOBACTÂMICOS
Trata-se de fármacos com um anel beta-lactâmico monocíclico. Mostram-se
relativamente resistentes às beta-lactamases exibem atividade contra bastonetes gram-negativos
(incluindo Pseudomonas e Serratia) Não têm nenhuma atividade contra bactérias grampositivas e anaeróbios. O aztreonam é o único monobactâmico disponível nos Estados Unidos.
Assemelha-se aos aminoglicosídios no seu espectro de atividade
INIBIDORES
DA
BETA-LACTAMASE
(ÁCIDO
CLAVULÂNICO,
SULBACTAMA E TAZOBACTAMA)
Essas substâncias assemelham-se a moléculas beta-lactâmicas, embora tenham ação
bacteriana muito fraca. Trata-se de potentes inibidores de muitas beta-lactamases bacterianas, de
modo que são capazes de proteger as penicilinas hidrolisáveis contra inativação por essas
enzimas. Os inibidores da beta-lactamases são mais ativos contra beta-lactamases de classe A de
Ambler, como as produzidas por estafilococos, H. influenza, N. gonorrhoeae, Salmonella,
Shigella, E. coli e K. pneumoniae. Não são inibidores adequados das beta-lactamases da classe
C, que tipicamente são codificadas por cromossomos e são induzíveis, produzidas por
Enterobacter, Citrobacter, Serratia e Pseudomonas, embora inibam efetivamente as betalactamases cromossômicas de Legionella, Bacteróides e Brahamella. Os três inibidores diferem
levemente quanto à sua farmacologia, estabilidade, potência e atividade; porém, essas diferenças
têm pouca importância terapêutica. Os inibidores da beta-lactamases são disponíveis apenas em
associações fixas com penicilinas específicas. O espectro antibacteriano da associação é
determinado pela penicilina, e não pelo inibidor da beta-lactamase.
CARBAPENENS
Os carbapenes são estruturalmente relacionados aos antibióticos beta-lactâmicos. O
ertapenem, imipenem e o meropenem foram aprovados para uso nos Estado Unidos. O
imipenem possui espectro com boa atividade contra numerosos bastonetes gram-negativos,
incluindo P. aeruginosa, microrganismos gram-positivos e anaeróbios. Mostram-se resistentes à
maioria das beta-lactamases, mas não às metalo-beta-lactamases. Os microrganismos resistentes
incluem Enterococcus faecium, cepas de estafilococos resistentes à meticilina, Clostridium
difficile, Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia.
OUTROS INIBIDORES DA SÍNTESE DA PAREDE CELULAR
VANCOMICINA
A vancomicina é um antibiótico produzido por Streptococcus orientalis. Com a
única exceção da flavo bactéria, a droga mostra-se ativa apenas contra bactérias gram-positivas,
particularmente estafilococos.
A vancomicina inibe a síntese da parede celular ao ligar-se firmemente à
extremidade terminal do pentapeptídio peptidoglicano em crescimento. Essa ligação inibe a
transglicosilase, impedindo o alongamento do peptidoglicano e a ligação cruzada. Por
conseguinte, o peptidoglicano é enfraquecido, e a célula torna-se suscetível à lise. A membrana
celular é danificada, contribuindo para o efeito antibacteriano. A vancomicina é usada
principalmente para uso parenteral em sepse ou endocardite, causadas por estafilococos
resistentes à meticilina. Todavia, a vancomicina não é tão eficaz quanto uma penicilina ativa
contra estafilococos para o tratamento de infecções graves, como endocardite causada por cepas
sensíveis à meticilina.
TEICOPLANINA
A teicoplanina é um antibiótico glicopeptídico muito semelhante à vancomicina no
seu mecanismo de ação e espectro antibacteriano. Ao contrário da vancomicina, ela pode ser
administrada por via intramuscular e intravenosa.
FOSFOMICINA
O trometamol de fosfomicina, um sal estável da fosfomicina, inibe uma fase inicial
da síntese da parede celular bacteriana. Trata-se de um análogo do fosfoenolpiruvato, que não
está relacionado a nenhum outro agente antimicrobiano do ponto de vista estrutural. A
fosfomicina inibe a enzima citoplasmática enolpiruvato transferase através de sua ligação
covalente ao radical de cisteína do sítio ativo, bloqueando a adição de fosfoenolpiruvato à UDPN-acetilglicosamina. A droga é transportada na célula bacteriana pelos sistemas de transporte do
glicerofosfato ou da glicose-6-fosfato.
A fosfomicina mostra-se ativa contra microrganismos tanto gram-positivos quanto
gram-negativos. Devem-se efetuar testes de sensibilidade em meios de crescimento
suplementados com glicose-6-fosfato, a fim de minimizar as indicações falso-positivas de
resistência.
BACITRACINA
A bacitracina inibe a formação da parede celular bacteriana o que interfere na
desfosforilação no ciclo do transportador lipídico que transfere subunidades de peptidoglicano
para a parede celular em crescimento. Mostra-se ativa contra microrganismos gram-positivos.
CICLOSSERINA
A ciclosserina inibe numerosos microrganismos gram-positivos e gram-negativos,
porém é utilizada quase que exclusivamente no tratamento da tuberculose causadas por cepas
resistentes aos agentes de primeira linha.
CLORANFENICOL
O cloranfenicol é um potente inibidor da síntese de proteínas microbianas. Liga-se
reversivelmente à subunidade 50S do ribossomo bacteriano. Inibe a etapa em que a peptidil
transferase atua na síntese de proteínas. O cloranfenicol é um antibiótico de amplo espectro,
ativo contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos tanto aeróbios quanto anaeróbios.
Além disso, mostra-se ativo contra riquétisias, mas não contra clamídias. Pode surgir uma
resistência de baixo nível em grandes populações de células sensíveis ao cloranfenicol através
da seleção de mutantes que apresentam menor permeabilidade ao fármaco. A resistência
clinicamente significativa é devida à produção da cloranfenicol acetiltransferase, uma enzima
codificada por plasmídios, que inativa o fármaco. Devido à sua toxicidade potencial, ao
desenvolvimento de resistência bacteriana e à disponibilidade de outros fármacos eficazes (por
exemplo, cefalosporinas), o cloranfenicol tornou-se obsoleto como fármaco sistêmico.
TETRACICLINAS
As tetraciclinas são antibióticos bacteriostáticos de amplo espectro que inibem a
síntese de proteínas. São ativas contra numerosas bactérias gram-positivas e gram-negativas,
incluindo anaeróbios, riquétsias, clamídias, micoplasmas e formas L; são ativas contra alguns
protozoários , como por exemplo, amebas. As atividades antibacterianas da maioria das
tetraciclinas são semelhantes, exceto que as cepas resistentes as tetraciclinas podem permanecer
sensíveis à doxiciclina ou minociclina, que são transportadas rapidamente pela bomba
responsável
pela
resistência
dos
microrganismos.
As
tetraciclinas
penetram
nos
microrganismos, em parte, por difusão passiva e, em parte, por um processo de transporte ativo
dependendo de energia. As células sensíveis concentram o fármaco intracelularmente. Uma vez
no interior da célula, as tetraciclinas ligam-se irreversivelmente à subunidade 30S do ribossomo
bacteriano, bloqueando a ligação do aminoacil-tRNA ao sítio aceptor no complexo mRNAribossomo. Esse bloqueio impede a adição de aminoácidos ao peptídeo em crescimento.
MACROLÍDIOS
ERITROMICINA
A
especialmente
eritromicina
mostra-se
pneumococos,
eficaz
estreptococos,
contra
microrganismos
estafilococos
e
gram-positivos,
corinebactérias.
Outros
microrganismos também são sensíveis, incluindo Mycoplasma, Legionella, Clamydia
trachomatis, C. psittaci, C.pneumoniae, Helicobacter, Listeria e certas micobactérias. Os
microrganismos gram-negativos, como espécies de Neisseria, Bordetella pertussis, Bortonella
henselae e B. quintana , algumas espécies de riquétsias, Treponema pallidum e espécies de
Campylobacter são suscetíveis. Haemophilus influenzae é ligeiramente sensível.
A ação antibacteriana da eritromicina pode ser inibitória ou bactericida,
particularmente em concentrações mais altas, para microrganismos sensíveis. Ocorre inibição da
síntese de proteínas através da ligação da eritromicina ao RNA ribossomal 50S. A síntese de
proteínas é inibida em conseqüência do bloqueio das reações de translocação de aminoacil e da
formação de complexos de iniciação.
CLARITROMICINA
A claritromicina é um derivado da eritromicina pela adição de um grupo metila,
possui melhor estabilidade em ácidos e em absorção oral em comparação com a eritromicina.
Seu mecanismo de ação é igual ao da eritromicina. A claritromicina e a eritromicina são
praticamente idênticas na sua atividade antibacteriana, exceto que a claritromicina é mais ativa
contra o complexo Mycobacterium avium. A claritromicina também possui atividade contra M.
leprae e Toxoplasma gondii. Os estreptococos e estafilococos resistentes à eritromicina também
apresentam resistência à claritromicina.
AZITROMICINA
A azitromicina, composto com anel macrolídio de lactona de 15 átomos, deriva da
eritromicina pela adição de um nitrogênio metilado no anel da lactona da eritromicina. O
espectro de atividade e os usos clínicos da azitromicina são praticamente idênticos aos da
claritromicina. A azitromicina torna-se ativa contra o complexo M. avium e T. gondii. Mostra-se
levemente menos ativa do que a eritromicina e a claritromicina contra estafilococos e
estreptococos, enquanto exibe atividade ligeiramente maior contra H. influenzae. A azitromicina
é altamente ativa contra clamídias. A azitromicina difere da eritromicina e da claritromicina
principalmente quanto às propriedades farmacocinéticas.
CLINDAMICINA
A clindamicina é um derivado cloro-substituído da lincomicina. A lincomicina,
apesar de ser estruturalmente distinta, assemelha-se à eritromicina na sua atividade, porém é
tóxica e não é mais utilizada.
Os estreptococos, estafilococos e os pneumococos são inibidos pela clindamicina. Os
enterococos e os microrganismos gram-negativos aeróbios são resistentes. As espécies de
Bacterioides e outros anaeróbios, tanto gram-positivos quanto gram-negativos, são
habitualmente sensíveis. Clostridium difficile, que constitui uma importante causa da colite
pseudomembranosa, é resistente. À semelhança da eritromicina, a clindamicina inibe a síntese
de proteínas ao interferir na formação de complexos de iniciação e nas reações de translocação
de aminoacil. O sítio de ligação da clindamicina na subunidade 50S do ribossomo bacteriano é
idêntico ao da eritromicina. A resistência à clindamicina, que geralmente confere resistência
cruzada a outros macrolídios, decorre: de mutação do sítio receptor no ribossomo; da
modificação do receptor por uma metilase de expressão constitutiva e da inativação enzimática
da clindamicina. As espécies aeróbias gram-negativas são intrinsecamente resistentes, devido a
pouca permeabilidade da membrana externa.
OXAZOLIDINONAS
A linezolida é um membro das oxazolidinonas, uma nova classe de antimicrobianos
sintéticos. O fármaco mostra-se ativo contra microrganismos gram-positivos, incluindo
estafilococos, estreptococos, enterococos, cocos anaeróbios gram-positivos e bastonetes grampositivos, como corinebactérias e Listeria monocytogenes. Trata-se primariamente de um
fármaco bacteriostático, à exceção dos estreptococos, para quais é bactericida. Observa-se uma
atividade moderada in vitro contra Mycobacterium tuberculosis
A linezolida inibe a síntese de proteínas ao impedir a formação do complexo
ribossômico que inicia a síntese protéica. Seu sítio de ligação peculiar, localizado no RNA
ribossômico 23S da subunidade 50S, resulta em ausência de resistência cruzada com outras
classes de fármacos. A resistência é causada por uma mutação do sítio de ligação da linezolida
no RNA ribossômico 23S.
AMINOGLICOSÍDIOS
O grupo inclui: estreptomicina, neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina,
tobramicina, sisomicina, netilmicina e outros.
Os aminoglicosídios são utilizados mais amplamente contra bactérias entéricas
gram-negativas, sobretudo na bacteremia e na sepse, em associação à vancomicina ou a uma
penicilina na endocardite e para tratamento da tuberculose.
Os aminoglicocídios são inibidores irreversíveis da síntese de proteínas, porém o
mecanismo preciso da atividade bactericida permanece desconhecido. O evento inicial consiste
na difusão passiva por canais de porina através da membrana externa. A seguir, a droga é
ativamente transportada através da membrana celular para o citoplasma por um processo que
depende de oxigênio. O gradiente eletroquímico transmembranoso fornece a energia necessária
para esse processo e o transporte está acoplado a uma bomba de prótons. O pH extracelular
baixo e as condições anaeróbias inibem o transporte dos aminoglicosídios ao reduzir o
gradiente. O transporte pode ser intensificado por drogas ativas na parede celular, como a
penicilina ou a vancomicina; esse aumento pode constituir a base do sinergismo. Após ter
penetrado na célula, o aminoglicosídio liga-se às proteínas ribossômicas específicas da
subunidade 30S (S12 no caso da estreptomicina). A síntese de proteínas é inibida pelos
aminoglicosídios, e o efeito global é irreversível e letal para a célula bacteriana.
ESTREPTOMICINA
A atividade antimicrobiana da estreptomicina é típica daquela de outros
aminoglicosídios, assim como os mecanismos de resistência. Verificou-se o desenvolvimento de
resistência na maioria das espécies, limitando sobremaneira a utilidade atual da estreptomicina,
sendo utilizado principalmente como fármaco de segunda linha no tratamento da tuberculose.
GENTAMICINA
A gentamicina é um aminoglicosídio eficaz contra microrganismos gram-negativos e
gram-positivos e muitas de suas propriedades assemelham-se às de outros aminoglicosídios. O
sulfato de gentamicina é ativo isoladamente, mas também é utilizado em associação sinérgica
com antibióticos beta-lactâmicos contra Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Klebsiella,
Serratia, Stenotrophomonas e outros bastonetes gram-negativos, que podem ser resistentes a
múltiplos outros antibióticos. A exemplo de todos aminoglicosídios, a droga não tem nenhuma
atividade contra anaeróbios.
TOBRAMICINA
Esse aminoglicosídio possui espectro antibacteriano semelhante ao da gentamicina.
Embora existisse alguma resistência cruzada entre a gentamicina e a tobramicina, ela é
imprevisível em cepas individuais. Por conseguinte, é necessário efetuar antibiogramas
separados. A tobramicina possui quase o mesmo espectro antibacteriano da gentamicina, com
poucas exceções. A gentamicina é levemente mais ativa contra a Serratia, enquanto a
tobramicina é ligeiramente mais ativa contra Pseudomonas;o Enterococcus faecalis é sensível a
ambos os fármacos, enquanto o E. faecium é resistente a tobramicina. Nos demais aspectos, a
gentamicina e a tobramicina são totalmente intercambiáveis na prática clínica. Entretanto, como
a gentamicina é muito mais barata, é preferida por esse motivo.
AMICACINA
A amicacina é um derivado semi-sintético da canamicina, porém menos tóxico do
que a molécula original. Mostram-se resistentes a muitas enzimas que inativam a gentamicina e
a tobramicina. Por conseguinte, a amicacina pode ser utilizada contra alguns microrganismos
resistentes a esses dois fármacos. Muitas bactérias entéricas gram-negativas, incluindo
numerosas cepas de Proteus, Pseudomonas, Enterobacter e Serratia são inibidas pela
amicacina. A exemplo de todos os aminoglicosídios, a amicacina é nefrotóxica e ototóxica.
NETILMICINA
Esse aminoglicosídio compartilha muitas características com a gentamicina e a
tobramicina. Entretanto, a adição de um grupo etil na posição 1-amino do anel 2desoxiestreptamina protege estericamente a molécula de netilmicina da degradação enzimática
nas posições 3-amino e 2-hidroxila. Por conseguinte, a netilmicina pode ser inativada por muitas
bactérias resistentes à gentamicina e à tobramicina.
NEOMICINA E CANAMICINA
Essas drogas estão estreitamente relacionadas. Os fármacos pertencentes ao grupo da
neomicina mostram-se ativos contra bactérias gram-positivas e gram-negativas e contra algumas
micobactérias. Em geral, Pseudomonas e estreptococos são resistentes. Os mecanismos de ação
antibacteriana e de resistência são idênticos aos de outros aminoglicosídios. Existe resistência
cruzada completa entre a canamicina e neomicina.
ESPECTINOMICINA
A espectomicina é um antibiótico aminociclitol, estruturalmente relacionado aos
aminoglicosídios. Apesar de sua atividade in vitro contra muitos microrganismos gram-
positivos e gram-negativos, a espectinomicina é utilizada quase unicamente como tratamento
alternativo da gonorréia em pacientes alérgicos à penicilina ou cujos gonococos são resistentes a
outros fármacos.
DROGAS ANTIFOLATO
SULFONAMIDAS
Os microrganismos sensíveis necessitam de PABA extracelular para a formação do
ácido diidrofólico, uma etapa essencial na produção de purinas e na síntese de ácidos nucléicos.
As sulfonamidas são análogos estruturais do PABA, que inibem competitivamente a
diidropteroato sintetase. Inibem o crescimento ao bloquear reversivelmente a síntese de ácido
fólico.
As sulfonamidas inibem bactérias gram-positivas e gram-negativas, Nocardia,
Chamydia trachomatis e alguns protozoários. Algumas bactérias entéricas, como E.coli,
Klebsiella, salmonella, Shigella e Enterobacter, são inibidas. Todavia, é interessante assinalar
que as sulfonamidas não inibem riquétsias, mas, na realidade, estimulam o seu crescimento.
TRIMETOPRIMA
E
MISTURAS
DE
TRIMETOPRIMA-
SULFAMETOXAZOL
A trimetoprima, uma trimetoxibenzilpirimidina, inibe a diidrofolato redutase de
bactérias, com eficiência de cerca de 50.000 vezes em comparação com a mesma enzima das
células de mamíferos. As diidrofolato redutases convertem o ácido diidrofólico em ácido
tetraidrofólico, uma terapia que leva à síntese de purinas e, por fim, de DNA. A trimetoprima ou
a pirimetamina, quando administradas em associação a sulfonamidas, produzem bloqueio
seqüencial dessa etapa metabólica, resultando em acentuado aumento(sinergismo) de atividade
de ambos os fármacos. A associação é frequentemente bactericida, em comparação com a
atividade bacteriostática das sulfonamidas administradas isoladamente. A associação constitui
um tratamento eficaz para pneumonia por P.jiroveci, shigelose, infecções sistêmicas por
Salmonella, infecções complicadas do trato urinário, prostatite, algumas infecções
micobacterianas não-tuberculosas e muitas outras infecções. A associação mostra-se ativa
contra numerosos patógenos das vias respiratórias, incluindo pneumococo, espécies de
Haemophilus, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae, tornando essa associação uma
alternativa potencialmente útil dos fármacos beta-lactâmicos para o tratamento das infecções
das vias respiratórias superiores e da pneumonia bacteriana adquirida na comunidade.
INIBIDORES DA DNA GIRASE
FLUOROQUINOLONAS
As quinolonas importantes são análogos fluorados sintéticos do ácido nalidíxico.
Mostram-se ativas contra uma variedade de bactérias gram-positivas e gram-negativas. As
quinolonas bloqueiam a síntese de DNA bacteriano ao inibir a topoisomerase II e a
topoisomerase IV das bactérias. A inibição da DNA girase impede o relaxamento do DNA
superespiralado positivo, que é necessário para a transcrição e replicação normais. A inibição da
topoisomerase IV interfere provavelmente na separação do DNA cromossômico nas células
filhas respectivas durante a divisão celular.
Os derivados fluorados: ciprofloxacina, norfloxacina, gatifloxacina, ofloxacina e
levofloxacina exercem atividade antibacteriana acentuadamente superior em comparação com o
ácido nalidíxico e alcançam níveis bactericidas tanto no sangue quanto nos tecidos.
As fluoroquinolonas foram originalmente desenvolvidas em virtude de sua excelente
atividade contra bactérias aeróbias gram-negativas; todavia, esses fármacos apresentam
atividade limitada contra microrganismos gram-positivos. Vários fármacos mais recentes
apresentam maior atividade contra cocos gram-positivos. Essa atividade relativa contra espécies
gram-negativas versus gram-positivas é útil para a classificação desses fármacos. A
norfloxacina é a menos ativa das fluoroquinolonas contra microrganismos gram-negativos e
gram-positivos. A ciprofloxacina, enoxacina, lomefloxacina, levofloxacina, ofloxacina e a
perfloxacina formam um segundo grupo de fármacos semelhantes, que apresentam excelente
atividade contra microrganismos gram-negativos, incluindo Enterobacteriacea, Pseudomonas,
Neisseria, Haemophilus e Campylobacter. As cepas de S.aureus sensíveis à meticilina são
geralmente sensíveis a essas fluoroquinolonas, enquanto as cepas de esfilococos resistentes a
meticilina são freqüentemente resistentes. Os estreptococos e enterococos tendem a ser menos
sensíveis do que os estafilococos, e a eficácia é limitada nas infecções causadas por esses
microrganismos. A ciprofloxacina é o agente mais ativo desse grupo contra microrganismos
gram-negativos, particularmente P. aeruginosa.
O terceiro grupo de fluoroquinolonas com maior atividade contra microrganismos
gram-positivos, particularmente S. pneumoniae e, em certo grau, estafilococos, é constituído
pela gatifloxacina, moxifloxacina, esparfloxacina e trovafloxacina.
ÁCIDO NALIDÍXICO E CINOXACINA
O ácido nalidíxico, a primeira quinolona antibacteriana, não é fluorado, é excretado
com demasiada rapidez para exercer efeitos sistêmicos. O ácido oxolínico e a cinoxacina
assemelham-se ao ácido nalidíxico na estrutura e função. Seu mecanismo de ação é igual ao das
fluoroquinolonas. Esses agentes foram úteis apenas para o tratamento de infecções das vias
urinárias e, hoje em dia, são raramente prescritos e tornaram-se obsoletos em virtude da
disponibilidade das quinolonas fluoradas mais eficazes.
3. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Analisar o perfil do uso de antimicrobianos no Hospital do Coração do Cariri no
período de agosto a dezembro de 2005.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar o motivo para o uso de antimicrobianos, bem como a duração do
tratamento;
• Analisar o índice de infecção hospitalar e quais os tipos de infecção mais
prevalentes nesta instituição hospitalar;
• Avaliar se os antimicrobianos prescritos estão de acordo com aqueles
padronizados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar daquela instituição;
• Verificar quais os tipos de bactérias mais prevalentes na ocorrência de infecções;
• Verificar a ocorrência de reações adversas que possam ocorrer com o uso dos
antimicrobianos.
4. MÉTODO
Tipo de Pesquisa: Estudo do tipo observacional, retrospectivo e de fase hospitalar.
Local da Pesquisa: O estudo foi realizado no Hospital do Coração do Cariri que está
localizado no município de Barbalha, localizado na região do cariri do estado do Ceará, é um
município com a população de 52.000 habitantes. Este município compõe a região do Cariri ao
lado dos municípios de Juazeiro do Norte, Crato, Jardim, Missão Velha e Brejo Santo. Pertence
a 21º microrregional de saúde do estado do Ceará, da qual também pertencem os municípios de
Juazeiro do Norte, Missão Velha, Aurora e Caririaçu. É um hospital filantrópico de alta
complexidade, credenciado ao SUS, com 25 leitos clínicos, 09 leitos de UTI, um centro
cirúrgico para cirurgias cardíacas, torácicas, angioplastia e implante de marcapasso. Atende
mensalmente 300 a 480 consultas, 75 internamentos e uma média de 25 cirurgias. Os recursos
financeiros são provenientes dos convênios e dos serviços particulares prestados.
Coleta de dados: A coleta dos dados foi realizada no período de 01 de agosto de 2005 a 31 de
dezembro de 2005. Os dados foram coletados pela própria pesquisadora, por meio dos dados
contidos no prontuário. A pesquisadora realizou busca ativa nos prontuários para verificar a
ocorrência de prescrição de antimicrobianos, contando com o auxílio da dispensação de
antimicrobianos na farmácia hospitalar, dos enfermeiros e médicos, podendo, assim,
identificar todos os prontuários de pacientes que estavam fazendo uso de antimicrobianos
neste período.
População: Foram analisados 123 prontuários, considerando-se critério de inclusão
no estudo somente prontuários de pacientes que fizeram uso de antimicrobianos no período do
estudo.
Instrumento: Como instrumento de coleta de dados foi elaborado um questionário
para o preenchimento dos seguintes dados necessários à investigação: idade, sexo, hipótese
diagnóstica, duração da hospitalização, classe do antimicrobiano utilizado, via de administração,
número de dias do uso, motivo do uso, tipo de infecção, solicitação da cultura, o resultado da
cultura, fatores predisponentes à infecção e a evolução dos pacientes para cura e/ou alta ou
óbito. O instrumento de coleta de dados está demonstrado no APENDICE A – Instrumento de
coleta de dados.
Análise de dados: Os dados foram analisados e apresentados em percentual na forma
de tabelas.
Aspectos Éticos: Foi solicitada a autorização do diretor do hospital para a realização
da pesquisa nesta instituição e foi concedida autorização para sua devida realização. Por se
tratar de estudo retrospectivo, não foi necessária a submissão do projeto de trabalho a uma
Comissão de Ética e Pesquisa, mantendo-se, porém o cumprimento das exigências da Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no que diz respeito ao sigilo das informações.
5. RESULTADOS
No período de Agosto a Dezembro de 2005 dos 609 pacientes internados no Hospital
do Coração do Cariri, 123 utilizaram antimicrobianos correspondendo a uma média de 20,2%
de utilização de antimicrobianos, conforme demonstrado na Tabela 1.
Tabela 1.Número de pacientes que fizeram uso de antimicrobianos no período de agosto a dezembro de 2005 no
Hospital do Coração do Cariri
PERÍODO
AGOSTO
SETEMBRO
OUTUBRO
NOVEMBRO
DEZEMBRO
TOTAL
NÚMERO DE
PACIENTES
INTERNADOS
149
109
129
122
100
609
NÚMERO DE PACIENTES
QUE UTILIZARAM
ANTIMICROBIANOS
26
20
27
30
20
123
PERCENTUAL QUE
UTILIZARAM
ANTIMICROBIANOS
17,4%
18,3%
20,9%
24,6%
20,0%
100%
Foram utilizados 7 tipos diferentes de antimicrobianos, o mais freqüente foi a
Cefalotina 1g em 48% dos pacientes estudados, seguido pela Ceftriaxona 2g em 28%,
Clindamicina 600mg em 9%, Ciprofloxacin 500mg em 7%, Metronidazol 500mg em 5%,
Azitromicina 500mg em 3% e Gatifloxacino 400mg utilizado em apenas 2% dos pacientes,
como apresentado na Tabela 2.
Tabela 2. Principais antimicrobianos utilizados no período de agosto a dezembro de 2005 no Hospital do Coração
do Cariri.
NOME DO
ANTIMICROBIANO
DOSE
NÚMERO DE
PACIENTES QUE
UTILIZARAM
PERCENTUAL DE PACIENTES
QUE UTILIZARAM
CEFALOTINA
CEFTRIAXONA
CLINDAMICINA
CIPROFLOXACIN
METRONIDAZOL
AZITROMICINA
GATIFLOXACINO
TOTAL
1g
2g
600 mg
500 mg
500 mg
500 mg
400 mg
59
34
11
08
06
03
02
123
48%
28%
9%
7%
5%
3%
2%
100%
Quanto à via de utilização dos antimicrobianos, observou-se predomínio da via
endovenosa que foi utilizada em 91 pacientes, enquanto que apenas em 32 pacientes foi
utilizada a via oral.
A justificativa da utilização dos antimicrobianos foi que 56 pacientes fizeram uso
para profilaxia cirúrgica, o que ocorreu em 45,5%, enquanto que 67 pacientes utilizaram para
tratamento de infecção, ou seja, com finalidade terapêutica, com uma ocorrência de 54,5% dos
casos.
Dos 67 casos de infecções: 48 casos foram de infecção respiratória, 10 casos de
endocardite infecciosa, 5 casos de infecção urinária, 3 casos infecção em ferida cirúrgica e 1
caso de infecção de infecção intestinal em paciente hipertenso que necessitava de atendimento
em hospital especializado.
Dos 67 casos de infecção: 59 casos de infecções comunitárias (88%) e 08 casos de
infecções hospitalares (12%).
No total a ocorrência destas infecções foram de 48 casos foram de infecção
respiratória (71,6%) 04 casos de infecções hospitalares e 44 casos de infecções comunitárias; 10
de endocardite infecciosa (15%) como infecções comunitárias; 5 casos de infecção urinária
(7,5%), com 04 casos de infecções comunitárias e 01 caso de infecções hospitalares; 3 casos
infecção em ferida cirúrgica (4,5%) em infecções hospitalares; e 1 caso de infecção intestinal
(1,5%) como infecção comunitária em paciente hipertenso que necessitava de atendimento em
hospital especializado. Observa-se na Tabela 3 a distribuição de infecções relacionadas à
topografia da infecção.
Tabela 3. Número de pacientes com infecção hospitalar e comunitária relacionados à topografia da infecção
período de agosto a dezembro de 2005 no Hospital do Coração do Cariri.
TOPOGRAFIA
HOSPITALAR
COMUNITÁRIA
Respiratória
04 (5,9%)
44 (65,7%)
Endocardite
-
10 (15,0%)
Urinária
01 (1,5%)
04 (6,0%)
Ferida cirúrgica
03 (4,4%)
-
Intestinal
-
01 (1,5%)
TOTAL
08 (11,8%)
59 (88,2%)
Não foram observados nenhum caso de reação adversa a medicamentos nos 123
prontuários analisados.
Foram solicitadas 10 culturas, sendo: 07 hemoculturas e 03 culturas de secreção de
ferida cirúrgica. Os resultados de 06 hemoculturas foram negativos e 01 hemocultura foi
positiva, sendo isolado Staphylococcus aureus. As 03 culturas de infecção de ferida cirúrgica
foram positivas e o microrganismo causador das três foi Staphylococcus aureus
Foi relacionado o número de pacientes que faziam uso de cateter urinário e venoso
central o que ocorreu em 96 pacientes, 26 pacientes usaram cateter venoso central e somente 3
pacientes apresentaram ferida traumática, entre outros dispositivos potenciais veiculadores de
bactérias para o interior do organismo, estes fatores predisponentes à infecção estão
apresentados na Tabela 4.
Tabela 4. Fatores Predisponentes à infecção nos 123 pacientes que fizeram uso de antimicrobianos no período de
agosto a dezembro de 2005 no Hospital do Coração do Cariri.
FATORES PREDISPONENTES
CATETER URINÁRIO E
VENOSO
CATETER VENOSO
FERIDA TRAUMÁTICA
TOTAL
NÚMERO DE PACIENTES
96
PERCENTUAL
78,0%
24
03
123
19,5%
2,5%
100,0%
A média do número de dias de uso dos antimicrobianos foi de 6,5 dias, tendo um
mínimo de 3 dias e um máximo de 25 dias.
A evolução dos pacientes foi de 05 óbitos e o 118 restantes evoluíram para a cura e
alta. A mortalidade foi de 4% dos pacientes envolvidos no estudo.
Em relação ao sexo a distribuição foi de 60% do sexo masculino e 40% dos
pacientes eram do sexo feminino.
Com relação a idade a média foi de 59 anos. Observou-se o paciente de menor idade
com 2 meses de vida e o de maior idade com 91 anos. Mas observamos a maioria dos pacientes
com a idade entre 40 e 70 anos, este grupo corresponde a 84,8% do grupo total.
5. DISCUSSÃO
A amostra foi composta por 123 pacientes que utilizaram antimicrobianos no período
de agosto a dezembro de 2005, sendo a incidência global de 20,2% dos pacientes internados no
período. Dentre os 123 pacientes que utilizaram antimicrobianos, observa-se que 45,5% com
finalidade profilática, enquanto que 54,5% com a finalidade terapêutica, observando-se que
todos os pacientes que realizaram cirurgia cardíaca na instituição fizeram uso da profilaxia
antimicrobiana com administração do antibiótico antes do ato cirúrgico, evitando assim, a
probabilidade de desenvolver infecção no pós-operatório. Por outro lado, observou-se o uso por
até três dias após a cirurgia, o que contradiz o término da profilaxia. Segundo PRETELL,
J.C.G.T., 2003, este tipo de tratamento é ineficaz tanto para profilaxia como para o tratamento
de possíveis infecções pós-operatórias, e que esta prática aumenta os custos e pode levar a
seleção de cepas resistentes.
A utilização de antimicrobianos para profilaxia cirúrgica foi de 45,5%.
Segundo
MUNCHOF, 2005 aproximadamente 30 a 50% dos antimicrobianos utilizados em meio
hospitalar se destinam à profilaxia cirúrgica. Para cirurgia cardíaca que é considerada cirurgia
limpa, em condições tecnicamente adequadas, o potencial de infecção é baixo. Segundo
PORTARIA 930. MS. 1992. é inferior a 5%, o que em geral não justifica o uso profilático de
antimicrobianos, exceto nos casos em que uma eventual infecção requeira tratamento complexo
e represente risco significativo ao paciente.
Dos 67 pacientes que apresentaram infecção no período de agosto a setembro no
Hospital do Coração do Cariri, 08 desenvolveram infecção hospitalar, correspondendo a uma
taxa de infecção hospitalar de 12%. No Brasil um estudo denominado “Estudo Brasileiro da
Magnitude das Infecções hospitalares e Avaliação da Qualidade das Ações de Controle de
Infecção Hospitalar” que foi realizado pelo Ministério da Saúde entre maio e agosto de 1994
avaliou 8.624 pacientes com mais de 24 horas de internação, cujo tempo médio de permanência
foi 11,8 dias. O número de pacientes com infecção hospitalar foi 1.129, com a taxa de infecção
hospitalar de 15,5%. Os maiores índices de pacientes com infecção foram observados nos
hospitais públicos (18,4%) e os menores nos hospitais privados sem fins lucrativos (10%).
Nesse caso podemos observar que a instituição na qual este estudo foi observado é um hospital
filantrópico e que a taxa de infecção hospitalar está de acordo com o preconizado pelo
Ministério da Saúde.
Foram identificados 59 pacientes com infecções consideradas comunitárias
(incidência de 88%), ou seja, aquelas que os pacientes já apresentavam antes do seu
internamento e que não foram provocadas por procedimentos hospitalares.
Nas infecções hospitalares, a maior incidência foi de infecções respiratórias com 04
casos (5,9%), seguida pela infecção do sítio cirúrgico com 03 casos (4,4%) e urinária com 01
caso (1,5%). Quanto às infecções comunitárias a maior incidência ocorreu no trato respiratório
com 44 casos (65,7%) e em segundo lugar pela endocardite com 10 casos (15,0%), seguido pela
infecção urinária com 04 casos (6,0%) e a ocorrência de 01 caso de infecção intestinal (1,5%).
O risco para infecção pode ser identificado neste grupo de pacientes estudados está
associado, entre outros, aos fatores relacionados ao tratamento de patologias cardíacas (cirurgia,
presença de vias invasivas, terapia medicamentosa). Além dos procedimentos invasivos e da
defesa primária insuficiente, provocada pelo trauma cirúrgico, vários outros fatores influenciam
a incidência de infecção na ferida operatória, entre eles as condições clínicas pré-operatórias do
paciente, as condições técnicas em que a cirurgia foi realizada e a permanência hospitalar préoperatória.
Os procedimentos invasivos aos quais os pacientes foram submetidos influenciam os
índices de infecção, o que pode ser observado quando se relaciona o número de 96 pacientes
que usaram cateter urinário e venoso central (78,0%), 24 pacientes usaram apenas cateter
venoso (19,5%). A correlação entre uso de cateter urinário e infecção urinária foi mais marcante
nos pacientes acometidos de infecção comunitária. Observa-se, ainda, a presença de ferida
traumática que pode levar ao desenvolvimento de infecções cavitárias ou sepses, sendo
observada a presença de ferida traumática em 03 pacientes (2,5%).
Dentre as infecções hospitalares a maior prevalência foi de infecção respiratória,
sendo 65,8% das infecções comunitárias e hospitalares, ressaltando-se que muitos pacientes
para tratamento das patologias cardíacas com infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca
congestiva, entre outras patologias e todos os pacientes que se submeteram a cirurgia,
permanecem conectados ao respirador, ou seja, a ventilação mecânica, por mais de cinco dias,
podendo esse procedimento invasivo predispor ao desenvolvimento de infecção respiratória. A
incidência de infecções respiratórias varia de 8 a 28% de acordo com o tipo de UTI, tempo de
permanência e duração da ventilação mecânica e com a metodologia empregada nos diversos
estudos disponíveis, segundo CHEVRET et al, 1993. O índice de infecção respiratória
encontrado foi considerado alto quando em comparação com o estudo de CHEVRET et al, 1993
e TORRES et al, 1990, que foram de 28% e 15%, respectivamente. Esse índice sugere a
necessidade de implantação de programas de orientação e supervisão, evolução e
implementação de técnicas de lavagem de mãos, aspiração de secreções e diminuição do
período de entubação endotraqueal na UTI e nos pacientes em pós-operatório. Segundo
CORRÊA, 2005, a ventilação mecânica, a entubação oro ou nasotraqueal ultrapassa a barreira
mecânica imposta pelas vias aéreas superiores, o que permite a passagem direta de bactérias e
secreções às vias aéreas inferiores e danifica o epitélio traqueal ciliado, reduzindo a sua
capacidade de depuração. A contaminação se dá, mais frequentemente, pela microaspiração de
secreções contaminadas das vias aéreas superiores e estômago, previamente colonizadas, como
também através do espaço compreendido entre o tubo e a parede traqueal, junto ao balonete.
Além da entubação traqueal, observa-se outros fatores que predispõem a infecção
respiratória que são a presença de doença pulmonar crônica, coma, hipertensão arterial, acidose
metabólica, insuficiência renal, e leucocitose e leucopenia, predispondo a colonização por
bastonetes Gram-negativos, que denota o papel central deste fenômeno na patogênese da
infecção respiratória nasocomial (FERNANDES, A.T., 2005).
Observou-se que 2,4% dos pacientes estudados desenvolveram infecção no sítio
cirúrgico, índice compatível com aqueles obtidos por FERRAZ et al , SAWER et al e ALDO et
al, correspondendo respectivamente a 3,4%, 1,5% e 2,9%. Dentre as infecções hospitalares, a
infecção do sítio cirúrgico foi a segunda mais freqüente entre os pacientes hospitalizados. No
entanto, em diversas instituições a infecção de sítio cirúrgico ocupa o primeiro lugar, sendo a
infecção mais prevalente, segundo MANGRAM, A.J. et al, 1999 e GAYNES, R.P. et al, 2001.
Estudos revelam que no Brasil, a infecção do sítio cirúrgico apresenta uma incidência de 2,8 a
20%(média de 11%) dependendo do tipo de vigilância realizada, das características do hospital,
do paciente e do procedimento cirúrgico. Estima-se que a ocorrência de infecção do sítio
cirúrgico pode elevar em média a permanência hospitalar de 7,4 para 14,3 dias. (GRINBAUM,
R.S.,1997). A infecção da ferida cirúrgica é um risco inerente ao ato cirúrgico, sendo a
complicação que pode se manifestar pela presença de eritema local, edema, calor, dor,
deiscência e secreção purulenta. Porém, pela dificuldade na interpretação dos sinais de
inflamação e, também pelo fato de que podem estar atribuídos a outro evento que não
especificamente, este estudo utilizou a definição de infecção de ferida cirúrgica como aquela
que apresenta drenagem de secreção purulenta isoladamente, desde que não restrita ao ponto,
com ou sem confirmação laboratorial, segundo COUTO, R.C.1997, e PEDROSA, T.M.G.,1998.
O antimicrobiano mais utilizado foi a Cefalotina, uma cefalosporina de primeira
geração que foi padronizada na instituição para profilaxia cirúrgica, pois a cefalotina possui
melhor espectro que a cefalexina, outra cefalosporina de primeira geração, apresenta melhor
ação sobre cepas de Staphylococcus e Streptococcus, sendo disponível apenas para
administração parenteral e somente por via endovenosa, o que se enquadra melhor ao uso
hospitalar do que a cefalexina, que é disponível somente para uso oral.
A cefalotina é disponível somente para administração parenteral, mas deve ser
aplicada por via endovenosa, já que pode causar dor se aplicada por via intramuscular. A meiavida é curta, variando de 30 a 40 minutos,e , por não ter penetração no líquido
cefalorraquidiano, não deve ser utilizada no tratamento de meningites.(SADER, H.S.; JONES,
R.N., 1995).
Segundo HENRY, F.; CHAMBERS, M.D., 2006 apesar das cefalosporinas de
primeira geração terem amplo espectro de atividade e serem relativamente atóxicas, raramente
constituem os fármacos de escolha para qualquer infecção. A cefalotina trata-se da droga de
escolha para profilaxia cirúrgica. As cefalosporinas de segunda e terceira geração não oferecem
nenhuma vantagem para profilaxia cirúrgica, na maioria dos procedimentos; além de que são de
custo muito mais elevado e geralmente não devem ser utilizadas para esse propósito.
Deve-se ressaltar que a cefatotina foi o antimicrobiano mais utilizado, em destaque
que houve 45,5% de uso profilático para os antimicrobianos, visto que todos os pacientes que
fizeram uso profilático de antimicrobiano utilizaram a cefalotina para essa finalidade.
Quanto à via de administração em 73,9% dos pacientes foi utilizada a via
endovenosa, uma vez que como se trata de pacientes internados, a via de escolha é a via
endovenosa, devido a sua velocidade de ação e por facilitar a administração.
A média do número de dias de uso dos antimicrobianos foi de 6,5 dias, tendo um
mínimo de 3 dias e um máximo de 25 dias, o número de dias em geral foi baixo ressaltando que
45,5% dos pacientes fizeram uso desses medicamentos como uso profilático.
A média de dias de internamento nesse grupo que utilizaram antimicrobianos foi de
8,1 dias. Segundo FEBRE, N.V., 2000 as infecções intrahospitalares aumentam entre cinco a
dez dias o período de hospitalização. Ressaltando que nos oito casos de infecções hospitalares o
período médio de internação foi de 14 dias.
Os resultados de 06 hemoculturas foram negativos e 01 hemocultura positiva, sendo
isolado Staphylococcus aureus e as culturas de infecção de ferida cirúrgica foram positivas e o
microrganismo causador das três foi Staphylococcus aureus. Segundo MICHELIM L et al,
2005, os estafilococos, especialmente o S. aureus, estão entre os microrganismos mais
importantes associados às infecções nosocomiais o S. aureus é uma espécie colonizante da pele,
sendo frequentemente inoculado durante procedimentos invasivos ou veiculados pela equipe de
saúde, e essa situação é agravada pela emergência de cepas multiresistentes endêmicas no
ambiente hospitalar. A reconhecida agressividade do S. aureus traz morbidade. Esta maior
prevalência de S. aureus está de acordo ao reportado em estudos de Segundo RIBEIRO, D.G.L.
et al, 2005 e a baixa positividade das hemoculturas é um fato costumeiro na prática médica de
quem lida com endocardite infecciosa, devido o uso de antibióticos antes da colheita adequada
de hemoculturas, fato observado rotineiramente no dia-a-dia do manuseio de pacientes com
endocardite. Além disso, a freqüente utilização de antibióticos pelos pacientes, antes da busca
adequada do atendimento hospitalar, não curando a infecção, mas com impedimento do
isolamento do germe causador da doença, reduzindo, talvez mais significativamente que
qualquer outro fator, a positividade de hemocultura em hospitais brasileiros.
Para o tratamento desses casos de endocardite e infecção de ferida cirúrgica, onde
foram isolados S. aureus estavam sendo utilizados Ceftriaxona e Clindamicina. A ceftriaxona é
uma cefalosporina de terceira geração, que segundo HENRY, F.; CHAMBERS, M.D., 2006
consiste em cobertura ampliada contra microrganismos gram-negativos e além das bactérias
gram-negativas os agentes da terceira geração são ativos contra Citrobacter, Serratia
marcescens e Providencia. Este autor destaca que as cefalosporinas de terceira geração exibem
atividade precária contra S. aureus. Observamos o uso inadequado da ceftriaxona que não sendo
muito ativa contra S. aureus, estava sendo utilizada desnecessariamente. A justificativa
encontrada para esse uso é que essa cefalosporina foi prescrita antes do resultado da cultura
visando a cobertura de bactérias gram-negativas, uma vez que foi prescrita para uso empírico. Já
a clindamicina apresenta excelente atividade sobre estreptococos e estafilococos, tendo sido
utilizada adequadamente para S. aureus.
Segundo RANGE, H.P.; DALE, M.M., et al, 2004 o antibiótico de escolha para
Staphylococcus (furúnculos, infecções de feridas, etc) seria uma cefalosporina ou vancomicina.
Dos casos de infecção foram solicitadas culturas em apenas 8,1% dos casos, um
número muito baixo, demonstrando que o tratamento das infecções está baseado no uso
empírico e na clínica do paciente, denotando o problema de que sem a cultura para o isolamento
e identificação do microrganismo causador e sem o antibiograma, pode-se utilizar o antibiótico
inadequado para aquela infecção e ou utilizar um antibiótico com espectro de ação superior ao
que seria necessário.
Não foram observados nenhum caso de reação adversa a medicamentos nos 123
prontuários analisados, cabendo-se ressaltar que não há a prática de notificação de reações
adversas pelos profissionais desta instituição sendo uma dificuldade que limita o estudo de
casos de reações adversas aos antimicrobianos neste trabalho.
6. CONCLUSÕES
• A utilização de antimicrobianos no Hospital do Coração do Cariri no período de
agosto a dezembro de 2005 foi realizada de acordo com os antimicrobianos padronizados pela
comissão de controle de infecção hospitalar, uma vez que, todos os antimicrobianos prescritos
estavam de acordo com a lista de padronização para antimicrobianos;
• Esses antibióticos foram utilizados predominantemente para finalidade
terapêutica. A duração do tratamento foi considerada correta de acordo com a literatura e não
houve de um modo geral uso prolongado desses medicamentos;
• Não foi possível detectar a ocorrência de reações adversas aos antimicrobianos;
• O índice de infecção hospitalar foi considerado baixo, estando abaixo do que o
preconizado pelo Ministério da Saúde para instituições hospitalares filantrópicas na região
Nordeste;
• A infecção respiratória foi a mais prevalente, seguida pela endocardite infecciosa
e infecção de ferida cirúrgica;
• De acordo com as culturas solicitadas, observou-se o aparecimento de apenas um
tipo de bactéria o Sthapylococcus aureus, porém o número de culturas solicitadas foi muito
pequeno em comparação com o número de infecções ocorridas, ficando muitas infecções sem a
determinação do agente causador;
• Observou-se o uso racional dos antimicrobianos em relação à justificativa do uso
e a duração do tratamento, otimizando os recursos financeiros, sendo considerado reduzido o
uso desnecessário e inadequado dos antimicrobianos;
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALDO, C.M.; TERTULIANO, N.A.; DANTAS FILHO, A.M.; PINTO F.E.L.; UCHOA,
R.A.,C.; CARVALHO, M.R. Infecção hospitalar em pacientes cirúrgicos de Hospital
Universitário. Acta Cir Bras. Vol 18 suppl. 1 São Paulo, 2003. 2-7p.
AZEVEDO, F.M. Microrganismos Multirresistentes. In: Infecções Hospitalares. Rio de
janeiro 2005. 342p.
BARGER,
A.B.;
FUSHST,
C;
WIEDEMANN,
B.
Pharmacologial
índices
in
antibiotictherapy. J. Antimicrob. Chemother.,2003; 52:893-98p.
BENLOLO, S; MATÉO, J; RASKINE, L; TIBOURTINE, O; BEL, A; PAYEN, D et al.
Sternal puncture allows na early diagnosis of poststernotomy mediastinits. J Thorac
Cardiovasc Surge 2003; 125:611-7p.
[Medline]
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2616, 12 de Maio de 1998. Diário Oficial da República
Federativa do Brasil, Brasília, 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Portaria 930, de 27 de agosto
de 1992.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Campiaign to Prevent Antimicrobial Resistance in
Heatcare
Settings.
Why
a
Campaign?
Disponível
em:
http://www.cdc.gov/drugresistence/heathcare/problem.htm . Data do acesso: 22. Mar.2006.
CHEVRET, S; HEMMER, M; CARLET, J; LANGER, M. Incidence and risk factors of
pneumonia acquired in intensive care units. ]results from a multicenter prospective study
on 996 patients. European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia. Intensive Care
Med.,1993;19:256-65p.
GADELHA, M.Z.P.; MESIANO, E.R.A.; PRADE, S.S. et al. (Coord.) Consenso sobre o uso
racional de antimicrobianos. Brasília: Ministério da Saúde, Coordenação de Controle de
Infecção Hospitalar, 1998. 36p.
CORRÊA, R.A. Infecções respiratórias - Pneumonias hospitalares. In Oliveira AC.
Infecções hospitalares: epidemiologia, prevenção e controle. São Paulo.Guanabara Koogan.
2005. 3:133-134p.
CORRÊA, L; PEREIRA, C.A.P.; RODRIGUES, E.A.P. Racionalização do Uso de
Antimicrobianos em Hospitais. In Oliveira AC. Infecções hospitalares: epidemiologia,
prevenção e controle. São Paulo.Guanabara Koogan. 2005. 2: 368p.
COUTO, R.C.; PEDROSA, T.M.G.; NOGUEIRA, J.M. Infecção Hospitalar: Epidemiologia e
controle. Rio de janeiro: Medsi; 1997.22p.
FERNANDES, A.T. Infecções hospitalares e suas interfaces na área da saúde. São Paulo.
2005. Atheneu. 25-34p.
FERNANDES, A.T.; FILHO, N.R.; OLIVEIRA, A.C. Infecções do Sítio Cirúrgico. In
Oliveira AC. Infecções hospitalares: epidemiologia, prevenção e controle. São Paulo.Guanabara
Koogan. 2005. 1: 102-103p.
FUCHS,
F.D.;
WANNMACHER,
L.;
FERREIRA,
M.B.C.
Farmacologia
Clínica:
fundamentos da terapêutica racional. 3ª. Ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2004.53p.
GAYNES, R.P.; CULVER, D.H.; HORAN, T.C.; JONATHAN, R.E.; RICHARDS, C.;
TOLSON, J.S. Surgiral site infection rates in the Unites States, 1992-1998: The national
Infections Surveiullance System basic SSI Risk Index. Clinical Infection Disease 2001;
33:S69-77p.
GRINBAUM, R.S. Infecções do sítio cirúrgico e antibioticoprofilaxia em cirurgia. In
Rodrigues EA, Mendonça JS, Amarante JM, Alves Filho MB, Grinbaum RS, Richmann R.
Infecções hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Savier;1997. 149-61p.
GUVEN, G.S. Principales of good use of antibiotics in hospital. J. Hospital Pharmacy,
2003; 53-91-6p.
HE, G.W.; RYAN, W.H.; ACUFF, T.E.; BOWMAN, R.T.; DOUTHIT, M.B.; YAN, C.Q. et al.
Risk factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral mammary
artery grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196-202p.
[Medline]
HENRY, F. CHAMBERS, M.D.A. Fármacos Quimioterápicos. In Katsung, BG.
Farmacologia Básica & Clínica. 9ª.ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2006. 615-652p.
LI, R . New phamacodinamic parameters for antimicrobial agents. Itern. J. Antimicrobial
Agents, 2000; 13: 229-35p.
MANGRAM, A.J.; HORAN, T.C.; PEARSON, M.L.; JARVIS, W.W.R. Guideline for
prevention of surgiral site infection. AM J Infect Control. 1999, 27: 97-132p.
MCGOWAN JR., J.E. Economic impacto of antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis J
2001; 7(2): 286-292p.
MEDIACAL PRODUTCS AGENCY. The Norwegian Medicines Control Authority.
Workshop: Infection Profilaxys in Sugery. Uppsala, Seweden, March, 1999. 12p.
MICHELIM, L.; LAHUDE, M.; ARAÚJO, P.R.; GIOVANAZ, D.S.; MULLER, G.;
DELAMARE, A.P.; COSTA, S.O.; ECHEVERRIGARAY, S. Pathogenic factors and
antimicrobial resistance of Staphylococcus epidermidis associated with nosocomial
infections occurring intensive care units.- Brazilian Journal of Microbiology, vol. 36 nº1 São
Paulo Jan/mar 2005.
MUNCHORF, W. Antibiotics forsurgiral profilaxys. Australian Prescriber 2005; 28:38-40.
Disponível em : http\\www.australianprescreber.com Data do acesso: 03. Fev.2006.
OTTINO, G.; DE PAULIS, R.; PANSINI, S.; ROCCA, G.; TALLONE, M.V.; NYSTRÖM,
S.O.; HANSOM, H.E. Sternal wound complications: incidence, microbiology and risk
factors. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:1146-53p.
[Medline]
PRETELL, J. C. G. T. Uso de antibióticos em el Hospital Central de la Fuerza Aérea del
Peru. Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Num. 2, Abril-Junho, 2003.97-103p.
QUINTILIANI JR., R.; SAHM, D.F.; COURVALIN, P. Mechanisms of resistance to
antimicrobial agents. In: Murray PR ed. Manual of Clinical Microbiology. 7 ed., Washington
DC: Asm Press, 1999: 1.505-12p.
RANG, H.P.; DALE, M.M. RITTER, J.M.; MOORE, P.K. Farmacologia. 5ª. ed. Rio de
Janeiro. Churchill Livingstone. 2004; 45:722p.
REIS, A.D.M.; CASTRO, M.S. Principais antimicrobianos Empregados no Âmbito
Hospitalar. In: Infecções Hospitalares. Rio de janeiro 2005. 380p.
ROSSI, F.; ANDREAZZI, D.B. Resistência bacteriana. Interpretando o Antibiograma. In:
O laboratório de Microbiologia Clínica na Detecção de Resistências. São Paulo.2005.2:12p.
SADER, H.S.; JONES, R.N. Cefalosporinas: quatro gerações de evolução estrutural. Ver.
ASS. MÉD. Brasil. 1995; 41:144-150p.
SAWYER, R.G.; PRUETT, T.L. Infecções de feridas. CL Cir Am Norte 1994; 3: 561-580p.
TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos 2ª.Ed. São Paulo:
Atheneu, 1996.32p.
TORRES, A.; AZNAR, R.; GATELL, J.M.; JIMENEZ, P.; GONZALEZ, J.; FERRER, A.
Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated
patients. Am. 2005. Atheneu. 25-34p.
WANNMACHER, L. Uso indiscriminado de antibióticos e resistência microbiana: Uma
guerra perdida? Uso racional de medicamentos: temas relacionados 2004; 1(4): 1-6p.
Disponível em hptt.www.opas.org.br/medicamentos/docs/HSE_URM_ATB_0304.pdf Data do
acesso 02.Fev.2006.
WEINSTEIN, R.A. Controlling antimicrobial resisteance in hospitals: infection control and
use of antibiotics. Emerging Infect. Dis., 2001; 7(2): 188-92p.
THOMPSON, R.L.; WRIGHT, A.J. General Principles of Antimicrobial Therapy. Mayo
Clinic Proceedings, 1998. 73: 995-1006p.
9. APÊNCIDES
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados
1.IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME:
Data da entrada:
IDADE:
SEXO:
Nºprontuário:
2. DADOS CLÍNICOS
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA PRINCIPAL:
CIRURGIA: ______________________________________________________________
Data da intervenção:____/___/_____
ANTIMICROBIANO
DOSE
VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
POSOLOGIA
NÚMERO DE DIAS DE USO
DOS ANTIMICROBIANOS
3.ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS:
4. MOTIVO DA UTILIZAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS:
Profilaxia ( ) Terapêutico ( )
5. TIPO DE INFECÇÃO
Infecção hospitalar ( ) Infecção comunitária (
)
Indeterminado (
)
6. FATORES PRÉ-DISPONENTES A INFECÇÃO
FERIDA TRAUMÁTICA ( )
CATETER URINÁRIO (
)
CATETER VENOSO CENTRAL ( )
7. REAÇÕES ADVERSAS
PRESENÇA DE REAÇÕES ADVERSAS: (
) SIM
(
) NÃO
8. SOLICITAÇÃO DE CULTURA: ( ) SIM
( )NÃO
TIPO DE CULTURA SOLICITADA:__________________________________________
RESULTADO DA CULTURA:_______________________________________________
RESULTADO DO ANTIBIOGRAMA:_________________________________________
9.EVOLUÇÃO DO PACIENTE:
Cura/Alta ( ) Óbito ( )
ESCOLA SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
ÉRICA CARNEIRO RICARTE
PERFIL DO USO DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL DO
CORAÇÃO DO CARIRI NO PERÍODO DE AGOSTO A DEZEMBRO DE 2005
CRATO-CE
2006
ÉRICA CARNEIRO RICARTE
PERFIL DO USO DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL DO
CORAÇÃO DO CARIRI NO PERÍODO DE AGOSTO A DEZEMBRO DE 2005
Monografia submetida à Escola de Saúde Pública do
Ceará como parte dos requisitos para a obtenção do título
de Especialista em Assistência Farmacêutica.
Orientador:
CICERO FRANCISCO BEZERRA FELIPE
Mestre
CRATO
2006
ÉRICA CARNEIRO RICARTE
PERFIL DO USO DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL DO
CORAÇÃO DO CARIRI NO PERÍODO DE AGOSTO A DEZEMBRO DE 2005
Especialidade em Assistência Farmacêutica
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovada em _____/_____/_________
Banca Examinadora:
________________________________
Kelly Rose Tavares Neves
Mestre
_________________________________
Maria das Graças Nascimento Silva
Mestre
AGRADECIMENTOS
A Deus,
Sem Ele nada seria possível. Agradeço pela vida e pela sabedoria adquirida neste trabalho.
Ao meu orientador Professor Cícero,
Pelo profissionalismo e pela magnífica capacidade que conduziu este trabalho, dentro do rigor
científico e pelo constante aprendizado.
Aos meus pais e irmãos,
Por todo amor, compreensão e cumplicidade na qual vivemos nossas vidas.
A Alfredo e Elke,
Que mesmo mergulhados nos afazeres do trabalho e da universidade não pouparam esforços
para me ajudarem nas pesquisas e nas consultas bibliográficas.
A Professora Kelly Rose,
A valiosa colaboração prestada durante a conclusão deste trabalho e por seus ensinamentos
científicos.
A Christianne Neri,
A amizade, o respeito, a convivência saudável e o incentivo constante nas horas difíceis.
A José Hildemberto,
Pela compreensão e por sempre me estimular a prosseguir e por acreditar em mim.
A Professora Graça Nascimento e a todos os que fizeram o curso de Assistência
Farmacêutica,
Muito obrigada por acreditarem na profissão farmacêutica e pela oportunidade de
aperfeiçoamento na nossa área.
RESUMO
A escolha racional de um antibiótico em uma instituição hospitalar é importante
uma vez que controla a utilização desses medicamentos, evitando o desenvolvimento de
resistência bacteriana ao antimicrobiano, promovendo a redução dos gastos com internações
devido a uma maior efetividade do tratamento. O uso indiscriminado de antimicrobianos tem
como conseqüência a formação de cepas bacterianas multiresistentes e redução do espectro de
drogas que sejam corriqueiramente eficazes no tratamento de infecções. O presente trabalho
propõe a avaliação o perfil do uso de antimicrobianos no Hospital do Coração do Cariri no
período de agosto a dezembro de 2005. Este estudo é do tipo observacional, retrospectivo, de
fase hospitalar realizado no Hospital do Coração do Cariri por meio da análise de prontuários,
com o preenchimento de um questionário com os dados necessários à investigação. Analisou-se
123 prontuários de pacientes que fizeram uso de antimicrobianos e observou-se que o
antimicrobiano mais utilizado foi a cefalotina em 48% dos casos. O uso de antimicrobianos para
profilaxia cirúrgica ocorreu em 45,5% e o uso terapêutico em 54,5% dos casos. As infecções
comunitárias (88%) foram mais prevalente que as infecções hospitalares (12%). O tipo de
infecção mais prevalente foi a infecção respiratória (71,6%), seguida pela endocardite
infecciosa (15%), infecção urinária (7,5%) e infecção em ferida cirúrgica (4,5%). A taxa de
infecção hospitalar foi de 12%. Não foi possível detectar a ocorrência de reações adversas aos
antimicrobianos. De acordo com as culturas solicitadas, os microrganismos mais prevalente foi
o Sthapylococcus aureus. Encontrou-se o uso racional dos antimicrobianos em relação à
justificativa do uso e a duração do tratamento, otimizando os recursos financeiros, sendo
considerado reduzido o uso desnecessário e inadequado dos antimicrobianos.
ABSTRACT
In order to avoid the development of bacteria resistence to the antimicrobial medicine,
choosing properly an antibiotic at a hospitalar instituition is important since it controls the use
of such medicine, by promotion the reduction of expenses caused by internments due to major
treatment effectiveness. The indiscriminate use of antimicrobial medicines has as consequences
multi – resistance bacterias ceps formation and reduction of drug spectrum efficient for
infection treatment. This work proposes the profile evalution for antimicrobial medicine use at
Hospital do Coração do Cariri from August throught December, 2005. This a hospitalar phase
retrospective observation – like study carried thougt at Hospital do Coração do Cariri by means
of handbook analysis , filling out a questionnaire with needed data for the investigation. 123
handbook of patients who have used antimicrobial medicine were analyzed and it was observed
that the most used antimicrobial medicine was cefatotin in 48% of the cases. The use of
antimicrobial medicine surgery prophylaxis occurred in 45,5% and therapy use 54,5% of the
cases. Communitarian infections (88%) were more prevalent then hospital ones (12%). The
most prevalent infections was respiratory infection (71,6%), followed by infectious
endocarditics (15%), urinary infection (7,5%) and infection in sugery wound (4,5%). Hospitalar
infection rate was 12%. Occurrence of reverse reactions rate to the antimicrobial medicine
could not be detected. According to the requested cultures, the most prevalent microorganism
was Sthapylococcus aureus. The use of antimicrobial medicine was found rational in relation to
the justification of the justification of the use and duration of the treatment, optimizing financial
resources, considering the unnecessary and inadequate of antimicrobial medicine use reduced.
ABREVIATURAS
CBM - Concentração bactericida mínima
CCIH-Controle de Infecções Hospitalares
CIM-Concentração Inibitória Mínima
DNA – Ácido Desoxiribonucléico
RNAm – Ácido Ribonucléico Mensageiro
OMS - Organização Mundial de Saúde
PABA – Ácido Paraaminobenzóico
PCIH – Programa de Controle de Infecções Hospitalares
PBP - Proteínas de Ligação da Penicilina
RNA – Ácido Ribonucléico
SUS - Sistema Único de Saúde
RNAt – Ácido Ribonucléico Transportador
WHO – World Organization Health
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
SUMÁRIO DE TABELAS, QUADROS, FIGURAS E GRÁFICOS.
Quadro 1. Classificação dos antimicrobianos.........................................................................18
Figura 1. Mecanismo pelo qual uma mutação do DNA bacteriano confere
resistência a certos antibióticos, devido a impossibilidade do fármaco passar
através da parede das bactérias................................................................................................24
Figura 2. Ilustração esquemática da ação da beta-lactamase sobre o anel
lactâmico da penicilina formando um composto inativo (ácido penicilóico)..........................29
Tabela 1. Número de pacientes em uso de antimicrobianos no período de agosto
a dezembro de 2005 no Hospital do Coração do Cariri............................................................51
Tabela 2. Principais antimicrobianos utilizados no período de agosto a
dezembro de 2005 no Hospital do Coração do Cariri...............................................................52
Tabela 3. Número de pacientes com infecção hospitalar e comunitária relacionados
à topografia da infecção período de agosto a dezembro de 2005
no Hospital do Coração do Cariri.............................................................................................53
Tabela 4. Fatores Predisponentes à infecção nos 123 pacientes que fizeram uso
de antimicrobianos no período de agosto a dezembro de 2005
no Hospital do Coração do Cariri..............................................................................................54
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO DE TABELAS, QUADROS, FIGURAS E GRÁFICOS
1.INTRODUÇÃO................................................................................................................14
2.REVISÃO DA LITERATURA........................................................................................29
3.OBJETIVOS.....................................................................................................................48
4.MÉTODO.........................................................................................................................49
5.RESULTADOS................................................................................................................51
6.DISCUSSÃO...................................................................................................................56
7.CONCLUSÕES...............................................................................................................64
8.REFERÊNCIAS..............................................................................................................65
9. APÊNDICES..................................................................................................................72