HP 101000654 - Formulário de Coleta e Remessa

FORMULÁRIO DE COLETA E REMESSA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS DE ANIMAIS PARA GENOTIPAGEM
(FAVOR PREENCHER COM LETRA DE FORMA)
DADOS CADASTRAIS
Nome do Proprietário / Empresa:
Insc. Municipal:
CNPJ / CPF:
Insc. Estadual:
Nº:
Endereço:
CEP:
Telefax: (
Cidade:
)
ÓRGÃO PÚBLICO:
UF:
Tel. cel: (
( ) Sim
(
) Não
FORMA DE ENTREGA DO RESULTADO:
Complemento:
)
E-mail:
Enviar Resultado para a Associação
ÓRGÃO FEDERAL: ( ) Sim
( ) Internet
Bairro:
(
(
) Não
Espécie/ Raça:
OPTANTE PELO SIMPLES: ( ) Sim
(
) Não
) Correios - Carta Registrada
DADOS REFERENTES AO EXAME
Especificação do Animal
Registro
Nome do Animal
Data
Nasc.
Raça
( )M
( )F
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Arquivo Permanente
( )M
( )F
Arquivo Permanente
( )M
( )F
Arquivo Permanente
( )M
( )F
( ) FTA
Provável Pai/Nº Reg
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( ) FTA
Provável Pai/Nº Reg
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( ) FTA
Provável Pai/Nº Reg
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( ) FTA
Arquivo Permanente
Provável Pai/Nº Reg
Vínculo Genético
TERMO DE RESPONSABILIDADE - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
Eu,
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
( ) Sangue
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Para realização de Vínculo preencher
Nome e Registro do Reprodutor e Matriz
Amostra
Coletada
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Sexo
DADOS PARA EMISSÃO DE BOLETOS E NOTA FISCAL
declaro ser o responsável pela coleta das amostras biológicas
dos animais especificados no verso. Responsabilizo-me pela correta identificação dos animais e das respectivas amostras biológicas coletadas. Estou
Nota fiscal em nome de: (
) Proprietário / Empresa
(
) Outro (obrigatório preencher abaixo todos os campos):
Nome:
ciente de que o laudo emitido pelo Hermes Pardini Ltda parte do princípio de que as amostras por mim coletadas e enviadas foram identificadas de
acordo com os dados cadastrais especificados neste formulário. Conforme determina a instrução para coleta e envio de amostras.
CPF ou CNPJ:
RG ou IE ou IM:
Tel.:
Endereço:
Município:
Assinatura do responsável pela coleta
Local e Data:
HP 101000654
Estado:
CEP.:
RG ou Conselho de Classe
Fone:
E-mail:
ÓRGÃO PÚBLICO:
( ) Sim
(
) Não
ÓRGÃO FEDERAL:
( ) Sim
(
) Não
OPTANTE PELO SIMPLES:
( ) Sim
(
) Não
DADOS CADASTRAIS DOS ANIMAIS (FAVOR PREENCHER COM LETRA DE FORMA)
AUTORIZO A REALIZAÇÃO DOS EXAMES DE DNA DOS ANIMAIS ABAIXO RELACIONADOS
ATENÇÃO: OS EXAMES SOMENTE SERÃO INICIADOS APÓS O COMPLETO FORNECIMENTO DOS DADOS CADASTRAIS OBRIGATÓRIOS (I.N. Nº 74 DO MAPA).
DADOS REFERENTES AO EXAME
Especificação do Animal
Registro
Nome do Animal
Data
Nasc.
Raça
( )M
( )F
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Arquivo Permanente
( )M
( )F
Arquivo Permanente
( )M
( )F
( )M
( )F
( )M
( )F
Arquivo Permanente
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( ) FTA
Provável Pai/Nº Reg
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( )M
( )F
( ) Sangue
Provável Pai/Nº Reg
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
Provável Pai/Nº Reg
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
Provável Pai/Nº Reg
Vínculo Genético
( )M
( )F
( ) Sangue
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( ) FTA
Arquivo Permanente
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
( ) FTA
Arquivo Permanente
Provável Pai/Nº Reg
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
( ) Sangue
( ) FTA
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Provável Pai/Nº Reg
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
( ) FTA
( ) FTA
Arquivo Permanente
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
( ) Sangue
( ) FTA
Arquivo Permanente
Provável Pai/Nº Reg
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Provável Mãe/Nº Reg
( ) Pêlo
Vínculo Genético
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
( ) Sangue
Vínculo Genético
( )M
( )F
Arquivo Permanente
Para realização de Vínculo preencher
Nome e Registro do Reprodutor e Matriz
Amostra
Coletada
( ) FTA
Produto de:
( ) Monta ( ) FIV ( ) IA ( ) TE
Doador(a) de:
( ) Sêmen ( ) Embrião ( ) Ovócito
Sexo
Provável Pai/Nº Reg
Vínculo Genético
TERMO DE RESPONSABILIDADE - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
Eu,
declaro ser o responsável pela coleta das amostras biológicas dos animais especificados no verso. Responsabilizo-me pela correta identificação dos animais e das respectivas amostras biológicas coletadas.
Estou ciente de que o laudo emitido pelo Hermes Pardini Ltda parte do princípio de que as amostras por mim coletadas e enviadas foram identificadas de acordo com os dados cadastrais especificados neste formulário. Conforme determina a instrução para coleta e envio de amostras.
Assinatura do responsável pela coleta
RG ou Conselho de Classe
Local e Data:
Fone:
E-mail: