Tratamento do Paciente Imunodeprimido

Tratamento do Paciente Imunodeprimido (Câncer de Pulmão) com
Infecção Pulmonar Decorrente de Quimioterapia e Outras Causas.
Infecções pulmonares são um problema sério e freqüente em paciente com neoplasia que
recebe quimioterapia. As pneumonias ocorrem no sítio do câncer, em parte devido a
defeitos imunológicos presentes e secundárias a fatores predisponentes comuns nesses
pacientes, tais como, uma propensão a aspiração devido metástases em sistema nervoso
central, uso de medicação com narcótico, distúrbio de deglutição. Eles podem ter
dificuldade na eliminação de secreção devido a doença endobrônquica ou podem estar
debilitados pelo estado nutricional ruim. (1)
O perigo de uma infecção nos pacientes com neoplasia que recebem quimioterapia, pode
ser abordado avaliando os fatores de risco:
a) Tipo de câncer, gravidade, duração dos defeitos imunológicos presentes devido a
doença subjacente, incluindo a presença ou ausência de neutropenia, defeitos de
imunidade humoral, defeitos de linfócitos T.
b) Exposição
,
passado
de
infecção,
como,
tuberculose,
fungo
endêmico,
toxoplasmose, estrongilóides, que podem reativar.
c) Tratamento imunossupressivo, incluindo dose e duração dos corticoesteróides, tipo
de quimioterapia.
d) Agentes profiláticos usados para prevenir infecção (tabela 1)
O tempo e curso de desenvolvimento da pneumonia e o padrão radiográfico podem prover
dados para estreitar o diagnóstico diferencial.
A apresentação aguda com infiltrados que se desenvolvem em 24 horas favorece infecção
bacteriana, hemorragia alveolar ou sobrecarga de líquidos.
A apresentação subaguda com infiltrado e sintomas que se desenvolvem após alguns dias é
mais característico de pneumonia por Pneumocistis carinii, citomegalovirus, ou infecção
fúngica. Um curso crônico é, comumente visto, com micobactéria, fungo endêmico,
toxicidade por droga.(tabela 2)
Os padrões radiográficos mais comuns são classificados como difuso, focal ou nodular e
cada um é caracteristicamente associado com infecção específica (tabela 3).
Neutropenia
Ocorre em pacientes com câncer de pulmão secundária ao uso de quimioterapia intensiva.
Quando a contagem de neutrófilos está abaixo de 1000 células/mm3, e, particularmente,
quando está menor que 500 células/mm3, a infecção bacteriana, incluindo sepsis e
pneumonia, ocorrem espontaneamente secundária à flora endógena. A duração da
neutropenia é significante, com mínimo risco de infecção se a contagem é baixa por
somente alguns dias. Após 10 dias de neutropenia, o risco de infecção bacteriana é alto (2).
Após 3 semanas, a infecção por fungo oportunista, normalmente devido a Aspergillus sp,
dramaticamente, aumenta a freqüência(3). Bactéria piogênica e infecção fúngica
oportunista invasiva contribuem para a maioria das infecções pulmonares em pacientes
neutropênicos. Durante epidemias de inverno, infecção comunitária viral, tais como, vírus
sincicial respiratório, podem ocorrer. As outras causas de infiltrado pulmonar são
normalmente, processos não infecciosos, tais como, sobrecarga de líquidos, hemorragia
pulmonar e reação a produtos do sangue.
Os sinais e sintomas normais em pneumonia podem estar ausentes no paciente
neutropênico. Febre está presente, tipicamente, mas tosse ocorre somente em 70% dos
casos e escarro purulento em 8% (4). O exame físico pode ser normal. A radiografia de
tórax pode mostrar infiltrado basilar bilateral ou consolidação focal. (4,5).
Os organismos que causam pneumonia mais comumente são os bacilos Gram-negativos,
particularmente, Klebsiella sp, Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa. Infecções
por esses organismos permanecem de risco de vida. Estudos mostram o aumento da
incidência de bactérias Gram-positivas, mais freqüentemente as Staphylococcus coagulase
negativo, S. aureus, Streptococcus e Enterococcus sp.
Os infiltrados localizados em paciente neutropênico febril tem sido caracterizado como
precoce, refratário ou tardio (6). Infiltrados precoces são aqueles que se desenvolvem
concomitante com a instalação da febre em um paciente granulocitopênico e são tratados
com regimes antibióticos empíricos. Infiltrados refratários são aqueles precoces que não são
responsivos à terapia antimicrobiana empírica após 72 horas e sugere a possibilidade de
causas menos comuns de pneumonia, tais como, bactéria resistente como Legionella sp,
Mycoplasma sp, fungos ou outras infecções oportunistas, assim como, a possibilidade de
causas não infecciosas. Infiltrados pulmonares tardios são aqueles que se desenvolvem em,
ou após 7 dias de terapia antimicrobiana empírica e são normalmente devido a invasão por
fungos. Esses infiltrados tardios devem indicar a pronta associação de anfotericina B ao
esquema antimicrobiano, se ainda não tiver sido acrescentado.
Quando a pneumonia ocorre em um paciente neutropênico, o tratamento empírico é dado,
uma amostra de escarro deve ser obtida, previamente, se possível. A combinação de terapia
antimicrobiana tradicional consiste de um antibiótico β-lactâmico (cefalosporina de 3°
geração ou penicilina de amplo espectro) e aminoglicosídeo. A vancomicina é também
acrescentada se há suspeita de S. aureus. Monoterapia com cefalosporina de 3° ou 4°
geração ou um carbapenem (imipemem + cilastatina) pode ser usado. Quanto mais tempo o
paciente estiver em neutropenia, maior a necessidade de modificação no regime
antimicrobiano inicial (6).
O uso de fator estimulante de colônia de granulócitos mostrou que diminui o período de
neutropenia em pacientes tratados com quimioterapia e reduz a freqüência de febre
neutropênica (1)
A pneumonia com neutropenia e bacteremia demonstrou ter pior desfecho com taxa de
mortalidade de 55%. Os organismos mais comuns são: P. aeruginosa e S. pneumoniae.
Pacientes que necessitaram unidade de terapia intensiva tiveram mortalidade de 80% (7)
Os preditores de mortalidade para paciente com neutropenia e pneumonia são a presença de
comorbidades, infiltrados que apareceram 14 dias após hospitalização, freqüência cardíaca
maior que 100 bpm, relação freqüência cardíaca/pressão arterial sistólica >1,2, uréia > 7
mmol/l, infiltrados radiográficos extensos, persistência de neutropenia e falência de
remissão completa (8).
Deficiência Humoral
A hipogamaglobulinemia pode ocorrer em pacientes com mieloma múltiplo, leucemia,
linfoma não Hodgkin, deficiências de imunoglobulina adquirida ou congênita. Há risco de
infecção bacteriana recorrente. As infecções mais comuns são devido a germes
encapsulados, principalmente, S. pneumoniae, H. influenzae. Pneumonia por Mycoplasma e
Pneumocystis carinii
são
ocasionalmente,
vistas em paciente com defeito
de
imunoglobulina. Quando pacientes com defeitos humorais recebem quimioterapia que
conduz à neutropenia, eles devem ser tratados como pacientes neutropênicos.
Defeitos de Células T
A imunidade mediada por células T é vital para a defesa contra vários patógenos, incluindo
bactérias(micobactérias, nocardia, legionela), fungos endêmicos, viroses e alguns parasitas.
O diagnóstico diferencial de pneumonia é ampliado em pacientes com defeito de célula T,
que inclue aqueles com doença de Hodgkin, linfoma, pacientes sob quimioterapia ou altas
doses de cortiesteróides.
Grupos de Patógenos
Infecções bacterianas oportunistas
Legionella sp – é um bacilo aeróbio Gram-negativo pequeno, patógeno intracelular
facultativo. Os reservatórios para o organismo são aquecedores de água, unidades de ar
condicionado, umidificadores, nebulizadores com água contaminada. A infecção é
adquirida de aerolização, aspiração ou instilação direta( através de procedimentos trato
respiratório ou equipamentos com água contaminada). Mais de 90% das infecções são
causadas por Legionella pneumophila, sorotipo 1, é mais comum.Outros tipos mais raros
são descritos – L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffi, ou L. longbeache (1)
A infecção por legionela tem uma ampla variedade de apresentação clínica. Pode-se
apresentar com febre, calafrios, mal estar, tosse seca ou produtiva. As manifestações
extrapulmonares são comuns e incluem alterações gastrointestinais, insuficiência renal,
doença
cardíaca
ou
pericárdica
e
alteração
do
estado
mental.
No
paciente
imunocomprometido a apresentação pode ser atípica com febre sem sintomas respiratórios.
A radiografia de tórax apresenta infiltrados que são, freqüentemente, unilateral, em lobos
inferiores, que podem ser lobar, segmentar, intersticial ou massas com derrame pleural.
Cavitação é comum.
O diagnóstico pode ser feito pela cultura de escarro ou outra secreção do trato espiratório
em meio específico. A cultura de escarro tem 50 a 80% de sensibilidade, necessita vários
dias para crescimento e alguns pacientes não tem secreção. O lavado broncoalveolar tem a
mesma sensibilidade do escarro. O teste com anticorpo imunofluorescente direto é menos
sensível e difícil de interpretar. O teste com antígeno urinário detectou rapidamente
antígenos de Legionella pneumophila sorogrupo 1 com sensibilidade de 70% e
especificidade de de 100% (9). Os testes sorológicos na fase aguda e de convaslescênça não
são úteis em pacientes imunocomprometidos. Se houver derrame pleural deve ser estudado.
Tratamento – Azitromicina ou fluoroquinolona respiratória ou claritromicina associada à
rifampicina em casos graves.
Nocardia sp
São bactérias que podem ser encontradas mais comumente em pacientes com deficiência de
imunidade celular ou que recebem terapia com esteróides. São bacilos aeróbios Grampositivos que se apresentam como filamentos. A Nocardia asteróides contribui com mais de
80% das infecções pulmonares e presume-se que a infecção ocorra por inalação do
organismo do solo e materiais orgânicos em decomposição. Outras espécies como nocardia
brasiliensis e Nocardia arial também causam doença, mais raramente (1)
A apresentação clínica é de uma pneumonia subaguda ou crônica. Os pacientes,
freqüentemente, queixam-se de febre, perda de peso,mal estar geral, tosse produtiva,
dispnéia, dor torácica, hemoptise. Alguns são assintomáticos, mesmo com achados
radiográficos. Os achados radiográficos são variáveis, os mais comuns são nódulos, massas
ou infiltrados localizados são mais comuns. Cavitação também pode ocorrer. A tomografia
de tórax pode revelar nódulos não vistos à radiografia de tórax.
A positividade da bacterioscopia do escarro e cultura é muito pequena; e, freqüentemente
são necessários aspirado com agulha ou broncoscopia para diagnóstico. O isolamento de
Nocardia no escarro de imunocomprometido deve ser considerado significante.
O tratamento com sulfonamidas permanece como o fundamento da terapia. Sulfixazole em
dose de 4 a 12 g/dia; sulfadiazina – 6 a 8 g/dia ou sulfametoxazol-trimetropin – 160mg de
trimetropin a 800mg de sulfametoxazol 3-4x/dia, 6 a 12 meses. – pode ocorrer recidivas.
Para quem apresenta efeitos colaterais ou resistência “in vitro” às sulfonamidas,
antibióticos alternativos são: amicacina, cefuroxima, imipenem-cilastatina, minociclina.
Taxas de cura > 80% podem ser obtidas se o tratamento é precoce, antes do envolvimento
do sistema nervoso central (10).
Rhodococcus equi
È um bacilo Gram-positivo, a maioria dos casos se apresenta como pneumonia cavitária
crônica, mas pode ocorrer disseminação para trato gastro-intestinal e outros sítios. O
diagnóstico pode ser feito com escarro ou broncoscopia. É sensível à eritromicina ou
rifampicina. Terapia prolongada ou indefinidda é necessária, ocasionalmente, ressecção
cirúrgica.
Viroses
Grupo Herpes vírus
São as mais importantes causas de pneumonia viral em hospedeiro imunocomprometido.
Os 6 membros do grupo são: Vírus Herpes simplex tipo 1 e 2 , Citomegalovirus (CMV),
vírus varicella – zoster, vírus Epstein-Barr e Herpes vírus humano tipo 6. As infecções
ocorrem mais freqüentemente devido à reativação de doença latente.
Vírus Herpes simplex – manifestações pulmonares incluem traqueíte, traqueobronquite e
pneumonia. A pneumonia pode ser focal, normalmente secundária à aspiração de
orofaringe ou pode ter padrão difuso devido à disseminação hematogênica. Pacientes
afetados são freqüentemente neutropênicos e tem sinais e sintomas mucocutâneos e
infecção.
Tratamento – acyclovir- altamente efetivo para tratamento e profilaxia.
Alternativas – foscanet, vidarabine
Herpes vírus humano tipo 6 e Varicella zoster – são causas raras de pneumonia.
Varicella zoster – é causa de pneumonia durante o curso de infecção por varicela primária.
A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado nodular difuso ou focal. No hospedeiro
imunocomprometido a infecção pode ser fulminante e ameaçadora à vida.
Tratamento – Acyclovir intravenoso é a droga de escolha (10mg/kg – 8/8h : adultos).
Infecção Comunitária Viral
É importante no hospedeiro imunocomprometido e incluem: adenoviroses, vírus Influenza,
parainfluenza, vírus sincicial respiratório. Os casos de infecção por influenza ou adenovirus
se apresentam com tosse, febre, mal estar, mialgias graves são comuns com influenza. A
apresentação clínica e curso da doença podem ser mais graves e a pneumonia pode ser
fatal.Há testes rápidos para detecção de antígeno de influenza e pode ser usado em
espécimes de “swab” de naso-faringe, escarro ou broncoscopia. As culturas e sorologias
confirmam o diagnóstico. Nenhum tratamento anti-virus mostrou ser eficaz para infecção
por adenovirus. Amantadina e rimantadina são aprovados para profilaxia contra Influenza
A. As novas drogas inibidoras de neuraminidases atuam contra vírus Influenza A e B – A
sua utilização permanece por ser definida.
Vírus sincicial respiratório(VSR) é um vírus da família Paramixovirus com 2 subtipos
antigenicamente distintos – A e B. A maioria dos pacientes com infecção por VSR se
apresenta inicialmente como infecção de via aérea superior. Congestão nasal e rinite estão
presentes em mais de 80% dos casos. Faringite, tosse, febre são também relatados pela
maioria dos pacientes. Sibilo é comum, estertores quando a pneumonia se desenvolve. A
radiografia de tórax mostra infiltrado bilateral em mais 78% dos casos.
O diagnóstico- análise da secreção respiratória, particularmente, lavado nasal, “swab” ou
aspirado. A identificação do vírus por cultura é 100% específico mas requer 3 a 4 dias para
resultado disponível. Testes rápidos para identificar antígeno de VSR pode ser realizado
para suplementar as culturas e tem sensibilidade e especificidade de mais de 90% (11). O
tratamento é de suporte. Corticoesteróides não mostraram benefício mas pode ser útil no
manejo de hiperreatividade de via aérea. A terapia antiviral é controversa.
Infecção Fúngica
Fungos são classificados como oportunistas ou endêmicos e ambos podem ser patógenos
em hospedeiro imunocomprometido. Os fungos oportunistas causam doenças quase
exclusivamente,em pacientes que são imunodeficientes, normalmente relacionados à
neutropenia. Dos fungos oportunistas, a doença pulmonar é causada mais comumente por
Aspergillus sp, seguido por Mucoraceae – raras causas – Fusarium sp, Trichosporum
beigelii e Candida sp. Os fungos endêmicos podem causar doença em hospedeiro
saudáveis, assim como, no imunocomprometido. Cryptococcus sp é o patógeno mais
comum em hospedeiro imunocomprometido, mas em áreas endêmicas, histoplasmose e
coccidioidomicose podem causar problemas. Pneumocistis carinii também é considerado
fungo (1).
Fungos oportunistas
Aspergillus sp
È um fungo filamentoso, comumente encontrado na terra, água e matéria orgânica em
decomposição. Esporos estão no ar não filtrado, incluindo dentro de hospitais. A contagem
de esporos pode aumentar significativamente se os dutos de ar estiverem contaminados ou
local de construção nas redondezas. Os esporos que causam doença em humanos são
Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger. Os organismos são inalados e podem colonizar a
via aérea, particularmente, em paciente com doença pulmonar crônica.
Aspergilose pulmonar invasiva (API) – infecção necrotizante angioinvasiva do pulmão e
via aérea. É a manifestação mais comum no paciente imunodeprimido. A doença
disseminada com infecção de sistema nervoso central, fígado, pele e coração também é
descrita. Os fatores de risco principais para desenvolver API são: neutropenia prolongada e
uso de altas doses de corticoesteróides. Outros fatores que podem contribuir são uso de
antibióticos, alta concentração de fungos no ar, lesão pulmonar subjacente.
Clínica – O paciente pode se apresentar com febre, tosse, dispnéia. Dor torácica pleurítica,
hemoptise e atrito pleural podem ocorrer em pequena porcentagem de pacientes sugerindo
embolo pulmonar e reflete a natureza vascular invasiva da aspergilose. Insuficiência
respiratória progressiva e hemoptise volumosa podem ocorrer. A radiografia de tórax
mostra densidades nodulares únicas ou múltiplas ou infiltrado cavitário. Infiltrados
periféricos sugerindo infartos pulmonares podem ser vistos, ocasionalmente. Na vigência
de neutropenia, densidades radiográficas podem progredir rapidamente (1). A tomografia
de tórax é útil em sugerir a presença de API precocemente; ela pode mostrar infiltrado
nodular múltiplo sugerindo a infecção, enquanto a radiografia de tórax permanece normal.
Cavitação com infiltrado nodular e uma área de crescente pode ocorrer, dando a aparência
radiográfica de bola de fungo. Infecção por Aspergillus sp pode também se apresentar como
densidades nodulares solitárias ou múltiplas à radiografia de tórax de pacientes
assintomáticos
após
período
de
neutropenia
(12).
Essas
densidades
nodulares
freqüentemente representam áreas focais de infecção por Aspergillus e necessitam ser
tratadas ou ressecadas antes de ser feita a imunossupressão, para evitar pneumonia fúngica
rapidamente progressiva.
O diagnóstico de aspergilose pode ser difícil. O escarro é positivo em pequena porcentagem
de casos. A broncoscopia tem em média rendimento de 50% (13). A demonstração das
hifas septadas em ramificação, agudamente, no tecido é o padrão ouro, mas necessita
biópsia pulmonar aberta. A
identificação de Aspergillus nas secreções respiratórias é
presuntiva de API em paciente neutropênico febril. Muitos pacientes são tratados
empiricamente em locais de alto risco, particularmente se a tomografia de tórax sugere o
diagnóstico.
Tratamento – Anfotericina B é a droga de escolha – doses de 1,5mg/kg/dia. Deve ser
continuada até a neutropenia não estiver presente e resolver os achados radiográficos.
A administração de anfotericina B está associada com efeitos colaterais relacionados à
infecção:
febre,
calafrios,
colapso
cardiovascular,
insuficiência
respiratória,
nefrotoxicidade. Vários formulações novas de anfotericina, incluindo a anfotericina
lipossomal, tem sido introduzidas e tem menos efeitos colaterais e podem ser mais efetivas
que a anfotericina tradicional, são caras e restritas a pacientes com toxicidade séria à
anfotericina.
Itraconazol foi aprovado para tratamento de aspergilose e pode ser efetivo em casos leves
ou completar o tratamento após um curso inicial de anfotericina B (14)
A ressecção cirúrgica de áreas focais de API não responsiva ao tratamento é, também, uma
opção e pode ser útil em alguns pacientes para controlar hemoptise. Não há regime
profilático efetivo disponível para Aspergillus.
Mucorales
Mucormicose é uma infecção causada por vários fungos pertencentes a ordem Mucorales
(classe
Zygomiceto).
Estes
organismos
causam
infecção
em
pacientes
imunocomprometidos ou pacientes com doença crônica subjacente. Os organismos incluem
Mucor, Rhizopus e Absídia. Várias síndromes são reconhecidas, incluindo rinocerebral,
pulmonar, cutânea, gastrointestinal e infecção disseminada.
A apresentação pode ser como pneumonia aguda com febre, tosse, dor pleurítica são os
sintomas mais comuns (15). O organismo invade artérias diretamente com infarto,
hemoptise volumosa.
Na radiografia, infiltrados ou massas nodulares são comuns, com cavitação ocorrendo no
curso da doença.
Diagnóstico é feito através da demonstração de extensas hifas não septadas com
ramificação em ângulo reto característica de mucor em tecido e crescimento de fungos na
cultura. A cultura positiva sozinha é difícil de interpretar. A doença pulmonar é
rapidamente progressiva e fatal em até 80% dos casos (15)
Tratamento – Anfotericina B – 1 a 1,5mg/kg/dia com ressecção de tecido necrótico em
alguns casos com mucormicose pulmonar isolado. A ressecção cirúrgica, normalmente
lobectomia, pode melhorar a sobrevida.
Candida sp
Casos de pneumonia invasiva por Candida são raros, mesmo em pacientes com
neutropenia. A incidência de pneumonia primária por Candida em estudo grande de
autopsias é de 0,4% . Aproximadamente metade dos pacientes nesta série tinham neoplasia
hematológica e metade com tumores sólidos. A neutropenia esteve presente em 29% dos
pacientes, mas alteração do estado mental foi muito freqüente e foi considerado fator de
risco independente para pneumonia por Cândida. Devido à propensão para aspiração de
conteúdo de orofaringe infectado (16).
Clínica – febre e taquipnéia.
Radiografia – infiltrados intersticiais não específicos
Diagnósticos – histopatológico: broncopneumonia, hemorragia e necrose. A presença de
grande número de leveduras, pseudohifas ou ambas vista em cultura de lavado
broncoalveolar pode sugerir o diagnóstico. O único critério aceitável para o diagnóstico de
pneumonia por Candida é a demonstração histopatológica de invasão de fungos no tecido
pulmonar.
Trichosporon beigelii
È uma causa incomum de pneumonia em imunocomprometido, principalmente aquele com
neutropenia. A apresentação pode ser com tosse, hemoptise, dispnéia rapidamente
progressiva.
A radiografia pode mostrar infiltrado alveolar, intersticial difuso.
A patologia com focos de necrose central com reação inflamatória celular mínima,
hemorragia, edema com o organismo localizado predominantemente, nas paredes
alveolares. T. beigelii pode entrar no pulmão por disseminação hematogênica. Ele tem
baixa suscetibilidade para anfotericina B e fluconazol, ketoconazol ou itraconazol pode ser
mais ativo.
Cryptococcus neoformans
É uma levedura encapsulada está presente em excretas de pombos, mas a maioria dos
pacientes não tem história de contato com pombos. Após inalação de pequenas formas de
leveduras secas, o organismo cresce e produz sua cápsula de carbohidrato característica. A
pneumonia por Cryptococcus não é comum, mas aproximadamente, metade dos casos
ocorre naqueles pacientes recebendo corticoesteróides, ou em pacientes com leucemia,
síndrome de imuno-deficiência adquirida, doença de Hodgkin. A maioria dos pacientes
com pneumonia por este agente tem sintomas mínimos e freqüentemente se apresentam
com estabelecimento subagudo de tosse, geralmente sem febre ou levemente febril.
Hemoptise e dor pleurítica são incomuns.
A radiografia de tórax mostra infiltrado discreto, localizado ou massa que pode se tornar
maior ou mimetizar câncer. Nódulos únicos ou múltiplos ou densidades miliares podem ser
encontrados, mas cavitação é incomum. A disseminação de Cryptococcus pode ocorrer em
paciente imunodeprimido, com o sistema nervoso central como principal alvo. O
envolvimento pulmonar pode ser visto quando a doença é disseminada.
O diagnóstico é feito através da broncospia com lavado bronco-alveolar e biópsia
transbrônquica. Em doença disseminada, a pesquisa de antígenos para Cryptococcus é
positiva em líquido sérico e líquor. Todo paciente com doença pulmonar por este
organismo requer avaliação para doença disseminada. Se somente doença pulmonar, o
tratamento pode ser com fluconazol – 200-400mg/dia ou anfotericina B, depende do estado
do paciente. O antígeno para Cryptococcus , se positivo, deve ser acompanhado durante o
tratamento (1).
Fungos Patogênicos
Histoplama capsulatum
É um fungo dimórfico com distribuição ampla no mundo. A maioria dos solos enriquecidos
com excretas de pombos e morcegos em cavernas e decomposição de madeira em prédios
velhos são mais favoráveis para o seu crescimento. A infecção ocorre por inalação dos
esporos do ar. Nos pacientes imunocomprometidos ocorre principalmente em pacientes
com SIDA e pós transplantados. Ocorre casos em pacientes com neoplasia linforeticular ou
que estão sob uso de corticoesteróide. Estes pacientes se apresentam com doença
disseminada progressiva caracterizada por infecção disseminada extrapulmonar ao invés de
doença pulmonar. A manifestação clínica inclue febre, perda de peso, tosse,
hepatoesplenomegalia (1)
Em doença disseminada a cultura de medula óssea tem o rendimento maior, sendo positivo
em 75% dos pacientes, seguido de urina em 40 a 70% e escarro com 60% (17). A
hemocultura pode ser positiva. A detecção de antígeno do polissacarídeo de histoplasma na
urina é útil no paciente imunocomprometido. A biópsia do tecido pode prover o diagnóstico
rapidamente, quando se suspeita da doença. A broncoscopia pode ser útil em alguns casos.
Anfotericina B é o principal tratamento , mas itraconazol é considerada também como
terapia efetiva. Nenhum estudo foi feito em benefício da profilaxia antifúngica para
paciente com câncer que mora em áreas endêmicas.
Coccidióides immitis
A infecção ocorre por inalação. A doença no início geralmente é leve com uma síndrome
pulmonar auto-limitada, ocorrendo na maioria dos pacientes um quadro de eritema nodoso
ou eritema multiforme.
A radiografia de tórax pode revelar infiltrados, nódulos, cavidades e derrames pleurais. No
hospedeiro imunocomprometido, pneumonia por Coccidioides difusa ou disseminação pode
desenvolver em aproximadamente 50% dos casos. A pneumonia se apresenta como
infiltrado reticulo-nodular causado por disseminação hematogênica dos fungos ou de
infecção primária desenvolvida em muitas partes dos pulmões. As lesões extrapulmonares
ocorrem como um resultado de disseminação hematogênica de um foco pulmonar inicial e
mais comumente envolve a pele, articulações, ossos e meninges.
O diagnóstico é estabelecido isolando o fungo de espécimes clínicas. O organismo cresce
prontamente e pode ser detectado em 2 a 5 dias. As esférulas, que fazem diagnóstico,
podem ser vistas em tecidos infectados ou preparações citológicas. Anticorpos estão
presentes em teste de fixação de complemento e o seu nível é proporcional à extensão da
doença. A concentração maior que 16 vezes está associada com infecção extrapulmonar. O
escarro ou culturas são positivas em até 30% dos casos e a broncoscopia tem um
rendimento de 50% (18).
O tratamento é iniciado com anfotericina B e continuado com fluconazol, ketoconazol ou
itraconazol. Para infecção pulmonar crônica ou disseminação, o tratamento é com
anfotericina B.
Pneumocistis carinii
Os pacientes com câncer que mais tem risco para pneumonia por P. carinii (PPC) são
aqueles com malignidade linfóide, tais como, doença de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin e
leucemmia linfóide aguda. A infecção pode também ocorrer naqueles com mieloma
múltiplo. Ocasionalmente, PPC é vista em pacientes com tumores sólidos, se eles estão
muito
imunossuprimidos,
normalmente,
por
alta
dose
de
corticoesteróide
ou
quimioterapia.Mais de 90% dos pacientes com câncer que desenvolvem PPC estão sob
corticoterapia (19).
A infecção tem sido notada desde o presente até o tempo quando esteróides estão sendo
diminuídos. O uso de outras drogas predispõem a PPC tais como: ciclosporina,
ciclofosfamida, metotrexate, fludarabine.
PPC se apresenta com dispnéia, tosse não produtiva e febre. No paciente com câncer se
manifesta de maneira mais fulminante do que naqueles pacientes com SIDA. A média de
duração dos sintomas antes do diagnóstico é aproximadamente, 8 dias, alguns pacientes
podem se apresentar com insuficiência respiratória. O exame físico dos pulmões é,
freqüentemente, normal, mas pode-se ouvir estertores, roncos, sibilos eventualmente. A
característica desses pacientes é que são hipoxêmicos, com uma diferença de pressão
alvéolo-arterial aumentada, que piora com exercícios. A contagem de leucócitos é,
freqüentemente, normal, e enzima DHL aumentada, mas são achados inespecíficos (1).
A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial, bilateral, que passa para alveolar
quando a doença progride . São relatados também, nódulos solitários e múltiplos, miliares e
consolidações lobares. Inicialmente a radiografia pode ser normal. A demonstração do
organismo na secreção respiratória ou biópsia do pulmão através de coloração especial faz
o diagnóstico. O organismo não pode ser cultivado. A biópsia revela exsudato intralaveolar
eosinofílico característico , nos quais os cistos e trofozoítos são vistos. A broncoscopia é o
procedimento de escolha para o diagnóstico em paciente imunodeprimido não HIV. A
sensibilidade do lavado bronco-alveolar é de mais de 80%, aumentando o rendimento para
mais de 90% com biópsia trans-brônquica (20).
O tratamento de escolha é com sulfametoxazol-trimetropim por 21 dias. Pentamidina
intravenosa é um agente alternativo aceitável se há contra-indicação para sulfametoxazoltrimetropim. Outras terapias, ocasionalmente, usadas são clindamicina com primaquina e
trimetrexate. A Associação de corticoesteróides casos graves mostrou-se útil em pacientes
imunocomprometidos com HIV com pneumonia por P. carinii. Estudos controlados não
foram feitos em hospedeiros imunocomprometidos não SIDA e a maioria dos pacientes está
sob uso de corticoesteróides na época do diagnóstico. Um estudo retrospectivo não mostrou
benefício com aumento a curto prazo do esteróide como terapia adjuvante em casos graves
(21). A mortalidade da pneumonia por esse agente em cancer é de 30% - 34%(19,22).
Recomenda-se profilaxia para todo paciente com câncer ativo, no qual, corticoesteróide
será dado por um ou mais meses em dose, pelo menos de 20mg/dia de prednisona ou seu
equivalente ou paciente de alto risco.
Parasitas
Strongyloides stercoralis
É um nematóide intestinal endêmico de países tropicais e subtropicais. Na instalação da
imunossupressão, principalmente naqueles pacientes com deficiência de imunidade
mediada por células, uma síndrome de hiperinfecção pode ocorrer com disseminação
generalizada do parasita. Nestes casos, a maioria dos pacientes está sob corticoesteróides.
A infecção ocorre quando o verme penetra na pele. A passagem pela pele causa pruridoe
inflamação local. O mesmo passa através da corrente para os pulmões, onde podem causar
infiltrado eosinofílico transitório. Os vermes então ascendem o trato respiratório, são
deglutidos, conduzindo a infecção crônica do trato gastro-intestinal. Os sintomas incluem,
diarréia leve intermitente, dor abdominal. Eosinofilia é comum. O diagnóstico neste estágio
de infecção requer espécies duodenais, porque as culturas são, freqüentemente, negativas.
No paciente imunocomprometido, a multiplicação do S. stercoralis no intestino pode ser
não controlada conduzindo a um aumento dos vermes. A migração de grande número de
vermes do trato gastro-intestinal pode ocorrer com disseminação para todos os órgãos,
incluindo pulmões e sistema nervoso central. Esta é conhecida como síndrome de
hiperinfecção e é frequentemente acompanhada por sepsis polimicrobiana por organismos
entéricos. O paciente está com febre e insuficiência respiratória. Quando a larva filariforme
dissemina, um rash com padrão típico de púrpura periumbilical pode-se desenvolver. A
biópsia da pele revela a presença de larva.
A radiografia de tórax revela, tipicamente, infiltrado difuso, mas, pode ocorrer
consolidação lobar. A deterioração clínica é rápida e fatal.
O tratamento é feito com tiabendazol 25mg/kg/dia. Apesar da síndrome de hiperinfecção
ser rara, ela causa uma alta taxa de mortalidade. A profilaxia deve ser feita para todo
paciente imunossuprimido com suspeita de ter infecção crônica . Albendazol 100mg/dia por
5 dias se mostrou efetivo (1)
Toxoplasma gondii
É uma causa incomum e grave de pneumonia em paciente imunossuprimido. A maioria dos
casos é vista em pacientes com SIDA ou transplantados, pode ocorrer em pacientes com
câncer. A doença disseminada pode resultar de reativação de infecção latente ou aquisição
de organismo enquanto o paciente está imunologicamente comprometido. A manisfestação
neurológica ocorre em metade dos pacientes e são variáveis, incluindo distúrbios de
consciência, distúrbio motor, convulsão e sinais focais. O comprometimento do miocárdio e
pulmonar pode ocorrer. O paciente com pneumonia se apresenta com febre, dispnéia, tosse.
A radiografia de tórax demonstra infiltrado intersticial ou infiltrado em vidro fosco. O
diagnóstico é feito por demonstração do taquizoíto intracelular em espécimes respiratórias.
Os testes com reação de polimerase em cadeia estão sob estudos para o diagnóstico.
Tratamento – pirimetamina e sulfadiazina ou clindamicina. Recomenda-se a profilaxia com
pirimetamina ou sulfametoxazol-trimetropima para paciente de risco (1)
Infecção micobacteriana
O paciente com câncer tem risco aumentado de desenvolver infecção por M. tuberculosis.
A tuberculose ocorre mais comumente como um resultado de reativação de infecção latente
secundária e imunossupressão da malignidade adjacente ou terapia antineoplásica. O
processo neoplásico pode também ser responsável por suscetibilidade aumentada e infecção
exógena. Os pacientes com câncer que tem mais risco são aqueles com com câncer de
pulmão, cabeça e pescoço e aqueles com desordens linfoproliferativas. Pacientes recebendo
tratamento com quimioterapia e corticoesteróides parecem ter risco aumentado para
desenvolver tuberculose.
O envolvimento pulmonar é mais comum, apesar da doença disseminada, também, ocorrer.
As manifestações radiográficas tendem a ser típicas, demonstrando comprometimento dos
lobos superiores, segmento apical e posterior, com ou sem cavitação. Massas e nódulos
podem ocorrer, assim como, micronódulos com padrão associado a tuberculose miliar.
A identificação de M. tuberculosis em cultura é diagnóstico. O exame de escarro é efetivo
na maioria dos casos, mas outras técnicas invasivas, tais como, broncoscopia e biópsia
pulmonar aberta, são, às vezes, necessárias. O isolamento da micobactéria e identificação
aumentaram, devido ao uso de técnicas de cultura mais rápida, quando essas são usadas
juntamente com sondas de DNA. O tempo de isolamento e identificação de organismos
micobacterianos,
tem
sido
reduzido.
Pacientes
imunossuprimidos
respondem
a
quimioterapia antituberculosa padrão. O teste com PPD deve ser considerado para todos
pacientes com malignidade, especialmente aqueles com indicação de terapia com
corticoesteróide. Pacientes com teste positivo, reação maior que 10mm, deve receber
profilaxia com isoniazida.
Os pacientes com câncer estão sob risco de infecção pulmonar com micobactérias não
tuberculosa também, particularmente, as do complexo Mycobacterium avium, M. kansasii,
M. fortuitum e M. haemophilum. A infecção pulmonar crônica lembrando tuberculose é o
problema mais comum encontrado com esses organismos. Infecção disseminada,
ocasionalmente, ocorre em pacientes imunossuprimidos, especialmente, aqueles com
defeitos na imunidade mediada por células.
Os sinais e sintomas clínicos são inespecíficos e incluem tosse, fadiga, mal estar. A
radiografia inclue nódulos, cavidades com paredes finas nos lobos superiores, adenopatias
intratorácica. O diagnóstico é feito com identificação do organismo na cultura. O
tratamento é o mesmo do hospedeiro imunocompetente.
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Tabela 1- Defeitos na defesa do hospedeiro e infecções pulmonares associadas
Disfunção de Neutrófilos
Bactéria
Gram-positiva
Disfunção da Imunidade
Disfunção
Celular
Humoral
Bactéria
Bactéria
da
Legionella pneumophila
S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Nocardia
H. influenzae
S. epidermidis
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. alfa-hemolítico
Rhodococcus equi
M. pneumoniae
Enterococo
Gram-negativa
Fungos
Pneumocystis carinii
P. aeruginosa
Cryptococcus neoformans
K. pneumoniae
Coccidioides immitis
Enterobacteriaceae
Histoplasma capsulatum
Fungos
Viroses
Aspergillus sp
Citomegalovirus
Zygomycetos
Herpes simplex
Cândida sp
Influenza
Fusarium sp
Adenovirus
T. beigelii
Virus sincicial respiratório
Protozoários
Toxoplasma gondii
Helmintos
Strongyloides stercoralis
Fungos
P. carinii
Imunidade
Tabela 2: Padrões radiográficos de infecções pulmonares associadas com imunossupressão
por quimioterapia.
Infiltrado
lobar
Infiltrado
ou difuso
Infiltrado reticulo- Cavitação
Nódulos
nodular
Derrame
Pleural
sementar
Bactéria
P. carinii
M. tuberculosis
piogênica
Fungo(Aspergilo,
Nocardia
Mucor)
Micobactéria Viroses
Histoplasmose
Anaeróbio(Actino, Micobactéria
Nocardia)
Nãotuberculosa
Legionella sp M.
Coccidioidomicose Legionella sp
pneumoniae
Cryptococcus S.stercoralis
Fungo
oportunista
Micobactéria
Bactéria