Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional

artigo inédito
Alternativas de tratamento para
reabilitação bucal estética e funcional
Resumo / A mudança de paradigmas na Odontologia é uma realidade atual, em que as pessoas anseiam
a permanência dos seus dentes durante toda a vida. Aliado a esse conceito, está presente o aumento da
expectativa de vida, com a alteração dos hábitos alimentares e da rotina diária. No entanto, diversos fatores, como o estresse, a falta de orientação nos cuidados com a saúde bucal e alterações sistêmicas e/ou
patológicas, podem levar à perda de estrutura dentária e de suporte dos dentes, com diferentes graus de
comprometimento. O restabelecimento de uma boa condição funcional e estética depende de um criterioso
planejamento, o qual exige conhecimento sobre as diferentes técnicas e materiais, levando em consideração as particularidades de cada indivíduo, seus hábitos e as consequências deles. Assim, o objetivo do
presente trabalho foi revisar na literatura diferentes formas de conduzir tratamentos de reabilitação bucal,
citando variados planejamentos, os quais utilizam desde técnicas tradicionais até técnicas mais atuais,
como o CAD-CAM. Além disso, relatou-se um caso clínico de reabilitação no qual o planejamento priorizou
a estética, com base em conceitos funcionais (próteses seguindo a correta anatomia dentária e periodontal,
DVO estabilizada e oclusão equilibrada). Concluiu-se que o desgaste severo dos dentes é uma realidade frequente na atualidade, exigindo dos profissionais da Odontologia conhecimento sobre as causas e possíveis
formas de tratamento, com o intuito de devolver função, saúde e estética. Palavras-chave: Oclusão dentária. Implantação dentária. Cerâmica.
Elisângela DALLAZEN
Especialista em Implantodontia, Associação Brasileira de Odontologia de Ponta Grossa/PR.
Albano Luis Novaes BUENO
Professor Adjunto de Dentística, Prótese e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná.
Fabiano de Oliveira ARAUJO
Professor Titular de Dentística e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná.
Paulo Augusto Pires MILANI
Professor Titular de Prótese e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná.
Yasmine Mendes PUPO
Professora Adjunto de Dentística, Materiais Dentários e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná.
Como citar este artigo: Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM. Alternativas de tratamento para reabili-
Os autores declaram não ter interesses associati-
tação bucal estética e funcional. Rev Dental Press Estét. 2015 abr-jun;12(2):51-61.
vos, comerciais, de propriedade ou financeiros que
representem conflito de interesse nos produtos e
Enviado em: 14/9/2014 - Revisado e aceito: 16/02/2015
companhias descritos nesse artigo.
O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo
Endereço de correspondência: Universidade Tuiuti do Paraná
autorizou(aram) previamente a publicação de suas
Rua João Bettega, 644, ap. 301, B.8, Curitiba, Paraná - E-mail: [email protected]
fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
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INTRODUÇÃO
A expectativa de vida vem mudando e uma
necessidade que torna-se cada vez mais frequente
é a busca pelo envelhecimento saudável, sendo os
elementos dentários essenciais para a qualidade de
vida. Com a evolução da Odontologia e dos conhecimentos preventivos, mais pessoas conseguem
envelhecer com seus dentes presentes. Porém,
em algumas situações, é possível observar que os
dentes foram severamente desgastados, exigindo
do cirurgião-dentista conhecimentos diagnósticos
sobre a etiologia, planejamento e técnicas reconstrutivas que visam devolver uma função equilibrada e harmoniosa a esses elementos1.
O desgaste oclusal excessivo pode ser ocasionado por diversos fatores, entre os quais se destacam:
as anomalias congênitas (amelogênese e dentinogênese imperfeita)2, hábitos parafuncionais (bruxismo, mascar tabaco, fumar cachimbo, morder
objetos, entre outros)3,4, abrasão (desgaste de tecido
dentário por agentes externos)5, erosão (destruição
de tecidos dentários duros por ação química, seja ela
por fatores internos ou externos)5, alterações dentárias (perda de dentes, mal posicionamento, interferências oclusais ou a combinação deles)6.
O desgaste excessivo dos elementos dentários causa alteração na dimensão vertical de oclusão (DVO)7. Segundo Discacciati et al.8, durante o
planejamento de reabilitação bucal, a DVO é um
dos primeiros parâmetros a serem mensurados,
pois sua restauração inadequada pode levar ao
insucesso de um tratamento protético. Uma diminuição da DVO pode levar ao aparecimento
de lesões, tais como queilite angular, desarmonia facial e desordens temporomandibulares9,10,11.
Entretanto, um aumento da DVO pode levar ao
aparecimento de dores nas articulações e músculos, a tensão na fala funcional, dificuldade em
engolir, mastigação prejudicada, sensibilidade
dentária devida a forças traumáticas, reabsorção
óssea patológica, uso anormal dos dentes, aparência alongada da face e uma expressão facial de
fadiga12-15. Infante et al.16 destacam a importância
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de definir a DVO e a da correta transferência da
mesma para o laboratório, relatando um caso clínico no qual foi usado um dispositivo de medição
anatômica para essa finalidade.
O restabelecimento da função mastigatória
nos padrões atuais não pode ser desvinculado
da beleza proporcionada por um sorriso harmonioso17,18. Assim sendo, é necessário se preocupar
com os princípios funcionais, aliados a técnicas
reproduzíveis e ao conhecimento de diferentes
opções de materiais. Fradeani et al.19 relataram
um caso clínico elucidando a utilização dos fundamentos reabilitadores, no qual uma paciente
com perda da estrutura dentária generalizada
recebeu um novo sorriso por meio de uma técnica restauradora minimamente invasiva, baseada
em enceramento diagnóstico, mock-up, uso de
provisório durante um mês para avaliação clínica
do aumento da DVO (com o intuito de preservar
ao máximo as estruturas dentárias remanescentes); a seleção do material (dissilicato de lítio)
baseou-se na necessidade de uma espessura mínima, com segurança e estética.
Diante desse contexto, no presente artigo teve-se o objetivo de relatar algumas formas de planejamento e, assim, proporcionar ao cirurgião-dentista
opções na forma de conduzir um tratamento reabilitador. Além disso, relatar um caso clínico de
reabilitação no qual o planejamento priorizou a estética, com base nos conceitos funcionais (próteses
seguindo a correta anatomia dentária e periodontal,
DVO estabilizada e oclusão equilibrada).
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, com 52 anos de
idade, compareceu no consultório odontológico com a queixa principal de insatisfação estética com as próteses existentes, associada a
limitações fonéticas e dificuldade para realizar
a higiene bucal. Ao exame clínico, observou-se desequilíbrio oclusal, perfil de emergência
inadequado, suporte labial deficiente, anatomia
dentária e periodontal inadequada da prótese
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para o perfil facial da paciente, e a coloração dos
dentes desagradava a paciente. No planejamento, ocorreram restrições, devido aos implantes
já estarem instalados e às novas próteses serem
confeccionadas nas condições existentes.
A seguir, foi realizado o exame radiográfico (Fig. 1), obtenção de modelos de estudo e documentação fotográfica (Fig. 2). Na Figura 3,
percebe-se a incoerência existente entre o remanescente ósseo da paciente e “região periodontal
protética”, causando ausência de suporte labial,
áreas retentivas para os alimentos, dificuldade de
higienização, inflamação gengival e limitações fonéticas. Observou-se, também, as inadequações
relativas à anatomia dentária: desgastes, inclinações inadequadas, coloração alterada.
Para determinação da dimensão vertical de
oclusão, foram utilizados os seguintes métodos:
fonético, estético, de Willis e a ausência de sintomatologia dolorosa articular ou muscular. Por
meio deles, definiu-se manter a mesma dimensão
vertical. Após a conclusão do plano de tratamento,
a paciente foi orientada e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.
Figura 1. Radiografia panorâmica inicial.
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Figura 2. Sorriso inicial.
Figura 3. Visualização das próteses existentes.
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Foram moldados os implantes com silicona de condensação (Speedex, Heraus Kulzer,
Dormagen, Alemanha); removidas as próteses
existentes, utilizando como registro interoclusal a massa pesada da silicone de condensação;
montado em articulador semiajustável (Bio Art,
São Carlos, São Paulo, Brasil) e realizado enceramento diagnóstico superior (Fig. 4) e montagem
dos dentes inferiores — pois a paciente escolheu
realizar a prótese superior em cerâmica (dentes:
Creation, cor BL4, Oraltech, Simone, Paris; gengiva: escala 12 Tomas Gomes) e a prótese inferior
com dentes de acrílico (Premium 6 L14 e 8 SL, cor
A1, Heraus Kulzer, Dormagen, Alemanha).
Ao analisar as próteses superiores, pode-se
notar que a região periodontal da prótese seguiu o
perfil ósseo existente, proporcionando suporte labial e eliminando áreas retentivas de alimentos, o
que facilita a higienização e melhora a fonética da
paciente (Fig. 5). Na região gengival, verificam-se
adequadas condições para higiene, pela remoção
das áreas retentivas existentes na prótese antiga (Fig. 6). Na região oclusal, observa-se a preocupação em eliminar regiões retentivas associadas a
uma correta anatomia dentária (Fig. 6).
Ao analisar de perfil as próteses inferiores, verifica-se a alteração ocorrida na região periodontal
prótetica, redimensionando as espessuras da região
cervical para a oclusal, assim devolvendo um correto perfil de emergência, o qual facilitou a higienização, proporcionou conforto e estética labial e facial
(Fig. 7). Observa-se também as alterações dentais,
correção das Curvas de Spee e de Wilson, aliando
função e estética (Fig. 7). Na região gengival, verifica-se a redução de espessura, também para facilitar
a higienização e proporcionar conforto para a língua
(Fig. 8). Na região oclusal, observa-se, também, a
redução da espessura da prótese, aliada à preocupação em reduzir regiões retentivas associadas a uma
correta anatomia dentária (Fig. 8).
Figura 4. Enceramento diagnóstico da arcada superior.
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Figura 5. Próteses superiores em vistas laterais direita e esquerda, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente.
Figura 6. Próteses superiores em vistas oclusal e gengival, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente.
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Figura 7. Próteses inferiores em vistas frontal e lateral esquerda, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente.
Figura 8. Próteses inferiores em vistas oclusal e gengival, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente.
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Na prova do enceramento diagnóstico, foram
analisados os aspectos funcionais e estéticos: oclusão, corredor bucal, movimentos cêntricos e excêntricos, curva de Spee e Wilson, linha média, perfil
de emergência, suporte labial, cor, anatomia e tamanho dos dentes de acordo com as características
faciais e psicológicas da paciente, aliado à sua expectativa. Essa análise foi refinada na prova dos dentes.
As próteses foram instaladas, ajustadas e,
posteriormente, acompanhadas de uma consulta
para refinamento da oclusão e outra consulta para
proservação (Fig. 9 a 12). Observa-se, na Figura
10, alteração da cor e anatomia dentária, devolvendo à paciente características do sorriso relatadas pela paciente e por fotografias fornecidas por
ela; além das manchas brancas nas incisais dos
anteriores, para fornecer naturalidade à prótese.
Nas Figuras 12 e 13, pode-se verificar a alteração
dos perfis de emergência superior e inferior, o que
proporcionou à paciente melhora fonética, higienização adequada, ausência de inflamação gengival
e sensibilidade dolorosa, melhor acomodação da
língua, aliada à estética facial e do sorriso.
Para viabilizar as alterações executadas, a
confecção das estruturas metálicas seguiu os princípios que proporcionam resistência, porém tendo
sido confeccionadas de forma delicada, permitindo às próteses finais uma redução na espessura, o
que pode ser verificado na radiografia panorâmica
final (Fig. 13).
Figura 9. Sorriso final, podendo-se observar o respeito aos critérios funcionais e estéticos preconizados: curva de Spee, curva de
Wilson, DVO, escolha do formato e cor dos dentes seguindo as informações obtidas na anamnese.
Figura 10. Visualização das próteses finais instaladas, verificando-se
a anatomia dentária e periodontal proporcionando a "estética vermelha" e "estética branca".
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Figura 11. Vista lateral direita do sorriso após instalação das peças protéticas.
Figura 12. Vista lateral esquerda do sorriso após instalação das
peças protéticas.
Figura 13. Radiografia panorâmica final.
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DISCUSSÃO
A Odontologia consta de diferentes técnicas,
utilizando distintos materiais restauradores para
a execução de um tratamento, proporcionando
ao cirurgião-dentista opções quanto à forma de
conduzir um tratamento reabilitador. Entre as
opções, podem ser ressaltadas: a técnica utilizada para conversão de uma prótese total em uma
prótese implantossuportada20; reabilitação protética com próteses parciais removíveis do tipo
overlay21; próteses fixas nos elementos anteriores
e próteses parciais removíveis nos posteriores,
para reabilitação22; utilização do CAD/CAM para
fabricação de restaurações provisórias com polímeros de alta densidade e sem nenhum preparo
dentário23; CAD/CAM para restaurações temporárias com polímeros de alta densidade, elegendo os preparos minimamente invasivos24; técnica
restauradora minimamente invasiva, aumentando a DVO para reduzir o desgaste dentário, elegendo para o caso o dissilicato de lítio19; confecção de prótese total (superior e inferior) através
do CAD/CAM16. Assim, técnicas tradicionais, ou
até mais atuais como o CAD-CAM, são indicadas como alternativas de tratamento a partir de
um adequado diagnóstico e plano de tratamento,
baseados, também, nos anseios do paciente, nos
fundamentos reabilitadores e no conhecimento
dos diferentes materiais disponíveis25.
Os diferentes materiais utilizados, seguindo os
critérios descritos para a sua escolha, são indicados
como alternativas de tratamento, sendo ressaltada a
necessidade de estudos longitudinais, especialmente para os polímeros de alta densidade e o dissilicato
de lítio utilizado em espessuras mínimas (para avaliar o desgaste e possíveis fraturas)16,19-24.
Para os autores, independentemente do material utilizado para reabilitar o paciente, a utilização
de próteses provisórias — as quais estabelecem uma
nova condição oclusal — é fundamental para guiar
o tratamento reabilitador16,19,20-24, além da utilização
de mecanismos que facilitem a transferência para
o laboratório das informações obtidas por meio do
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uso de provisórios16. A condução do caso clínico
aqui apresentado seguiu o planejamento citado pelos autores, desde o criterioso exame clínico (identificando quais as mudanças protéticas necessárias,
os aspectos anatômicos dos tecidos dentários e de
suporte, as características físicas, pessoais e os anseios da paciente) à confecção e prova do enceramento diagnóstico. Essas etapas foram fundamentais para o êxito na instalação das próteses finais,
confirmando as afirmações dos autores revisados,
quanto à importância da fase inicial do tratamento.
Diante das alternativas dispostas na literatura
e verificadas a partir da execução do presente relato
de reabilitação estética e funcional, ressalta-se que
é necessário conhecer as causas do desgaste dentário, avaliando a gravidade e permanência do fator
causal, fundamentais para definir o plano de tratamento e o material restaurador. Além disso, deve-se planejar e determinar a DVO adequada para
cada paciente e reproduzi-la para que, após o restabelecimento da função, seja analisada a sintomatologia do paciente e confirmado o equilíbrio das
estruturas mastigatórias. Outro aspecto importante é a análise da anatomia dentária e dos tecidos
de suporte, pois deles dependem aspectos fonéticos, viabilização da higiene, conforto para língua,
suporte labial e uma íntima relação entre função e
estética. A utilização de próteses provisórias visando a adaptação do paciente à nova condição oclusal
permite gerir os casos mais graves de desgaste dentário de forma mais fácil e, assim, transformar tratamentos desafiadores em tratamentos mais previsíveis. O tratamento reabilitador pode ser realizado
com diferentes técnicas (das tradicionais até as mais
atuais, como o CAD-CAM) e diferentes materiais. O
fundamental para a longevidade é estabilização da
DVO, equilíbrio oclusal e o restabelecimento funcional e estético do paciente. Assim, o caso clínico
apresentado converge com os autores revisados,
demonstrando que, independentemente da técnica
e do material selecionado, o respeito e a execução de
um criterioso planejamento inicial são os principais
elementos para o êxito do tratamento.
Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que o desgaste severo dos
dentes é uma realidade frequente na atualidade,
exigindo dos profissionais da Odontologia conhecimento sobre as causas, possíveis formas de tratamento, anatomia dentária, além do conhecimento
dos materiais necessários para a realização da reabilitação e da conscientização do paciente com relação à necessidade de proservação do caso.
ABSTRACT
Treatment alternatives for cosmetic and functional oral rehabilitation / The paradigm shift in
dentistry is a current reality, where people crave
the permanence of their teeth throughout life. Allied to this concept, are present the increase in life
expectancy with changes in dietary habits and daily routine. However, many factors such as stress,
lack of guidance in caring for the oral health and
systemic and/or pathological changes can lead to
loss of tooth structure and support of the same,
with different degrees of impairment. The restoration of a good functional and aesthetic condition depends on careful planning, which requires
knowledge about the different techniques and materials, taking into account the specificities of each
individual, their habits and its consequences. The
aim of this study was to review in the literature
different ways of conducting oral rehabilitation
treatments, citing various plans which use from
techniques traditional to more modern techniques,
such as CAD/CAM. Moreover, it was reported a case
in which rehabilitation planning prioritized aesthetic, based on functional concepts (prostheses in
accordance with the correct dental and periodontal anatomy, steady DVO and balanced occlusion.
It is therefore concluded that the severe wear of the
teeth is a common reality today, requiring professional dental knowledge of the causes and possible
treatments in order to restore function, health and
esthetics. / Keywords / Dental occlusion. Dental
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