atuação fonoaudiológica no pré e pós-operatório em
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CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA MARIÂNGELA CUNHA RIBEIRO BOTUCATU 1999 1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA Monografia de conclusão de curso de Especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg MARIÂNGELA CUNHA RIBEIRO BOTUCATU 1999 2 ATUALIZAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA RESUMO A cirurgia ortognática é realizada para a correção das desproporções maxilomandibulares, proporcionando melhora na estética facial e estabelecendo uma harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudança das características miofuncionais orais que encontram-se alteradas. O objetivo desta pesquisa é o de mostrar a função do fonoaudiólogo no tratamento das cirurgias ortognáticas e qual a atuação terapêutica nas diferentes fases da reabilitação. Esta pesquisa foi realizada através de um levantamento de fontes teóricas. O tratamento fonoaudiológico na fase pré-cirúrgica é voltado à conscientização dos padrões alterados, retirada de hábitos parafuncionais e adequação da musculatura e das funções estomatognáticas, quando houver condições anatômicas, ou quando as alterações musculares forem importantes. Ainda nesta fase, é importante destacar que a participação do fonoaudiólogo no planejamento cirúrgico pode melhorar o prognóstico do paciente. O trabalho na fase pós-cirúrgica realizado durante o bloqueio intermaxilar é reduzido, limitando-se à sensibilidade, relaxamento e posturas de lábios e língua. Após a retirada do bloqueio, se não houver melhora espontânea, adequa-se e automatiza-se o que apresentar-se alterado. Conclui-se que, a atuação fonoaudiológica deve ser iniciada na fase pré-operatória de forma criteriosa, quando houver condições. No pós-operatório, o tratamento deve continuar quando necessário, eliminando as alterações musculares e funcionais, garantindo o sucesso do resultado e prevenindo qualquer tipo de recidiva. 3 MYOFUNCTINAL TREATMENT IN THE PRE AND POST-SURGICAL OF ORTHOGNATHIC SURGERY SUMMARY Orthognathic surgery is suggested for correction of maxillomandibular disproportion, improving the facial profile and establishing harmony between the anatomical structures, and permitting changes of the altered myofunctional oral characteristics. The objective is to demostrate the funtion of the myofunctional therapist in the treatment of orthognathic surgeries and the kind of treatment in the different rehabilitation phases. This was accomplished through researching theoretical sources. The myofunctional treatment in the pre-surgical phase is to understand the altered patterns, to retreat the parafunctional habits, and to provide adaptation of musculature and stomatognatic functions when there are anatomical conditions or if muscular alterations are important. During this phase it is important to highlight that the participation of the myofunctional therapist in the surgical planning improves the patient's prognoses. Treatment in the post-surgical phase performed during the intermaxillary fixation (IMF) is reduced, being limited to the sensibility, relaxing and postures of lips and tongue. After the IMF treatment, if there is no spontaneous improvement, the remaining uncorrected functions must be corrected. In conclusion, the myofuntional therapy must begin in the pre-surgical phase to asses, if there are conditions. In the post-surgical phase, the treatment must continue when necessary, eliminating functional and muscular alterations, to help guarantee success, and avoid any type of recurrence. 4 Ao meu marido Humberto, pelo carinho, apoio e participação constante e fundamental para a execução deste trabalho. 5 AGRADECIMENTOS O meu agradecimento especial aos meus pais que me ajudaram em mais esta conquista. 6 SUMÁRIO Introdução............................................................................................................... 08 Discussão Teórica....................................................................................................12 a) • Crescimento facial..................................................................................12 • Oclusão...................................................................................................15 • Tipologia facial......................................................................................16 • Características relacionadas à oclusão e tipologia facial.......................17 • Cirurgia Ortognática..............................................................................21 • Atuação fonoaudiológica.......................................................................23 a) Anamnese...................................................................................23 b) Avaliação....................................................................................26 c) Tratamento na fase pré-operatória.............................................32 d) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar..............................36 e) Tratamento após a retirada do bloqueio intermaxilar................38 Considerações Finais...............................................................................................41 Referências Bibliográficas.......................................................................................44 7 INTRODUÇÃO O sistema estomatognático é composto por mandíbula, maxila, articulação temporomandibular e osso hióide, formando a porção óssea. É constituído também por toda a musculatura orofacial e cervical, juntamente com os dentes, espaços orgânicos, nervos e vasos sangüíneos. Em relação às funções estomatognáticas, existem: a mordida, mastigação, sucção, deglutição, respiração, fonação e articulação. É necessário existir harmonia entre todo o sistema estomatognático para haver equilíbrio entre as funções. Se houver um desvio em qualquer uma dessas estruturas, haverá desequilíbrio e, assim, o sistema desenvolverá padrões adaptativos, afirmam Bianchini (1993), Dawson (1993) e Marchesan (1993). Se o crescimento e desenvolvimento craniofacial sofrerem interferências ambientais ou genéticas, provocarão alterações em relação à oclusão e à tipologia facial, modificando as estruturas e funções do sistema estomatognático. Essas alterações, de acordo com Mélega (1988), Schwartz e Schwartz (1994), podem ter origem hereditária, congênita ou adquirida. Para Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994) alguns fatores contribuem para essas modificações como: hábitos viciosos, desnutrição, raça, fatores sócio-econômicos, clima, doenças, sexo e alterações funcionais. Se por alguma interferência a respiração tornar-se oral, sendo uma alteração funcional, poderão ocorrer mudanças no crescimento facial, afirmam Marchesan (1994) e Woodside e col. (1991). O padrão normal de oclusão dentária, descrito por Bianchini (1995) segundo Angle, é denominado Classe I, onde a relação mesiodistal entre os primeiros molares permanentes está correta. A oclusão, quando alterada, apresenta a relação dos primeiros molares modificada. Na maloclusão Classe II, os primeiros molares inferiores estão distalizados em 8 relação aos superiores e, na maloclusão Classe III, os primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente em relação aos superiores. Outras deformidades maxilomandibulares são: a biprotrusão, onde a mandíbula e a maxila encontram-se anteriorizadas; a assimetria facial; as mordidas aberta e profunda esqueléticas. A tipologia facial, conforme Bianchini (1993) e Krakauer (1995), pode ser dividida em: mesiofacial, onde os terços da face estão equilibrados, caracterizando o padrão facial médio; braquifacial, com altura facial inferior reduzida, caracterizando a face curta; e dolicofacial, com altura facial inferior aumentada, caracterizando a face longa. Quando as alterações ocorrerem durante o crescimento craniofacial, pode haver a prevenção ou correção das maloclusões através da ortopedia funcional dos maxilares ou da ortodontia. Porém, se as alterações de oclusão e tipologia facial forem detectadas em adultos com desproporções esqueléticas severas, a atuação da cirurgia ortognática torna-se necessária para um resultado satisfatório pois, sem a intervenção cirúrgica, não é possível mudar as características das funções e da musculatura oral do paciente. A cirurgia ortognática proporcionará ao paciente uma melhora na estética facial e na harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudança das características miofuncionais orais. De acordo com Bianchini (1995) e D’Agostino (1987), o espaço intraoral, o tamanho e a forma dos ossos sofrerão mudanças que, consequentemente , modificarão a posição dos tecidos moles, provocando alterações nas funções estomatognáticas. O tratamento fonoaudiológico proporcionará adequação da musculatura perioral, postura global, propriocepção, sensibilidade, mastigação, deglutição, respiração e da articulação da fala. 9 O trabalho inicia-se na fase pré-cirúrgica, onde é realizada anamnese, avaliação, orientação e terapia fonoaudiológica, afirmam Altmann (1987a), Altmann e col.(1987), Bianchini (1995), D'Agostino (1987), Luiz e Psillakis (1987) e Mélega (1988). O seguimento do tratamento fonoaudiológico, para Altmann (1987a), Altmann e col. (1987) e Bianchini (1995), se dá no pós-operatório, durante o período de fixação ou bloqueio intermaxilomandibular e após sua retirada. O risco de ocorrer recidiva em pacientes submetidos à cirurgia na região maxilomandibular será reduzido se as estruturas orofaciais e as funções estomatognáticas estiverem adequadas, mantendo a harmonia da oclusão e não forçando as estruturas com os antigos padrões adaptativos. Outro aspecto de grande importância, segundo Bianchini (1995), é a formação da equipe multidisciplinar, composta pelo cirurgião, ortodontista e fonoaudiólogo, que realizarão conjuntamente o planejamento do caso. Como já foi dito, as funções estomatognáticas, quando alteradas, modificam o crescimento facial e a musculatura orofacial. Muitas vezes os pacientes procuram o tratamento na fase adulta, quando o crescimento e desenvolvimento facial já se finalizou, não restando outra opção a não ser a cirurgia ortognática. O que leva o paciente a procurar o tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, é o aspecto estético e funcional. Isto significa que uma ou várias funções podem estar alteradas, como a mastigação, deglutição, respiração e fala. Geralmente estes pacientes vêm encaminhados pelo cirurgião ou ortodontista para uma avaliação pré-cirúrgica, ou no pós-operatório para terapia fonoaudiológica. É neste momento que muitas vezes aparecem dúvidas em relação ao tratamento e qual conduta a ser tomada. Qual será o momento ideal para iniciar a terapia fonoaudiológica, antes ou após a cirurgia? 10 O fonoaudiólogo precisa saber como lidar com este paciente, saber quais os enfoques mais importantes que se deve dar na anamnese e avaliação, quais são as limitações no pré-operatório e o que pode e deve ser trabalhado no pré e pós-cirúrgico. Acredita-se que a atuação fonoaudiológica, quando realizada no momento ideal, adequando a musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e as funções estomatognáticas, diminui o índice de recidiva. Acredita-se também que as orientações fonoaudiológicas, relacionadas aos aspectos funcionais e posturais no pré-operatório, conscientiza o paciente em relação à sua alteração, preparando-o para uma automatização mais rápida no pós-operatório. O objetivo deste estudo é o de mostrar a função do fonoaudiólogo no tratamento das cirurgias ortognáticas e qual a sua atuação terapêutica nas diferentes fases da reabilitação. Será realizado através de levantamento de dados teóricos, procurando mostrar a relevância do objetivo. 11 DISCUSSÃO TEÓRICA Ao iniciar a discussão é importante introduzir alguns conceitos e noções para ajudar a entender a razão da atuação fonoaudiológica no pré e pós-operatório de cirurgia ortognática. I- Crescimento Facial: Existem diversas teorias sobre o crescimento craniofacial. Porém, serão explicadas resumidamente três teorias de autores muito respeitados: a teoria da matriz funcional de Moss, o princípio de "V" de Enlow e a Lei de Planas. A teoria de Moss, relatada por Bianchini (1993) e Cardim (1987a), diz que a matriz funcional é constituída por todos os tecidos moles que envolvem o tecido ósseo. A matriz funcional influenciará e determinará o crescimento ósseo, contendo as informações genéticas necessárias. As partes moles são as que promovem, na realidade, o processo de crescimento ósseo. Porém, o osso e a cartilagem participam do crescimento, fornecendo informações aos tecidos moles (retroalimentação). A teoria do princípio do "V", de acordo com Cardim (1987a) e Enlow (1993), diz que muitos ossos cranianos e faciais possuem formato de "V" sendo que, na parte interna do "V", que é a face voltada para o crescimento, ocorre aposição óssea e, na parte externa, reabsorção óssea, ou seja, a remoção do osso. Assim, o "V" move-se na direção de sua face mais larga e aumenta suas dimensões gerais, com o seu deslocamento ocorrendo para frente e para baixo. 12 A aposição óssea, conforme Bianchini (1993), predomina durante a fase de crescimento. Na vida adulta, tanto a aposição como a reabsorção óssea estão em equilíbrio e, nos idosos, a reabsorção óssea prevalece. Planas (1988) relata que o desenvolvimento do sistema estomatognático é direcionado pelo genótipo que, somado aos estímulos paratípicos que vêm do meio ambiente e à função, determinam o fenótipo do indivíduo. Os estímulos paratípicos são as funções respiratória e mastigatória. Relata ainda que o desenvolvimento póstero-anterior e transversal do sistema estomatognático é excitado primeiramente pela amamentação, onde o deslizamento e tração do menisco da articulação temporomandibular (ATM) na direção póstero-anterior simultaneamente dos dois lados produz um total desenvolvimento mandibular. Depois, durante a mastigação, só se excita o lado do balanceio, produzindo respostas de desenvolvimento só da metade mandibular deste lado. Ao mesmo tempo, ocorre o esfregamento oclusal dos dentes da hemiarcada inferior do lado do trabalho contra seus antagonistas superiores, provocando a expansão e o avanço da maxila superior deste lado. Os pacientes que recorrem ao tratamento da maloclusão durante a fase de crescimento, dependendo de sua idade, irão procurar a ortodontia ou ortopedia funcional dos maxilares, sendo possível influenciar o crescimento facial, adequando-o. Em adultos, esses tipos de tratamento não dão resultados satisfatórios, sendo necessário que o paciente se submeta à cirurgia ortognática, se desejar um resultado harmônico, pois o crescimento facial já se finalizou. São muitas as causas que levam a um crescimento facial alterado. Mélega (1988), Schwartz e Schwartz (1994) descrevem que estas causas podem ter origem hereditária, quando os filhos herdam caracteres normais ou patológicos de seus genitores, e também congênita ou adquirida. Os fatores que levam às alterações do desenvolvimento e crescimento facial, de acordo com Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994), podem ser: 13 desnutrição, etnia, clima, doenças, fatores sócio-econômicos, sexo, hábitos viciosos e alterações funcionais. Em relação ao fator sexo, Van Der Linden, citado por Bianchini (1993), relata que existe uma diferença na morfologia facial entre o sexo masculino e feminino. Isto porque, o surto de crescimento facial da adolescência no sexo feminino é mais rápido e ocorre mais cedo, atingindo sua forma facial adulta antes do que no sexo masculino. Já no sexo masculino a duração do surto é maior e o crescimento mais pronunciado. Os hábitos viciosos, dependendo de sua duração, freqüência e intensidade, causam alterações nas arcadas dentárias. Os hábitos podem ser: sucção digital e de chupeta, interposição de lábio e língua e outros vícios que provoquem pressões anormais, afirmam Schwartz e Schwartz (1994). As alterações funcionais também provocam a maloclusão. A respiração oral, de acordo com Marchesan (1994) e Woodside e col. (1991), pode modificar o crescimento facial. Ela ocorre por obstrução nasal como hipertrofia de adenóide, rinite alérgica, desvio de septo ou ainda por vícios funcionais. Cardim (1987b) relata que, com a respiração oral, não haverá estímulo de pressão suficiente para provocar o alongamento das fossas nasais, alterando o crescimento facial. Enlow(1993) acrescenta que, além da respiração oral, a função mastigatória excessiva é também um fator que determina a conformação do osso e as relações craniofaciais. Todas estas causas podem modificar o crescimento e desenvolvimento facial, alterando também a oclusão dentária. II- Oclusão: Depois dos seis anos de idade, Rode e col. (1987) constatam, que a criança começa a apresentar os dentes permanentes e, assim, erupciona o primeiro molar inferior, que é considerado chave de oclusão. Os dentes, quando cerrados, devem apresentar intercuspidação máxima, onde os contatos acontecem em partes determinadas dos dentes. 14 Os tipos de oclusão podem ser classificados por Angle e Lischer. A classificação das oclusões de Angle, descrita por Bianchini (1993), Krakauer (1995), Marchesan (1993) e Petrelli (1994), divide-se em três grupos. A oclusão normal e correta classifica-se como Classe I, onde a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar inferior permanente. Mesmo a oclusão apresentando-se normal, pode ocorrer, na região anterior, apinhamento dentário tanto inferior como superior ou, ainda, associar-se à mordida aberta, mordida profunda e biprotrusão. Na Classe II, a mandíbula encontra-se distalizada em relação à maxila. Os primeiros molares inferiores apresentam-se distalizados em relação aos primeiros molares superiores. O arco mandibular comparado a maxila é menor. Dentro da Classe II, existem duas divisões e uma subdivisão. Na divisão primeira, os incisivos superiores estão inclinados para vestibular, ou seja, encontram-se anteriorizados em relação aos inferiores, criando um "overjet". Na divisão segunda, os incisivos centrais estão em palatoversão, bem verticais, enquanto os laterais estão inclinados para vestibular, caracterizando a mordida profunda. Na subdivisão, a maloclusão ocorre apenas de um lado sendo que, do outro, a oclusão está normal. Na Classe III, a mandíbula apresenta-se anteriorizada em relação à maxila. Os primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente com os superiores. O arco mandibular é maior se comparado à maxila. A maloclusão Classe III apresenta uma subdivisão que ocorre quando um lado da arcada está normal e o outro alterado. A biprotrusão ocorre quando tanto a maxila quanto a mandíbula estão avançadas, ou seja, anteriorizadas, afirmam Bianchini (1995) e Cardim (1987b). 15 A classificação de oclusão de Lischer, segundo Petrelli (1994), descreve a neutroclusão, a distoclusão e a mesioclusão. A neutroclusão corresponde à Classe I de Angle, a distoclusão à Classe II e a mesioclusão à Classe III de Angle. Existe ainda, a classificação das mordidas alteradas, como a mordida aberta e a mordida cruzada. A mordida aberta pode ser anterior ou posterior. Na mordida aberta anterior, de acordo com Urias (1994), os dentes superiores e inferiores da porção anterior não estão em contato, enquanto o restante dos dentes permanecem em oclusão. Quando esquelética, ocorre uma desproporção entre os ossos craniofaciais e a pré-maxila encontra-se rotacionada para cima. Na mordida aberta posterior ou lateral, os dentes posteriores não estão em contato. A mordida cruzada se caracteriza pela inversão da oclusão dos dentes no sentido vestíbulo lingual, afirma Marchesan (1993). Pode apresentar como característica a assimetria facial e a mastigação unilateral. III- Tipologia Facial: As maloclusões dentárias associam-se aos tipos faciais. Os padrões faciais são divididos por Bianchini (1993) em três tipos: O mesiofacial mostra um equilíbrio nos terços da face, padrão facial médio e, normalmente, com o arco dentário médio ou oval. O braquifacial, que pode também ser chamado de face curta ou tipo esquelético com mordida profunda, apresenta altura facial inferior diminuída, crescimento facial horizontal, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado. O dolicofacial, face longa ou ainda tipo facial com mordida aberta, apresenta o padrão de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, base craniana posterior mais curta e arco dentário longo e estreito. Esta classificação da tipologia facial é conseguida através da cefalometria. 16 É possível haver uma combinação patológica entre os tipos faciais e as maloclusões, afirma Bianchini (1993). Outra classificação é usada por Enlow (1993). O autor não se baseia nos terços da face, mas sim, na forma do crânio. O dolicocefálico tem como característica um cérebro horizontalmente longo e estreito e com base craniana achatada. O braquicefálico tem um cérebro mais arredondado, horizontalmente curto e mais largo e com base craniana vertical. Altmann (1987a) e D'Agostino (1987) descrevem a classificação das deformidades faciais de acordo com Psillakis: O tipo crânio-caudal inclui alterações na dimensão vertical. As deformidades transversais se caracterizam por um estreitamento no diâmetro transversal do palato. Nas deformidades oblíquas, só um lado da face está afetado. E, finalizando, a deformidade ântero-posterior mostra o terço médio da face hipoplásico. Ainda relatam que um paciente pode apresentar mais de uma deformidade facial. IV- Características relacionadas à Oclusão e Tipologia Facial: Os pacientes apresentam características específicas do sistema estomatognático para cada tipo de alteração de oclusão e tipologia facial. Algumas características dos pacientes Classe II esquelética (divisão primeira e segunda) e Classe III esquelética serão relatadas, de acordo com Bianchini (1993,1995), Krakauer (1995); Marchesan (1993,1994) e Petrelli (1994). Na Classe II esquelética, divisão primeira, os pacientes podem apresentar características como: arcada dentária superior atrésica, palato duro estreito e alterações labiais. O lábio inferior pode estar retrovertido, fazendo oclusão com os incisivos superiores durante a fala, a deglutição e em repouso. O lábio superior, pela dificuldade de 17 oclusão labial e por não encontrar seu antagonista, fica hipofuncional e, às vezes, incompetente. O músculo mentoniano pode estar hipertônico, se participar na elevação do lábio inferior. Os dentes incisivos superiores estão em labioversão e os incisivos inferiores em linguoversão pela pressão exercida sobre eles. A deglutição ocorre com interposição de língua e participação da musculatura perioral, principalmente dos músculos bucinadores e mentoniano. Apresenta também distorções na fala, como articulação imprecisa dos fonemas velares /k/ e /g/ pois, com o palato duro alto e estreitado, o dorso da língua tem dificuldade em encontrar o ponto articulatório. Os fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ são realizados com o contato do lábio inferior com os incisivos superiores, substituindo a oclusão labial. Na emissão dos sibilantes /s/ e /z/ ocorre deslize mandibular. É comum ainda encontrar perfil convexo ou retrognático, mordida aberta, a língua não toca no palato durante o repouso e sua posição é mais elevada. Existe a associação com respiração bucal e sucção, tanto digital como de chupeta. Para aumentar o espaço intrabucal ocorre deslize de mandíbula durante as funções neurovegetativas. A postura de cabeça está alterada, encontrando-se mais estendida e, conjuntamente, ocorre a queda dos ombros, estirando a musculatura infra e supra-hióidea, modificando a posição de repouso mandibular e lingual. Na Classe II esquelética, divisão segunda, é comum encontrarmos mordida profunda, os dentes incisivos superiores em palatoversão e os músculos dos lábios podem estar normais, facilitando o vedamento labial. A Classe II pode apresentar-se de três formas: com mandíbula e maxila recuadas, maxila normal e mandíbula recuada ou maxila avançada e mandíbula normal. A Classe III esquelética caracteriza-se por apresentar perfil côncavo, mordida aberta anterior e vedamento labial ineficiente, ou seja, postura de lábios abertos, 18 normalmente com hipotônia de lábio inferior e hiperfunção de lábio superior, principalmente na deglutição e na fala. A língua é hipotônica, principalmente na base por ter muito espaço disponível, também é mais larga e sua posição habitual é no soalho da boca, pelo arco mandibular ser maior e mais profundo. Os dentes incisivos inferiores estão em linguoversão. A mastigação é ineficiente, incoordenada, com movimentos verticalizados e utilização excessiva do dorso da língua. A deglutição ocorre com pressões atípicas, participação da musculatura perioral e grande anteriorização de língua. Na fala, o movimento de ponta de língua é substituído pelos de meio ou dorso. Os fonemas linguodentais /t/, /d/ e /n/ e alveolar /l/ são produzidos com a ponta da língua atrás dos dentes inferiores e a parte medial em contato com a papila. Os fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ e os labiodentais /f/ e /v/ são articulados com o lábio superior e os dentes incisivos inferiores com movimentos incoordenados do dorso da língua. Existe também a alteração postural de cabeça, compensada pelos ombros. A Classe III esquelética pode apresentar a mandíbula avançada, associada à maxila normal ou recuada. Na biprotrusão esquelética, com a maxila e mandíbula avançadas, ocorre com freqüência: respiração bucal, mordida aberta e grandes diastemas, constatam Bianchini (1995) e Cardim (1987b). Mostra ainda o lábio superior retraído pela falta de uso, o lábio inferior hipotônico com o m. mentoniano em atividade excessiva e o vedamento labial dificultado pelo aumento da dimensão esquelética. A língua é grande, volumosa e elevada. Por esta elevação, os músculos masséter e supra-hióideos estão hipertônicos. A mastigação é ineficiente e a deglutição com movimento póstero-anterior de língua e com a participação da musculatura perioral. O palato mole é hipertônico e retroposicionado e o palato duro é raso. As características dos braquifaciais e dolicofaciais serão relatadas a seguir, de acordo com Bianchini (1993), Krakauer (1995) e Marchesan (1994). 19 O braquifacial é caracterizado por apresentar musculatura forte, ângulo mandibular fechado e o lábio superior pode estar se apoiando no lábio inferior e, assim, afinado. O espaço intra-oral reduzido verticalmente facilita a deglutição e provoca distorção fonêmica nos sibilantes /s/ e /z/, juntamente com a presença de diastemas . O dolicofacial apresenta um ângulo mandibular aberto, geralmente com respiração bucal, palato duro profundo e a musculatura hipotônica é estirada. Com freqüência, o lábio superior é hipofuncionante pela discrepância óssea, dificultando o vedamento labial. O lábio inferior está hipotônico e o m. mentoniano pode estar hipertônico se auxiliar na oclusão labial. A língua está anteriorizada no soalho da boca ou entre os dentes. Esta anteriorização ocorre de maneira mais ou menos agravada, de acordo com a inclinação do pescoço e alteração da posição de cabeça. A mastigação é ineficiente e a deglutição ocorre com participação da musculatura perioral e com interposição de língua. A fala, assim como a deglutição, apresenta a língua anteriorizada e com enfraquecimento dos fonemas plosivos. A mordida aberta esquelética, de acordo com Bianchini (1995), Krakauer (1995) e Marchesan (1993,1994), caracteriza-se pelo aumento da altura facial inferior, o arco dentário está estreito e a língua é mais anteriorizada, com má postura em repouso e na deglutição. A musculatura é estirada, os lábios não realizam vedamento e o m. mentoniano está hipertônico, porque auxilia o contato dos lábios. A deglutição ocorre com interposição de língua e participação ativa da musculatura perioral. A mastigação ocorre com os movimentos de língua anteriorizados e com os músculos bucinadores em hipofunção. A fala apresenta ceceio, distorcendo os fonemas sibilantes. Com freqüência, apresenta respiração bucal. Na mordida cruzada esquelética unilateral posterior, Bianchini (1995), Krakauer (1995) e Marchesan (1993,1994) relatam que o paciente apresenta mastigação unilateral do lado cruzado, pelo fato de existir diminuição do espaço vertical e por não haver balanceio 20 deste lado. Os músculos estão alterados, a musculatura do lado da mastigação está encurtada e hipertônica e, do outro lado, hipotônica. Assim, a assimetria facial é comum, pois os músculos, principalmente o masséter do lado da mastigação, por ser mais trabalhado, está mais firme e, do lado do balanceio, o masséter e o bucinador estão mais fracos. O canto externo do olho, do lado do balanceio, pode estar rebaixado. Ocorrem também desvio mandibular na fala, estalos e/ou dor na articulação temporomandibular (ATM). É comum observar respiração bucal. A assimetria facial, portanto, associa a mordida cruzada esquelética unilateral com alteração esquelética de Classe II ou III. De acordo com Bianchini (1995), a assimetria facial pode ser decorrente de um trauma, que possa ter impedido o crescimento normal do lado afetado, do crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula e da discrepância na largura maxilomandibular com deslocamento mandibular funcional. A assimetria mandibular, também conhecida como laterognatismo, apresenta características funcionais semelhantes às da assimetria facial, com exceção da respiração bucal, que se apresenta com menor freqüência. A assimetria mandibular pode estar associada a Classe III esquelética ou a assimetria maxilar. V- Cirurgia Ortognática: Diante destas inúmeras características que alteram o sistema estomatognático e suas funções como mordida, mastigação, deglutição, respiração, fonação e articulação e ainda pela estética, os adultos que apresentam desproporções maxilomandibulares recorrem ao meio eficiente de tratamento, que é a cirurgia ortognática. As osteotomias nas cirurgias ortognáticas, segundo Altmann (1987a), são realizadas na mandíbula e/ou maxila, podendo ser segmentada, se alterar apenas parte ou porção de um determinado osso. A cirurgia do ramo da mandíbula é realizada para avançá-la ou retraí-la e da maxila para reposicioná-la, avançá-la ou expandi-la. 21 Antes da correção cirúrgica é realizado, pelo ortodontista, o posicionamento dos dentes em suas respectivas bases ósseas, relacionando-os corretamente. Após a osteotomia deverá ser realizada a fixação óssea. Esta fixação óssea pode ser rígida ou semi-rígida. A fixação óssea rígida é realizada com placas monocorticais ou parafusos bicorticais. A semi-rígida é feita com fio de aço. O bloqueio intermaxilar pode ser feito através de elásticos ortodônticos ou através de amarrilhas com fio de aço. Sua duração pode variar de uma ou duas semanas (na fixação óssea rígida) a trinta dias ou mais (na fixação óssea semi-rígida). Assim, devido a fixação óssea rígida ser mais estável é improvável ocorrer recidiva óssea. Nestes casos é mais comum encontrar recidivas funcional ou dentária. Porém, a fixação óssea semi-rígida não oferece a mesma estabilidade da rígida, pois os ossos são amarrados com fio de aço, podendo ocorrer assim, algum deslize dos ossos e a ossificação pode ser consolidada em posição incorreta. Nestes casos, a manutenção dos padrões adaptativos e dos hábitos parafuncionais podem provocar recidiva óssea, pois, forçam os ossos. A cirurgia ortognática proporcionará melhora na estética facial e nas características miofuncionais, relatam Rode e col. (1987), estabelecendo uma harmonia entre as estruturas anatômicas. Porém, somente corrigindo a posição dos ossos, não é o suficiente. É necessário manter harmonia da oclusão funcional para não ocorrerem recidivas. Os pacientes submetidos à cirurgia ortognática sofrem mudanças em relação aos tecidos moles, funções estomatognáticas, propriocepção, forma e tamanho dos ossos, facilitando a adequação dos padrões alterados. Mas, existe a tendência da manutenção dos padrões alterados que influenciam de forma negativa no resultado do tratamento. 22 VI- Atuação Fonoaudiológica: Antes de aprofundar sobre a atuação fonoaudiológica, é muito importante ressaltar a integração da equipe composta pelo cirurgião, ortodontista e fonoaudiólogo, para que ocorra um diagnóstico e planejamento interdisciplinar na fase pré-cirúrgica. As osteotomias são planejadas com muito critério, levando-se em conta os aspectos funcional e estético. Quando o fonoaudiólogo participa da equipe multidisciplinar na fase pré-operatória, fazendo o diagnóstico e colaborando no planejamento cirúrgico, o prognóstico será melhor. Sendo assim, muitas vezes o tratamento fonoaudiológico pode não ser necessário no pós operatório. Em casos de grandes avanços da mandíbula, em pacientes retrognatas, as musculaturas supra e infra-hióideas podem ficar muito estiradas, dificultando a adequação dos aspectos funcionais. Assim, com o fonoaudiólogo fazendo parte da equipe multidisciplinar, dando seu diagnóstico e participando do planejamento cirúrgico, o aspecto muscular e funcional será mais estudado, levando a melhores resultados no pós-operatório, diminuindo os riscos de recidivas óssea, funcional e/ou dentária. A atuação fonoaudiológica inicia-se com a anamnese, seguida de avaliação no pré e pós-operatório. O tratamento se realiza em três fases: antes da cirurgia, durante o bloqueio intermaxilar e após sua retirada. a-) Anamnese: A cirurgia ortognática é realizada quando já se finalizou o crescimento craniofacial. Portanto, somente em adultos. Sendo assim, a entrevista será realizada diretamente com o paciente. A anamnese é um levantamento de dados sobre a história do paciente e sua realização é importante para conhecê-lo melhor, suas ansiedades, sua expectativa em relação à cirurgia e sua conscientização sobre os padrões inadequados. 23 A anamnese fonoaudiológica, segundo Campiotto (1998), deve enfocar principalmente os dados relativos às funções estomatognáticas e também aos sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), detendo-se às possíveis adaptações e seu grau de severidade e a consciência do paciente em relação as alterações. O paciente precisa conhecer o que se encontra alterado pois, somente assim, poderá mudar. O paciente, ao falar sobre a queixa, mostra se sua principal preocupação é funcional ou estética e assim, fica explícita sua maior perspectiva sobre o resultado da cirurgia. Então, o terapeuta tem a oportunidade de tirar as dúvidas relacionadas à área fonoaudiológica e explicar o que é possível esperar como resultado para que não ocorram frustrações no pós-operatório. As principais queixas, de acordo com Campiotto (1998), são de origem estética. Porém, existem as alterações funcionais, cabendo ao fonoaudiólogo realizar um trabalho de conscientização, mostrando a relação destas alterações com a deformidade facial. As questões levantadas na anamnese são relacionadas às características do paciente e fatores adaptativos que poderão influenciar no pós-operatório, se persistirem. As perguntas e observações que se destacam, segundo Bianchini (1995) e Campiotto (1998), são: alimentação, mastigação, deglutição, respiração, articulação, hábitos viciosos, postura de cabeça e corporal, voz, postura habitual de lábios e língua. Dando seguimento à entrevista, é feita uma pesquisa sobre a alimentação atual do paciente. Questiona-se qual é a sua preferência alimentar. Sabe-se que geralmente os pacientes portadores de desproporções maxilomandibulares apresentam alterações mastigatórias e de deglutição, dando então preferência aos alimentos mais moles e umedecidos, acrescentam Altmann (1987b) e Bianchini (1995). Ainda neste tema, Bianchini (1995) e Campiotto (1998) ressaltam a importância de observar se o paciente tem ou não consciência do modo que mastiga, se apresenta 24 dificuldade de deglutir e mastigar, se a mastigação é uni ou bilateral e se existe dor ou cliques na articulação temporomandibular. Também deve-se investigar sinais e/ou sintomas gastrointestinais, podendo indicar ineficiência da atividade mastigatória, afirma Campiotto (1998). Quanto à deglutição, Campiotto (1998) orienta a pesquisa da dificuldade de deglutir e da presença de engasgos, indicativos de incoordenação da deglutição com a respiração e se há necessidade do auxílio com líquidos na deglutição, indicativo de alteração da musculatura da língua, supra e infra hióideas. Quando o paciente apresentar respiração bucal, deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista para verificar se existe alguma obstrução nasal ou se é habitual, por alterações musculares, afirma Altmann (1987b). Ainda durante a anamnese, é possível questionar e observar alguma alteração na articulação da fala como: distorções e mudança do ponto articulatório. Os hábitos viciosos podem prejudicar no pós-cirúrgico, pois forçam as estruturas operadas. É importante serem verificados e orientados anteriormente. Os hábitos parafuncionais encontrados, descritos por Altmann (1987b), geralmente são: onicofagia, bruxismo, umedecimento dos lábios com a língua, morder os lábios, língua e bochechas, realizar com freqüência atitudes como ficar com algum objeto na boca, dormir de um lado só com as mãos se apoiando sobre a mandíbula e ainda tocar algum instrumento de sopro que force posturas alteradas da mandíbula. Deve-se também observar postura de cabeça e corporal, que também influenciam o processo terapêutico, afirma Bianchini (1995). Em relação à voz, Campiotto (1998) relata que um paciente Classe II com postura habitual de dorso de língua elevado, respirador bucal, com diminuição da cavidade nasal e nasofaríngea, muitas vezes apresenta fala "pastosa", conseqüente à diminuição da atividade muscular geral e pelo uso inadequado das "caixas de ressonância", tornando a ressonância 25 hiponasal. Portanto, deve-se também dar enfoque à qualidade vocal, altura, intensidade, ressonância e projeção vocal. E para finalizar a anamnese, deve-se questionar o paciente quanto à postura habitual de lábios e língua. Pode ser que neste primeiro encontro ele não saiba responder por não ter consciência. Entretanto, num segundo encontro, o paciente, após ter se auto-observado, será capaz de informar qual é sua posição habitual. Portanto, já na anamnese, após questionar cada item, explica-se porque ocorre a alteração e qual é o padrão normal e fisiológico. Neste momento, pode-se considerar iniciado o trabalho de conscientização com o paciente. b-) Avaliação: O objetivo da avaliação fonoaudiológica, para Campiotto (1998), é de encontrar desequilíbrios importantes que possam interferir de forma negativa na cirurgia. A avaliação pode ser realizada por duas vezes se o paciente chegar ao fonoaudiólogo antes de ser realizada a cirurgia. A primeira é feita no pré-cirúrgico e a segunda no póscirúrgico e, assim, existirão dados comparativos, afirma Bianchini (1995). Uma avaliação miofuncional minuciosa nos fornece dados significativos para traçar um planejamento terapêutico eficaz. Pode-se iniciar a avaliação observando o sistema estomatognático composto por toda a musculatura orofacial, dentes, mandíbula, maxila e articulação temporomandibular. Em relação à musculatura orofacial, será realizada análise de tonicidade, mobilidade, postura e sensibilidade e, ainda, análise dos aspectos anatomorfológicos das estruturas que compõem o sistema estomatognático. Dependendo da maloclusão e da tipologia facial, determinadas características são encontradas. Por exemplo, em pacientes braquifaciais é comum encontrar musculatura mais forte, enquanto que nos dolicofaciais prevalece a hipotonia e o estiramento muscular. Então, a função e a forma estão intimamente ligadas. Logo, para avaliar a função e a musculatura, é preciso saber como está a forma. 26 Sempre deve-se relacionar os dados obtidos durante a avaliação da morfologia e força muscular à tipologia facial, relata Campiotto (1998). Portanto, para que uma avaliação seja eficiente, é necessário que o terapeuta tenha domínio sobre o assunto, conhecimento da anatomia de todo sistema sensório motor oral e da fisiologia das funções. As estruturas moles avaliadas são: lábios, língua, freios labiais e lingual, palato mole, tonsilas, bochechas e músculos da mastigação. É importante destacar algumas características que precisam ser observadas, como a posição, cor, tamanho e simetria dos lábios. Investigar se o lábio superior está encurtado, insuficiente, incompetente ou evertido, observar os freios labiais, se o lábio inferior está evertido, qual a posição habitual dos lábios e se ocorre contração dos músculos mentoniano e/ou risório no fechamento labial. Avaliar o tamanho da língua, se está alargada pelo arco dentário superior estar estreito ou pelo arco dentário inferior estar alargado, se é comprida, projetada, assimétrica, hipofuncionante, como está o freio lingual e qual a posição da língua em repouso. Observar se o palato mole é curto, se a úvula é bífida, indicativa de fissura submucosa, ou desviada, indicativa de paresia ou paralisia músculo tensor palatino. A função do esfíncter velofaríngeo pode ser avaliada através da placa de Glatzel na emissão de vogais prolongadas, frases e fala espontânea e pode também ser observada pelo exame nasoendoscópico. Observa-se, ainda, ausência ou presença e tamanho das tonsilas. Avalia-se as bochechas verificando hipo ou hipertrofia e assimetria. Os músculos da mastigação são avaliados durante a mastigação, pela sua eficiência ou ineficiência e pela palpação de alguns músculos como o masséter e temporal. É necessário encaminhar o paciente a um especialista se houver suspeita de algum problema orgânico ou morfológico, relatam Gomes e col. (1985). 27 Geralmente, o tônus fica alterado quando a forma, função e/ou postura também estão alteradas. Na avaliação de tonicidade de lábios, língua, bochechas e m. mentoniano, levamos em consideração que as alterações posturais e funcionais sejam decorrentes de hipo ou hipertonia, constatam Altmann (1987b) e Marchesan (1993). Então, além da palpação, a avaliação da tonicidade é realizada pela observação de determinadas características. Quando a massa muscular estiver flácida, com pouca consistência, pode-se constatar hipotonia e, quando estiver rígida, dura e contraída, pode-se indicar hipertonia. A mobilidade é avaliada através da execução ou reprodução de movimentos dos órgãos fonoarticulatórios. Durante a avaliação da mobilidade observa-se as estruturas em ação, relata Marchesan (1993), e se a tonicidade estiver muito alterada, pode levar movimentação inadequada. A sensibilidade é analisada através de respostas dadas pelo paciente quanto a recepção, localização, direção e discriminação de estímulos. A propriocepção pode ser avaliada através do teste de Ringel, descrito por Altmann (1987b). O teste de Ringel consiste num sistema de avaliação da estereognosia oral. A autora relata que a estereognosia piora um pouco após a retirada da fixação pela hipoestesia do pós-cirúrgico. É importante associar as características das estruturas moles com a deformidade dentofacial, para saber o que esperar após a cirurgia e o que deve ser trabalhado no préoperatório. As estruturas duras que serão avaliadas são: dentes, oclusão, mordida, palato duro, terços da face e articulação temporomandibular (ATM). Observar o estado geral dos dentes, a quantidade, falhas dentárias, diastemas e desvio da linha média. O tipo de mordida será observado e a oclusão avaliada segundo a classificação de Angle como Classes I, II e III, afirma Bianchini (1995). 28 Observar se o palato duro é amplo, estreito, fundo ou ogival. Os fatores que interferem na estruturação do palato duro, segundo Marchesan (1993), são: respiração bucal, projeção da pré-maxila, hereditariedade, oclusão, sucção digital e o tipo de face. A descrição e interpretação da tipologia facial, de acordo com Bianchini (1995), é realizada através da observação clínica e estudo da cefalometria. A avaliação clínica dos terços da face pode ser feita com paquímetro. O primeiro terço vai da implantação do cabelo até a região glabelar; o segundo terço da glabela até a espinha nasal anterior; e o terceiro terço da espinha nasal anterior até a ponta do queixo. A avaliação da articulação temporomandibular (ATM), descrita por Campiotto (1998), é realizada com o objetivo de encontrar anomalias na excursão do côndilo. É feita através da observação de cliques na abertura e fechamento da boca, cliques durante a fala, possíveis desvios e também a observação da amplitude de movimento de abertura, que pode ser calculada pela medida interincisal. A observação de eventuais dores é acrescentada por Altmann (1987b). Para uma comparação efetiva entre os resultados pré e pós-cirúrgico é necessário estabelecer parâmetros mensuráveis no exame, relatam Altmann (1987b) e Campiotto (1998). Altmann (1987b) usa o calibrador de Boley para medir a distância interincisal e interlabial, o overjet, a mordida aberta, os diastemas, o diâmetro transversal do palato e a língua, em casos onde o tamanho desvia-se muito do normal. A musculatura cervical também faz parte do sistema estomatognático e a função dela é a sustentação de cabeça e pescoço. Portanto, conforme Bianchini (1995), é necessário avaliar postura de cabeça através da observação do paciente de frente e de perfil e a relação da cabeça com o pescoço e com o tronco. A posição da mandíbula em repouso depende da posição da cabeça. Assim, a mudança da posição de cabeça altera a posição da língua na cavidade oral, acrescenta Campiotto (1998). 29 As funções estomatognáticas avaliadas são: mordida, mastigação, deglutição, respiração, fonação e articulação. Ao avaliar a mordida, observa-se como o paciente morde o alimento, de preferência pão ou maçã. Se o paciente apresentar uma mordida aberta anterior, provavelmente morderá o alimento pelos dentes laterais, com os caninos, pré-molares e molares ou então cortará o alimento com a mão ou com a faca, colocando-o em pequenos pedaços na boca, não realizando a mordida. Durante a mastigação, Campiotto (1998) avalia verificando se é bilateral, com ou sem predominância lateral, alternada ou unilateral, se ocorre selamento labial eficiente, se é rápida ou vagarosa, se existe presença de ruído articular, se ocorre contração de masséteres e temporais e se estas são simétricas. Também é importante avaliar o tamanho do alimento que o paciente põe na boca e quais os tipos de movimentos realizados (rotatórios ou verticais). Gomes e col. (1985) sugerem a observação dos movimentos da língua, se ela faz a lateralização ou amassa o alimento com o dorso contra o palato e se há participação exagerada da musculatura perioral. A deglutição é avaliada juntamente com a mastigação aproveitando o alimento sólido, mas deve ser realizada também com líquidos, afirma Campiotto (1998). Nos casos cirúrgicos, a deglutição geralmente está adaptada à desproporção maxilomandibular. A deglutição adaptada, descrita por Marchesan e Junqueira (1997), é aquela com movimentos inadequados de língua e/ou de outras estruturas que participam do ato de deglutir em conseqüência de algum outro problema existente, como desarmonia na oclusão ou alteração de outra função. Na avaliação da deglutição, o enfoque maior será dado nas fases preparatória e oral pela facilidade de observar suas características e também por serem fases conscientes e voluntárias, podendo ser reeducadas. 30 As características que devem ser observadas, segundo Campiotto (1998), são: presença de contração da musculatura perioral e do m. mentoniano, de sincinesias compensatórias (como os movimentos associados de cabeça), selamento labial, contração de masséteres e temporais, resíduos alimentares no vestíbulo e movimentos alterados da língua quanto a sua postura, direção e força muscular. É observada ainda a interposição de lábio inferior, acrescentam Gomes e col. (1985). A respiração é avaliada durante todo contato com o paciente, observando qual é seu modo respiratório. Em casos em que a respiração apresentada seja bucal, os pacientes são encaminhados ao otorrinolaringologista para verificar se a etiologia é decorrente de obstrução nasal ou habitual pelas alterações musculares. Além do modo respiratório, Campiotto (1998) avalia também o tipo respiratório, a coordenação pneumofonoarticulatória, o ritmo inspiratório/expiratório e fonorespiratório. A respiração pode ser avaliada através da placa de Glatzel, que determinará a simetria do fluxo aéreo de cada narina, o ritmo e a permeabilidade das narinas. A fala é avaliada através da conversa espontânea e repetição de palavras e assim, observa-se se há troca do ponto articulatório de algum fonema ou distorções, referem Altmann (1987b) e Campiotto (1998). As funções devem ser avaliadas em separado e seqüencialmente, afirmam Marchesan e Bianchini (1999). Isto porque, cada função, quando realizada individualmente, será diferente do que quando integrada com outras. Assim, a análise destes dados indicará quais as possibilidades do paciente e o que poderá ser exigido dele. Uma avaliação miofuncional detalhada das deformidades maxilomandibulares, de acordo com Altmann (1987b), fornece base sólida para a terapia. A avaliação após a cirurgia ortognática deve considerar qual a fase que o paciente se encontra, relatam Marchesan e Bianchini (1999), pelas dificuldades que possa apresentar devido ao procedimento cirúrgico, a presença de edemas, o tempo de bloqueio intermaxilar e a alteração de sensibilidade que possa estar presente. As autoras constatam ainda que os 31 movimentos mandibulares como abertura, protrusão e lateralidade apresentam-se reduzidos após a retirada do bloqueio intermaxilar e que isto deve ser levado em consideração durante a avaliação. c-) Tratamento na Fase Pré- operatória: A intervenção fonoaudiológica inicia-se antes de ser realizada a cirurgia ortognática, através de orientações e informações aos pacientes. A primeira fase do tratamento, de acordo com Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987), deve começar de um a dois meses antes da cirurgia Porém, o início do tratamento varia de acordo com cada caso, sendo que às vezes, o tratamento pré-cirúrgico se restringe às orientações, cuidados pós-cirúrgicos e conscientização. As orientações passadas na fase pré-cirúrgica, conforme Altmann (1987a), Altmann e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998), estão relacionadas à alimentação, higiene bucal e cuidados pós-cirúrgicos. Em relação à alimentação, Altmann e col. (1987) orientam que no pós-operatório a consistência alimentar no início será líquida, através de colher ou canudo e na temperatura ambiente, para evitar edemas. Bianchini (1995) acrescenta o uso do copo. Porém, Campiotto (1998) afirma que o uso de canudo é considerado inadequado pela força anterior empregada. A alimentação deve ter um valor nutricional adequado e deve ser ingerida várias vezes ao dia, aproximadamente de 2 em 2 horas. A higiene oral deve ser realizada após qualquer alimentação, com a finalidade de evitar acúmulo de resíduos nas amarrilhas, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987). A higiene, de acordo com Bianchini (1995), pode ser feita com escova dental de cabeça pequena e macia, podendo massagear de maneira suave as gengivas. Quando permitido, recomenda-se bochecho com soluções e jatos com seringa. 32 Para Altmann (1987a), Altmann e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998), todos estes procedimentos de higiene oral estimulam a propriocepção intra-oral. Os cuidados pós-cirúrgicos aconselhados são em relação à postura de repouso de lábios e de língua. Neste momento é feito o trabalho de conscientização, explicando ao paciente como é o padrão atual que ele apresenta, o que precisa mudar e o que pode acontecer se este padrão inadequado persistir após a cirurgia. É necessário informar o paciente sobre a fisiologia da atividade muscular do sistema sensório motor oral, das funções estomatognáticas e sobre as posturas adequadas. Assim, o paciente pode compreender melhor suas próprias alterações e adaptações funcionais e entender porque é necessário o tratamento fonoaudiológico. O paciente consciente de qual a postura adequada de lábios e de língua em repouso saberá que não deve exercer pressões com a língua durante o bloqueio. Nesse período, pressões atípicas, fortes e constantes da língua, juntamente com a incompetência labial, podem causar recidivas, afirmam Altmann e col. (1987) e Campiotto (1998). Muitas vezes, antes da cirurgia, fica difícil, ou até impossível, que o paciente consiga o selamento labial e a postura de língua correta pelas próprias limitações decorrentes das desproporções maxilomandibulares. Tentar este tipo de tratamento pode causar compensações, constata Bianchini (1995). Mas, mesmo não sendo possível trabalhar posturas corretas devido a uma discrepância esquelética, o paciente pode ser trabalhado em relação à conscientização, facilitando assim, o tratamento no pós-operatório se necessário. Portanto, no período pré- operatório, o trabalho da compreensão do fisiológico e da conscientização são muitos importantes, pois o paciente fica com a percepção do quanto os aspectos funcionais podem por em risco a estabilidade adquirida no pós-operatório. 33 Outro objetivo do tratamento, relatado por Altmann (1987a) e Campiotto (1998), é retirar qualquer mau hábito bucal ou funcional. Este trabalho também é realizado através da conscientização destes hábitos e de como podem interferir no pós-operatório, afirma Campiotto (1998). Quando o paciente apresentar respiração bucal e esta, após a avaliação otorrinolaringológica, for comprovada ser realmente habitual, pode-se iniciar o tratamento. A respiração bucal nos casos de maloclusão geralmente é habitual e por alterações musculares. Então, deve-se fortalecer os músculos elevadores da mandíbula e o orbicular dos lábios, tentar aumentar a propriocepção nasal, através de cheiros fortes, e forçar a aeração nasal, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987). Em alguns casos, o fortalecimento da musculatura elevadora da mandíbula e do orbicular dos lábios, no pré e pós-operatório, pode ser pouco eficiente, sendo mais prudente realizar este tipo de tratamento no pós-operatório, se permanecer a alteração da musculatura. A sensibilidade intra-oral e a propriocepção, constatam Altmann e col. (1987), podem ser trabalhadas através da exploração tátil, térmica e gustativa, para permitir o conhecimento das estruturas faciais. No entanto, talvez este trabalho seja mais produtivo na fase pós-cirúrgica pela seqüela sensitiva. A mioterapia, segundo Altmann e col. (1987), deve começar antes da cirurgia, pois as alterações musculares acompanham a deformidade óssea desde o início. Também acrescentam que a adequação do tônus muscular neste período permitirá um maior controle de movimentos e deve ser trabalhada através de exercícios isométricos. Os exercícios isométricos são feitos contra uma resistência e são específicos para o tônus. O trabalho miofuncional no pré-operatório para padrões musculares inadequados (hipo ou hipertonia) e a correção dos distúrbios posturais e funcionais, muitas vezes, pode não ser possível pela desproporção maxilomandibular muito discrepante. 34 Quando há redução significativa do espaço intra-bucal associada tonicidade muscular muito alterada, é indicado um trabalho muscular antes da cirurgia ortognática, afirma Bianchini (1995). Após uma avaliação detalhada, será possível perceber se pode ser feito um trabalho muscular prévio. Os pacientes Classe II, divisão primeira, apresentam como característica o lábio superior hipofuncionante ou até incompetente. Nestes casos, por exemplo, dependendo de quanto o lábio superior estiver encurtado, de como é a desproporção maxilomandibular e de qual é o procedimento cirúrgico, poderá ser trabalhado o lábio superior com o objetivo de alongá-lo. Quando o procedimento cirúrgico, no paciente com face longa, objetivar a diminuição vertical da maxila, por excesso maxilar, devemos avaliá-lo com maior critério pois, muitas vezes, somente o resultado cirúrgico proporcionará o vedamento labial. Portanto, não são em todos os casos que a preparação da musculatura deve ser realizada, mas apenas nos casos onde houver indicação. Por este motivo, a avaliação deve ser realizada minuciosamente para serem feitas indicações precisas. Nesta fase ainda, ocorre uma detalhada orientação sobre a deglutição para que o paciente não aplique pressões com a língua que possam desestabilizar o bloqueio. A deglutição correta, ou ao menos seus rudimentos devem ser ensinados mesmo que a oclusão não seja favorável, relatam Altmann e col. (1987) e Campiotto (1998). Isso impedirá que as forças anômalas da língua desestabilizem as amarrilhas e, como já foi dito, juntando-se à incompetência labial, possam causar recidiva. Porém, quando as estruturas anatômicas estão muito alteradas, não é possível realizar a instalação da deglutição. Orientações relacionadas à fala durante o bloqueio são positivas. O paciente bem informado sobre o processo cirúrgico, o bloqueio intermaxilar e a reabilitação se sente mais seguro e torna-se mais colaborador, afirmam Bianchini (1995) e Campiotto (1998). 35 d-) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar: Durante o bloqueio intermaxilar é desenvolvido o trabalho fonoaudiológico, porém mais limitado. O bloqueio intermaxilar é necessário para a cicatrização óssea, afirma Bianchini (1995). São reforçadas as orientações dadas em relação à alimentação, higiene bucal, hipocinestesia e presença de edema facial, relata Campiotto (1998). Nesta fase, logo após a cirurgia ortognática, Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987) relatam que o paciente continua com a imagem antiga de seu esquema corporal, tendo a sensação de que sua face e cavidade oral não foram modificadas. No entanto, como o bloqueio intermaxilar propõe a imobilidade da mandíbula, o antigo esquema corporal acaba se apagando e a funcionalidade se adequa espontaneamente. Porém, quando o tempo de bloqueio intermaxilar for reduzido, devido a fixação óssea rígida, poderá permanecer a memória neural e a possibilidade do paciente manter os padrões funcionais adaptativos. Outro aspecto importante nesta fase é o déficit de sensibilidade, pois o paciente tem menor controle sobre seus órgãos fonoarticulatórios, apresentando dificuldade em movimentá-los e mantê-los na postura adequada, afirmam Altmann (1987a), Altmann e col. (1987) e D'Agostino (1987). O comprometimento da sensibilidade pode ser parcial (parestesia ou hipoestesia) ou total (anestesia), causado por microlesões ou compressões nervosas que podem recuperarse espontaneamente, podendo entretanto, haver lesão completa do nervo alveolar inferior, ramo do trigêmio e a anestesia torna-se definitiva. Este déficit de sensibilidade pode ocorrer na região mentoniana, dentoalveolar inferior, e labial inferior quando realizadas osteotomias mandibulares. 36 Em osteotomias mandibulares, Guernsey e DeChamplain (1971) reportaram 80% de hipoestesia bilateral imediatamente após a cirurgia. Após cinco anos de pós-operatório, Pepersack e Chause, citados por McCarthy e col. (1974), relataram que 45% dos pacientes submetidos a este procedimento, apresentavam algum grau de diminuição da sensibilidade no lábio inferior. Esta diminuição da sensibilidade, de acordo com Bianchini (1995), dificulta muito o controle muscular prejudicando a postura labial, dificulta a contenção de saliva ou mesmo o controle de ingestão de líquidos. Marchesan e Bianchini (1999) relatam alterações dos pontos articulatórios na fala e adaptações inadequadas quanto à mastigação e à deglutição, especialmente de líquidos. Então, a sensibilidade pode ser trabalhada na região extra-oral com estimulação térmica (estímulo frio pelo edema facial) e tátil, levando em consideração o estado do paciente. A propriocepção nesta fase pode ser trabalhada através da exploração da língua na cavidade oral (dentes, palato, papila e postura de língua) e também no momento da higiene oral, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987). Devido à tensão cervical e facial que alguns pacientes adquirem, Bianchini (1995) relata que pode ser realizado alongamento de ombros e pescoço e massagem na região dos masséteres, após a diminuição do edema. Na segunda semana do pós-operatório, Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987) iniciam o trabalho de mobilidade de lábios, língua e bochechas através de exercícios isotônicos leves, sem qualquer tentativa de abertura de boca. Os exercícios isotônicos proporcionam aumento de volume e encurtamento dos músculos, não ocorrendo qualquer alteração do tônus. São específicos para mobilidade. Questiona-se o trabalho de mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios através de exercícios isotônicos leves nesta fase pois, assim como as funções estomatognáticas, a mobilidade também pode adequar-se espontaneamente com a retirada do bloqueio. Se 37 persistir algum déficit de mobilidade após a retirada do bloqueio intermaxilar, isto deverá ser trabalhado. Campiotto (1998) acrescenta o trabalho de propriocepção de postura de língua e de lábios em repouso e acredita que a mímica facial pode estar reduzida por medo do paciente sentir dor durante os movimentos e, assim, a fala fica imprecisa, necessitando de treino. e-) Tratamento após a retirada do bloqueio intermaxilar: Após a retirada do bloqueio intermaxilar, deve ser realizada nova avaliação. Assim, poderá haver comparação do pré e pós-operatório e verificar o que continua alterado e o que melhorou espontaneamente após a relação maxilomandibular adequada. O trabalho fonoaudiológico, após a cirurgia, fica mais fácil devido à relação harmoniosa das estruturas ósseas e dos tecidos moles. O tratamento fonoaudiológico, após a retirada do bloqueio intermaxilar, tem como objetivo: reintroduzir gradativamente a alimentação sólida, adequar as funções estomatognáticas, adequar o tônus muscular e mobilidade e automatizar posturas de lábios e língua e trabalhar as seqüelas sensitivas. A manutenção de padrões usados anteriormente que não são adequados à nova forma, também devem ser tratados, afirmam Marchesan e Bianchini (1999). A alimentação será introduzida gradativamente de líquida para pastosa, depois amassada, picada, sólida sem alimentos duros e liberação total, afirmam Bianchini (1995), Altmann e col. (1987). Devido ao período prolongado do bloqueio intermaxilar, ocorre a limitação da abertura da boca. A mobilidade da mandíbula será restabelecida gradativamente pelo uso das estruturas e musculatura mastigatória, afirmam Marchesan e Bianchini (1999). As autoras acrescentam que não utilizam exercícios para abertura bucal e que esta hipomobilidade mandibular inicial é satisfatória, pois pode auxiliar na acomodação dos tecidos moles e evita a busca por movimentos estereotipados já existentes antes da cirurgia. 38 Os exercícios isotônicos leves e específicos para a mandíbula são usados por Campiotto(1998). Os movimentos trabalhados são verticais, laterais e anteriores da mandíbula. Altmann e col.(1987) relatam que os exercícios específicos sem esforço para a mandíbula fazem um aquecimento prévio e, a seguir, sugerem o uso de algum abridor de boca, como uma cunha ou empilhamento de espátulas. Os autores acrescentam que a maioria dos exercícios para abertura da boca são isométricos e acabam provocando dor e fadiga nos músculos abaixadores da mandíbula pela contração prolongada. A aplicação de gelo antes dos exercícios aumenta o limiar da dor e ainda, ajuda na manutenção do tônus muscular que, com o estímulo frio, reage com contrações musculares, com a finalidade de produzir calor. No entanto, a tentativa de ampliar a mobilidade e de introduzir alimentos duros precocemente pode resultar em dores e estalos nas articulações temporomandibulares, afirma Bianchini (1995). É necessário adequar as funções estomatognáticas, quando estas não se corrigem espontaneamente. Trabalha-se a mastigação com o objetivo de adquirir um padrão mastigatório adequado, utilizando-se o músculo bucinador, o orbicular dos lábios, a lateralização da língua, a alternância do lado da mastigação e a eficiência nas diversas texturas de alimentos, constata Bianchini (1995). A deglutição deve ser automatizada e a respiração nasal deve ser trabalhada de forma sistemática. A fala, de acordo com Bianchini (1995), será trabalhada se continuar alguma troca ou distorção. Pela diminuição da sensibilidade no lábio inferior, pode haver dificuldade de automatização dos fonemas fricativos /f/ e /v/. A sensibilidade também deve ser adequada através de estímulos térmicos e táteis. Altmann e col.(1987) referem que, no trabalho da sensibilidade, dão importância à 39 estereognosia oral, pois ajuda na aquisição do novo esquema corporal. A falta de controle de saliva pode ocorrer pelo déficit de sensibilidade. A seqüela sensitiva deve ser trabalhada também através de adaptações temporárias que visem melhorar a qualidade de vida do paciente, até que a sensibilidade se normalize. A tonicidade deve ser trabalhada através de exercícios específicos para a estrutura alterada, com a finalidade de adequar e equilibrar o músculo. Bianchini (1995) utiliza exercícios isométricos para trabalhar tonicidade, buscando equilíbrio e simetria, e inclui a massagem feita em toda face. Altmann e col.(1987), além de exercícios isométricos, acrescentam os isotônicos e afirmam que somente a utilização de exercícios isométricos nesta fase, causaria uma tensão muscular crônica com perda da elasticidade, colocando em risco a estabilidade pós-operatória pela força excessiva aplicada. A postura adequada de lábios e língua, em repouso, precisa ser automatizada, a fim de não proporcionar um fator positivo para o aparecimento de recidivas. Quando o paciente é encaminhado pouco tempo após a liberação do bloqueio, o início do trabalho é direcionado às adaptações que vão ocorrendo espontaneamente, relatam Marchesan e Bianchini (1999). Acrescentam que quando o paciente é encaminhado tardiamente, normalmente deve-se a alguma recidiva ou por apresentar funções atípicas que são mais difíceis de serem trabalhadas, pois este novo padrão inadequado encontra-se internalizado. Os aspectos emocionais não podem ser esquecidos, afirma Campiotto (1998), pois, as cirurgias craniofaciais afetam a auto-estima do paciente. O equilíbrio muscular e as funções estomatognáticas normalizadas possibilitam o maior objetivo do tratamento miofuncional que é prevenir recidivas. Após os objetivos serem alcançados, o paciente recebe alta fonoaudiológica, mas o vínculo continua com sessões esporádicas de controle. 40 CONSIDERAÇÕES FINAIS A finalidade do tratamento cirúrgico e ortodôntico é a de proporcionar ao paciente harmonia entre as estruturas anatômicas, melhora da estética facial e das funções estomatognáticas. O paciente que não realiza nenhum tratamento fonoaudiológico pode permanecer com padrões inadequados que exercem forças na musculatura orofacial no pós-operatório, provocando alguns tipos de recidiva e comprometendo o resultado da cirurgia. O objetivo desta pesquisa foi mostrar a atuação fonoaudiológica no pré e pósoperatório em cirurgia ortognática, prevenindo os diversos tipos de recidivas e a atuação terapêutica nas suas diferentes fases. O paciente que apresenta uma desproporção maxilomandibular encontra-se com a parte óssea, a musculatura orofacial e as funções estomatognáticas (mordida, mastigação, deglutição, respiração, fonação e articulação) alteradas, adaptando-se à forma. A musculatura orofacial e as funções estomatognáticas exercem o papel importante de manter o equilíbrio e a harmonia de todo o sistema estomatognático. Portanto, a adequação do tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios e das funções diminui o índice de reincidência. Assim, a intervenção fonoaudiológica se torna necessária e o fonoaudiólogo realizará o tratamento, por ser o profissional que atua diretamente com a mioterapia e com a terapia miofuncional. O fonoaudiólogo, tendo a oportunidade de fazer parte da equipe multidisciplinar, pode dar seu diagnóstico e participar do planejamento cirúrgico, melhorando o prognóstico do paciente. O paciente que recebe o tratamento fonoaudiológico na fase pré-cirúrgica se beneficia, pois pode ser melhor informado sobre o pós-operatório e sobre quais as principais dificuldades encontradas, diminuindo assim, seu grau de ansiedade. Ainda nesta 41 fase, ocorre o trabalho da compreensão dos aspectos fisiológicos, da conscientização dos padrões alterados, da retirada de qualquer mau hábito bucal ou funcional e da adequação da musculatura e das funções estomatognáticas, quando possível. O trabalho de conscientização das próprias alterações e adaptações funcionais é extremamente importante, pois o paciente entende a razão e a necessidade do tratamento fonoaudiológico, se torna mais colaborador e participativo e também fica com a percepção do quanto os aspectos funcionais podem por em risco a estabilidade adquirida no pósoperatório. O fonoaudiólogo deve determinar a existência de alteração muscular e funcional, a necessidade de tratamento através de mioterapia e se o paciente tem condições anatômicas de realizar o trabalho. A adequação miofuncional nesta fase só deve ser realizada quando as alterações musculares forem muito importantes e/ou quando as desproporções esqueléticas não forem tão severas, permitindo algum trabalho postural e funcional. Porém, não são todos os casos em que há indicação de trabalho prévio. É necessária uma avaliação minuciosa de cada caso para uma indicação correta. O trabalho na fase pós-cirúrgica se divide em duas etapas: a atuação durante e após o bloqueio intermaxilar. A atuação fonoaudiológica durante o bloqueio intermaxilar é reduzida, porém importante, pois pode trabalhar o déficit de sensibilidade, relaxamento e as posturas de lábios e língua, que serão trabalhadas de forma mais efetiva após a retirada do bloqueio. Após a retirada do bloqueio intermaxilar, com a relação maxilomandibular correta, se não houver melhora espontânea, é o momento de trabalhar: a musculatura, adequando-a; as funções estomatognáticas e as posturas que estiverem alteradas, automatizando-as, a reintrodução da alimentação, as seqüelas imediatas e a retirada dos padrões que persistirem. Um paciente submetido à cirurgia ortognática, sem acompanhamento fonoaudiológico, pode persistir com algum padrão alterado, permanecendo com as funções 42 inadequadas, alterando a estrutura dentária e ainda, em certos casos, pondo em risco o resultado da cirurgia, com recidiva óssea. Conclui-se que, para alcançar um bom prognóstico, a atuação fonoaudiológica deve ser iniciada na fase pré- operatória de forma criteriosa, somente quando for possível e quando as condições anatômicas permitirem. E no pós-operatório, o tratamento deve continuar, com o objetivo de eliminar qualquer alteração muscular e funcional que persistir, garantindo o sucesso do resultado conquistado através da cirurgia ortognática. 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-ALTMANN, E.B.C. - Myofunctional terapy and orthognathic surgery. Int. J. Orofacial Myology, 13:3, 2-12, 1987a. 2-_________________. - Avaliação miofuncional nas deformidades maxilomandibulares. In: PSILLAKIS, J.M. e col. eds. Cirurgia craniofacial: osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987b. p. 325-31. 3-ALTMANN, E.B.C.; D'AGOSTINO, L.; PSILLAKIS, J.M. - Tratamento fonoaudiológico nas deformidades maxilomandibulares. In: PSILLAKIS, J.M. e col. eds. Cirurgia craniofacial: osteotomias estéticas da face. Rio de Janeiro, Medsi, 1987. p. 431-42. 4-BIANCHINI, E.M.G. - Cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento. 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