ONCOLOGIA ATUAL_INCA - UROLOGIA-1

CAPÍTULO
5
Câncer de Uretra
Daniel Hampl Antonio Augusto Ornellas
Leandro Koifman Ricardo de Almeida
! INTRODUÇÃO
O carcinoma de uretra é uma doença extremamente rara, com cerca de
2.400 casos citados na literatura até o presente, sendo muito mais comum na mulher do que no homem, alcançando uma proporção de 4:1.
Geralmente é diagnosticado após os 50 anos e costuma estar associado à
história de doença sexualmente transimitida, leucoplaquia de uretra, divertículos, carúnculas, doença inflamatória crônica e presença de infecção pelo papilomavirus humano (HPV).1,2
Apesar de o cigarro, as aminas aromáticas e o abuso de analgésicos
poderem estar relacionados com o desenvolvimento de carcinoma
urotelial, tal relação não foi bem documentada com o carcinoma uretral.
No entanto, pacientes com câncer de bexiga possuem maior chance de
desenvolver a doença na uretra.3
Muitas vezes é assintomático e pode apresentar-se como massa uretral palpável com ou sem sintomas obstrutivos à micção, descarga uretral, disúria, priaprismo, hematospermia e dispareunia.
No homem é comum a relação entre estenose e carcinoma de uretra.
A malignidade ocorre em 25 a 75% dos casos e pode ser suspeitada
quando há dificuldade no manejo da estenose, presença de fístulas e dor
perineal.1
! PATOLOGIA NO HOMEM
Os tumores da uretra masculina são classificados e tratados de acordo
com o local anatômico comprometido. O local mais comumente comprometido é a uretra bulbomembranosa (60%), seguida da peniana (30%)
e da prostática (10%).
Em geral, o tipo histológico mais comum da neoplasia uretral é o
carcinoma epidermoide (ou de células escamosas), presente em cerca de
80% dos casos. O carcinoma de células transicionais corresponde a cerca de 15%, e o adenocarcinoma, geralmente indiferenciado e com prognóstico ruim, corresponde aos outros 5% dos pacientes.2
Na uretra prostática o tipo histológico mais comum é o carcinoma
de células transicionais, correspondendo a 90%.2,4
O padrão de disseminação mais comum da doença é por extensão
local, aproveitando o rico espaço vascular do corpo esponjoso. A disseminação hematogênica com metástases a distância é extremamente incomum e ocorre, mais frequentemente, no carcinoma urotelial da uretra
prostática.
É importante ressaltar que a drenagem linfática da porção distal da
uretra (uretra antrerior) se faz para linfonodos inguinais superficiais e
profundos e, ocasionalmente, para linfonodos no território da ilíaca externa. A porção proximal da uretra (uretra posterior) possui drenagem
para a região pélvica.
Massa inguinal palpável pode estar presente em até 20% dos pacientes com carcinoma de uretra e, diferente do que acontece no câncer de
pênis, quase sempre está relacionada com doença neoplásica metastática
sistêmica.2
A tomografia computadorizada helicoidal de pelve é a melhor maneira de avaliar linfonodos, ossos e partes moles adjacentes, enquanto a
ressonância magnética é o melhor método para avaliar possível invasão
do corpo cavernoso.4,5
Outros exames como retossigmoidoscopia, biópsia prostática podem
ser indicados se houver suspeita de lesão extrauretral ao exame físico.
Estadiamento
O estadiamento mais utilizado é o TNM, conforme Quadro 1.
Tratamento
O tratamento para o carcinoma de uretra é eminentemente cirúrgico e a
extensão da ressecção depende do estadiamento e da posição anatômica
da doença. Em geral, o controle oncológico traz menos impacto à qualiQuadro 1. Estadiamento TNM
T – TUMOR PRIMÁRIO
Tx
O tumor não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor primário
Ta
Carcinoma papilar não invasivo, polipoide ou verrucoso
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor que invade o tecido subepitelial
T2
Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: corpo
esponjoso, próstata, músculo periuretral
T3
Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: corpo
cavernoso, além da cápsula prostática, vagina anterior, colo vesical
T4
Tumor que invade outros órgãos adjacentes
URETRA (MASCULINA E FEMININA)
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS (URETRA PROSTÁTICA)
Tis pu
Carcinoma in situ da uretra prostática
Tis pd
Carcinoma in situ das vias prostáticas
T1
Tumor que invade o tecido conjectivo subepitelial
T2
Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: estroma
prostático, corpo esponjoso, músculo periuretral
T3
Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: além da
cápsula prostática, colo vesical (extensão extraprostática)
T4
Tumor que invade outros órgãos adjacentes (invasão de bexiga)
Nx
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0
Ausência de metástase em linfonodo regional
N – LINFONODOS REGIONAIS
N1
Metástase em 1 linfonodo < 2cm
N2
Metástase em 1 linfonodo > 2cm ou múltiplos linfonodos
Mx
Presença de metástase não pode ser avaliada
M0
Ausência de metástase a distância
M1
Metástase a distância
Diagnóstico
Na avaliação do carcinoma epidermoide de uretra é fundamental a realização de exame físico minucioso, cistocopia com biópsia, citologia urinária e exames de imagem para avaliação de possível comprometimento
linofonodal.
M – METÁSTASE A DISTÂNCIA
39
PARTE IX
dade de vida e mais chances de cura quando a neoplasia compromete a
uretra anterior. Quando na uretra posterior, o tipo histológico mais comum costuma ser metastático e agressivo, necessitando de cirurgias mais
extensas para o controle local.6
UROLOGIA
Tratamento da uretra anterior
Tumor superficial ou neoplasia in situ: a fulguração ou a ressecção transuretral pode ser suficiente.
Tumor invade o corpo cavernoso: a penectomia é o padrão de excelência
nessa situação. Pode ser parcial, quando a doença compromete a metade distal do pênis, ou total, caso o sítio primário seja na porção proximal da uretra anterior, necessitando, assim, de uretrostomia perineal.
Alguns autores defendem cirurgias menos mutilantes, com a realização de uretrectomia com margem de segurança de 2 cm e preservação
dos corpos cavernosos. No entanto, essa medida ainda não possui dados
suficientes na literatura para avaliar o benefício dessa medida considerando o risco de recidiva, a complicação local e o óbito pela doença.
Linfadenectomia inguinal: está indicada quando há linfadenomegalia
inguinal sem doença metastática documentada.
! PATOLOGIA NA MULHER
Nos dois terços proximais da uretra feminina, os tumores tendem a ser de
alto grau e invasivos. O carcinoma epidermoide é o mais comum, correspondendo a 60% dos casos, seguido pelo carcinoma urotelial em 20%, e
do adenocarcinoma em 10% dos pacientes. Outros tipos histológicos indiferenciados também podem estar presentes na uretra feminina, como
sarcomas e melanomas. A disseminação costuma ser com extensão local
da doença, podendo comprometer vagina, osso e órgãos adjacentes. Não
há relato de alteração expressiva no prognóstico, dependendo do tipo
histológico, e o tratamento é similar. No terço mais distal, os tumores
costumam ser menos agressivos.2
Diagnóstico
Exame físico minucioso.
Uretrocistoscopia com biópsia.
Exames de imagem (TC ou RM).
Cintilografia óssea quando houver suspeita clínica de comprometimento ósseo.
Tratamento da uretra posterior bulbomembranosa
Estadiamento
Lesões superficiais e iniciais não costumam ser frequentes, mas podem
ser tratadas com ressecção transuretral ou ressecção segmentar da uretra
com anastomose terminoterminal. A doença nessa porção da uretra
costuma ser mais avançada e com pior prognóstico sem que haja significativa melhora da sobrevida independente do tratamento oferecido.
Em geral, torna-se necessária a cistoprostatectomia radical com linfadenectomia pélvica, uretrectomia total e penectomia total para o controle
local da doença.7 Por vezes a extensão tumoral nos obriga a ressecar o ramo púbico e o diafragma urogenital para obter margem de segurança
suficiente.8
Segue o padrão TNM descrito acima.
Tratamento da uretra posterior prostática
A neoplasia da uretra prostática geralmente se trata de carcinoma urotelial ou adenocarcinoma. Como o carcinoma urotelial é considerado
pan-urotelial, a doença diagnosticada na uretra deve gerar investigação
minuciosa do trato urinário. Na maioria das vezes o carcinoma urotelial
está associado à doença intravesical.
Ao exame clínico é difícil a diferenciação entre câncer de próstata e
da uretra prostática. Por vezes se faz necessária a biópsia transuretral em
conjunto com a biópsia transretal da próstata.
As lesões superficiais da uretra prostática podem ser bem manejadas
com ressecção transuretral. Infelizmente, a doença invasora é a mais comum e a cistoprostatectomia radical com linfadenectomia inguinal e
uretrectomia total é o tratamento mais indicado, apesar da taxa de sobrevida em 5 anos não ultrapassar 26% dos casos.9
Tratamento
O estadiamento tumoral é o fator prognóstico mais significativo. Tumores invasivos e de alto grau têm baixa taxa de sobrevida em 5 anos, não ultrapassando 33%. Quando o tratamento é direcionado ao carcinoma de
baixo grau e de uretra anterior, os números são mais favoráveis, podendo
alcançar 89% de sobrevida em 5 anos.10 Geralmente o comprometimento da sobrevida está relacionado com o envolvimento de órgãos adjacentes no momento do diagnóstico, sendo, nessa situação, incomum o tratamento satisfatório com apenas uma modalidade terapêutica.10,11
Tratamento da uretra distal
Excisão circunferencial costuma ser suficiente.
Tratamento da uretra proximal
As lesões costumam ser mais agressivas e comumente comprometem
toda a uretra (Fig. 1). Nesses casos a cistectomia com uretrectomia total e
com ampla margem de segurança é o melhor tratamento. Uma outra opção menos agressiva é a uretrectomia total com preservação da bexiga e
derivação com apêndice ou intestino delgado pela técnica de Mitrofanoff
(Figs. 2 e 3).
A linfadenectomia inguinal está indicada quando houver linfadenomegalia estabelecida.
APÊNDICE
APÊNDICE
FIGURA 1. Tumor invadindo parede anterior
da vagina e ocupando toda a uretra de uma
paciente.
40
FIGURA 2. O apêndice é separado do colo por
meio de sutura mecânica. A vascularização do
mesoapêndice é mantida.
BEXIGA
FIGURA 3. A extremidade distal do apêndice é
implantado na bexiga com técnica antirrefluxo. A
implantação na bexiga de forma antiperistáltica
permite o cateterismo intermitente com mais
facilidade. A extremidade proximal do apêndice
pode ser implantada na pele do hipocôndrio
direito ou na cicatriz umbilical.
CÂNCER DE URETRA
1. Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L et al. Male urethral carcinoma:
analysis of treatment outcome. Urology 1999;53:1126-32.
2. Grigsby PW, Herr HW. Urethral tumors. In: Vogelzang N, Scardino PT,
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oncology. Baltimore: Williams & Wilkins, 2000. p. 1133-39.
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10. Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L et al. Female urethral carcinoma:
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11. Narayan P, Konety B. Surgical treatment of female urethral carcinoma.
Urol Clin North Am 1992;19:373-82.
CAPÍTULO 5
! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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