Infecções Hospitalares em pacientes submetidos à Clipagem de

281
Original
Infecções Hospitalares em pacientes submetidos à Clipagem
de Aneurisma internados na Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário Getúlio Vargas na Cidade de Manaus-AM
Hospital Infections in patients undergoing aneurysm clipping admitted to the
Intensive Care Unit of the University Hospital Getúlio Vargas in Manaus–AM
Amanda Cardelis Lins1
Grafe Oliveira Pontes2
Márcia Melo Damian3
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Analisar a ocorrência e distribuição de infecções
hospitalares (IH) decorrentes e desenvolvidas na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) em 57 pacientes submetidos à clipagem
de aneurisma cerebral em um Hospital Universitário, na cidade
de Manaus entre os anos de 2005 e 2010. Metodologia: Estudo
descritivo, retrospectivo com dados coletados das fichas de
controle de Infecção Hospitalar; análise descritiva mediante
distribuição de freqüência, e emprego do teste qui-quadrado
para verificar presença de associações. Resultados: Foram
registrados 22 episódios de IH neste grupo de pacientes
(21,8%). Houve predomínio da infecção do trato urinário,
seguida da pneumonia e em menor proporção as infecções do
sistema nervoso central. Dentre os microrganismos isolados
os mais prevalentes foram Staphylococcus epidermidis e
Escherichia coli. Conclusão: O estudo traça um perfil das
infecções no paciente neurocirúrgico, e pode contribuir
para elaborações de protocolos de prevenção de IH nesta
população.
Objective: To analyze the incidence and distribution of
hospital infections (HI) deriving and developed in the
Intensive Care Unit (ICU) in 57 patients undergoing cerebral
aneurysm clipping in a University Hospital in Manaus
between the years 2005 to 2010. Methodology: Descriptive
and retrospective study with data collected from the records
of the Hospital Infection Control; descriptive analysis by
frequency distribution, and the usage of the chi-square test
to check the presence of associations. Results: 22 episodes
of IH were recorded in this group of patients (21.8%).There
was a predominance of urinary tract infection, followed by
pneumonia and to a lesser extent central nervous system
infections. Among the isolated microorganisms, the most
prevalent were Staphylococcus epidermidis and Escherichia
coli. Conclusion: The study draws a profile of infections in
neurosurgical patients in the studied series in Manaus, and
can contribute to elaborate IH prevention protocols in this
population.
Palavras Chave: Aneurisma Cerebral; Clipagem; Infecção
Hospitalar.
Keywords: Cerebral Aneurysm; Clipping; Infection.
1Enfermeira Residente Multiprofissional - Neurointensivista, Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus-AM, Brasil.
Farmacêutico-Bioquímico, Mestre em Biologia - Universidade Nilton Lins, Manaus-AM, Brasil.
3
Médica Infectologia, Dra. Doenças Tropicais e Infecciosas - Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, FMT-HVD,
Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus – AM, Brasil.
1
2
Recebido em 10 de julho de 2012, aceito em 12 de setembro de 2012
Lins AC, Pontes GO, Damian MM. - Infecções Hospitalares em pacientes submetidos à Clipagem de Aneurisma internados na Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário Getúlio Vargas na Cidade de Manaus-AM
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I ntrodução
Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do
paciente e que se manifesta durante a internação ou após a sua
alta hospitalar, quando puder ser relacionada com a internação
ou procedimentos hospitalares2.
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000) define que IH
geralmente está relacionada à flora bacteriana humana, que se
desequilibra com os mecanismos de defesa do organismo, em
virtude da doença, dos procedimentos invasivos e do contato
com a flora hospitalar17.
A ocorrência de infecções hospitalares tem sido reconhecida
como grave problema de saúde pública no mundo, sendo
a principal causa de iatrogenia no indivíduo hospitalizado
e submetido a intervenções curativas. Isto representa um
paradoxo conceitual no sistema de saúde onde uma doença é
gerada quando se busca a cura de outra9.
A IH representa uma condição grave que influencia na
morbimortalidade dos pacientes que permanecem internados.
Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes encontramse imunodeprimidos, acamados por um longo período, com
doenças graves às vezes necessitando de monitoramento
invasivo e uso de antibióticos de largo espectro, tornandoos mais suscetíveis à seleção de germes multiresistentes e,
portanto, aumentando o risco de adquirir estas infecções3, 14.
Dentre as inúmeras condições dos pacientes assistidos nas
UTIs, encontram-se os pacientes neurocríticos, e, neste grupo
incluem-se os portadores de aneurisma cerebral que serão
submetidos à clipagem 1, 18.
Os aneurismas intracranianos são malformações saculares, que
se formam devido à presença de uma deficiência congênita da
parede da artéria cerebral, com uma evaginação progressiva da
íntima. Ao lado dos aneurismas congênitos, podemos encontrar
os saculares, fusiformes em geral ateroscleróticos, micóticos e
traumáticos8.
O tratamento dos aneurismas cerebrais pode ser conservador ou
intervencionista. A intervenção pode ocorrer através da clipa­
gem neurocirúrgica do aneurisma, que é o tratamento clássico,
ou através da embolização endovascular, uma técnica relativa­
mente recente19. O clipe tem sido utilizado com sucesso na
cirurgia cerebrovascular há décadas. Em 1911, Harvey Cushing
produziu o que era para se tornar o primeiro clipe vascular,
conhecido como “o clipe de prata” ou também chamado de
Clipe de Cushing. No entanto, este dispositivo foi realmente
usado para grampear um aneurisma pela primeira vez somente
em 1937 por Walter Dandy, permitindo aos cirurgiões excluir
um aneurisma seletivamente da circulação colateral5.
Os avanços na neurocirurgia e no tratamento intensivo, incluindo
ênfase na aplicação imediata de clipes aneurismáticos e terapia
agressiva para vasoespasmo, proporcionaram sobrevida maior
nas três últimas décadas, com redução na mortalidade nos
casos de aproximadamente 50% para 3%. Uma vez clipado o
aneurisma, o foco passa para o monitoramento e o tratamento
do vasoespasmo e de outras complicações secundárias20.
Nos anos 80, os neurocirurgiões começaram a abandonar a
prática tradicional de retardar a cirurgia por algumas semanas
após a ruptura do aneurisma, em favor da clipagem imediata
nas primeiras 48 a 72 horas. Essa mudança na prática tornouse possível com os avanços em técnicas mais seguras, sendo
então estendida a todos os pacientes. Portanto, o aneurisma
assim que diagnosticado, deve ser tratado e seu pós-operatório
deve ser realizado prioritariamente na UTI4.
Assim, em virtude das peculiaridades apresentadas pela
assistência oferecida aos pacientes internados nas UTIs em
pós-operatório de clipagem de aneurisma, é importante que se
estabeleça um perfil da UTI em relação às IH11, 21.
No Brasil, dados sobre infecção hospitalar são pouco
divulgados. Além disso, esses dados não são consolidados por
muitos hospitais, o que dificulta o conhecimento da dimensão
do problema no país17.
No Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV), os
principais sítios de IHs na UTI durante os anos de 2005 a
2010, segundo dados do Serviço da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), demonstram ser a pneumonia e
a infecção do trato urinário as mais prevalentes, alcançando
percentuais que variaram de 24,4% a 50,0% e 9,6% a 27,0%,
respectivamente, condições patológicas observadas com
frequência em UTI e descritas por Gusmão et al. (2004)6.
Assim, apesar das lacunas existentes entre as informações, as
IHs estão entre as seis principais causas de óbito no Brasil,
ao lado das doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças
respiratórias e doenças infecciosas14.
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Dessa forma, o presente estudo tem por objetivo analisar
a ocorrência e a distribuição de infecções hospitalares
desenvolvidas na UTI do HUGV em pacientes submetidos à
clipagem de aneurisma cerebral no período de 2005 a 2010.
Considerações Éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFAM, com
CAAE nº 0327.0.115.000-11 em Agosto de 2011.
Metodologia
R esultados
Os dados foram coletados das fichas de controle de Infecção,
de prontuários e planilhas do Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCIH), dos pacientes internados na UTI durante
os anos de 2005 a 2010 que foram submetidos à clipagem de
aneurisma cerebral. Foram incluídos neste estudo 57 pacientes
submetidos à clipagem de aneurisma cerebral internados na
UTI deste hospital, excluindo-se aqueles pacientes que não
foram diagnosticados com aneurisma cerebral, pacientes que
não foram submetidos à clipagem e aqueles que possuíam
fichas de controle de infecção incompletas.
Para coleta dos dados, aplicou-se um instrumento estruturado,
baseado na ficha de Controle de Infecção, padronizada pelo
SCIH, contendo variáveis de interesse da pesquisa, tais como:
idade, sexo, tempo de internação na UTI, tipo de infecção,
perfil microbiológico, antibiótico usado para tratamento de IH
e questões à evolução do quadro quanto à alta ou óbito.
A coleta de dados foi realizada no período de agosto a setembro
de 2011, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa,
conforme cronograma de atividades. O tratamento dos dados
coletados foi realizado com a utilização de Software estatístico,
Statistical Package for Social Sciences - SPSS 9.0.
De acordo com o levantamento de dados, foram incluídos
na pesquisa 57 fichas de notificação de infecção hospitalar
de pacientes internados na unidade de terapia intensiva do
HUGV, para pós-operatório de clipagem de aneurisma,
no período de cinco anos. Observamos maior número do
procedimento neurocirúrgico no ano de 2006 e 2008, ambos
com 15 pacientes, e menor número no ano 2009, com apenas
duas clipagens (Figura 1).
17
16
Número de Pacientes
Foi desenvolvido um estudo descritivo, retrospectivo, em
um Hospital Universitário, público, geral, de média e alta
complexidade, pertencente à Universidade Federal do
Amazonas (UFAM) e que atende ao Sistema Único de Saúde
(SUS), referência para o estado do Amazonas em Neurocirurgia.
O referido hospital possui 251 (duzentos e cinqüenta e um)
leitos credenciados pelo SUS, porém, atualmente dispõe de
somente 158 (cento e cinquenta e oito) ativos. Deste total,
8 (oito) pertencem à Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
segundo a Gerência de Apoio Administrativo em 2011.
15
14
11
12
10
8
8
6
4
4
2
2
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 1: Distribuição dos pacientes internados na UTI do HUGV para pósoperatório de clipagem de aneurisma, segundo ano de internação.
A média de idade dos pacientes foi 50,9 anos (DP 13,05),
sendo observada distribuição não homogênea em relação à
faixa etária, ocorrendo o primeiro pico de 50 a 55 anos e o
segundo, de 60 a 65 anos de idade. Observamos também que a
média de idade no sexo feminino foi maior que no masculino,
no entanto não foi demonstrada diferença estatisticamente
significativa entre as médias de idade (51,3♀ e 49,6 ♂,Teste
de Levene 0, 637, diferença entre as médias 1,7 anos) ; com
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relação ao gênero, 76,4% dos pacientes eram mulheres, resultando em uma proporção de 3,2 ♀: 1 ♂ (Figura 2).
14
Número de Pacientes
14
Dp= 13,05
Idade Média= 50,9
Total pacientes= 57
10
10
8
7
6
5
4
2
7
4
3
1
2
2
70
75
0
0
20
2
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Idade dos Pacientes internados
Figura 2: Distribuição dos pacientes internados na UTI do HUGV para pós-operatório de clipagem de aneurisma, segundo faixa etária.
A infecção hospitalar ocorreu em 21,8% dos pacientes. Nos anos 2007, 2009 e 2010, não ocorreu infecção hospitalar, sendo
demonstrado maior número de infecções em 2008 (Figura 3).
14
Número de Pacientes
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Dp= 13,05
Idade Média= 50,9
Total pacientes= 57
10
10
8
7
6
5
4
2
7
4
3
1
0
20
2
2
2
70
75
0
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Idade dos Pacientes internados
Figura 3: Distribuição das infecções hospitalares nos pacientes internados na UTI do HUGV para pós-operatório de clipagem de aneurisma, segundo ano de internação.
O tempo médio de internação hospitalar foi 6,25 dias (DP =7,80), variando de 2 a 46 dias. Nos pacientes que desenvolveram IH,
houve um aumento no tempo médio de internação para 14,33 dias (DP =12,70), variando de 3 a 46 dias, observando-se que 5
pacientes permaneceram internados por mais de 10 dias. Aqueles pacientes que não desenvolveram infecção hospitalar no pós
operatório de clipagem permaneceram internados em média 4 dias (DP = 3,46), variando de 2 a 23 dias, e apenas 1 paciente
permaneceu mais de 10 dias internado, demonstrando diferença estatisticamente significativa (X²=37,62, valor de p= 0,001).
Quanto aos principais sítios de infecção hospitalar, observou-se que a ITU foi a mais prevalente, ocorrendo em 45,45%, seguida da
pneumonia com 27,27%. Como sítio secundário, a SUTI foi responsável por 38,90%, e a pneumonia por 23,80%. A ocorrência de
meningite/ventriculite foi demonstrado em apenas 4,76% ( Tabela 1).
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SÍTIO PRINCIPAL N(%)
SÍTIO SECUNDÁRIO N (%)
Desfecho
IH
Sim
Não
Total
Teste Estatítisco
X²= 1, 07
p= 0,301
ITU
10 (45,45)
SUTI
8 (38,90)
Óbito
2
3
5
PNEU
6 (27,27)
PNEU
5 (23,80)
Sobrevivente
10
42
52
SST
2 (9,09)
DECU
2 (9,53)
Total
12
45
57
BSI
2 (9,09)
ASB
2 (9,53)
SSI
2 (9,09)
MEM
1 (4,76)
SKIN
1 (4,76)
CSEP
1 (4,76)
LCBI
1 (4,76)
TOTAL
22 (100)
Tabela 2: Evolução clinica dos pacientes que apresentaram IH entre 2005 e 2010
Discussão
21 (100)
Tabela 1: Distribuição das infecções hospitalares nos pacientes internados na UTI
do HUGV para pós-operatório de clipagem de aneurisma, de acordo com os sítios.
Número de pacientes com IH = 12; número de episódios de IH
= 22; ITU - Infecção do Trato Urinário; Pneu – Pneumonia;
SST- Infecção de pele e tecidos moles; BSI - Infecção da
corrente sanguínea; SSI - Infecção de sítio cirúrgico; SUTI
– Infecção Urinária Sintomática; DECU- úlcera de decúbito;
ASB – Bacteriúria assintomática; MEM- Meningite ou
ventriculite; SKIN-Infecção de ferida cirúrgica incisional;
CSEP- Sepsis Clínica; LCBI- Infecção da corrente sanguínea
laboratorialmente confirmada.
Foram isolados microrganismos em 50% dos pacientes
com infecção hospitalar. Dentre estes, os mais prevalentes
foram: Staphylococcus epidermidis (14,28%), Escherichia
coli, (14,28%), Enterobacter cloacae (7,14%), Enterobacter
aerogenes (7,14%), Enterococcus faecalis (7,14%),
Burkholderia cepacia, (7,14%), Pseudomonas aeruginosa,
(7,14%), Serratia marcescen (7,14%), Empedobacter brevis,
(7,14%), Streptococcus intermedius (7,14%), Acinetobacter
baumanni (7,14%), Candida sp (7,14%).
Os antimicrobianos utilizados para tratamento das infecções
hospitalares neste grupo de pacientes foram: clindamicina,
ceftriaxona, ciprofloxacino, cefepime, vancomicina, meronen,
fluconazol, ampicilina, imipenen.
A maioria dos pacientes com IH evoluíram para alta (83,3%).
O óbito como desfecho ocorreu em 16,6% dos pacientes com
IH e em apenas 7% daqueles que não apresentaram IH no
pós operatório, no entanto, não foi demonstrada significância
estatística (Tabela 2).
Foram identificadas 21,8% de IH em 57 pacientes submetidos
à clipagem de aneurisma que tiveram seu pós-operatório na
UTI, observando-se um número relativamente pequeno do
procedimento, considerando o HUGV serviço de referência
para procedimentos de alta complexidade. Segundo dados
da literatura, a prevalência de aneurismas cerebrais na
população mundial é de 0,5% a 6%, variando de acordo com as
características étnicas e geográficas16.
Quanto ao gênero, nossos dados estão de acordo com a
literatura, que demonstra ser o aneurisma mais freqüente em
mulheres, sendo pontuado como fator de risco na patogênese.
Júnior, Barros e Holanda (2011) em estudo sobre os fatores de
risco em pacientes com aneurismas intracranianos atendidos
em um hospital de referência de Belém do Pará, encontraram a
média de idade de 46,5 anos, semelhante aos nossos resultados.
No entanto, 17,8% tinham 60 anos ou mais, o que não foi
demonstrado neste estudo, pois na distribuição por faixa etária
foi observado um pico de ocorrência maior de 60 a 65 anos
de idade. Provavelmente a estratificação mais detalhada da
faixa etária poderia ter influenciado, assim como o tamanho
da amostra.
Há poucos dados na literatura relacionados à IH em cirurgia
eletiva de clipagem de aneurisma. Um estudo realizado na
UTI do Hospital Universitário das Índias Ocidentais (UHWI)
com 120 pacientes neurocirúrgicos internados entre setembro
de 1995 e dezembro de 1999 mostrou que 73 pacientes
desenvolveram infecções, após uma média de cinco dias de
internação na UTI. Este estudo apresenta uma taxa superior à
encontrada acima, porém nossos dados se referem somente à
clipagem de aneurisma. No entanto, O’Shea M e col, relataram
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em seu estudo taxas de complicações devido a infecção entre
0,75e 2,32% para operações intracranianas16.
Esses resultados demonstram que as taxas de IH são
influenciadas por diversos fatores como: perfil da clientela,
tamanho da amostra e estruturação do serviço, dentre outros.
Considerando o desenvolvimento de infecção e o tempo de
internação, nossos dados corroboram com os estudos realizados
nos Estados Unidos pelo Centro para Controle de Doenças
(CDC) de Atlanta (através do projeto SENIC - Study on the
Efficacy of Nosocomial Infection Control) demonstrando que
a infecção hospitalar prolonga a permanência de um paciente
em no mínimo quatro dias. Para este resultado, encontramos
um prolongamento de oito dias de internação12, 13.
O tempo de internação hospitalar apresenta uma relação
diretamente proporcional com aumento da mortalidade em
pacientes com diagnóstico de IH, principalmente nas Unidades
de Terapia Intensiva (UTI) onde os pacientes têm de 5 a 10
vezes mais probabilidade de adquirir infecção, podendo
representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital
6, 15
.
A ITU foi a mais prevalente (45,45%) seguida da PNEU
(27,27%), sendo a MEN demonstrada em apenas 4,76%: os
estudos de O’Shea e col. apresentaram uma ordem inversa
de ocorrência, demonstrando a PNEU como mais prevalente.
Porém, concordante com os nossos resultados, a IH no sistema
nervoso central mostrou baixos índices. O desenvolvimento
destas infecções estão diretamente relacionadas com
procedimentos invasivos como sondagens e ventilação
mecânica e não com a intervenção neurocirurgica 10. Resultados
semelhantes foram demonstrados por Malavaud et al 13.
Considerando o isolamento de microrganismos, o estudo
apresentou semelhança parcial aos resultados de Holzer e col
(7), que encontraram Staphylococcus epidermidis como mais
prevalente. Um outro estudo realizado nas Índias ocidentais
encontrou Pseudomonas, Acinetobacter, Echiricia. coli,
Enterobacter, Klebsiella, com maior frequência e apenas um
caso isolado de Staphylococcus aureus. Conclui-se, desta
forma que, assim como o sítio de IH, o perfil microbiológico é
muito variável entre os serviços7.
Apesar de a IH estar diretamente relacionada com o aumento
do tempo de internação e morbimortalidade, a maioria dos
pacientes com IH no presente estudo evoluiu para alta da UTI
(83,3%).
Conclusão
Concluímos que a IH apresentada por esse grupo de pacientes
submetidos à clipagem de aneurisma não foi relacionada
ao procedimento neurocirúrgico, sendo provavelmente,
secundárias aos procedimentos invasivos realizados no doente
neurocrítico, porém essa hipótese não foi testada.
Torna-se importante evidenciar os fundamentos que norteiam
a compreensão deste agravo de indiscutível importância
para a assistência a saúde. Assim, a partir dos dados
encontrados, poderá ser possível instituir medidas eficazes
e direcionadas, reduzindo o número de óbitos por IH, os
custos hospitalares, o tempo de internação dos pacientes e o
surgimento de microrganismos multirresistentes. Sugere-se
discussões periódicas entre as equipes de saúde, evidenciando
responsabilidades em controlar a infecção como sendo papel
inerente aos profissionais da equipe de saúde, considerando
a formação permanente dos profissionais voltada para uma
cultura de prevenção, de diagnóstico precoce, com conduta
clínica individualizada e acompanhamento sistemático dos
casos de IH, no intuito de contribuir para o gerenciamento
do cuidar em saúde permitindo a identificação das tendências
das infecções, além de promover informações para a criação e
revisão de protocolos institucionalizados..
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Autor Correspondente
Amanda Cardelis Lins
Hospital Universitário Getúlio Vargas,
Avenida Apurinã, nº 4, Praça 14 de Janeiro,
Manaus - Amazonas, Brasil CEP: 69020-170
e-mail: [email protected]
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