artéria é

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Relato de caso
Resultados tardios da descompressão microvascular do nervo
facial pela artéria vertebral
Long-term Outcomes of Facial Nerve Microvascular Decompression by Vertebral Artery
José Nazareno Pearce de Oliveira Brito1
Aline Lariessy Campos Paiva2
Danilo dos Santos Silva2
Lucas de Moraes Brito3
Monik Filismina Costa Moura3
Lucídio Portella Nunes Filho4
Ricardo Marques Lopes de Araújo5
RESUMO
ABSTRACT
Espasmos faciais constituem afecção rara, caracterizada
por contrações assimétricas, involuntárias e paroxísticas da
musculatura facial. Frequentemente são de acometimento
unilateral e levam a situação desconfortável e prejudicial
à qualidade de vida dos pacientes. Na maioria das vezes,
o quadro inicia-se gradualmente no músculo orbicular dos
olhos, seguindo-se por acometimento do andar inferior da face
ipsilateralmente. Os espasmos são causados por compressão
vascular, mais comumente provocada pela presença da artéria
cerebelosa póstero-inferior (PICA) ou da artéria cerebelosa
antero-inferior (AICA) (sendo mais raro o envolvimento
da artéria vertebral) sobre a raiz do nervo facial, na REZ
(Root Entry Zone). Injeção de toxina botulínica no músculo
facial envolvido é uma opção terapêutica medicamentosa, no
entanto possui benefícios transitórios ao longo da terapia.
A descompressão microvascular é um tratamento efetivo,
com baixas taxas de complicação. Descreve-se o caso de um
paciente de 65 anos portador de contrações involuntárias e
esporádicas da musculatura orbicular do olho esquerdo de
caráter insidioso e progressivo. Optou-se por microcirurgia
descompressiva com interposição de teflon entre artéria
vertebral esquerda e o nervo facial na fossa posterior, com
significativa melhora clínica, e regressão progressiva dos
espasmos até sua completa remissão.
Facial spasm is a rare disease characterized by asymmetric
contractions and involuntary paroxysmal activity of
facial muscles. It is often unilateral disease and leads
to an uncomfortable and injurious situation that affects
patients’ quality of life. Most often, it begins gradually in
the orbicularis oculi muscle, followed by involvement of the
ipsilateral inferior face . The spasms are usually caused
by PICA and AICA vascular compression (vertebral artery
compression is more rare) of the facial nerve root, in its
entry zone. Botulinum toxin injection in the involved facial
muscle is a treatment option, however has transient benefits
during the therapy. Microvascular decompression is an
effective treatment, with low complication rates. We report
a case of a 65-year-old patient with sporadic involuntary
contractions of left orbicular muscle , with an insidious and
progressive character. Microsurgical decompression with
Teflon interposition between the left vertebral artery and the
facial nerve in the posterior fossa was performed. There was
a significant clinical improvement, with progressive decrease
of the spasms until complete remission.
Key Words: Hemifacial spasm, Microvascular decompression
Palavras Chave: Espasmo hemifacial; Descompressão
microvascular.
1. Disciplina Neurologia e Neurocirurgia FACIME-UESPI e NOVAFAPI-Faculdade Teresina – PI
2. Acadêmico de Medicina FACIME-UESPI
3. Acadêmico de Medicina NOVAFAPI-Faculdade, Teresina-PI;
4. Chefe do Serviço de Radiologia da Clínica de Imagem Lucídio Portella, Teresina-PI
5. Residente do serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Marcelina – SUS SP
Recebido em 14 de maio de 2012, aceito em 12 de junho de 2012
Brito JNPO, Paiva ALC, Silva DS, Brito LM, Moura MFC, Filho LPN, Araújo RML - Resultados tardios da descompressão microvascular do Nervo Facial pela
artéria vertebral.
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Relato de caso
Introdução
Espasmos hemifaciais idiopáticos configuram uma afecção
rara, e têm incidência anual de 1 por 10000 pacientes12, sendo
mais comum em mulheres do que em homens6. Frequentemente ocorre em pacientes de meia idade, havendo evidências
recentes de que mudanças na parede arterial relacionadas à
idade configuram um importante fator relacionado ao surgimento da condição.12 Constitui-se em um distúrbio focal do
movimento, caracterizado por contrações involuntárias clônicas ou tônicas, intermitentes, que podem persistir durante o
sono, nos músculos inervados pelo nervo facial1,9. Na maioria
das vezes, inicia-se gradualmente no músculo orbicular dos
olhos, seguindo-se por acometimento da metade inferior da
face ipsilateralmente. O movimento é agravado por estresse
e fadiga, e não pode ser suprimido voluntariamente. Frequentemente inicia-se na vida adulta e, ocasionalmente, existem
antecedentes de paralisia de Bell ou de lesão traumática do
VII nervo craniano10.
na intensidade dos espasmos. A tomografia computadorizada
com uso de contraste não mostrou achados sugestivos de compressão do nervo facial. Abordagem terapêutica inicial com
injeções de toxina botulínica obteve melhora significativa do
quadro, entretanto com resultados progressivamente menos
satisfatórios na contenção dos espasmos ao longo do tratamento. A angioressonância magnética ( angioRM) evidenciou
deslocamento tortuoso da artéria vertebral esquerda para o
ângulo-ponto cerebelar, sugestivo de compressão do nervo facial (Fig. 1). Os episódios de espasmos hemifaciais atingiram
freqüência e intensidades insuportáveis, tornando-se prejudiciais às atividades cotidianas e gerando intenso desconforto
e ansiedade. Optou-se por microcirurgia descompressiva com
interposição de teflon entre artéria vertebral esquerda e o nervo facial em fossa posterior, obtendo significativa melhora
clínica do quadro no pós-operatório, com nervo facial livre
de compressão (Fig. 2). Os espasmos regrediram progressivamente ao longo de um ano até sua completa remissão sem
qualquer outra intervenção clínica ou cirúrgica. O exame neurológico apresenta discreta paresia facial esquerda incapaz de
comprometer a qualidade da fala e expressão facial. Paciente
encontra-se há mais de 9 anos assintomático.
Na maior parte dos casos as artérias cerebelares antero-inferiores (AICA) e póstero-inferiores (PICA) estão associadas à
compressão nervosa, sendo o envolvimento da artéria vertebral, portanto, mais raro.12 Entre as modalidades de tratamento, a abordagem clínica com carbamazepina ou toxina botulínica não mostra resultados tão satisfatórios a longo prazo
como a descompressão microcirúrgica vascular na fossa posterior do crânio.4,5,8,14
Relato do Caso
Paciente A.B.A.F., sexo masculino, 65 anos, procurou Serviço
de Neurocirurgia do Hospital São Marcos após várias tentativas de tratamento clínico em virtude de contrações involuntárias e esporádicas da musculatura orbicular do olho esquerdo,
de caráter insidioso e progressivo. O exame consistia em espasmos musculares envolvendo, a princípio, apenas o músculo
orbicular do olho esquerdo e, posteriormente a musculatura
da rima labial e platisma. Evoluiu progressivamente em intensidade e frequência e , caracteristicamente, os episódios
de espasmo surgiam de forma aleatória e imprevisível, sem
relação direta com eventos do cotidiano. O paciente queixava-se de dificuldades de manutenção da leitura com o aumento
0
Figura 1: Angio-RM : sistema vértebro-basilar mostrando deslocamento tortuoso
da artéria vertebral esquerda para o ângulo-ponto cerebelar
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Relato de caso
de neurocisticercose.18 Impõe-se desta forma, realização de investigação angiográfica pré-operatória para exclusão de aneurismas originando o quadro clínico, além de estimar o local de
compressão nervosa.
Geralmente o espasmo hemifacial deve-se a compressões das
artérias cerebelares ântero-inferiores ou póstero-inferiores sobre o sétimo nervo, sendo a compressão pela artéria vertebral
evento mais raro12. A AICA origina-se da artéria basilar, já a
PICA origina-se da artéria vertebral, assim sua relação com o
nervo facial só ocorre quando possui origem mais alta, próxima a junção vértebro-basilar.
A compressão microvascular do nervo facial depende de condições tais como o nível de origem destes vasos, seus calibres e
locais de bifurcação. Outra situação mais rara que pode ocorrer
é a compressão indireta pela artéria vertebral: a AICA ou PICA
se interpõem entre a artéria vertebral e o NC VII, comprimindo
o nervo12.
Figura 2: RM com ponderação em T2 evidenciando resultado pós-operatório
com nervo facial livre de compressão.
Discussão
O espasmo hemifacial consiste em uma disfunção unilateral
do nervo facial capaz de provocar contrações involuntárias e
paroxísticas4,10,17. É uma condição desconfortável e prejudicial
à qualidade de vida destes pacientes17, tendo geralmente curso
clínico crônico, raramente remitindo espontaneamente1.
Os espamos são causados por compressão vascular sobre a saída da raiz do nervo facial2,8,15. É uma síndrome hiperativa de
disfunção do nervo craniano e, na maioria dos casos, causada
por artérias tortuosas e aberrantes15. Com o decorrer do tempo,
pode-se observar fraqueza da musculatura facial.
Casos de acometimento bilateral são raros. Quando ocorrem,
os tempos de instalação em cada lado não são coincidentes e as
contrações são independentes. Devem ser diferenciado de outras condições como blefaroespasmo, miocimia facial, tiques
faciais, distonia oromandibular e espasmo hemimastigatório10.
Tumores cerebrais também podem estar associados ao espasmo hemifacial, como meningiomas do ângulo ponto cerebelar,
e gliomas pontinos. Este distúrbio também pode decorrer, com
menor freqüência, de aneurisma no sistema vertebrobasilar3 e
Além de mais raramente associar-se ao espasmo facial, a compressão pela artéria vertebral geralmente causa sintomatologia
em idades mais avançadas, como o caso relatado, pois o tronco
desta artéria encontra-se mais distante dos nervos faciais, sendo o espasmo facial um evento mais tardio. Já o tronco e os
ramos da PICA são mais próximos da origem do nervo facial,
podendo originar sintomatologia em pessoas mais jovens12.
A injeção de toxina botulínica bloqueia seletivamente e reversivelmente a junção neuromuscular, causando relaxamento da
musculatura envolvida16. No entanto, os benefícios da toxina
botulínica são transitórios e decrescentes após múltiplas administrações4. O procedimento efetivo consiste na descompressão
microvascular4,5,8,14,17.
A descompressão microvascular consiste em procedimento
cirúrgico que envolve risco muito baixo, bem tolerado por pacientes idosos, e está associado a taxas de reincidências muito
baixas14. Quando o quadro deve-se a compressão nervosa pela
AICA ou PICA, a descompressão microvascular com interposição de teflon usualmente é mais efetiva do que quando o
vaso envolvido é a artéria vertebral que geralmente apresenta-se bastante tortuosa, dificultando o procedimento e muitas vezes comprometendo o resultado11, às vezes sendo necessária
fixação da mesma à dura-máter para minimizar os índices de
recorrência.11
Após a microcirurgia, a recuperação do quadro clínico de hemiespasmos faciais acontece de forma gradual7. O procedimento é feito por abordagem retromastóidea seguida de uma
pequena craniotomia e abertura da dura-máter. Com leve retração, o cerebelo é gentilmente elevado e a zona de entrada da
raiz do nervo facial é exposta e examinada para reconhecimen-
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Relato de caso
to do contato vascular. A artéria é então afastada do nervo e
fragmentos de Teflon são usados para impedir o contato mecânico direto entre a artéria e o nervo17.
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Em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia devido
à idade avançada, más condições gerais ou pacientes que recusam a cirurgia, o tratamento radiocirurgico pode ser uma alternativa5. No futuro, várias técnicas complementares de imagem
serão usadas sistematicamente para acesso mais preciso a informações anatômicas19.
12. Oizumi T, Ohira T, Kawase T. Angiographic manifestations and
operative findings with 70 cases of hemifacial spasm: relation of
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A microcirurgia descompressiva possui excelentes resultados13
precoces com melhoria da qualidade de vida e demonstrou
no presente relato de caso um resultado altamente satisfatório
apresentado em longo prazo.
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Autor Correspondente
José Nazareno Pearce de Oliveira Brito
Rua Desembargador Cesar do Rego
Monteiro Nº 1220 Ininga
CEP: 64049793 Teresina – Piaui
Email : [email protected]
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