CAPÍTULO e23 - Harrison Brasil
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CAPÍTULO e23 Complicações Infecciosas de Queimaduras Lawrence C. Madoff Florencia Pereyra A pele é um componente essencial do sistema imune inespecífico, protegendo o hospedeiro de potenciais patógenos do ambiente. Brechas nesta barreira protetora representam, assim, uma forma de imunodeficiência que predispõe o paciente a infecções. Queimaduras térmicas podem causar destruição maciça do tegumento e também desarranjos da imunidade humoral e da celular, permitindo o desenvolvimento de infecções causadas por oportunistas do ambiente e por componentes da flora cutânea do hospedeiro. ■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Como os sinais clínicos de infecção são de difícil interpretação, as lesões devem ser cuidadosamente monitoradas no que diz respeito a alterações que possam refletir uma infecção. Uma margem eritematosa frequentemente circunda o local das queimaduras e por si só não é um indicativo habitual de infecção. Os sinais de infecção são a conversão de uma queimadura de espessura parcial em uma queimadura ©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados. Complicações Infecciosas de Queimaduras ■ FISIOPATOLOGIA A perda da barreira cutânea facilita a penetração da flora do próprio paciente e de organismos oriundos do ambiente hospitalar no interior de uma queimadura. Inicialmente, a lesão é colonizada por bactérias Gram-positivas originárias dos tecidos circundantes, mas o número de bactérias cresce rapidamente por debaixo da escara produzida pela queimadura, alcançando cerca de 8,4 ⫻ 103 ufc/g no dia 4 após a queimadura. A natureza avascular da escara, juntamente com o comprometimento das respostas imunes locais, favorece ainda mais a colonização e a proliferação. Pelo dia 7, a lesão já está colonizada por outros micróbios, como bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e leveduras derivadas das floras gastrintestinal e respiratória alta. Uma infecção invasiva – localizada e/ou sistêmica – ocorre quando estas bactérias penetram o tecido viável. Além disso, o papel dos biofilmes já foi reconhecido em modelos animais de laboratório de infecção em queimaduras (biofilmes são comunidades de bactérias associadas a CAPÍTULO e23 ■ EPIDEMIOLOGIA Durante a última década, a incidência estimada de lesões por queimadura nos EUA declinou continuamente; entretanto, mais de 1 milhão de lesões por queimadura são trazidas à atenção médica a cada ano. Embora muitas queimaduras sejam superficiais e requeiram pouca ou nenhuma intervenção, 50.000 pessoas são hospitalizadas por essas lesões, das quais 60% exigem cuidados intensivos em um centro especializado de queimados, e das quais 20.000 têm queimaduras importantes envolvendo pelo menos 25% da superfície corporal total. A maior parte dos pacientes queimados é de homens. Os lactentes respondem por cerca de 10% de todos os casos notificados. As escaldaduras, incêndios de edifícios e veículos bem como os líquidos e gases inflamáveis são as principais causas de queimadura, mas as de origens elétrica, química e relacionadas com fumaça são também importantes. Queimaduras predispõem a infecção por comprometer a função de barreira protetora da pele, facilitando assim a entrada de microrganismos patogênicos, e também pela indução de imunossupressão sistêmica. Não é, portanto, surpreendente que a falência de múltiplos órgãos e complicações infecciosas sejam as principais causas de morbidade e mortalidade nas lesões sérias por queimadura. Até 10 mil pacientes morrem a cada ano nos EUA em decorrência de infecções relacionadas com queimaduras, e 6 das 10 principais complicações recentemente identificadas pela revisão de 10 anos da American Burn Association são infecciosas. Essas 10 complicações mais comuns consistem em pneumonia (4,6%), septicemia (2,7%), celulite/lesão traumática (2,6%), insuficiência respiratória (2,5%), infecção de ferida (2,2%), outra infecção (2,0%), insuficiência renal (1,5%), infecção de acesso vascular (1,4%), síndrome do desconforto respiratório agudo (1,2%) e arritmia (1,0%) (www. ameriburn.org/2007NBRAnnual Report.pdf). uma superfície e frequentemente embebidas em uma matriz, o que permite que os micróbios persistam e resistam aos efeitos da imunidade do hospedeiro e à ação dos agentes antimicrobianos). Os estreptococos e estafilococos eram as causas predominantes das infecções em queimaduras na era pré-antibiótica e ainda são patógenos importantes. Com o advento dos agentes antimicrobianos, a Pseudomonas aeruginosa tornou-se um importante problema no tratamento das queimaduras. Bactérias anaeróbias menos comuns são encontradas nas infecções de queimaduras elétricas ou quando se empregam curativos abertos na lesão. O uso disseminado de agentes antimicrobianos tópicos e mais efetivos resultou em um declínio das infecções de feridas bacterianas e na emergência de fungos (particularmente Candida albicans, espécies de Aspergillus e os agentes da mucormicose) como patógenos cada vez mais importantes em pacientes com queimaduras. Foi também encontrado o herpesvírus simples em feridas de queimaduras, particularmente no pescoço e na face, bem como naquelas associadas a lesão por inalação. Relatos de necropsia de pacientes com queimaduras térmicas graves no decorrer dessa última década identificaram uma associação de P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus com a morte; essa associação é independente da porcentagem de área de superfície corporal total queimada, da percentagem de queimaduras de espessura total (em oposição às queimaduras de espessura parcial), lesão por inalação e dia da morte após uma queimadura. Além disso, os membros do complexo Acinetobacter calcoaceticusbaumannii estão entre os patógenos mais comuns em alguns centros de queimados. Acredita-se que a cascata de eventos que se seguem a uma queimadura grave e que levam à falência sistêmica de múltiplos órgãos e à morte representa um processo em duas etapas; isto é, a queimadura em si, com a consequente hipovolemia e hipoxia tecidual, é seguida por uma infecção invasiva que tem origem na grande quantidade de tecido desvitalizado. A frequência da infecção faz paralelo com a extensão e com a gravidade da queimadura. Queimaduras graves causam um estado de imunossupressão que compromete as respostas imunes inata e adaptativa. O substancial impacto da imunodeficiência sobre a infecção se deve a efeitos sobre ambos os braços do sistema imune, o celular e o humoral. Por exemplo, queimaduras importantes acompanham-se de redução do número e da atividade das células T auxiliares circulantes, de aumentos no número e na atividade das células T supressoras, de redução da produção e liberação de monócitos e macrófagos e do rebaixamento dos níveis de imunoglobulinas. Foi também demonstrado o comprometimento das funções dos neutrófilos e do complemento após as queimaduras. O aumento dos níveis de múltiplas citocinas, detectado em pacientes queimados, é compatível com a crença amplamente aceita de que a resposta inflamatória se desarranja nestes indivíduos; produtos das células bacterianas desempenham um importante papel na indução dos mediadores proinflamatórios que contribuem para esta resposta inflamatória sistêmica descontrolada. O aumento da permeabilidade da parede do intestino para as bactérias e seus componentes (p. ex., endotoxina) também contribui para o desarranjo do sistema imune e para a sepse. Assim, um paciente queimado está predisposto à infecção não só no local da queimadura, mas também em locais remotos (ver adiante). Um outro fator contribuidor para a imunossupressão secundária às queimaduras é o sistema endócrino; observam-se níveis elevados de vasopressina, aldosterona, cortisol, glucagon, hormônio do crescimento, catecolaminas e outros hormônios que afetam diretamente a proliferação dos linfócitos, a secreção de citocinas pró-inflamatórias e a atividade das células destruidoras naturais e células T supressoras. 23-1 PARTE VIII de espessura total, as alterações da cor (p. ex., o aparecimento de uma coloração marrom escura ou preta da lesão), o aparecimento de um novo eritema ou de edema violáceo no tecido normal das margens da lesão, a súbita separação da escara do tecido subcutâneo e a degeneração da lesão com o aparecimento de uma nova escara. A excisão cirúrgica precoce do tecido desvitalizado é agora amplamente efetuada, e as infecções das queimaduras podem ser classificadas conforme o local da excisão como (1) impetigo da queimadura (infecção caracterizada por perda do epitélio de uma superfície previamente reepitelizada, tal como se vê em uma queimadura de espessura parcial que se permite fechar por segunda intenção, em uma queimadura enxertada ou em um local doador de pele curado); (2) infecção de ferida cirúrgica relacionada com uma queimadura (infecção purulenta de uma queimadura excisada e de locais doadores ainda não epitelizados, acompanhada por culturas positivas); (3) celulite da queimadura (extensão da infecção para os tecidos saudáveis circunjacentes; Fig. e23.1); e (4) infecção invasiva das queimaduras não excisadas (infecção secundária a uma queimadura de espessura parcial ou total, que se manifesta pela separação da escara ou por coloração violácea, marrom escura ou negra da escara; Fig. e23.2). O aparecimento de uma coloração verde da lesão ou da gordura subcutânea (Fig. e23.3), ou o desenvolvimento de ectima gangrenoso (ver Fig. e7.35) em um local remoto, indicam o diagnóstico de infecção invasiva por P. aeruginosa. Alterações da temperatura corporal, hipotensão, taquicardia, alteração das funções mentais, neutropenia ou neutrofilia, trombocitopenia e insuficiência renal podem resultar de queimaduras invasivas e sepse. Entretanto, como profundas alterações da homeostase ocorrem em consequência da própria queimadura por si e como a inflamação sem infecção é um componente normal dessas lesões, é complicado avaliar tais alterações. As alterações na temperatura corporal, por exemplo, são atribuíveis à disfunção termorregulatória; a taquicardia e a hiperventilação acompanham as alterações metabólicas induzidas por queimaduras extensas e não são necessariamente indicativas de sepse bacteriana. Tendo em vista a dificuldade de avaliar as queimaduras somente com base na observação clínica e nos dados de laboratório, biópsias da lesão são necessárias para o diagnóstico definitivo de infecção. O momento oportuno para a realização destas biópsias pode ser indicado por alterações clínicas, mas em alguns centros as queimaduras são rotineiramente biopsiadas a intervalos regulares. A amostra de biópsia é examinada quanto a evidências histológicas de invasão bacteriana e submetida a culturas microbiológicas quantitativas. A presença de > 105 bactérias viáveis por grama de tecido é altamente sugestiva de infecção invasiva e de um risco espetacularmente aumentado de sepse. Evidências histopatológicas de invasão de tecidos viáveis e a presença de microrganismos em vasos sanguíneos e linfáticos não queimados constituem indicadores mais definitivos de infecção. Uma hemocultura positiva para o mesmo organismo observado em grande quantidade no tecido biopsiado é um indicador confiável de sepse por queimadura. As culturas da superfície podem fornecer alguma indicação sobre os microrganismos presentes no ambiente hospitalar, mas não são indicativas da etiologia da infecção. Esta técnica não invasiva poderia ser usada para determinar a flora presente nas áreas excisadas das queimaduras ou em áreas onde a pele é muito fina para biópsia (p. ex., sobre as orelhas, olhos e dedos). Além da infecção da própria queimadura, um número de outras infecções decorrentes da imunossupressão causada pelas queimaduras extensas e pelas manipulações necessárias para o cuidado clínico põe os pacientes queimados sob risco. As pneumonias, agora a complicação infecciosa mais comum entre os pacientes queimados hospitalizados, são mais frequentemente adquiridas no hospital pela via respiratória; entre os fatores de risco associados à pneumonia secundária estão as lesões por inalação, a intubação, as queimaduras de espessura total da parede torácica, a imobilidade e uma infecção sem Figura e23.1 Celulite complicando uma queimadura no braço, com extensão da infecção para o tecido saudável adjacente (Cortesia do Dr. Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital, Boston, com autorização.) Figura e23.3 Uma queimadura infectada por Pseudomonas aeruginosa, com liquefação do tecido. Observe a coloração verde das margens da ferida, sugestiva de infecção por Pseudomonas (Cortesia do Dr. Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital, Boston, com autorização.) Figura e23.2 Uma grave queimadura do membro superior, infectada por Pseudomonas aeruginosa. A lesão requer desbridamento adicional. Note a coloração entre marrom escura e negra da escara (Cortesia do Dr. Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital, Boston, com autorização.) Doenças Infecciosas 23-2 ©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados. controle da lesão, com disseminação hematogênica. Também podem ocorrer êmbolos sépticos pulmonares. A tromboflebite supurativa pode complicar a cateterização vascular necessária para os suportes hídrico e nutricional nas queimaduras. Endocardite, infecção do trato urinário, condrites bacterianas (particularmente em pacientes com orelhas queimadas) e infecções intra-abdominais também complicam as queimaduras graves. TRATAMENTO Infecções em queimaduras Complicações Infecciosas de Queimaduras ©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados. CAPÍTULO e23 O objetivo final da conduta nas queimaduras é o fechamento e a cura da lesão. A excisão cirúrgica do tecido queimado, com extenso desbridamento do tecido necrótico e enxerto da pele ou de substitutos de pele, diminui grandemente as taxas de mortalidade associadas às queimaduras graves. Além disso, os quatro agentes antimicrobianos tópicos amplamente usados – creme de sulfadiazina de prata, creme de acetato de mafenida, creme de nitrato de prata e curativos de prata nanocristalina – diminuem espetacularmente a carga bacteriana das queimaduras e reduzem a incidência de infecção; estes agentes são rotineiramente aplicados a queimaduras de espessuras parcial e total. As propriedades bactericidas da prata relacionam-se aos seus efeitos sobre as enzimas respiratórias presentes nas paredes celulares bacterianas; sua interação com as proteínas estruturais produz toxicidade para os ceratinócitos e fibroblastos, o que pode retardar a cura da ferida quando os compostos baseados em prata são usados indiscriminadamente. Todos os quatro agentes são amplamente ativos contra muitas bactérias e alguns fungos e são úteis antes que a colonização bacteriana tenha se estabelecido. A sulfadiazina de prata é com frequência usada inicialmente, mas o seu valor pode estar limitado pela resistência bacteriana, pela má penetração na lesão ou pela toxicidade (leucopenia). O acetado de mafenida tem uma atividade mais ampla contra bactérias Gram-negativas. O creme penetra as escaras e pode assim prevenir ou tratar a infecção que ocorre debaixo delas; seu uso sem curativos permite o exame regular da área lesada. As principais desvantagens do acetato de mafenida são a possível inibição da anidrase carbônica, resultando em acidose metabólica, e a indução de reações de hipersensibilidade em até 7% dos pacientes. Este agente é mais frequentemente usado quando bactérias Gram-negativas invadem a queimadura e quando o tratamento com sulfadiazina de prata falha. A atividade do acetato de mafenida contra bactérias Gram-positivas é limitada. Os curativos com prata nanocristalina fornecem uma cobertura antimicrobiana mais ampla que a de qualquer uma das outras preparações tópicas disponíveis, exibindo atividade contra S. aureus resistente à meticilina (MRSA) e enterococos resistentes à vancomicina, moderada capacidade de penetrar nas escaras e toxicidade limitada. Além disso, este método permite a liberação controlada e prolongada de prata nanocristalina no interior da lesão, limitando o número de trocas de curativos e reduzindo, desse modo, o risco de infecções nosocomiais bem como o custo do tratamento. A mupirocina, um agente antimicrobiano tópico usado para erradicar a colonização nasal por MRSA, está sendo cada vez mais usada em unidades de queimados onde o MRSA é prevalente. A eficácia da mupirocina em reduzir as contagens bacterianas na queimadura e prevenir as infecções sistêmicas é comparável à da sulfadiazina de prata. Nos últimos anos, as taxas de infecção fúngica aumentaram nos pacientes queimados. Quando ocorre uma infecção fúngica superficial, a nistatina pode ser misturada com a sulfadiazina de prata ou com o acetato de mafenida para o tratamento tópico. Um pequeno estudo mostrou que a nistatina em pó (6 milhões de unidades/g) é eficaz no tratamento de infecções superficiais e profundas de queimaduras por espécies de Aspergillus ou Fusarium. Além destes produtos, as pomadas com propriedades antimicrobianas podem promover a rápida autólise, desbridamento e cura úmida de queimaduras de espessura parcial. Quando uma infecção invasiva da lesão é diagnosticada, o tratamento tópico deve ser alterado para acetato de mafenida. A injeção feita sob a escara (a instilação direta de um antibiótico, frequentemente piperacilina, no interior dos tecidos sob a escara) é um útil adjuvante para o tratamento cirúrgico e antimicrobiano sistêmico. O tratamento sistêmico com antibióticos ativos contra os patógenos presentes na ferida deve ser instituído. Na ausência de dados de cultura, o tratamento deve ter amplo espectro, cobrindo organismos comumente encontrados na unidade de queimados em questão. Essa cobertura é habitualmente obtida com um antibiótico ativo contra patógenos Gram-positivos (p. ex., vancomicina, 1 g IV a cada 12 h) e com um fármaco ativo contra P. aeruginosa e outros bastões Gram-negativos (p. ex., ceftazidima, 2 g IV a cada 8 h). Nos pacientes alérgicos à penicilina, o ciprofloxacino (400 mg IV a cada 12 h) pode substituir a ceftazidima. Em situações nas quais o MRSA não é prevalente, a oxacilina (2 g IV a cada 4 h) pode substituir a vancomicina. Pacientes com queimaduras têm frequentemente alterações do metabolismo e dos mecanismos de depuração renal, o que obriga a monitorar os níveis séricos no antibiótico; os níveis obtidos com doses-padrão são frequentemente subterapêuticos. O tratamento das infecções causadas por patógenos resistentes emergentes permanece um desafio no cuidado dos pacientes queimados. O MRSA, os enterococos resistentes, os bastões Gram-negativos resistentes a múltiplos fármacos e as Enterobacteriaceae produtoras de -lactamases de espectro estendido já foram associadas a infecções de queimaduras e identificadas em surtos em unidades de queimados. Práticas estritas de controle de infecção (como vigilância microbiológica em unidades de queimados) e o tratamento antibiótico adequado são importantes medidas para reduzir as taxas de infecção por organismos resistentes. Em geral, os antibióticos sistêmicos profiláticos não têm papel na conduta das queimaduras e podem, de fato, levar à colonização por microrganismos resistentes. Em alguns estudos, a profilaxia antibiótica associou-se a um aumento das infecções secundárias do tratos respiratórios alto e baixo, do trato urinário e também com a hospitalização prolongada. Uma exceção diz respeito aos casos que necessitam manipulação da queimadura. Como os procedimentos de desbridamento, excisão ou enxertia frequentemente resultam em bacteremia, administram-se antibióticos sistêmicos profiláticos no momento da manipulação da lesão; os agentes específicos usados devem ser escolhidos com base nos dados obtidos por cultura da lesão ou com base nos dados sobre a flora residente no hospital. O uso de antibióticos orais para a descontaminação digestiva seletiva (SDD), visando diminuir a colonização bacteriana e o risco de infecção da queimadura, é controverso e não foi amplamente adotado. Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado com placebo em pacientes com queimaduras envolvendo mais de 20% da superfície corporal total, a SDD associou-se à redução das taxas de mortalidade na unidade de cuidados intensivos em queimados e no hospital e também a uma redução na incidência de pneumonia. Os efeitos da SDD sobre a flora anaeróbia normal do intestino devem ser levados em conta antes que essa abordagem seja empregada. Todos os pacientes com lesões por queimadura devem submeter-se à imunização de reforço para o tétano se completaram a imunização primária e não receberam uma dose de reforço nos últimos 5 anos. Os pacientes sem imunização prévia devem receber imunoglobulina tetânica e submeter-se à imunização primária. 23-3 BIBLIOGRAFIA D’Avignon LC et al: Contribution of bacterial and viral infections to attributable mortality in patients with severe burns: An autopsy series. Burns 36:773, 2010 De la Cal M et al: Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Ann Surg 241:424, 2005 Guggenheim M et al: Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms: A 20-year study (1986–2005). 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