Boletim Médico_Junho2016

Diretor Técnico Responsável:
Dr. Thomaz Rodrigues Porto da Cruz
CRM 1.869
Junho de 2016
BOLETIM MÉDICO
DOENÇA CELÍACA:
REVISÃO DE EXAMES SOROLÓGICOS
A Doença Celíaca (DC) é uma doença autoimune,
caracterizada por uma intolerância a alimentos que
possuem glúten em indivíduos geneticamente
suscetíveis.
A idade de apresentação mais comum é entre os 6
meses e 2 anos de idade - geralmente, quando a
amamentação é suspensa e alimentos derivados do
trigo são introduzidos. Porém, cada vez mais adultos estão sendo diagnosticados com a doença celíaca oligossintomática. Há uma predisposição
genética: a doença está associada ao complexo de
histocompatibilidade principal da classe II
(HLA-DQ2).
A fração tóxica do glúten é chamada de gliadina
(fração álcool-insolúvel do glúten). É a proteína
responsável pela indução da enteropatia da doença
celíaca, caracterizada por atrofia vilosa, aumento de
linfócitos intra-epiteliais e hiperplasia críptica da
mucosa do intestino delgado. A gliadina é o
substrato específico sobre o qual a enzima transglutaminase tecidual (TG2) atua.
A mucosa intestinal, composta por criptas e vilosidades, fica alterada, com atrofia das vilosidades
(responsáveis pela absorção dos conteúdos luminais), associada à hiperplasia das criptas
(responsáveis pela secreção luminal). Estas alterações podem determinar a instalação de uma
síndrome de má absorção clássica, com diarreia
volumosa crônica, esteatorreia, emagrecimento e
desnutrição, apatia ou irritabilidade, vômitos e,
muitas vezes, edema periférico e desidratação.
No nível da mucosa intestinal, a interação entre a
TG2 e a gliadina resulta na formação de novos
epítopos antigênicos, que são capazes de induzir
resposta imunológica específica. A TG2 catalisa a
deaminação, conversão de resíduos de glutamina
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Junho de 2016
em ácido glutâmico por meio da remoção de
grupos amino, seletiva de epítopos da molécula da
gliadina, o que resulta na formação de peptídeos
deaminados de gliadina. Por sua vez, esses peptídeos se ligam com elevada afinidade aos antígenos
leucocitários humanos DQ2 ou DQ8 das células
apresentadoras de antígenos da mucosa intestinal
dos pacientes com DC, estimulando uma potente
resposta inflamatória de células T, o que resulta
em uma resposta humoral mais específica para os
peptídeos deaminados de gliadina do que para a
gliadina nativa.
Quando os pacientes celíacos ingerem a proteína
do glúten, ela se liga à mucosa intestinal (em sítios
que não estão presentes em indivíduos normais),
formando um complexo que resultará numa
reação de hipersensibilidade.
A maioria dos pacientes celíacos é assintomática ou oligossintomática, sendo identificada durante investigação de anemia
ferropriva ou osteopenia imotivada.
Algumas condições foram estatisticamente
relacionadas com a doença celíaca, como é
o caso do diabetes mellitus, deficiência de
IgA, tireoidite autoimune, cirrose biliar
primária, alterações neuropsiquiátricas,
infertilidade e dermatite herpetiforme.
O diagnóstico de doença celíaca é feito a
partir da combinação de achados clínicos,
testes sorológicos e histológicos. A biópsia
duodenal é considerada o exame padrão
ouro para o diagnóstico.
Alguns auto-anticorpos podem ser utilizados para fortalecer a hipótese diagnóstica.
Eles também são úteis no rastreio de
parentes de primeiro grau de portadores de
doença celíaca e no acompanhamento da
resposta terapêutica (monitoram a adesão
do paciente à dieta).
Testes Sorológicos
Anticorpo Anti-endomíseo
(anti-EMA)
Anticorpo Anti-transglutaminase
tecidual (anti-TG2) IgA e IgG
Anticorpo anti-gliadina nativa
(anti-AGA) IgA e IgG
Anticorpo Anti-endomíseo
(anti-EMA)
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São considerados os exames de escolha para a triagem de pacientes sob suspeita de
DC. Têm desempenho diagnóstico comparável e geralmente apresentam
concordância. Isso ocorre porque o antígeno reconhecido no teste EMA é a
própria transglutaminase, enzima em que o endomísio é rico. No entanto, algumas
amostras podem ser reagentes em apenas um desses dois testes devido à peculiaridades de exposição de epítopos em cada um desses ensaios. Nos pacientes com
deficiência de IgA, anticorpos da classe IgG devem ser pesquisados.
Possui baixa sensibilidade e especificidade diagnóstica.
Apresenta sensibilidade diagnóstica inferior à dos anticorpos anti-EMA e anti-TG2,
porém são úteis nas seguintes situações clínicas: 1. Pacientes com deficiência de IgA.
A prevalência de deficiência seletiva de IgA é maior nos pacientes com DC do que na
população geral. Por sua vez, a prevalência de DC em pacientes com deficiência
seletiva de IgA varia entre 10% a 30%, dependendo da população estudada. A pesquisa de anticorpos anti-DGP IgG é particularmente atrativa visto que a sua acurácia
diagnóstica em pacientes com deficiência de IgA é semelhante à dos anticorpos
anti-TG2 IgG. 2. Crianças com menos de 2 anos de idade. De acordo com alguns
estudos, a sensibilidade dos anticorpos anti-EMA (89%) e anti-TG2 (83% a 90%)
para detecção de DC é menor nessa faixa etária, inferior até mesmo a dos anticorpos
anti-AGA (82% a 97%). Os anticorpos anti-DGP IgG apresentaram sensibilidade
diagnóstica semelhante ou até mesmo supeiror à do anti-EMA e anti-TG2 IgA em
crianças com idade abaixo de 2 anos. 3. Indivíduos com DC soronegativos para
anti-TG2. Apesar da alta sensibilidade diagnóstica, existem pacientes com DC que
apresentam resultados persistentemente negativos para anticorpos anti-EMA e
anti-TG2. Uma proporção significativa destes pacientes (26,3% a 50,0%) possuem
apenas anticorpos anti-DGP circulantes.
BOLETIM MÉDICO
A solicitação conjunta de anticorpos
anti-TG2 IgA e anti-DGP IgG aumenta a
eficiência diagnóstica quando comparada
com a pesquisa isolada destes anticorpos.
Dessa forma, a condução do paciente celíaco pode ser feita a partir do algoritmo:
1. Quadro clínico sugestivo.
2. Pesquisa de autoanticorpos positiva.
3. Biópsia do intestino delgado
compatível.
4. Dieta sem glúten.
5. Reversão do quadro clínico.
6. Diagnóstico de Doença Celíaca
confirmado.
7. Manter dieta sem glúten por tempo
indeterminado.
O tratamento é predominantemente dietético, devendo ser evitado alimentos à base de
trigo, aveia, cevada, centeio e malte.
A principal complicação da doença celíaca é
o desenvolvimento, no decorrer dos anos,
de linfoma intestinal. É um linfoma T
chamado EATL (enteropathy associated T
lymphoma), tendo um prognóstico bastante
reservado.
Devemos considerar a presença desta neoplasia nos pacientes que vinham evoluindo
bem em uma dieta isenta de glúten e passam
a não responder mais, com surgimento de
má absorção e perda ponderal. Outros
cânceres com incidência aumentada na
doença celíaca são o adenocarcinoma do
esôfago, do duodeno e o carcinoma
escamoso da orofaringe.
Referências
1. Cecil Medicina Interna, 23ª edição
2. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. 2013 May
3. Hermes Pardini
Dra. Mª Betânia Moura Senna – Cremeb 9684 – 30.05.2016
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SAC: 71 3338-8555
www.laboratorioleme.com.br
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