Citologia das alterações leucocitárias

Citologia das alterações leucocitárias
Principais alterações leucocitárias reacionais
o Infecções
bacterianas
e
processos
inflamatórios
agudos:
frequentemente há leucocitose com desvio à esquerda geralmente
escalonado nessas situações. As alterações morfológicas que
acompanham os quadros infecciosos bacterianos são notadas
principalmente nos granulócitos, em que alguns deles exibem
granulações tóxicas, vacuolização e ocasionalmente corpos de
Döhle nos casos de maior gravidade (veja as fotos na próxima
página).
Vale
ressaltar
que
excepcionalmente
os
quadros
infecciosos agudos podem cursar com leucopenia ou apresentarem
desvio à esquerda não-escalonado, além disso é possível também
a observação de linfócitos atípicos em número aumentado.
Granulações tóxicas
em neutrófilo
o Infecções
virais:
Vacuolização em dois
neutrófilos
as
viroses
podem
ser
Corpos de Döhle
(setas) em neutrófilos
acompanhadas
de
leucocitose ou leucopenia, sendo que o aumento do número de
linfócitos atípicos tende a ser a principal alteração nesses casos.
Os linfócitos atípicos são na realidade linfócitos ativados ou
reativos, que participam ativamente da resposta imune ao quadro
infeccioso (ver foto abaixo).
Linfócitos atípicos (três) e um
linfócito típico (à direita)
o Uso de corticóides e G-CSF: o uso de corticóides sistêmicos está
frequentemente associado ao desenvolvimento de leucocitose de
discreta a moderada intensidade com desvio à esquerda discreto
ou inexistente, com predomínio de leucócitos maduros. Já o G-CSF
(fator estimulante de colônia de
granulócitos) pode causar
leucocitose e desvio à esquerda de moderada a acentuada
intensidade, com presença de diversos precursores granulocíticos.
Desvio à esquerda ocasionado
pelo uso de G-CSF
Processos leucêmicos
o Leucemia mielóide aguda (LMA): o hemograma nessa doença se
caracteriza pela leucocitose acentuada acompanhada de anemia e
plaquetopenia na maioria dos casos. Na contagem diferencial de
leucócitos geralmente há franco predomínio de mieloblastos, mas
sem desvio à esquerda. Os mieloblastos são células de tamanho
aumentado, com núcleo exibindo cromatina frouxa e presença de
nucléolos; o citoplasma é basofílico, podendo ou não conter
grânulos, e por vezes nota-se uma estrutura característica dessa
célula: o bastonete de Auer (veja última foto abaixo).
Mieloblastos tipo I
(citoplasma agranular)
Mieloblasto tipo II
(até 20 grânulos citoplasmáticos)
Mieloblastos tipo III
(>20 grânulos citoplasmáticos)
Mieloblasto com bastonete de Auer
(seta)
o Leucemia linfóide aguda (LLA): nessa doença, o hemograma segue
o padrão de leucemia aguda com leucocitose acompanhada de
anemia
e
plaquetopenia;
no
entanto,
em
alguns
casos
a
apresentação pode ser de leucopenia. Nos quadros instalados, há
predomínio de linfoblastos que podem apresentar as seguintes
variações morfológicas:
Linfoblastos – L1
(pequenos, cromatina escura e sem
nucléolos, citoplasma escasso)
Linfoblastos - L2
(tamanho aumentado, cromatina
frouxa com nucléolos e citoplasma
abundante, basofílico e agranular)
Linfoblastos – L3
(tamanho aumentado, cromatina
frouxa, vacuolização acentuada e
intensa basofilia citoplasmática)
o Leucemia mielóide crônica (LMC): esse tipo de leucemia crônica
caracteriza-se por cursar com leucocitose geralmente acentuada
com predomínio de granulócitos maduros e precursores, que
compõem um desvio à esquerda acentuado e geralmente nãoescalonado (ver foto abaixo). É possível notar alguns mieloblastos
circulantes em meio a outros precursores granulocíticos, além de
eosinofilia e basofilia na maioria dos casos. Anemia de discreta a
moderada intensidade é um achado comum, assim como a
presença de plaquetose.
LMC (sangue periférico). Desvio à esquerda até
mieloblastos, com presença de basófilos e vários
precursores granulocíticos
o
Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC): classificada como
síndrome mielodisplásica / doença mieloproliferativa crônica, essa
neoplasia caracteriza-se pelo hemograma evidenciando leucocitose
frequentemente
acentuada,
com
aumento
característico
do
número de monócitos, muitas vezes acompanhado de neutrofilia
com desvio à esquerda. Os monócitos geralmente encontram-se
displásicos com alterações morfológicas evidentes. Pode haver
anemia e plaquetopenia (ver foto abaixo).
b
c
b
a
a
a
a
a
LMMC (sangue periférico). Monocitose com
monócitos displásicos (a), presença de granulócitos
(b) e um mieloblasto (c).
o Leucemia linfóide crônica (LLC): caracteriza-se laboratorialmente
pela presença de leucocitose com linfocitose, em que predominam
linfócitos pequenos de morfologia aparentemente madura. Não há
grande variabilidade morfológica entre os linfócitos, sendo que a
principal alteração é o aumento do número dos mesmos, além da
presença de sombras nucleares (ver foto na
próxima página, à
direita). Anemias e plaquetopenias acentuadas não são comuns,
exceto quando há componente auto-imune envolvido.
Linfocitose acentuada em
portador de LLC
Sombras nucleares ou
“manchas de Gumprecht”
(setas)
o Outras doenças linfoproliferativas: alguns linfomas podem ter
apresentação leucêmica (linfomas “leucemizados”) geralmente em
decorrência da infiltração da medula óssea pela doença. A
repercussão desse fenômeno é o aparecimento de leucocitose de
variável intensidade, com predomínio de células linfóides anômalas
que podem gerar confusão pela semelhança com blastos e
linfócitos atípicos (ver fotos na sequência da próxima página).
Nesses casos, a imunofenotipagem do sangue periférico (ou
medula óssea) aliada à análise morfológica é fundamental no
diagnóstico diferencial.
A
B
E
C
D
F
G
Casos de linfomas “leucemizados” (sangue periférico). A – Linfoma das
células do manto; B - Tricoleucemia; C – Leucemia/Linfoma de células T do
adulto (ATLL); D – Síndrome de Sezary; E – Linfoma difuso de grandes
células B; F – Linfoma folicular; G – Linfoma esplênico da zona marginal com
linfócitos vilosos.
Alterações hereditárias
o Anomalia de Pelger-Hüet: condição geralmente assintomática e de
herança
autossômica
dominante
que
se
caracteriza
pela
hipossegmentação do núcleo da maioria dos neutrófilos maduros.
Nessas
condições,
o
núcleo
usualmente
se
apresenta
sem
segmentação (oval ou arredondado) ou com dois lobos simétricos
(ver foto abaixo)
Três neutrófilos maduros e
hipossegmentados
o Síndrome de Chédiak-Higashi: rara e com padrão de herança
autossômico recessivo, essa doença se caracteriza pela presença
de grânulos gigantes e de coloração variável do cinza ao vermelho
no citoplasma dos granulócitos, monócitos e linfócitos (ver foto
abaixo). O quadro clínico é exuberante e complicações, como
infecções, são frequentes.
Neutrófilo apresentando grânulos
gigantes no citoplasma
o Anomalia de Alder-Reilly: doença rara, de herança autossômica
recessiva, em que os neutrófilos apresentam grande número de
grânulos grandes, basofílicos ou violáceos no citoplasma (ver foto
abaixo). Por vezes, os linfócitos também podem apresentar tal
granulação anômala.
Neutrófilo apresentando grande
número de grânulos citoplasmáticos
grandes e basofílicos
o Anomalia
de
caracterizada
May-Hegglin:
por
trata-se
trombocitopenia
de
de
uma
síndrome
variável
rara
intensidade,
presença de plaquetas gigantes e inclusões azuis-acinzentadas no
citoplasma dos granulócitos e dos monócitos. Nos neutrófilos, tais
inclusões podem se assemelhar a Corpos de Döhle.
Plaqueta gigante e neutrófilo com inclusão
acinzentada na borda citoplasmática