a utilização do conceito neuroevolutivo bobath em uma

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
Maryelle Alves Barreto
A UTILIZAÇÃO DO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH EM
UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL :RELATO DE CASO
Goiânia, 2012
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MARYELLE ALVES BARRETO
A UTILIZAÇÃO DO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH EM
UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL: RELATO DE CASO
Artigo apresentado ao curso de Especialização em
Fisioterapia Neurológica do Centro de Estudos
Avançados e Formação Integrada, chancelado
pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientador: Prof.Ms. Klayton Galante
Goiânia
2012
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RESUMO
A UTILIZAÇÃO DO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH EM UMA
CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL
Introdução: A paralisia cerebral é um termo geral que abrange um grupo de
síndromes de deficiência motora não progressiva, mas em constante mudança,
decorrentes de lesões ou anomalias do cérebro. O método Bobath parte do princípio
de manuseios nos quais utilizamos padrões que influencia o tônus muscular,
Objetivo: Verificar a eficácia do Conceito Neuroevolutivo Bobath em uma criança de
06 anos nas desordens sensório motoras à paralisia cerebral juntamente com
atividades funcionais estáticas e dinâmicas. Métodos:Foi realizado um relato de
caso com amostra de uma criança com paralisia cerebral espástica que recebeu as
intervenções do Conceito Neuroevolutivo Bobath em 24 sessões com duração de 50
minutos, realizado 3 vezes semanais em um total de 2 meses.Para dados
comparativos e evolutivos foram feitas fichas de avaliação e no final do tratamento
foi realizado uma reavaliação registrando a evolução da paciente.
Resultados: Observou bom desempenho no desenvolvimento neuropsicomotor e
melhora do tônus muscular, esquema sensorial , equilíbrio corporal, controle cervical
e adequações de algumas atividades funcionais e dinâmicas. Conclusão : Pode-se
concluir que o Conceito Neuroevolutivo Bobath apresentou uma grande evolução na
qualidade de vida dessa paciente adequando para a melhor convivência no meio
exterior (ou que se vive) , desempenhando sua qualidade de vida.
Palavras chaves: Bobath, paralisia cerebral, qualidade de vida
4
INTRODUÇÃO
A Criança portadora de paralisia cerebral apresenta resultados complexos
a partir do crescimento com deficiências funcionais limitando sua atividade de vida
funcional¹.
Little (1861) criou a expressão paralisia cerebral que se referia a ausência
de movimento ocorridos no parto. Ao longo do século XX houve um aumento de
lesões cerebrais onde passaram a serem estudadas mais detalhadamente
a
fisiopatologia com a evolução de exames tais como: ultra-som, tomografia
computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), passaram a se destacar ainda
mais as principais causas. A definição mais usada pelos especialistas é de 1964 que
se caracteriza a paralisia cerebral como “ um distúrbio permanente, embora não
variável do movimento e da postura, devido a "defeito" ou lesão não progressiva do
cérebro no começo da vida”.5
Conforme citado acima, o portador de paralisia cerebral apresenta uma
serie de alterações somáticas, seguindo um curso anormal. Comparando portador
de paralisia cerebral com uma criança normal, na criança normal
os padrões
motores se encontram mais rápidos e de crianças portadoras de paralisia cerebral
se encontra retardados.
“A incidência das moderadas e severas esta entre 1,5 e 2,5 por 1000
nascidos vivos nos países desenvolvidos, mas a relatos de incidência geral,
incluindo todas as formas de 7 para 1000. 5
A classificação da paralisia cerebral se dá pela topografia (quadriplegia,
diplegia, hemiplegia), distribuição do tônus (hipertonia, hipotonia, atetose, ataxia ,
mistos) e grau (grave, moderado e leve). O diagnóstico se dá pelo médico onde
ocorre uma presença anormal, deve se
feito uma anamnese e exame físico
minucioso obtendo a ajuda de exames importantes com a evolução do
eletroencefalograma (EGG), Tomografia computadorizada (TC).
No tratamento, um dos métodos que apresenta uma boa melhora n a
qualidade de vida da criança deixando mais independente de acordo com alguns
artigos é o Conceito Neuroevolutivo Bobath. O método Bobath são manuseios nos
quais utilizam-se padrões que irão influenciar o tônus muscular através de pontos
chaves no controle postural. O Conceito Neuroevolutivo Bobath foi desenvolvido
pelo casal Berta Bobath (fisioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista) descobrindo
a influência do tônus muscular através de alguns manuseios , onde incluía o
5
movimento no tratamento para chegar a uma postura e movimento normal
integrando pontos de facilitação que ficou conhecido como pontos chaves .
A capacidade da criança em usar as habilidades que são facilitadas
dependem da condição do sistema nervoso central (SNC) em adaptar –se a essas
mudanças incluindo a capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as
habilidades em um contexto.3
A paralisia cerebral é um distúrbio sensório motor que afeta o controle da
postura e do movimento. O diagnóstico se refere historicamente a uma falta de
oxigênio ou alguma lesão relacionada com o cérebro.9
O primeiro a definir paralisia cerebral foi o medico britânico Liltlle que
descreve como “um distúrbio persistente do movimento e da postura que aparece
muito cedo na vida de um indivíduo devido a um distúrbio evolutivo , não progressivo
do cérebro.”
A doutora Karel Bobath apresenta melhor esse conceito como" a lesão
afeta o cérebro imaturo e interfere na maturação do sistema nervoso central que tem
consequências específicas quanto ao tipo de paralisia cerebral desenvolvida , se dá
ao diagnóstico sua avaliação e seu tratamento.”9
De acordo com Tecklin7 paralisia cerebral não é uma doença; é ao
contrário uma categoria de deficiências que incluem pacientes com algum tipo de
problema distúrbios crônicos não progressivos do movimento ou da postura com
início precoce prematuro, sendo os locais anatômicos de envolvimento os graus de
deficiência motora associada as disfunções e as causas são heterogênicos ,
frequentemente esta associada com dificuldade neurológica o retardo mental
A paralisia cerebral é um termo geral que abrange um grupo de
síndromes de deficiência motora não progressiva, mas em constante mudança,
decorrentes de lesões ou anomalias do cérebro.
O United States Collaborative perinatal incluiu um estudo de 54 mil
mulheres grávidas de 12 hospitais escolas nos EUA entre 1959 e 1966. Entre as
mulheres no estudo , 46% eram brancas, 46% eram negras e o restante sem relato
de raça . O estado socieconômico
da amostra era mais baixo do que o da
população em geral. As crianças nascidas dessas mulheres tinham um gráfico
regular de exames, incluindo um exame físico geral e uma exame neurológico , nas
idades de um e sete anos . Entre as 38.533 crianças cujos resultados eram
conhecidos aos 7 anos de idade, 202 preenchiam critérios para paralisia cerebral
6
(PC). Das 202 crianças 24 (12%) tinham adquiridos déficits motores secundários a
vários fatores nos primeiros anos do desenvolvimento em vez de déficits motores
congênitos ocorridos como resultado de fatores no útero ou de eventos ocorridos no
parto.2
De acordo com Umphred9, a incidência de lesões cerebrais é maior na
população masculina do que a população feminina em uma proporção de 2 para 1.
No inicio da década de 1980 existiam relatos consistentes sobre o
aumento do número de nascidos vivos com paralisia cerebral , particularmente entre
os bebês pré termo. Estes aumentos se deviam largamente aos melhores índices de
sobrevida, uma vez que a incidência do baixo peso ao nascimento da paralisia
cerebral entre os pesos de nascimento de 2500 gramas ou mais permaneciam
largamente estáveis. Dados recentes demonstram que os índices da paralisia
cerebral estão caindo entre as crianças com peso ao nascimento muito baixo e
bebês nascidos muito antes do termo.4
Quando a um diagnóstico precoce, os pais têm a oportunidade de
entender o problema mais completamente e ajudar no desenvolvimento do bebê. E
importante incentivar os pais a ficarem alertas para a resposta do bebê e das
crianças de colo.
O modo e o tipo do padrão PC pode apresentar várias formas, sendo que
a variedade espástica é a mais comum indicando uma lesão fixa na parte motora do
córtex cerebral. A atetose ou distonia refletem envolvimento dos gânglios da base. A
ataxia refere-se à lesão cerebelar, e tipos mistos também são comuns podendo
incluir combinações de espasticidade com atetose ou ataxia. 7
A paralisia cerebral pode ser definida como: Monoplegia – envolvimento
de uma extremidade, Hemiplegia envolvimento da extremidade superior e inferior de
um
lado,
envolvimento
Paraplegia
igual
de
envolvimento
extremidades
de
ambas
superiores
extremidades,Quadriplegia
e
inferiores,diplegia
com
envolvimento leve de extremidades superiores.
O tipo e a distribuição e a gravidade são aspectos essências do
diagnóstico , para dar sentido e direção ao tratamento e manejo do paciente.
Segundo Umphred9 o diagnóstico da paralisia cerebral indica que um
indivíduo tem uma lesão dentro do sistema do controle motor com distúrbio residual
de postura e controle de movimento. No processo de classificação identifica as
partes do corpo que estão envolvidas primeiramente como: diplegia, hemiplegia e
quadriplegia.
O Dr Winthrop Phelps que diferenciou os tipos característicos da
7
paralisia cerebral, que descrevem as tentativas de movimento espontâneo
separados das posturas de descanso, esses padrões característicos de movimento
ficou conhecido como espasticidade atetose, hipotonicidade e ataxia. A hipertonia da
espasticidade evita uma leve mudança entre mobilidade e a estabilidade do corpo,
embora os termos de diagnóstico reflitam a distribuição do tônus postural excessivo
o corpo inteiro deve ser considerado envolvido. O termo atetose se refere a má
postura e a co-ativação axial e do tronco. A distribuição atetoíde do tônus postural é
variável quanto a força e a velocidade , particularmente durante a tentativa de o
indivíduo realizar o movimento.
De acordo com Bobath1 a criança espástica mostra hipertonia de um
caráter permanente que pode ser espástica ou plástica. O grau de espasticidade
varia com a condição geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força do
estímulo a que ela esta sujeita a qualquer momento. Se a espasticidade é grave , a
criança e mais ou menos fixada em algumas posturas típicas devidas aos severos
graus de co- contração das partes envolvidas , especialmente em torno das
articulações proximais. A espasticidade é de distribuição e alterações típicas de um
modo desprezível, devido a atividade reflexo tônica.
Pacientes atetóides
mostram um tônus muscular instável e flutuante,
mais as amplitudes das flutuações pode variar nos casos individuais. Estas crianças
têm o tônus postural de sustentação deficiente e não podem manter uma posição
estável. Há insuficiente fixação postural devida a falta de co-contração,isto é ,
contrações simultâneas de agonistas e antagonistas, que orientam e suportam os
segmentos em movimento.1
A hipotonia generelizada geralmente esconde algumas áreas específicas
da tensão muscular profunda com imobilidade local. As reações atáxicas são
frequentemente notadas, na marcha de um indivíduo com atetóide. As análises
mais específicas podem revelar respostas compensatórias para as mudanças do
tônus atetóide, enquanto o corpo está em movimento no espaço. Os portadores de
paralisia frequentemente apresentam comprometidos da amplitude de movimento
mobilidade dos tecidos moles, força muscular, coordenação e equilíbrio, resultando
em dificuldade para o controle motor.
O exame de uma criança começa com uma observação cuidadosa de
interação entre ela e os pais, incluindo o manejo ocorrendo espontaneamente. O
propósito da avaliação é descobrir as habilidades e potenciais da criança e
8
determinar as deficiências primárias e secundárias e descobrir os objetivos
funcionais desejados pela criança ou família.
Em uma pesquisa ou de acordo com Tecklin7, numa avaliação devemos
abranger: avaliação do movimento, avaliação do controle postural, avaliação do
tônus, avaliação músculo-esqueletica,avaliação sensorial, avaliação vestibular.
● Avaliação do movimento: observar os movimentos e posturas obtidos no
local do tratamento, examinar aspectos individuais do funcionamento motor como
parte de uma avaliação global da criança como: prono, supino, decúbito lateral,
sentada, semi-ajoelhado, posição ortostática e locomoção.6
● Avaliação do controle postural: A postura foi definida pela terminologia
reflexa e pelo feedback sensorial controlado, os bebês eram avaliados pela potência
,presença ou ausência de reflexos primitivos , acreditava se que os reflexos “se
integravam” com o desenvolvimento do bebê. De acordo com recentes estudos da
ciência motora, sabe-se que o sistema humano não funciona por modelo
hierárquico. Na avaliação do controle postural da criança PC, a atividade postural é
notada quando a criança tem uma ação muscular contra uma superfície de apoio. A
antecipação é identificada nas preparações posturais para o movimento. Ela ocorre
como resultado por meio de experiência. Durante avaliação postural de um bebê,
deve–se procurar avaliar: transições entre posturas, movimentos ou tarefas
realizadas pelas crianças.6
As reações reflexas que são mantidas além do ponto em que deveriam ter
sido integrados bloqueiam a diferenciação normal de movimento e refletem a
incapacidade da criança em dissociar as respostas do movimento, sendo que as
transições posturais se tornam distorcidos e pobremente marcadas no momento em
que são iniciados7.
● Avaliação do tônus: o termo clinico “tônus” descreve as deficiências de
espasticidade e a extensibilidade anormal. 10
Nas teorias atuais de aprendizagem motora, muitos dos comportamentos
e padrões motores resultantes em seguida a uma lesão cerebral são vistos como
tentativas do SNC (sistema nervoso central) de compensar a perda.8
● Avaliação músculo-esqueléticas: o encurtamento persistente de um
músculo ou grupo de músculos sem uma ativação adequada de antagonistas são
resultantes da espasticidade, rigidez aumentada ou diminuída, e fraqueza na
posição ortostática. O terapeuta deve estar alerta para áreas de risco evitando
contraturas e deformidades.
9
● Avaliação sensorial: avaliação sensorial e muito importante , pois varias
sensações podem ficar comprometidas refletindo no sistema motor, gerando
movimentos distorcidos por conta de informações defeituosas de feedback.8
● Avaliação vestibular : é de grande importância a avaliação vestibular
,pois os sistema vestibular monitora a posição da cabeça no espaço e ajuda a
distinguir quando o corpo está se movendo. Vertigem ,tontura, descoordenação de
olhos- cabeça e complicações posturais e do equilíbrio ocorrem em conseqüência
de problemas no sistema vestibular – cerebelar.8
No tratamento a equipe terapêutica deve consistir da criança, de sua
família, do corpo médico e dos profissionais da saúde , com base nas habilidades e
nas necessidades funcionais da criança.
A abordagem da fisioterapia na criança com paralisia cerebral teria a
finalidade de preparar a criança para a sua função , adequando a espasticidade. Um
dos métodos para o tratamento da criança com paralisia cerebral é o método bobath
que tem como objetivo de incentivar e aumentar a habilidade da criança de mover-se
maneira mais coordenada possível , sendo que ao movimentos normais não podem
ser obtidos se a criança permanecer em algumas posições de uma maneira limitada
ou desordenada , sendo a causa disso em crianças com paralisia cerebral (PC) ser
dificultada pelo tônus postural anormal e incoordenação de postura e movimento.
O método Bobath parte do princípio de manuseios nos quais utilizamos
padrões que irão infuenciar o tônus muscular, pois através dos pontos chaves de
controle , estaremos produzindo mudanças no tônus , que consequentemente irão
influenciar o controle postural e a perfomance da atividades funcionais .A mudança
de tônus influenciará as características neurais e não neurais.
A longo prazo, a capacidade da criança em usar as habilidades que estão
sendo facilitadas ,vai depender da condição do sistema nervoso central (SNC) em
adaptar-se a essas mudanças , incluindo a capacidade perceptiva e cognitiva do
paciente em usar habilidades em um contexto.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A amostra desta pesquisa foi classificada como não probabilística do tipo
intensional, constituindo –se de uma criança portadora de paralisia cerebral do sexo
feminino selecionada na Associação de Pais e Amigos Excepcionais (APAE) na
cidade de Anápolis – GO, após a autorização e consentimento dos pais .A pesquisa
10
foi encaminhada pelo comitê de ética com o número de protocolo oficío 125 / 2009 –
número de Protocolo: 0020/2009
A amostra teve como critérios de inclusão: crianças de ambos sexos que
tivessem como diagnóstico de paralisia cerebral acima de 3 anos e que os pais
aceitaram participar da pesquisa através da assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram: Pais ou
mães
que não
concordaram em participar da pesquisa e os que não puderam responder o
questionário por qualquer motivo na hora da entrevista.
A criança foi escolhida devido a características clínicas do paciente. Os
instrumentos para a coleta de dados da pesquisa foram utilizados :
1)Ficha de avaliação da clínica do paciente.
2) Ficha de avaliação Fisioterapêutica elaborada por ministrantes do
Bobath
Dentre os procedimentos a seleção foi através da criança que
apresentava mais necessidade de melhora a qualidade de vida, os materiais
utilizados para o tratamento foram colchonetes, travesseiros, rolos terapêuticos ,
banquinhos de madeira
e brinquedos. O tratamento foi realizado em média 03
vezes semanais na APAE de Anápolis com duração de 50 minutos durante o
período de janeiro e fevereiro de 2009 em um total de 24 sessões , com observação
dos dados relativos a evolução da criança.
Relato de caso
Caso
Identificação :
Nome : A C Q O
Pai: R Q O
Mãe:E Q
Data nascimento: 26/08/03 Idade: 05 anos
Naturalidade: Brasileira
Diagnóstico: atraso do desenvolvimento neuropsicomotor / má formação congênita/
microcefalia/ quadriplegia espástica com predomínio a esquerda (SIC).
Queixa principal: “Não andar” relato da mãe (SIC).
HISTÓRIA DO NASCIMENTO
Duração :32 semanas
Peso do bebê: não lembra
11
Tipo de parto: Cesário
HMP E HMA: Gestação gemiliar planejada pela mãe, engravidou aos 29
anos, realizou pré-natal e teve período gestacional tranquilo , parto Cesário
hospitalar, pré termo 8 meses. Recém- nascidos ficaram hospitalizados por 10 dias e
após o 43° dia de vida o irmão foi a óbito ( a causa da morte não foi obtida). Foi
amamentada no seio materno, logo após o nascimento com boa coordenação de
sucção e deglutição, ocorrendo o desmame aos 7 meses. Iniciou o uso de
mamadeira nos primeiros dias de vida para complementar as mamadas do seio.
Paciente atualmente come de tudo, mastiga e deglute sem dificuldade, quanto ao
desenvolvimento psicomotor firmou a cabeça com 1 ano, sentou com 1 ano, rastejou
aos 2 anos e 9 meses, ainda apresenta coordenação motora ampla insatisfatória.
Intervenção cirúrgica: não apresenta
Exames : ressonância magnética , tomografia computadorizada
Aparelhos ortopédicos : não faz uso
Distúrbios associados: estrabismo
(faz uso do óculos ) audição preservada,
linguagem preservada.
Estado atual
Sialorréia : presente
Vestir: dependente
AVD’S: mãe responsável
Apetite :presente
Despir:dependente
Comunicação : presente
Beber : dependente
Avaliação de acordo com a ficha Bobath
Pontos positivos:
Em relação à vida funcional ,a paciente senta-se sozinha em um banco
90/90 sem encosto posterior, com os pés em plantiflexão pouco apoiados no solo.
Nesta posição, ela auxilia na retirada de roupas e sapatos.
•
Ainda sentada 90/90, a paciente apóia as mãos no banco por alguns instantes
alcança brinquedos a frente , manipula –os com ambas as mãos , sendo
melhor com a mão direita.
•
A criança rola de supino para prono , realiza puppy e pivoteia iniciando o
movimento pelos membros superiores .
12
•
Sentada em rolo inclinado e com apoio dos pés e ajuda da terapeuta atrás , a
paciente brinca com jogos imantados em uma mesa a frente , realiza alcance
superior e lateral com mão direita e trás para linha média.
•
A criança acompanha objetos na horizontal vertical( coordenação olho- objeto
e olho –mão- objeto).
•
Durante a avaliação/terapia a paciente interage com terapeutas e ambientes ,
comunica-se , apresenta volição .
•
Criança bem cuidada e protegida pela família mão participa do tratamento ,
aceita orientações domiciliares.
Atividade limitada
•
Paciente não e capaz de realizar transferências de prono no chão para
sentada no chão para brincar com peças de encaixe.
•
Ainda não e capaz de passar de sentada no rolo 90/90 para sentada no chão
para buscar objetos .
•
Não e capaz de passar no rolo 90/90 para de pé com apoio de mãos em uma
mesa a frente.
Observações :
•
Transição de prono no chão para sentada no chão: necessita de ajuda dos
terapeutas para passar para side-sitting
(sentar de lado, com os MMII
flexionados) , ainda com flexão anterior de tronco. Em seguida paciente apóia
os cotovelos e não realiza extensão dos mesmos para realizar tomada de
peso nas mãos . Para finalizar a transição , terapeuta necessita facilitar
extensores de tronco e manuseio das pernas para posição sentada em anel.
•
Transição de sentada no rolo 90/90 para sentada no solo : o movimento e
iniciado com ajuda do terapeuta realizando o apoio das mãos e sobre o rolo
com rotação de tronco para direita. A partir desse manuseio , paciente
“escorrega” pelo rolo com aumento de flexão de quadris e joelhos até atingir o
solo em side-sitting com pés em plantiflexão.
•
Transição de sentada no rolo 90/90 para de pé com uma mesa a frente :
paciente “se joga” para trás , realizando extensão de cervical , tronco , joelhos
e plantiflexão dos pés. Para completar a transferência necessita de input em
gradil costal para conduzir tronco a frente e apoio de mãos na mesa . No
inicio da transição a criança apóia mão D.
Estruturas do corpo /funções corporais
Controle neuromotor (função global , da mão e oral)
13
•
Tônus : hipertonia de membros superiores e inferiores mais acentuado em
hemicorpo E ;hipotonia de tronco e musculatura oral ; hipertonia de mãos ;
•
Assimetria presente de cintura escapular, tronco e pélvis ;
•
Força muscular neuromotora :falta sinergia de flexores e extensores de
tronco, falta inervação recíproca da musculatura de cintura escapular,
principalmente bíceps e tríceps braquial bilateral, mais acentuada a E; falta
ainda sinergia entre flexores e extensores de quadril para facilitar as
transições .
Força músculo- esquelético
•
Fraqueza: fraqueza de abdominais (reto abdominal e oblíquos ), serrátil
paravertebrais globais (trapézio fibras superiores, rombóides, grande dorsal);
fraqueza de extensores de punhos e dedos , tríceps braquial, peitorais ,
corobraquial;
•
ADM : presente encurtamento de isquiotibiais , tríceps sural e ilíopsoas ;
•
Biomecânica: na posição sentada 90/90 falta alinhamento da coluna cervical,
de cintura escapular devido a leve rotação interna de glenoumeral D, do
tronco retificado com rotação para E, e pélvis retrovertida , com leve abdução
de quadris e pés plantifletidos. Na posição em pé com apoio de mão D , a
frente falta alinhamento de cintura escapular e tronco como na postura
sentada e ainda adução de quadris (com membros inferiores em padrão
tesoura leve)com pés plantifletidos também.
Sistema sensorial
•
Visão: paciente apresenta uma dificuldade de convergência visual no
objeto a frente por controle postural deficitário , realizando hiperextensão
de pescoço para executar essa coordenação olho-objeto; audição olfato e
paladar normais;
•
Tátil e proprioceptivo (somatossensorial) alterado por não receber tomada
de peso em mãos e pés , mais acentuado em pé E.
•
Sistema vestibular: alterado
•
Cardiopulmonar : alteração na expansão torácica por fraqueza de
musculatura respiratória .
•
Gastrointestinal: ausência de refluxo e constipação intestinal , adequada
nutrição e ausência de controle esfincteriano
14
•
Regulatório : criança alerta e ativa durante a terapia , dorme bem a noite
no quarto.
•
Postura e equilíbrio : há alteração da postura para realizar as transições
devido a assimetria de tronco.
Limitação de participação
Paciente não apresenta restrinção de participação na sociedade, interage
em ambientes diversos, freqüenta escola regular e todas atividades sociais com a
família , viaja.
Barreira contextual: A criança apresenta barreira contextual , devido não
ter uma cadeira de roda para deslocar, sendo quem a mãe carrega nos lugares no
colo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No tratamento realizado por esses 2 meses , sendo 3 vezes semanais ,
notou-se que houve uma boa evolução adquirindo melhores padrões posturais.
Diminuição do tônus muscular
De acordo com Bobath1 a natureza da espasticidade é considerada como
resultado do sistema gama ou alfa, liberados do controle inibitório dos altos centros.
A liberação de um mecanismo facilitador dentro do tronco encefálico, aumenta a
sensibilidade do sistema gama, este se torna hiperexcitável e reage o máximo a um
estiramento adequado, isto é, com uma descarga total sincronizada sendo que o
resultado é uma fase sincronizada excitatória seguida de uma fase sincronizada de
inibição pós excitatória . Depois de passar esta fase, retorna outra de excitação pós
–inibitória. Estas observações explicam o fenômeno observado pelo músculo
espástico. De acordo com o método utilizado notou se que houve diminuição do
tônus muscular, sendo que o aumento do tônus leva o paciente a adotar posturas
anormais com limitação funcional ocorrendo um desequilíbrio muscular. Na conduta
terapêutica realizou mobilizações passivas, alongamentos, dissociação de cintura
escapular e pélvica e inibição do padrão patológico e mudanças de decúbitos
melhorando o grau de espasticidade.
Equilíbrio corporal
De acordo com Bobath1 as reações de equilíbrio são respostas
automáticas complexas e altamente integradas as mudanças de posturas e
15
movimentos, destinadas a restabelecer o equilíbrio alternado. Estas reações se
manisfestam ou em mudanças muito pequenas de tônus por toda musculatura
postural ou em movimentos automáticos de oposição para restabelecer o equilíbrio
alterado.
Notou-se
que
a
paciente
apresentava
um
déficit
de
equilíbrio
principalmente sentada, ajoelhada e na posição ortostática com apoio da
fisioterapeuta.
No final do tratamento a paciente apresentou uma melhora de equilíbrio
na posição sentada, pois conseguiu sentar 90/90 apoiando as mãos no banco e os
pés no chão, (principalmente mão esquerda.)
Esquema sensorial
Em todos os casos de disfunção do sistema nervoso central, e importante
testar a sensibilidade para descobrir a extensão da deficiência motora do paciente,
ou seja a perda dos padrões motores ou a fraqueza dos músculos , podendo então
ser decorrentes da deficiência sensorial. 1
No inicio do tratamento a paciente apresentou uma aumento a
sensibilidade. No final do tratamento identificou uma boa melhora em relação ao
início, onde foi realizado testes de sensibilidade tátil, dolorosa e pressão.
Reações adquiridas
Paciente não conseguia sentar no banco 90/90, apoiando os pés
totalmente e nem a mão esquerda, apresentava dificuldade em realizar as transições
de supino para prono e vice versa, e ficar em pé com ajuda do terapeuta,
trabalhando com a paciente em diversas transições e com estímulos a ficar de pé
com apoio e com brinquedos para estimular, observou que ela realizou as transições
com mais segurança e com menos dificuldade.
Controle cervical
De acordo com Pountney,4 o controle postural envolve o controle da
posição do corpo no espaço, para a estabilidade e orientação. A orientação postural
tem a capacidade de manter uma relação adequada entre os segmentos do corpo e
entre o corpo e o ambiente, para uma determinada tarefa. A postura é o alinhamento
biomecânico e a orientação do corpo em relação ao ambiente.
16
A orientação do corpo com respeito a gravidade é uma habilidade ativa
que envolve anos de aprendizagem e coordenação de dezenas de músculos , do
nosso sistema vestibular e do nosso senso de equilíbrio.2
Vários estudos indicam que os músculos do corpo, estão teoricamente
ativos para manter o corpo durante uma posição vertical imóvel, sendo que o centro
de massa se desloca para fora da estreita amplitude definida pelo alinhamento ideal,
mais esforço muscular é exigido para recuperar uma posição estável.
Na avaliação inicial apresentou ausência de controle cervical e da coluna
dorsal, no decorrer das sessões houve uma boa melhora estimulando a postura ,
colocando a paciente para brincar com objetos a frente em uma mesa, foram
realizado exercícios no rolo visando a gravidade com alongamentos para um bom
tratamento.
Participação da família
No início do tratamento a mãe acompanhou ajudando a dar estímulos a
paciente, sendo pontual nas sessões e houve ajuda nos treinos em casa de acordo
com a mãe. A família parecia ser bastante prestativa, enfocando bastante na
necessidade em ajudar a paciente.
CONCLUSÃO
No tratamento o conceito Neuroevolutivo Bobath, confirmou - se uma
melhoria do desenvolvimento psicomotor da criança, possibilitando também
contribuições positivas ao crescimento social e físico, refere-se resultados
consideráveis à eficiência do método.
O método demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos
típicos da paralisia cerebral são resultados de reações posturais não controladas
que persistem até idades em que elas já se consideram anormais, ocorrendo o
aprimoramento da qualidade de vida.
Neste trabalho foi mostrado vários pontos, mostrando que um paciente
com paralisia cerebral pode haver bastante pontos positivos , sendo que podemos
trabalhar globalmente observando a limitação do paciente, melhorando sua
qualidade de vida e ajudando consequentemente a família . A paciente obteve uma
melhora significativa, pois no início do tratamento a família passou por
esclarecimento patológico para melhora de suas atividades de vida diárias (AVD'S).
17
Observou - se que o ambiente do tratamento e muito importante estar
adequado pois a paciente apresentou uma melhora no equilíbrio corporal,esquema
sensorial posições adquiridas , melhora do controle cervical e boa participação da
família . A aplicação do método bobath destacou resultados consideráveis em
apenas 24 sessões.
O tratamento do método será continuado por outros profissionais da
clínica,por ter apresentado uma boa evolução clinicamente.
18
REFERÊNCIAS
1. Bobath B. Hemiplegia em adultos: avaliação e tratamento. 3 ed. São Paulo:
Manole, 2001.
2. Lasley DJ, Hamer RD, Dister R, Cohn TE. Postural stability and stereoambiguity in man-designed visual environments. IEEE Trans Biomed Eng.
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Bobath no tônus e força muscular e atividades funcionais estáticas e
dinâmicas em pacientes disparéticos espásticos após paralisia
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4. Pountney T. Fisioterapia Pediátrica. Rio de Janeiro. Elsevier, 2008.
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6. Shephed RB. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. São Paulo: Santos, 1996.
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10. Wulf B; Page A; Laschahe S; Ggenenn KB. Fisioterapa em neurologia. São
Paulo: Santos, 2008.
19
ABSTRACT
Objective: To assess the effectiveness of Neuro Bobath Concept in a child of 06
years in the sensory motor disorders of cerebral palsy along with static and dynamic
functional activities. Materials and methods: We conducted a case report with a
sample of children with spastic cerebral palsy who received the interventions of the
Bobath Concept in Neuro 24 sessions lasting 50 minutes, held three times weekly for
a total of two months. For comparative data and evolutionary evaluation sheets were
made and at the end of treatment was carried out a review of patient progress
recording, watching a good performance in psychomotor development and improves
muscle tone, sensory schema, body balance, neck control and adjustment of some
functional activities and dynamics. Conclusion: It can be concluded that the Bobath
Concept Neuro had a great evolution in the quality of life of patients, adjusting for a
better living in the external environment (or have lived), playing his quality of life.
Keywords: Bobath, cerebral palsy, quality of life
20
ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO - T.C.L.E.
Convidamos o (a) senhor (a) a participar ou autorizar a participação como
voluntário
na
pesquisa
intitulada:
“A
UTILIZAÇÃO
DO
CONCEITO
NEUROEVOLUTIVO BOBATH EM UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL
.Caso concorde deverá assinar este formulário em duas vias, uma delas será sua.
A referida pesquisa que tem por objetivo verificaa eficácia do Conceito
Neuroevolutivo Bobath na criança selecionada em um tratamento por 2 meses .
Haverá sigilo de todos os dados de identificação coletados. Todas as informações
serão confidenciais, seu nome será mantido em sigilo, e os dados obtidos terão
finalidade acadêmica e publicação. Todos os dados serão arquivados por cinco anos
e após incinerados, conforme orientação Resolução CNS N. 196/96
Eu, _____________________________ fui devidamente informado (a) sobre os
procedimentos da referida pesquisa. Sendo assim concordo em participar ou
autorizo a participação de _____________________________como sujeito dessa
pesquisa.
Goiânia, ___ de ______________ de 2009.
_________________________________________
Assinatura do sujeito ou representante legal
R.G.______________
Grau de parentesco: ________________________
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