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>>Atas CIAIQ2016 >>Investigação Qualitativa em Saúde//Investigación Cualitativa en Salud//Volume 2 Rede de Atenção ao Doente Renal Crônico: proposta de organização na lógica da linha de cuidado 1
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3 Loreta Costa , Nelson Barbosa , Ellen Oliveira , Estela Najberg
3 Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, Brasil, [email protected] 2 Faculdade Alfa, Brasil, [email protected] 3 Universidade Federal de Goiás, Brasil, [email protected]; [email protected] 1 Resumo. Este estudo objetivou desenvolver o Modelo Lógico da Rede de Atenção ao Paciente com Doença Renal Crônica (DRC), Goiás-­‐Brasil, buscando a continuidade e a integralidade da atenção no Sistema Único de Saúde (SUS). Utilizou-­‐se como recurso metodológico o Modelo Lógico (MD) os critérios, parâmetros e diretrizes definidos em portarias ministeriais e os princípios do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC). Os resultados contextualizam a situação da Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) em Goiás de 2009 a 2013; e trazem o MD da DRC, a ser operacionalizado na lógica da linha de cuidado. A estrutura do MD final é formada por duas partes: I) Modelo de atenção à população e II) Estrutura operacional da Redes de Atenção à Saúde (RAS). Conclui-­‐se que esta proposta pode contribuir no processo de planejamento e implantação desta rede como resposta do sistema de saúde a esta condição crônica, considerada de alta prevalência no Brasil. Palavras chaves: Rede de Atenção à Saúde, Modelo de Atenção às Condições Crônicas, Gestão da Clínica, Doença Renal Crônica, Modelo Lógico. Care Network to the Chronic Renal Disease Patient: Proposal of Organization in the Logic of the Care Line Abstract. This study aimed to develop the logic model of the Care Network to the Chronic Kidney Disease (CKD) Patient, Goiás-­‐Brazil, searching continuity and integrality of the Care in the Unified Health System (SUS). We used as a methodological resource the Logical Model (MD) the criteria, parameters and guidelines set out in Ministerial Decrees and the principles of the Care Model for Chronic Conditions (MACC). The results contextualize the situation of end-­‐stage kidney disease (ESRD) in Goiás from 2009 to 2013; and bring the MD of the CKD to be operationalized in the logic of the care line. The structure of the final MD consists of two parts: I) Care model to the population and II) Operational structure of the Health Care Networks (RAS). This proposal may contribute to the process of planning and implementation of this network as the health system’s response to this chronic condition, considered of high prevalence in Brazil. Keywords: Health Care Network, Care Model for Chronic Conditions, Clinical management, Chronic Kidney Disease, Logic Model. 1 Introdução Com a publicação da Constituição Federal em 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), o Brasil, país com grande diversidade econômica, social, cultural e epidemiológica, optou por um sistema público, universal e integral, assumindo os seguintes desafios: abrir as portas do sistema e garantir atendimento a toda população historicamente desassistida, e ao mesmo tempo, implantar redes de atenção, que possam dar conta das necessidades de saúde da população (CONASS, 2011). Nestes vinte e sete anos de instituição do SUS, observam-­‐se avanços inquestionáveis, no entanto, ainda persistem grandes desafios, sobretudo, em relação à integralidade da atenção, devido a forma que o sistema de atenção à saúde brasileiro tem sido organizado ao longo dos anos, apresentando-­‐se fragmentado, reativo, episódico e com foco da atenção voltado para condições agudas e para as agudizações das condições crônicas (BRASIL, 2010). 648 >>Atas CIAIQ2016 >>Investigação Qualitativa em Saúde//Investigación Cualitativa en Salud//Volume 2 As condições crônicas podem ser definidas como aquelas que apresentam um período de tempo superior a três meses e que, em geral, não se autolimitam. Assim, as condições crônicas vão além das doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e câncer, para abarcar condições transmissíveis persistentes como Tuberculose, HIV/AIDS, Hanseníase, distúrbios mentais de longa duração, deficiências físicas e as condições maternas e Peri natais (CONASS, 2006). O Brasil vive uma situação de saúde caracterizada por uma transição demográfica acelerada devido ao envelhecimento rápido de sua população e por uma situação epidemiológica de tripla carga de doenças, caracterizada por: uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; intenso crescimento da violência e das causas externas e um forte domínio das doenças crônicas e seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas e alimentação inadequada (Mendes, 2011). Portanto, considerando a necessidade de sintonia entre as necessidades de saúde da população e a forma como o sistema de atenção à saúde se organiza para respondê-­‐las socialmente, percebe-­‐se um descompasso entre a situação epidemiológica e o sistema de saúde vigentes, passível de ser superado com a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Segundo Mendes (2011), as RAS são sistemas integrados, coordenados pela Atenção Primária à Saúde (APS) e capazes de responder às necessidades da população nas suas demandas por atenção às condições agudas e condições cônicas, com eficiência, efetividade e equidade. Em 2010 foi editada a Portaria GM/MS nº 4.279/de 30/12/2010, que estabelece diretrizes para a organização das redes de atenção à saúde no âmbito do SUS. O Ministério da Saúde propôs o desenvolvimento de redes temáticas prioritárias, como a Rede de Cuidados à Pessoas com Deficiências e a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, priorizando-­‐se nesta, os seguintes eixos: tratamento do sobrepeso e obesidade, da Doença Renal Crônica (DRC) e prevenção e controle do câncer (CONASS, 2015). No entanto, apesar de todos os esforços, a rede de serviços estruturada até o momento está pautada exclusivamente na alta complexidade, regulando e financiando apenas os serviços de diálise. Como consequência, apresenta vários problemas, dentre eles: falta implementação das políticas de promoção a saúde e prevenção da DRC nos grupos de risco; elevada mortalidade cardiovascular na DRC pré-­‐dialítica; número crescente de pacientes com necessidade de Terapia Renal Substitutiva; baixo índice de diagnóstico precoce; falta de implementação de estratégias para retardar o ritmo da progressão doença rena; e, entrada em diálise na grande maioria dos casos pela via emergencial, sobrecarregando o sistema hospitalar (BRASIL, 2014a). Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo desenvolver Modelo Lógico da Rede de Atenção da Pessoa com Doença Renal Crônica (DRC), buscando a garantia da continuidade e integralidade da atenção. Modelo lógico é um recurso metodológico para explicitar estrutura de programa orientado para resultados. Basicamente é uma maneira sistemática e visual de apresentar e compartilhar a compreensão das relações entre os recursos disponíveis para as ações programadas e as mudanças por resultados que se espera alcançar. Pode ser utilizado como um instrumento para se proceder a avaliação ex-­‐ante de programas, visando melhorar a consistência de sua formulação inicial (Cassiolato & Gueresi, 2010) Espera-­‐se contribuir no processo de modelagem de uma rede de atenção à saúde, na lógica da linha de cuidado, como resposta a uma condição crônica, visando garantir ações de: promoção da saúde, prevenção dos fatores de risco relativos à DRC, identificação dos grupos de risco, diagnóstico precoce, estratificação dos doentes, acompanhamento e continuidade do tratamento, diminuindo assim, o número de paciente que acessam o sistema de saúde pelas portas de urgência. 649 >>Atas CIAIQ2016 >>Investigação Qualitativa em Saúde//Investigación Cualitativa en Salud//Volume 2 2 Material e Métodos Trata-­‐se de um Projeto de Intervenção (PI) no âmbito da organização dos serviços, com o objetivo geral desenvolver Modelo Lógico da Rede de Atenção ao Doente Renal Crônico. Projeto de intervenção é uma proposta de ação para a resolução de um problema real, seja no âmbito da clínica ou da organização dos serviços, buscando a melhoria das condições de saúde da população. Deve focalizar situações da realidade (situações-­‐problema/oportunidades), que buscará viabilizar respostas/soluções/implementações à luz de conceitos e teorias, estabelecendo-­‐se a relação teoria-­‐
fato (UNA/SUS, 2015). Para a construção do modelo lógico utilizamos as diretrizes que determinam a operacionalização da RAS, com base nos três elementos constitutivos: uma população sob responsabilidade sanitária e econômica da RAS; uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde (BRASIL, 2010), bem como os princípios do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) e as Diretrizes Clínicas para o cuidado do paciente com Doença Renal Crônica. 3 Resultados e Discussão 3. 1 Situação da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás. Em relação à taxa de prevalência de pacientes em diálise no estado de Goiás, observa-­‐se um aumento do número de casos no período 2009 -­‐2013, com uma variação no indicador de 43 até 51 por 100.000 habitantes/ano (gráfico 1), os quais encontram-­‐se acima do parâmetro estimado na Portaria Ministerial nº 1.101/02, que é de 40 pacientes/100.000habitantes/ano (BRASIL, 2002; BRASIL, 2014b). 55
50
45
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2009
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2010
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2012
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2013
Gráfico 1. (Prevalência de pacientes em diálise, Goiás, no mês de dezembro -­‐ 2009 a 2013. Fonte: MS/DATASUS). 3.2 Modelo Lógico da Rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica O Modelo Lógico da Rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica (DRC) está constituído por duas partes: a primeira, o modelo lógico de atenção à população (Figura 1); e a segunda, o modelo lógico da estrutura operacional da RAS (Figura 2), que apesar de estarem separados, constituem-­‐se num instrumento único no processo de conformação de rede. 650 >>Atas CIAIQ2016 >>Investigação Qualitativa em Saúde//Investigación Cualitativa en Salud//Volume 2 A seguir, descreve-­‐se, por partes, o modelo lógico da rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica (DRC), tendo como referência Mendes (2007; 2011; 2012) e documentos oficiais referentes ao tema (BRASIL, 2014c). 3.3 Modelo Lógico de Atenção à População Na estrutura do modelo lógico de atenção à população estão contemplados: objetivos; componentes, que equivalem a subpopulações por estrato de risco sóciossanitário; estrutura, que se refere ao foco de intervenção e estágio da DRC; processos, que são os níveis de intervenção; resultado esperado e seus impactos na assistência da pessoa com Doença Renal Crônica. O objetivo deste é conhecer profundamente a população de responsabilidade da RAS. Para tanto, deve-­‐se: cadastrar população total e registrar em sistemas de informação potentes por estrato de riscos sócios sanitários; identificar as pessoas com risco de desenvolver DRC; realizar diagnóstico precoce; classificar por estágio da DRC e definir a intervenção adequada. Figura 1. (Modelo Lógico de Atenção à População. Fonte: Autores) 3.4 Modelo Lógico da Estrutura Operacional da RAS. A segunda parte do Modelo Lógico da Rede de atenção à pessoa com Doença Renal Crônica (DRC) corresponde à estrutura operacional da RAS. Sua composição contempla: objetivo; componentes, que equivalem aos níveis de atenção/territórios e aos sistemas de apoio, logístico e de governança; estrutura, que se refere aos pontos de atenção; processos/competências, que são as atividades por ponto de atenção; resultado esperado e seus impactos na garantia da continuidade e integralidade da atenção. 651 >>Atas CIAIQ2016 >>Investigação Qualitativa em Saúde//Investigación Cualitativa en Salud//Volume 2 Este modelo tem como objetivo desenhar a rede, processo que se inicia com a elaboração da linha de cuidado. Portanto, considerando que na primeira parte, trabalhou-­‐se o conhecimento da população estratificando-­‐a por riscos sócios sanitários, definindo-­‐se a linha de cuidado da atenção ao paciente com DRC. Instituíram-­‐se assim, naturalmente nesta segunda parte, os pontos de atenção, nesta etapa, devem-­‐se articular os níveis de atenção e os territórios sanitários, distribuindo por eles, os pontos de atenção à saúde. Figura 2. (Modelo Lógico da Estrutura Operacional da RAS. Fonte: Autores) 4 Considerações Finais Concluindo, percebe-­‐se que apesar dos avanços alcançados desde a instituição do Sistema Único de Saúde, ainda tem-­‐se grandes desafios a serem enfrentados, sobretudo em relação a garantia da integralidade da atenção. Nota-­‐se que estamos frente a uma crise no SUS, devido à incoerência da atual situação de condição de saúde brasileira, marcada pela tripla carga de doença com persistências de doenças parasitárias, intenso crescimento das causas externas e um forte predomínio das condições crônicas e, uma resposta do sistema de saúde que ao longo dos anos vem sendo organizado de forma fragmentada, episódica, reativa e com foco para as condições agudas e agudização das condições crônicas. O Modelo Lógico da Rede de Atenção à Pessoa com Doença Renal Crônica estruturou-­‐se em duas partes: a primeira referente à atenção à população que objetiva conhecer profundamente a população utilizando os princípios do Modelo de Atenção às Condições Crônicas(MACC) e a segunda, a estrutura operacional da RAS, referente à modelagem da rede, a ser realizada com base nas necessidade da população e considerando todos os elementos e fundamentos essenciais para a estruturação de uma rede efetiva e de qualidade. Espera-­‐se, com este Modelo Lógico, proporcionar de forma sistematizada e prática aos diversos atores envolvidos no processo de modelagem das RAS, a sensibilização quanto à importância e a 652 >>Atas CIAIQ2016 >>Investigação Qualitativa em Saúde//Investigación Cualitativa en Salud//Volume 2 compreensão dos conceitos e princípios abordados na resposta do sistema de saúde a uma condição crônica. Que os mesmos iniciem o processo de modelagem de rede buscando conhecer as pessoas que a utilizarão e as suas necessidades. Referências Brasil (2002). Portaria do Gabinete do Ministério da Saúde, n. 1101. Estabelece os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS. Brasília/DF: Ministério da Saúde, 36 p. Brasil (2010). Portaria do Gabinete do Ministério da Saúde, n. 4.279. Diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília/DF, 88p. Brasil (2014a). Portaria do Gabinete do Ministério da Saúde, n. 389. Define os critérios para a implantação da linha de cuidado da pessoa com Doença Renal Crônica (DRC) e institui o incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pré-­‐dalítico. Diário Oficial da União, Brasília/DF, 39p. Brasil (2014b). Informação em Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br. Acesso em 20 de jul de 2015. Brasil (2014c). Portaria do Gabinete do Ministério da Saúde n. 483 de 01 de Abril. Redefine a rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas no âmbito do sistema único de saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. Brasília/DF, 50p. Cassiolato, M., & Gueresi, S. (2010). Como elaborar Modelo Lógico: roteiro para formular programas e organizar avaliação. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada: Brasília, 35p. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2015). A atenção Primária e as Redes de Atenção à Saúde: Para entender a gestão do SUS. Ministério da Saúde, 127 p. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2006). Avanços e desafios. Ministério da Saúde, 164 p. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2011). Assistência de Média e Alta Complexidade: para entender a gestão do SUS. Ministério da Saúde, 223 p. Mendes, E. V. (2012). O cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde: o imperativo da consolidação da estratégia saúde da família. Organização Pan-­‐Americana da Saúde, 512 p. Mendes, E. V. (2007). Revisão bibliográfica sobre redes de atenção à saúde. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais/MG, 154 p. Mendes, E. V. (2011). As Redes de Atenção à Saúde. Organização Pan-­‐Americana da Saúde, 549 p. Universidade Aberta do SUS (2015). Programa de Valorização da Atenção Básica. Disponível em: www.unasus.org.br. Acesso em 11 nov. de 2015. 653