Dra.Márcia S.Sousa

Dra.Márcia S.Sousa
Chefe Centro Obstétrico
Coord. Clínica Ginecológica
HU-UFMA
Introdução
 A hemorragia no terceiro trimestre da
gestação é uma grave ameaça à saúde e vida
do binômio materno-fetal
 Junto com hipertensão e infecção, as
hemorragias são responsáveis pela maioria
das mortes maternas
Introdução
 As hemorragias da segunda metade da
gravidez são menos freqüentes que as da
primeira metade. Provavelmente devido a
fixação já consolidada da placenta no útero
 As origens do sangramento são variadas, por
isso as dificuldades de diagnóstico são
freqüentes e o médico tem que conhecer
todas as
prováveis causas desta
eventualidade patológica
Causas Obstétricas
 Placenta prévia
 DPP
 Rotura de vasa prévia
 Rotura do seio marginal
 Rotura uterina
 Placenta circunvalada
Vasa Prévia
Seio Marginal da Placenta
Imagem do seio marginal proeminente na margem lateral esquerda do esquema
placentário do slide (mostrado em congresso). Fluxo venoso marginal dentro do
espaço interviloso.
Placenta Circunvalada
Rotura Uterina
Causas Não Obstétricas
 Sistêmicas : coagulopatias
 Cervicais :
ectopia,erosão,pólipos,displasias,tumores
benignos e malignos
 Vaginais :
lacerações,vaginites,varizes,tumores
benignos e malignos
Causas Cervicais
Ectopia
Erosão
Câncer
Pólipo
Concluímos então que...
Existem
muitas
doenças
que
são
acompanhadas de hemorragia, na segunda
parte da gravidez, por isso o diagnóstico
diferencial é laborioso e cheio de armadilhas
Introdução
 Normalmente, a placenta insere-se no fundo
uterino
 Às vezes, a inserção da placenta não é aquela
esperada e ela pode inserir-se no segmento
inferior – parcialmente ou totalmente
 “placenta mal inserida” ou “placenta praevia” – o
nome provém do latim prae via – na frente
Introdução
 Consiste
na implantação da placenta no
segmento uterino inferior, até 2cm do orifício
interno do colo, que permanece após a 28ª
semana gestacional
 Podendo ou não estar abaixo da apresentação
fetal
 Incide em 0,5 a 1,5% das gestações, isto é, 1:200
nascimentos
Classificação
 Completa
ou total : a placenta oclui
completamente o orifício cervical interno(OCI)
 Parcial : a placenta oclui parcialmente o OCI
 Marginal : a placenta atinge a borda do OCI ,mas
não o ultrapassa
 Lateral : a placenta dista menos de 2cm do OCI ,
sem margeá-lo
Fatores de Risco
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Idade materna avançada
Multiparidade
Cesárea anterior
Curetagens uterinas
Cirurgias uterinas
Extração manual da placenta
Gestação gemelar
Tabagismo
Patologias que deformam a cavidade uterina
(malformação,miomatose)
Miomatose e Gravidez
Miomatose e Gravidez
M
F
M
PC
Miomatose e Gravidez
Miomatose e Gravidez
Miomatose e Gravidez
Diagnóstico Clínico
 Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor,
de início e cessar súbitos , caráter
intermitente e progressivo,aumenta com as
contrações
 Exame especular : visibilizar origem do
sangramento
 Exame abdominal : bcf presentes , útero
indolor , tônus uterino normal
Diagnóstico Ultrassonográfico
 Exame de escolha para diagnóstico com acurácia
de 95%
 Ideal é a avaliação por via transvaginal
 Freqüentemente
fetais anômalas
observam-se apresentações
 Sem a presença do sangramento, o diagnóstico
ecográfico é feito com segurança após a 28ª
semana gestacional
O tratamento depende...
 da quantidade de sangramento uterino anormal
 da idade gestacional e conseqüente viabilidade do
feto
 da quantidade de placenta sobre o colo uterino
 da posição do feto
 da paridade (número de nascimentos anteriores)
 da presença ou ausência do trabalho de parto
Conduta de 24 a 34 semanas
 Dexametasona
Dose : 24mg , fracionada 12mg IM 24 /24h ou
6mg IM 12/12h (2 dias)
 Repetir corticóide na vigência da resolução
(antes de 34 semanas) se dose anterior
aplicada há mais de 3 a 4 semanas
 Inibição da ameaça de Parto Prematuro :
paciente hemodinamicamente estável, STV
leve, feto prematuro extremo
Conduta de 24 a 34 semanas
Interrupção da gestação se :
 Há comprometimento da vitalidade fetal
 Sangramento profuso
 Maturidade fetal presente : pesquisar a
partir de 35 semanas
 Trabalho de parto
 Parto preferencial : cesárea
Conduta de 35 a 37 semanas




Internamento até o parto
Repouso
Estabilização hemodinâmica
Correção dos índices hematimétricos :
manter hemoglobina > 10g/dl
 Avaliação da vitalidade fetal : CTG 2x
semana ou diária se houver STV ativo
 Uso de corticóide
Conduta ≥ 37 semanas
Interrupção da gestação
Cesárea
 Sangramento abundante
 Comprometimento da vitalidade fetal
 Placenta prévia total ou parcial
 Placenta marginal ou lateral com colo
desfavorável
Parto vaginal
 Sangramento discreto
 Feto com boa vitalidade
 Placenta marginal ou lateral com colo
favorável
Complicações Maternas
 Hemorragia, choque e morte
 Aumenta o potencial de infecção ou
embolia (coágulos sangüíneos)
 Acretismo placentário
 Sangramento vaginal pós-parto
 Atonia uterina
Complicações Fetais
A
prematuridade
é a principal
complicação (bebês com menos de 36
semanas de gestação)
 A perda de sangue fetal pode ocorrer por
causa do descolamento da placenta
durante o trabalho de parto
Prognóstico
 O prognóstico materno é excelente quando as
mães sob risco e que estão exibindo sinais e
sintomas, são tratadas apropriadamente por
meio da hospitalização e realização de cesárea
 A taxa de mortalidade infantil é de 15% a 20%,
cerca de dez vezes mais do que nas gestações
normais
 cesariana é o método de parto preferido, pois
tem provado ser o fator mais importante na
redução das taxas de mortalidade de mães e
bebês
Introdução
 É o descolamento da placenta antes da
expulsão fetal
 OMS: DPP constitui-se no descolamento
da placenta, normalmente implantada, no
período da 20ª semana até antes do parto
 Placenta prévia é o principal diagnóstico
diferencial da DPP
Sinonímia
 Abruptio placentae
 Apoplexia útero-placentária
 Gestose hemorrágica
Epidemiologia
 0,5-1,5% das gestações > 20 semanas
 > 30% das hemorragias do 3º trimestre
Etiologia (fatores de risco)
 HAS Crônica e DHEG
 Traumas
 Cordão curto
 Movimentação excessiva do feto
 Multiparidade
 Idade > 35anos
 Negras
 DPP em gestações anteriores
 Tabagismo e Alcoolismo
Fisiopatologia
 Hemorragia decidual inicia o descolamento
 Hematoma retroplacentário
 Extravasamento de sangue e aumento do coágulo
 20% dos casos: hematoma é contido no espaço




retroplacentário = “hemorragia oculta”
Sangue+Útero = irritação = hipercontratilidade
Útero edemaciado, arroxeado = “Útero de Couvelaire”
Grau variado de sofrimento até óbito fetal
CIVD materna
Fisiopatologia
 Ainda em 1911 Couvelaire demonstrou que o
processo de descolamento da placenta é, de fato,
uma vasodilatação dos capilares da placenta e do
útero, com difusão sanguínea consecutiva
 “A tragédia acontece nos capilares”
ficadica# de Couvelaire ;)
 As grávidas que sofrem descolamento de placenta
normalmente inserida, provavelmente tem uma
genética relacionada com a fragilidade capilar. As
primeiras modificações são relacionadas com a
hipertensão
Sucessão das fases fisiopatológicas
 Fase I:
O distúrbio circulatório consta num espasmo précapilar, com circulação baixa e fenômenos
anóxicos ao nível dos capilares. Ocorre uma
estagnação
circulatória,
dilatação
e
permeabilização sucessiva dos vasos, que permite
a passagem de plasma e das hemácias
Circulação Placentária
Sucessão das fases fisiopatológicas
 Fase II:
É a fase de descolamento propriamente dito, o
miométrio sofre lesão irreversível. Por conta da
anóxia, a fibra muscular trabalha em
anaerobiose e a contração vai prolongar-se. A
ritmicidade
fisiológica
acaba
virando
tonicidade – aparece o útero duro, consistência
de madeira (útero “lenhoso”)
Sucessão das fases fisiopatológicas
 Fase III:
A intensidade e a extensão das lesões,
podem causar, em alguns casos,eventos
que podem por em perigo a vida da
mãe:
 O estado de choque
 Distúrbios de coagulação

Classificação do DPP
 Grau 1:
 Assintomático + exame USG revela hematoma
 Grau 2:
 Sinais clássicos de DPP: hipertonia uterina +
sofrimento fetal + Sangramento vaginal leve ou
moderado
 Grau 3:
 Sinais de choque hipovolêmico+ hipertonia uterina
 Morte fetal
 3A: sem coagulopatia
 3B: com coagulopatia
Coagulopatia
 A coagulopatia pode advir do hiperconsumo
local, na composição de extenso coágulo
retroplacentário, exaurindo o organismo
materno de fibrinogênio e de outros fatores de
coagulação
 Outro mecanismo decorre da passagem de
tromboplastina para a circulação materna,
levando à coagulação intra-vascular
disseminada
Coágulo Retroplacentário
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
• Amniotomia:
Realizá-la em feto morto ou ausência de risco
de prolapso de cordão
Descompressão do hematoma
Redução da tromboplastina para
circulação materna
Melhor avaliação da perda de sangue e do
líquido amniótico
Tratamento
 Via de Parto:
 Cesariana de urgência
 Via vaginal quando o diagnóstico for feito já
na expulsão – usar fórceps de alívio
 Feto morto: via vaginal (?)
 Histerectomia: ausência de contratilidade
pós-parto (Útero de Couvelaire)
Útero de Couverlaire
Tratamento
 Coagulopatias:
 Plasma Fresco Congelado
 Plaquetas
 Choque Hipovolêmico:
concentrado de hemácias
Obrigada!