Febre amarela - Livros Grátis

OMS/PAI/GEN/98.11
ORIGINAL: INGLÊS
DISTR.: GERAL
Febre amarela
Escrito por:
Dr Jari Vainio e Dr Felicity Cutts,
Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DE DOENÇAS EMERGENTES E OUTRAS
TRANSMISSÍVEIS
PROGRAMA GLOBAL PARA VACINAS E IMUNIZAÇÃO
PROGRAMA AMPLIADO DE IMUNIZAÇÃO
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
GENEBRA
1998
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
O Programa Global para Vacinas e Imunização agradece aos doadores, cujo
apoio financeiro inespecífico em 1997 tornou possível a produção deste
documento.
Código de ordem: Who/EPI/GEN:/98.11
Impresso: Setembro de 1998
Este documento, em inglês, está disponível na Internet em:
http://www.who.ch/gpv-documents/
Cópias podem ser solicitadas da:
Organização Mundial de Saúde
Programa Global para Vacinas e Imunização
CH-1211 Genebra 27, Suiça
• Fax: +22 791 4193/4192• E-mail: [email protected] •
 Organização Mundial de Saúde
Este documento não é uma publicação formal da Organização Mundial de Saúde (OMS), e todos os direitos
estão reservados pela Organização. O documento pode, entretanto, ser livremente revisado, resumido,
reproduzido e traduzido, em parte ou em seu total, porém não para venda ou para uso com propósitos
comerciais.
As opiniões expressas no documento pelos autores identificados são de inteira responsabilidade destes.
ii
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Conteúdo
Glossário .................................................................................................................
Lista de abreviações ................................................................................................
Prefácio ...................................................................................................................
v
vi
vii
Sumário ...................................................................................................................
1
..........................................................................................................
4
..............................................................................................
8
II.1. Epidemiologia da pré-vacinação 1700-1930 ............................................
II.2. Epidemiologia da pré-vacinação na África .................................................
II.3. Desenvolvimentos das vacinas ..................................................................
II.4. Epidemiologia pós vacinação recente 1940-1980 .....................................
8
11
12
14
III. Epidemiologia ...................................................................................................
17
III.1. Vetor reservatório, vertebrado mantenedor e amplificador .....................
III.2. Vírus da febre amarela .............................................................................
III.3. Ciclos de transmissão e fatores que os afetam ..........................................
III.4. Distribuição, zonas ecológicas e tipos de transmissão na África ..............
III.5. Epidemiologia recente na África ...............................................................
III.6. Fatores de risco .........................................................................................
III.7. Epidemiologia nas Américas ....................................................................
III.8. Febre amarela na Ásia ................................................................................
17
17
18
19
22
26
27
28
.................................
32
V. Vigilância ............................................................................................................
35
V.1. Definição de vigilância .............................................................................
V.2. Vigilância sentinela na febre amarela no Quênia, em 1998 .......................
35
37
..................................................................................
43
................................................................................
47
Apêndice I: Exemplos de epidemias histórias da febre amarela .......................
53
Apêndice II: Casos de febre amarela notificados na África de 1900-1996 .......
57
I. Introdução
II. Revisão histórica
IV. Custo-benefício da vacinação contra a febre amarela
VI. Comentário e sugestões
Sumário das recomendações
iii
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Apêndice III: Vetores africanos ...........................................................................
62
Apêndice IV: Hospedeiros vertebrados africanos ...............................................
64
Apêndice V: Vetores e hospedeiros vertebrados da América do Sul ................
66
............................................................................................................
68
Bibliografia
Mapas e figuras
Gráfico 1: Ressurgência da febre amarela na África e América Latina, 1980-1995
Figura 1: Ciclos de transmissão da febre amarela ..............................................
Mapa 1:
Países sob risco para a febre amarela e com notificação de ao menos
um surto, 1985-1988 ..............................................................................
Mapa 2:
Limites das áreas endêmica e epidêmica da febre amarela ..................
Mapa 3:
Cobertura vacinal contra a febre amarela, notificada nos países sob
risco para surto, 1993-1995 ....................................................................
6
21
7
2
46
Tabelas
Tabela 1:
Tabela 2:
Tabela 3:
Tabela 4:
Tabela 5:
Tabela 6:
Tabela 7:
Tabela 8:
Tabela 9:
Tabela 10:
Tabela 11:
Tabela 12:
Tabela 13:
Vacinações contra a febre amarela com vacina neurotrófica francesa e
casos de febre amarela na África, 1934-1953 ......................................
Marcos na história da febre amarela ....................................................
Ciclos de transmissão, zonas vegetais e vetores .................................
Epidemias notificadas 1989-1996 ......................................................
Fatores ecológicos que afetam a transmissão da febre amarela .........
Distribuição por sexo e idade dos casos de febre amarela na América
do Sul ......................................................................................................
Métodos de vigilância para a febre amarela ........................................
Atributos do sistema de vigilância da febre amarela no Quênia .........
Surtos de febre amarela, cobertura vacinal & desempenho nos países
africanos sob risco para surtos de febre amarela ....................................
Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para
apoio; altíssima prioridade .....................................................................
Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para
apoio; alta prioridade .....................................................................
Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para
apoio; média prioridade .....................................................................
Priorizando os 34 países africanos sob risco de febre amarela para
apoio; altíssima prioridade .....................................................................
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iv
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Glossário
Cepa
Um clone de organismos que diferem em uma ou mais
características hereditárias de outro organismo
pertencente a mesma espécie.
Doença endêmica
A constante presença de uma doença ou agente infeccioso
dentro de uma dada área geográfica ou grupo
populacional.
Enzootia
A constante presença de uma doença dentro de uma dada
população animal.
Epidemia
Um surto de doença em uma população humana.
Epizootia
Um surto de doença em uma população animal.
Influência da informação
Erro sistemático devido a diferenças na acuracidade ou
perfeição de lembranças de eventos ou experiências
anteriores
Influência da Seleção
Erro devido a diferenças sistemáticas nas características
entre aqueles selecionados para estudo e aqueles não
selecionados.
Reservatório
Uma pessoa, animal, artrópode, planta, terreno ou
substância, ou uma combinação destes, no qual um agente
infeccioso vive e se multiplica e onde se reproduz de tal
maneira que pode ser transmitido a um hospedeiro
suscetível.
Topotipo
Variante do vírus da febre amarela geneticamente distinta
geograficamente.
Trofismo
Pertinente a uma preferência de um inseto pela espécie
que utiliza para se alimentar:
- antropofílico: Preferência em se alimentar no homem
- primatofílico: Preferência em se alimentar em primatas
- simiofílicos: Preferência em se alimentar nos macacos
- zoofílico:
Preferência em se alimentar em animais
mesmo quando existe disponibilidade de
hospedeiro humano.
Vetor
Um inseto que transporta um agente infeccioso de um
indivíduo infectado a outro suscetível.
Zoonose
Uma infecção ou doença infecciosa transmissível sob
condições naturais de animais vertebrados ao homem.
Pode ser enzoótica ou epizoótica.
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Lista de abreviações
AFRO
RFC
PCMN
TM
FDH
SMD
DTP
EMC
PAI
GPV
IH
HIV
CRH
IPMQ
Ksh
MS
OPAS
RPC
MSPP
TR/RPC
SMP
UNICEF
FA
Escritório Regional da OMS par a África
Reação de fixação de complemento
País com maiores necessidades
Taxa de mortalidade
Febre da dengue hemorrágica
Serviço médico do distrito
Vacina contra difteria, tétano e coqueluche
Divisão de Vigilância e Controle de Doenças Emergentes e
outras transmissíveis
Programa Ampliado de Imunizações
Programa Global para vacinas e Imunizações da OMS
Inibição de hemaglutinação (teste)
Vírus da imunodeficiência humana
Coordenador de recursos humanos
Instituto de Pesquisa Médica do Quênia
Xelim queniano
Ministério da saúde
Organização Pam Americana de Saúde
Reação de polimerase em cadeia
Médico do serviço público da província
Transcrição reversa/reação de polimerase em cadeia
Serviço médico da província
Fundo das Nações Unidas para a Infância
Febre amarela
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Prefácio
Este é um documento posterior ao Encontro Técnico sobre Febre
Amarela, Genebra, Marco de 1998, organizado conjuntamente pela
Divisão de Vigilância e Controle de Doenças Emergentes e outras
Transmissíveis e o Programa Ampliado de Imunização do Programa
Global de Vacinas e Imunização
Agradecemos ao Dr. T. P. Monath pelos comentários extensos e
detalhados contidos no último esboço.
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Sumário
A febre amarela é uma doença viral febril hemorrágica que acomete em torno de 200.000
pessoas no mundo a cada ano e causa em torno de 30.000 mortes.3 O vírus da febre
amarela é o protótipo da família Flaviviridae, a qual atualmente contém cerca de 70 vírus,
a maior parte dos quais são transmitidos por artrópodes, incluindo o vírus da dengue.4, 5
Existem três padrões epidemiológicos diferentes de transmissão da febre amarela: o
padrão silvestre ou da mata; o ciclo de transmissão urbana pelo Aedes aegypti,6 e um
ciclo intermediário que liga estes dois padrões. Os padrões epidemiológicos diferentes de
transmissão levam clinicamente à mesma doença.7
O principal vetor da febre amarela dentro de uma população urbana é a fêmea Aedes
(Stegomyia) aegypti (apenas a fêmea alimenta-se de sangue para obter proteína para a
produção de ovos). O vírus é transmitido quando um mosquito pica um homem infectado e
então, após um período extrínseco de incubação (no mosquito) de 12-21 dias, pica um
homem suscetível. O A. aegypti se reproduz rapidamente em todos os tipos de coleções
domésticas e peridomésticas de água fresca, incluindo vasos de flores, poças de água, latas
vazias, cascas de coco, pneus velhos e sarjetas.4, 5, 7-9 No padrão silvestre de febre amarela,
os macacos são os hospedeiros primários e o homem é um hospedeiro acidental (na
América do Sul a febre amarela é uma doença ocupacional das pessoas que trabalham na
mata retirando madeira9). O homem torna-se infectado pelo vírus da febre amarela quando
picado por um mosquito vetor primário, A. africanus, A. bromeliae ou uma das várias
outras espécies de mosquitos. A maioria destes, desenvolvem-se e vivem em orifícios e
fendas na parte superior das árvores da floresta.4,7-9 A transmissão homem-a-homem e
macaco-a-homem são transmissões epidêmicas intermediárias e são freqüentemente
caracterizadas por surtos focais separados por áreas sem casos humanos.10 Em algumas
investigações, têm sido possível se estimar uma incidência anual da infecção de homens
suscetíveis de pelo menos 1%, de forma que, para a maioridade, não são usuais taxas de
imunidade de 50% ou maior.11 Um ataque de febre amarela é seguido por um período
sólido e longo de imunidade contra a reinfecção.12
O período de incubação em humanos é geralmente três a seis dias após a picada de um
mosquito infectado. O paciente é apenas infectante ao mosquito nos três primeiros dias
após o início dos sintomas.7 A doença é caracterizada por um início súbito de febre,
cefaléia, dores nas costas, dores musculares generalizadas, náuseas e vômitos.13 Casos mais
moderados de febre amarela podem não apresentar-se com icterícia.7 Existe uma
bradicardia característica em relação a temperatura (sinal de Faget).6,14 Cerca de 15% dos
infectados desenvolvem uma doença séria, com várias fases: uma fase aguda de cerca de
três dias, com início súbito de febre, cefaléia, mialgia, náuseas e vômitos; remissão em
cerca de 24 horas (febre “recorrente característica”);14 e uma fase tóxica com icterícia e
vômitos (vômitos pretos), na qual podem ocorrer sinais hemorrágicos (sangramento
gengival, nasal e hematúria), podendo ocorrer albuminúria e oligúria (redução de produção
de urina). O paciente pode ainda apresentar soluços, diarréia, taquicardia progressiva e
choque. O exame do abdome revela intensa rigidez epigástrica.7.15 Ao menos metade dos
indivíduos que evoluem para a fase tóxica não sobrevivem.7, 9, 10 A morte geralmente ocorre
entre o sétimo e décimo dia de início da doença. 7, 16
A possibilidade de febre amarela não deve ser descartada na ausência de icterícia ou de
albuminúria. A malária e a febre amarela podem coexistir em uma mesma região,17 e a
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malária normalmente mostra sintomas clínicos sempre idênticos àqueles dos primeiros
estágios da febre amarela: início súbito, cefaléia, dores generalizadas e vômitos.7 Mesmo
diante do achado de parasitas da malária em esfregaço sangüíneo, a possibilidade de febre
amarela não é descartada.18 No início de uma infecção, existe pouca distinção entre a
doença e várias outras condições febris. A febre tifóide, infecções por ricketsias, influenza,
leptospirose, hepatite viral, mononucleose e outras febres causadas por arbovírus como a
dengue, a febre de Lassa e Chikugunya podem todas assemelhar-se a febre amarela
anictérica.6, 7, 17
Posteriormente no curso da doença, as seguintes condições devem ser levadas em
consideração: a hepatite, doença de Weil, envenenamento por tetracloreto de carbono,
febre da dengue hemorrágica, febre recidivante transmitida por carrapato, malária ou
“febre da água preta” (malária com hematúria), em adição a várias doenças virais com
manifestações hemorrágicas (febre hemorrágica argentina, febre hemorrágica boliviana,
febre hemorrágica da Criméia-Congo, dengue, febre ebola, doença da floresta Kyasanur,
febre Lassa, doença de Marburg e febre do Vale Rife).17
O diagnóstico definitivo de febre amarela é feito pela sorologia ou isolação do vírus, o que
requer reagentes e técnicas especiais, como também experiência na interpretação dos
resultados do teste. Porém, antes disso, é importante que os trabalhadores da saúde
estejam alertas para a possibilidade de tratar-se de febre amarela e terem os meios para
coletar apropriadamente os espécimes clínicos do paciente suspeito.7 Amostras de fígado
devem ser obtidas de casos fatais, usando-se um viscerótomo. O diagnóstico
histopatológico é baseado na degeneração eosinofílica dos hepatócitos, que leva a
formação de corpos de Councilman.10 Na década de 30, foi criado um programa de
viscerotomia na América do Sul. Todos os indivíduos que morriam após um curto período
de doença febril eram submetidos a punção hepática, pelos serviços públicos de saúde e
enviadas a patologistas especialmente treinados.19 As biópsias hepáticas não são feitas no
paciente vivo por causa do risco de hemorragia severa. Na África não foi instituído serviço
de viscerotomia.17
A febre amarela é endêmica em 34 países da África, com uma população combinada de
468 milhões. A vacina da febre amarela, uma das mais recentes vacinas virais
desenvolvidas, tem se mostrado segura e eficaz.5 A vacina é transportada e armazenada na
forma congelada.7 O desenvolvimento de novos conservantes tem incrementado a
termoestabilidade da vacina. Seu tempo de armazenamento a –20ºC ou 4ºC, atualmente,
está em torno de dois anos e a estimativa de sua vida média em temperatura ambiente é de
10 meses.5 Entretanto, uma vez que o frasco tenha sido aberto, este deve ser mantido
resfriado, usado dentro de uma única sessão de imunização e deve ser descartado após esta
(neste caso, uma sessão de imunização é considerada como seis horas).133 Uma dose de
vacina contra febre amarela promove proteção por pelo menos 10 anos e, possivelmente,
ao longo da vida.2, 20 Uma simples dose irá conferir imunidade em 95% das pessoas
vacinadas.7
Quatro estratégias têm o potencial de manter a febre amarela inteiramente sob controle na
África: o controle epidemiológico, a imunização em massa, a imunização rotineira de
crianças e a vigilância epidemiológica.7, 21 Na África, o controle epidemiológico, com
freqüência, sofre retardo de dois meses ou mais entre o início de um surto epidêmico e seu
reconhecimento, particularmente devido a ocorrência do primeiro caso acontecer em áreas
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remotas com poucos serviços médicos e a não familiaridade do pessoal médico com a
doença. As respostas a um possível surto incluem a coleta de amostra para testes,
investigação epidemiológica, vacinação de emergência, investigação entomológica e
controle do vetor.7, 21 A vacinação de emergência é feita tão logo um surto tenha sido
confirmado, no sentido de limitar o alastramento da infecção através da imunização de
todas as pessoas no foco, independentemente de seus estados imunitários. Uma boa
vigilância é essencial em todos os países de alto risco para a detecção precoce de casos que
irá permitir a rápida ação para o controle do surto. Com freqüência tem sido demonstrado
ser difícil identificar, com brevidade, casos isolados, antes de alcançarem um estado
epidêmico, devido as dificuldades em se distinguir a febre amarela, das doenças com
sintomas similares (por exemplo, a malária).20 Outros problemas potenciais com as
campanhas emergenciais, incluem a dificuldade de se obter um grande suprimento de
vacina, seringas e agulhas, e o desenvolvimento súbito do pouco conhecimento de um
grande número de trabalhadores da saúde. Uma outra desvantagem é que a imunidade não
aparece antes do sétimo dia após a imunização.10 Deve-se também notar que as várias
dificuldades operacionais em responder rapidamente a surtos têm sido extensivamente
documentada para o sarampo e meningite e esta estratégia carece de discussão.
Um estudo estimou que a inclusão da vacina contra a febre amarela na rotina do PAI
(Programa Ampliado de Imunização da OMS), tem custo-benefício mais elevados que a
realização de campanhas emergenciais em resposta a epidemias de febre amarela. Este
estudo baseou-se em dados da Nigéria, um dos países mais afetados pela febre amarela e é
possível que os custos e benefícios das diferentes estratégias possam ser diferentes em
países que têm epidemias dessa doença com menor freqüência. Estudos não publicados
têm comparado os custos e benefícios de campanhas de vacinação em massa contra a febre
amarela (por exemplo, vacinação periódica em uma extensa faixa de idade), com os da
vacinação de rotina em crianças. Não obstante, os países que têm passado por experiências
epidêmicas recentes, têm tendência a apresentarem um alto grau de imunidade natural em
pessoas idosas e, assim, faz sentido se concentrar esforços na implementação da vacinação
rotineira de crianças contra a febre amarela.
Um forte esquema para priorizar países que necessitam de auxílio especificamente para o
controle da febre amarela, é apresentado para discussão e debate. Embora a ausência de
relato de febre amarela em atividade, em um país da zona de “FA” não signifique que não
exista risco de ressurgência, faz sentido por em foco atividades primeiramente naqueles
países que têm evidência de atividade de FA recente e que também ainda não tenha
introduzido a vacina contra a FA nos seus Programas Ampliados de Imunizações, ou que
tenham baixa cobertura vacinal contra a febre amarela. Entretanto, a priorização de países
e de áreas dentro de países necessitará de discussão. Embora na maioria a vacinação em
larga escala seja necessária, países como Quênia, Angola e, talvez, Mali, que têm áreas
focais de febre amarela em atividade, possam considerar se a vacinação deve ser
concentrada nos distritos sob maior risco. Todos os países na zona de febre amarela
necessitam melhores informações sobre a tendência epidemiológica da febre amarela e
esforços para melhorar a vigilância dessa doença devem ser intensificados. A rede de
laboratório de FA necessita ser fortalecida e os trabalhadores da saúde da periferia
necessitam ser treinados no uso da definição de caso clínico de febre amarela.
3
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I. Introdução
Em 1988, o Grupo Consultivo do Programa Ampliado de Imunização Global realizou
revisão sobre a febre amarela e apontou uma incidência relativamente alta em crianças.
Recomendou que países em risco de ocorrência de febre amarela (Mapa 1) devem
incorporar a vacina contra a febre amarela nas atividades de rotina do programa nacional
de imunização e isto foi endossado por uma junta da OMS e Grupo Técnico de Imunização
da Fundação das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) na África.7 Devido a um baixo
risco de reações adversas, a vacina contra a febre amarela não deve ser administrada em
crianças com menos de seis meses de idade, de forma que normalmente é administrada na
mesma época da vacinação contra o sarampo aos nove meses de idade. Crianças maiores
devem também ser vacinadas rotineiramente em áreas de alto risco para epidemia de febre
amarela.2, 20, 22
Desde o final da década de 80, tem havido uma ressurgência de febre amarela (gráfico 1).
As atividades de vacinação em muitos dos países em risco, os quais incluem os mais
pobres do mundo, são geralmente fracas. Apenas cinco dos 34 países africanos em risco
relataram os dados de cobertura vacinal contra febre amarela em 1996. Surtos foram
relatados em vários países na África Ocidental, em 1994-1995; em 1995, o Peru
experimentou o maior surto de febre amarela notificado dentre os países das Américas
desde 1950.
A OMS, consequentemente, formou uma comissão para revisar a literatura sobre a febre
amarela, para atualizar o conhecimento, a fim de determinar as estratégias correntes,
focalizando o seguinte:
•
•
•
a epidemiologia da febre amarela, particularmente na África;
uma revisão dos sistemas de vigilância da febre amarela e suas efetividades;
uma revisão de estudos examinando o custo-benefício dos programas preventivos de
vacinação contra a febre amarela contra o programas emergenciais de vacinação.
Uma busca de literatura Medline foi realizada e muitos artigos foram obtidos de
bibliografias de trabalhos revisados. Informações publicadas sobre vigilância da febre
amarela foram complementadas por uma revisão do programa sentinela de vigilância do
Quênia conduzida por Jari Vainio em julho-agosto de 1997 como parte do programa de seu
curso de especialização na Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres.
No capítulo II, “História da febre amarela”, a história dessa doença e vacinas contra ela é
revisada, focalizando a maior epidemia que se estendeu da Europa a América do Norte que
nos relembra a capacidade da febre amarela em se espalhar naqueles continentes.
No capítulo III, “Epidemiologia da febre amarela”, a epidemiologia recente da FA é
revisada com ênfase em dados da região africana. A situação nas Américas é brevemente
sumarizada e a possibilidade de alastramento da FA na Ásia, discutida.
4
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No capítulo IV, “Custo-benefício da vacinação contra a febre amarela”, a pouca literatura
existente sobre este tópico é revisada e os fatores que parecem afetar os custos da
vacinação contra a febre amarela são discutidos.
No capítulo V, “Vigilância”, as vantagens e desvantagens dos diferentes métodos de
vigilância da febre amarela são discutidas. Uma descrição mais detalhada da única
vigilância latino americana baseada na viscerotomia e um sumário padrão de buscas na
revisão do programa sentinela de vigilância do Quênia são apresentados. Os resultados
publicados sobre a vigilância de mosquito e macacos, que freqüentemente apenas servem
para abastecer listas de nomes de vetores e primatas, são sumarizadas no Apêndices III, IV
e V.
Finalmente, no capítulo “Conclusão e Recomendações”, as atividades potenciais são
priorizadas de acordo com o critério prático, com o fim de estimular maiores discussões e
comentários críticos.
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Gráfico I: Ressurgência da febre amarela, África & América Latina, 1980-95
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Mapa 1: Países sob risco para a febre amarela e com ao menos um surto notificado,
1985-1998
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II. Revisão histórica
II.1. Epidemiologia da pré vacinação de 1700-1930
A primeira notícia de uma doença que pode definitivamente ser reconhecida como febre
amarela ocorreu em Gaudalupe e em Yukatan, em 1648.23, 24
A comercialização de escravos no século XVII criou uma laço íntimo entre a África
Ocidental e a América Espanhola-Portuguesa. “O homem amarelo” foi uma das mais
temidas doenças nas rotas comerciais Atlânticas; a lenda do “Navio Fantasma”, uma nau
condenada a vagar pelos mares ao redor do Cabo da Boa Esperança porque a febre amarela
tinha se alastrado, nenhum porto permitia sua ancoragem e toda a tripulação pereceu. Esta
descrição feita por Walter Scott, foi inspirada pelas estórias desta doença.23
O relato de Lind (1792) a respeito de febre a bordo de um barco fora da costa do Senegal
em 1768, é normalmente aceito como o primeiro, no qual podemos definitivamente
reconhecer a febre amarela na África. Não foi dada nenhuma descrição clínica da febre,
porém a evidência de que se tratou de febre amarela, foi sua ocorrência primeiro em
homens que estiveram em terra firme e sua aparente propagação a bordo do navio. O
primeiro relato clínico de febre amarela foi publicado por Schotte em 1782 no “Synochus
Atrabiliosa” no Senegal em 1778: “...o vômito continuou... tornou-se verde, marrom e no
final preto, eram coágulos pequenos...Uma diarréia contínua, com cólicas abdominais,
agora tomava lugar, causando a evacuação de uma grande quantidade de fezes negras e
pútridas... A pele tornou-se agora cheia de petéquias...”24
Por mais que duas centenas de anos, as Américas tropical e subtropical foram submetidas a
epidemias devastadoras, enquanto graves surtos ocorriam tão distantes ao norte como
Boston e tão distantes dos centros endêmicos como Espanha, França, Inglaterra e Itália.12
As epidemias estendiam-se repetidamente sobre a Índia Ocidental, América Central e o sul
dos Estados Unidos, dizimando populações e paralisando indústrias e comércio.12 No curso
da história, a Filadélfia sofreu 20 epidemias, Nova York 15, Boston 8 e Baltimore 7.12
Em 1848 Josiah Clark Nott (1804-1973) foi o primeiro a sugerir que a febre amarela era
transmitida por mosquitos: “Nós podemos compreender bem como os insetos levados
pelos ventos (como acontece com os mosquitos, formigas voadoras e muitos dos Afídios,
etc.,) podem mudar seu curso ao alcançar a primeira árvore, casa, ou outro objeto, como
obtendo um lugar de repouso; porém ninguém pode imaginar como um gás ou emanação,
envolvido ou não por vapor aquoso, enquanto arrastado pelas asas dos ventos, poderia ser
apreendido neste caminho...”25
Porém foi o médico cubano, C. J. Finlay (1833-1915), que publicou, em 1881, a primeira
teoria realmente séria da transmissão da febre amarela pelo mosquito:
1. A existência de um paciente com febre amarela em cujos capilares o mosquito está
capacitado a introduzir seu ferrão e impregná-lo com partículas virulentas, em um estágio
apropriado da doença.
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2. Que a vida do mosquito é poupada após sua picada sobre o paciente até que ele tenha
uma chance de picar uma pessoa na qual a doença será reproduzida.
3. A coincidência de que algumas das pessoas que parecem ter sido picadas pelo mesmo
mosquito, consequentemente devem se tornar suscetíveis à doença.26
Em virtude das dificuldades causadas pela febre amarela para o exército americano, em
Cuba, durante a guerra Espanha-América, as autoridades americanas formaram uma
Comissão de Febre Amarela, tendo Walter Reed (1851-1902), um cirurgião do exército,
como seu Presidente. Em setembro de 1900 o trabalho da Comissão de Reed provou
conclusivamente que:
a) o mosquito era o vetor da febre amarela;
b) existia um intervalo de cerca de 12 dias entre o momento em que o mosquito adquiriu
uma amostra de sangue infectado e o tempo que ele poderia transmitir a infecção a um
outro ser humano;
c) a febre amarela poderia ser produzida experimentalmente pela injeção subcutânea de
sangue obtido da circulação periférica de um paciente com febre amarela durante o 1º e
2º dias de doença; e
d) a febre amarela não era transmitida por objetos.12, 27
Reed e seus colaboradores sugeriram que a transmissão da febre amarela poderia ser mais
eficientemente controlada por medidas antimosquito e proteção do doente contra picadas
de mosquitos.27 A comissão também demonstrou pela primeira vez que um vírus filtrável
causava uma doença humana específica.12 As conclusões da Comissão de Reed foram
confirmadas na prática por Gorgas, que erradicou a febre amarela em Havana e Panamá, no
início de 1900, privando o mosquito de locais de desenvolvimento.25
Os trabalhadores de laboratório de febre amarela foram muito prejudicados pela falta de
um animal experimental. Em 1927, Dr. A. F. Mahaffy e Bauer, da equipe da Comissão de
Laboratório conduziram a transmissão da febre amarela em um homem, usando sangue de
um paciente acometido desta doença (um habitante da África Ocidental, de 28 anos de
idade, chamado Asibi), para um macaco rhesus.12. A propagação da atualmente famosa
cepa Asibi de vírus da febre amarela também começou com esta experiência.28
Os mesmos trabalhadores confirmaram que12, 28, 29
a) o agente causal da febre amarela era um vírus filtrável;
b) a infecção era facilmente transmitida de macaco a macaco, ou de homem para macaco,
pela injeção de sangue colhido no início da doença;
c) que a transmissão macaco a macaco era feita pelo mosquito Aedes aegypti;
d) que uma vez infectado, o mosquito permanece infectante por toda sua vida, que em
algumas instâncias excede a três meses; e
e) que a picada de apenas um mosquito infectado era suficiente para produzir uma
infecção fatal em um macaco.
9
OMS/PAI/GEN/98.11
Dr. Max Theiler descreveu, em 1931, o uso de ratos em teste sangüíneo para substâncias
protetoras contra o vírus da febre amarela. Este teste de proteção no rato tornou-se uma das
principais ferramentas na pesquisa e investigações epidemiológicas da febre amarela.30, 31
Exames sorológicos auxiliaram no delineamento das áreas, na África, que tinham
apresentado a ocorrência da febre amarela.
10
OMS/PAI/GEN/98.11
II.2. Epidemiologia pré-vacinação na África
De 1906-1922, casos de febre amarela eram aparentemente raros na antiga África
Francesa. De 1922 a 1927, numerosos surtos sem interconexão aparente foram notificados
na África Ocidental. Em todos estes surtos a área infectada foi extremamente localizada.32
De 1927 a 1931, a incidência da doença decresceu acentuadamente e parece ter
desaparecido de uma colônia após outra. Em 1931, entretanto, a febre amarela reapareceu.
A ressurgência sempre simultânea de casos de febre amarela, sem conexão entre eles, em
um grande número de locais espalhados pela África Ocidental e nos países onde a doença
não tinha sido notificada durante vários anos, foi explicada pela persistência de foco latente
de febre amarela nestes países. Nos períodos epidêmicos, foram os europeus
particularmente que foram mais afetados, vez que eles não adquiriram proteção através de
um ataque prévio.33
O número de estudos sorológicos aumentou consideravelmente após a descoberta de
Theiler que capacitou o uso de ratos, ao invés do Macacus rhesus, para os testes de
proteção.34 Os resultados desses testes foram, com freqüência, positivos em Serra Leoa e
Sul da Nigéria, razoavelmente positivos no Norte da Nigéria. A missão expectante de
Stefanopoulo, em 1931-32, na África Ocidental Francesa descobriu um bom número de
áreas positivas no oeste e sul do Senegal e ao longo do curso superior do Rio Senegal, na
área de Macina (Sudão Francês) e no antigo Território de Volta Alta.34 Os testes também
registraram resultados positivos nas partes de Togo sob o domínio francês. Por outro lado,
os testes foram negativos em quase todos os locais estudados na Guiné e Costa do Marfim
(exceto Grand Bassam).
As pesquisas de W. A. Sawyer mostraram alta percentagem de soropositividade no Sudão
Anglo-Egípcio e no oeste de Uganda. Os resultados positivos excepcionalmente obtidos no
Quênia, Tanganyka e ao Sul da Rodésia não foram considerados provas suficientes de que
a febre amarela existia nestes países, considerando que a sorologia não foi 100% específica
para FA.34
Em lugares em que a doença era endêmica, a proporção de testes de imunidade positivos
aumentou razoavelmente com a idade, enquanto em locais onde a doença apareceu
esporadicamente, a curva de imunidade segundo a idade foi irregular. Os resultados
negativos para os testes entre crianças, indicaram a ausência de febre amarela na área ou
lugar em questão, durante os últimos anos. Do mesmo modo, as idades das crianças com
reação positiva ao testes, determinaram os anos epidêmicos.35 Van Camperhout relatou no
antigo Congo Belga, que na área de Matadi, onde a febre amarela foi prevalente em 1928,
tanto as crianças como os adultos tiveram reações positivas em proporções iguais.
Contrariamente, na região superior de Leopoldville, onde a febre amarela não foi
notificada durante os últimos anos, os soros de crianças foram negativos, enquanto que no
caso de adultos, quanto mais idoso o indivíduo, mais freqüentes foram os resultados
positivos.33
A doença apareceu em junho de 1934 pela primeira vez, no leste mais remoto, na Província
de Wau, em Bahr-el-Ghazal, no antigo Sudão Anglo-Egípcio. Os testes de soro proteção
relatados por Sawyer, em 1931, revelaram um terço de indivíduos (7/27) imunes à
doença.36
11
OMS/PAI/GEN/98.11
A informação a respeito da distribuição geográfica da doença foi mais normal que o
número de casos notificados, considerando que o número de casos típicos reconhecidos foi
infinitamente pequeno comparado com os casos de início atípico e infecções subclínicas
nas áreas afetadas. Os diagramas publicados em 1930 eram relacionados quase que
exclusivamente aos europeus e freqüentemente relatavam apenas um ou dois casos de cada
localidade afetada. Desta forma, os relatórios serviram apenas para mostrar a presença da
febre amarela e não a verdadeira intensidade da doença.36
Certos aspectos epidemiológicos foram relatados em 1928.32
1) A febre amarela seguiu as rotas comerciais, tais como os rios, estradas e estradas-deferro.
2) A doença inicialmente foi eminentemente urbana.
3) Não obstante, os surtos ocorreram com freqüência em áreas isoladas da selva.
4) Sempre inevitavelmente, os surtos precederam a chegada de grandes números de tropas
não imunes ou de suscetíveis, ou outros movimentos em massa de populações, no
território afetado.
5) Os recém-chegados ao foco endêmico contraíram a doença, com altas taxas de ataque
em não imunes, enquanto que a população indígena gozava de um grau relativamente
muito alto de imunidade.
6) As taxas de ataque foram mais altas quando as localidades infectadas foram visitadas à
noite.
II.3. Desenvolvimento das vacinas
Duas vacinas contra a FA, de vírus vivo atenuado foram desenvolvidas na década de 30; a
vacina francesa neurotrópica de vírus humano replicado em cérebro de rato e a vacina 17D
de vírus humano replicado em ovos embrionados de galinha.
Marcos no desenvolvimento e uso da vacina neurotrópica francesa estão sumarizados no
quadro. Entre 1939 e 1952, cerca de 38 milhões de doses foram administradas (a maioria
por escarificação como a da vacina contra a varíola) nos países de língua francesa da
África Ocidental, e a incidência declinou dramaticamente (Tabela 1). Entretanto, uma alta
incidência de reações encefalíticas em crianças levou ao seu desuso em idade inferior a 10
anos, em 1961 e sua fabricação foi encerrada em 1980.
II.3.1. Marcos no uso da vacina neurotrópica francesa2, 9, 37, 38
1927: Uma das primeiras cepas de vírus da febre amarela foi isolada no Instituto Pasteur
em Dakar.
1928: Os órgãos virulentos de um macaco infectado foram transportados para a Europa e
América, onde foram colocados à disposição de vários laboratórios sob o nome de “cepa
francesa”.
1931: Os primeiros experimentos em humanos pela injeção simultânea de uma suspensão
da cepa francesa e uma certa quantidade de soro humano imune (o soro foi adicionado para
limitar o potencial de virulência da cepa da vacina).
12
OMS/PAI/GEN/98.11
1932: Um método envolvendo a inoculação de uma cepa francesa modificada, sem soro
imune, foi introduzido.
1941: Uma ordem governamental determinou a vacinação contra a febre amarela, por
escarificação, de forma compulsória, para toda a população civil e militar da África
Ocidental Francesa. A febre amarela virtualmente desapareceu da Colônia Ocidental
Francesa e África Equatorial, por força de um programa de imunização compulsória
iniciado em 1942 (Tabela 1). O mesmo período foi marcado pela maior epidemia nas
colônias Britânicas de Costa Dourada e Nigéria, os quais não tinham implementado uma
política de imunização preventiva.
1951-1952: Durante as epidemias no Panamá, Honduras e Costa Rica e novamente na
Nigéria Oriental, quando a vacina neurotrópica francesa foi usada, casos de encefalite pósvacinais eram vistos. A possibilidade de ocorrência de encefalite na Nigéria foi estimada
em uma taxa de 3-4/1000 vacinações, principalmente em crianças, com taxa de letalidade
de 38%.
1961: A vacina neurotrópica francesa deixou de ser recomendada para menores de 10 anos,
porque foi registrada uma alta incidência de reações encefalíticas em crianças.
1980: A fabricação da vacina neurotrópica francesa foi encerrada.
Atualmente, a vacina 17D é a única em produção. Seu desenvolvimento e uso está
sumarizado no quadro II.3.2. A base imunológica para seu uso está relatado em outra parte.
II.3.2. Marco no uso da vacina 17D2, 9, 12, 15, 39, 40, 41
1936: A cepa Asibi do vírus da febre amarela foi estabelecida com sucesso em meio de
cultura contendo tecido embrionário de rato e 10% de soro normal de macaco em solução
de Tyrode. Após 18 subculturas neste meio, o cultivo do vírus foi iniciado em meio
contendo embrião de galinha total triturado. Após 58 subculturas no último meio, o
componente tissular do meio foi modificado pela remoção do cérebro e cordão espinhal do
embrião de pinto antes de ser triturado. O vírus foi mais tarde mantido continuamente neste
meio por cerca de 160 subculturas. A cepa resultante foi designada como 17D.
1937: Theiler e Smith relataram o uso da cepa 17D para imunização humana.
1938: Após um ano de experiência na produção e aplicação da vacina contra a febre
amarela feita da cepa de vírus cultivado 17D, Smith, Penna e Paoliello relataram que
estava disponível um método praticável seguro, para imunização em larga escala contra a
febre amarela. A vacinação de 59.000 pessoas no Brasil mostrou a) reações moderadas
ocorreram cinco a oito dias após a vacinação em 10-15% das pessoas vacinadas, com
reações mais intensas em apenas 1-2%, e b) que a vacina era inofensiva mesmo para
crianças e para mulheres em qualquer estágio de gravidez. Estudos laboratoriais indicaram
que cerca de 95% dos vacinados tinham adquirido imunidade como mensurado pelos
anticorpos específicos.
1040: Os primeiros casos de icterícia e encefalite como efeitos colaterais da vacinação com
17D no Brasil foram registrados. Em agosto de 1940, a prática da adição de 10% de soro
normal humano (necessário para a filtração do vírus) à vacina, foi iniciada. Entretanto, o
13
OMS/PAI/GEN/98.11
soro foi usado na preparação da vacina nos EUA, resultando na transmissão do vírus de
hepatite infecciosa, o qual por muitos anos contaminou este imunobiológico.
1945: Um sistema de lote semente do vírus 17D foi estabelecido para resolver o problema
da sobre-atenuação e sub-atenuação da vacina 17D.
1950-1953: Violentos surtos de febre amarela ocorreram no Sul do Brasil. Durante este
período de intensas campanhas contra a epidemia, cerca de 12.000.000 de pessoas foram
vacinadas com a vacina 17D.
1951-1952: A ocorrência de encefalite pós-vacinal em 15 crianças da UK, EUA e França
formaram as bases para a recomendação que excluiu o uso da vacina em crianças com
menos de seis meses de idade.
1958: A vacina 17D foi mostrada como indutora de imunidade muito longa, servindo de
base para novas recomendações a respeito da reimunização de viajantes em intervalos de
10 anos.
1966: Início da fabricação da 17D em Dakar, Senegal, como resposta a encefalite surgida
com a campanha de vacinação em 1965, pelo uso da vacina francesa neurotrópica.
1967: OMS: nenhuma vacina deve ser fabricada, que tenha mais de nível de um lote
semente que tenha passado em todos os testes de segurança.
1988. A Junta do Grupo Técnico de Imunização OMS/UNICEF na África, recomendou a
incorporação da vacina contra a febre amarela na rotina dos programas de imunizações de
crianças de países sob risco para esta doença.
1997: Existem 34 países africanos sob risco para a febre amarela: 17 destes, têm uma
política para incluir a vacina contra a febre amarela no PAI.
II.4. Epidemiologia pós-vacinação de 1940-1980
As primeiras experiências de vacinação em larga escala contra a febre amarela foram
conduzidas na África Francesa ao sul do Saara. Durante 1934 e 1935, 5.699 pessoas foram
vacinadas com três inoculações subcutâneas sucessivas da vacina neurotrópica francesa.37,
38
Antes de serem iniciadas as campanhas de imunização em massa na África, surtos
tipicamente urbanos ocorreram em Lagos, Nigéria, em 1925-1926, em Acra, Gana em
1926-1927 e novamente em 1937, e em Banjul, Gâmbia, em 1934-1935.10 Em 1940, a
imunização em massa foi iniciada nos países de língua francesa na África Ocidental e
Equatorial, onde 25 milhões de pessoas foram imunizadas a cada quatro anos (Tabela 1).
Como conseqüência, a febre amarela desapareceu gradualmente nestes países, enquanto a
atividade epidêmica e endêmica continuou em países sem programas de imunização.37, 38
14
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 1: Vacinações contra a febre amarela, com vacina neurotrópica francesa e
casos de febre amarela na África, 1934-1953
Ano
Casos de febre amarela notificados
Número de vacinações contra a febre África Ocidental
Outros
Total para a
amarela, por escarificação, na África
e Togo
territórios
África
Ocidental e Terra do Togo
africanos
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
101.633
372.632
2.018.954
4.932.068
7.890.417
11.577.629
14.563.092
17.179.812
20.289.249
24.293.762
28.662.214
32.530.124
36.789.119
42.095.954
46.391.582
23
12
24
48
27
15
4
17
10
12
2
1
1
3
2
0
0
2
1
2
41
16
19
122
49
43
4
19
6
20
11
17
51
1
4
37
17
39
53
28
64
28
43
170
76
58
8
36
16
32
13
18
52
4
6
37
17
41
54
30
*38
Ocorrência de casos durante a epidemia de febre amarela em 1940, no Sudão Anglo-Egípcio, não
está incluída.
A mais extensa epidemia de febre amarela já registrada ocorreu na Etiópia em 1960-1962,
afetando 10% de 1.000.000 residentes do sudeste da Etiópia, uma população sem
imunidade prévia. A epidemia causou cerca de 30.000 mortes. Houve alguma atividade no
leste da Etiópia no final da década de 1950: no antigo Congo Belga, Sudão e Uganda.
Curioso foi a ocorrência de muitos casos fatais com um curso fulminante de dois a três
dias, sem sinais renal ou hepático.
A investigação epidemiológica implicou na transmissão pelo Aedes africanus na forma
macaco-a-macaco e um baixo nível de transmissão macaco-homem, com um alastramento
inter humano adicional intenso, pelo Aedes simpsoni. Em 1964, um caso humano isolado
em Uganda foi exaustivamente investigado; a evidência também implicou na transmissão
macaco-homem pelo A. africanus e foi confirmada por observação de que esta espécie se
alimenta ao nível do solo durante o dia.9
A atividade epidêmica continuou nos anos 70, porém em um nível mais baixo que nas
décadas antecedente e precedente. Um pequeno surto no Distrito de Okwoga, Nigéria, em
1970, forneceu a primeira evidência de que o A. africanus, o vetor enzoótico clássico, foi o
responsável pela transmissão epidêmica inter humana.
A diminuição do número de casos resultou em uma perda do interesse pela febre amarela e
a vigilância e a imunização foram progressivamente negligenciadas após a década de 60.
15
OMS/PAI/GEN/98.11
Em 1971, a febre amarela apareceu na Angola pela primeira vez em 99 anos. Os dados
sobre a incidência oficial subestimam o verdadeiro impacto da epidemia, e um exame
sorológico indicou que pelo menos 13% da população urbana foi infectada.9
Entre 1977 e 1979, Gana experimentou uma série de epidemias. Como nas outras
epidemias em países de língua inglesa que não praticavam a imunização preventiva, houve
uma alta taxa de ataque em adultos.9
A epidemiologia subsequente irá ser discutida por região em seções posteriores. Os
maiores marcos na história da febre amarela são sumarizados na Tabela 2.
Tabela 2: Marcos na história da febre amarela
Ano
- 1700
Marcos
-
1700
-
-
1800
-
-
Comentários
epidemia com diagnóstico incerto de FA em São Domingos, África Descoberta do “Novo Mundo”
Ocidental, Cuba, Índia Ocidental e Barbados em 1600.
A primeira descrição de FA geralmente aceita, em Guadalupe, a - o comércio de escravos da África
outra na Antilhas Francesa e em Yucatan em 1648.
Ocidental para a América Espanholaa FA alcançou Nova Iorque em 668, Boston em 1691 e Charleston
Portuguesa
em 1699 por navio.
primeira epidemia de febre amarela geralmente aceita na Europa.
em 1730 uma epidemia em Cadiz,
Espanha com 2.200 mortes em
setembro e outubro.
primeiras descrições de FA na África
O conto de Lind sobre a FA foi
baseada em evidência epidemiológica
no Senegal, enquanto Schotte publicou
em 1782 o primeiro relato clínico sobre
FA da África.
pensou-se que a FA era causada pelas “emanações” venenosas de epidemias devastadoras nas Américas
alagados, “emanações” da sujeira dos embarcadouros do porto,
tropical
e
subtropical
dizimou
“respiração de outras pessoas” ou descontentamento divino.
populações e paralisou a indústria e
comércio.
os navios chegavam nos portos da Europa com a FA à bordo.
Epidemias de FA na Europa: Brest em
1802, 1839, 1856, St. Nazaire em
teorias da transmissão da FA pelo mosquito, por Nott (1948) e
1865, Swansea em 1843, 1851, 1864 e
Finlay (1981).
1865, Southampton em 1852, 1866 e
1867.
1900 Reed (EUA) provou que a FA é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti
19001930
19301960
19601985
1986-
-
foi isolado o agente causal da FA.
- a transmissão da FA de macaco a macaco
Foi encontrado o animal experimental para laboratório: primeiro em 1927 foi provada como sendo feita pelo
macaco em 1927 e mais tarde o rato em 1930.
Aedes aegypti, A. luteocephalus, A.
surtos urbanos na África.
apicoannularis
e
Eretmapodites
aumento do conhecimento entomológico e ecológico.
chyrsogaster em 1928, A. vittatus, A.
africanus, A.
(do grupo) simpsoni, A.
scapularis e A. albopictus em 1929 e
Taeniorthynchus africanos em 1930.
exames sorológicos na África auxiliaram a delinear as áreas de - foi continuada a imunização em massa
fronteiras nas quais a doença tinha ocorrido (ver Mapa 2).
contra a FA.
a primeira vacina contra FA em 1931.
As vacinas 17D e Francesa neurotrópica foram desenvolvidas
concorrentemente na década de 30.
As campanhas de imunização em massa iniciaram no Brasil em
1938 e nos países de língua francesa na África Ocidental em 1940.
- a diminuição do número de casos de FA resultaram na perda do - epidemias severas na Etiópia em 1960interesse pela FA e a vigilância e a imunização foram progressivamente 1962 e África Ocidental em 1969-1970.
negligenciadas.
1986-1991 foi um período de extrema atividade para a FA.
- 17 dos países em risco na África têm uma
A vacina contra FA (17D) foi recomendada para ser incorporada política para incluir a vacina contra FA no
nos programas de imunização de rotina em países sob risco para PAI.
FA em 1988.
16
OMS/PAI/GEN/98.11
III. Epidemiologia
III.1. Vertebrado reservatório, mantenedor e amplificador do vetor
A febre amarela ocorre em áreas tropicais da América do Sul e África. As áreas da
América Central, Caribe, América do Norte e Europa infestadas por Aedes aegypti foram
submetidas a introdução e alastramento da doença por volta do início deste século e devem
ainda ser consideradas áreas receptivas.4
O reservatório do vírus da febre amarela é a espécie de mosquito vetor suscetível que
permanece infectado durante toda sua vida e pode transmitir o vírus durante todo o seu
tempo de vida.10 A febre amarela pode persistir como uma zooonose nas áreas tropicais da
África e América, tendo os primatas como responsáveis pela manutenção da infecção.10 O
homem e o macaco participam como amplificadores da quantidade de vírus disponível para
a infecção de mosquitos.10
III.2. Vírus da febre amarela
O agente causal da febre amarela é um vírus que é transmitido por um artrópode do gênero
Flavivirus, da família Flaviviridae. O vírus possui um genoma de RNA de polaridade
positiva. As partículas virais têm dimensão de 43 nm; elas são compostas de um núcleo
de ribonucleoproteína e um envelope de lipoproteína.10
Tem sido observada uma considerável heterogeneidade entre cepas de vírus da febre
amarela isoladas na África e América do Sul.43 Entretanto, existe uma evidência um pouco
empírica para as diferenças quanto a virulência, entre cepas selvagens do vírus da FA.
A visão prevalente é que existem apenas dois genótipos da FA na África e um ou
possivelmente dois na América do Sul, classificados segundo o sequenciamento do tipo
selvagem da cepa do vírus da febre amarela de diferentes origens geográficas. A base de
dados inclui as seqüências inteiras do genoma dos vírus viscerotrópico francês e da cepa
Asibi e (Gana e Senegal, 1927) e seqüências parciais do gene E, o 5º e 3º terminais, e da
região NS4a-NS4b dos vários isolados na América do Sul e África, durante um período de
60 anos. As cepas do vírus da febre amarela na África constituem-se de apenas dois
genótipos, um representado pelos vírus da África Ocidental e outra, pelas cepas da África
Ocidental e Central.44 Os vírus da América do Sul compreendem um grupo filogenético
maior com respeito a seqüência do gene E. Em contraste a situação da África, os dois
genótipos da América do Sul não se segregam em distribuições geográficas discretas,
porém um determinado genótipo não tem sido recuperado desde 1974, sugerindo sua
perda.
17
OMS/PAI/GEN/98.11
III.3. Ciclos de transmissão e fatores que os afetam
III.3.1. Transmissão passiva vertical nos mosquitos pela passagem do vírus de um
vetor à sua descendência
Em 1981, a transmissão vertical do vírus da febre amarela no Haemagogus equinus foi
demonstrada.45 Isto seguiu-se à descoberta feita por Cornet em 1979, do vírus da febre
amarela em A. furcifertaylori macho, no Senegal e o trabalho experimental de Aitken
mostrando a transmissão vertical no A. aegypti.46 Agora estava disponível uma explicação
de como o vírus da febre amarela consegue sobreviver na natureza, sem vetores alternados,
sobrevivência prolongada, transmissão retardada ao longo da vida, perda de resistência,
mosquitos adultos fêmeas, infecções persistentes de vertebrados, ou reintrodução de vírus
de focos enzoóticos distantes.9 Isto foi demonstrado com o A. aegypti, seu vetor no
Senegal. Pensou-se que a transmissão adotava uma regra maior no alastramento da
epidemia.47
A regra de transmissão vertical na natureza tem sido provada pelo isolamento de várias
cepas de vírus de espécies masculinas de vetores capturados em locais selvagens.48 Sua
eficiência poderia ser incrementada pela possibilidade de infecção venérea de fêmeas pelos
machos. Pela transmissão vertical, o vetor pode manter o vírus por longos períodos e ser,
então, o verdadeiro reservatório.50 A ocorrência da transmissão vertical tem duas
implicações de importância epidemiológica. A primeira é que o vírus pode ser transmitido
apenas durante poucos dias após a emergência das fêmeas do A. aegypti, teoricamente na
primeira sugada de sangue, sem ser retardada até que o ciclo viral extrínseco seja
completado em 8 a 12 dias após. A transmissão na população humana é mais freqüente
que se houvesse apenas a transmissão horizontal. A segunda implicação é que o vírus da
FA pode persistir na área até a próxima estação de chuvas, dentro de ovos infectados
deixados em locais de reprodução peridomésticas que secam no verão, como pneus usados
e potes velhos.47
III.3.2. Transmissão ativa, horizontal entre os vertebrados pela passagem do vírus
de um hospedeiro vertebrado a outro, através de um vetor no qual o
vírus se multiplica
Isto pode ocorrer de duas maneiras, dependendo dos fatores ecológicos que afetam o grau
de contato com os hospedeiros suscetíveis.49
1) Manutenção dos ciclos, com uma prevalência de infecção relativamente estável: o
contato vetor-vertebrado é perdido e a febre amarela surgirá em uma forma enzoótica
ou endêmica.
2) Amplificação dos ciclos, com um aumento da quantidade de vírus circulante: o contato
vetor-vertebrado é íntimo e a febre amarela surgirá em uma forma epizoótica ou
epidêmica.
Inúmeros fatores ecológicos podem afetar a transmissão horizontal. O grau de contato
entre os vetores e hospedeiros vertebrados suscetíveis, e desta forma, o modo de
transmissão depende da quantidade de vírus, da abundância dos vetores e vertebrados. A
18
OMS/PAI/GEN/98.11
infecção do vetor depende das relações intrínsecas específicas entre o vírus e seu
hospedeiro invertebrado (por exemplo, a disseminação do vírus no hospedeiro vertebrado:
cruzando a barreira intestinal, invadindo os diferentes tecidos), como também de fatores
extrínsecos, os quais são independentes do vírus: o vetor pode tornar-se infectado após
alimentar-se do sangue em um hospedeiro vertebrado, o vírus deve se multiplicar nos
tecidos do hospedeiro invertebrado e após, o vírus deve ser inoculado com saliva para um
outro hospedeiro vertebrado. O hospedeiro invertebrado deve então viver o suficiente para
que ocorra o desenvolvimento do vírus no interior de seu corpo. O mosquito deve ter
preferências trópicas pelos primatas, para atuar como um vetor na natureza.
III.4. Distribuição, zonas ecológicas e tipos de transmissão na África
III.4.1. Vegetação
A distribuição da febre amarela na África é melhor entendida em termos de zonas vegetais
que refletem os padrões de chuvas e determinam a abundância e distribuição dos
mosquitos vetores e hospedeiros vertebrados (Tabela 4).
III.4.1.1. Floresta Equatorial Tropical (Enzoótica; principalmente selvagem)
A maior zona de chuva na floresta equatorial se estende da Guiné no ocidente a Uganda no
oriente e ao sul a Guiné Equatorial e norte de Angola. É a zona que durante o ano todo
ocorre a transmissão enzoótica da febre amarela entre os macacos e o A. africanus. A
atividade do vírus é geralmente baixa e casos esporádicos ou surtos focais são a regra, em
um modo análogo ao que ocorre na febre amarela silvestre na América do Sul. A
transmissão é predominantemente macaco-a-macaco e a infecção humana é esporádica
(Figura 1).
III.4.1.2. Savana úmida/semi úmida (zona de emergência; epizootias cíclicas e
epidêmicas; transmissão macaco-a-macaco ou macaco-a-homem;
maior área de risco
Estendendo-se para a fora da zona de chuva na floresta, com a diminuição da intensidade
de chuvas, são encontradas as seqüências mosaico savana-floresta e savana úmida
(Guiné). Durante as estações chuvosas essas regiões são propensas a emergência repetida
de atividade da febre amarela, o que pode ocorrer a uma alta taxa de transmissão devido a
presença das populações do vetor e do hospedeiro. O Aedes selvagem (por exemplo, A.
fucifer, A. luteocephalus, A. vittatus) alcança densidades muito altas durante a estação
chuvosa e são responsáveis pelas epizootias cíclicas nas populações de macacos e
epidemias com a transmissão inter humana.51 Esta zona é também conhecida como zona
intermediária de transmissão (fig. 1). A transmissão vertical nestes mosquitos assegura a
sobrevivência viral e a continuação das ondas epizoóticas. É nesta zona vegetal que a
maioria das epidemias da febre amarela tem ocorrido. Podem ocorrer surtos focais
separados por áreas sem casos humanos.
III.4.1.3. Savana Seca (transmissão principalmente homem-homem; potencial
para epidemia)
Na zona de savana seca a caída de chuva é muito baixa e a estação chuvosa é breve. As
populações de vetor selvagem são muito pequenas ou ativas para um período muito curto
para sustentar uma epizootia. O vírus pode todavia ser introduzido em ciclo de transmissão
19
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inter humana pelo Aedes aegypti, se uma epizootia se estende da savana úmida, ou se
indivíduos infectados se locomovem para as aldeias que têm o vetor doméstico na savana
seca. Se o vírus é introduzido em regiões urbana ou de savana muito seca, onde a
população humana armazena água e mora em associação com o A. aegypti, surtos
explosivos de febre amarela transmitida pelo A. aegypti (transmissão do tipo urbano, fig.1)
podem acontecer.9 Normalmente o surto se espalha de aldeia a aldeia seguindo as linhas de
comunicação usadas pelos humanos. Quando a epidemia tem início, o vírus pode ser
transportado para locais distantes, tanto por pessoas infectadas, como por mosquitos
infectados.
Tabela 3: Ciclos de transmissão, zonas de vegetação e vetores9,49
Chuva na floresta
Área enzoótica
Savana úmida
Zona de emergência
- epizootias & endemias cíclicas
Área endêmica
Área de potencial epidêmico
Febre amarela silvestre
Intermediário
Macaco-mosquito-macaco
Macaco-Aedes silvestre-homem
(a infecção humana é esporádica e (o homem e os vertebrados
não reconhecida com freqüência)
silvestres são envolvidos no ciclo
do vírus
Aedes africanus
Aedes furcifer
Aedes luteocephalus
Aedes metallicus
Aedes neoafricanus
Aedes opok
Aedes grupo simpsoni*
Aedes taylori
Aedes vittatus
Savana seca/áreas urbanas
Zona epidêmica
Febre amarela urbana
Homem-mosquito-homem
Aedes aegypti
*Provavelmente o Aedes bromeliae
III.4.2. Os vetores na África
Os principais vetores da febre amarela na África são mosquitos do gênero Aedes,
subgênero Stegomyia e Diceromyia. Sete espécies são consideradas para esse fim na
natureza: Aedes (Stegomyia) aegypti,. A. (Stegomyia) africanus, A. (Stegomyia) opok, A.
(Stegomyia) luteocephalus, A. (Stegomyia) grupo simpsoni, A. (Diceromyia) fucifer e A.
(Diceromyia) taylori.49
Os ovos dos vetores são resistentes a dessecação; eles permanecem imóveis durante a
estação seca e chocam apenas quando a chuva se acumula nos locais onde foram
depositados.
Os vetores Aedes podem ser classificados em três categorias de acordo com o contato deles
com o homem:
a) doméstica (ao redor da casa) – principalmente A. aegypti
b) silvestre – todos os outros lugares
c) semi-doméstica – vetores silvestres que podem adquirir hábitos domésticos – A. fucifer,
A. africanus, A. luteocephalus.
20
OMS/PAI/GEN/98.11
Figura 1: Ciclos de transmissão da febre amarela
21
OMS/PAI/GEN/98.11
III.4.3. Animais vertebrados hospedeiros na África
Em 1928, Stokes descreveu a suscetibilidade de um primata asiático, Macacus rhesus,28
que tornou-se o primeiro animal de laboratório. Na África, quase todos os grupos
zoológicos têm sido estudado, porém apenas os primatas estão implicados nos ciclos de
transmissão natural do vírus da febre amarela, porque os outros animais têm baixa viremia
e/ou não têm contato com os vetores conhecidos.
Os macacos permanecem como o principal hospedeiro vertebrado envolvido na circulação
do vírus da febre amarela na África. A viremia desenvolvida pelos macacos é sempre curta,
dois a cinco dias, com o máximo de nove dias.52 Após a infecção eles se tornam imunes por
toda a vida, de forma que eles não podem ser reservatórios para o vírus.49 Os macacos que
permanecem na abóbada (topo) das árvores da floresta são os principais hospedeiros no
ciclo silvestre (p. exemplo, Cercopithecus mitis), enquanto os que ficam no nível do solo
(Cercocebus) ou deixam a floresta para entrar nas plantações (Cercopithecus aethiops)
serão o elo entre o ciclo silvestre e o homem. Nas áreas de savana, os macacos
normalmente vivem no solo, porém dormem nas árvores onde são expostos a picadas de
mosquitos. Lá, os macacos, tais como os babuínos, facilmente disseminam o vírus porque
o território deles é muito extenso.49
III.5. Epidemiologia recente na África
O período de 1986-1991 foi de extraordinária atividade para a febre amarela na África. O
total de 20.424 casos relatados em todo o mundo e 5.447 mortes representaram a maior
atividade da febre amarela notificada para a OMS desde o início das notificações em 1948
(Tabela 5 / Mapa 3).53,54,55
O maior número de casos foi relatado da Nigéria, onde uma ressurgência de febre amarela
vem sendo registrada desde 1984. Em 1986 e 1987, o Ministério da Saúde da Nigéria e a
OMS relataram dois estudos epidemiológicos para tentar determinar a extensão da eclosão
de FA. Um foi realizado em Oju, um dos dois maiores epicentos de epidemia de FA
silvestre em 1986, tendo o outro sido realizado no estado de Cross-River. Em 1986,
levantamentos em centros de tratamento e em nove aldeias na área de Oju, estado de Benue
estabeleceram uma taxa de ataque global de 4.9% e uma taxa de mortalidade de 2.8%. A
população sob risco em Oju foi de 200.000, de forma que os estudos sugeriram que 9.800
casos e 5.600 mortes ocorreram neste estado. Dados oficiais de 1986 indicaram 559 casos
notificados e 200 óbitos registrados para o todo o estado de Benue, de forma que a subnotificação no estado foi de, pelo menos, 17 e 28 vezes respectivamente.
Em 1987, durante levantamento em dezessete hospitais e três aldeias no estado de Oyo,
3,6% dos 60.000 residentes em aldeias foram entrevistados. Os resultados indicaram uma
taxa de ataque de 2,9% e uma taxa de mortalidade de 0,6%. A eclosão de 1987 ocorreu em
uma área densamente habitada e com um tipo urbano propagado pelo Aedes aegypti. A
população sob risco foi estimada em quatro milhões, de forma que 116.000 casos e 24.000
mortes foram estimadas como possíveis de terem ocorrido no estado de Oyo; 130 e 50
vezes respectivamente aos números notificados.
De 1984 a 1993, a Nigéria notificou cerca de 20.000 casos e 4.000 mortes. Em virtude da
sub-notificação, estima-se que a FA afetou pelo menos um milhão de pessoas na Nigéria
22
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durante essa ressurgência. Em 1994, uma outra eclosão no estado de Imo, Nigéria,
expandiu-se para os distritos circunvizinhos de Cameroon.
A primeira epidemia de FA em Cameroon ocorreu em 1990, durante a segunda metade da
estação chuvosa. Ocorreram 180 casos conhecidos, dos quais 125 evoluíram para a morte.
A área afetada estava na zona de febre amarela, situada aproximadamente na latitude 11
graus Norte e 14 graus Leste. Esta é uma área montanhosa, com aldeias dispersas. Um
exame de soro sangüíneo em 11 aldeia mostrou 20% de indivíduos IgM positivos para FA
entre 107 amostras testadas, a maioria menor de 10 anos de idade. Exames de IgM para
outras flaviviroses foram negativos, enquanto mostraram substancial reatividade cruzada
para IgG. Estimou-se que menos de 4% dos casos foi relatado e que o número real de casos
pode ter sido entre 5.000 e 20.000 com 500-1.000 mortes.56
Os anos de 1992 e 1993 foram relativamente brandos em termos do número total de casos
de febre amarela, porém a primeira eclosão no Quênia foi documentada. A eclosão foi do
tipo silvestre (transmissão macaco-homem) e afetou predominantemente homens jovens,
porém a possibilidade de que a doença poderia alastrar-se para cidades onde o Aedes
aegypti estivesse presente, levou a realização de vacinação em massa de quase um milhão
de pessoas, nos distritos afetados. Isto representou o primeiro relato de FA na África
Oriental por quase 50 anos. A incidência de febre amarela aumentou discretamente em
1994 e 1995, comparada com os dois anos anteriores, ainda permanecendo mais baixa que
as incidências relatadas antes de 1992.21
De novembro de 1994 até janeiro de 1995, o Gabão relatou sua primeira eclosão. O surto
iniciou com o tipo silvestre de FA em um campo de mina remoto na selva, porém
espalhou-se rapidamente para aldeias fora da floresta, onde o mosquito A. aegypti estava
presente, indicando um artifício de transmissão pessoa-a-pessoa. Esta epidemia foi
identificada como FA de acordo com os resultados sorológicos e reação polimerase em
cadeia, porém não houve isolamento do vírus. Subseqüentemente foram obtidos soros de
37 pessoas que moravam na mesma região e que apresentaram sintomas compatíveis com a
FA. Em dez, o RNA do vírus da FA foi obtido pela reação citada. A seqüência nucleóide
de duas regiões do RNA, em três soros, diferiu daquela apresentada pela cepa Asibi de FA
e a presença de um novo topotipo foi hipotetizada.57
No final de 1995, uma eclosão foi detectada na Libéria. O primeiro caso ocorreu em um
soldado nigeriano da Força de Paz da África Ocidental, instalada em Buchanan. No final
de 1995, 360 casos e 9 mortes foram notificados e um caso de febre amarela foi
confirmado em Serra Leoa. Campanhas de vacinação em massa administraram
aproximadamente um milhão de doses de vacina contra FA em resposta a esse surto.
No Senegal, em 1995, ocorreu um surto do tipo intermediário de FA, matando pelo menos
46 seres humanos dentre uma população exposta estimada em 9.000. Este surto foi
rapidamente interrompido pela realização rápida de uma campanha de vacinação (citada
em Fontenille).
Todos os surtos ocorridos na proximidade de zona de emergência, na savana
úmida, ou na savana seca, ao longo da genuína “zona de febre amarela”, que
se estende do Senegal a Etiópia e Quênia. As populações rurais foram as mais
23
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afetadas e o vetor, nas fases iniciais, foi com freqüência, um mosquito
selvagem artropofílico (A. africanus, A. bromeliae, A. furcifer). As cidades,
entretanto, não foram poupadas (por exemplo: Luanda, Angola, 1971; várias
cidades do sudeste da Nigéria, 1987; Buchanan e Libéria em 1995).
Em muitos países, apenas certas partes de seus territórios estão expostos ao risco de surtos
severos. Entretanto, experiência em Gana, 1977-1979 e Nigéria, 1986-1987 mostra que a
febre amarela pode ser transportada de um foco epidêmico a áreas distantes com diferenças
climáticas e de meio ambiente e lá produzir uma epidemia secundária, se encontrarem
condições favoráveis.
A despeito da clara indicação do risco potencial de FA, não é reconhecido por todos como
problema endêmico na África. Para a maior parte, apenas aglomerados de casos e surtos
são registrados. Isto reflete a falta de sensibilidade dos relatos, como a transmissão
endêmica do vírus certamente deve ocorrer. Todavia, a potencialidade atual de infecção
desta doença endêmica é difícil de ser estimada – veja Seção V.
24
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Tabela 4. Epidemias relatadas no período de 1994-1996 21 53 54 58
País
Ano
Casos
Idade
Sexo
Local
Angola
Benin
Burkina faso
1998
1996
1984-1995
37
124
24
Luanda (urbana)
Atakora-Borgou
Sudeste
Cameroon
1990
Norte
Cameroon
Gabão
1994
1994-1995
173 51% <5
79% <10
10
44 4% <15
Gana
1993-1994
118
Gana
Guiné
Quênia
Libéria
Mali
1996
1987
1992-1993
1995
1987
27
5
54 33% <19
360
305 70% <15
Mauritania
1987
Nigéria ausente
1986-1992 18.94 50%, adultos em 1997,
0 46% em 1991
Nigéria
1993-1994
Nigéria
Niger
Senegal
1994
1990
1995
Serra Leoa
1995
25
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Masc. de
idade
Masc. 67%
Masc. 65%
Masc. 62%
21
152 9% <5
18% <15
1.227
79
33
Masc. 58%
1987,
52% em 1991
Masc. 57%
Masc. 53%
Prov. de Adamaoua
maior Noroeste
Área de mina
Alto oeste: Distr.
de Jiripa
Alto Leste
Siguiri (periferia)
Kerio Valley
Buchanan
Próximo
de
Bamako
Sul-oeste
Período
Ocupação
Outros comentários
- 85% da população de Luanda foi vacinada como resposta
Julho- casos notificados com base apenas nos dados clínicos; eles ocorreram ao
mesmo tempo que um surto de hepatite
Crianças
Nov-Dez
Nov-Jan
Madereiros
- surtos limitados devido a sua ocorrência dentro do período seco
- precedido de chuvas fortes
Out-Mai
Set-Mar
Novembro
Set-Nov
Out-Dez
em Oju, Oyo, Kano,
Kaduna,
Bauchi,
Ipetu-Iyesa
Estado de Imo
Out-Jan
Estado de Imo
Set-Dez
Dist. Kounglel
Out-Nov
Prov. Leste
Nov-Dez
Masc jovem
Crianças
- conectado a epidemia de Mali
- primeira epidemia relatada do Quênia
- cobertura vacinal em Buchanan alcançou 80% como resposta
em 1969 a imunização em massa protegeu os adultos
Risco urbano: Aedes aegypti infectado foi encontrado em Bamako
- conectado a epidemia da Mali, porém coincidiu com uma epidemia de
Febre do Vale Rife
- a população como um todo era suscetível (por causa da vacinação regular
e longo período da última epidemia)
- espalhou-se a partir da epidemia na Nigéria. Primeiro surto daquele país
- 8.000 pessoas expostas. Foi conduzida imediatamente campanha de
imunização
- um simples caso de FA foi sorologicamente confirmado dentro de
semanas de surto de FA na periferia de Buchanan, Libéria (33 casos
suspeitos)
III.6. Fatores de risco
A distribuição dos casos por idade depende do estado imunitário da população no
momento do surto. Quando a população inteira está desprovida de imunidade natural ou
induzida por vacina, a distribuição de casos é paralela à distribuição geográfica (por
exemplo: Nigéria, 1987). Por outro lado, quando a população vem sendo submetida a uma
epidemia e/ou campanha de vacinação em massa durante os últimos anos, os adultos ainda
têm alguma proteção e são relativamente menos afetados pela epidemia. Por exemplo, em
1969, a população na área norte de Gana foi imunizada em extensa campanha, como
resposta a um surto de FA. Quando a FA ocorreu em algumas áreas, em 1977-1980, a
epidemia envolveu principalmente crianças abaixo de 15 anos de idade, que eram muito
jovens para sem imunizadas em 1969. Desta forma, 67% dos casos e 82% dos óbitos em
1977-1980 ocorreram neste grupo etário. Fenômeno similar ocorreu em vários países
africanos, incluindo Burkina faso, 1983; Mali, 1987; Cameroon, 1990, onde 70% dos
casos foram em crianças com menos de 15 anos de idade. Isto levou o Programa Ampliado
de Imunizações a recomendar que a vacina contra FA fosse incluída na rotina em países
sob risco para a febre amarela.
As condições climáticas afetam a abundância do vetor e o período de circulação (o tempo
entre a alimentação de sangue infectado e o tempo da primeira transmissão), o que é menor
quando em altas temperaturas. As atividades humanas podem também influenciar a
transmissão pela ação na abundância do hospedeiro, tanto negativamente (a caça de
macacos e desta forma a redução do número de hospedeiros; controle do mosquito), como
positivamente (diminuição artificial dos locais de reprodução; superpopulação). As práticas
nas florestas, tais como o desmatamento, podem aumentar a transmissão, por trazer os
mosquitos que habitam o topo das árvores para o contato íntimo com o homem (Tabela 5).
Tabela 5: Fatores ecológicos que afetam a transmissão da febre amarela
Vírus
-
quantidade de vírus no início da amplificação do ciclo
virulência
Vetor
-
abundância
longevidade
trofismo
número de alimentações sangüíneas/dia
tempo de incubação do vírus da FA no vetor
competência do vetor
abundância
taxas de imunidade
suscetibilidade (duração, dimensão da viremia)
temperatura
umidade
duração da estação chuvosa
caça de macacos
criatórios artificiais para os vetores (jarros, pneus, etc.)
práticas florestais
crescimento populacional
urbanização
migração
inquietação política
Hospedeiro Vertebrado
Clima
Comportamento humano
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III.7. Epidemiologia nas Américas
Dois tipos de ciclos epidemiológicos têm ocorrido na América do Sul: o silvestre e o
urbano. A última epidemia do tipo urbana ocorreu em 1928-1929, no Rio de Janeiro (o
último caso de febre amarela urbana foi notificado em 1942). As duas formas diferem na
forma de transmissão: a forma urbana é transmitida pelo A. aegypti, enquanto a febre
amarela silvestre é transmitida pela picada de um Haemagogus ou outro mosquito que se
reproduz na floresta que foi previamente infectado por se alimentar em um hospedeiro
vertebrado infectado.49 Em 1949, os dez países mais afetados pela febre amarela urbana
(Brasil, Bolívia, Guiana Inglesa, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Panamá, Peru,
Suriname e Venezuela) desencadearam uma vasta campanha contra o A. aegypti,
destruindo seus locais urbanos de reprodução, de forma que em 1965 haviam erradicado o
mosquito e a doença da maioria das áreas urbanas no continente.59 Mas o A. aegypti voltou
a reinfestar a maior parte da América do Sul e Central e atualmente ocupa áreas adjacentes
a estas áreas, onde a transmissão endêmica da febre amarela vem ocorrendo.53
A zona endêmica corresponde a florestas úmidas irrigadas por sistemas de grandes rios,
onde o vírus da febre amarela está circulando “silenciosamente” entre os macacos, porém a
emergência de casos humanos é rara.60 Ondas epizoóticas exaurem a população de primatas
suscetíveis e cinco a dez anos podem ser necessários para a reconstituição de uma
população de primatas não imune, suficientemente grande para permitir a transmissão
recorrente do vírus.
Nos últimos 25 anos, 115 casos em média de tem sido notificados anualmente na América
Latina. Desde 1990, cinco países americanos, têm relatado febre amarela: Brasil, Bolívia,
Colômbia, Equador e Peru. A Bolívia e o Peru têm registrado 82% dos casos humanos
(OPAS, 1998, Comunicação pessoal). Em 1995, o Peru relatou um surto do tipo silvestre,
com 440 casos e uma taxa de mortalidade de 38%. Esse foi o maior surto na região desde
1950. A febre amarela afeta principalmente pessoas não vacinadas que penetram a floresta
para caçar, pescar ou extrair madeira e tornam-se infectadas através do ciclo silvestre –
cerca de 80% do casos são relatados em homens adultos jovens que trabalham na floresta.
Desta forma, a febre amarela na América do Sul pode ser considerada uma doença
ocupacional.
Tabela 6: Distribuição por idade e sexo, dos casos de febre amarela na América do
Sul
País
Bolívia
Brasil
Peru
Total
Ano
0-1 ano
1-15 anos
> de 15 anos
Proporção
Masc:Fem
1997
1996-97
1997
0
0
0
0
13
16
10
15
87
84
90
85
2.9 : 1
2.4 : 1
3.2 : 1
A circulação aparentemente baixa do vírus por um longo período nas Américas pode ter
sido devido as campanhas de vacinação em massa e ao controle do vetor. A situação pode
repentinamente inverter-se como se observou no passado.61 O Aedes aegypti está presente
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em áreas urbanas nas Américas (incluindo parte do sudeste dos EUA).15 O Aedes
albopictus, o qual foi descoberto nas Américas no meado dos anos 80 e foi provavelmente
importado da Ásia em pneus usados de carros,62 e que parece ter uma grande capacidade de
adaptação, ocupa agora uma posição intermediária entre as galerias das florestas e as áreas
urbanas infestadas com Aedes aegypti,60 e desta forma aumenta o risco de introdução da
febre amarela em ambientes urbanos.62
Referências sobre o aumento potencial de epidemias de FA na América Latina foram
altamente ressaltados em dois relatórios do Brasil. A transmissão do vírus da febre amarela
foi muito ativa na estação chuvosa no estado do Maranhão, no Brasil, em 1993 e 1994.63
Em 1993, de 932 pessoas examinadas no Maranhão, 70 foram positivas para FA,
sorologicamente, histopatologicamente e/ou pela isolação do vírus; outros quatro casos
foram diagnosticados clinicamente e epidemiologicamente. Em Mirador (17.565
habitantes) a incidência foi 3.5 por 1000 pessoas, enquanto que em uma área rural de risco
para FA (14.659 habitantes), a incidência foi 4.2/1000 habitantes; 45,2% de 62 infectados
foram assintomáticos. Em 1994, 49 amostras de soro foram obtidas e 16 infectados foram
confirmados (dois pelo isolamento do vírus, dois por soroconversão e 12 por sorologia). A
investigação sugeriu que isto era o mais extenso surto de febre amarela nos últimos 20
anos, no Brasil e foi relacionada a deficiência de vacinação.
O Aedes aegypti, após ter sido erradicado em 1954, reapareceu definitivamente em 19761977. Um segundo vetor Flavivírus, o Aedes albopictus tem estado presente no Brasil há
cerca de 10 anos em alguns estados, incluindo São Paulo. A análise da distribuição de
casos de FA entre 1972 e 1994 mostraram duas regiões epidemiológicas.64 Na primeira
região, a área endêmica, o vírus da FA circula “silenciosamente” entre macacos e a
emergência de casos humanos é rara. Na segunda região, a área epidêmica, ocorrem
algumas epizootias de forma cíclica e os casos humanos podem ser numerosos. Não
obstante, estes surtos são considerados epidemias “silvestres”, considerando que o A.
aegypti não está envolvido. Da região amazônica, o vírus migra ao longo das galerias
florestais dos afluentes do amazonas, de norte a sul. A epidemia da dengue aparece em
todos os estados e reflete a distribuição geográfica do A. aegypti. Recentemente, o A.
aegypti foi encontrado no sul do estado do Pará, na região de Carajás, considerada uma
fonte de importância epidêmica da FA. Além disso, o A. aegypti no momento está
ampliando sua área de distribuição, especialmente nas zonas suburbanas. Este vetor
potencial ocupa uma posição intermediária entre as galerias florestais, onde o vírus da FA
circula, e os aglomerados urbanos infestados por A. aegypti. Desta forma, a importância da
vigilância intensificada da situação epidemiológica da FA no Brasil é ressaltada.
III.8. A febre amarela na Ásia
Em 1934, Dudley estava realmente consciente a respeito da possibilidade da febre amarela
se alastrar de sua área endêmica na África Ocidental para a costa da África Oriental e de lá
para a Ásia.65 Assim, ocorreram epidemias no Sudão, em 1940,66 Etiópia em 1960-62,67 e
Quênia em 1992-93,68 porém a febre amarela não alcançou a Ásia. As seguintes razões têm
sido postuladas, porém nenhuma delas leva a uma explicação satisfatoriamente completa:
1) a febre amarela nunca foi introduzida na Ásia, 2) os humanos variam quanto a
suscetibilidade, 3) existe proteção cruzada entre flaviviroses, 4) o ciclo de manutenção é
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ausente, ou 5) existe variação na competência e/ou ação do vetor (C. Leake, 1997,
comunicação pessoal).
III.8.1. A febre amarela não foi introduzida na Ásia?
Tem havido inúmeras oportunidades para a introdução e alastramento da febre amarela na
Ásia. A abertura do Canal do Panamá, em 1914 trouxe os portos asiáticos a um contato
mais direto com os locais antigos de epidemia da doença.32 As chances para a febre
amarela ser introduzida na Ásia aumentou com o crescimento marcante no transporte aéreo
na década de 60. Duzentos mil passageiros por ano, em média, desembarcaram no
aeroporto de Calcutá em 1982-1988 e com cerca de 25% dos passageiros não foram
inspecionados quanto ao porte ou não de um certificado de vacinação contra a febre
amarela, com validade.
III.8.2. O ser humano varia quanto a suscetibilidade?
Não existem evidências convincentes de diferenças quanto a suscetibilidade a FA. A
suscetibilidade a esta doença aparentemente baixa na população da Índia parece refletir
proteção cruzada de outras flaviviroses. Dentro de 876 amostras de soro humano coletadas
na Austrália, Ceilão, China, Java, Índia, Estados da Malásia, Ilhas Filipinas e Síria, em
1937, apenas duas apresentaram proteção contra a febre amarela. Ambas eram
provenientes da Índia e, mesmo se pesquisando o máximo, nenhum dos doadores havia
sido exposto a febre amarela.71
No 10º regimento de Infantaria durante as guerras Napoleônicas, dentre 408 oficiais que
contraíram febre amarela em Gibraltar, em 1815, após servirem na Índia, apenas quatro
morreram, em contraste com 21 mortes em 55 homens que não tinham ido a Índia (taxas de
mortalidade de 1% e 38% respectivamente).77 Seguindo a libertação dos escravos nas
colônias britânicas na Índia Ocidental, em 1838, centenas de milhares de trabalhadores
foram trazidos da Índia para as plantações de cana-de-çúcar. Os imigrantes indianos foram
pouco afetados pelos surto de febre amarela que ocorreu entre os vindos da Europa.73
As diferenças genéticas e raciais quanto a suscetibilidade merecem maiores análises. Os
determinantes genéticos são conhecidos por afetar a patogenicidade dos flavivírus
infectantes, e a resistência ao vírus da febre amarela em ratos é determinada por um alelo
autossomo dominante (Flv.) A prática genética tem sido mostrada também para influenciar
a resposta imunológica às flaviviroses em ratos. O papel dos fatores genéticos em respostas
humanas a infecção por febre amarela é incerta. A literatura mais antiga faz referência
repetidamente às diferenças raciais quanto a letalidade da febre amarela, com taxas mais
baixas em negros que nos brancos durante surto na África Ocidental, África Tropical e
EUA.74, 75 É incerto se o aparente aumento de resistência dos negros reflete imunidade
adquirida ou é devido a fatores genéticos. No caso da dengue, os brancos tinham uma alta
incidência da febre da dengue hemorrágica que em negros, durante a epidemia de 1981 em
Cuba, um achado que não pode ser explicado com base em uma diferença racial no campo
da imunidade. A questão das diferenças raciais quanto a suscetibilidade a febre amarela
será resolvida apenas pela realização de estudos sorológicos e epidemiológicos bem
controlados durante de um surto que afete ambas as raças. (Monath, T.P. Comunicação
escrita, 1998).
29
OMS/PAI/GEN/98.11
III.8.3. Proteção cruzada em Flavivírus?
Têm sido observadas reações sorológicas cruzadas entre flaviviroses que levam a
dificuldade no diagnóstico laboratorial e tem sido observada que a imunidade cruzada a
outras flaviviroses, influencia a suscetibilidade a outras infecções por flavivírus. Algumas
medidas de proteção podem estar associadas a anticorpos distribuídos entre as flaviviroses
relatadas distantemente.76
Um pequeno estudo da resposta a vacinação contra FA em soldados malásios, por volta de
1960, mostrou que a maioria dos soldados tinha anticorpos anteriores à vacinação que
reagiram de forma cruzada com as análises de anticorpos da FA. As taxas de resposta após
a vacinação foram iguais naqueles com e sem anticorpos prévios, porém os níveis
alcançados de anticorpos foram mais baixos no anterior.77
Tem se pensado que possivelmente a imunidade da dengue protege contra a febre amarela
clínica, ou pela redução da viremia, decresce a possibilidade de um acometimento
secundário a uma chance seguinte de introdução.4 Entretanto, o teste de proteção em ratos
não deu suporte a sugestão de que um ataque de dengue protege contra febre amarela,
considerando que se concluiu que o soro sangüíneo de um caso de dengue não continha
corpo imune a febre amarela.78 Entretanto, a proteção cruzada pode ser dependente do vírus
específico que causar a infecção primária, o intervalo entre a infecção primária e
secundária e os aspectos qualitativos e quantitativos da resposta imune heteróloga,
incluindo a resposta imunológica celular.
III.8.4. Ciclo de manutenção ausente?
Na floresta virgem a febre amarela necessita de diferentes vetores nos seus ciclos
intermediário e urbano. A perda de um elo pode causar a quebra do ciclo e abortar uma
epidemia. O meio ambiente é dividido em “ninchos” que são ocupados por uma ou mais
espécies de organismo. Uma espécie é tão adaptada ao seu nincho no seu habitat natural
que torna-se contrária a sua substituição por outra raça emigrante.65 Na zona de emergência
da África Oriental as cepas de Aedes bromeliae encontradas foram consideradas como não
picantes ao homem. Desta forma, o elo entre o ciclo de manutenção da floresta e um ciclo
urbano Aedes aegypti-homem estava quebrado.79 Por outro lado, por volta de 1929, Dinger
e sua equipe relataram a transmissão da febre amarela em Java, transmissão esta com a
participação do Aedes (Stegomyia) albopictus,12 que tem o potencial de preencher o vazio
entre a floresta e os ciclos urbanos de febre amarela.80 O A. albopictus é encontrado desde
o leste de Madagascar, através da Ásia, ao Japão, Coréia e China Setentrional.81 Além do
mais, existe uma população abundante de Macacus rhesus, o qual é extremamente
suscetível ao vírus, na planície de Indus e Ganges. O M. sinicus é também suscetível, em
Deccan (sul do Rio Godavari).12 Desta forma, não existe razão definitiva para ocorrer
solução de continuidade na manutenção dos ciclos na Ásia.
III.8.5. Variação no modo de ação e competência do vetor?
As cepas do A. aegypti podem ser vetores menos eficientes do vírus da febre amarela que
as africanas ou americanas.4 Os experimentos de Hindle, em 1929, mostraram que uma
30
OMS/PAI/GEN/98.11
cepa indiana de A. aegypti era um vetor menos efetivo que as cepas africanas dos
mosquitos, em relação a uma cepa do vírus em questão.82 Porém os estudos de Aitken e
Tabachnick mostraram populações asiáticas de A. aegypti como melhores vetores que as
populações da África Ocidental.83 Também foi mostrado por Miller et al, que na presença
de alta densidade populacional, um mosquito vetor incompetente pode iniciar e manter a
transmissão do vírus, resultando em epidemia.84 A incompetência do vetor, desta forma,
torna-se menos sustentável como justificativa para a ausência da febre amarela na Ásia.
Em resumo, não é conhecida porque a febre amarela nunca se espalhou na Ásia, porém não
existe evidência que demonstre que isto não poderia ocorrer. Todos os países do sudeste da
Ásia deveriam se certificar que pessoas oriundas da América Latina e países africanos sob
risco para a febre amarela tenham certificado de vacinação contra a febre amarela com
prazo de validade em vigência.
31
OMS/PAI/GEN/98.11
IV. Custo/Benefício da vacinação contra a febre amarela
As vacinas recomendadas pelo PAI, acredita-se, são uma das maiores intervenções de
custo/benefício para a sobrevivência de crianças, a um custo entre $ 10 e $15 por cada
vacinação. O Grupo Técnico de Imunização OMS/UNICEF na África recomendou, em
1988, a incorporação da vacina contra a febre amarela na rotina dos programas de
imunização de crianças, em países sob o risco para febre amarela e o Relatório de
Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial, em 1993, também endossou fortemente a
adição da vacina contra a febre amarela ao PAI dos países sob risco.15
A vacina contra a FA inicialmente apresentava uma pobre termoestabilidade. A melhoria
desse fator tem fornecido um produto cuja vida total é em torno de dois anos, a uma
temperatura de –20ºC ou +4ºC. Em 1995, de onze vacinas fabricadas aprovadas pela OMS,
sete eram produtos que alcançaram estabilidade padrão.86 Uma atualização sobre essa
situação será discutida em oficina.
Existe apenas uma publicação de análise de comparação a respeito do custo-benefício
sobre a vacinação preventiva da febre amarela e as campanhas emergenciais de vacinação
em massa, realizada por Monath e Nasidi (1993). Esta análise foi feita para a Nigéria sob
hipótese conservadora da cobertura e eficácia da vacina. Os modelos usados são explicados
em detalhes na publicação “Deve a vacina contra a febre amarela ser incluída no
Programa Ampliado de Imunização na África? Uma análise de custo-benefício para a
Nigéria”.87 Usando hipóteses baseadas em dados de outros países africanos, o custo de se
adicionar a vacina contra a febre amarela ao PAI existente, foi estimado em U$ 0,65 por
criança totalmente imunizada, enquanto que o custo da vacinação emergencial foi estimado
em U$ 7,84/pessoa. Para uma epidemia de dimensão moderada, o custo-benefício da
imunização emergencial em massa para o controle de epidemias hipotéticas da febre
amarela era duas vezes mais alto que o do PAI. Entretanto, a eficácia do PAI foi sete vezes
maior em termos de prevenção de casos e mortes.87
Na Gâmbia, a vacina contra a febre amarela foi adicionada ao PAI em 1979, seguindo-se
uma campanha de vacinação em massa de grande sucesso, na qual 97% da população
acima de seis meses de idade recebeu uma dose. Não houve relatos subsequentes de febre
amarela naquele país. A adição da vacina contra a febre amarela não aumentou
significativamente o custo por dose de imunização. De acordo com o custo estimado do
PAI e sem vacinação contra a febre amarela, a média de custo total por dose de vacina
contra a FA teve uma diferença de apenas U$ 0,01 (adicionando o custo da vacina contra
FA ao custo total do PAI e tirando-se a média disto sobre todas as doses de vacinas
aplicadas).88 Entretanto, o custo médio por CRIANÇA obviamente decresceu com a adição
de uma outra vacina. Preocupações têm surgido a respeito da disponibilidade dos
programas nacionais de imunização e tem sido ressaltada a necessidade de apoio
continuado de doadores, identificação de outros mecanismos de financiamento, ou
reconsideração de política direcionada favoravelmente a implementação e manutenção da
cobertura vacinal.85 A integração da vacina contra a FA ao PAI necessita ser feita dentro do
contexto de reforço aos programas de imunização em geral, em muitos dos países afetados,
onde a atual infra-estrutura para o programa de rotina é deficiente.
O custo das campanhas de vacinação preventiva (como oposto a campanhas de resposta
diante de um surto) é desconhecido. A promoção crescente de campanhas de vacinação
32
OMS/PAI/GEN/98.11
contra o sarampo levanta a questão para a integração da vacina contra FA nestas. Exalte-se
que a maioria das campanhas conduzidas nas primeiras décadas dos programas de
imunização contra FA usaram a escarificação ou equipamento injetor jet. Tais métodos não
são mais recomendados; em particular a OMS não recomenda o uso de injetores à jato
devido a sua dificuldade em garantir que eles são livres do risco de transmissão de
infecções via sangüínea. As campanhas de vacinação em massa usando agulhas e seringas
autodestrutíveis são de maior custo e talvez requeiram mais recursos humanos. Se a vacina
contra FA for incluída nas campanhas contra o sarampo, as questões sobre a vacinação
repetida poderiam também ser levantadas. Para o controle/eliminação do sarampo,
campanhas seguidas poderiam ser necessárias a cada cinco anos (ou mais freqüentemente,
dependendo da cobertura do programa de rotina). A vacinação contra a FA não necessita
ser repetida, embora os dados sobre o potencial de quaisquer eventos adversos são
deficientes.
As campanhas de imunização nos países mais pobres tendem a envolver uma substancial
importação de equipamento de rede de frio, suprimentos, veículos e assistência técnica de
países desenvolvidos, a fim de alcançar um considerável marco de cobertura, dentro de um
curto período de tempo. Estes programas nestes países são vulneráveis a defeitos
apresentados por equipamentos e veículos e de acesso limitado às fontes de financiamento
necessárias a cobertura dos custos decorrentes da operacionalização neste nível de
atividade. Os aumentos rápidos das taxas de cobertura são, algumas vezes, seguidos por
períodos de baixa atividade de imunização em alguns países, demonstrando a necessidade
de uma estratégia sustentável para a imunização no futuro.85 As imunizações em massa
requerem um esforço bem coordenado e planejado por parte das autoridades, promoção
social intensiva e um forte gerenciamento.89
O custo da adição da vacina contra FA aos programas de imunização (vacinação de rotina
de crianças e/ou campanhas preventivas em áreas de alto risco) está relacionado
principalmente ao custo da vacina ($ 0,12 a $ 0,25 por dose) e ao armazenamento e
distribuição da injeção (em torno de $ 0,13 por injeção). Em 1995, foi estimado que para
abastecer com vacina contra a febre amarela os (então) 31 países sob risco, com uma
população combinada de cerca de 18 milhões de crianças, poderia custar cerca de quatro a
cinco milhões de U$ dólares por ano (S. Robertson, relatório de viagem não publicado,
1985). Em virtude da vacina contra a FA poder ser administrada simultaneamente com as
vacinas do PAI, sua aplicação não deve requerer uma visita extra ao centro de saúde, o que
reduz em muito os custos totais. Na prática, entretanto, os trabalhadores da saúde em
muitos países insistem em administrar a vacina contra a FA em injeção separada, em
criança que já irão receber duas vacinas injetáveis (por exemplo aquelas que são levadas
tardiamente para a aplicação do DTP e, consequentemente, irão receber DTP e vacina
contra o sarampo no mesmo dia). As mães são, então, solicitadas a retornarem em uma
outra ocasião para a aplicação de vacina contra a febre amarela, aumentando os custos do
programa, como também reduzindo a cobertura, porque muitas delas não retornarão.
Como discutido na Seção 6 e Tabela 9, a atual cobertura com vacina contra FA, na maioria
dos países que administram esta vacina, é inadequada para a prevenção de epidemia. Em
1995 um surto no Senegal ocorreu quando era relatada uma cobertura de 46% (citado em
47
); e no mesmo país, em 1967, ocorreu outra epidemia, a despeito da apresentação de
níveis de cobertura de 57% em crianças menores de 10 anos de idade.102 A prevalência da
33
OMS/PAI/GEN/98.11
imunidade em humanos necessária para prevenir uma epidemia tem sido estimada entre 60
e 90%, dependendo da taxa de picada e competência do vetor.87
Uma estratégia que permite a administração da vacina contra a FA usando a mesma seringa
com a vacina contra o sarampo não reduziria apenas os custos (o custo de armazenamento
do material para injeção dobra o custo de cada dose de vacina contra o sarampo ou contra
FA); poderia também aumentar a cobertura. Um estudo em Mali usou uma vacina
combinada, na qual a 17D e a vacina contra o sarampo de cepa Schwarz foram liofilizadas
juntas,91 e a soroconversão de ambos os componentes foi alta. Uma preparação combinada
de vacina contra o sarampo e contra FA facilitaria o alcance de altas coberturas, porém o
fato de que a comercialização seria restrita a países sob risco para FA, pode tornar sua
produção não atrativa para os fabricantes. Sua distribuição poderia também ser complicada
em países, nos quais apenas parte de seu território está sob risco para FA, de forma que os
centros de saúde em algumas áreas obteriam a vacina antigênica simples contra o sarampo,
enquanto outras necessitariam da preparação combinada.
Estudos realizados em Costa do Marfim e Cameroon mostraram que a vacina contra FA
misturada com vacina contra o sarampo imediatamente antes da administração, produziu
taxas de soroconversão similares, como quando foram administradas separadamente.92, 93
Entretanto, nestes estudos, os pesquisadores administraram a mistura reconstituída da
vacina no espaço de uma hora, não após várias horas, como ocorreria na rotina de uma
clínica de imunização.
Os dados disponíveis sobre a estabilidade da vacina contra FA misturada com a vacina
contra o sarampo e mantida por várias horas, são insuficientes,94 A vacina contra a FA
reconstituída retém potência por cerca de três horas se mantida no gelo, porém perde
potência muito mais rapidamente se for mantida em temperatura ambiente. Devido a isto,
torna-se essencial mantê-la em gelo. Seria também necessária a adoção de precauções
estritas para prevenir a contaminação bacteriana. Também necessitamos de dados a
respeito da possibilidade de reações adversas causadas pela mistura de vacinas de
diferentes fabricantes. A política do PAI/OMS não recomenda a mistura de vacinas
diferentes em uma mesma seringa antes da administração.134
A análise do custo-benefício deve também considerar os fatores que afetam a eficácia e
segurança da vacina. Por razões teóricas, a vacina contra a FA não é recomendada para
mulheres gestantes, embora os benefícios se sobreponham aos riscos na ocorrência de um
surto. Um estudo feito na Nigéria mostrou uma reduzida soroconversão desta vacina em
mulheres grávidas.87 Também não é recomendada para pessoas infectadas pelo HIV,
sintomáticos ou outros indivíduos imuno-deprimidos.69 Um recente estudo mostrou uma
resposta baixa a vacina contra FA por crianças infectadas pelo HIV, com idade de 7-14
meses, em Costa do Marfim. Apenas 17% de 18 crianças infectadas pelo HIV responderam
sorologicamente de forma adequada, comparado com 74% de 54 crianças não infectadas
pelo HIV.133 As implicações da infecção pelo HIV para a vacinação em massa contra a FA
em áreas de alta prevalência de HIV necessitam ser avaliadas.
34
OMS/PAI/GEN/98.11
V – Vigilância
V.1. Definição de vigilância
Vigilância e a rápida resposta ao tratamento da doença identificada constituem o centro da
medicina preventiva. Um programa de vigilância da doença infecciosa bem planejado e
bem implementado pode proporcionar uma forma para detecção da quantidade anormal de
ocorrência da doença, documentar geograficamente e demograficamente o alastramento de
um surto, estimar a magnitude do problema, descrever a história natural da doença,
identificar fatores responsáveis pela emergência, facilitar pesquisas epidemiológicas e
laboratoriais e avaliar o sucesso dos efeitos da intervenção específica. A efetividade da
vigilância depende da velocidade da informação e análise dos resultados.10
O monitoramento dos fatores, tais como crescimento e migração populacional, abundância
do vetor (por exemplo: o efeito do alastramento do vetor potencial da febre amarela, Aedes
albopictus, nas Américas, incluindo os EUA), desenvolvimento de projetos que interferem
no meio ambiente (por exemplo, o desmatamento no Brasil), e os fatores naturais do meio
ambiente (temperatura e chuvas: por exemplo, o aquecimento global e os efeitos do “El
Nino”) é um componente essencial de vigilância. Estes fatores podem influenciar tanto o
alastramento da febre amarela, como a efetividade dos esforços para controlá-la.
Os relatórios oficiais não fornecem um quadro acurado da incidência ou distribuição da
doença. A evidência de atividade obtida pelo exame sorológico é também muito
incompleta ou desatualizada.4 Os casos notificados à OMS mostram apenas a presença do
vírus e número total de casos bastante subestimado.49 Em sete estudos epidemiológicos,
realizados durante surtos de febre amarela nos últimos 25 anos na África, a morbidade e
mortalidade foram constantemente sub-notificadas em 10 a 500 vezes.61 A maioria das
infecções brandas não são detectadas, o que explica as altas taxas de casos fatais
apresentada nestes relatórios.49
Apenas experiências limitadas têm sido feitas para definir a incidência de infecção
endêmica da febre amarela. Na Nigéria (1970-71), um diagnóstico laboratorial da FA foi
feito em dois (1%) de 205 pacientes com icterícia hospitalizados em áreas sem atividade
epidêmica.95 Usando dados de exames sorológicos na Nigéria e uma proporção de infeção :
doença de 7:1, a incidência anual de infecção evidente foi estimada entre 1.1 e 2.4 por
1000 habitantes, e a morte por febre amarela entre 0.2 e 0.5 por 1000.87 Enquanto indicam
que a febre amarela endêmica pode ser uma causa “silenciosa” de significante morbidade,
os níveis de incidência são 25 a 50 vezes mais baixos que aqueles ocorridos durante
epidemias e estão, então, abaixo do limiar de detecção pelos sistemas passivos de
vigilância existentes. A continuada atividade da FA no Quênia após a epidemia de 1993
detectada pela vigilância ativa, auxilia esta teoria. Parece que a atividade endêmica da
febre amarela é geograficamente focal e que varia consideravelmente de ano a ano, porém
que anualmente causa milhares de óbitos não registrados na África Ocidental. Isto
proporciona uma forte razão para a imunização preventiva, porém empobrece o
fornecimento de dados de exames sorológicos ou vigilância.{Monath, T. P. Comunicação
escrita, 1998}.
A vigilância pode assumir muitas formas, cada uma tendo vantagens e desvantagens
(Tabela 6). Embora a maior parte das infecções por FA não cause icterícia, este sinal é o
35
OMS/PAI/GEN/98.11
mais fácil, no qual se baseia o relato de caso. A maioria dos países tem um sistema de
notificação de casos de hepatite, ou icterícia, o qual pode ser adaptado para armazenar
informação sobre a ocorrência de suspeita de febre amarela. Uma taxa incomum de
mortalidade alta entre casos de icterícia deve indicar a possibilidade de um surto de febre
amarela.
Para uma vigilância efetiva da FA, as seguintes medidas são essenciais: identificação de
pacientes suspeitos; investigação imediata de cada caso suspeito com coleta de amostra
clínica apropriada; transporte das amostras do campo ao laboratório em caixas frias; testes
laboratoriais altamente confiáveis; remessa de espécimes de forma apropriada, a
laboratórios de alto nível, para sem submetidas a testes adicionais quando indicados, e um
rápido retorno ao nível distrital e nacional, para a adoção de medidas de controle, incluindo
campanhas de imunização em massa,15 em tempo hábil. Algumas dificuldades encontradas
na implementação dessas medidas estão descritas na revisão do sistema sentinela de
vigilância do Quênia, mais adiante.
A vigilância ativa toma a forma de contatos regulares pelo pessoal da equipe com a
coordenação do centro de saúde, e/ou inspeção periódica casa-a-casa, o que pode fornecer
informação mais completa a respeito da incidência e fatores de risco da FA. A vigilância
ativa pode ser particularmente indicada para a zona ecológica de emergência (floresta
úmida). Uma inspeção sorológica anual de crianças jovens pode também fornecer
informação importante sobre a circulação do vírus da FA (considerando que a maioria das
infecções são sub-clínicas). Inspeções conduzidas durante a estação seca podem detectar
qualquer aumento da soropositividade a partir da última estação chuvosa, ajudando a
prever um perigo de maior aumento para os anos seguintes. A vigilância de anticorpos FA
em macacos pode também fornecer evidência de circulação do vírus (Apêndices III, IV e
V). Devido a uma associação entre o aumento da FA e surtos na África Ocidental, os
vetores têm sido monitorados pelo Instituto Pasteur no Senegal e Costa do Marfim.
Para melhorar a vigilância, a OMS AFRO tem desenvolvido uma oficina de treinamento e
roteiro de campo para a equipe de nível distrital na vigilância de doenças alvos do PAI,
com evidência para a poliomielite, sarampo, tétano neonatal e febre amarela. Uma série de
oficinas de laboratório sobre o diagnóstico da FA foi realizada na região africana nos anos
90, para os países de língua inglesa e francesa (Dr. S. Robertson, relatório de viagem não
publicado, setembro, 1995). As ações para fortalecer a rede de laboratório para a FA têm
avançado a partir do sucesso do programa de rede de laboratório da OMS. A OMS está
correntemente revisando seu material de referência para a vigilância e tem desenvolvido
definições de casos sugestivos, tipos de vigilância, a análise de dados e o número mínimo
de informações, e formulários de investigação de casos (Apêndice).
Considerando que uma das principais armas da vigilância da FA é a detecção precoce de
surtos, o treinamento apropriado e a disponibilidade de recursos de prontidão e resposta
diante de surto são complementos essenciais para a vigilância. A resposta ao surto consiste
de imunização em massa localmente, com a máxima extensão possível às áreas adjacentes.
Dados sobre a taxa de ataque em idade específica auxiliam na decisão do grupo etário a ser
incluído na vacinação em massa. A OMS mantém um estoque emergencial de vacina que
pode ser disponibilizado rapidamente quando ocorrer um surto. Um especialista em
controle de vetor deve também ser consultado para determinar as medidas específicas de
controle do mosquito a serem indicadas.
36
OMS/PAI/GEN/98.11
Em adição a vigilância da doença, o monitoramento da cobertura vacinal também necessita
de aperfeiçoamento. Dados a respeito da incidência de FA e cobertura vacinal têm sido
incluídos no sistema informatizado de monitoramento do PAI da OMS desde 1991. A
comparação da cobertura da vacina contra FA com a cobertura da vacina contra o sarampo
pode mostrar oportunidades perdidas em imunização que podem ser causadas por
problemas de suprimento da vacina e/ou pelo fato de se administrar múltiplas injeções em
um mesmo dia.
Na América do Sul, a vigilância de rotina para FA tem sido aumentada pela revisão
histopatológica de espécimes de fígado coletados pós-morte de pacientes que faleceram em
seguida a uma doença febril aguda.15 O “viscerótomo” foi inventado por Rickard em 193035
para permitir uma remoção rápida e conveniente de amostras de fígado por pessoas
leigas.96 De 1.500 espécimes de fígado guardados em 1931 e 13.733 obtidas em 1932, este
programa foi expandido em 1940 a mais de 30.000 viscerotomias por ano no Brasil apenas.
Em 1949 mais de 400.000 amostras de fígado foram coletadas e examinadas. Este serviço
de viscerotomia foi logo expandido para a Bolívia e Colômbia. Os exames patológicos
confirmaram os resultados dos testes de soroproteção, porém enquanto estes últimos
revelaram foco passado ou potencial,35 a vantagem do exame de fígado é que ele revela
atividade focal de FA. A vigilância continua se baseando na viscerotomia na América do
Sul. Porém mesmo com a vigilância pós-morte, é estimado que apenas uma pequena
proporção de casos de febre amarela é detectada.10 Os países das Américas notificaram
2.238 casos à Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) entre 1965 e 1984. Este
quadro, o qual serve de base para a maioria nos resultados de viscerotomia, fornece apenas
uma idéia incompleta da real incidência da doença.97
A OMS não tem efetivado a vigilância histopatológica na África porque os pacientes
falecem mais em residência e as famílias são relutantes em dar consentimento para a
realização de uma autópsia.12
Na região africana, até recentemente, o meio diagnóstico da FA era pela sorologia (RFC,
IH) em cultura de células ou em ratos. Em adição, o trabalho era feito pelo isolamento do
vírus, novamente encontra a cultura celular ou em ratos. Estes testes além de demorados
apresentaram vários problemas de reações cruzadas com numerosas flaviviroses na África.
Atualmente estão sendo adotadas técnicas para detecção de IgM, as quais são mais rápidas,
mais sensíveis e específicas, mesmo na presença de outras flaviviroses. Foram utilizadas
em 1995, durante o surto da Libéria. Embora vários laboratórios tenham a capacidade de
realizar o teste de IgM Elisa, ele não tem sido largamente utilizado. Como foi demonstrado
na experiência do Quênia, a vigilância conduzida por laboratório é limitada pela distância e
não apresenta um custo-benefício tão bom como uma vigilância epidemiológica/morbidade
bem organizada, incluindo o diagnóstico laboratorial. O potencial do diagnóstico
laboratorial é apenas alcançado quando está integrado com um sistema clínico
epidemiológico confiável e fidedigno (Tomori O. Comunicação pessoal, 1998).
V.2. Vigilância sentinela da febre amarela no Quênia98
Embora tenham sido notificados surtos periódicos de febre amarela na África Oriental
desde 1940, o primeiro relatado no Quênia iniciou em setembro de 1992 e continuou até
março de 1993. A vigilância sentinela foi estabelecida após este surto, inicialmente
37
OMS/PAI/GEN/98.11
envolvendo 13 centros de saúde em Vale Rife, e expandindo-se até alcançar atualmente o
número 43; Uma unidade de apoio epidemiológico foi estabelecida no laboratório do
Instituto de Pesquisa Médica do Quênia (IPMQ) para servir de ligação entre a possível
ocorrência de doenças no campo e a promoção de diagnóstico em laboratórios distantes.99
A equipe de vigilância normalmente consiste de pessoas treinadas localmente em serviço e
supervisionadas por um ou mais epidemiologista. Suas tarefas são a coleta de espécimes
que serão enviados aos laboratórios para confirmação da suspeita diagnóstica. Facilitação
do transporte adequado e um meio de comunicação rápida são essenciais para a
investigação e controle de surtos. Em julho-agosto de 1997, foi realizada uma revisão do
sistema.98 e os achados de importância estão aqui resumidos.
V.2.1. Objetivo da vigilância sentinela do Quênia
Aperfeiçoar a habilidade na detecção, diagnóstico e prevenção de surtos de febre amarela
no Quênia (e região da África Oriental) através de programas de treinamento e educação
em saúde que aumentem a consciência sobre a doença, aperfeiçoar a detecção pelo exame
histopatológico, promover rápida resposta e planejamento e estimular a iniciativa de
precauções de isolamento para casos suspeitos, através de:
•
•
•
aperfeiçoamento do conhecimento e aumento da consciência sobre a febre amarela
dentro da comunidade médica do Quênia e dos trabalhadores dos centros de saúde
pública;
implementação de uma série de estações sentinelas equipadas para coletar amostras e
enviá-las a laboratórios apropriados para análise pelo exame patológico e técnicas
imunohistoquímicas;
aperfeiçoar as capacidades diagnósticas do IPMQ para febres virais hemorrágicas e
outras doenças virais.
V.2.2. Definição de caso de febre amarela para vigilância
Pacientes apresentando pelo menos dois dos cinco sintomas ou sinais que seguem, devem
ser notificados como suspeitos de febre amarela e uma investigação do caso deve ser
levada adiante:
1. Febre:
>38C ou 100.4ºF
2. Icterícia:
olhos amarelos, bilirrubina sangüínea elevada, bilirrubina na urina.
3. Hemorragia:
vômitos sanguinolentos ou em borra de café, sangramento nasal
persistente, sangramento gengival ou melena.
4. Encefalopatia:
confusão, desorientação, sonolência acentuada, convulsões.
5. Problema renal: diminuição da diurese, proteinúria, sangue na urina.
38
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 7: Métodos de vigilância para a febre amarela
Método
Vantagens
Notificação de Caso (vigilância passiva, rotina)
Desvantagens
indica a presença do vírus e atividade da febre
amarela na área
-
Monitoramento
vacinal
da
cobertura -
Vigilância sentinela
-
dá idéia do desempenho do
programa
baixa cobertura alerta para
o risco de uma epidemia
potencial
monitora
das
oportunidades perdidas
pode melhorar a qualidade
dos dados
se é focal em um país,
podem ser concentrados
recursos na área afetada
-
-
-
Revisão de registro hospitalar
-
Exame casa-a-casa
-
Exame sorológico
-
-
Viscerotomia
-
-
Exame entomológico
-
Exame de macaco
-
-
39
OMS/PAI/GEN/98.11
dá uma idéia da incidência hospitalar e distribuição
geográfica da FA
dá uma estimativa das proporções de incidência
por sexo e idade
revela foco passado ou
potencial
dá uma idéia do estado de
imunidade da população e
da circulação da febre
amarela na área
o uso do teste IgM pode
revelar atividade de FA
recente
exames
patológicos
confirmam os testes de
soroproteção
detecta casos de febre
amarela não confirmados e
atípicos
confirma a transmissão do
vírus no mosquito
limitado a pesquisas no
foco enzoótico
o isolamento do vírus da
FA do vetor correlaciona
com surtos de FA em
humanos/ pode alertar para
o aumento do risco
determina a presença da
febre amarela e fornece um
índice quantitativo da taxa
de transmissão do vírus
a epizootia pode preceder
uma epidemia
-
-
-
-
-
Exemplos
sub-notificados/
os
sistemas
passivos
subestimam a verdadeira
incidência da doença em
10 a 250 vezes e a
incidência da infecção em
cerca de 20 a 5.000 vezes
atrasos em média de 2
meses na África
diagnóstico clínico difícil
essencial um bom e
confiável
sistema
de
notificação
apenas 31% dos países
relataram a cobertura para
o PAI em 1995
- 34 países presentemente sob
risco – ver anexo II
alto custo
necessita laboratório
não é de fácil integração às
atividades governamentais
de saúde pública existentes
os locais de atividade da
FA são imprevisíveis
nem todos os pacientes são
hospitalizados
influência da seleção
autópsia
verbal:
dificuldade de distinção
entre a FA e doenças com
sintomas similares
influência da informação
reações cruzadas com
outras
flaviviroses
confunde o resultado
Quênia, 1993 – (Vale Kerio)
não muito sensível
a maior parte dos casos
fatais é notificada
não obteve sucesso na
África, onde os registros
dos óbitos e práticas
funerais são pobremente
controladas
necessita alto nível de
esforço
para
coletar
número
adequado
de
mosquitos adultos
pode não ajudar os serviços
de saúde pública na
melhoria das atividades de
controle, especialmente nas
áreas rural e da selva
não é prático em larga
escala
fundamento ecológico: os
macacos necessitam ser
mortos
-
A OMS fornece um sumário
anual do PAI
Nigéria 1994
Nigéria (aldeia Obibi, 1994)
África 1931-1935 (auxiliada a
delinear as fronteiras da endemia
de febre amarela)
-
-
-
-
-
América do Sul, de 1930
até atualmente
Os países das américas
notificaram 2238 casos
entre 1965 e 1984.
Costa do Marfim, 1982
Senegal, 1993 monitorou
rotineiramente na área de
Kedougou, Senegal, desde
1976
Burkina faso 1983-86
Colômbia 1936, 1942
Macacos sentinelas têm
sido usado para detectar
atividade da febre amarela
silvestre na Uganda.
Trindade 1988-1989
Senegal 1993
V.2.3. Sumário da linha de controle do Quênia7
De acordo com o Ministério da Saúde do Quênia, publicado na brochura “Manual de
Campo para a Vigilância da Febre Amarela”, um serviço de saúde escolhido como
centro sentinela de vigilância, coleta amostras de pacientes que apresentem-se dentro da
definição de caso de vigilância. O soro é separado, estocado, congelado e transportado para
o IPMQ (de acordo com a linha de controle, o soro deve ser mantido congelado, mesmo
durante o transporte), pelos serviços de correio ou entregador pessoal. Todos os casos
positivos são, mais tarde, buscados e se o paciente ainda estiver vivo, uma amostra é
colhida nesse período de convalescença. É preenchido completamente um “Formulário de
Investigação de Caso de Febre Amarela” e enviado junto com a segunda amostra de soro.7
Qualquer caso suspeito de febre amarela deve ser notificado ao Serviço Médico do Distrito
(SMD), dentro de 24 horas. O SMD deve auxiliar o centro de saúde no transporte do
espécime sangüíneo ao IPMQ, acompanhar a evolução do caso, buscar por outros casos na
área afetada e notificar o caso ao Serviço Médico da Província.7
O Médico do Serviço Público da Província promove o apoio e supervisão ao distrito
quando necessário, incluindo transporte de espécimes e auxiliando na investigação de
surtos. O Ministério da Saúde realiza análises periódicas e retroalimentação com respeito a
todos os casos ocorridos no país, acompanha o resultado de casos e fornece os resultados
laboratoriais ao MSPP e SMD. O Centro de Pesquisa de Vírus no IPMQ processa e fornece
os resultados ao Ministério da Saúde e retroalimenta o serviço de saúde que enviou o
espécime.7 Todas as amostras de soro são retestadas e confirmadas pela Divisão de
Doenças Infecciosas Transmitidas por Vetores, em Fort Collins, EUA.
V.3.4. Achados da revisão
O sangue é coletado de alguns pacientes pelo serviço de saúde sentinela (em uma
proporção desconhecida daqueles que se enquadram na definição de caso clínico) e as
amostras do soro são mantidas congeladas nos laboratórios. Por causa das dificuldades no
estabelecimento de uma rede de frio reversa a equipe de vigilância do IPMQ trabalha
equipada com gelo seco ou nitrogênio líquido, coleta as amostras (o período de tempo
entre a coleta e o transporte pode ser de meses).
O sistema de vigilância é principalmente de responsabilidade do IPMQ, o qual faz o
seguimento das amostras positivas, busca por outros casos nas áreas afetadas e notifica ao
centro de saúde e Ministério da Saúde. A equipe de vigilância, que normalmente consiste
de um epidemiologista e um motorista, porém algumas vezes um técnico de laboratório,
também reabastece os “kits de febre amarela” (equipamento para coleta de amostras)
durante suas visitas irregulares.
Entre 1993-1995 apenas uma quantidade de cinco amostras mensais foram obtidas e em
1996 apenas duas amostras foram coletadas durante todo o ano. O custo foi cerca de Ksh
20.000 (Ksh 4.000, US$ 80 por amostra coletada), o que é considerado muito alto.
40
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 8: Atributos do sistema de vigilância da febre amarela no Quênia
Atributo
Utilidade
Simplicidade
Flexibilidade
Aceitabilidade
Valor preditivo positivo
Representatividade
Comentário
Capacidade de contribuir para a prevenção e controle da FA
Refere-se a estrutura e facilidade de operação; considera o fluxo de
informação e linhas de resposta
Habilidade de se adaptar as necessidades de mudança de informação ou
condições operacionais com um pequeno custo adicional, tempo e
equipe
Reflete disposição de indivíduos e instrutores em participar
Proporção de pessoas identificadas como casos que atualmente têm a
condição sob vigilância
Habilidade de descrever acuradamente a ocorrência de FA através do
tempo e sua distribuição na população e, então, a habilidade de
generalizar achados através dos dados da vigilância
Reflete a velocidade ou retardo entre as etapas em um sistema de
vigilância
+
+
+
-
-
+ = Bom; - = Necessita melhorar
Os resultados de entrevista com os profissionais da saúde nos locais
sentinelas, em agosto de 1997, mostraram que:
1) A vigilância da febre amarela é considerada de importância em virtude da alta
mortalidade da doença. É potencialmente útil, porém devido a participação variável e
atrasos do sistema de vigilância, a implementação rápida das medidas de prevenção e
controle não pode ser gerada com rapidez.
2) O sistema é, por outro lado, simples e flexível, porém necessita de rede de frio para
transporte das amostras e depende de confirmação diagnóstica. O fato de que o sistema
não é integrado com outros serviços do Ministério da Saúde torna difícil de se manter a
motivação da equipe. Entretanto, para algumas técnicas, como a detecção por antígeno,
ELISA, RPC e amostras sorológicas, os requisitos da rede de frio são muito reduzidos.
3) A equipe têm interesse no objeto, julga importante a vigilância da febre amarela com
importância, porém necessita de melhor treinamento no reconhecimento de casos
suspeitos de FA e no uso do manual de campo.
4) O Vetor Preditivo Positivo da definição de caso é baixa, por causa da sua extensão e
similaridade dos sintomas com muitas outras doenças infecciosas comuns na área.
5) A representatividade é pobre devido as poucas amostras coletadas, porém também
devido a notificação com regularidade por parte apenas de uma menoridade de serviços
de saúde.
6) Presentemente o sistema é muito lento no fornecimento de informações de utilidade
para as atividades de controle.
Baseado na revisão da vigilância sentinela do Quênia, uma série de recomendações foram
feitas para aperfeiçoamento.
Um aspecto importante do diagnóstico clínico é a definição de caso. Para uma vigilância
efetiva a definição de caso mais extensa possível deve ser usada. A definição de caso para
a vigilância da febre amarela no Quênia é muito complexa e necessita ser substituída por
uma forma mais extensa – para a febre amarela poderia consistir dos três maiores sintomas:
febre, icterícia e hemorragias.
41
OMS/PAI/GEN/98.11
O manual e os formulários de investigação de caso deveriam ser simples o suficiente para
serem compreendidos facilmente por diferentes grupos da equipe de saúde, com diferentes
formações educacionais.
É necessário o treinamento contínuo, para promover um desempenho de dedicação ao
serviço. Cada Serviço Distrital de Saúde tem um “Coordenador de Recursos Humanos
(CRH), cuja responsabilidade é coordenar todos os treinamentos e que pode atuar como
facilitador durante a realização de oficinas de trabalho. A equipe de vigilância deve dedicar
mais tempo com a equipe de campo, com realização de supervisão e treinamento em
serviço. Se a comunicação entre o campo e o IPMQ pode ser estabelecida (através de
telefone, cartas), um encontro especial de equipe poderá ser facilmente organizado com a
equipe de vigilância e a equipe do centro de saúde. O centro de saúde necessita de
retroalimentação rápida para motivar o trabalho.
O pessoal de laboratório do centro de saúde foram melhor treinados que os demais da
equipe, porém eles não têm autorização para prescrever investigações laboratoriais – uma
tarefa exclusiva dos clínicos. A carga de trabalho nos serviços de saúde para maioria dos
Servidores Médicos nos hospitais do Quênia, consiste principalmente de administração e
cirurgia, e o trabalho dos cuidados médicos e em pacientes ambulatoriais é feito pelos
servidores clínicos ou enfermeiros. Os clínicos (incluindo os enfermeiros) necessitam ser
melhor treinados a respeito da febre amarela e sua vigilância, porque eles estão em posição
chave para prescrever uma investigação. Também os Servidores da Saúde Pública e
Técnicos devem ser envolvidos, porque eles foram treinados para detectar doenças nas
suas áreas.
O Departamento de Saúde Pública poderia servir de elo entre o programa
especializado de vigilância da febre amarela e o governo para cooperação e
integração, porque os Administradores de Saúde Pública/Técnicos são
treinados para a vigilância e são usados para o seguimento não apenas de
casos, porém de surtos de outras doenças infecciosas. Eles têm motocicleta,
nas quais podem transportar mais uma pessoa (por exemplo, o técnico de
laboratório se for necessário a coleta de amostra). O MSP da Província de
Vale Rife, Dr. K. Chebet, em uma entrevista em 24 de julho de 1997,
solicitou ao IPMQ apoio logístico para sua equipe participar da vigilância e
encontros – talvez quadrimestrais – regulares, a fim de estreitar o elo entre seu
escritório e o IPMQ. A vigilância deveria ser vista como uma iniciativa do
Ministério da Saúde visando a sustentatibilidade.
O atual sistema de vigilância da febre amarela pode ser aperfeiçoado pela redução do
número de locais sentinelas (melhor concentrar em poucos, porém bem escolhidos e bem
supervisionados, que em muitos mal supervisionados), treinando-se melhor a equipe
localmente (especialmente a equipe do departamento de saúde pública) e organizando
comunicação regular e confiável entre os locais sentinelas e o IPMQ. A vigilância da febre
amarela deveria ser integrada gradualmente às atividades do MS. Qualquer outra pesquisa
de arbovírus de interesse científico e tendência virológica poderia ser levada adiante em
um pequeno número de sentinelas bem escolhidos.
42
OMS/PAI/GEN/98.11
VI. Comentários e sugestões
Historicamente a febre amarela tem causado epidemias devastadoras na África, América
do Norte, Sul, Central, e Europa. Por razões desconhecidas, a febre amarela não se
espalhou para a Ásia. Recentemente, ocorreu a notificação de casos importados de febre
amarela na Europa e nos EUA. É de grande importância se informar todos os centros
internacionais de vacinação a respeito dos perigos da febre amarela.
A febre amarela ressurgiu nos anos 90: 1989-1991 foi um período de especial atividade na
África, onde 34 países estão sob risco para a febre amarela: 17 têm uma política para
incluir a vacina contra a febre amarela no PAI; porém, 14 têm um desempenho muito
pobre em seus programas de imunizações e 14 dos 34, pertencem aos países de enormes
dificuldades econômicas.
É muito difícil se tentar listar os 34 países africanos sob risco, na ordem de maior a menor
risco, porque a ressurgência de febre amarela é imprevisível, porém certos critérios
poderiam ser usados: as epidemias notificadas durante os anos passados, categorizadas
segundo os tipos; casos notificados nos últimos 15 anos; cobertura vacinal e desempenho,
incluindo a cobertura vacinal contra o sarampo.
1) Epidemias recentes: De acordo com o Mapa 3, a Nigéria, que tem notificado muito
mais casos que qualquer outro país durante os últimos 15 anos, parece que vem sendo
um centro de epidemia e necessita de muito apoio para controlar a febre amarela, como
Mali (o qual talvez tenha sido o centro da epidemia de 1987) e a Libéria. Outros países
na África Ocidental (incluindo Burkina faso, Costa do Marfim, Gana, Togo, Benin,
Nigéria, Niger e Cameroon) também necessitam intensificar a cobertura vacinal.
Alguns países parecem necessitar de cobertura apenas em partes do território
(especialmente na África Central e Oriental).
2) A notificação de casos durante os últimos 15 anos, são de Angola, Benin, Burkina
faso, Cameroon, Gabão, Gana, Guiné, Quênia, Libéria, Mali, Mauritânia, Nigéria,
Senegal, Serra Leoa e Togo. Dentre eles, Angola, Burkina faso, Gabão, Gana,
Mauritânia, Nigéria e Senegal já têm uma política para incluir a vacinação contra a
febre amarela no PAI. Destes países, o desempenho do programa de imunização é
pobre (<50%) na Angola, Burkina faso, e Cameroon, Quênia, Mali, Mauritânia e
Nigéria: Burkina faso, Mali, e Mauritânia estão também incluídos nos países de grande
carência econômica. Apenas partes de alguns países estão expostas ao risco de surtos
severos, por exemplo, na Angola, Mali e Quênia, apenas alguns distritos necessitam ser
incluídos no programa de vacinação contra a febre amarela. No momento, devido a
extensa epidemia de 1984-1994, grande parte da população da Nigéria vem sendo
vacinada através de programas de vacinação em massa, ou têm adquirido imunidade
natural – é importante agora se enfatizar a imunização de novas populações suscetíveis
– as crianças.
43
OMS/PAI/GEN/98.11
A notificação, em geral, é pobre e baixa e necessita de padronização. Por exemplo, a
maioria das notificações de febre amarela no Registro Epidemiológico Semanal não tem
informação a respeito de dados sobre a distribuição por sexo e ocupação, e as categorias de
idade podem variar enormemente, tornando difícil a realização de comparações acuradas.
A principal utilidade dos números (sub) notificados de casos e óbitos é apenas indicar a
atividade da febre amarela na área e as Taxas de Letalidade, variando de 10 a 80%
dependendo se as amostras são coletadas de pessoas vivas ou mortas (por exemplo, as altas
TLs na América do Sul devido a política da viscerotomia), não são de muita utilidade.
O Mapa 4 mostra a cobertura vacinal contra a febre amarela nos países sob risco de surtos.
A Tabela 8 compara os diferentes países africanos, quanto ao desempenho da vacinação,
cobertura vacinal, casos e epidemias notificadas e situação econômica. Nas Tabelas 11, 12,
13 e 14, os países estão categorizados em quatro grupos prioritários recomendados, indo da
mais alta a mais baixa prioridade. Isto não significa que os países de prioridade “mais
baixa” devem ser negligenciados, mas que a ênfase do trabalho, especialmente para a febre
amarela, deveria inicialmente ser desenvolvidos nos países de prioridade mais alta.
Atualmente, todos esses países necessitam estar de prontidão para a realização de
campanhas de vacinação em massa.
A importância da vigilância não deve ser esquecida, especialmente levando em
consideração as experiências da vigilância do Quênia. Como exemplo, a Gâmbia tem
alcançado sucesso em seu programa de imunização como estratégia combinada (a
imunização em massa cobriu 95% da população em 1978-1979, seguida de vacinação
preventiva no PAI, alcançando neste a cobertura de 87% das crianças). A última epidemia
do Gâmbia foi notificada em 1979, porém ainda necessita de um sistema de vigilância
sensível para aperfeiçoar a detecção, diagnóstico e prevenção de surtos de febre amarela e
monitorar a cobertura da febre amarela, incluindo detalhes das vacinações por faixa etária,
realizadas em resposta aos surtos.
As imunizações aplicadas através do PAI são uma das muitas intervenções de custobenefício visando a sobrevivência de crianças. Apenas um estudo foi realizado
comparando o custo-benefício da vacinação preventiva contra a febre amarela e as
campanhas de vacinação em massa – a eficiência do PAI foi registrada como maior em
termos de prevenção de casos e mortes. As campanhas de vacinação em massa são também
eficazes e de custo-benefício razoável e elas asseguram os fundos adicionais necessários
(doações). Não existe estudo sobre o custo-benefício da vacinação preventiva combinada
através da vigilância do PAI, contra campanhas de vacinação em massa; tais estudos
deveriam ser incentivados. Entretanto, em países que têm recentemente experimentado
epidemias vastas, a maioria não indicou campanhas “preventivas”.
O custo do uso da vacina contra FA poderia ser bastante reduzido se a vacina
pudesse ser administrada na mesma seringa da vacina contra o sarampo. Os
testes de laboratório para determinar a estabilidade das vacinas contra a FA e
sarampo, misturadas após diluição e mantidas por até 4 horas (como ocorreria
na maioria das sessões de imunização de rotina), deveria ser de fácil
realização e deveriam ser feitos usando vacinas contra o sarampo e FA dos
mesmos fabricantes, já que o efeito da mistura poderia variar dependendo da
44
OMS/PAI/GEN/98.11
origem da vacina. Deveria se estimular a realização de experiências
laboratoriais, um estudo de campo, sobre resposta sorológica, para as vacinas
misturadas, antecedendo à vacinação, poderia ser feito com relativa rapidez e
baixo custo. Atualmente, o interesse potencial dos fabricantes de vacinas, para
a fabricação de um produto combinado deveria ser explorado, porém as
implicações práticas de distribuição deste imunobiológico para apenas certos
países, ou regiões dentro de um país, devem ser avaliadas.
Todos os países asiáticos deveriam se esforçar no sentido de checar se todas as pessoas
vindas de países endêmicos para a febre amarela têm um certificado de vacinação contra
esta doença, com prazo de validade em vigência.
Na América do Sul a febre amarela é uma doença de trabalhadores da floresta, porém
existe o perigo do mosquito Aedes aegypti, que já reinfestou toda América Central e do
Sul, pode transmitir a febre amarela em um ciclo urbano. As epidemias urbanas eram
prevenidas nos anos 90 exatamente pela privação do mosquito de seus locais de
desenvolvimento – isto poderia ser o suficiente na época atual para prevenir a febre
amarela urbana nas cidades da América do Sul, combinada com a vacinação contra a febre
amarela como parte da atenção a saúde “ocupacional” dos trabalhadores da floresta.
45
OMS/PAI/GEN/98.11
46
OMS/PAI/GEN/98.11
Sumário das Recomendações
A estratégia combinada de vigilância, resposta ao surto e prevenção é ainda necessária para
o combate a febre amarela.
O grupo de “alta prioridade” necessita que a vacina contra a febre amarela seja incluída no
PAI urgentemente (tanto no país inteiro ou apenas em parte dele), porém necessita,
também, de esforços para melhorar o desempenho da imunização em geral, seguido pela
melhoria dos sistemas de vigilância. Problemas práticos são decorrentes da instabilidade
política e infra-estrutura deficiente em alguns desses países.
O grupo de “alta prioridade” necessita que a vacina contra a febre amarela seja incluída no
PAI (a maioria já o fizeram), porém necessita de apoio para aperfeiçoar o desempenho da
imunização em geral, juntamente com uma melhoria do sistema de vigilância.
A maioria dos países no grupo de “média prioridade” já incluiu a vacina contra a febre
amarela no PAI e baixaram razoavelmente a atividade da FA. Entretanto, muitos desses
países são politicamente instáveis e/ou com grandes carências econômicas, e seus
programas de imunização e sistemas de vigilância para todas as doenças do PAI
necessitam de reforço. As razões para as diferenças entre a cobertura vacinal contra FA e
sarampo deveriam ser investigados localmente. Alguns desses países têm apresentado
pequena atividade de FA durante décadas, porém a vigilância necessita ser continuada e
fortalecida, vez que ressurgências têm sido documentadas após longos intervalos de
inatividade, em outros países. A prioridade de introdução da vacina contra FA nos países
desse grupo, que ainda não têm esta vacina (Congo, Guiné Equatorial, Etiópia, Serra Leoa,
Sudão, Uganda e Zaire), necessita ser discutida.
Os países de “prioridade mais baixa” (incluindo a Gâmbia) não têm notificado casos de
febre amarela. A vigilância e resposta a possível surto é o suficiente neste estágio. A
Gâmbia já tem um bom programa de imunização, que naturalmente necessita de apoio para
continuar.
Países maiores como Mali, Mauritânia, Niger, Chade e Sudão poderiam tomar a decisão de
imunizar abaixo, talvez, 15ºN, baseados em considerações ecológicas e, similarmente,
Angola poderia priorizar a região acima, talvez 12º. Entretanto, precisa ser reiterado que
tais esquemas de prioridade são problemáticos nos locais em que o A. aegypti existe fora
da “zona de emergência”, criando uma área “receptiva” dentro dos limites nacionais. Além
do mais, o problema de migração e movimento de pessoas não imunes para regiões
endêmicas, tanto no comércio normal, como durante inquietações políticas, é substancial.
Estes são precisamente os resultados atuais para a América do Sul e existe o risco de se
recriá-los na África. Normas sobre a vacinação seletiva necessitam ser desenvolvidas.
47
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 9: Surtos, cobertura vacinal & performance nos países africanos sob risco para surtos de febre amarela
País
Angola
Benin
Burkina faso
Burundi
Cameroon
Ilha do Cabo Verde
CAR
Chade
Congo
Guiné Equatorial
Eritréia
Etiópia
Gabão
Gâmbia
Gana
Guiné
Guiné Abissal
Costa do Marfim
Quênia
Libéria
Mali
Mauritânia
Niger
Nigéria
Ruanda
São Tomé
Senegal
Serra Leoa
Somália
Sudão
Tanzânia
Togo
Uganda
Zaire
Total de casos
notificados 1982-1996
Último ano de notificação
de casos
Relataram no mínimo
um surto 1982-1996
Desempenho do Programa de
Imunização pobre (<50% de
cobertura vacinal)
Vacina contra FA incluída no
PAI (mesmo parcialmente)
Cobertura vacinal contra
FA (ano
Cobertura vacinal contra o
sarampo (1995)
37
124
280
1988
1996
1985
+
+
+
+
+
34(1994)
+
+
55(1995)
184
1994
+
+
+
+
52((1995)
28(1994)
32
81
55
44
51
66
70
+
+
1961
1970
44
523
5
25
64
360
305
21
1966
1995
1979
1996
1987
20.337
1982
1995
1997
1987
1987
1939
1994
79
33
1995
1995
39
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
38
+
+
+
23(1991)
68(1994)
24(1995)
+
43(1995)
57
35
3(1994)
32(1990)
27(1995)
1(1993)
49
+
+
+
+
2(1994)
46(1994)
80
14(1993)
77
75
65
8(1992)
41
1942
7
1987
1971
1972
+
+
54
38
48
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 10: Os 34 países africanos de altíssima prioridade, sob risco para a febre
amarela
Altíssima prioridade
País
Nigéria
Argumentos
-
-
Cameroon
-
Quênia
-
-
Libéria
-
Mali
-
Vastas epidemias em
anos recentes: o maior
número
de
casos
notificados na África
Centro
de
outras
epidemias na área de
topotipo II
contíguo a Nigéria
duas epidemias nos anos
90
topotipo III no Vale
Kerio
tem
implantada
a
vigilância sentinela para
a febre amarela
área endêmica restrita a
centros
urbanos
densamente habitados
PCMN***
A mais recente epidemia
notificada na África
Comentários
Recomendações
-
já incluiu a FA no PAI, porém cobertura de
apenas 1%
-
a vacinação contra a FA junta
com a contra o sarampo em
idades >6 meses
o país inteiro deve ser incluído
implementação da vigilância
-
214.000
doses
de vacina FA aplicadas
em 1990
as
vacinações
em massa em 1992-1993
cobriram um milhão de
pessoas
o mesmo da Nigéria
-
-
-
PCMN***
Centros da área do
topotipo I
Notificada uma epidemia
em 1987; 70% <15 anos
as
vacinações
em
massa cobriram um
milhão de pessoas em
1995
campanhas
de
vacinação em massa
em 1969 e três milhões
foram vacinados em
1987
-
-
-
a vacinação contra a febre
amarela necessita ser incluída
no PAI no Vale Kerio, também
todos os imigrantes devem ser
vacinados
o sistema de vigilância existente
necessita ser implementado
a vacinação FA junto com a
contra o sarampo em idade >6
meses
implementação da vigilância
atividades do PAI necessita
apoio
a vacinação FA deve ser
incluída no PAI nas áreas de
alto risco
implementação da vigilância
** Nenhuma notificação para a OMS nos últimos 3 a 5 anos.
*** País com maiores carências: O PAI identificou 21 países com maiores necessidades de melhoria no
desempenho do programa de vacinação e aumento de apoio financeiro.100
49
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 11: Os 34 países africanos de alta prioridade, sob risco para a febre amarela
Países de alta prioridade
País
Argumentos
Comentários
Angola
-
notificou uma epidemia - já incluiu FA no PAI
em 1988
Burkina faso
-
Gabão
-
PCMN
- já incluiu FA no PAI
Notificou uma epidemia
em 1985
Notificou uma epidemia - já incluiu FA no PAI
em 1985
Mauritânia
-
Senegal
-
Togo
-
- já incluiu FA no PAI
PCMN
notificou uma epidemia
em 1987 – porém em
conexão com a epidemia
de Mali
notificou uma epidemia - já incluiu FA no
PAI
em 1995
alto risco: historicamente - cobertura de 80%
na vacinação contra
muitas epidemias
o sarampo, porém a
vacinação FA com
cobertura <50%
notificou uma epidemia - difícil avaliar o
em 1987
grau de risco
Recomendações
-
-
apenas parte do país necessita
vacinação FA, porém o PAI
como um todo necessita ser
implementado
apoio a vigilância
apoio às atividades do PAI
apoio a vigilância
-
cobertura vacinal FA pobre,
necessário
sistema
de
vigilância
-
apenas parte do país necessita
vacinação FA
-
23 apoio ao PAI e vigilância
para manter um bom controle
monitorar a cobertura vacinal
FA e oportunidades perdidas
-
-
introdução
da
vacinação
contra sarampo e FA juntas
em idade >6 meses
50
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 12: Os 34 países africanos de média prioridade, sob risco para a febre amarela
Países de média prioridade
País
Argumentos
Comentários
Recomendações
- boa cobertura vacinal - último caso em 1982
contra o sarampo
Guiné
notificou
uma
epidemia em 1996
- historicamente
muitas epidemias
- PCMN***
- Não
notificou
epidemias por 10
anos
- PCMN***
- Não
notificou
epidemias por 10
anos
- última epidemia em
1961
- PCMN***
- Último caso em
1970
- PCMN***
- Última epidemia em
1966
notificou o segundo
maior número de
casos durante os
últimos 15 anos
- último caso em 1987
Costa do Marfim
- último caso em 1082
- já incluiu a FA no PAI
Niger
-
Serra Leoa
-
Sudão
-
Uganda
-
Antigo Zaire
-
Benin
CAR
Chade
Congo
Guiné Equatorial
Etiópia
Gana
-
- já incluiu FA no PAI
-
PCMN***
Última epidemia em 1939
- já incluiu FA no PAI
-
apoio às atividades do PAI
apoio a vigilância
-
apoio às atividades do PAI
apoio a vigilância
apoio às atividades do PAI
apoio a vigilância
-
apoio às atividades do PAI
apoio a vigilância
-
já incluiu FA no - apoio a vigilância
PAI
cobertura FA >50%
- já incluiu a FA no PAI
PCMN***
Última epidemia em
1939
PCMN***
Notificou
uma
epidemia em 1995
- última epidemia - parte do país sob
em 1942
risco
últimos
casos
notificados em 1971
PCMN***
Última epidemia em
1972
-
apoio às atividades do PAI
apoio a vigilância
apoio às atividades da
vigilância e do PAI
apoio às atividades da
vigilância e do PAI
-
incluir a vacina FA no PAI
-
incluir FA no PAI, porém
apenas parcialmente
apoio a vigilância
-
apoio a vigilância e atividades
do PAI
** Sem notificação a OMS nos últimos 3 a 5 anos
*** Países em maiores necessidades: O PAI identifica 21 países com maiores necessidades de melhoria no
desempenho do programa de vacinação e carência de apoio financeiro.100
51
OMS/PAI/GEN/98.11
Tabela 13: Os 34 países africanos de baixa prioridade, sob risco para a febre amarela
Países de Baixa prioridade
País
Burundi
Ilha do Cabo Verde
Eritréia
Gâmbia
Guiné Abissal
Ruanda
São Tomé & Príncipe
Somália
Tanzânia
Argumentos
Comentários
Recomendações
-
PCMN ***
- vigilância e resposta a surtos
Não
notificou
epidemias
- não notificou epidemias
- vigilância e resposta a surtos
- PCMN***
- vigilância e resposta a surtos
- não notificou epidemias
- bom desempenho na - já incluiu FA no - apoio a vigilância
imunização: não relata PAI
epidemias desde 1979
- não relatou casos desde
- vigilância e resposta a surtos
1951
- não relatou epidemias
- vigilância e resposta a surtos
- não relatou epidemias
- vigilância e resposta a surtos
- PCMN***
- vigilância e resposta a surtos
- não notificou epidemias
- não notificou epidemias
- vigilância e resposta a surtos
(mesmo históricas)
52
OMS/PAI/GEN/98.11
Apêndice I:
Exemplos de epidemias de febre amarela
histórias
12 23 24 25 27 101 102-106
América Central e do Sul
Ano
Local
164-
Índia Ocidental
1664
Sta. Lúcia
1780
Jamaica
1699
México
1725
México
1760
Guiana Holandesa:
Suriname
Guiana Francesa
1762
1793
1795
180-
Venezuela
Índias Ocidentais
América Central e
do Sul
1804
1898
1900
San Juan
Puerto Rico
Rio de Janeiro
Colômbia
190-
Guiana Holandesa
19-19--
Colômbia
Venezuela
53
OMS/PAI/GEN/98.11
Casos
500-20.000
Óbitos
Comentários
Epidemias: 1649, 1652, 1656, 1664, 1671, 1686,
1690,1691, 1694, 1695, 1703, 1705, 1715, 1723,
1664, 1729, 1731, 1734, 1735, 1740, 1741, 1743,
1750, 1751, 1754,1756, 1761, 1762, 1765, 1767,
94%
1769, 1500, 1770, 1779, 1780, 1781, 1791, 1793,
de
1795, 1796, 1800, 1801, 1802, 1803, 1804,1807,
1500
1813, 1816, 1780, 2500, 1817, 1818, 1819, 1820,
1821, 1822, 1823, 1824, 1825, 1826, 1827, 1828,
1829, 1830, 1837, 1838, 1839, 1841, 1842, 1843,
1847, 1850, 1852, 1853, 1854, 1855, 1856, 1858,
3500
1860, 1861, 1862, 1864, 1865, 1866, 1867, 1868,
1869, 1877, 1881, 1887, 1889, 1891, 1894, 1895,
1901, 1907, 1908
Vera Cruz: considerada a primeira epidemia neste
local
Em Vera Cruz: relatado por Clavigero em Histoire de
la Mexique
Dito por Fermin em seu Traite des Maladies les plus
frequentes a Surinam como a primeira epidemia lá
Em Cayenna, onde o surto durou três anos, outra
epidemia em 1791
Caracas foi atacada em outubro
31.000 Entre as tropas européias
Venezuela em 1802, 1869, Guiana Inglesa em 1800,
1820, 1821, 1825, 1837, 1838, 1840, 1841,
1881,Colômbia em 1830, 1861, 1833, 1886, 1887,
1888, 1889, Guiana Holandesa em 1800, 1835, 1837,
1841, 1854, Peru em 1842, 1852, 1854, 1869, México
em 1846, 1863, 1865, 1868, 1875, 1878, Rio de
Janeiro em 1850, 1894, Guiana Francesa em 1802,
1850, 1855-1858, 1877, Honduras em 1860, San
Salvador em 1868, Nicarágua em 1868
Mortalidade foi excessiva
Mortalidade 95,5% ???
O Aedes aegypti foi muito escasso e os casos podem
ter sido do tipo rural
As epidemias de 1902 e 1908 coincidiram com o
advento de um grande número de não imunes
Surtos em 1907, 1910, 1912, 1915, 1920, 1929
Surtos em 1908,1912, 1914, 1917, 1918, 1928-1929
América do Norte
Ano
Local
1668
América do
Norte
169-
América do
Norte
169-
Filadélfia
17--
América do
Norte
1793
Filadélfia
180-
América do
Norte
1839
Galveston,
Texas
As planícies
dos
1846
1851853
1870
1876
1877
1878
1905
Charleston,
Carolina do Sul
New Orleans
New York
Casos
Óbitos
4.000
Cerca de
100
EUA
Comentários
Particularmente destrutiva nas cidades de New York e
Filadélfia. Intercomunicação freqüente entre as
ocorrências na América do Norte e Índias Ocidentais
supondo que o mosquito foi levado pelos velhos navios
de madeira
1690 em Charleston, 1691 em Boston, 1693 na
Filadélfia, Charleston e Boston, 1694 em Boston, New
York e Filadélfia, 1699 em Charleston e Filadélfia
Epidemias: 1699, 1741, 1762, 1780, 1794, 1795, 1796,
1797,1798, 1799, 1800,1803, 1804, 1805. A pior
ocorreu em 1793
1702 em New York, 1703 em Charleston, 1728 em
Charleston, 1732 em Charleston, 1734 em New York,
Boston, Charleston, Filadélfia e Albany, 1737 em
Virgínia, 1739 em Charleston, 1751 em New York e
Filadélfia, 1778 em Filadélfia, 1783 em Baltimore,
1791 em New York e Filadélfia, 1792 em Charleston,
1793 em Filadélfia.
Após a chegada dos refugiados de São Domingos em
agosto, a “febre biliosa” iniciou em setembro e durou
7 semanas.
Norfolk em 1801, New York em 1801, 1819, 1821,
1870, Massachusetts em 1801, Filadélfia em 1802,
1803, 1805, 1819, 1820, 1821, 1867, Boston em 1803,
1821, Charleston em 1807, 1817, 1819, 1821, 1839,
1843, 1854, 1856, New Orleans em 1811, 1817, 1819,
1820, 1821, 1822, 1824 1827, 1828, 1837, 1841, 1847,
1854, 1856, 1867, 1873, 1878, Flórida em 1811, Nova
Jersey em 1811, Baltimore em 1817, 1819, 1821,
Alabama em 1821, 1854, 1873, Mississipi em 1821,
1843, 1855, 1873, Key West em 1823, 1829, 1841,
1867, Natchez em 1825, 1829, 1837, 1847, Washington
em 1825, Mobile em 1825, 1827, 1829, 1837, 1839,
1843, 1847, 1857, 1867, Memphis em 1828, 1873,
1879, Galveston em 1839, 1843, 1867.
Epidemia descrita em detalhes por Dr. Ashbel Smith
“Os mormons, durante sua marcha de Nanboo a Utah,
sofreram de febre amarela e remitente. A travessia do
deserto foi marcada pela gravidade daqueles que
faleceram” (Walford).
Várias epidemias maiores: a maioria em 1852, 1854,
1856 e 1858. 682 mortes foram notificadas em 1854.
4858
Charleston
Porto Real,
Carolina do Sul
Vale do
100.000 20.000
Mississipi
New Orleans
5.000
1.000
O último surto notificado de febre amarela em New
York
Final da epidemia de febre amarela em Charleston
Final da epidemia de febre amarela na Carolina do Sul
Perda econômica de mais de 100 milhões de dólares
54
OMS/PAI/GEN/98.11
Europa
Ano
Local
1649
Gibraltar, Espanha
1700
Cadiz
1723
Lisboa, Portugal,
Londres ???
1724
Espanha e Portugal
172-
Espanha
1730
Europa
1740
Cartagena
1741
1801802
Málaga, Espanha
Bress, Brittany
Cadiz, Espanha
1804
181-
Livorno, Itália
Espanha
1821
Barcelona,
Espanha
1823
1826
Portugal
Dublin
1828
1852
1857
1865
Gibraltar
Southampton
Oporto, Lisboa,
Portugal
Saint-Nazaire,
França
Swansea Wales
1870
1878
Barcelona
Madri
1861
55
OMS/PAI/GEN/98.11
Casos
Óbitos Comentários
8.431
Trazida por navios na rota da África para as Índias
Ocidentais, ou durante o retorno
De acordo com Hirsch, primeiro registro de FA em
Cadiz
Relato de epidemia local por Pedro Francisco da Costa
Alvarenga – a febre amarela apareceu pela primeira vez
na Europa? O aparecimento da doença em Londres é
considerado como transmitida a partir de Lisboa.
A doença foi atribuída a “ingestão de frutas e água da
neve”.
Gibraltar em 1727, Cadiz em 1730, 1764, Malaga e
Cartágena em 1741
Durante setembro e outubro, 22.000 óbitos ocorreram
após a chegada de Cartagena, da frota de Pintado, onde
muitos de seus homens faleceram de “el vomito prieto”.
Os escritos de Bascome sobre este surto adiciona: “ Foi
provavelmente esta pestilência que durante os sete anos
de 1729-35 assolou em Viena, Pignerol Fossano, Nizza,
Rivoli, Asti, Larti, Acqui, Basle, Silésia, Thrasburg
(Reno mais baixo), Trino Fresneuse (Seine mais baixo),
Vimeux Seine et Oise), Orleans (Loiret), Plouviers
(Loiret), Meaux, Villeneuve, St. George (Seine et
Maine), Bohemia, Dinamarca, Suiça e Rússia”.
A negligência quanto a precaução de ancoragem a certa
distância do porte, resultou em uma epidemia na Marinha
Britânica.
Durante uma operação militar.
Pequeno surto em 1802 e 1856.
Em 1804 a Córdoba, Granada, Valença, Catalunha e
Gibraltar foram seriamente atingidas.
2.000
650
5.383
Surtos notificados em Barcelona, Cadiz, Cartagena,
Málaga em 1810, em Gibraltar em 1813.
5.000- Observadores franceses e ingleses passaram a reconhecer
20.000 que a febre amarela poderia se mover mais além e para o
norte dentro da Europa.
Surto em Lisboa
Notificada a epidemia de febre amarela mais remota na
Europa, de acordo com Fannim, 1848.
1.183 “Causa atmosférica”
Pequeno surto
“Terrível na escalada e mortalidade”- a última maior
epidemia da Europa.
26
“Anne Marie”, um pequeno navio de madeira de Havana
registrou no mar 22% de óbito por febre amarela.
17
Durante um período de extraordinário calor um pequeno
número de mosquitos infectados de um cargueiro de
cobre ou de Cuba estabeleceu uma epidemia na cidade.
40
27
África
Ano
1751
Local
181-
África Ocidental:
Costa da Guiné,
Senegal
África Ocidental
1900
África Ocidental
1923-27
África Ocidental
Casos
Óbitos
Comentários
Lind: “Em várias cidades, dentre a população negra
a mortalidade foi tão grande que não houve partida
suficiente para cessar a morte...”.
Senegal em 1814, 1816, 1828, 1830, 1837, 1840-41,
1844, 1852, 1858, 1863, 1866, 1872, Serra Leoa em
1816, 1823, 1859, 1862, 1865, 1866, a Costa do
Congo em 1816, 1862, 1865, Fernando Po em 1839,
1862, a Costa Dourada em 1852, 1862, Senegâmbia
em 1858, 1859, 1866, Gâmbia em 1860, Angola em
1860, a Costa de Benin em 1862, Ilhas Canárias em
1810, 1862, 1888, Lagos em 1864.
Iniciou no Senegal e se espalhou ao longo da estrada
de ferro de Kayes a Dioubeba no Sudão Francês, a
Costa do Marfim, Dahomey, Togo e Volta Superior,
e o Congo Belga.
A febre amarela tornou-se ativa na Costa Dourada,
Nigéria, Senegal, Sudão Francês, Costa do Marfim,
Dahomey, Togo, Volta Superior e Congo Belga.
56
OMS/PAI/GEN/98.11
Apêndice II:
Casos de Febre amarela notificados na África, 1900-1996
57
OMS/PAI/GEN/98.11
1900
Angola
Congo Belga
Costa do Marfim
Costa Dourada
Dahomey
Gâmbia
Guiné
Guiné Portuguesa
Libéria
Niger
Nigéria
Senegal
Sudão Francês
Togo Francês
Volta Superior
-00
-01
-02
-03
-04
-05
-06
-07
-08
-09
-10
-11
-12
-13
-14
-15
-16
-17
18
-19
-20
-21
-22
-23
-24
-25
-26
-27
-28
9
3
107
4
1
45
3
4
6
5
X
15
X
11
12
X
2
16
7
8
14
6
3
7
27
2
1
5
1
5
20
1
2
36
21
15
5
pouco
6
11
27
5
X
5
1
3
116
8
2
X = casos notificados
58
OMS/PAI/GEN/98.11
-29
África Eq.
Francesa
Cameroon
Britânico
Cameroon Francês
Congo Belga
Costa do Marfim
Costa Dourada
(Gana)
Dahomey
Gabão
Gâmbia
Guiné Francesa
Guiné
Guiné Portuguesa
Libéria
Mauritânia
Niger
Nigéria
Quênia
Rodésia do Norte
Senegal
Serra Leoa
Sudão AngloEgípcio
Sudão Francês
Togo Britânico
Togo Francês
Uganda
Volta Superior
-30
-31
-32
-33
-34
-35
-36
2
-37
-38
-39
-40
-41
7
1
3
5
2
1
11
2
1
2
2
2
3
4
4
1
-42
-43
-44
-45
-46
-47
-48
2
-49
-50
-51
-52
-53
-54
1
-55
-56
-57
4
3
1
8
2
16
20
4
*
3
6
*
28
5
4
3
3
1
46
7
5
1
8
7
1
9
101
5
1
6
10
77
14
24
15
2
4
7
1
8
1
7
1
2
3
2
1
2
5
2
1
2
1
3
2
1
5
27
13
25
6
2
8
6
1
3
1
7
1
3
1
3
7
1
8
2
2
1
1
22
1
1
2
4
3
1
15
22
1
1
4
3
1
5
10
1
26
24
1
11
2
3
8
17
3
1
3
1
15,641
1
1
4
2
1
1
1
8
3
3
7
3
9
1
1
8
1
1
46
3
3
3
OMS/PAI/GEN/98.11
42**
18
3
2
1
1
1
1
1
* Icterícia, o que não foi confirmado sorologicamente como febre amarela.
** Uma série de surtos dentro da população indígena da Nigéria com pelo menos 12.000 casos não notificados oficialmente.
59
13**
3
1
1
1**
1
1
1
3
2
2
-58
Angola
Cameroon
Congo
Costa do Marfim
Etiópia
Gâmbia
Gana
Guiné Equatorial
Mali
Nigéria
Senegal
Serra Leoa
Suíça
Togo
Uganda
Volta Superior (B. Faso)
-59
-60
-61
-62
-63
-64
-65
-66
-67
-68
-69
-70
-71
-72
-73
-74
-75
-76
2
1
1
2
1
-77
-78
-79
-80
-81
-82
-83
-84
-85
65
1
60
11
7
7
1
4
25
***
2
10
350
3
5
21
208x
12
4
3
4x
5
5
1
2x
25
2
2
110
30x
213
243#
x
494
8
11
1
1
4
6
372
12
6
3
130
1
1
1
1
1
1
106
14
87
536x
17
7
X
= 8.400 casos estimados em Gâmbia e cerca de 100.000 na Nigéria em 1969 e 1000 em 1973; e 3.000 em Burkina faso em 1983
# = 20.000 casos estimados.
*** = 100.000 casos na Etiópia
60
OMS/PAI/GEN/98.11
1986
Angola
Benin
Cameroon
Gabão
Gana
Guiné
Libéria
Mali
Mauritânia
Nigéria
Quênia
Senegal
Serra Leoa
Togo
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
39
10
28
79
1995
1996
37
214
173
16
27
5
360
1.289x
305x
21
2.676x
4.920x
3.270
4.075
2.561
149
27
6
X = Morbidade estimada em 1.525 em Mali em 1987, e na Nigéria em 1986, 120.000 em 1987 e > 1.000 em 1988.
61
OMS/PAI/GEN/98.11
152
27
1.227
7
3
79
33
Apêndice III:
Vetores Africanos
49, 51, 79, 83, 107-115
Mosquito
Aedes
(Stegomyia)
aegypti
a) forma doméstica (aegypti)
Reprodução/vida
Hábito de picar
reprodução
em recipientes
artificiais (recipientes
para
armazenamento
de
água,
latas
velhas,
pneus usados, etc.)
-
antropofílico
pica dentro e fora
durante todo o dia,
especialmente no final da tarde
durante todo o ano
inclusive na estação
seca
zoofílico
encontrado durante a
estação chuvosa e o
início da estação seca
b) forma selvagem reprodução
coleções
(formosus)
naturais de água (orifícios de
árvores, orifícios de pedras,
cascas de frutas, conchas de
moluscos)
Aedes
(Stegomyia - encontrado em áreas desde
florestas tropicais até as
africannus
savanas secas
Aedes
opok
-
-
(Stegomyia) - conhecido nas áreas de savanas
Comentários
primatofílico
após o anoitecer no
alto
das
árvores,
porém pode picar a
qualquer hora durante
o dia quando um
hospedeiro
conveniente
é
introduzido na sua
área de atividade
(efeito de intrusão)
menos primatofílico que o A. africanus
Aedes
(Stegomyia) - conhecido apenas nas
galerias de florestas do leste
neoafricanus
do Senegal
Aedes
(Stegomyia) luteo-cephalus
Aedes
(Stegomyia) simpsoni
nas áreas de savana, comum
em
áreas reflorestadas
reprodução nos orifícios
das árvores
-
-
primatofílico
pica macacos após o
anoitecer no alto das
árvores
da floresta/manguezais
-
-
sua
distribuição
correlaciona-se com o
comportamento humano
maior e único vetor
envolvido na transmissão
homem-a-homem
pouca participação na
transmissão
da
febre
amarela (período de vida
curto, tem menos contato
com macacos)
principal vetor na floresta
tropicais e importante
vetor nas galerias das
florestas
vírus
freqüentemente
isolado do A. opok na
República
da
África
Central e Costa do Marfim
considerado um importante
vetor
nunca é muito abundante,
porém pode atuar como
um vetor local efetivo (a
taxa de infecção é alta)
indiscriminado em 1969
durante a epidemia Jos
Plateau na Nigéria
principal vetor nas áreas de
savana na África Ocidental
ao menos três espécies
isolado na Uganda em
1942 e muitas vezes
durante a epidemia na
Etiópia em 1960-62
na África Ocidental as
espécies
do
grupo
Simpsoni que picam o
homem foram registradas
apenas na Nigéria
Mosquito
Reprodução/vida
Hábitos de picar
a) A. Simpsoni
-
-
b) A. lilii
-
-
Comentários
-
não primatofílico
-
c) A. bromeliae
-
Aedes (Diceromyia) grupo
furciffertaylori
reprodução em locais vegetais (folhas de
bananeiras), orifícios de
árvores
savanas úmidas
-
durante o dia
-
alimenta-se de sangue por
duas
vezes
durante um simples
ciclo gonotrópico
-
a) A. taylori
-
no alto das árvores das galerias florestais
mais simiofílico que antropofílico
b) A. furcifer
-
em savanas abertas
antropofílico
pica dentro e fora das
residências
-
Outros Mosquitos
a) A. metallicus
b) A. vittatus
c) A. dentatus
d) A. stokesi
e) Eretmapodites
f) Mansonia
g) Culex
Carrapatos
Amblyomma
veriegatum
-
-
encontrado apenas na
África do Sul
encontrado
na
África
Oriental
não é considerado vetor da
febre amarela
vetor
mais
provável
segundo
Mahaffy
e
Haddow sob o nome de A.
simpsoni
espécies
deste
grupo
primeiro responsabilizadas
durante a epidemia das
Montanhas Nubano Sudão,
em 1940
58 cepas de vírus da febre
amarela
isoladas
de
machos
e
fêmeas
capturadas durante uma
epizootia no Senegal em
1977
principal vetor de macacoa-macaco no alto das
florestas de galerias
a transmissão macaco-amacaco, porém também
infecção humana
principal
vetor
nas
epidemias intermediárias:
Gâmbia em 1978; Burkina
faso em 1969 e 1983; Mali
em 1987
- não têm preferências trópicas, ou não pica
primatas
nunca têm participação
importante
na
disseminação
ou
amplificação do vírus
-
Nunca
têm
uma
participação importante na
disseminação
ou
amplificação do vírus,
devido ao longo período de
incubação deste.
-
o vírus da febre amarela
foi isolado por duas vezes
de carrapatos (uma vez de
machos e outra de ovos)
mais
importante
participação
na
manutenção do vírus,
considerando que sua
transmissão
pode
ser
verticalmente.
na
natureza
da
República da África
Central
-
Apêndice IV:
ii
Hospedeiros vertebrados africanos
Nome
Meio ambiente
Comentários
- todos os macacos africanos
suscetíveis ao vírus da febre
amarela, desenvolvendo uma
viremia seguida de anticorpos
neutralizantes, porém têm um
moderada doença não perceptível.
Simioidea
(macacos)
a) Colobus abyssinicus
35, 115, 73, 107, 116-124
- África Oriental e Ocidental
- viremia é longa
(cinco a nove dias)
-
b) Colobus polykomos
c) Colobus badius
d) Cercopithecus
e) Cercocebus
(mangabeys)
f)
Erythrocebus patas
(macaco vermelho
ou patas)
anticorpos aparecem após o
oitavo dia
- uma cepa do vírus isolada
durante a epidemia da
Etiópia em 160-62
- África Ocidental
encontrado
positivo
sorologicamente em Gana em
1965, Serra Leoa em 1937 e
Senegal em 1936
- África Oriental: C. mitis: transmite o - gênero melhor estudado
vírus na floresta, C. aethiops e C.
nictitans alimentam-se nas plantações
e áreas fonte de infecção de
mosquitos antropofílicos
- África Ocidental: C. diana e C. mona
habitam a floresta e C. aethiops nas
áreas de savana
- macacos da floresta os quais com - na Uganda, C. albigena tem
freqüência vão ao solo para se alimentar
altas taxas de prevalência de
anticorpos, porém sua viremia é
de curta duração e baixo nível
- comuns em savanas
- deslocam-se em
longas distâncias e
com freqüência
alimentam-se nas
plantações
-
g) Papio papio
h) Papio anubis
(babuínos)
i) Pan troglodytes
(chimpanzé)
-
habitantes da savana
vivem em grandes grupos atrativos
para os mosquitos primatofílicos
África Oriental, Central e Ocidental
-
-
com freqüência são positivos
sorologicamente
alta taxa de soropositividade
na África Oriental e
Ocidental
não muito comum, de forma
que não ocupa papel
importante
iii
Nome
Lemurioidea
(pottos e galagos)
a) pottos
Meio ambiente
- hábitos noturnos,
habitantes de
árvores na
floresta de chuva
Comentários
-
espécie muito rara para ter
participação
importante
epidemiologicamente
b) galagos (Galago senegalensis,
Galago crassicaudatus)
-
vive nas florestas e savanas, ativo durante à
noite
na
natureza,
exames
sorológicos não mostraram
qualquer evidência de sua
participação na circulação do
vírus na África Ocidental,
porém na África Oriental os
galagos foram encontrados
positivos no Quênia e na
Uganda
Outros vertebrados
-
Os porcos selvagens do
Sudão (Atelerix prunen) e
da Europa (A. erinaceus)
- morcego (Epomophorus
sp.)
cobaio de laboratório
Porcos da Guiné (após
inoculação intracerebral)
Steatomys opimus
Carnívoros são
normalmente resistentes,
com exceção de Genetta
tigrina e Nandinia binotata
Artiodactyla
(camelos,
carneiros, bodes, gado,
porcos,
etc.)
foram
encontrados
sorologicamente positivos,
porém com freqüência nos
países onde o vírus da
febre
amarela
nunca
apareceu.
encontrados vários
suscetíveis, porém
sua participação
pode ser limitada
devido a falta de
contato com vetores
conhecidos
-
-
reações cruzadas possíveis.
muitas respostas positivas são
provavelmente causadas por
anticorpos induzidos por outras
flaviviroses
iv
Apêndice V:
Vetores e hospedeiros vertebrados da América
do Sul
17, 35, 46, 125, 126, 73, 107, 127-131
Mosquito
Reprodução-vida
Aedes (Stegomyia) aegypti
a) Haemagogus
b) H.
(Haemagogus)
janthinomys
-
c) Hg.
(Haemagogus)
equinus
d) Hg.
(Haemagogus)
mesodentatus
e) Hg.
(Haemagogus)
lucifer
f) Hg.
(Haemagogus)
iridicolor
g) Hg.
(Haemagogus)
capricornii
-
h) Hg.
(Haemagogus)
albomaculatus
i) Hg.
(Conopostegus)
leucocelaenus
Sabethes
(Sabethoides)
chloropterus
Hábito de picar
peridoméstico
abrigam-se
nos orifícios das árvores e
bambus
abundante na copa
das
árvores
da
floresta úmida da
Colômbia e costa
Atlântica do Panamá
importado da África
Ocidental
-
o principal vetor
América do Sul
se
ocorre
desmatamento
floresta, este vetor
sobreviver a nível
solo nas plantações
principal vetor
Guatemala
-
-
na
o
da
irá
do
na
-
principal vetor na
Guatemala em 1956
-
maior vetor selvagem
encontrado infectado
na
natureza:
confundido com o Hg.
Janthinomys???
simiofílico,
porém pica
o
homem
ocasionalmente
ativo durante todo o
ano
altamente tolerante a
condições áridas: pode
ocupar
lugar
de
importância
na
manutenção do vírus
nas áreas com longos
estações secas
importado da Ásia
participação
potencial???
- a nível do solo pica o
homem tanto dentro como
fora do lar
- artropofílico
- se abrigam nos orifícios de árvores e bambu
-
Aedes albopictus
semiofílico,
porém
pica ocasionalmente
o homem
compartilha
uma
ecologia similar com
o H. janthinomys
- vive nas florestas
Comentários
-
v
Hospedeiros vertebrados da América do Sul
Nome
Alouatta
(macacos gritadores)
Ateles
(macacos aranhas)
Callitrix
(saguis)
Cebus
(macacos de cheiro)
Saimiri
(macacos esquilos)
Meio ambiente
-
vivem em grupos no alto das árvores
- vivem no topo das árvores
-
vivem em grupos
Comentários
-
muito suscetíveis a febre
amarela
muito suscetíveis
-
muito suscetíveis
-
relativamente resistentes
-
participam do conceito de
“epizootia inconstante”
vi
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