Fibromialgia - Anestesiologia USP
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Fibromialgia DOR - USP Roberto Vlainich 2013 1 Dados históricos 1900 Edward Gowers 1970 Smythe 1970 Moldofsky 1980 Yunus 1988 Vaeroy 1990 Wolfe 1992 Bennett 1992 Russel 2010 ACR 2010 Estresse Fibrosite “ tender points” Distúrbio sono Fibromialgia Substância P ACR critérios GH diminuído 5HT diminuída Novos critérios Dopamina 2 Diagnóstico - Critérios Dor há 3 meses Dor em 4 quadrantes Dor em ambos os lados do corpo Dor induzida em inserções musculotendíneas Dor em 11 locais dos 18 padronizados Hiperalgesia difusa American College of Reumatology-1990 3 “Tender points” 4 5 6 Critérios – ACR 2010 Indice de dor Total= 19 (Wolfe et al., 2010) Critérios – ACR 2010 Intensidade dos sintomas associados (0 a 3)- Total 12 Disturbio do sono Fadiga Depressão Outros sintomas: edema, rigidez, parestesia (Wolfe et al., 2010) Critérios – ACR 2010 Índice de dor for ≥ 7 Indice intensidade dos sintomas ≥ 5 ou Indice de dor entre 3 e 6 Indice de intensidade dos sintomas for ≥ 9 (Wolfe et al., 2010) FIBROMIALGIA • • Dor generalizada de músculos e tendões Pontos dolorosos • Síndrome dolorosa comum Prevalência: 2 – 4% população (Yunus, Inanici, 2002; DeSantana, Sluka, 2008; Kleimman et al., 2009) • Incidência: 6,1 – 8,8% - mulheres 0,5 – 0,7 % - homens (Caccioli et al., 2008) FIBROMIALGIA Sintomas Associados Fadiga Sono Humor Parestesia “Edema” Rigidez Cãibra Memória Incidência e prevalência % P O p 30-40 40-50 Idade (anos) 50-60 Arthritis Rheum 1995;38:19-28 12 FIBROMIALGIA Síndromes dolorosas associadas •Cefaleia tensional •Enxaqueca •Síndrome cólon irritável •Síndrome bexiga irritável •Disfunção de ATM •Dismenorréia Yunus, 2012 Diagnóstico diferencial Localizada Regional Generalizada Síndromes de compressão Síndrome miofascial Fibromialgia Tenossinovites Fadiga crônica Bursites Disfunção de ATM + miofascial SDRC Entesopatias Dor referida Síndrome de hipermobilidade Polimialgia reumática 14 Diagnóstico diferencial 15 Fibromialgia Etiologia Predisposição genética Deficiência COMT Patogênese Disfunção enzimática Estado hiperadrenérgico Hiperatividade simpática Estresse Manifestações clínicas Neuroplasticidade Sensibilização SNC Dor Hiperalgesia Alodínia Parestesias Sensação edema Insônia Fadiga Humor Outros Martinez- Lavin, 2012 Fibromialgia Genética Predisposição familiar serotonina dopamina catecolaminas Aumento da excitação Diminuição da inibição Fatores psicossociais gatilho físico e/ou psíquico Resposta ao estresse Dor Sensibilização central Facilitação Substância P Glutamato CKK GNF Inibição + - Serotonina Noradrenalina Dopamina 18 ALTERAÇÕES NEUROENDÓCRINAS Sistemas reguladores do estresse EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE - ADRENAL Hiperatividade de Neurônios Secretores de Hormônios corticotróficos GH TSH hipófise Tônus SNS 19 Fibromialgia Outras causas e fatores associados • Modulação imunológica- Interleucinas? • Obesidade • Sedentarismo • Alterações musculares • EHHA – diminuiçao do cortisol? • Hormônios sexuais? Valores da média e desvio-padrão de serotonina sérica (ng/ml) após 30 dias de amitriptilina P Tempo (dias) T0 T4 G1 (n = 15) 42,7 32,3 63,7 32,1 0,089 G2 (n = 15) P 65,9 41,1 0,740 76,7 55,6 0,2291 0,740 Valores de referência: acima de 12 anos de idade : 88-225 g ∕ml Laboratório de rim e hormônios - UNIFESP 21 Valores da média e desvio-padrão de dopamina sérica (ng/ml) após 30 dias de tratamento P Tempo (dias) G1 (n = 15) G2 (n = 15) P T0 T4 17,1 9,1 25,8 15,5 45,7 36,9 34,7 33,6 0,2134 0,0311 0,005 0,933 Valores de referência: acima de 12 anos de idade : 49,00-189,00 pg ∕ml Laboratório de rim e hormônios - UNIFESP 22 Valores da média e desvio-padrão de noradrenalina sérica (ng/ml) após 30 dias tratamento P Tempo (dias) T0 T4 G1 (n = 15) 189,5 108,6 167,5 85,5 0,480 G2 (n = 15) 171,9 131,0 191,7 142,3 0,245 0,3196 0,5069 P Valores de referência: acima de 12 anos de idade : 144,00-352,00 pg ∕ml 23 Laboratório de rim e hormônios - UNIFESP Tratamento farmacológico Antidepressivos Dose diária (mg) Comentários Tricíclicos Amitriptilina: 12,5 a 25 Nortriptilina: 10 a 25 Melhora dor, sono, fadiga, disestesia ISRS Fluoxetina : 10 a 20 Sertralina: 25 a 50 Paroxetina:10 a 20 Associação com tricíclicos Ansiedade Atípicos Efeito “dual” Venlafaxina: 37,5 a 75 Duloxetina: 60 a 120 Depressão associada neuropatia associada Milnaciprano Inibição NMDA 24 Arthritis Res Ther 2007; 8(4):212-240 Tratamento farmacológico SONO Fármaco Dose diária(mg) Comentários Pregabalin 150-450 Melhora sono,fadiga,dor 529 pacientes com FM Alprazolam 0,25 a 2 Efeito farmacodinâmico benéfico Indutores não diazepínicos Zolpidem- 5 - 12,5 Zopiclone- 5 - 7,5 Memória Longo prazo Crofford e al 2006 25 Fármaco latência T total % Delta % REM Qualidade Tríciclicos _x__ Barbitúricos --x-- Benzodiazepínicos Zolpiclone Zolpidem - aumento diminuição não altera --x—sem evidência T total = Tempo total de sono 26 Ciclobenzaprina Derivado tricíclico sem ação antidepressiva Intensa ação miorrelaxante Estudos duplo cegos controlados e randomizados mostram eficácia e efetividade dose variável de 10 a 30 mg/dia 27 Pain Physician: May/June 2013; 16:231-249 28 Bloqueio Simpático Venoso Lidocaína Venosa 2 a 5 mg/kg 1 a 2h infusão 1mg/kg Bolus Meia vida plasmática 90min SNC concentração constante e prolongada Tempo alívio da dor > meia vida plasmática 29 Tratamento farmacológico Outros fármacos Antagonistas 5-HT3 5 a 15 mg por dia Agonista receptor D3 0,5 a 4,5 mg por dia Tropisetron Pramipexole 30 31 32 Site de interesse www.iasp-pain-org 33 Roberto Vlainich E-mail [email protected] Site www.clinidor.com.br Dubrovnik, Croácia 34
