o papel do cirurgião-dentista no tratamento do ronco e

1
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ADAIR PHILIPPSEN JÚNIOR
O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO TRATAMENTO DO
RONCO E APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO ATRAVÉS DE
APARELHOS INTRA-ORAIS
PASSO FUNDO
2012
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ADAIR PHILIPPSEN JÚNIOR
O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO TRATAMENTO DO
RONCO E APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO ATRAVÉS DE
APARELHOS INTRA-ORAIS
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá
- UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção
do
título
de
Especialista
em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Marcel Marchiori Farret
PASSO FUNDO
2012
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ADAIR PHILIPPSEN JÚNIOR
O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO TRATAMENTO DO
RONCO E APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO ATRAVÉS DE
APARELHOS INTRA-ORAIS
Monografia apresentada à comissão julgadora
da Unidade de Pós-graduação da Faculdade
Ingá - UNINGÁ – Passo Fundo-RS como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___ /___ /______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
4
Dedico este trabalho a minha família, principalmente aos meus pais, Ester e Adair que
foram meus grandes incentivadores, meu irmão Humbertho, minha avó Celi e minha
namorada Carol.
5
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, minha mãe, meu irmão e minha avó pelo apoio nas dificuldades, pela
paciência e por tudo que me proporcionaram.
Aos colegas e novos amigos que foram parceiros nas alegrias e dificuldades,
principalmente durante o typodont.
Ao meu orientador Marcel Farret que além de excelente professor e orientador tornouse grande amigo e parceiro para as horas extra curriculares.
Aos demais professores Anamaria Estacia, Andréa Becker de Oliveira, Mariana
Marquezan, Giovana Rembowski Casaccia e João Batista Correa pela paciência,
excelentes aulas e ensinamentos durante esses longos e proveitosos anos.
Dificuldades e obstáculos são fontes valiosas
de saúde e força para qualquer sociedade.
Albert Einstein
6
RESUMO
Muitos pacientes chegam aos consultórios odontológicos com queixas cada vez mais
comuns de o ronco e apnéia obstrutiva do sono (AOS), a tal que chegam ao ponto, que
chegam a desencadear conflitos matrimoniais e familiares insustentáveis. Além disto
perda da capacidade de concentração e memória, sonolência diurna excessiva,
depressão e irritabilidade. Para o tratamento dos pacientes com sintomatologia leve e
moderada, na última década, vários aparelhos têm sido desenvolvidos, tendo como
mecanismo de ação a alteração na posição, principalmente, da língua e da mandíbula.
Na maioria dos casos mais graves os aparelhos não tem muita efetividade, e portanto o
tratamento cirúrgico muitas vezes é indicado. O presente trabalho consiste em revisão
de literatura de trabalhos científicos e clínicos pesquisados em bases de dados e tem
por objetivo definir qual a possível influência do ortodontista no tratamento da (AOS)
através de aparelhos intra-orais ou cirurgias. As principais conclusões foram que: nos
casos de AOS leve o ortodontista deve optar pelo tratamento com aparelhos intra-orais
confeccionados em dois blocos e ajustável. Nos casos de AOS moderada os aparelhos
intra-orais são opção quando há recusa à utilização do CPAP. Nos casos de AOS
severa a cirurgia ortognática muitas vezes está indicada, associada a outros tipos de
procedimentos cirúrgicos.
Palavras-chave: Apnéia, Ronco, Aparelhos Intra-orais
7
ABSTRACT
Many patients come to the dental office with complaints increasingly common snoring
and obstructive sleep apnea (OSA), which arrive at such a point that even trigger
marital conflict and family unsustainable. Besides loss of concentration and memory
capacity, excessive daytime sleepiness, depression and irritability. For the treatment of
patients with mild and moderate symptoms in the last decade, several devices have
been developed, with the mechanism of action of the change in position, mainly the
tongue and jaw. In most severe cases the devices is not very effective and therefore the
surgical treatment is often indicated. This work consists of a literature review of scientific
and clinical searched in databases and aims to define the possible influence which the
orthodontist to treat (OSA) through intra-oral appliances or surgery. The main
conclusions were that: in cases of mild OSA orthodontists must opt for treatment with
intra-oral devices fabricated in two blocks and adjustable. In moderate cases of OSA
devices intraoral option when there are refusing to use the CPAP. In cases of severe
OSA often orthognathic surgery is indicated, in combination with other types of surgical
procedures.
Key words: Apnea, Snoring, Polysomnography
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Presença de roncos freqüentes (variações da amplitude do sinal no canal de
ronco). O fluxo nasal mantém-se regular, assim como a oximetria. Paciente com
diagnóstico de ronco simples. (Bustamante et al.) ................................................Pag. 15
Figura 2 - Notar a presença de interrupções do sinal no canal de fluxo nasal (apnéias)
acompanhadas de queda da saturação de oxigênio no canal de oximetria
(dessaturação). Bustamante et al. .........................................................................Pag.16
Figura 3 - Esquema de funcionamento do CPAP ..................................................Pag.17
Figura 4 - CPAP envia ar diretamente para a traqueia ..........................................Pag.17
Figura 5 - Cirurgia Uvulopalatofaringoplastia .........................................................Pag.18
Figura 6 - Aparelho retentor de língua ...................................................................Pag.24
Figura 7 - Aparelho de avanço mandibular ............................................................Pag.24
Figura 8 - Aparelho de avanço mandibular ............................................................Pag.24
Figura 9 - Aparelho Anti-ronco e apneia com acessórios Herbst ...........................Pag.26
Figura 10 - PM Posicionador ..................................................................................Pag.27
Figura 11 - PM Posicionador ..................................................................................Pag.27
Figura 12 - Aparelho BRD em posição ...................................................................Pag.28
Figura 13: Aparelho PLG ........................................................................................Pag.35
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
IAH – índice de apneia e hipopnéia
CPAP – aparelho de pressão positiva contínua
SAHOS – síndrome da apneia hipopnéia obstrutiva do sono
AIO – aparelho intra-oral
DAM – dispositivo de avanço mandibular
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................11
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................13
2.1 APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO ..............................................................13
2.2 TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO ..............................19
2.3 TRATAMENTO DA AOS COM APARELHOS INTRA-ORAIS ....................21
3 DISCUSSÃO...............................................................................................................38
4 CONCLUSÃO.............................................................................................................41
REFERÊNCIAS.............................................................................................................42
11
1 INTRODUÇÃO
Segundo Ramos & Furquim (2004) a apnéia obstrutiva do sono é conhecida
como um distúrbio respiratório crônico, progressivo, caracterizado pela interrupção
periódica da respiração durante o sono, e pode ser dividida em 3 grupos: obstrutiva,
em que ocorre a obstrução da orofaringe e está associada as ronco; central, em que
por uma disfunção do Sistema Nervoso Central o esforço respiratório não é iniciado; e
mista, onde ocorre uma alternância entre a obstrutiva e a central. A hipopnéia é uma
obstrução parcial das vias aéreas pelo colapso dos tecidos da orofaringe, palato mole
e dorso da língua.
Os paciente com a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono são
classificados pelo IAH (Índice de Apnéia e Hipopnéia). Através da polissonografia é
diagnosticada a gravidade da SAHOS e o tipo de apnéia presente para
posteriormente ser indicado o tratamento. As medidas terapêuticas a serem tomadas
irão depender da gravidade do distúrbio respiratório. Os tratamentos dividem-se
basicamente em três condutas: 1) Utilização de Aparelhos Intra Bucais, 2) CPAP:
aparelho de pressão positiva e contínua nas vias aéreas superiores e 3) Cirurgias
(Bustamante 2006).
Segundo Bustamente (2006), nos casos de Hipopnéia ou IAH<5 e nas SAHOS
leve (IAH de 6 a 15) o tratamento indicado são os aparelhos intramurais. Na SAHOS
moderada (IAH 16 a 30) e grave (IAH>30), na maioria desses casos somente os
aparelhos intramurais não são suficientes, em alguns casos a indicação inicial é o
CPAP e posteriormente se faz necessária alguma intervenção cirúrgica ou ambos os
tratamentos.
Este tema é relevante devido a grande quantidade de pacientes afetados por
distúrbios do sono, cerca de 3 a 5% da população adulta. Muitos destes pacientes
procuram inicialmente o ortodontista para realizar avaliação e posterior tratamento. No
momento do planejamento do caso, nos deparamos com uma grande quantidade de
tipos de aparelhos intramurais Em casos mais severos se faz necessário um
tratamento mais radical, nestes casos a cirurgia ortognática e outras cirurgias de
12
menor magnitude se fazem necessárias. Portanto, o ortodontista é considerado o
profissional da odontologia responsável pela intervenção em casos de AOS leves a
moderadas, na utilização de aparelhos intra-orais ou nos casos de AOS severas,
quando a cirurgia ortognática está indicada.
Nesse contexto, o objetivo desta revisão de literatura é definir qual a deve ser a
conduta do ortodontista no diagnóstico e planejamento do paciente portador de AOS
leve a moderada e qual o tipo de aparelho intra-oral mais indicado para o tratamento
destes pacientes.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Segundo Godolfim, L.R. (2002) “os dispositivos intra-orais para o tratamento do
ronco e apnéia do sono obstrutiva começaram a aparecer no início da década de
noventa, inicialmente com o uso de placas interoclusais que aumentava a dimensão
vertical de repouso, posteriormente, pela modificação de aparelhos funcionais como o
Herbst, Planas, Clark e outros, que possibilitam o avanço mandibular, principal recurso
terapêutico contra o ronco e a apnéia. Alguns autores publicaram na segunda metade
da década de noventa aparelhos desenvolvidos especialmente para o tratamento do
ronco e apnéia com aspectos e características diversas. Recentemente com o avanço
das pesquisas já é possível determinar algumas das características ideais para esse
tipo de dispositivo, que incluem principalmente a possibilidade de avançar
gradualmente a mandíbula (titulação), permitir movimentos laterais mandibulares,
possibilitar a estabilização da mandíbula, não permitindo que o paciente abra a boca,
além de um pequeno limite, para evitar a posteriorização reflexa da língua.”
De acordo com Lowe (2006) atualmente existem mais de 80 tipos de aparelhos
intra-orais para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Ainda segundo o autor, o
ortodontista tem papel fundamental no tratamento de pacientes com este problema.
Como exemplo, ele cita o Canadá, onde os pacientes diagnosticados com Apnéia
obstrutiva do sono através de análise polissonográfica são encaminhados diretamente
para um ortodontista que a partir de então, vai conduzir as demais análises e por fim
vai definir se é necessária a utilização de aparelho intra-oral para projeção mandibular.
O autor salienta também a importância de controle constante do paciente em
tratamento com aparelho intra-oral, através de consultas periódicas e polissonografia
após a instalação para verificação da eficiência da terapia.
Segundo
Bustamante
(2006)
a
monitorização
polissonográfica,
ou
polissonografia é uma técnica que faz o registro gráfico de múltiplas variáveis
fisiológicas ao longo do tempo de sono, e este registro pode ser feito tanto no período
noturno quanto diurno. As variáveis a serem registradas pelo exame devem ser
14
escolhidas conforme a suspeita clínica relacionada aos sintomas do paciente. No caso
de um paciente com SAHOS as variáveis obrigatórias são: o registro do fluxo de ar
nasal ou naso-bucal, do esforço respiratório torácico e abdominal feito geralmente por
sensores colocados em cintas elásticas e da oximetria sanguínea. Também nestes
distúrbios é feito registro do ronco que quase sempre os acompanham. A seguir duas
polissonografias comparativas, a primeira de ronco leve(Figura 1) e a segunda de
apnéia grave (Figura 2).
Após a realização e a avaliação da polissonografia por um profissional
capacitado, dependendo do IAH o plano de tratamento para cada paciente é indicado.
Para pacientes com IAH < 5 e na SAHOS leves o tratamento de primeira escolha são
os aparelhos Intra Orais que podem ser combinados com medidas gerais como por
exemplo o tratamento de doenças sistêmicas como a obesidade, o alcoolismo, o
tabagismo e o uso de drogas.Pacientes com SAHOS moderada com IAH entre 16 e 30
somente o tratamento com AIO´s normalmente não é suficiente, em muitos desses
casos o tratamento com o aparelho CPAP é o mais indicado (Figura3). Este dispositivo
faz pressão positiva contínua nas vias aéreas. Deve ser usado ao dormir e é conectado
ao paciente através de uma máscara facial. O nível de pressão que o aparelho faz irá
variar de acordo com cada paciente e a gravidade do caso em questão.
Para os casos de SAHOS grave com IAH > 30 o tratamento varia muito de
acordo com o paciente, mas na maioria destes casos o paciente será submetido à
algum
procedimento
cirúrgico,
seja
ele
de
cunho
otorrinolaringológico
ou
bucomaxilofacial. Não estão descartados nestes casos o uso de AIO´s e CPAP. As
cirurgias bucomaxilofacias mais comuns nos casos de ronco e apnéia são de avanço
mandibular e/ou recuo maxilar. Entre as otorrinolaringológicas podemos citar a
uvuloplastia e a amigdalectomia como as mais comuns (Bustamante 2006).
15
Figura 1: Presença de roncos freqüentes (variações da amplitude do sinal no canal de
ronco). O fluxo nasal mantém-se regular, assim como a oximetria. Paciente com
diagnóstico de ronco simples. (Bustamante et al.)
16
Figura 2: Notar a presença de interrupções do sinal no canal de fluxo nasal (apnéias)
acompanhadas de queda da saturação de oxigênio no canal de oximetria
(dessaturação). Bustamante et al.
17
Figura 3: Esquema de funcionamento do CPAP
Fonte:http://www.google.com.br/imgres?q=CPAP&um=1&hl=ptBR&biw=1366&bih=651&tbm=isch&tbnid=V6tLYMiblARBVM:&imgrefurl=http://www.joeydevilla.com/2008
/04/09/cpap-or-snorkeling-while-isleep/&docid=fVoZQHxIbSR0dM&imgurl=http://www.joeydevilla.com/wordpress/wpcontent/uploads/2008/04/cpap_in_action.gif&w=450&h=282&ei=MwcfULy1NMHH6AGB5YDYBQ&zoom=
1&iact=hc&vpx=910&vpy=320&dur=109&hovh=178&hovw=284&tx=134&ty=92&sig=1053977149464597
30097&page=2&tbnh=113&tbnw=180&start=20&ndsp=24&ved=1t:429,r:10,s:20,i:231
18
Figura 4: CPAP envia ar diretamente para a traquéia
Fonte:http://www.google.com.br/imgres?q=CPAP&start=94&um=1&hl=ptBR&biw=1366&bih=651&tbm=isch&tbnid=csrKi8aTVtQpBM:&imgrefurl=http://www.cardioprime.m
ed.br/exames_lista.php%3Fcategoria%3D10&docid=4Sj52LVSnZExMM&imgurl=http://www.cardi
oprime.med.br/images/apneia_secao.gif&w=290&h=260&ei=RAcfUNCPJMqd6AHhhYD4Bw&zoo
m=1
Uvulopalatofa
ringoplastia
Incisão
Figura 5: Cirurgia Uvulopalatofaringoplastia
Fonte:http://www.google.com.br/imgres?q=uvuloplastia&um=1&hl=ptBR&sa=N&biw=1366&bih=651&tbm=isch&tbnid=sJJPEHC5SJXGrM:&imgrefurl=http://vitalenergia.com/web/index.php%3Foption%
3Dcom_content%26view%3Darticle%26id%3D53%26Itemid%3D58&docid=xw_wRTWgoYCiaM&imgurl=http://vitalenergia.com/web
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9,r:3,s:0,i:81
Quintela, Pacheco Filho e Uechi (2010) realizaram revisão bibliográfica sobre o
exercício da medicina do sono na clínica ortodôntica. Os autores afirmam que o
sucesso
terapêutico
é
sensível
à
variáveis
significativas
como:
padrão
dentoesquelético, alteração de peso, posição de dormir e ação da gravidade, hábitos
etílicos noturnos, uso de tranqüilizantes, refeições pesadas e obstruções nasais
recorrentes. Os autores chegaram as seguintes conclusões: “as últimas revisões
sistemáticas ampliaram o leque de indicações dos aparelhos intra-orais, aceitando sua
atuação em casos mais severos de SAOS, porém, controle polissonográfico pré e pós
tratamento e exames otorrinolaringológicos de imagens dos sítios de obstrução há
19
muito já deveriam estar sobre a mesa da rotina clínica dos consultórios que lidam com
a terapia da SAOS; em perspectiva, consciência pública crescente, integração
multidisciplinar, formação acadêmica direcionada e evolução tecnológica dos materiais
odontológicos tendem a familiarizar os cirurgiões-dentistas com esse promissor campo
de atuação profissional.”
Para Dal-Fabbro et al. (2010) os AIOs constituem uma forma de tratamento
efetiva e bem aceita e vêm numa linha crescente de tratamento das SAHOS há mais
de 20 anos. Para eles existem mais de 80 tipos de AIOSs dos quais a grande maioria
se encaixa nas categorias de retentores linguais ou reposicionadores mandibulares.
Ainda segundo os autores este tipo de tratamento está indicado para pacientes com
ronco primário e SAHOS leve e nos casos de SAHOS moderada ou grave, quando
houver intolerância ou recusa ao uso do CPAP.
2.2 TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Ito et al. (2005) apresentaram uma revisão de literatura sobre condutas
terapêuticas para o tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono e
da síndrome da resistência das vias aéreas superiores com enfoque no aparelho antironco (AAR-ITO). Relatam que inicialmente, após a avaliação clínica do paciente se faz
necessária a polissonografia para posteriormente se tomar as medidas terapêuticas
adequadas. Estas medidas irão depender da gravidade do transtorno diagnosticado e
podem variar entre: 1-Medidas Comportamentais (posição corporal durante o sono;
relação da obesidade e a SAHOS; álcool, sedativos e tabagismo; higiene do sono); 2Método Físico Mecânico (CPAP) que tem por princípio manter a pressão positiva e
contínua nas vias aéreas, desobstruindo a passagem de ar durante o sono. Apesar de
eficiente, o CPAP apresenta baixa aceitação a longo prazo; 3- Aparelhos Intra Bucais
(aparelhos retentores de língua, aparelhos elevadores do palato que estão em desuso
devido ao desconforto e a reflexo de vômito, aparelhos de avanço mandibular); 4Tratamento farmacológico; 5-Tratamento cirúrgico que envolve vários procedimentos
entre eles: traqueostomia, cirurgia nasal, uvulopalatoplastia e uvulopalatofaringoplastia,
20
cirurgia ortognática, canalização da língua e osteotomia mandibular com avanço do
genioglosso; 6- Terapias Combinadas. Após citar todas as condutas terapêuticas os
autores concluíram que a estratégia de tratamento para cada paciente irá depender do
diagnóstico diferencial de um médico do sono, associado a polissonografia e que a
integração entre Medicina e Odontologia é fundamental para o tratamento da SAHOS.
Os autores por fim citam: “A dificuldade de receptividade para outras opções
terapêuticas torna o uso dos aparelhos intra-orais uma alternativa de alta validade
porque são conservadores, reversíveis e apresentam o melhor custo-benefício.”
Mello Filho et al. (2004) apresentaram um caso grave de SAHOS tratado com
cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular. Inicialmente o paciente do sexo
masculino de 48 anos foi submetido a polissonografia, esta indicou IAH de 36,
caracterizando a SAHOS como grave. Após a análise cefalométrica diagnosticaram
retroposicionamento maxilar (SNA=76°) e mandibular (SNB=78°). O tratamento iniciou
com a instalação de aparelho fixo visando alinhamento e nivelamento dentário.
Posteriormente o paciente foi encaminhado para avaliação fonoaudiológica. Antes de
realizar a cirurgia foi realizado estudo predictivo cefalométrico e cirurgia de modelos
para confecção dos guias cirúrgicos. Foi realizada polissonografia pós-operatória que
revelou significativa redução da IAH para 7 eventos por hora de sono e a melhora
clínica subjetivamente descrita pelo paciente. Os autores fizeram as seguintes
considerações finais: reconhecida a multifatorialidade da SAHOS é necessária a
atuação de equipe multidisciplinar no diagnóstico e planejamento terapêutico e que a
cirurgia ortognática para avanço maxilomandibular apresenta-se como método de
tratamento a ser considerado em casos selecionados de pacientes com SAHOS.
Ferraz et al. (2011) realizaram uma revisão sobre a cirurgia ortognática com o
tema: O Avanço Maxilomandibular para Tratamento da Síndrome da Apneia do Sono
(SAOS). Os autores citaram os principais sintomas da síndrome entre eles ronco alto,
pausas respiratórias e o sono agitado, além disso ela está associada à morbidade e
mortalidade cerebrovascular, sonolência excessiva diurna e fadiga. O que também
parece contribuir para o aparecimento da síndrome é pertencer ao sexo masculino,
estar com sobrepeso ou obeso, ter idade avançada, ser portador de deformidades
21
craniofaciais e possuir alterações nasais. Para o tratamento é necessário uma série de
medidas, entre elas, a perda de peso, medidas de higiene do sono, retirada de
medicamento como benzodiazepínicos e barbitúricos, retirada de álcool e posição
correta de dormir. Entre as formas de tratamento os autores citam o CPAP que esbarra
na não aceitação e adesão do uso pelos pacientes. Outra forma seriam os AIOS
(aparelhos intra-orais), porém sua efetividade está condicionada ao uso, assim como o
CPAP. A cirurgia de avanço maxilomandibular está indicada para casos de SAOS
grave, em pacientes que não toleram ou não aderiram a terapia do CPAP, ou nos
casos leves e moderados, nos quais a terapia com o AIO foi pouco eficaz ou
indesejável. Após a revisão da literatura os autores chegaram as seguintes conclusões:
a avaliação multidisciplinar é fundamental para avaliar quais pacientes poderiam se
beneficiar com o tratamento cirúrgico e a cirurgia de avanço maxilo-mandibular está
indicada para tratamento da SAOS moderada e grave em pacientes que não aderem
ao uso da terapia com CPAP ou AIO.
2.3 TRATAMENTO DA AOS COM APARELHOS INTRA-ORAIS
Godolfim L. R. (2002) pesquisou através de revisão bibliográfica, os aparelhos
intra-orais utilizados no tratamento do ronco e apneia d sono, afirmando que os casos
de retrognatismo mandibular e alguns de prognatismo maxilar (pacientes Classe II de
Angle, esquelética e dentária) são as principais indicações para a utilização dos
aparelhos intra-orais, pois é possível um avanço mandibular de grande magnitude
nesses casos. Já quando há protrusão mandibular ou retrusão maxilar (pacientes
Classe III de Angle) a indicação destes aparelhos é bastante restrita, pois normalmente
não é possível avançar a mandíbula numa distância suficiente para obter os resultados
esperados. Este autor afirma ainda que o padrão facial também tem uma influência
muito grande na indicação destes aparelhos. Qualquer alteração anatômica, patológica
ou não, que contribua para a redução do espaço aéreo superior pode causar ou
agravar o quadro de apnéia, além disso, macroglossias, alterações tumorais ou císticas
também reduzem o volume da passagem de ar nesta região. Nestes casos teremos
22
dificuldades em tratar com AIO, sendo então indicado o tratamento cirúrgico ou com o
aparelho CPAP como as melhores opções. Outras limitações do AIO são os casos
onde há impossibilidade de ancorar o aparelho por número insuficiente de dentes,
próteses extensas ou problema periodontal avançado, pacientes com disfunção aguda
de ATM, apnéia com índice maior que 30 e em pacientes muito acima do peso, quando
o resultado fica mais limitado.
De acordo com a Shoaf (2006), entre todas as desordens do sono, o ronco e a
apnéia obstrutiva de leve a moderada são as situações em que a intervenção com
aparelhos intra-orais é indicada. A autora classifica os aparelhos intra-orais em duas
classes: os aparelhos retentores linguais e os parelhos protratores mandibulares (mais
utilizados atualmente), e salienta que ambos funcionam de maneira semelhante,
movendo a língua anteriormente e aumentando a capacidade ventilatória. Entre os
aparelhos intra-orais, a autora observa que os mais indicados são os confeccionados
em duas peças, pois tem a possibilidade de serem ajustados durante o tratamento.
Para a instalação, os pacientes devem possuir no mínimo 8 dentes em cada arco em
condições de servir como suporte, portanto, sem doenças periodontais ativas e/ou
mobilidade. Paciente com histórico de desordens temporomandibulares, especialmente
dor crônica, não devem receber aparelhos protratores mandibulares, pois há o risco de
recorrência ou aumento do quadro de dor. Como efeitos colaterais a autora destaca dor
na articulação temporomandibular, dor muscular, dor nos dentes, salivação excessiva,
xerostomia, irritação gengival e alterações oclusais imediatamente após a remoção
diária do aparelho. Todos os efeitos colaterais são leves e normalmente eliminados
após algumas semanas de uso do aparelho. Alterações de posicionamento dentário a
longo prazo, como projeção de incisivos inferiores e retroinclinação de incisivos
superiores, também foram observadas em alguns estudos e devem ser relatadas ao
paciente no início do tratamento.
Ahrens , McGrath e Hagg (2010) realizaram uma revisão sistemática da eficácia
subjetiva de dispositivos orais no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Os autores
utilizaram inicialmente 1475 referências, entre estes 14 eram estudos controlados
randomizados e que foram a base da revisão. Em 6 estudos os dispositivos de avanço
23
mandibular (DAM) foram comparados com dispositivos inativos e em 8 foram
comparados com outros dispositivos com diferentes características. Na comparação
com os dispositivos inativos a maioria dos DAMs mostrou resultados subjetivos
melhores o que sugere que o avanço mandibular é uma característica crucial da terapia
para a síndrome da apnéia. A principal conclusão que os autores chegaram foi a de
que não há um desenho de DAM que efetivamente influencia a eficácia do tratamento,
mas a eficácia depende de vários fatores incluindo os materiais e métodos utilizados na
fabricação, tipo de DAM (monobloco ou bloco duplo) e o grau de protrusão, seja
horizontal ou vertical.
Quintela et al. (2010) avaliaram a tolerância inicial ao uso de aparelhos utilizados
na terapia dos distúrbios respiratórios do sono. Fizeram parte dessa pesquisa 75
pacientes com SAOS leve-moderada e ou ronco primário com média de idade de 50,1
anos. O aparelho eleito para todos os casos foi o A-TEST que apresenta duas versões,
monobloco ou duas peças. Os resultados foram analisados após 14 noites de uso
contínuo. Os principais resultados do teste foram os seguintes: 30,8% dos voluntários
do grupo 2 (monobloco) e 8,1% do grupo 1 (duas peças) queixaram-se de dor na
Gengiva e ou Mucosas. Quanto a relevância dos sintomas coletados, 87,0% do grupo 1
e 84,6% do grupo 2 consideraram que as complicações foram leves e transitórias.
Apenas 10 pacientes dos 75 não superaram os efeitos colaterais do tratamento, sendo
8 do grupo 1 e apenas 2 do grupo 2. Os autores concluíram assim que os dois
aparelhos apresentaram aceitação semelhante com concordância ao uso noturno
regular e menor tolerância aos monoblocos que se estendem por gengiva e mucosas.
Dal-Fabbro et al. (2010) realizaram avaliação clínica e polissonográfica do
aparelho BRD (figura 7) no tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono.
Este aparelho é um reposicionador mandibular ajustável e quando está em posição,
mesmo quando a mandíbula está anteriorizada é possível realizar movimentos laterais
e pequena abertura bucal. Participaram do estudo 50 pacientes com idade média de
48,6 anos e com SAOS leve e moderada, previamente diagnosticados através de
polissonografia. Foram realizados ajustes progressivos para obter a posição
mandibular de máxima protrusiva confortável durante um período de 3 a 4 meses. O
24
limite máximo de 70% da protrusão mandibular máxima foi respeitado. A segunda
polissonografia foi realizada em média 6 meses após a primeira e somente após o BRD
estar na posição de máxima protrusão confortável. Após análises estatísticas os
autores concluíram que utilizando esta terapia houve melhora significativa no IAH que
em 56% da amostra ficou abaixo de 5 e em 38% dos casos ficou acima de 5, mas
reduziu mais de 50% em relação ao inicial. Além disso, o índice de massa corpórea
elevado parece interferir desfavoravelmente no desempenho do aparelho em estudo,
sugerindo que pacientes mais obesos ou que ganham peso ao longo do tratamento
podem se tornar o grupo de insucesso para essa abordagem terapêutica da SAOS.
Figura 6:Aparelho retentor de língua (Dal-Fabbro et al).
Figura 7: (Dal-Fabbro et al.)
Figuras 7 e 8: Aparelho de avanço mandibular
Figura 8:Dal-Fabbro et al.
25
Zhao, Liu e Gao (2008) avaliaram através de ressonância magnética, a
influencia da protração mandibular com aparelhos intra-orais sobre a dimensão das
vias aéreas superiores. Para tanto, os autores avaliaram pacientes com apnéia e
hipopnéia obstrutiva do sono, como aparelhos intra-orais com protração de 0, 2, 4, 6 e
8 mm. Além disso, os autores realizaram a análise também sem o aparelho, com o
paciente em relação cêntrica. Foram mensuradas a dimensão transversal, sagital e a
área total da velofaringe e foram observadas também as alterações no formato da
velofaringe. A dimensão transversal e consequentemente a área total da velofaringe
foram significativamente aumentadas com o avanço mandibular. No entanto, não foi
observado aumento significativo na dimensão sagital. Os autores concluíram que o
aumento na dimensão transversal é o responsável pelo aumento na área total e pela
mudança na forma da velofaringe, aumentando dessa forma a capacidade ventilatória.
Machado et. al (2004) avaliaram o impacto do tratamento da AOS leve a
moderada com aparelhos intra-orais sobre a qualidade de vida dos pacientes. Para
tanto, avaliaram 11 pacientes do sexo masculino com idade média de 49 anos que
utilizaram aparelhos protratores confeccionados em dois blocos, para permitir a
ativação e ajuste. Os pacientes responderam a um questionário (Calgary SAQLI) antes
do Início do tratamento e após 4 semanas de tratamento. Todos os pacientes
apresentaram melhora na qualidade de vida após 4 semanas, sendo que 5 pacientes
(45,5%) apresentaram valores considerados como excelente melhora na qualidade de
vida, 2 pacientes (18,2%) apresentaram boa melhora e 4 pacientes (36,3%)
apresentaram pequena melhora na qualidade de vida. Com base nisso, os autores
concluíram que os aparelhos intra-orais não somente reduzem os sintomas associados
a AOS como também são responsáveis por considerável melhora na qualidade de vida
dos pacientes.
Johal, Battagel e Hector (2011) consideram que a apnéia e hipopnéia obstrutiva
do sono têm efeito negativo considerável sobre a qualidade de vida, provocando
sonolência diurna, depressão e problemas cardiovasculares. Portanto, os autores
realizaram um estudo clínico prospectivo para avaliar o efeito do tratamento da
apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono com aparelhos intra-orais sobre funções
26
psicossociais (qualidade de vida e qualidade de sono). Os autores selecionaram dois
grupos: um grupo formado por pacientes com apnéia/hipopnéia obstrutiva tratada com
aparelhos intra-orais e outro grupo formado por pacientes com apnéia e não tratados
durante o período de análise. Os pacientes preencheram questionário referente a
qualidade de vida e qualidade de sono antes e após o período de análise. Os
resultados demonstraram que indicadores de qualidade de vida melhoraram
significativamente com o tratamento com aparelhos intra-orais e além disso, houve
redução significativa nos eventos de apnéia e hipopnéia e na desaturação de oxigênio.
Ramos e Furquim (2004) descreveram a confecção de um aparelho para apnéia
obstrutiva do sono com os acessórios do aparelho de Herbst (figura 9). Afirmaram que
o tratamento desta síndrome deve atingir três objetivos básicos que são: alívio dos
sintomas, a redução da morbidade e a diminuição da mortalidade. Além disso outro
grande objetivo que não pode ser esquecido é a melhora na qualidade de vida do
paciente e de seus familiares que também sofrem com este problema.
Figura 9: Aparelho Anti-ronco e apneia com acessórios Herbst
Fonte:http://www.google.com.br/imgres?q=aparelho+ronco+apneia+herbst&num=10&hl
=PTR&biw=1366&bih=628&tbm=isch&tbnid=NAlEYxrhF958VM:&imgrefurl=http://www.s
noringisntsexy.com/appliances/por/herbst.cfm&docid=5xniSX27KbxM&imgurl=http://ww
w.snoringisntsexy.com/images/herbsttelescopicappliance.jpg&w=250&h=243&ei=DmJk
27
UOzCH4j28wSs54A4&zoom=1&iact=rc&dur=277&sig=105397714946459730097&page
=1&tbnh=134&tbnw=140&start=0&ndsp=18&ved=1t:429,r:6,s:0,i:90&tx=84&ty=57
Almeida et al. (2006) realizaram revisão de literatura sobre o tratamento da
síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono com aparelhos intra-orais. Os
autores destacaram a eficácia e as limitações dessa terapia, os principais sintomas
clínicos, os principais efeitos colaterais oclusais, o grau de colaboração e o índice de
satisfação dos pacientes. As conclusões da revisão foram as seguintes: a terapia com
aparelhos intra-orais deve ser a de primeira escolha para o tratamento de SAHOS de
leve a moderada, sendo o desconforto dentário, articular e muscular, a hipersalivação e
a xerostomia os sintomas clínicos mais freqüentes, com efeitos colaterais oclusais
leves que normalmente não geram incômodos aos pacientes, com bom grau de
colaboração e alto índice de satisfação.
Giannasi et al. (2010) relataram um caso clínico de um paciente com 74 anos
que foi tratado com o uso de um dispositivo oral encaixado em poucos dentes
maxilares e mandibulares para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono. O dispositivo
utilizado foi um reposicionador mandibular ajustável, o PM Posicionador. Foram
realizadas polissonografias antes e após a utilização do aparelho. Após a avaliação das
polissonografias os autores chegaram ao seguinte resultado: o IAH diminui
significativamente de 19 para 8 episódios por hora, passando de apnéia moderada para
leve. Após um acompanhamento de 2 anos a saúde periodontal e gengival
permaneceram o que levou os autores a concluírem que o PM Posicionador é uma
alternativa para o tratamento de pacientes parcialmente edentados e que sofrem com a
apnéia obstrutiva do sono.
28
Figura 10: PM Posicionador Giannasi et al. Figura 11:PM Posicionador Giannasi et al.
Rossi et al. (2011) relataram um caso clínico em que foi realizada a avaliação
tomográfica do tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono com aparelho
intra-oral. O paciente do sexo masculino com 47 anos e IAH de 17,5 apresentava
maxila atrésica e maloclusão de Classe II, subdivisão esquerda. Na avaliação facial o
paciente apresentava terço inferior aumentado e retrognatismo mandibular. O
tratamento proposto para este caso de SAOS moderada foi a utilização do Aparelho
Intra Oral de avanço mandibular BRD (Brazilian Dental Appliance - figura 12). O
tratamento durou 45 dias e os principais efeitos colaterais relatados pelo paciente
foram salivação excessiva e oclusão alterada pela manhã. Um mês após o final do
tratamento o paciente foi encaminhado para realizar nova polissonografia com o AIO,
que apontou a diminuição do IAH para 0,2 eventos/hora. Os resultados demonstraram
que o aparelho intra oral BRD foi eficaz para o tratamento da SAOS moderada e,
portanto, pode ser indicado tanto para casos de SAOS moderada como para SAOS
leves.
29
Figura 12: Aparelho BRD em posição
Fonte:
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://4.bp.blogspot.com/-
2skUXiC9em8/UDmVOTqKwTI/AAAAAAAAAxA/IZBTTHqXhhc/s1600/AIO.jpg&imgrefur
l=http://buenoortodontia.blogspot.com/2012_08_01_archive.html&usg=__Qw5pVHQyJVtlKSR4ZeGQg-P0wA=&h=385&w=580&sz=24&hl=ptBR&start=1&zoom=1&tbnid=8HA9D4bazfWHUM:&tbnh=121&tbnw=161&ei=M2RkULP
5KKLw0gGo8YDIAQ&prev=/search%3Fq%3Daparelho%2Bronco%2Bapneia%2BBRD
%26tbnh%3D124%26tbnw%3D203%26hl%3DptBR%26sig%3D105397714946459730097%26biw%3D1366%26bih%3D628%26tbs%3
Dsimg:CAQSEgnwcD0PhtrN9SG04yGemErSWg%26tbm%3Disch&itbs=1&iact=hc&vpx
=101&vpy=180&dur=53&hovh=183&hovw=276&tx=199&ty=107&sig=10539771494645
9730097&page=1&ved=1t:429,r:0,s:0,i:50
Marklund (2006) realizou um estudo com objetivo de identificar se haviam
preditores de efeitos colaterais com o uso de aparelhos intra-orais para tratamento de
apnéia obstrutiva do sono. O autor avaliou pacientes que utilizaram aparelhos do tipo
monobloco e foram avaliados no início do tratamento e após 5,4 anos em média
através de questionários e modelos de estudo. Houve redução de sobressaliência
associada com sobremordida excessiva, sobressaliência inicial menor que 3 mm,
congestão nasal e utilização de aparelho confeccionado em monobloco flexível. Ainda
uma pequena redução na sobremordida foi associada a pequena abertura mandibular.
Os autores concluíram que os efeitos colaterais podem ser previstos com base na
30
análise das características iniciais do paciente e com base no aparelho que vai ser
utilizado.
Otsuka et. al (2006) observaram que os aparelhos intra-orais para tratamento da
apnéia obstrutiva do sono tem taxas de sucesso que variam de 50 a 80%, dependendo
da definição do que é sucesso no tratamento e do tipo de aparelho que é utilizado. No
entanto, devido a “certos insucessos” com a utilização desses aparelhos, alguns
autores procuraram relacionar o insucesso com características cefalométricas, para
verificar se havia alguma correlação positiva. Alguns autores observaram correlações
com inclinação do plano mandibular, dimensão antero-posterior de nasofaringe, altura
facial anterior e posterior, posição do osso hióide e comprimento de tecido do palato
mole, entretanto, com grande variação entre os resultados. Portanto, os autores
avaliaram retrospectivamente as características cefalométricas de pacientes que
responderam e que não responderam positivamente ao tratamento com aparelhos
intra-orais para protração mandibular. As passagens de ar superior e inferior e a área
da orofaringe eram significativamente menores nos pacientes que responderam
positivamente ao tratamento, apresentando inclusive aumento nos eventos de apnéia.
Além disso, os pacientes que não responderam positivamente apresentaram aumento
no índice de massa corporal. Os autores concluíram que os profissionais devem
observar as dimensões de passagem de ar e controlar as variações de massa corporal,
como preditores do sucesso da terapia da apnéia obstrutiva do sono.
Almeida et al. (2006) realizaram um estudo dividido em duas partes no qual,
inicialmente avaliaram cefalometricamente o resultado a longo prazo da terapia com
dispositivo oral em 75 pacientes com apnéia obstrutiva. Foram realizadas radiografias
cefalométricas laterais em oclusão cêntrica antes e após o tratamento que durava, em
média, 7,3 anos. Os resultados mostraram alterações significativas em muitas
variáveis, como por exemplo o aumento no plano mandibular e ângulo ANB, diminuição
no overbite e overjet, incisivos maxilares retroinclinados e mandibulares protruídos,
molares superiores girados distalmente e mandibulares mesialmente e erupcionados. O
grupo que inicialmente apresentava overbite acentuado teve diminuição significativa
deste. As alterações na dentição pareceram ser progressivas ao longo do tempo. Após
31
a análise de todos os resultados aos autores chegaram a conclusão que após o longo
uso dos dispositivos orais estes causam alterações na posição dos dentes que podem
também afetar a posição mandibular.
Na segunda parte do estudo Almeida et al. (2006) analisaram os modelos de
estudo. Desta amostra fizeram parte 70 pacientes com média de idade de 50 anos. Foi
utilizado um sistema de análise de modelos 3D no início e após o acompanhamento.
As mensurações mostraram alterações significativas ao longo do tempo, entre elas: a
largura do arco mandibular aumentou mais do que a largura do arco maxilar, a curva de
Spee ficou achatada na região de pré-molar, o segmento do canino ao segundo molar
inferior se movimentou para frente em relação ao arco maxilar, a mordida abriu e o
overjet diminuiu. Apesar de todas estas alterações em nenhum dos casos o tratamento
foi suspenso. Os efeitos colaterais podem ser considerados adversos ou benéficos,
dependendo da situação inicial do paciente. Mesmo os efeitos adversos não devem ser
considerados uma contra-indicação a terapia uma vez que as alterações oclusais são
mais aceitas pelos pacientes quando comparadas as conseqüências da SAOS.
Hammond R. J. et al. (2007) realizaram um estudo de acompanhamento das
alterações dentárias e esqueléticas com uso prolongado do dispositivo de avanço
mandibular (DAM), aparelho acrílico de 2 blocos, na apnéia obstrutiva do sono. A
amostra incluiu 64 pacientes com SAHOS que utilizaram o DAM por tempo médio de
25,1 meses com variação de 10,7 a 64,5 meses. Os pacientes responderam um
questionário especialmente projetado para a avaliação em relação aos efeitos
colaterais do uso do DAM. Para identificar as alterações dentárias e esqueléticas
causadas pelo DAM ao longo do tempo foram realizadas cefalometrias e medições dos
modelos de cada paciente. Os efeitos colaterais mais relatados foram o desconforto
mandibular, a salivação excessiva e a boca seca. Subjetivamente o ronco diminuiu em
56 pacientes o que corresponde a 88% da amostra e os valores de sonolência diurna
diminuíram significativamente do início ao final do acompanhamento. Pequenas
alterações oclusais subjetivas foram verificadas por 8 pacientes (12,5%). A redução do
overbite e overjet foi verificada, e a análise cefalométrica mostrou alterações
estatisticamente significantes, mas clinicamente insignificantes limitadas ao movimento
32
anterior dos incisivos inferiores. A terapia com este tipo de DAM atestou a satisfação do
paciente, apesar de alguns efeitos colaterais que parecem ser mínimos frente aos
benefícios da terapia.
Otsuka, Almeida e Lowe (2007) consideraram que os efeitos colaterais dos
aparelhos intra-orais para protração mandibular ainda não eram totalmente
compreendidos, apesar de grande parte dos pacientes relatar ou apresentar estes
efeitos. Portanto, estes autores realizaram estudo clínico prospectivo para avaliar se os
aparelhos protratores mandibulares alteram a função oclusal de pacientes tratados pelo
ronco ou apnéia obstrutiva do sono. Foram analisadas a área de contato oclusal e força
de mordida de 12 pacientes no período da noite e de manhã, com o auxílio de sensores
de pressão intra-orais que transmitiam os resultados para um software. Houve redução
significativa tanto na área de contato como na força de mordida na comparação entre o
início do tratamento com o reestudo, realizado de 2 a 8 semanas após o início do
tratamento. Além disso, os autores observaram que os valores obtidos no período da
manhã sempre foram menores daqueles obtidos no período da noite. Os autores
concluíram que mesmo em curto período de tempo de uso os aparelhos já promovem
alterações significativas e, portanto, estes pacientes devem ser acompanhados
periodicamente.
Chen et. al (2008) realizaram um estudo dos efeitos colaterais no
posicionamento dentário da utilização a longo prazo dos aparelhos protratores
mandibulares no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Para tanto, os autores
desenvolveram um modelo de estudo tridimensional através da digitalização dos
modelos de estudo iniciais e em média 7 anos após o início do tratamento dos 70
pacientes utilizados na amostra da pesquisa. Entre as diversas medidas utilizadas os
autores observaram aumento significativo na dimensão transversal do arco inferior com
relação ao arco superior, redução no apinhamento em ambos os arcos, redução na
curva de spee na região de pré-molares, o segmento inferior de segundo molar a
canino moveu-se anteriormente em relação ao mesmo segmento no arco superior,
tendência de abertura da mordida e a sobressaliência apresentou redução. Os autores
concluíram que as alterações oclusais observadas podem ser consideradas benéficas
33
ou prejudiciais e isso depende muito do padrão oclusal inicial de cada paciente. Eles
ainda salientaram que os pacientes com maloclusão de Classe II de Angle foram os
maiores beneficiados com a terapia e que por mais que o padrão oclusal de um
paciente não seja favorável para a instalação de um aparelho protrator mandibular, não
se deve nunca deixar de realizar o tratamento, pois o benefício com a redução do
quadro de apnéia obstrutiva do sono é muito maior que o prejuízo causado por
pequenas alterações oclusais.
Ueda et. al (2009) realizaram um estudo para verificar se dois distintos tipos de
exercícios mandibulares eram capazes de evitar maiores alterações oclusais e/ou
reduzir efeitos oclusais deletérios. Os exercícios mandibulares eram os seguintes:
exercício gabarito e movimentos de alongamento. Para o exercício de gabarito, os
pacientes foram instruídos a morder e segurar uma peça padrão de plástico entre os
dentes anteriores e deslizar a sua mandíbula para trás e para frente por 5 segundos
cada e morder firmemente durante 10 segundos na posição de mandíbula relaxada.
Eles foram instruídos a repetir estes movimentos por 3 minutos. Os movimentos de
alongamento envolveu exercícios verticais e laterais da mandíbula. Nas excursões
verticais os pacientes faziam abertura máxila da mandíbula e depois ocluiam. Nas
excursão laterais os pacientes deslizavam a mandíbula para à direita ou à esquerda, e
depois voltavam a mandíbula em oclusão. Os pacientes foram instruídos fazer cada
exercício cerca de 5 vezes, repetido de 3 em 3 minutos.Para isso, os autores avaliaram
10 pacientes que utilizavam aparelhos intra-orais para tratamento da apnéia obstrutiva
do sono. Os pacientes foram avaliados previamente a realização dos exercícios através
de sensores que mensuravam a área de contato oclusal e a força de mordida,
realizaram um tipo de exercício durante um mês e foram novamente analisados. Após
esta avaliação havia um mês de intervalo até o início do segundo método de
exercícios, que seguiu o mesmo protocolo de análise. Os resultados demonstraram que
ambos os métodos de exercício promoveram aumento na área de contato oclusal e na
força de mordida no período da manhã, quando comparados ao período em que não foi
realizado exercício. Não houve diferença significativa entre os dois tipos de exercício.
Portanto, exercícios mandibulares podem auxiliar na redução de tensões musculares e
34
acelerar o reposicionamento mandibular, consequentemente reduzindo as alterações
oclusais em paciente com predisposição. Os autores salientaram ainda que as
alterações
oclusais
podem
ser
consideradas
pequenas
perto
do
benefício
proporcionado pelo tratamento da AOS e que é fundamental que estes pacientes sejam
observados por períodos maiores de tempo, já que o tratamento da AOS com
aparelhos intra-orais é provavelmente pela vida inteira.
Pirelli et. al (2010) no seu artigo observaram a importância do diagnóstico da
apnéia obstrutiva do sono em crianças e da correlação deste problema com
malformações ou alterações maxilares como desvio de septo e deficiência maxilar
transversal. Neste sentido, os autores realizaram um estudo para verificar se a
expansão rápida da maxila tem influência sobre o aumento da capacidade ventilatória
das vias aéreas superiores e se é capaz de reduzir o número de eventos de apnéia
obstrutivas em crianças. Os pacientes foram avaliados antes do início do tratamento
(T0), após 4 meses do início do tratamento (T1) e 8 meses após o início do tratamento.
Os resultados demonstraram que houve aumento significativo na largura da fossa
nasal, com liberação de septo quando havia desvio significativo, restabelecendo a
função das vias aéreas superiores e reduzindo significativamente a AOS, avaliada
através de polissonografias nos três períodos de análise. As imagens de tomografia
computadorizada revelaram que houve expansão não somente no arco maxilar mas
também na cavidade nasal. Os autores concluíram que o ortodontista tem papel
fundamental no tratamento da AOS, e que pacientes jovens com AOS e deficiência
maxilar transversal devem necessariamente receber tratamento com expansão rápida
da maxila a fim de aumentar a capacidade ventilatória das vias aéreas superiores,
reduzindo o quadro de AOS e possivelmente evitando que este paciente tenha que
realizar outra terapia mais radical no futuro.
Nabarro e Höfling (2008) realizaram um estudo com 16 pacientes para avaliar a
efetividade do aparelho ortopédico Bionator de Balters no tratamento do ronco e da
apnéia. O diagnóstico da SAOS dos pacientes foi realizado através de polissonografia
prévia. Destes pacientes apenas 9 apresentaram boa aceitação do aparelho e
finalizaram o tratamento. Foi realizada nova polissonografia e através desta os autores
35
observaram redução no IDR (índice de distúrbio respiratório) inicial de 11,5 para o final
de 4,2. Após a finalização do estudo os autores concluíram quer a utilização do
aparelho ortopédico Bionator de Balters pode ser considerada um método de
tratamento da SAOS em casos leves ou moderados, apesar de ser um método pouco
tolerado pelos pacientes uma vez que quase 44% dos pacientes não finalizaram o
tratamento.
Godolfim L. R. (2009) realizou acompanhamento de 171 pacientes para avaliar o
controle da dor na ATM no tratamento do ronco e apnéia do sono com aparelhos orais.
Na amostra 49 mulheres e 122 homens com idade média de 50,4 anos todos tratados
com aparelho oral PLG (figura 13). Os pacientes foram acompanhados em consultas
quinzenais e a partir daí começaram a ativação de 1mm a cada 15 dias até atingir 80%
da protrusão máxima. Dos pacientes que completaram o protocolo, 83% não
apresentaram dor em nenhum momento e completaram a titulação até os 80%. O
número de pacientes com dor na região das ATM´s após o término do protocolo de
ativação foi de apenas 2%. Obtidos os resultados o autor chegou as seguintes
conclusões: a dor na região das ATM´s pode ser facilmente controlada e revertida com
procedimentos simples, reduzindo-se o avanço mandibular inicial nos casos que
apresentaram dor após o período de adaptação e nos demais casos titulando o
aparelho em 1mm a cada 15 dias até atingir a protrusão máxima. Apesar disso ainda
se fazem necessários estudos sobre a eficácia em parâmetros ainda pouco estudados
como a obesidade, forma facial, protrusão mandibular, tipo de maloclusão, tamanho e
posição da língua, forma das arcadas dentárias e outros.
36
Figura 13: Aparelho PLG
Fonte:http://www.google.com.br/imgres?q=aparelho+PLG+ronco+e+apneia&num=10&h
l=ptBR&biw=1366&bih=628&tbm=isch&tbnid=c2Qs71lwVflSAM:&imgrefurl=http://www.fl
ickr.com/photos/43850108%40N03/7211649816/&docid=t62HpOdrXyTM&imgurl=http://
farm8.staticflickr.com/7090/7211649816_5f61050cbc_z.jpg&w=640&h=425&ei=yl9kUP9N4eo8ASe_IGABg&zoom=1
Caldas et al. (2009) realizaram revisão sistemática sobre a efetividade dos
aparelhos intrabucais de avanço mandibular no tratamento do ronco e da síndrome da
apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). Concluíram que os aparelhos
intramurais de avanço mandibular estão amplamente indicados para o tratamento do
ronco e da SAHOS como terapia principal, ou alternativa naqueles pacientes que não
podem suportar a terapia da pressão positiva das vias aéreas (CPAP).
Khoury et al. (2010) relataram o caso clínico de um paciente do sexo masculino
de 43 anos que apresentava Classe I de Angle com boa mobilidade mandibular, sem
desvios de abertura ou protrusiva significativos. Depois de realizada a polissonografia,
o paciente apresentou SAOS moderada com Índice de Apnéia e Hipopnéia de 24
eventos por hora. O paciente foi submetido a dois tipos de terapia AIO (aparelho
intraoral) e CPAP (aparelhos de pressão positiva). Inicialmente foi realizada a medida
de protrusão máxima (8mm) e determinada como medida inicial de montagem 50% da
37
protrusão máxima. O aparelho sofreu ativação até chegar a 7mm em consultas
quinzenais. O paciente foi encaminhado para realizar a segunda polissonografia onde
na primeira parte da noite utilizou o AIO e na segunda o CPAP. Os resultados mostram
que os dois tipos de terapia tiveram comportamentos semelhantes, sendo os dois
eficientes e obtendo a resolução completa do caso. Os autores concluíram que a
eficácia foi semelhante para ambos tratamentos em curto prazo e que quando
avaliados o funcionamento neurocognitivo e melhora na qualidade de vida também
apresentam resultados semelhantes.
Martinho et al. (2004) realizaram um estudo clínico retrospectivo em 223
pacientes, com idade média de 48 anos, com distúrbios respiratórios do sono, sendo
que todos os pacientes já apresentavam polissonografia. Os pacientes foram dividos
em 2 grupos: Grupo I – pacientes roncadores não apnéicos e SAHOS leve e Grupo II –
SAHOS moderada e grave. Dos pacientes avaliados 44,8% (100 pacientes) tiveram
indicação de algum procedimento cirúrgico, 24,2% uso do CPAP, 6,3% uso de AIO e
24,7% medidas gerais (controle da obesidade e das doenças associadas, incluindo
tratamento clínico das rinopatias). Os procedimentos cirúrgicos indicados para os 100
pacientes
foram
os
seguintes:
amigdalectomia,
úvulopalatofaringoplastia,
radiofreqüência de palato, avanço do músculo genioglosso, avanço maxilomandibular,
avanço subapical de mento, septoplastia, turbinectomia, cauterização de cornetos e
radiofreqüência de cornetos. Após a realização de todos os procedimentos os autores
chegaram as seguintes conclusões: a indicação cirúrgia otorrinolaringológica para
SAHOS deve ser criteriosa e deve ser baseada na gravidade da doença e na presença
de alterações anatômicas das vias aéreas superiores e do esqueleto craniofacial,
sendo este tratamento de cunho curativo ou coadjuvante a outra terapias.
38
3 DISCUSSÃO
O ortodontista quando realiza seu questionário inicial com o paciente - apnéico,
muitas vezes se depara com queixas tanto por parte do paciente quanto do cônjuge ou
outro familiar, de que o ronco deste é insuportável e que ele precisa de uma solução.
Esses casos são cada vez mais comuns nos consultórios odontológicos e o
ortodontista tem sido considerado como o profissional da área odontológica
responsável pelo tratamento destes pacientes, fazendo parte de uma equipe
multidisciplinar que inclui médicos, fonoaudiológos, nutricionistas e psicólogos (Lowe
2006).
Após o exame clínico inicial o paciente necessita ser encaminhado a um
especialista em Medicina do Sono para realizar avaliação e posteriormente fazer uma
polissonografia, que é essencial para o diagnóstico da Síndrome da Apnéia e
Hipopnéia Osbstrutiva do sono. Com este exame em mãos é possível saber o Índice de
Apnéia e Hipopnéia (IAH) do paciente. Dependendo do IAH e do exame clínico é
possível iniciar o planejamento do tratamento (Ito et al. 2005).
A classificação do IAH, segundo a American Sleep Disorders Association, é a
seguinte: IAH < 5 corresponde ao ronco ou Síndrome da Resistência das Vias Aéreas
Superiores (SRVAS); IAH que varia entre 6-15 Síndrome da Apnéia e Hipopnéia
Obstrutiva do Sono Leve; IAH entre 16-30 SAHOS Moderada e IAH > 30 SAHOS
Grave.
Segundo Bustamante (2006) nos casos de SAHOS leve normalmente os
Aparelhos Intra-Orais de Avanço Mandibular são o tratamento de primeira escolha,
associado a medidas como o tratamento de doenças sistêmicas como o alcoolismo,
tabagismo, a obesidade e o uso descontrolado de drogas sejam elas lícitas como
fármacos ou ilícitas. São nesses casos que o ortodontista aparece como profissional
fundamental, planejando o tipo de aparelho ideal para cada paciente e, instalando e
monitorando o aparelho de protração mandibular que deverá ser utilizado.
39
Os aparelhos intra-orais para tratamento da AOS podem ser confeccionados em
monobloco ou em dois blocos (ajustáveis) e de acordo com a literatura, os aparelhos
ajustáveis tem maior aceitação e promovem menores efeitos colaterais. Todos os
aparelhos funcionam com projeção mandibular, aumentando a área total da orofaringe
e modificando a forma da velofaringe, aumentando dessa forma a capacidade
ventilatória (Zhao, Liu e Gao, 2008). Os aparelhos ajustáveis, permitem o aumento
gradual da projeção mandibular, com isso é descrita maior adaptação dos pacientes
nos períodos iniciais do tratamento e uma redução gradual do IAH. Após muitos anos
de uso dos aparelhos intra-orais, estes promovem também alguns efeitos colaterais
que em alguns casos são indesejados e em outros são benéficos como citam Chen et
al. (2008), tudo vai depender do padrão oclusal inicial do paciente. Na maioria dos
casos de uso dos AIO´s observa-se aumento significativo na dimensão transversal do
arco inferior com relação ao arco superior, redução no apinhamento em ambos os
arcos, redução na curva de spee na região de pré-molares, o segmento inferior de
segundo molar a canino move-se anteriormente em relação ao mesmo segmento no
arco superior, e existe a tendência de abertura da mordida e a redução da
sobressaliência. Nos pacientes Classe II observa-se que estes efeitos colaterais em
muitos casos são benéficos para o paciente. Segundo Almeida et al. (2006) mesmo os
efeitos adversos não devem ser considerados uma contra-indicação a terapia uma vez
que as alterações oclusais são mais aceitas pelos pacientes quando comparadas as
consequências da SAHOS.
Em muitos casos de SAHOS moderada os aparelhos intra bucais também são
indicados como tratamento de primeira escolha como citam Rossi et al. (2011), Khoury
et al. (2010), Dal-Fabbro et al. (2010), Machado et al. (2004), Almeida et al. (2006),
Shoaf (2006), Giannasi
et al. (2010) e são muito eficientes. Em alguns casos de
SAHOS moderada o CPAP é indicado como forma de tratamento, no entanto, esse
aparelho apresenta baixo índice de aceitação por parte dos pacientes, uma vez que é
necessário o paciente dormir com a máscara e com o dispositivo ligado por todo o
período de sono. Nas situações de rejeição ao CPAP, os aparelhos intra-orais
40
aparecem mais uma vez como alternativa não invasiva ao tratamento da AOS, mesmo
nos casos moderados.
Nos casos de SAHOS grave o tratamento de eleição são as cirurgias. Segundo
Mello et al. e Ferraz et al. as cirurgias ortognáticas de avanço mandibular são indicadas
em muitos dos casos de SAHOS grave. Segundo Martinho et al. outras técnicas
cirúrgicas como, amigdalectomia, úvulopalatofaringoplastia, radiofreqüência de palato,
avanço
do
músculo
genioglosso,
avanço
subapical
de
mento,
septoplastia,
turbinectomia, cauterização de cornetos e radiofreqüência de cornetos também são
indicadas para estes casos, mas devem ser muito criteriosamente indicadas, devido a
invasividade, possibilidade de recidiva e também pela aceitação do paciente.
41
4 CONCLUSÃO
Com base na revisão de literatura realizada é possível concluir que o
ortodontista tem papel fundamental no tratamento da apnéia obstrutiva do sono (AOS),
desde os casos leves até os mais graves.
Nos casos de AOS leve o ortodontista deve optar pelo tratamento com aparelhos
intra-orais confeccionados em dois blocos e ajustáveis. Nos casos de AOS moderada
os aparelhos intra-orais são opção quando há recusa à utilização do CPAP. Nos casos
de AOS severa a cirurgia ortognática muitas vezes está indicada, associada a outros
tipos de procedimentos cirúrgicos.
Os pacientes em tratamento com aparelhos intra-orais devem ser mantidos em
observação constante, pois podem desenvolver efeitos colaterais, que normalmente
são considerados relevantes mas eventualmente podem ser prejudiciais e o
ortodontista é o profisisonal indicado a diagnosticar e controlar essas alterações.
42
REFERÊNCIAS
AHRENS A.; Mc GRATH C.; HÄGG U. Subjective efficacy of oral appliance design
features in the management of obstructive sleep apnea: A systematic review.
American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics , St. Louise, v.138, p.559-576,
2010.
ALMEIDA et al - a; Tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do
sono com aparelhos intrabucais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São
Paulo, v.72, n.5, p 699-703, set-out 2006.
ALMEIDA et al - b ; Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive
sleep apnea patients: Part 1. Cephalometric analysis. American Journal Orthodontics
Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v.129, p.195-204, 2006.
ALMEIDA et al - c ; Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive
sleep apnea patients: Part 2. Study model analysis. American Journal Orthodontics
Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v.129, p.205-213, 2006.
BUSTAMANTE G. O.; Monitorização Polissonográfica – Aspectos Gerais.
Simpósio: Distúrbios Respiratórios do Sono, Capítulo II. Ribeirão Preto, v. 39(2),
p.168-184, abril/junho 2006.
CALDAS et al; Efetividade dos aparelhos intramurais de avanço mandibular no
tratamento do ronco e da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono
(SAHOS): revisão sistemática. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial,
Maringá, v.14, n.4, p.74-82, jul-ago 2009.
CHEN et al - a; Three-dimensional computer-assisted study model analysis of
long-term oral appliance wear. Part 1. Methodology. American Journal Orthodontics
Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v. 134, p.393-407, 2008.
CHEN et al - b; Three-dimensional computer-assisted study model analysis of
long-term oral appliance wear. Part 2. Side effects oral appliances in obstructive
sleep apnea patients. American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St.
Louise, v. 134, p.408-417, 2008.
43
DAL-FABBRO et al; Avaliação clínicae polissonográfica do aparelho BRD no
tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Dental Press Journal
Orthodontic, Maringá, v.15, n.1, p.107-117, jan-fev 2010.
GIANNASI et al; Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea in a partly
edentulous patient. American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St.
Louise, v.137, p.548-551, 2010.
GODOLFIM, LUIS ROBERTO; Controle da dor na ATM no tratamento do ronco e
apneia do sono com aparelhos orais. Revista Ortho Science, São José dos Pinhais,
v.2, n.7-8, p. 712-720, jul-set, out-dez 2009.
GODOLFIM, LUIS ROBERTO; Os aparelhos intra-orais no tratamento do ronco e
da apnéia do sono. Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares,
São Paulo, p.507-513, 2002.
HAMMOND et al; A follow-up study of dental and skeletal changes associated with
mandibular advancement splint use in obstructive sleep apnea. American Journal
Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v.132, p.806-814, 2007.
ITO et al.; Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e
Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias
Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO).
Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.10, n.4, p.143-156,
jul/ago 2005.
JOHAL, A.; BATTAGEL, J.; HECTOR, M.; Controlled, prospective trial of
psychosocial function before and after mandibular advancement splint therapy.
American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v.139, p.581-587,
2011.
KHOURY et al; Comparativo entre aparelho intraoral e CPAP no tratamento do
ronco e apneia do sono: relato de um caso clínico. Revista Ortho Science, São
José dos Pinhais, v.3, n.10, p.134-138, abr-jun 2010.
44
MARKLUND M.; Predictors of long-term orthodontic side effects from mandibular
advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep apnea.
American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v.129, p.214-221,
2006.
MARTINHO et al.; Indicação cirúrgica otorrinolaringológica em um ambulatório
para pacientes com síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v.70, n.1, p.46-51, jan-fev 2004.
MELLO FILHO et al.; Tratamento da Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do
Sono (SAHOS) através de Cirurgia Ortognática de Avanço Maxilomandibular.
Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Curitiba, v.9, n.52, p.380-384, 2004.
NABARRO P. A. D.; HÖFLING R.T.B.; Efetividade do aparelho ortopédico Bionator
de Balters no tratamento do ronco e apnéia do sono. Revista Dental Press
Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 3, n.4, p. 36-44, jul-ago 2008.
OTSUKA et al.; A comparison of responders and nonresponders to oral appliance
therapy for the treatment of obstructive sleep apnea. American Journal
Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v.129, p.222-229, 2006.
OTSUKA R., ALMEIDA F.R., LOWE A. A.; The effects of oral appliance therapy on
occlusal function in patients with obstructive sleep apnea: A short-term
prospective study. American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St.
Louise, v.131, p.176-183, 2007.
PEREIRA FILHO et al.; Avaliação cefalométrica do espaço aéreo posterior em
pacientes com oclusão Classe II submetidos à cirurgia ortognática. Revista Dental
Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.12, n.5, p.119-125, set/out 2007.
PIRELLI et al.; Orthodontics and obstructive sleep apnea in children. Medical
Clinics, v.94, p.517-529, 2010.
QUINTELA M.M.; PACHECO FILHO F.; UECHI C.H.; O exercício da medicina do sono
na clínica ortodôntica. Revista Ortho Science, São José dos Pinhais, v.3, n.9, p. 43-50,
jan-mar 2010.
45
QUINTELA et al; Avaliação da concordância inicial do uso de aparelhos utilizados
na terapia dos distúrbios respiratórios do sono. Revista Ortho Science, São José
dos Pinhais, v.3, n.11, p.198-204, jul-set 2010.
RAMOS L.V.T.; FURQUIM L.Z.; Aparelho para apnéia obstrutiva do sono. Revista
Clíni Dental Press, Maringá, v.3, n.2, p.21-26, abr- maio 2004.
ROSE E.; SCHESSL J.; Orthodontic procedures in the treatment of obstructive
sleep apnea in children. Journal of Orofacial Orthopedics, Munich, v.67, p.58-67,
2006.
SHOAF S. C.; Sleep disorders and oral appliances: what every orthodontist
should know. Journal of Clinical Orthodontics. Boulder, USA. v.40, p.719-722,
December 2006.
UEDA et al.; Effect of 2 jaw exercises on occlusal function in patients with
obstructive sleep apnea during oral appliance therapy: A randomized controlled
trial. American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v. 135, p.430
e.1 – 430e.7, 2009.
ZHAO X.; LIU Y.; GAO Y.; Three-dimensional upper-airway changes associated
with various amounts of mandibular advancement in awake apnea patients.
American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, St. Louise, v. 133, p.661-668,
2008.