Estudo da metapsicopatologia do Borderline

Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Psicologia
Psicopatologia II
Prof.: Marta D’Agord
Aluna: Julia Bongiovanni
Estudo da metapsicopatologia em Borderline
O objetivo deste trabalho é estudar como as diferentes linhas teóricas vêem a
patologia borderline. Para isso abordarei a visão psicanalista atravéz de Jean Bergeret e a
visão cognitiva comportamental através de Aaron Beck. A teoria fenomenologia não será
utilizada por essa não trabalhar esse tema.
Bergeret no livro “Personalidade Normal e Patológica” afirma que existem
“entidades clínicas” ou “modo de funcionamento mental” que não se encaixaria nas duas
estruturas: neurótica e psicótica. Então, Eisentein, em 1949, denominou de “borderlines”
que foi traduzido para “casos limítrofes” ou “estados limítrofes”. Contudo, há divergências
quanto a nosologia. Para alguns, trata-se de uma forma menor de psicose, particularmente
de uma forma menor de esquizofrenia. Outros acreditam que se trate de uma forma maior
de neurose. Também há uma terceira teoria que afirma a existência de “formas de passagem
entre neurose e psicose”. Um quarto grupo de autores defende que os estados limítrofes
seriam uma unidade nosológica independente.
Assim como existe uma evolução da linhagem estrutural da neurose, e uma
evolução da linhagem estrutural da psicose, haveria um “tronco comum” dos estados
limítrofes.
O ego teria superado e não se fixado demasiadamente nas relações iniciais com a
mãe (o que poderia originar uma pré-organização psicótica). Entretanto, no início do Édipo
a “situação relacional e genital não pode ser abordada em condições normais”. Uma
situação que em outras estruturas talvez não geraria o mesmo impacto, gera uma grande
frustração no sujeito, onde haveria um risco de perda do objeto que Bergeret denomina de
“trauma psíquico precoce”. Esse trauma seria algo afetivo que corresponderia a uma
emoção pulsional que surgiu em um estado onde o sujeito ainda seria muito imaturo e malorganizado para suportar. É como se a criança entrasse brutalmente, e precocemente em
uma situação edipiana. Ela ainda não é capaz de entrar nesta relação triangular e genital.
Ainda não é possível assegurar-se no amor do pai para suportar o sentimento de “ódio” pela
mãe, ou em um outro momento, em assegurar-se no amor da mãe para suportar o ódio do
pai. Assim como será difícil recalcar o excesso de tensão sexual ou agressiva. A dificuldade
no recalcamento causará a necessidade da utilização de mecanismos de defesa mais
arcaicos, que são mais utilizados por psicóticos, como: negação de representações sexuais,
a clivagem do objeto, identificação projetiva.
O trauma precoce será um “desorganizador precoce”. Assim, encontra-se uma
fixação em uma espécie de pseudolatência que aconteceria de uma forma mais precoce e
duraria mais do que a latência normal. Essa pseudolatência encobriria o período da latência
e todo o afeto desenvolvido na adolescência, assim como as transformações, investimentos
afetivos, o início da genitalidade. A pseudolatência se prolongará por aquilo que deveria ter
sido a adolescência, ocupando um espaço da vida adulta e, às vezes, perdura a vida toda do
indivíduo. Haveria então um bloqueio da maturidade efetiva do ego em um momento em
que ainda não se tem um sujeito sexualmente diferenciado, constituindo o “tronco comum
dos estados limítrofes”. Contudo esse tronco não pode ser considerado como uma estrutura,
pois não tem a fixidez e a solidez das organizações estruturantes. O tronco seria uma
situação “ordenada”, mas não fixada, algo provisório. O ego esforça-se para permanecer
eqüidistante das duas grandes estruturas: a superado (psicótica) e a não atingida (neurótica).
Existiria uma ambigüidade para o ego, a angústia da fragmentação psicótica que por
um lado proporciona defesas mais sólidas. De outro lado a vontade e angústia da genitália
neurótica e os prazeres associados a ela. Desta forma esse tronco vai contorcendo-se entre
esses dois lados.
Estruturalmente o estado limítrofe apresenta-se como um intermediário entre
psicose e neurose. A neurose encontra-se entre o conflito que opõe o id ao superego atravéz
do ego. Esse conflito é concebido como genital e edipiano. Já a estruturação psicótica é um
conflito de pulsões e realidade, onde o ego é excluído.
A estruturação limítrofe não está em nenhuma destas dialéticas. Trata-se de uma
doença narcísica. É superada a psicogênese psicótica, mas não é atingida uma psicogênese
neurótica, sendo que a relação com o objeto fica na dependência anaclítica do outro. Sendo
a depressão umas das características mais marcantes.
A definição de ego anaclítico é dada por Bergeret da seguinte
maneira.Alguns autores afirmam que haveria dois setores operacionais do ego no interior
da personalidade limítrofe. Um estaria relacionado à adaptação aos dados à realidade
exterior, e outro seria mais autônomo a essa realidade, relacionando-se mais as realidades
narcísicas. Entretanto não se trata de uma clivagem do ego, como ocorre em uma psicose, e
sim de um mecanismo do ego para se defender e evitar a ameaça de rompimento. Desta
forma o ego deforma-se, sem, contudo, atingir seu núcleo, sendo que algumas de suas
funções operariam de duas formas diferentes. A primeira em um registro adaptativo quando
não existe ameaça para o sujeito, nem de cunho narcísico nem de cunho genital. A segunda
é um registro anaclítico que se dá quando há uma ameaça de perda do objeto oferecendo
perigo narcísico e genital. O ego destes indivíduos estaria sempre se movendo entre estes
dois sistemas o que geraria uma certa segurança, mas não proporciona uma solidez
necessária. O sujeito torna-se muito dependente da realidade exterior, das posições dos
objetos e da distancia entre estes e ele.
Freud em “Sobre o narcisismo: Uma introdução” descreve a escolha objetal
anaclítica. Esta acorreria nas fases iniciais da vida, onde as pulsões sexuais estão atreladas à
satisfação dos “impulsos do ego”, assim o primeiro objeto escolhido pela criança é quem o
cuida, quem o alimenta e o protege, papel geralmente exercido pela mãe. Quando Bergeret
relata essa relação anaclítica com objeto, está se referindo a posição de dependência que o
sujeito se coloca frente a esse, e ao desejo de que esse objeto satisfaça suas necessidades
narcísicas.
O autor descreve os sujeitos borderlines como pessoas que demonstram necessidade
de muito afeto, também se demonstram sedutores. Estão sempre lutando conta a depressão.
Resistem de forma precária as frustrações, pois essas atuam e desencadeiam a lembrança de
frustrações infantis. Muitas utilizam “traços de caráter paranóicos” para afastar aqueles que
poderiam frustrá-los. Esse indivíduo possui um narcisismo frágil e mal estabelecido
necessita sempre de apoio, afeição e compreensão. Seu objeto é tido como persecutório
(menos do que em um paranóico) e tem a função de superego auxiliar e de ego auxiliar,
sendo ao mesmo tempo proibidor e protetor.
Na organização limítrofe é necessário sempre um apoio do interlocutor, essa relação
anaclítica com o objeto é marcada pela dependência. Diferente do psicótico e sua relação
fusional com a mãe, esse sujeito é amado e ajudado pelo pai e pela mãe, mas esses pais não
estariam “situados em uma economia autenticamente genital, trata-se, pois de agredir e
dominar analmente a ambos em partes iguais”.
Ainda não há uma representação de um pai edipiano, mas já foi superada a mãe
esquizofrênica. As frustrações do anaclítico não são ligadas à escolha sexual, contudo não
dependem apenas do pólo materno e sim de ambos os pais, pais não sexuados.
A organização limítrofe é caracterizada por uma angústia de depressão que está
associada a possível perda do objeto anaclítico. Difere-se da depressão do melancólico
porque o objeto pode não estar introjetado, mas o luto também não acontece. Há uma
ambigüidade, se por um lado o sujeito tem a necessidade de ter alguém a seu lado, por
outro ele sente medo da proximidade demasiada. Essa angústia de depressão relaciona-se
com o passado e com o futuro, ela lembra um passado infeliz, mas remete a uma esperança
de salvação futura, salvação essa que viria na relação com o outro, na dependência.
Na organização limítrofe, apesar de uma condição ainda precária da atuação do
superego, o ideal do ego serve como um pólo no qual é organizada a personalidade.
Enquanto na psicose tanto o superego quanto o ideal do ego seriam núcleos esparsos.
Comparando a estrutura neurótica à organização limítrofe há uma grande diferença.
A linhagem neurótica é composta por: Édipo - superego - conflito genital - culpa - angústia
de castração - sintomas neuróticos.
A organização limítrofe seria: narcisismo -ideal do ego – ferida narcísica - vergonha
–angústia de perda do objeto - depressão.
O movimento depressivo é “discreto” até o momento onde deveria iniciar o Édipo,
onde há uma suspensão da evolução libidinal no que deveria referir-se afixação da fase
fálica. “Pula-se” o Édipo indo para pseudolatência. Apesar de que aspectos organizadores
do Édipo não participarem desta organização estrutural, ainda assim existem elementos
edipianos e superegóicos na personalidade limítrofe. Esses indivíduos tentarão com esforço
conservar o amor e a presença do objeto com muita intensidade. È o fracasso de suas
ambições que provoca a vergonha.
Em relação aos mecanismos de defesa à formação limítrofe utiliza os mais arcaicos,
portanto menos eficazes. Por outro lado eles requerem menos investimento. Eles são:
evitação, forclusão, as reações projetivas e clivagem do objeto.
Bergeret organiza em uma tabela as diferentes formas de se organizar comparando a
neurose, psicose e estruturas limítrofes.
Instância
dominante na
organização
Natureza do
conflito
Natureza da
angústia
Principais
defesas
Relação de
objeto
ESTRUTURA
NEURÓTICA
Superego
Superego
com o id
de castração
Recalcamento
Genital
ESTRUTURA
PSICÓTICA
Id
Id com a
realidade
de
fragmentação
Negação da
realidade
Desdobramento
fusional
ESTRUTURAS
LIMÍTROFES
Ideal de ego
Ideal de ego
com id e
realidade
de perda do
objeto
Clivagem dos
objetos
forclusão
anaclítica
Em relação às evoluções agudas o autor argumenta que por não se tratar de uma
estrutura, o tronco comum limítrofe, não é muito sólido. Contudo, devido a mecanismos de
defesa alguns sujeitos conseguem por toda sua vida obter uma situação administrada.
Outros sujeitos, em alguns momentos podem passar por crise. Já o rompimento com o
tronco comum pode ser gerado por um segundo trauma psíquico desorganizador. Esse
trauma pode ter diversas origens (casamento, luto, pós-parto) seria revivida uma antiga
frustração narcísica pré-depressiva relacionada ao primeiro trauma desorganizador. Seria
como uma “crise da adolescência” e para se defender o sujeito recorre a uma das três vias
psicopatológicas (neurótica, psicótica e a via psicossomática).
Bergeret também aponta a existência de ordenamentos espontâneos. “Em
numerosos casos, o tronco comum não levava os sujeitos que iniciaram a pseudolatência
sob seu registro a brutais descompensações; existem ordenamentos peculiares que partem
do tronco comum, quer em direção a linhagem estrutural neurótica, quer rumo a linhagem
estrutural psicótica levando a soluções muito mais estáveis e duráveis..”. Ele divide em
ordenamento perverso e ordenamento caracteriais.
Acredito que ao entrar nesse aspecto (ordenamento espontâneo) o autor está fazendo
algo que criticara anteriormente, denominando de estruturas limítrofes tudo que não se
encaixa nas estruturas psicóticas ou neuróticas. Desta forma ele não está se remetendo aos
sujeitos borderlines que é o intuito deste trabalho.
A dúvida que me surge é: quando Bergeret afirma que estados limítrofes não
consiste em uma estrutura, conseqüentemente haveria uma possibilidade do sujeito se
constituir em uma das outras vias. Contudo não fica claro como um sujeito que se
constituiu “pulando” o Édipo poderia estruturar-se neuroticamente, por exemplo. Esse
tronco comum, da maneira como o autor descreve, parece apenas possibilitar uma certa
aproximação com as outras estruturas, tornando difícil a compreensão de como a partir do
rompimento deste o sujeito poderia se estruturar de outra forma.
Já a visão cognitiva comportamental irá falar em Transtorno Borderline de
personalidade (TBP). Segundo Aaron Beck, trata-se de um transtorno comum.O autor relata
que independente da linha de terapia o tratamento é complicado, sendo a aplicação de
técnicas comportamentais menos eficientes neste tipo de paciente do que em outros.
O termo borderline inicialmente foi utilizado por profissionais quando eles não
tinham certeza do diagnóstico pelo fato do paciente apresentar tanto sintomas psicóticos
como neuróticos. Assim eles estariam em um estado limite. O termo também é utilizado por
pacientes difíceis de tratar devido à reputação que o transtorno borderline tem.
Contudo o autor credita ao DSM o conceito mais correto e pelo qual ele se baseia.
Como neste trabalho estaremos utilizando o DSM-IV não acrescentarei a definição do
DSM-III trazida pelo autor.
Os indivíduos borderlines podem apresentar períodos de estabilidade.
Também pode haver concomitâncias a outros transtornos como TOC, transtorno do pânico,
transtorno bipolar, depressão maior, transtorno esquizoafetivo entre outros.
Considera-se difícil a avaliação e o diagnostico do TBP já que este não tem uma
característica ou um padrão único. Apesar de algumas hipóteses com base no uso de
testagem ainda não foi estabelecido um padrão que possibilitasse um “perfil borderline”, ou
seja, os testes não são confiáveis para diagnosticar essa patologia.
Como possíveis características do TBP são apontadas:
- Relacionamentos intensos e instáveis
- Falta de um senso claro de identidade
- Episódios de raiva intensa e incontrolada
- Comportamento impulsivo
- Sentimento crônicos e vazio, tédio ou solidão
- Comportamento de atuação
Beck faz uma revisão sobre terapia em TBP. Ele fala da visão comportamental
trazida por Linehn, em 1981, chamada de Terapia Comportamental Dialética onde se
acredita na existência de um núcleo fisiológico para essa patologia e que a este núcleo
estaria relacionado a “disfunção na regulação das emoções”. Linehn acredita que no
decorrer da vida esses sujeitos acabam por conviver com pessoas que não acreditam em seu
sofrimento e lhes cobram uma atitude positiva. Assim que sofre de TBP seria condicionado
a assumir uma postura depreciativa de suas próprias emoções. Todo seu sofrimento
adicionado a essa postura depreciativa e punitiva, as suas respostas emocionais intensas
acarretaria em grandes crises e na dependência dos outros. Mas como são treinados a ter
uma atitude positiva, esses pedidos de ajuda também não é enunciado de uma maneira
correta.
Posteriormente, Young desenvolveu a “terapia cognitiva focalizada no
esquema”. Trata-se de uma abordagem cognitiva comportamental que visa alterar os
esquemas mal-adaptativos (dependência, desconfiança). Acredita-se que esses esquemas
seriam acionados por “acontecimentos relevantes, distorções do pensamento, fortes
respostas emocionais”.
Beck cria a teoria onde o comportamento de pacientes com TBP estaria relacionado
a suposições básicas que são enfatizadas por esses sujeitos. Essas suposições são: “O
mundo é perigoso e maldoso”, “Eu sou impotente e vulnerável” e “Eu sou intrinsecamente
inaceitável”.
A crença de que o mundo é perigoso traz para o sujeito tensão, ansiedade,
descontrole das emoções, como se estivessem sempre esperando pelo perigo. Esse perigo
eminente faz com que o sujeito sempre esteja cauteloso, diminuindo sua confiança nos
outros. Eles se percebem como impotente,s como se não fossem capazes de resolver as
exigências cotidianas, aspecto que desencadeia na dependência do outro.
O autor aponta as “distorções cognitivas” pelas quais esses sujeitos passam. Haveria
um pensamento dicotômico, por exemplo, avaliar as coisas como boa ou mal. Assim os
acontecimentos sempre são interpretados deforma extrema. Isso também facilitava na
mudança repentina da visão que se tem do outro. Uma visão positiva sobre uma pessoa é
levada ao extremo oposto quando esta o frustra minimamente. Essa visão dicotômica acaba
por dificultar a possibilidade de um relacionamento íntimo. Em contra partida vem a
dependência. Ou seja, há uma ambigüidade: a dependência e a evitação.
Outro aspecto marcante no TBP é o senso de identidade fraco. Esses sujeitos teriam
uma “confusão com respeito a objetivos e prioridades” Há uma dificuldade em traçar
objetivos o que acarreta em um sentimento de ineficácia, a falta de motivação e também a
dificuldade de tomar uma decisão frente a uma situação ambígua.
Como intervenção é apontado como foco o “estabelecimento de um senso de
identidade mais claro, a melhora das habilidades de controlar as emoções, ou a modificação
de crenças e suposições mal adaptativas”. Contudo, para que esses focos sejam trabalhados,
deve-se começar abordando a dicotomia o que reduziria a intensidade dos sintomas do
paciente.
Entretanto, o terapeuta, antes de intervir no pensamento dicotômico, tem de
estabelecer uma “relação terapêutica cooperativa”, compreender os problemas do paciente
para poder atuar. Segundo Beck, esse relacionamento terapêutico não é nada fácil visto que,
para o sujeito, o terapeuta também pertence a esse mundo perigoso. Além da ambigüidade
que se dá entre a dependência e a rejeição. Essa complexidade na relação terapeuta/ cliente
reproduziria as suas relações interpessoais. Isso por um lado possibilita ao terapeuta a
observação direta destas relações.
Outro aspecto difícil de se estabelecer é a relação cooperativa já que esta se baseia
em confiança e intimidade, aspectos que não são constituídos facilmente nos borderlines.
Além de necessitar de um número maior de sessões, esses pacientes tendem a não focar
tanto nos objetivos comparando a outros clientes de TCC.
A dificuldade dos borderlines em confiar nos outros exige do terapeuta um maior
cuidado em sua postura, em sua fala. É como se houvesse uma necessidade de testar essa
confiança. No início do tratamento é comum, por exemplo, telefonarem ou pedirem
atendimento especial do terapeuta. Essa demanda deve ser tratada com cautela, pois se não
for respondida pode ocasionar no abandono da terapia. Mas se um limite não for
estabelecido também haverá ressonância na terapia.
O autor fala sobre o “fenômeno da transferência”, diz que este dificilmente é
discutido por uma perspectiva cognitivo comportamental, pois com outros tipos de
pacientes as reações emocionais do terapeuta não teriam um papel tão importante no
tratamento. Na terapia com um borderline isso acontece porque ele responde ao tratamento
baseado em suas “crenças e expectativa generalizada”, não respondendo ao terapeuta como
um indivíduo. A diferença dos borderlines, para os demais pacientes, está no papel de
ambigüidade que o terapeuta assume para o borderline, isso não seria comum em uma TCC.
Assim, quando houver situações de desentendimentos deve ser abordada e esclarecida para
que não haja mal-entendidos. É comum que essas pessoas abandonem a terapia. Também é
apontada a dificuldade do terapeuta em lidar com esses pacientes, sendo sentimentos hostis
a ele. A dificuldade pode estar relacionada ao comportamento manipulador dos borderlines,
assim como a não cooperação nas tarefas. È recomendado consultar colegas e manter uma
“abordagem calma e metódica” no decorrer da terapia.
Como os borderlines sentem dificuldade em situações de controle é comum que o
terapeuta e o cliente travem uma disputa pelo planejamento da sessão. Cabe ao terapeuta
não entrar nesta luta, agindo de forma cooperativa deixando que o paciente participe da
elaboração das tarefas. Quando não há adesão à tarefa o terapeuta não deve atuar de forma
incisiva e sim apontar o fato que a realização destas tarefas podem ajudar no tratamento.
O medo de mudança também contribui na não adesão do tratamento, por isso as
modificações devem ser feitas por etapas. O término da terapia, por exemplo, deve ser feito
de forma gradual.
Toda a terapia tem dá-se de forma cautelosa, para trabalhar o pensamento
dicotômico, inicialmente deve ser mostrado ao sujeito que eles produziram esse tipo de
pensamento e que seria mais “realista e adaptativo” pensar de uma forma contínua. Ao
trabalhar a diminuição do pensamento dicotômico, conseqüentemente há uma alteração nas
variações de humor. A terapia e a relação com o terapeuta para trabalhar a maneira de lidar
comas emoções de forma mais adaptada.
Outra intervenção realizada é em relação ao controle de impulsos. Contudo o
terapeuta tem de esclarecer que não quer controlar os impulsos dos pacientes, mas ajudá-los
a elaborar a capacidade de escolher quando seguir os impulsos ou não de modo que não se
arrependam depois.
Para fortalecer o senso de realidade o autor recomenda ajudar os pacientes a
identificar suas características positivas, ajudando ele a avaliar suas próprias ações. É
importante que o terapeuta faça essa retro-alimentação positiva com moderação e que seja
realista para não perder a credibilidade. Em relação à abordagem das suposições deve-se
agir de forma diferente do que na depressão, por exemplo. Pois a crença do borderline em
suas suposições é muito intensa. Portanto é necessário “confiar no desenvolvimento de
experimentos comportamentais para testar a validade destas crenças” e agir com prudência
no lugar de eliminá-las em poucas sessões. É na relação do terapeuta com o paciente que
isso pode ser trabalhado.
É difícil associar as falas dos dois autores (Bergeret e Beck), pois eles se propõem a
trabalhar aspectos diferentes. Contudo a maior semelhança entre eles é quando enfatizam a
dependência. Essa parece ser uma das principais características para o borderline.
Enquanto Bergeret busca um melhor entendimento da constituição borderline, Beck
atem-se na descrição e tratamento do mesmo. Contudo, o autor cria uma teoria que tem
como sustentação a criação de suposições básicas pelos sujeitos. Ele atribui as crenças que
esses indivíduos criaram o motivo de seu comportamento, mas não aborda a origem destas
suposições. Ao fazer isso, acredito que Beck deixa uma lacuna em sua teoria. Por que os
denominados borderlines criam essas crenças? Se esse é o diferencial deles para os demais
sujeitos, não seria o que levou a fixação nestas idéias o motivo de seus conflitos?
Referências:
Beck, A. & Freeman A. (1993).Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto
Alegre: Artes Médicas.
Bergeret, J. (1991). Personalidade normal e patológica. Porto Alegre: Artes Médicas.
Freud, S. Obras Completas de Sigmund Freud.