Papel da Ecocardiografia na Avaliação dos Tumores Cardíacos e

Rev Bras Cardiol. 2012;25(3):230-240
maio/junho
Artigo
de Revisão
1
Salgado et al.
Ecocardiograma nos Tumores e Massas Cardíacas
Artigo de Revisão
Papel da Ecocardiografia na Avaliação dos Tumores Cardíacos
e de Massas Cardíacas não Infecciosas
Role of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Tumors and non-Infectious Cardiac Masses
Angelo Antunes Salgado1, Camila Aparecida de Souza Segrégio Reis2, Vinicius de Lemos Silva3, Márcia Bueno Castier4
Resumo
Abstract
O ecocardiograma é um exame não invasivo, prático e
rapidamente disponível, que pode ser realizado à beira
do leito e servir não apenas para a evidenciação das
massas intracardíacas não infecciosas, mas também para
o auxílio na sua definição etiológica. O papel da
ecocardiografia na avaliação de massas intracardíacas,
especialmente na avaliação de massas tumorais é
importante na definição etiológica e na avaliação das
possíveis abordagens terapêuticas, quer através de
métodos invasivos quer seja por conduta expectante. Este
trabalho tem por objetivo fazer uma revisão do papel da
ecocardiografia na diferenciação dos tipos de massas
cardíacas e demonstrar de que forma a ecocardiografia
pode contribuir para a diferenciação dos tipos histológicos
de tumor, bem como para a definição das massas
intracardíacas não tumorais não infecciosas.
The echocardiogram is a non-invasive examination,
practical and readily available, which can be
performed at the bedside, revealing not only noninfectious intracardiac masses, but also helping define
their etiology. The role of echocardiography in the
evaluation of intracardiac masses, especially tumorous
masses, is important for defining etiology and
assessing possible therapeutic approaches through
either invasive methods or expectant management.
This paper reviews the role of echocardiography and
attempts to demonstrate how echocardiography can
help distinguish histological tumor types, in addition
to defining non-tumorous and non-infectious
intracardiac masses.
Palavras-chave: Neoplasias cardíacas; Ecocardiografia/
métodos; Técnicas de diagnóstico cardiovascular
Keywords: Heart neoplasms; Echocardiography/
methods; Diagnostic techniques, cardiovascular
Introdução
predomínio de mixomas e fibroelastoma papilar nos
adultos, e rabdomiomas e fibromas em crianças. Os
casos são 25% malignos, com predomínio de sarcomas2.
Os tumores cardíacos primários são extremamente
raros, podendo apresentar frequência em necropsias
que variam de 0,001% a 0,28%1. Apresentam-se, na sua
maioria, como tumores benignos (75% dos casos), com
1
2
3
4
Já os tumores cardíacos metastáticos ocorrem com
frequência até 20 vezes maior, apresentando-se em
Programa de Pós-graduação (Doutorado) em Ciências Médicas - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Programa de Residência Médica em Cardiologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
- Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências Médicas - Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Setor de Ecocardiografia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro,
RJ - Brasil
Correspondência: Angelo Antunes Salgado
E-mail: [email protected]
Rua Magalhães Couto, 237 ap. 101 - Méier - 20735-180 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Recebido em: 04/12/2011 | Aceito em: 25/02/2012
230
Salgado et al.
Ecocardiograma nos Tumores e Massas Cardíacas
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1:5 pacientes que morrem de neoplasia3. O melanoma
é a neoplasia de maior potencial metastático cardíaco4,
porém predomina a metástase cardíaca de neoplasias
pulmonares e de mama, bem como de tireoide, por
sua alta prevalência na população em relação às
demais neoplasias.
Considerações gerais
. sinais e sintomas geralmente são determinados
pela localização do tumor no coração e não pela
sua histopatologia;
. tumores localizados na valva aórtica e no átrio
esquerdo foram associados com maior risco de
embolização5;
. paradoxalmente, tumores menores foram
associados a maior risco de embolização do que
tumores maiores;
. o tumor deve ser definido em relação à sua
localização, tamanho, mobilidade (pedunculado
ou séssil), número e local de fixação.
. na presença de tumores que se estendem para o
átrio direito pela veia cava inferior (VCI), deve-se
considerar: hipernefroma (mais comum),
leiomiomatose uterina e hepatoma. Deve-se
considerar ainda trombos originários de veias
pélvicas e/ou membros inferiores.
Tumores Cardíacos Benignos
• Mixomas
Consistem em 50% de todos os tumores cardíacos
primários. Ocorrem mais em mulheres (2:1), da terceira
à sexta década de vida 6. Podem causar sintomas
sistêmicos como febre, anorexia, perda de peso e
anemia. Tendem a evoluir para suboclusão do fluxo
mitral, por prolapso do mixoma para o ventrículo
esquerdo (VE) durante a diástole cardíaca, geralmente
ocorrendo de acordo com a postura do paciente (plop
tumoral).
Ocorrem principalmente em átrio esquerdo (80%),
seguido do átrio direito (15%), e raramente em
ventrículos (3-4%). Em 5% dos casos, os mixomas são
múltiplos7. Eventos embólicos são mais comumente
observados em mixomas pequenos. Apesar da maior
frequência de mixomas em mulheres, os processos
embólicos ocorrem mais em homens.
À macroscopia, os mixomas são pedunculados e de
consistência gelatinosa, com diâmetros variados
(média de 4-7cm), superfície lisa ou levemente
lobulada, podendo ter trombos aderidos à sua
superfície. Cerca de 35% são friáveis ou vilosos, com
maior potencial emboligênico8.
Características ecocardiográficas (Figura 1): massa de
aspecto homogêneo ou com áreas hipoecoicas difusas
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(áreas necróticas e/ou hemorrágicas), sobretudo nos
mixomas maiores; e áreas hiperecoicas (áreas
calcificadas em 20% dos casos, demonstrando tumor
antigo). Geralmente apresentam contornos lisos e têm
como característica principal a presença de um
pedículo fino que o fixa no septo interatrial próximo
à borda da fossa oval, quando presentes nos átrios8.
Já foram relatados mixomas fixos em parede atrial,
apêndice atrial esquerdo e mesmo em valvas cardíacas
(raros).
Figura 1
Mixoma atrial esquerdo. Observe a gigantesca massa
causando obstrução ao fluxo diastólico mitral. Apesar de ser
uma massa benigna, apresenta comportamento maligno
(obstrução).
• Fibroelastoma papilar
É o tipo de tumor mais frequente em adultos, após
o mixoma (26% dos tumores primários cardíacos).
Ocorrem mais em homens (55%) e surgem por volta
da quinta década de vida. Geralmente são únicos,
havendo preferência por acometimento valvar
(90%)9; porém em 10% dos casos, há acometimento
de mais de uma valva. São benignos, assintomáticos,
e geralmente diagnosticados por exames
ecocardiográficos de rotina, ou em investigação da
sua principal complicação: embolia de todo ou parte
do tumor, ou ainda embolia de trombo que se forma
ao redor do tumor, gerando acidente vascular
encefálico (AVE), ataque isquêmico transitório ou
mesmo morte súbita10. Tendem a ocorrer em áreas
de irritação miocárdica, como em prolapso de valva
mitral, áreas de degeneração fibrocálcicas e em
cardiomiopatia hipertrófica.
Apesar de ainda ser considerado menos frequente
do que os mixomas, há um aumento na sua
incidência, possivelmente por maior utilização do
ecocardiograma no diagnóstico de fibroelastomas
assintomáticos. Em estudo de caso-controle, a
sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma
foram 88,9% e 87,8%, respectivamente 11. Sendo
231
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assim, o fibroelastoma poderá representar, no
futuro, o tipo de tumor cardíaco mais frequente. À
macroscopia, assemelham-se às anêmonas do mar,
com um eixo central onde surgem várias
vilosidades.
Características ecocardiográficas (Figura 2): são
geralmente pequenos, menores que 15mm no seu
maior diâmetro (variam de 2mm a 70mm),
pedunculados ou sésseis, com projeção em forma de
“dedo”, geralmente oscilante com a movimentação do
sangue.
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Características ecocardiográficas (Figura 3): são
múltiplos, podendo ocorrer nas paredes de ambos os
ventrículos, ou nas valvas atrioventriculares. São bem
delimitados e levemente mais hiperecogênicos do que
o miocárdio subjacente. Não tendem a apresentar áreas
de hemorragias ou calcificações como os fibromas.
Variam em tamanho de milímetros a centímetros,
podendo ser pedunculados16.
Figura 3
Rabdomioma cardíaco. Observe massas na valva mitral e
no ventrículo esquerdo.
Figura 2
Fibroelastoma aórtico. Apresenta-se aderido à face
ventricular da valva aórtica. Ao Doppler não foi evidenciada
destruição valvar significativa.
Estão mais localizados na valva aórtica (ambas as
faces) em 36% dos casos. As valvas mitrais são
acometidas em segundo lugar (26%), seguidas da
valva tricúspide em 11% e valva pulmonar em 7%.
Raramente há acometimento de outras áreas
endocárdicas, como SIV, parede livre do VE e dos
tratos de saída do VE e ventrículo direito (VD), onde
tendem a adquirir maior tamanho. Ao contrário das
vegetações secundárias às endocardites infecciosas,
não há acometimento da função valvar (não há
destruição acentuada da sua estrutura anatômica)12.
Tumores maiores que 1cm, localizados em câmaras
cardíacas esquerdas, têm indicação de retirada
cirúrgica. Acometem a região média da valva,
diferenciando-os dos strands e das excrescências de
Lambl, que se fixam na linha de fechamento
valvar13.
• Rabdomioma
É o principal tumor cardíaco benigno na criança,
sendo diagnosticado antes de um ano de idade. Tem
como sintomas principais arritmias e disfunção
cardíaca por obstrução do fluxo intracardíaco. A
maioria dos rabdomiomas tende a regredir com a
idade14. Podem estar associados à esclerose tuberosa
em até 90% dos casos15.
232
• Fibroma
É o segundo tipo de tumor cardíaco benigno mais
comum na criança, com média de idade do
diagnóstico de 13 anos. É raro no adulto. Cerca de
30% das crianças são assintomáticas, sendo os
t u m o re s d e t e c t a d o s e m e x a m e s d e ro t i n a .
Clinicamente podem se manifestar com arritmias
ventriculares, insuficiência cardíaca e morte súbita.
Ao contrário dos rabdomiomas, os fibromas não
regridem naturalmente e acometem o VE cinco
vezes mais do que o VD17.
À macroscopia são tumores solitários, formados
por estrutura fibrosa, medindo 2-10cm, localizados
no SIV ou na parede livre dos ventrículos. Podem
estar bem encapsulados ou difusos no miocárdio.
Características ecocardiográficas: massa única e
delimitada, heterogênea, com áreas císticas, de
necrose e, comumente, calcificação central,
aderida aos ventrículos. A porção ventricular
acometida é hipocinética e pode se apresentar
hipertrofiada, mimetizando cardiopatia
hipertrófica septal 18.
• Lipomas
São causados por acúmulo de células adipocitárias19,
ocorrendo em qualquer lugar do coração, acometendo
subendocárdio, subepicárdio, pericárdio, septo
interatrial. Medem apenas alguns centímetros, mas
podem ser extensos e pesar alguns quilos.
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Geralmente são assintomáticos e, quando geram
sintomas, estes estão mais associados à parte elétrica
(arritmias, bloqueios) ou angina por compressão
coronariana20.
acometendo ambos os sexos. Características
ecocardiográficas: podem acometer qualquer câmara,
sendo extremamente invasivos, englobando estruturas
contíguas24.
Características ecocardiográficas (Figura 4): são de
características bem diversificadas, já que sua aparência
muda de acordo com sua localização. No pericárdio
podem variar de inteiramente hipoecogênico,
parcialmente hipoecogênico à isoecogênico, enquanto
os lipomas endocavitários são hiperecogênicos e
homogêneos21.
Leiomiosarcomas: são raros. Características
ecocardiográficas: acometem mais átrio esquerdo, são
invasivos e podem gerar hemopericárdio25.
• Linfomas
Englobam 5% de todos os tumores cardíacos
malignos primários. Sua incidência tem aumentado
c o m o a u m e n t o n o n ú m e ro d e i n d i v í d u o s
imunodeprimidos pela síndrome da
imunodeficiência adquirida (SIDA).
Características ecocardiográficas (Figura 5): há o
acometimento de qualquer área do coração ou
pericárdico, principalmente o lado direito do
coração, podendo se estender para as veias cavas,
apresentando-se no endocárdio como estruturas
nodulares ou polipoides. É comum a presença de
derrame pericárdico26.
Figura 4
Lipoma em região do septo interatrial. Não há preservação
do forâmen oval.
• Feocromocitomas ou paragangliomas
São extremamente raros, mais comum em mulheres.
Caracterizam-se por estarem situados na região
atrioventricular, com formato ovoide e bem
individualizados22.
Tumores Cardíacos Malignos
• Sarcomas
Englobam 95% de todos os tumores cardíacos
malignos primários. Geram arritmias, obstruções do
fluxo (pré-sincope, síncope, morte súbita) e derrame
pericárdico. São de três tipos principais:
Angiosarcomas: mais comum dos sarcomas,
acometendo sobretudo homens. Características
ecocardiográficas: ocorrem mais do lado direito do
coração, sobretudo em átrio direito ou em pericárdio,
sendo lesões de dimensões grandes, podendo
preencher toda a cavidade intracardíaca. Quando
acometem o átrio direito, comumente se fixam
próximo à VCI. É comum a infiltração na parede da
câmara acometida e sua extensão para a VCI23.
Rabdomiosarcomas: tipo mais comum após o
angiosarcoma, englobando 20% de todos os sarcomas,
Figura 5
Linfoma cardíaco, em paciente HIV positivo, comprometendo
o átrio e o ventrículo direitos. Presença de derrame
pericárdico associado.
• Mesoteliomas
Acometem pericárdio e se manifestam geralmente
como derrame pericárdico ou como pericardite
constrictiva.
Características ecocardiográficas: acometimento
pericárdico, com espessamento e pouco
e n v o l v i m e n t o m i o c á rd i o ( a o c o n t r á r i o d o s
sarcomas), com derrame pericárdico ausente ou de
leve a grande quantidade, podendo gerar
tamponamento. Não há associação clara entre o seu
surgimento e a exposição ao asbesto11.
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Outras Massas Intracardíacas Não Infecciosas
• Hipertrofia lipomatosa do septo
É caracterizado pela infiltração de adipócitos no septo
interatrial, com aumento da sua espessura (>2cm),
preservando a fossa oval, ocorrendo mais comumente
em obesos e em pacientes idosos27.
Características ecocardiográficas (Figura 6): hipertrofia
septal, com aumento da sua ecogenicidade, sem
comprometimento da fossa oval, gerando o clássico
formato de halteres. O paciente é assintomático,
podendo apresentar, raramente, arritmias atriais20.
Figura 7
Caseous mitral. Observe a estrutura hiperecogênica no anel
mitral posterior.
Figura 6
Hipertrofia lipomatosa do septo interatrial. Há preservação
da fossa oval.
presente no átrio direito, podendo estar associada
a forâmen oval patente e aneurisma do septo
interatrial. Está fixada próximo à VCI e se estende
ao SIA30. Quando a rede de Chiari não apresenta
fenestrações, passa a ser denominada de valvuleta
de Eustáquio, sendo demonstrada
ecocardiograficamente como uma estrutura
linearmente mais individualizada. Não apresenta
importância clínica, podendo, raras vezes, estar
relacionada a processos tromboembólicos, arritmias,
endocardites e complicações de procedimentos
invasivos direitos (embaraçamento do cateter).
• Degeneração caseosa do anel mitral
Consiste na degeneração crônica do anel fibroso
valvar mitral, acometendo o seu anel posterior. É
raríssima (0,068% de todos os exames
ecocardiográficos), e ocorrem mais particularmente
em pessoas com distúrbio do metabolismo do cálcio
(renal crônico)28.
Características ecocardiográficas (Figura 7): presença
de massa hiperecogênica com limites precisos em
anel mitral posterior, heterogênea, com acentuada
calcificação, com área central com ecogenicidade mais
atenuada (necrose). Deve ter seu diagnóstico
diferencial com: trombo (mais hipoecogênico e sem
essa calcificação acentuada), abscesso de anel (avaliar
febre associada; vegetações), ou tumor (localização
atípica para mixoma)29.
• Rede de Chiari / Valvuleta de Eustáquio
A rede de Chiari é um remanescente da valva
venosa direita do coração fetal, presente em 2% da
população.
Características ecocardiográficas (Figura 8):
estrutura filamentar, fenestrada, extensa e oscilante,
234
Figura 8
Valvuleta de Eustáquio. Típica estrutura filamentar aderida
à desembocadura da veia cava inferior.
• Strands Valvares / Excrescência de Lambl
Características ecocardiográficas: estruturas
filiformes, hipermóveis, pequenas (<10mm),
aderidas à face atrial da valva mitral ou ventricular
da valva aórtica, com movimentação independente
da valva 31. Podem estar aderidas a próteses. O
termo strands e excrescência de Lambl se confundem
na sua definição, sendo utilizados como sinônimos.
Devem ser diferenciados de fibroelastoma papilar13.
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• Trombos intracardíacos:
Os trombos intracardíacos apresentam características
ecocardiográficas que permitem a sua diferenciação
das demais massas cardíacas, além de estarem
associados a alterações anatômicas cardíacas que
possibilitam o seu aparecimento. Portanto é comum
se observarem trombos em regiões em que a estase
sanguínea é acentuada, com presença de remora do
fluxo sanguíneo, como na auriculeta esquerda
aumentada em paciente com estenose mitral e/ou
fibrilação atrial, sobretudo se a velocidade de
esvaziamento da auriculeta esquerda estiver abaixo
do normal (0,4m/s), ou em região apical cardíaca
na presença de discinesia dessa área 32. Trombos
podem ser visualizados no coração direito ou na
artéria pulmonar de pacientes com diagnóstico de
embolia pulmonar.
Características ecocardiográficas: massa de
tamanho variável, com ecogenicidade semelhante
ao miocárdio (trombos recentes) ou diferente deste
(trombos antigos, heterogêneos, com áreas de
calcificação associadas), podendo se projetar para
a luz da câmara cardíaca ou apresentar um aspecto
laminar (trombos antigos do VE tendem a “atapetar
o endocárdio”), vista por pelo menos dois planos
de incidência diferentes.
Trombos em regiões apicais do VE podem ser
diagnosticados erroneamente como tendões apicais,
trabeculações (pacientes com hipertrofia cardíaca)
ou mesmo artefatos de imagem. Para isso, deve-se
considerar o movimento miocárdico associado do
segmento que apresenta o trombo. Se houver
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acinesia/discinesia, sobretudo em corações
disfuncionantes e com remora, há forte suspeita de
ser trombo. Caso o segmento contraia e a função do
VE seja normal, o diagnóstico diferencial merece
ser considerado. A formação de trombo em região
apical normocontrátil ocorre apenas na síndrome
hipereosinofílica, em que não há déficit contrátil
segmentar associado33.
Outra característica do trombo, caso haja dúvida
diagnóstica, é a sua resolução ou diminuição do
tamanho após início de terapia anticoagulante, o
que não ocorre com outras massas.
No Quadro 1 são apresentados alguns pontos-chave
sistematizados. O resumo das principais
características dos tumores cardíacos e das demais
massas intracardíacas não infecciosas encontram-se
nos Quadros 2 e 3.
Metodologia
A presente revisão foi realizada através da seleção
de referências e coleta de informação dos bancos
de dados Pubmed, ISI Thompsom e Scopus, por
intermédio do portal CAPES, utilizando as variáveis
de interesse pela terminologia MeSH “heart
neoplasms”; “echocardiography” e “diagnosis”,
através de um sistema de termos cruzados, com
extração de dados pela leitura das referências
selecionadas. Os artigos nacionais foram
selecionados no banco de dados Lilacs, utilizandose as mesmas variáveis.
Quadro 1
Sistematização de alguns pontos-chave
Pontos-chave
Os tumores cardíacos primários são extremamente raros.
O tumor cardíaco primário mais frequente no adulto é o mixoma, sendo mais comum no átrio esquerdo. O tumor valvar mais
comum no adulto é o fibroelastoma. Ambos são benignos.
O tumor primário mais comum na criança é o rabdomioma, que são múltiplos e tendem a regredir com a idade. O fibroma é
o segundo tumor mais comum na criança, mas não regride espontaneamente. Ambos são benignos.
O tumor primário maligno mais comum é o sarcoma. Deste, o angiosarcoma é o mais comum e geralmente ocorre em átrio
direito.
A hipertrofia lipomatosa do septo interatrial ocorre mais em idosos e obesos e poupa a fossa oval. Tem formato clássico de
“halteres”.
Rede de Chiari/ Valvuleta de Eustáquio são remanescentes embrionários da valva da VCI e são filamentares. Está aderida à
desembocadura da VCI.
Trombos intracardíacos apresentam fatores predisponentes na sua formação (estase sanguínea, presença de corpo estranho)
e podem se resolver com anticoagulação.
VCI=veia cava inferior
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Quadro 2
Principais características das massas tumorais
Massas
tumorais
Mixoma
Fibroelastoma
papilar
Rabdomioma
Fibroma
Lipoma
Feocromocitoma/
paraganglioma
Observações principais
Faixa etária Características ecocardiográficas
• 50% dos tumores primários
• 2♀ : 1♂
• Benigno, porém emboligênico
• Contornos lisos ou levemente lobulados
20 - 50 anos • Pedículo fixado ao SIA
• 20% com calcificação
• Mais comum no AE (75%)
• 10% dos tumores primários
• 55% ♂
• Benigno, porém emboligênico
• 36% acomete valva aórtica
• 10% múltiplos
> 40 anos
• Pequenos, menores que 15mm no seu maior
diâmetro.
• Pedunculados ou sésseis, com projeção em forma
de “dedo”.
• Geralmente oscilante com a movimentação do
sangue.
• Acometem a região média das valvas.
• Ao contrário das vegetações secundárias às
endocardites infecciosas, não há acometimento
da função valvar.
• Principal tumor benigno da criança
• Tende a regredir com a idade
• Em 90% dos casos, associado à esclerose
tuberosa
<1 ano
• Benigno, porém pode gerar sintomas
obstrutivos e/ou arritmogênicos
• Múltiplos, podendo ocorrer nas paredes de ambos
os ventrículos, ou nas valvas atrioventriculares.
• B e m d e l i m i t a d o s e l e v e m e n t e m a i s
hiperecogênicos do que o miocárdio subjacente.
• Não tendem a apresentar áreas de hemorragias
ou calcificações como os fibromas.
• O tamanho varia de milímetros a centímetros,
podendo ser pedunculados.
• Segundo tumor benigno mais comum na
criança
• Raro no adulto
• Acomete a ambos os sexos
• Não regride com a idade
>10 anos
• Acomete mais VE que VD
• Benigno, porém pode gerar sintomas
obstrutivos e/ou arritmogênicos. Pode
gerar morte súbita (raro)
• Massa única e delimitada, medindo 1-10cm de
diâmetro, heterogênea, com áreas císticas de
necrose e, comumente, calcificação central,
aderida aos ventrículos.
• A porção ventricular acometida é hipocinética e
pode apresentar-se hipertrofiada, mimetizando
cardiopatia hipertrófica septal.
• Acomete qualquer lugar do coração
(pericárdio, miocárdio ou endocárdio)
• Acomete a ambos os sexos
• Seu peso varia de gramas a quilos.
Variável
• Benigno, porém pode gerar sintomas
obstrutivos e/ou arritmogênicos. Podem
gerar angina por compressão coronariana
• Características bem diversificadas - aparência
muda de acordo com a sua localização.
• No pericárdio podem variar de inteiramente
hipoecogênico, parcialmente hipoecogênico a
isoecogênico.
• No endocárdio são hiperecogênicos e homogêneos.
• Muito raro
• Mais comum em ♀
• Estrutura ovalada, de contornos definidos, em
região atrioventricular.
AE=átrio esquerdo; VE=ventrículo esquerdo; VD=ventrículo direito; SIDA=síndrome da imunodeficiência adquirida; VCI=veia cava
inferior; SIA=septo interatrial
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Quadro 2 (continuação)
Principais características das massas tumorais
Massas
tumorais
Sarcoma
Linfoma
Mesotelioma
Observações principais
Faixa etária Características ecocardiográficas
• 95% dos tumores malignos primários
• Angiosarcomas: ocorrem mais do lado direito do
• Pode ser: angiosarcoma (mais comum),
coração, sobretudo em átrio direito, ou em
rabdomiosarcoma e leiomiosarcoma
pericárdio, sendo lesões de dimensões grandes,
(raro)
podendo preencher toda a cavidade intracardíaca.
20 - 40 anos
• Angiosarcoma: mais comum em ♂
Quando acometem o átrio direito, comumente se
• Rabdomiosarcoma: sem preferência de
fixam próximo à VCI. É comum a infiltração na
sexo
parede da câmara acometida e sua extensão para
• Leiomiosarcoma: sem preferência de sexo
a VCI.
• Pode gerar sintomas obstrutivos e/ou
• Rabdomiosarcomas: podem acometer qualquer
arritmogênicos e derrame pericárdico
câmara, sendo extremamente invasivo,
(hemorrágico)
acometendo estruturas contíguas.
• Leiomiosarcomas: acometem mais átrio esquerdo,
são invasivos e podem gerar hemopericárdio.
• 5% dos tumores malignos primários
• Incidência aumentada com a SIDA
• Acometem principalmente o lado direito do
coração, podendo se estender para as veias cavas.
• No endocárdio se apresenta como estruturas
nodulares ou polipoides.
• É comum a presença de hemopericárdio.
• Acomete o pericárdio
• Não há associação com exposição prévia
ao asbesto
• Raríssimo
• Acometem o pericárdico, com espessamento e
pouco acometimento miocárdio (ao contrário dos
sarcomas), com derrame pericárdico ou não (pode
ocorrer tamponamento).
AE=átrio esquerdo; VE=ventrículo esquerdo; VD=ventrículo direito; SIDA=síndrome da imunodeficiência adquirida; VCI=veia cava
inferior; SIA=septo interatrial
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Quadro 3
Principais características das demais massas intracardíacas não tumorais
Faixa etária Características ecocardiográficas
Massa
Observações principais
Hipertrofia
lipomatosa
do septo
• Infiltração de adipócitos no septo
interatrial com aumento da sua espessura
>50 anos
(>2mm).
• Preserva a fossa oval
• Ocorre mais em obesos.
• Geralmente assintomático (raramente
arritmias atriais)
• Hipertrofia septal, com aumento da sua
ecogenicidade.
• Sem comprometimento da fossa oval.
• Clássico formato de halteres.
Degeneração
caseosa
do anel mitral
• Degeneração crônica do anel fibroso
posterior da valvar mitral
Idosos
• Raro
• Associado ao distúrbio do metabolismo
do cálcio
• Massa hiperecogênica com limites precisos em
anel mitral posterior, heterogênea, com acentuada
calcificação, com área central com ecogenicidade
mais atenuada (necrose).
Rede de
Chiari/
Valvuleta
de Eustáquio
• Remanescente da valva venosa direita
do coração fetal
Congênita
• Acomete 2% da população
• B e n i g n a . R a r a m e n t e c a u s a
tromboembolismo, arritmia, endocardite
ou complicações de procedimentos
invasivos direitos.
• Estrutura filamentar, fenestrada, extensa e
oscilante, presente no átrio direito (rede de
Chiari).
• Pode estar associada a forâmen oval patente e
aneurisma do septo interatrial.
• Fixada próximo à VCI e se estende ao SIA.
• Quando a rede de Chiari não apresenta
fenestrações, passa a ser denominada de
valvuleta de Eustáquio, (estrutura linearmente
mais individualizada).
Strands
valvares/
Excrescência
de Lambl
• Podem estar associadas às valvas nativas
Idosos
ou em próteses valvares
• Estruturas filiformes, hipermóveis, pequenas
(<10mm).
• Aderidas à face atrial da valva mitral ou
ventricular da valva aórtica.
• Movimentação independente da valva.
Trombo
intracardíaco
• Associado a alterações anatômicas
cardíacas que possibilitam o seu
aparecimento (estase sanguínea, Variável
discinesia miocárdica)
• P o d e r e g r e d i r a p ó s i n í c i o d e
anticoagulação.
• Massa de tamanho variável, com ecogenicidade
semelhante ao miocárdio (trombos recentes) ou
diferente deste (trombos antigos, heterogêneos,
com áreas de calcificação associadas).
• Podem ser sésseis, pedunculados ou laminares
(trombos antigos do VE tendem a “atapetar o
endocárdio”).
• Trombos apicais: diagnóstico diferencial: tendões,
trabeculações, artefatos. Se segmento discinético:
considerar trombo; se normocontrátil: considerar
d i a g n ó s t i c o d i f e re n c i a l o u s í n d ro m e
hipereosinofílica.
VCI=veia cava inferior; SIA=septo interatrial; VE=ventrículo esquerdo;
238
Salgado et al.
Ecocardiograma nos Tumores e Massas Cardíacas
Artigo de Revisão
Conclusão
O ecocardiograma é um exame não invasivo, prático
e rapidamente disponível, que pode ser realizado à
beira do leito e servir não apenas para a evidenciação
das massas intracardíacas não infecciosas, mas
também para o auxílio na sua definição etiológica.
Potencial Conflito de Interesses:
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento:
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação Acadêmica:
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de
Curso (TCC) de Angelo Antunes Salgado do Programa de
Doutorado em Ciências Médicas da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (UERJ).
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