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Ministério da Educação
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro
Campus Realengo – Curso de Bacharelado em Farmácia
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
BACHARELADO EM FARMÁCIA
“FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO
DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO
BRASIL”
Aluna: Glasiele Siqueira Costa
Orientadora: Profª Drª Débora Leandro Rama Gomes
Rio de Janeiro, 23 de março de 2013.
FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
NO BRASIL
FACTORS ASSOCIATED WITH TUBERCULOSIS
TREATMENT DROPOUT IN BRAZIL
Glasiele Siqueira Costa1, Débora Leandro Rama Gomes1
1
Curso de Bacharelado em Farmácia – Instituto Federal de Educação, Ciência
e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ) – Campus Realengo.

E-mail: [email protected]
COSTA&GOMES, 2013
Página 1
RESUMO
A tuberculose (TB) é um dos principais problemas de saúde pública no Brasil,
com números de incidência e mortalidade alarmantes. A adesão ao tratamento é o
principal foco para a interrupção do ciclo de transmissão da doença, pois alcançando a
cura não há fonte de contágio nem resistência bacteriana à terapia medicamentosa.
Desta forma, este trabalho teve como objetivo analisar os fatores associados ao
abandono do tratamento da tuberculose e apresentar a estratégia DOTS para
estimular a adesão ao mesmo. As causas do abandono do tratamento da TB
mostraram-se multifatoriais, podendo ser relacionadas, principalmente, aos serviços
de saúde, ao processo do tratamento e ao paciente, sendo este último de mais difícil
resolução. Finalmente, somente com a implantação de novas medidas de controle da
doença, com avanços no desenvolvimento de novos fármacos e com a atenção
integral pelos profissionais de saúde será possível diminuir o abandono do tratamento
da TB não somente no Brasil, mas em todo o mundo.
PALAVRAS-CHAVE: Tuberculose; Tratamento; Abandono.
COSTA&GOMES, 2013
Página 2
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is one of the major public health problems in Brazil, with
alarming incidence and mortality numbers. Adherence to treatment is the main focus
for the interruption of the disease transmission cycle ― since once the cure is
achieved, there is no source of infection or bacterial resistance to drug therapy.
Therefore, this work aimed to analyse the factors associated with TB treatment dropout
and to present the DOTS strategy to stimulate the adherence to TB treatment. The
causes of TB treatment dropout proved to be multifactorial and may be primarily related
to health services, the process of treatment and the patient ― the latter one with more
difficult resolution. Finally, only with the implementation of new TB control measures,
with advances in the development of new drugs and with full attention by health
professionals it will be possible to reduce the TB treatment dropout not only in Brazil
but all around the world.
KEYWORDS: Tuberculosis; Treatment; Dropout.
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INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis, também denominado bacilo de Koch
(BK), sendo a principal espécie patogênica do gênero Mycobacterium. Ela é
transmitida por inoculação, ingestão de alimentos contaminados ou inalação por via
aérea de partículas infectantes suspensas no ar através de um indivíduo contaminado
a outro sadio. O BK chega aos alvéolos pulmonares onde pode ser destruído na porta
de entrada do organismo, graças à imunidade inata. Porém, também pode permanecer
em estado de latência, nesse caso o hospedeiro não elimina a infecção, mas apenas a
controla. Com isso, o micro-organismo permanece dormente, ou seja, se replica
intermitentemente com seu metabolismo alterado gerando um grande reservatório de
TB e por último é capaz ainda de se multiplicar, isso na sua forma ativa, podendo
evoluir para outros órgãos. Portanto, essa doença é um grave problema de saúde
pública em nível mundial (MENDES & FENSTERSEIFER, 2004).
De acordo com estudos realizados pelo Ministério da Saúde, foram notificados
6,2 milhões de casos de TB no mundo em 2010 e o Brasil se encontra entre os 22
países responsáveis por 80% dos casos dessa doença (BRASIL, 2012). A taxa de
incidência média da doença no Brasil foi de 38,6/100 mil habitantes em 2008 e de
37,2/100 mil habitantes em 2010 (WENDLING et al.., 2012). A taxa de abandono do
tratamento é alta, cerca de 17% e a taxa de cura não ultrapassa 75% (CHIRINOS &
MEIRELLES, 2011). Esses índices estão distantes da meta nacional proposta pelo
Ministério da Saúde: 85% de cura e menos de 5% de abandono (PAIXÃO & GONTIJO,
2007).
Esses números podem estar relacionados à condição de vida da população e,
como qualquer outra doença infecciosa, a áreas de grandes concentrações
populacionais. Também podem estar associados à miséria, desemprego, más
condições de moradia e de alimentação, à falta de saneamento básico adequado,
baixa escolaridade, ao abuso de álcool, tabaco e de algumas outras drogas, à
coinfecção com o vírus HIV e ao abandono do tratamento. Portanto, a soma desses
fatores facilita a proliferação da TB e sua prevalência (MENDES & FENSTERSEIFER,
2004; BRASIL, 2012).
Segundo HECK et al. (2011), embora essa doença seja grave ― podendo levar
à morte ―, ela é tratável (com quase 100% de cura) com medicamentos de baixo
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custo e alta eficácia, quando em associações adequadas, na dose correta e por tempo
suficiente. Além disso, a TB tem seu tratamento executado pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), sendo orientado pelas diretrizes do Plano Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT), que é responsável pelas normas de prevenção, diagnóstico,
tratamento e distribuição dos medicamentos, os quais são gratuitamente oferecidos a
todos os pacientes devidamente registrados nas Unidades de Saúde (US). CAMPANI
et al. (2011) e BRASIL (2012) acrescentam que, além do tratamento eficaz, o
diagnóstico rápido e seguro, como a radiografia de tórax, a baciloscopia e a cultura de
escarro, são medidas fundamentais para quebrar a cadeia de transmissão e controlar
a doença.
O esquema terapêutico para o tratamento da TB consiste na associação de
várias drogas: Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E),
Levofloxacina (L), Terizidona (T), Estreptomicina (S) e Etionamida (Et). No Brasil, é
padronizado adequando-se às características clínicas de cada indivíduo e histórico do
tratamento anterior. É composto pelo Esquema I (2RHZE/4RH) para novos casos
(exceto para a meningoencefálica), Esquema II (2RHZE/7RH) para casos de TB
meningoencefálica e Esquema para Multirresistência (2S5ELZT/4S3ELZT/12ELT),
tendo especificidades quando o tratamento é realizado em crianças menores de dez
anos (BRASIL, 2010).
Entretanto, mesmo com o tratamento acessível e quase totalmente eficaz, os
números de casos e índices de mortalidade ainda são alarmantes. A baixa adesão e a
interrupção do tratamento acarretam na resistência à terapia, diminuindo, assim, a
eficácia da mesma e o controle da doença (PAIXÃO & GONTIJO, 2007). O abandono
do tratamento da TB está associado a vários fatores, como aspectos relacionados aos
serviços de saúde (atendimento e experiências do tratamento anterior, evidenciando a
falta de comunicação entre os profissionais de saúde e o paciente), ao processo de
tratamento da doença (realizado por um longo período, podendo causar efeitos
adversos), aos aspectos sociodemográficos (relacionado a indivíduos com menor grau
de escolaridade), ao uso de drogas, como o álcool, à coinfecção com outras doenças,
mais especificamente pelo vírus HIV e o cuidado em saúde, fundamentando-se na
relação entre o profissional de saúde e o paciente (CAMPANI et al., 2011). Assim, um
dos principais focos no que diz respeito à TB é visar à redução das taxas de abandono
do tratamento, já que a interrupção do mesmo leva a uma maior disseminação do
bacilo, pois os doentes permanecem como fonte de contágio, além de contribuir para a
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resistência adquirida da terapia, o que colabora para a dificuldade no processo de cura
aumentando o tempo e custo do tratamento (CHIRINOS & MEIRELLES, 2011).
Como estratégia mundial e com o objetivo de estimular a adesão ao tratamento
e o uso correto da medicação, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou,
em 1993, o Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração, denominado
DOT’S da sigla em inglês Directly Observed Therapy Short-Course, que inclui o
Tratamento Supervisionado. Em 1998, essa estratégia foi oficializada no Brasil por
intermédio do PNCT. O DOT’S continua sendo uma das principais estratégias para
que se alcance a meta de cura de 85% dos casos de TB com o intuito de diminuir a
taxa de abandono como preconizado pelo MS, evitar o surgimento de bacilos
resistentes e possibilitar um efetivo controle da TB no país (VIEIRA e RIBEIRO, 2008;
RODRIGUES et al., 2010).
Ainda que o esquema de tratamento para a TB possua alta eficácia, a adesão
ao
tratamento é
comprometida
devido
a grande quantidade de fármacos
administrados, ao tempo de duração da terapia e a possibilidade de eventos adversos,
o que acarreta em uma variação da efetividade da terapia de 55% a 85%. Desta
forma, há a necessidade de pesquisa de novos fármacos (CEZAR, 2009). Além do
mais BRANCO et al (2012) acrescenta que as novas moléculas antiTB devem ser
ativas contra cepas multirresistentes (MDR-MT) e extensivamente resistentes (XDRMT) e ainda serem passíveis da utilização com drogas antirretrovirais em pacientes
que possuam a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA, ou AIDS em inglês)
ocasionadas pelo retrovírus da Imunodeficiência Humana (HIV, do inglês Human
Immunodeficiency Virus).
Desta forma, esse estudo teve como objetivo principal identificar e analisar os
fatores associados ao abandono do tratamento da TB no Brasil. Adicionalmente, visouse apresentar a estratégia DOTS para a redução das taxas de abandono. Com isso,
espera-se também contribuir para a adequação dos planos terapêuticos e criação de
medidas eficientes para melhorar a adesão ao tratamento.
A metodologia do presente estudo consistiu na pesquisa bibliográfica com
levantamento de dados da literatura científica já existente no período de 2002 a 2012.
A pesquisa foi realizada através de documentação indireta com busca no banco de
dados do Pubmed, Periódicos CAPES, LILACS e do Scientific Electronic Library
Online (Scielo), utilizando as seguintes palavras-chave com ou sem combinações
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entre si: tuberculose, abandono e tratamento. Também foi realizada busca de estudos
realizados pelo Ministério da Saúde em sites governamentais.
A TUBERCULOSE
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis, também denominado bacilo de Koch
(BK), sendo a principal espécie patogênica do gênero Mycobacterium. As
micobactérias são compostas por uma parede celular altamente lipídica contendo
principalmente ácido micólico. São normalmente encontradas no solo ou na água,
entretanto o homem infectado ou doente é o seu hospedeiro natural (ISEMAN, 2009).
Possuem um tempo de multiplicação lento e embora sejam classificadas como
Gram-positivas não são coradas pela coloração de Gram. Para serem coradas, utilizase geralmente a técnica de Ziehl-Neelsen e de Kinyoun, que consiste na utilização de
fucsina, que confere coloração vermelha às micobactérias. Possuem a caracterísica
de resistirem ao descoramento com solução de álcool-ácido, por isso são
denominadas “bacilos álcool-ácido resistentes” (BAARs). A forte presença de ácido
micólico é a responsável resistência à descoloração por álcool-ácido. Além disso,
também confere resistência à ação de agentes químicos e antibióticos.
De acordo com o MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL, 2004), a TB é transmitida
através do ar, por gotículas contendo bacilos de individuo com TB pulmonar, tosse,
espirro ou mesmo quando se fala em voz alta. Essa doença infecciosa atinge
principalmente os pulmões, porém pode infectar qualquer outro órgão. Outra forma de
transmissão é através da manipulação de lesões na pele ocasionadas pelo M.
tuberculosis, através de aerossóis gerados pelo desbridamento dessas lesões ou na
troca de curativos. Além disso, já foram descritas infecções através de manipulação
tissular em autópsias (ISEMAN, 2009).
SILVA & BOECHAT (2004) afirmaram que, após o contato com o M.
tuberculosis, é possível ocorrer três desfechos: o controle do micro-organismo na porta
de entrada (devido à imunidade inata), o estabelecimento da doença ativa e a TB
latente. Nesse último caso, o organismo responde controlando a doença, porém não a
elimina. Ocorre a alteração do metabolismo da micobactéria e sua replicação
descontinuada, gerando um grande reservatório da doença (Figura 1).
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Figura 1. Estágios de infecção por M. tuberculosis. Fonte: Adaptado de KOUL et
al., 2012.
O desenvolvimento da infecção após a inalação do bacilo e o surgimento do
quadro clínico está associado à resposta imunológica do hospedeiro. É importante
ressaltar que o bacilo não produz toxinas: a infecção gerada e o comprometimento
tissular característicos da doença são causados pela própria resposta imunológica do
doente ao micro-organismo. O início da infecção ocorre quando a micobactéria
consegue ser fagocitada pelas células fagocíticas no interior do organismo. Sendo os
macrófagos as primeiras células de defesa a serem infectadas e, uma vez dentro da
célula, a micobactéria pode ser eliminada ― o que depende da quantidade inalada e
da virulência do mesmo ― ou ela permanece dentro de um fagossoma, onde encontra
um ambiente nutritivo para sua sobrevivência, sendo capaz de se replicar.
Na
verdade, a tática do bacilo consiste na sua capacidade de evitar que o fagossomo em
que se encontra se funda ao lisossomo primário (ISEMAN, 2009).
O BK consegue evitar a formação do fagolissomo através da inibição dos
canais de Ca++ e do recrutamento e montagem de proteínas que medeiam a fusão.
Essa resposta imune acontece devido à hipersensibilidade e gera uma destruição
tecidual. Porém, durante o início da infecção primária em indivíduos que não
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apresentam sensibilização, os bacilos se proliferam nos macrófagos dos alvéolos e
nos espaços aéreos acarretando em uma bacteremia e semadura de múltiplos locais,
nesse caso não há manifestações clínicas específicas, normalmente é brando, similar
a uma gripe. Após 3 semanas de infecção, ocorre uma resposta, e assim os
macrófagos se tornam bactericidas, isso ocorre em função de citocinas produzidas por
outras células, como as células T que além disso elimina o Macrófago que não está
sendo efetivo para que outros macrófagos possam ser eficazes para o controle da
infecção. Em muitas pessoas essa resposta paralisa a infecção antes de se tornar
significativa ou ocorrer uma destruição tecidual. Porém em casos de imunossupressão
ou idade avançada há uma destruição tecidual pela cavitação e caseação. A
reexposição aos bacilos procede a uma rápida resposta defensiva, porém com uma
maior necrose tecidual (SILVA & BOECHAT, 2004; MCADAM e SHARP, 2010).
O sistema imunológico consegue impedir que ocorra o desenvolvimento da
infecção em 95% dos casos. Nos 5% restantes, o bacilo consegue alcançar o
parênquima pulmonar ou linfonodos, onde se multiplicam acarretando em um quadro
de TB primária. O quadro de TB pós-primária ocorre quando o indivíduo já apresenta
uma imunidade desenvolvida através da recidiva da doença seja por uma reativação
endógena ou por uma reinfecção exógena, sendo mais comum a forma pulmonar da
doença. As manifestações clínicas mais comuns são febre baixa vespertina com
sudorese, debilitação física, falta de apetite e perda de peso. Na forma pulmonar
manifesta-se dor torácica, tosse seca inicialmente com posterior expectoração
podendo acompanhar ou não escarro hemoptoicos (MCADAM, 2010).
Os maiores números de casos de TB são na forma pulmonar, todavia há a
possibilidade de se estabelecer um quadro de TB extrapulmonar, podendo coexistir
com o anterior. Isso ocorre porque o bacilo pode infectar vários tecidos como o
linfático, gastrointestinal, nervoso, ou mesmo o ósseo, e ainda há a disseminação
generalizada chamada TB miliar, que é muito grave. A forma extrapulmonar ocorre
principalmente em indivíduos imunossuprimidos, acometendo especialmente pacientes
HIV-positivos, sendo essa coinfecção a principal causa de mortes em pacientes
portadores deste vírus. Outro fato importante é o desenvolvimento de cepas
multirresistentes (MDR-MT), quando o BK é resistente à isoniazida e rifampicina
simultaneamente, ou extensivamente resistentes (XDR-MT), quando o BK é resistente
a qualquer uma das fluoroquinolonas ou a uma ou mais de três drogas injetáveis de
segunda linha (capreomicina, canamicina e amicacina), as quais possuem tratamento
menos eficiente e com graves efeitos adversos (BRANCO et al., 2012).
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Para a prevenção da doença, deve-se realizar o controle dos contatos, ou seja,
pessoas próximas ao doente, principalmente na forma pulmonar.
Todos devem
comparecer ao serviço de saúde para realização de exames. Além disso, também se
utiliza como prevenção a quimioprofilaxia e a vacinação BCG (BRASIL, 2002).
Segundo PINEDA et al. (2004), a quimioprofilaxia é desempenhada pelo uso de
isoniazida em pacientes não infectados pelo BK (quimioprofilaxia primária) ou mesmo
para se evitar o desenvolvimento da doença em indivíduos infectados, a
quimioprofilaxia secundária.
A isoniazida é utilizada nesse caso já que é comprovado que diminui em 40 a
80% as chances de indivíduos infectados desenvolverem a doença. Já que a sua
concentração sistêmica após 2-3 horas da administração é maior em até 90 vezes da
concentração necessária para eliminação dos bacilos, assim ela possui poder
bactericida relacionado a ação esterilizante. Cabe ressaltar que não há risco de
resistência da bactéria já que ela está presente em um número reduzido nas lesões,
não sendo tão significativo para que ocorra uma seleção dos mutantes naturalmente
resistentes a essa droga (BRASIL, 2002).
A quimioprofilaxia primária é indicada para recém-nascidos em contato com
focos tuberculínicos ativos, não havendo a necessidade da vacinação. Após três
meses, se faz a prova tuberculínica. Caso o resultado seja negativo, interrompe-se a
administração de isoniazida e vacina-se a criança com BCG. Caso o resultado seja
positivo, continua-se o uso por mais 3 ou 6 meses. Enquanto a quimioprofilaxia
secundária é indicada para indivíduos já infectados, ou seja, com prova tuberculínica
(PT) fortemente reativa, em adultos e adolescentes maiores de 10 anos, sendo
necessário se atentar para a idade que é diretamente proporcional a hepatotoxidade.
Em crianças em contato com casos bacilíferos, com PT maior que 5 mm e não
vacinados com BCG, vacinadas há mais de dois anos e condição imunossupressora.
Para PT maior que 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de dois anos.
A outra forma de prevenção é a vacinação com BCG, que é uma vacina
atenuada indicada para crianças de 0 a 4 anos, sendo preferencial em crianças
menores de 1 ano de idade, de acordo com a Portaria nº 452, de 6 de dezembro de
1976, do Ministério da Saúde. Ela não protege indivíduos previamente infectados pelo
bacilo, apenas realiza a proteção contra as formas mais graves da doença, como a
meningoencefalite tuberculosa e a TB miliar (BRASIL, 2011).
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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
A TB é uma doença curável em quase 100% dos casos novos, desde que o
paciente realize o tratamento adequadamente, de acordo com a orientação médica.
No Brasil, o tratamento é realizado através de esquemas terapêuticos de acordo com
o caso clínico do doente. O PNCT é responsável pelas normas de prevenção,
diagnóstico, tratamento e de distribuição dos medicamentos, que são gratuitos aos
pacientes registrados e que possuam um acompanhamento clínico pelas Unidades de
Saúde (CAMPOS, 2007).
O tratamento adequado consiste em uma dose correta, por um tempo
suficiente e com as associações adequadas, o que evita a resistência bacteriana e
também propicia a cura do doente. No início do tratamento, já há uma redução da
transmissibilidade da doença, que está presente desde os primeiros sintomas
respiratórios. Há muito tempo, considerou-se que depois de 15 dias de tratamento o
doente já não transmitiria mais a doença. Entretanto, atualmente se sabe que isso é
somente quando o paciente não possui risco de resistência, nem história de
tratamento anterior e ainda quando há melhora clínica (BRASIL, 2011).
O tratamento da TB deve possuir três objetivos, de acordo com a localização
do bacilo e seu desempenho metabólico. O primeiro é ter atividade bactericida
precoce, já que eliminando o maior número possível de bacilos rapidamente diminuirá
a transmissibilidade da doença no início do tratamento. Os medicamentos com maior
atividade bactericida precoce são H, S e R. O segundo objetivo é ter aptidão para
prevenir a emersão de bacilos resistentes, ou seja, cada população de BK tem
proporção específica de resistência natural aos diferentes antimicobacterianos. Por
isso, são utilizados esquemas terapêuticos com associações de vários fármacos antiTB, levando-se em conta que bactérias resistentes naturalmente a uma droga podem
ser sensíveis a outra utilizada. E, por último, possuir atividade esterilizante, já que uma
esterilização adequada evita que a doença reincida após o término do tratamento
(BRASIL, 2011).
CHAMBERS (2007) afirmou que as micobactérias são naturalmente resistentes
aos fármacos por possuírem um lento crescimento em comparação ao de outras
bactérias, o que torna fármacos antiTB ineficazes. Além disso, há micobactérias que
podem estar em um estado de dormência, as quais ou são destruídas lentamente ou
se tornam resistentes aos fármacos. Há também o fato de que são organismos
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intracelulares, podendo sobreviver e persistir no interior de macrófagos, escapando do
contato com o antimicrobiano. Outra barreira é a sua parede rica em lipídios, sendo
muitas vezes impermeável a esses fármacos.
Em 2009, devido ao aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4%
para 6,0%) constatado pelo II Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos antiTB,
realizado no período de 2007 a 2008, o PNCT reviu o esquema de tratamento anti-TB
e foram realizadas mudanças. Uma delas é a introdução de um quarto fármaco, o
etambutol no esquema básico na fase intensiva do tratamento (esquema 2RHZE/4RH2 primeiros meses). A outra é a adoção da associação dos quatro fármacos em dose
fixa em apenas um comprimido para a fase do tratamento intensivo, tendo doses
menores de pirazinamida e isoniazida (BRASIL, 2009; CONDE et al., 2009). Essas
mudanças tem o intuito de aumentar a adesão ao tratamento, já que devido à
mudança da apresentação farmacêutica, o número de comprimidos a serem ingeridos
é menor, gerando uma maior comodidade ao paciente na administração. Devido ao
acréscimo do quarto fármaco, a expectativa é que a efetividade do tratamento
aumente, diminuindo a multirresistência bacilar, que é quando o paciente se torna
resistente a dois ou mais fármacos (BRASIL, 2009).
Essas recomendações são indicadas pela OMS e utilizadas por muitos países
para adultos e adolescentes, porém para crianças (menor de 10 anos) continua o
esquema RHZ. Uma mudança do Esquema consiste na anulação do Esquema I
reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamento e do Esquema III (3SZEEt/9EEt) para
falência. Para retratamento da doença, será empregado o Esquema básico até o
resultado dos exames de cultura, identificação e teste de sensibilidade. Casos de
falência devem ser avaliados rigorosamente e então receberão o Esquema
Padronizado para Multirresistência ou esquemas especiais individualizados, de acordo
com o resultado do teste de sensibilidade realizado. O esquema básico é empregado
em adultos e adolescentes (maior de 10 anos), para casos novos dessa faixa etária e
está representado no Quadro 1. É indicado também para todas as formas de TB
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), aos coinfectados ou
não pelo vírus HIV; para o retratamento da doença independente do tempo decorrido
ou para o retorno após a descontinuidade com doença ativa em adultos e
adolescentes (BRASIL, 2011).
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Quadro 1 - Esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes
(maior que 10 anos).
Regime
Fármacos
RHZE
2RHZE – fase
intensiva
Faixa de
peso
Unidade/dose/dia
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
Meses
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
2
>50Kg
4 comprimidos
1 comprimido ou
20 a 35kg
cápsula de
300/200mg ou 2
comprimidos de
150/75*
1 comprimido ou
RH
cápsula de
Comprimido ou
4 RH - fase de
manutenção
cápsula de
36 a 50 kg
300/200
300/200mg + 1
comprimido ou
cápsula de
ou de 150/100 ou
4
150/100mg ou 3
comprimidos de
comprimidos de
150/75*
150/75*
2 comprimidos ou
cápsulas de
>50Kg
300/200mg
ou 4 comprimidos de
150/75*
OBS: *As apresentações em comprimidos de Rifampicina/isoniazida de 150/75mg
estão substituindo as apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser
adotadas tão logo estejam disponíveis.
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2011.
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O esquema básico para crianças (2RHZ/4RH) possui as mesmas indicações
que o esquema anterior, porém esse esquema só é realizado em crianças menores de
10 anos, como está representado no Quadro 2. O tratamento continua com os três
medicamentos: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida por dois meses e apenas
Rifampicina e Isoniazida por mais 4 meses. O uso de Etambutol em crianças pode
ocasionar uma neurite ótica, que é uma reação adversa relacionada a esse fármaco
nessa faixa etária (CONDE et al., 2009).
O esquema de tratamento para a forma meningoencefálica em adultos e
adolescentes (Quadro 3) é indicado para casos novos ou retratamentos (maiores de
10 anos). Além de ser recomendado o uso juntamente com corticosteróide. Para essa
forma de TB em crianças, é preconizado utilizar o esquema básico para crianças,
prolongando-se a fase de manutenção (BRASIL, 2009; CONDE et al., 2009).
Quadro 2 - Esquema básico para o tratamento da TB em crianças (<10 anos).
PESO DO DOENTE
FASES DO
TRATAMENTO
FÁRMACOS
Até 20kg
(mg/kg/dia)
>21kg a
>36kg a
35kg
45kg
(mg/dia)
(mg/dia)
> 45kg
(mg/dia)
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1000
1500
2000
4 RH fase de
R
10
300
450
600
manutenção
H
10
200
300
400
2 RHZ fase de ataque
Fonte: BRASIL, 2011.
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Quadro 3 - Esquema para o tratamento da TB na forma meningoencefálica em
adultos e adolescentes.
Regime
2 RHZE fase
Intensiva
Fármacos
Faixa de peso
Unidade/dose
RHZE
20kg a 35kg
2 comprimidos
36kg a 50kg
3 comprimidos
150/75/400/275
Meses
comprimido
em dose fixa
2
> 50kg
4 comprimidos
combinada
1 comprimido ou
cápsula
20kg a 35kg
de 300/200mg ou 2
comprimidos de
150/75*
1 comprimido ou
7RH fase de
manutenção
RH
cápsula
Comprimido ou
de 300/200mg + 1
cápsula
de 300/200 ou de
36kg a 50kg
comprimido ou
cápsula
7
150/100 ou
de 150/100mg ou 3
comprimidos
comprimidos de
de 150/75*
150/75*
2 comprimidos ou
cápsulas de
> 50kg
300/200mg
ou 4 comprimidos
de
150/75*
Fonte: BRASIL, 2011.
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Para a forma multirresistente (TBMR), é preconizado o esquema 2S5ELZT /
4S3ELZT / 12ELT, o qual S corresponde a estreptomicina, E ao etambutol, L ao
levofloxacina, Z à pirazinamida e T à terizidona. Esse esquema (Quadro 4) é indicado
para casos de resistência aos fármacos rifampicina e isoniazida, ou juntamente com
outros de primeira linha, falência do esquema básico e por último por intolerância a
dois ou mais fármacos. Esses fármacos podem gerar ainda reações adversas, o que
compromete a adesão ao tratamento. Entretanto, a maioria dos pacientes chega ao
fim do mesmo sem manifestar reação adversa relevante, nesse caso não há
necessidade de descontinuar ou substituir o Esquema de tratamento, sendo
classificada como reações adversas menores. Entretanto, há outra classificação que
são as reações adversas maiores, as quais acarretam em interrupção da terapia
AntiTB, correspondem de 3 a 8% dos casos e estão associadas a alguns fatores de
risco como idade, dependência química ao álcool, desnutrição, doença hepática e
coinfecção pelo vírus HIV (BRASIL, 2011).
Os Quadros 5 e 6 apresentam as reações adversas relatadas de acordo com
cada fármaco, segundo sua classificação em menores e maiores. SÁ et al. (2007)
expuseram que os efeitos adversos menores acontecem em 5 a 20% dos casos, não
tendo necessariamente realizar mudanças na terapêutica. Os efeitos maiores
acontecem em 2 a 8% dos casos, acarretam em uma alteração ou interrupção do
tratamento, e ainda demandam atendimentos especializado em Unidades de
Referência para o tratamento da TB. Além disso, da conduta preconizada a fim de
abolir essas reações, já que prejudica a adesão a terapia empregada. O Quadro 7
expõe o mecanismo de ação de cada fármaco sendo importante para a compreensão
dos efeitos adversos relatados. Cabe ressaltar a importância da orientação ao
paciente dos possíveis efeitos indesejáveis e o seu retorno ao serviço de saúde caso
desenvolva algum para que sejam tomadas as medidas necessárias.
COSTA&GOMES, 2013
Página 16
Quadro 4 - Esquema para o tratamento da TB na forma multirresistente.
Regime
Fármaco
Faixa de peso
Dose
Até 20 kg 
15 a 20 mg/kg/dia
21 a 35 
500 mg/dia
36 a 50 
750 a 1000 mg/dia
>50 
1.000 mg/dia
Até 20 kg 
20 a 25 mg/kg/dia
21 a 35 
400 a 800 mg/dia
36 a 50 
800 a 1200 mg/dia
>50 
1.200 mg/dia
Até 20 kg 
7,5 a 10 mg/kg/dia
21 a 35 
250 a 500 mg/dia
intensiva
36 a 50 
500 a 750 mg/dia
1ª etapa
>50 
750 mg/dia
Até 20 kg 
35 mg/kg/dia
21 a 35 
1000 mg/dia
36 a 50 
1.500 mg/dia
>50 
1.500 mg/dia
Até 20 kg 
15 a 20 mg/kg/dia
21 a 35 
500 mg /dia
36 a 50 
750 mg/dia
>50 
750 a 1000 mg/dia
Até 20 kg 
15 a 20 mg/kg/dia
21 a 35 
500 mg/dia
36 a 50 
750 a 1000 mg/dia
>50 
1.000 mg/dia
Estreptomicina
Etambutol
2S5ELZT
Fase
Levofloxacina
Meses
2
Pirazinamida
Terizidona
4S3ELZT
Fase
Estreptomicina
intensiva
2ª etapa
20 a 25 mg/kg/dia
Etambutol
Até 20 kg 
400 a 800 mg/dia
21 a 35 
800 a 1200 mg/dia
36 a 50 
1.200 mg/dia
>50 
COSTA&GOMES, 2013
Página 17
4
7,5 a 10 mg/kg/dia
Levofloxacina
Até 20 kg 
250 a 500 mg/dia
21 a 35 
500 a 750 mg/dia
36 a 50 
750 mg/dia
>50 
35 mg/kg/dia
Pirazinamida
Até 20 kg 
1000 mg/dia
21 a 35 
1.500 mg/dia
36 a 50 
1.500 mg/dia
>50 
15 a 20 mg/kg/dia
Terizidona
Até 20 kg 
500 mg /dia
21 a 35 
750 mg/dia
36 a 50 
750 a 1000 mg/dia
>50 
Etambutol
12ELT
Fase de
Levofloxacina
manutenção
Terizidona
Até 20 kg 
20 a 25 mg/kg/dia
21 a 35 
400 a 800 mg/dia
36 a 50 
800 a 1200 mg/dia
>50 
1.200 mg/dia
Até 20 kg 
7,5 a 10 mg/kg/dia
21 a 35 
250 a 500 mg/dia
36 a 50 
500 a 750 mg/dia
>50 
750 mg/dia
Até 20 kg 
15 a 20 mg/kg/dia
21 a 35 
500 mg /dia
36 a 50 
750 mg/dia
>50 
750 a 1000 mg/dia
Fonte: Adaptado de Brasil, 2011.
COSTA&GOMES, 2013
Página 18
12
Quadro 5 - Relação dos efeitos adversos menores associados ao fármacos
AntiTB.
Efeito adverso
Provável(eis) fármaco(s)
responsável(eis)
Conduta
Reformular o horário da
administração da
Rifampicina
medicação (duas horas
Náusea, vômito, dor
Isoniazida
após o café da manhã ou
abdominal
Pirazinamida
com o café da Manhã);
Etambutol
considerar o uso de
medicação sintomática; e
avaliar a função hepática
Suor/urina de cor
avermelhada
Prurido ou exantema leve
Dor articular
Neuropatia periférica
Hiperurecemia sem
sintomas
Rifampicina
Orientar
Isoniazida
Medicar com anti-
Rifampicina
histamínico
Pirazinamida
Isoniazida
Isoniazida (comum)
Etambutol(incomum)
Pirazinamida
Medicar com analgésicos
ou antiinflamatórios não
hormonais
Medicar com piridoxina
(vitamina B6) na dosagem
de 50 mg/dia
Orientar e dieta
hipopurínica
Orientar dieta hipopurínica
Hiperuricemia com
Pirazinamida
artralgia
Etambutol
e medicar
com alopurinol e
colchicina, se
necessário
Cefaleia, ansiedade,
euforia, insônia
Isoniazida
Orientar
Fonte: BRASIL, 2011.
COSTA&GOMES, 2013
Página 19
Quadro 6 - Relação dos efeitos adversos maiores associados aos fármacos
AntiTB.
Efeito adverso
Provável(eis)
fármaco(s)
responsável(eis)
Conduta
Exantema ou
hipersensibilidade
De moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um após a resolução
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves, por esquemas
especiais sem a medicação causadora do
efeito
Psicose, crise
convulsiva,
Encefalopatia tóxica ou
coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema
Especial sem a referida medicação
Neurite óptica
Etambutol
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Trombocitopenia,
leucopenia,
Eosinofilia, anemia
hemolítica,
Agranulocitose,
vasculite
Estreptomicina
Suspender o etambutol e reiniciar
esquema especial sem a referida medicação
é dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversível. Raramente
desenvolve toxicidade ocular durante os dois
primeiros meses com as doses
recomendadas.
Suspender o tratamento; aguardar a melhora
dos sintomas e redução dos valores das
enzimas hepáticas; reintroduzir um a um após
avaliação da função hepática; considerar a
continuidade do EB ou EE substituto,
conforme o caso
Suspender a estreptomicina e reiniciar
esquema especial sem a referida medicação
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Nefrite intersticial
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Rabdomiólise com
mioglobinúria
E insuficiência renal
Pirazinamida
Suspender a pirazinamida e reiniciar
esquema especial sem a referida medicação
Fonte: BRASIL, 2011.
COSTA&GOMES, 2013
Página 20
Quadro 7 - Mecanismo de ação dos fármacos AntiTB.
Fármaco
Mecanismo de ação
A isoniazida age inibindo a síntese de ácido micólico, um componente
essencial da parede celular do M. tuberculosis. É um pró-fármaco que
necessita ser ativada pela enzima catalase/peroxidase (KatG) do M.
tuberculosis, consequentemente a forma ativada constitui
Isoniazida
um
complexo com duas outras proteínas que inibem a formação de ácido
micólico da parede celular, causando a morte do bacilo. O mecanismo
mais comum de resistência à isoniazida consiste em mutações na
KatG, que diminuem sua atividade, impedindo a conversão do prófármaco em seu metabólito ativo.
A rifampicina age inibindo a síntese de RNA. Ela inibe a transcrição
gênica da micobactéria por se ligar a subunidade beta da RNA
polimerase DNA dependente, o que impede a síntese de RNA
Rifampicina
mensageiro (RNAm) e consequentemente de proteína pelo bacilo
também, produzindo morte celular. A resistência à rifampicina ocorre
devido à mutação do gene rpoB, o gene da subunidade beta da RNA
polimerase.
A Pirazinamida é captada pelos macrófagos e age contra micobactérias
que se encontram no ambiente ácido do lisossomo. É um pró-fármaco
que necessita ser ativado pela enzima da bactéria pirazinamidase
convertendo a ácido pirazinóico. O mecanismo de ação e o alvo da
pirazinamida ainda é pouco conhecido. Supõe-se que a pirazinamida
penetre no bacilo de forma passiva, seja convertida em ácido
pirazinoico pela pirazinamidase e atinja altas concentrações no
Pirazinamida
citoplasma bacteriano em virtude de um ineficiente sistema de efluxo.
O acúmulo de ácido pirazinoico diminui o pH intracelular a níveis que
causam a inativação de enzimas, como a ácido graxo sintase I,
fundamental para a síntese dos ácidos graxos e, em consequência,
prejudicando a biossíntese do ácido micólico. A resistência à
pirazinamida decorre de mutações no gene pncA, que codifica a
enzima pirazinamidase e impede a conversão da pirazinamida para a
forma ativa.
COSTA&GOMES, 2013
Página 21
O
etambutol
inibe
as
arabinosiltransferases
micobacterianas,
codificadas pelo operon embCAB que estão envolvidas na reação de
Etambutol
polimerização de arabinoglicano, componente essencial da parede
celular da micobactéria. A resistência ao etambutol desenvolve-se de
maneira lenta e provavelmente acontece por mutação do gene embB.
É um inibidor irreversível da síntese proteica. Porém, não se conhece o
mecanismo exato. Primeiramente ocorre a entrada do fármaco pela
Estreptomicina
membrana. Dentro da célula ocorrem ligações a proteínas específicas
da subunidade S12 dos ribossomos e assim impedem a síntese
proteica. A resistência ocorre por mutação do gene que codifica o gene
da proteína ribossômica S12.
Fonte: Katzung, 2007 capítulo 27, p. 697-701.
NOVAS PERSPECTIVAS PARA O TRATAMENTO DA TB
A resistência ao tratamento da TB está crescendo gradativamente em países
desenvolvidos e em pacientes HIV positivos, principalmente. O bacilo possui uma
frequência de mutantes naturalmente resistentes principalmente à isoniazida e
rifampicina ou ambas simultaneamente. Essa resistência ocorre devido a mutações
genéticas sendo naturais em populações do bacilo, devido também a quimioterapia
inadequada, prescrições incorretas e falta de medicamentos tuberculostáticos,
acarretando em uma seleção de cepas resistentes (SOUZA et al., 2006).
Diante disso, há a necessidade de novas drogas para combater a TB que
tenham uma menor duração de tratamento, que sejam eficazes para cepas
multirresistente, mais simples com a diminuição do número de comprimidos, com uma
dose de menor frequência e que possam ser administrados com o mínimo possível de
interações medicamentosas e eventos adversos (CEZAR et al., 2009).
O pouco interesse de indústrias farmacêticas para o desenvolvimento de novos
fármacos, já que os fármacos empregados para o tratamento da TB atualmente foram
descobertos há décadas, se explica devido a essa doença acometer principalmente
países subdesenvolvidos, o que não gera um retorno lucrativo satisfatório à pesquisa e
desenvolvimento de novas moléculas, entretanto devido à coinfecção com o HIV e ao
COSTA&GOMES, 2013
Página 22
surgimento de cepas resistentes a TB também passou a acometer indivíduos em todo
o mundo inclusive em países desenvolvidos (BRANCO et al., 2012).
No estudo de VILLEMAGNE et al. (2012), foi realizada uma revisão dos últimos
10 anos de fármacos novos em estudo clínico para o tratamento da TB (Figura 2). Na
fase III, dos ensaios clínicos estão as fluoroquinolonas gatifloxacina e moxifloxacina,
as quais são comercializadas desde 1999 para o tratamento de infecções do trato
respiratório. O mecanismo é que as fluoroquinolonas atingem especificamente a
topoisomerase II do DNA girase das micobactérias e possuem melhor atividade in vitro
em comparação às antigas fluoroquinolonas ciprofloxacina e ofloxacina. O objetivo
destes estudos é avaliar a eficácia e segurança da gatifloxacina e moxifloxacina e a
possibilidade de reduzir o tempo de tratamento da TB de seis para quatro meses. Na
fase II, está a TMC207 é uma diarilquinolina pertencente a uma nova classe de drogas
antiTB, possui como mecanismo de ação a inibição do ATP sintase da micobactéria.
Em testes de fase II em pacientes MDR-MT mostrou-se eficiente tanto na
expectoração do muco como na conversão da cultura em comparação com o placebo,
na fase 3 serão realizados teste para avaliar eficácia em pacientes XDR-MT. Ainda na
fase II da classe do Nitroimidazol está o Metronidazol comercializado para tratamento
de protozoários e infecção por bactérias anaeróbicas, por isso é testada
preferencialmente em cepas de MT não-replicante, porém em 1999 em testes in vitro e
in vivo foram observadas pouca atividade tanto quando administrado sozinho ou em
combinação com a isoniazida. Atualmente, está sendo explorado o impacto do
acréscimo dele no regime farmacológico de segunda linha (VILLEMAGNE et al.,
2012).
Outro fármaco nessa fase é o PA824, que é um nitroimidazol de segunda
geração. Essa classe mantém sua característica antimicobacteriana mesmo em
condições de anaerobiose, o mecanismo de ação da PA-824 começa com a ativação e
geração de espécies reativas que atacam alvos ligados à biossíntese de lipídeos da
parede celular e de proteínas do bacilo. In vitro apresentou elevada atividade contra
cepas da MT sensíveis e resistentes, in vivo mostrou eficácia comparável a isoniazida
porém com menor toxicidade e apresentou efeito sinérgico com outros fármacos
antiTB de primeira escolha, entretanto isoladamente apresentou resultados inferiores
comparado ao fármacos antiTB padrão (BRANCO et al., 2012).
COSTA&GOMES, 2013
Página 23
Figura 2. Compostos AntiTB em desenvolvimento e seus alvos. Fonte:
VILLEMAGNE et al. (2012).
COSTA&GOMES, 2013
Página 24
O próximo fármaco é o OPC67683, conhecido como delamanina também
pertence à nova geração de nitroimidazóis tem o seu mecanismo de ação similar ao
anterior. In vitro ela apresentou alta atividade antimicobacteriana tanto em cepas
resistentes quanto sensíveis aos fármacos de primeira escolha. Apresentou maior
potência em comparação a isoniazida, rifampicina e PA824 além de ter sido observado
excelente atividade em modelo intracelular. In vivo observou-se que a atividade foi
mantida em ratos imunodeprimidos, o que aliado a não inibição de enzimas do
citocromo P450 para tratamento de coinfectados por HIV, o que é vantajoso, já que
fármacos antirretrovirais são metabolizados por essas enzimas. Atualmente a
delamanida, é a molécula nova em estágio mais avançado de desenvolvimento para o
tratamento antiTB (VILLEMAGNE et al., 2012).
A SQ109 foi descoberta a partir da etilenodiamina e é ligada Ao grupo geranila
e adamantila. Seu mecanismo de ação não está completamente elucidado: o que se
parece é que ele está envolvido na inibição da biossíntese da parede celular.
Apresentou elevada atividade in vitro contra cepas sensíveis e resistentes aos
fármacos de primeira escolha, tem sua ação quatro vezes maior que a do Etambutol e
comparável a isoniazida. In vivo curou camundongos infectados com uma
concentração 100 vezes menos que a do Etambutol. Atualmente encontra-se em
outros testes de segunda fase para avaliar a atividade em adultos com TB com
baciloscopia pulmonar positiva (BRANCO et al., 2012).
Outro fármaco nessa fase ainda é a linezolida da classe das oxazolidinonas.
Ele é utilizado para o tratamento de patógenos Gram-positivos por infecções de pele,
tecidos moles, pneumonia e bacteremia. Tem como mecanismo de ação a ligação a
subunidade 23S ribossomal e assim limita o crescimento das bactérias pela inibição da
síntese de proteínas logo no início da produção. Apresentou importante atividade
antimicobacteriana in vitro e in vivo, porém efeitos adversos severos, como
mielossupressão e neuropatia ótica e periférica, comprometeram a sua segurança no
tratamento antiTB, o qual compreende, um longo período de exposição ao
quimioterápico. Ela é utilizada como off-label e como agente de terceira linha em
regimes combinados para tratar a MDR-MT ou XDR-MT (VILLEMAGNE et al., 2012).
Sendo assim, foi realizada a obtenção da sutezolida a partir da estrutura da linezolida,
a OPC 100480, buscando-se manter a atividade e diminuir a toxicidade da linezolida.
In vitro a sutezolida tem potência comparável à isoniazida, possui atividade 4 vezes
maior que a linezolida e apresentou atividade em cepas resistentes ao fármacos
COSTA&GOMES, 2013
Página 25
antiTB de primeira escolha. Atualmente, está em fase de recrutamento para testes
clínicos da fase II (BRANCO et al., 2012).
Na fase I, está o AZD5847, derivado da oxazolidinona, tendo sido aprovado
para os testes de segunda fase, quando serão realizadas as comparações com o
Esquema Padrão de tratamento. Em fase pré-clínica está o DC-159a, pertecente a
classe das fluoroquinolonas, o seu mecanismo de ação ainda está sob investigação, o
que se sugere é que ele provavelmente afeta a replicação do DNA. In vitro e in vivo
mostrou atividade contra cepas de micobactérias multirresistentes a quinolonas (QRMDR-MT) Por isso, tem sido proposto que o DC-159a podem ser um medicamento
para o tratamento de substituição de casos MDR-QR. Atualmente encontra-se em
estudos pré-clínicos adicionais. Mais um fármaco nesse caso é o SQ609, que é um
derivado da diamina. In vivo foi capaz de inibir o crescimento bacteriano em 90% sem
apresentar efeitos tóxicos. Está ainda em avaliação nos ensaios pré-clínicos
(VILLEMAGNE et al., 2012).
Já o BTZ043, pertencente a uma nova classe de compostos heterocíclicos
contendo enxofre, chamado de benzotiazinona (BTZ), foi recentemente descrito como
potentes agentes antimicobacterianos, apresentando in vitro uma inibição do
crescimento micobacteriano que é explicada devido à presença de um ou dois grupos
nitro na estrutura aromática e a presença do enxofre. Este fármaco apresenta como
mecanismo duas abordagens, a inibição da síntese da parede celular, já que possui
como alvo a enzima responsável por catalisar a reação de epimerização do precursor
para a síntese da parede, e por ser um pro-fármaco é reduzido pela própria
micobactéria se convertendo a um derivado nitroso que se liga covalentemente a esta
enzima. Atualmente ainda está sendo avaliada em estudos pré-clínicos (BRANCO et
al., 2012).
Tem-se também como perspectiva para o tratamento de TB o DNB1, análogo
do dinitrobenzamida, altamente eficaz conta cepas sensíveis e extensivamente
resistentes. Apresenta o mesmo mecanismo do anterior, e ainda encontra-se em
desenvolvimento. E por último o fármaco BDM31343, derivado do oxadiazol, vem
sendo desenvolvido para inibir o mecanismo de resistência do bacilo ao fármaco de
segunda linha etionamida, inibindo o repressor transcricional EthR que limita a
expressão de EthA, expresso pela micobactéria, que ativa a etionamida. Também
ainda está em estudos pré-clínicos (VILLEMAGNE et al., 2012).
COSTA&GOMES, 2013
Página 26
O ABANDONO DO TRATAMENTO CONTRA A TB
Sabe-se que a TB é um grave problema de saúde pública a nível mundial que
permanece principalmente devido à má administração de programas de controle da
TB, más condições de vida, ao aumento da população, migração e a prevalência de
casos de HIV. (VENDRAMINI et al., 2007). De acordo com PINHEIRO et al. (2012), o
Brasil em 2009 apresentou uma taxa de incidência da doença de 38 casos novos para
cada 100 mil habitantes e taxa de mortalidade de 2,5 a cada 100 mil habitantes. O Rio
de Janeiro é o estado com as maiores taxas do país, tendo taxas de incidência e
mortalidade respectivamente 73,8 a cada 100 mil habitantes e 5,4 a cada 100 mil
habitantes. Tendo as mesmas justificativas apresentadas pelos autores anteriores
para esses índices elevados.
Um dos principais desafios para o sistema de saúde brasileiro no que tange à
TB é o abandono do tratamento, que acarreta em um aumento do estágio infeccioso
da doença, elevando chances de transmissibilidade. Além disso, há a possibilidade de
desenvolver bacilos multirresistentes, que ocorre quando a bactéria se torna resistente
à rifampicina e isoniazida ou a uma terceira droga, que fazem parte do esquema
terapêutico da TB. Portanto, é de suma importância o conhecimento dos fatores que
culminam no abandono do tratamento impedindo a adesão à terapia (ALVES et al.,
2012).
O abandono do tratamento contra TB é considerado pelo MS quando o
paciente não comparece a Unidade de Saúde após trinta dias da data aprazada para
seu retorno (RODRIGUES et al., 2010). Para CORTEZI & SILVA (2006), é necessário,
antes de ser declarado como abandono, que se realize uma procura do paciente por
visita domiciliar ou através de um contato por telefone.
O abandono do tratamento se encontra em vários níveis, que vão desde a
desistência ou da administração irregular das drogas até a interrupção do tratamento,
não realizando até o fim a terapia empregada. Normalmente, as causas relacionadas
ao abandono estão associadas com o paciente, ao processo do tratamento
empregado e aos serviços de saúde (FERREIRA et al., 2005).
No estudo de ROCHA & ADORNO (2012) foi afirmado que as taxas de
abandono estão muito superiores às preconizadas pelo MS, que é de 5%, pois no
Brasil, em 2009 a taxa de abandono foi de 9,1%. Em estudos de CAMPANI e
COSTA&GOMES, 2013
Página 27
colaboradores (2011), esses índices continuam altos variando de 8 a 17%. Este
trabalho relatou ainda que o abandono ocorre mais frequentemente nos primeiros três
meses do tratamento e em sua maioria são indivíduos do gênero masculino que tem a
maior predominância ― em consonância com CHIRINOS & MEIRELLES (2011) que
descreveram que a faixa etária predominante está entre 30 a 39 anos.
FERRACIO e colaboradores (2007) também descreveram um maior percentual
de abandono no início de tratamento, argumentando que nos primeiros dias da terapia
o paciente se sente bem, obtendo um ganho de peso, o que aumenta a probabilidade
do abandono. Assim, enfatiza a importância da adesão à terapia durante todo o tempo
do tratamento, que tem duração de no mínimo 6 meses.
Há uma diferença significativa do abandono entre o tratamento supervisionado
(TS) e o autoadministrado, já que o primeiro é realizado com o acompanhamento da
ingestão das doses da medicação, e assim há a possibilidade de correção imediata
caso haja um abandono no início. Quanto ao tratamento não supervisionado o
abandono só é constatado quando o paciente não comparece para retirar sua
medicação, falta à consulta médica ou então quando ele próprio relata não estar
fazendo uso das medicações, o que conduz a uma demora na intervenção pelos
profissionais da equipe de saúde. Estatisticamente indivíduos não supervisionados
abandonaram 2,41 vezes mais o tratamento (CHIRINOS & MEIRELLES, 2011).
Mesmo a TB tendo o seu tratamento oferecido gratuitamente e sendo
altamente eficaz, não há notoriedade do sucesso da terapia, devido ao uso irregular e
ao abandono (CAMPANI et al., 2011). De acordo com ALVES et al. (2012), essa não
adesão acentua-se quando não se baseia em um acompanhamento integral tanto na
perspectiva dos principios do SUS, como a que considera o doente em sua
singularidade, pelas ações de controle da doença. Acredita-se que o desempenho
dessas ações pelas Unidades de Saúde da Família (USF) tenha intensa associação
com fatores preditivos do abandono do tratamento.
FILHO e colaboradores (2012) ressaltaram ainda que as políticas públicas possuem o
desafio de prover a adesão à terapêutica e, para isso, é necessário que sejam
disponibilizadas
informações
a
respeito
da
doença,
realizadas
melhorias
socioeconômicas e educacionais, estabelecido o vínculo familiar e de profissionais de
saúde e proposição de um cuidado integral visando à adesão e consequente
diminuição das taxas de abandono.
COSTA&GOMES, 2013
Página 28
FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO DA TB
O abandono do tratamento da TB está relacionado a diversos fatores que se
associam a aspectos do próprio paciente, de serviços de saúde e ao processo do
tratamento da doença. A fim de realizar a análise de todos esses fatores, foi
necessário relacioná-los por autor (Quadro 8). Muitos autores relataram uma
diversidade de causas, em seus estudos, para o abandono do tratamento, que podem
estar atreladas ao local ou ao grupo de estudo utilizado para a pesquisa ― embora,
em sua grande maioria, se correlacionem.
Quadro 8 - Identificação dos fatores associados ao abandono do tratamento da
tuberculose (relacionados por autor).
AUTOR
FATORES ASSOCIADOS AO ABANDONO DO TRATAMENTO
-Baixa escolaridade
CAMPANI et al.
-Uso de álcool
(2011)
-Dependência de drogas
-Coinfecção por HIV
-Melhora clínica antes do término do tratamento
CORTEZI &
-Demora na sala de espera
SILVA (2006)
-Efeitos colaterais da medicação
-Exclusão do mercado de trabalho
-Sensação de melhora após os primeiros dias da terapêutica
FERRACIO et al.
-Falta de informações adequadas aos pacientes e seus
(2007)
familiares sobre a doença
-Falta de confiança no serviço de saúde
-Alcoolismo e Tabagismo
MENDES &
-Falta de recursos econômicos para alimentação e locomoção
FENSTERSEIFER
(2004)
-Efeitos adversos do tratamento
-Esquecimento na administração do medicamento
-Revolta com a doença
-Coinfecção por HIV
OROFINO et al.
(2012)
COSTA&GOMES, 2013
-Uso de álcool
-Coinfecção por HIV
-Baixo nível socioeconômico
Página 29
-Uso de álcool e/ou drogas ilícitas
PAIXÃO &
-Melhora clinica
GONTIJO (2007)
- Baixo nível socioeconômico
-Efeitos colaterais dos medicamentos tuberculostáticos
-Uso de drogas ilícitas
-Falta de motivação
RODRIGUES et
-Baixas condições socioeconômicas
al. (2010)
-Falta de informação por parte dos profissionais de saúde
-Falta de organização do serviço de saúde para o controle da TB
-Falta de acesso ao serviço de saúde
-Coinfecção por HIV
-Falta de informação
-Representações negativas relacionadas à doença e ao tratamento
-Uso de álcool e/ou drogas ilícitas
-Tabagismo
-Crença de cura através da fé
-Problemas socioeconômicos
SÁ et al. (2007)
-A intolerância medicamentosa
-A regressão dos sintomas no início da terapêutica
-A longa duração do tratamento
-A grande quantidade de comprimidos a serem ingeridos
-Problemas ligados ao trabalho desenvolvido por profissionais do
PSF
-Efeitos colaterais da medicação
SOUZA & SILVA
(2010)
-Uso de álcool e/ou drogas ilícitas
-Problemas socioeconômicos
-Intolerância medicamentosa
-Ilusão da cura antes da conclusão do tratamento
-Falta de estrutura familiar
-Uso de álcool e/ou drogas ilícitas
WENDLING et al.
(2012)
-Melhora após o início do tratamento
-Efeitos colaterais do tratamento
-Tempo de espera prolongado para atendimento
-Falta de organização do Serviço de Saúde
-Dificuldade de acesso ao Serviço de Saúde
COSTA&GOMES, 2013
Página 30
Como se pode observar, as causas do abandono do tratamento da TB são
variadas,
porém
há
fatores
associados
em
comum
que
aparecem
mais
frequentemente, de acordo com os autores pesquisados. Para a realização de uma
melhor análise desses fatores coube classificá-los de acordo com a natureza das
causas, no que tange ao paciente, aos serviços de saúde e ao processo de tratamento
da doença. Entretanto, para os fatores relacionados ao paciente houve a necessidade
de subclassificá-los em cinco subgrupos, para uma análise mais precisa.
1. Serviço de Saúde

Falta de informação por parte dos profissionais de saúde para com o paciente;

Falta de confiança no serviço de saúde;

Falta de organização do serviço de saúde para o controle específico da TB;

Problemas relacionados ao trabalho desenvolvido por profissionais de Saúde
da Família;
 Tempo de espera prolongado para atendimento;
 Dificuldade de acesso ao Serviço de Saúde;
 Falta de informações adequadas aos pacientes e seus familiares sobre a
doença.
SOUZA et al. (2009) afirmaram que uma equipe de saúde completa aumenta a
qualidade e a organização do serviço tendo em seu estudo resultados positivos da
adesão, além de uma relação mais estrita entre o médico e o paciente para que haja
um aumento da confiança no serviço de saúde ou mesmo no próprio médico
contribuindo para a melhoria da aderência ao esquema terapêutico.
Ainda, SOUZA et al. (2009) observaram que todos os serviços de referência
ofereciam aos pacientes do programa vale-transporte para a locomoção até o centro
de saúde, já que a distância foi considerada um fator de risco para o abandono. Por
outro lado, PAIXÃO & GONTIJO (2007) não sinalizaram a distância do centro de
saúde como sendo um fator de não adesão, já que há pacientes que descrevem ter
preferência quando são distantes de seus domicílios devido a TB ser uma doença
estigmatizada e assim se sentem mais confortáveis.
Sabe-se que a relação entre os profissionais de saúde com o usuário é muito
importante para que se tenha uma melhor adesão ao tratamento, já que vários autores
relataram que as informações adequadas oferecidas ao pacientes e aos familiares
COSTA&GOMES, 2013
Página 31
sobre o tratamento por parte dos profissionais diminuem as chances de abandono.
Assim é relevante ressaltar a importância da humanização dessa relação para que
haja uma relação de confiança e respeito entre ambos (CHIRINOS & MEIRELLES,
2011; WENDLING et al., 2012).
A estrutura física do serviço de saúde e a demora na espera para o
atendimento também influenciam, pois não garantem a privacidade do paciente e
desestimula o retorno do paciente ao serviço de saúde, o que também favorece para a
descontinuidade do tratamento, principalmente em pacientes assintomáticos que se
encontram no início do tratamento. Uma boa organização do atendimento com a
redução do tempo de espera, atitudes que facilitem o acesso ao serviço de saúde e o
treinamento para a capacitação permanente de profissionais são também fatores
importantes também para uma boa adesão (BERGEL & GOUVEIA, 2005;
RODRIGUES et al., 2010; WENDLING et al., 2012).
ALVES et al. (2012) acrescentaram que os profissionais da saúde não devem
se limitar apenas aos aspectos da doença, mas também fatores relacionados a seu
entorno social aproximando a relação desses profissionais com o paciente se
pautando em um cuidado baseado na integralidade, ele ainda enfatiza que um
acompanhamento do tratamento pautado no contexto da integralidade com o
fornecimento de vínculo, acolhimento e fornecendo assistência às necessidades e
apoio para o enfrentamento da situação de adoecimento conduz ao sucesso da
terapia. Destaca ainda uma necessidade de uma mudança no atendimento tradicional
focado apenas na doença para um atendimento mais amplo, acolhendo as
expectativas do paciente promovendo a autonomia do usuário no seu tratamento.
Nesse sentido, SÁ e colaboradores (2007) ressaltaram que o conceito de
abandono do tratamento não se adequa nesse contexto, uma vez que não são fatores
relacionados ao paciente e sim ao serviço de saúde, pois alguns doentes interrompem
o tratamento por muitas vezes não terem acesso aos medicamentos por deficiências
na organização dos serviços, falta de material, de profissionais, ou pelo fato de que o
posto se encontrava fechado. Assim o descuido não está relacionado ao paciente e
sim ao serviço de saúde que não ofereceu possibilidades de acesso ao tratamento
para a obtenção da cura.
No estudo desenvolvido por SOUZA et al. (2009), foram analisados o
cumprimento do protocolo e o nível de competência da equipe de saúde durante o ano
COSTA&GOMES, 2013
Página 32
de 2006, que são marcados por altos índices de cura e alta adesão, em UBS de
referência em Salvador para o tratamento da TB. Porém não atingiu o resultado que se
esperava já que apenas 54,6% das unidades em análise alcançaram a taxa
preconizada de cura evidenciando a existência de algumas fragilidades no
desenvolvimento das ações.
Assim, é necessário enfatizar a importância da aproximação e formação do
vínculo do profissional com o paciente, uma melhor organização do atendimento,
reduzindo o tempo de espera para as consultas e o treinamento em TB para uma boa
adesão ao tratamento. Todavia, a capacitação dos profissionais não é por si só
suficiente na sequência contínua na atenção à saúde dos usuários, havendo uma
necessidade de uma educação permanente para que se obtenha conhecimento e seja
possível oferecer subsídios necessários ao cuidado (WENDLING et al., 2012).
2. Processo do Tratamento

Melhora clínica antes do término do tratamento;

Efeitos adversos do tratamento;

Esquecimento na administração do medicamento;

Efeitos colaterais dos medicamentos tuberculostáticos;

A intolerância medicamentosa;

A regressão dos sintomas no início da terapêutica;

A longa duração do tratamento;

A grande quantidade de comprimidos a serem ingeridos;

Ilusão da cura antes da conclusão do tratamento;

Melhora após o início do tratamento.
Embora PAIXÃO & GONTIJO (2007) tenham descartado as reações adversas
como fator de risco para o abandono do tratamento, muitos autores concordam que a
principal queixa associada ao tratamento é a intolerância medicamentosa relacionada
a efeitos adversos da terapia, a grande quantidade de comprimidos para a ingesta e o
tempo prolongado do tratamento. Além disso, por falta de informação prestada por
parte dos profissionais de saúde há muitos relatos de pacientes que por se sentirem
curados ainda no período do tratamento acabam interrompendo o mesmo, sendo
necessário expor a necessidade de continuar a terapêutica. CORTEZI & SILVA (2006)
observaram em sua pesquisa que 78,8% dos pacientes interromperam o tratamento
entre o segundo e o quarto mês da terapia, período em que o paciente já apresenta
COSTA&GOMES, 2013
Página 33
melhora dos sintomas. Isso demonstra a importância de uma orientação adequada por
parte dos profissionais de saúde sobre o processo do tratamento, informando sobre a
duração do tratamento, a importância do uso regular dos fármacos e as
consequências da interrupção do mesmo.
Cabe ressaltar ainda que esses fatores relacionados ao processo do
tratamento são frequentemente relatados nos estudos analisados, cabendo aos
profissionais de saúde responsáveis diretamente pelo tratamento se atentarem ao
paciente em alterações que possam ocorrer nele e em possíveis efeitos adversos dos
medicamentos. Também é relevante oferecer informações sobre a doença ou ações
educativas sobre o processo da terapia advertindo sobre a ocorrência de possíveis
efeitos colaterais e reações adversas decorrentes da terapia ressaltando a importância
de levá-la até o fim tornando o paciente protagonista do processo terapêutico e
detentores de conhecimento, para que assim possa minimizar os riscos do abandono
do tratamento (ALVES et al., 2012).
RODRIGUES et al. (2010) advertiram ainda para uma atenção maior a
pacientes co-infectados por HIV/TB, pois nesse grupo as interações medicamentosas
e as reações adversas são maiores se comparadas aos indivíduos HIV negativo.
ROCHA & ADORNO (2012) destacaram a toxicidade da terapia, sendo importante
observar sinais clínicos indicativos como o comprometimento hepático (icterícia).
Nesse caso deve-se suspender a medicação para que se realize uma investigação e
para que haja a substituição dos responsáveis pela reação. É afirmado também que o
tratamento possui graves eventos adversos que varia de um leve desconforto
gastrintestinal à hepatotoxicidade grave, o que acarreta muitas vezes na interrupção
ou alteração da terapia. Há casos em que esses eventos são piores que os sintomas
da doença, o que significa que os pacientes devem vencer mais um desafio que é o
tratamento (SOUZA & SILVA, 2010).
3. Relacionado ao paciente
3.1. Hábitos de Vida

Alcoolismo

Uso de drogas ilícitas

Tabagismo
COSTA&GOMES, 2013
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Os hábitos de vida do paciente também requerem atenção dos profissionais de
saúde. Embora tenham poucos fatores, são comumente citados nos estudos e
contribuem largamente para a descontinuidade do tratamento e podem acarretar em
outros problemas de saúde como a hepatotoxicidade nesses pacientes. O alcoolismo
é citado amplamente em todos os estudos, seguido pelo uso de drogas ilícitas, sem
especificação pelo tipo de droga, em sua maioria, associado ao alcoolismo, e por
último o tabagismo que variam em sua frequência em cada estudo. Há muitos estudos
que correlacionam o álcool com um risco elevado de evento adversos da terapia
antiTB e também da AIDS, aumentando chances de toxicidade e possibilidade de
perda da eficácia. O uso abusivo provoca desordens orgânicas, impossibilitando a
adesão e regularidade do tratamento (FILHO et al., 2012).
Os pacientes que são usuários de drogas possuem dificuldades relacionadas
com o processo de dependência química e assim não investem em seu autocuidado
recorrendo menos ao suporte social para o tratamento da doença, o que é causado
pelo seu comportamento de autonomia, independência e hostilidade, longe de querer
procurar ajuda, isso ocorre tanto em um tratamento autoadministrado quanto em
supervisionado (RODRIGUES et al., 2010; SOUZA & SILVA, 2010). Esse consumo de
drogas muitas vezes se relaciona ao escapismo, pelo esquecimento da realidade
enfrentada, superação de sentimentos de frustração, solidão e medo de morte (FILHO
et al., 2012).
Assim nota-se o quanto é necessário o monitoramento frequente, apoio e
compreensão, além da promoção de informações acessíveis e condições para o
estabelecimento de um vínculo entre usuário e profissional da saúde, para que se
obtenha uma terapia bem sucedida com a cura do indivíduo e redução das taxas de
abandono do tratamento (ROCHA & ADORNO, 2012).
3.2. Aspectos Socioeconômicos

Baixa escolaridade

Não residir com familiares

Exclusão do mercado de trabalho

Falta de recursos econômicos para alimentação e locomoção

Baixas condições socioeconômicas

Falta de informação

Problemas socioeconômicos
COSTA&GOMES, 2013
Página 35

Falta de estrutura familiar
O aspecto socioeconômico é um dos mais importantes índices para abandono
do tratamento, uma vez que os grupos com esse baixo índice é mais propício a
contrair a TB sendo relatado que esse fato se manifesta na percepção que os doentes
têm, interferindo nos problemas de saúde. Nesse âmbito, é essencial a integralidade
na equipe de saúde para detectar essa realidade do paciente e assim fornecer
subsídios para que ele não interrompa o tratamento, como por exemplo, por falta de
locomoção para casos de tratamento supervisionado (RODRIGUES et al. 2010).
SOUZA & SILVA (2010) observaram que por muitas vezes por esses pacientes
possuírem renda familiar comprometida acabam descontinuando o tratamento por não
poderem ficar afastados do trabalho, se este tiver como consequência a diminuição
dos vencimentos. Ou mesmo por estarem debilitados devido à doença e assim
acabam tendo dificuldade de gerarem renda para a família. Além disso, a baixa
escolaridade dificulta a autopromoção de saúde, por isso é importante que os
profissionais de saúde realizem uma adequação da linguagem para um melhor
entendimento da doença e sua gravidade (CORTEZI & SILVA, 2006).
Outro fator relacionado é a falta de informação vinculada a situações de
pobreza responsáveis, na maioria dos casos, por altos números de casos de TB.
Como o fato da falta de conhecimento por muitos sobre recursos e a gratuidade do
tratamento da TB oferecidos pelo SUS, presentes em todas as suas Unidades
Básicas. Além disso, é fundamental informar e dar acesso a informação a população
sobre forma de transmissão e prevenção da doença, principalmente por ser um grupo
de alto risco a essa infecção. Para ALVES et al. (2012) a ausência de uma educação
em saúde transformadora contribui para a desmotivação na busca da melhora em seu
estado clínico, sendo de fundamental importância ações educativas para o doente e
sua família.
A estrutura familiar também contribuiu para a falta de adesão ao tratamento.
Embora PAIXÃO & GONTIJO (2007) tenham descartado como um fator associado
admitiram estar descrito em diversos outras pesquisas. A importância está no fato de
fato de que uma organização familiar adequada gera laços emocionais, o que também
é relatado por WENDLING et al. (2012) fazendo com que o doente crie um maior
autocuidado obtendo vontade de ser curado. Além disso, essa relação exige que o
indivíduo se molde as às novas requisições do meio, seja administrando o
COSTA&GOMES, 2013
Página 36
medicamento de maneira adequada, comparecendo ao médico, o que pode alterar a
funcionalidade familiar. Portanto nem sempre a família gera apenas aspectos positivos
na sequência da terapêutica (MENDES & FENSTERSEIFER, 2004).
3.3. Aspectos Psicológicos

Revolta com a doença

Falta de motivação

Representações negativas relacionadas à doença e ao tratamento

A baixa autoestima
O processo de adoecimento não se restringe a características biológicas
somente, o que não é diferente para os casos de adoecimento por TB, que possuem
uma diversidade de fatores sendo importante se levar em conta a relação que o
indivíduo apresenta com a doença e o tratamento (PROGRAMA DE CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO MUNICÍPIO DE JACAREÍ, 2004).
Em estudos realizados por MENDES & FENRTERSEIFER (2004), houve
registros de abandono do tratamento por mudanças sentimentais e comportamentais
negativas em relação a doença, carregadas por medo, sendo referente ao impacto do
processo de adoecimento associados ao impacto emocional relacionado a doença,
esta expõe o indivíduo como frágil atingindo o jeito de ser e altera o relacionamento
com outras pessoas. No abandono do tratamento possuem rebeldia como forma de
negação da doença.
Cabe ressaltar ainda que por a TB ser uma doença associada a baixas
condições de vida, miséria e a vícios tornam-a como uma enfermidade estigmatizada
no que se refere a um preconceito inerente a doença juntamente com o receio da
relação perante a sociedade, e assim o individuo se rotula culpado por estar doente.
Portanto, é imprescindível um acompanhamento psicológico em pacientes que se
encontram nesse perfil para que ele consiga aceitar a doença e para realizar um
acompanhamento do tratamento e das possíveis consequências da doença
(PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NO MUNICÍPIO DE JACAREÍ,
2004).
COSTA&GOMES, 2013
Página 37
3.4. Doenças Associadas

Coinfecção por HIV

Alcoolismo
O cuidado no tratamento a paciente com coinfecção TB/HIV é mais complicado
que em pacientes que são apenas portadores de TB, já que a expectativa de vida
desse paciente não é boa, uma vez que não se conhece a cura para o vírus HIV
mesmo com os avanços tecnológicos nessa área. E assim o abandono do tratamento
ocorre devido à descrença na sua melhora ou mesmo por falta de autoestima para
completar a terapia. Existe ainda o fato que durante o tratamento as reações adversas
são maiores nesses pacientes, por isso a adesão adequada é considerada um desafio,
já que a quantidade de comprimidos para administração é elevada com maiores
chances de eventos adversos. Portanto, para a escolha do esquema antirretroviral
deve-se avaliar a intolerância, toxicidade e a adesão do paciente. É relatado ainda que
há um programa de atendimento domiciliar terapêutico em uma Unidade de Referência
de Belém, composto por uma equipe multiprofissional para pacientes que se
encontram impossibilitados de se locomoverem até a unidade de saúde, sendo assim
Rodrigues et al. (2010) ressalta que esse Programa deveria ser utilizado pata reduzir o
abandono do tratamento em casos de coinfecção (RODRIGUES et al., 2010).
Além disso, MENDES & FENSTERSEIFER (2004) confirmaram que a AIDS
pode acompanhar o processo tuberculoso assim como diabetes mellitus, o alcoolismo,
a doença hepática e renal, além de outras doenças serem motivos do agravamento do
quadro da TB. Em indivíduos menos favorecidos, a coinfecção compromete a
capacidade produtiva, tornando o mesmo incapaz de garantir seu sustento. Muitas
vezes esses indivíduos acabam dependendo de auxílio governamental ou não
governamental para sobreviver. Cabe enfatizar que esses aspectos acarretam na
baixa qualidade de vida do indivíduo, afetando a cura da doença e o controle da AIDS
(CORTEZI & SILVA, 2006).
FILHO et al. (2006) advertiram que em pacientes coinfectados com o vírus HIV
em
uso
de
anti-TB
e
antirretroviral
é
recomendado que
se realize
um
acompanhamento com supervisão periódica durante a autoadministração dos
fármacos reafirmando medidas profiláticas e preventivas, juntamente com o vínculo,
informações esclarecedoras e ocorrência de efeitos colaterais para um maior adesão
sem interrupção da terapia.
COSTA&GOMES, 2013
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3.5. Crenças Religiosas

Crença de cura através da fé
Há casos em que o paciente opta por abandonar o tratamento e recorrer para
alcançar sua cura a um poder divino, na fé, e assim despreza as consequências desse
ato. SÁ e colaboradores (2007) expuseram que isso ocorre muitas vezes pelo sistema
de saúde não suprir a necessidade de tratamento integral, no aspecto emocional e
afetivo desse paciente em relação a doença.
Esses pacientes devem ser conscientizados, já que o pensamento religioso
nesse contexto se torna um obstáculo para a adesão ao tratamento e assim aumenta
a possibilidade de contágio com outras pessoas, uma vez que a TB é uma doença
infectocontagiosa. Muitas vezes, o sentimento de impotência devido a uma doença
transmissível, além da administração de fármacos antiTB com efeitos desagradáveis
faz com que as pessoas apelem ao sobrenatural e acreditem que podem ter seus
problemas resolvidos milagrosamente ou até mesmo para se obter um suporte para
aguentar o sofrimento do processo da doença ou para adquirir conforto emocional
(ROCHA & ADORNO, 2012).
ESTRATÉGIA DOTS PARA EVITAR O ABANDONO DO TRATAMENTO DA TB
As taxas de abandono do tratamento da TB, como se pode observar, ainda são
altas, muito distante da preconizada pela OMS, que preconiza taxa inferior a 5%. Em
1993, como uma estratégia mundial, devido ao panorama mundial da doença, a OMS
recomendou o directly observed therapy short-course (DOTS), que é um conjunto
de estratégias político-administrativas para reduzir o abandono e estimular o uso
correto da medicação ― consideradas como uma das melhores intervenções
relacionadas ao custo-benefício (TERRA & BERTOLOZZI, 2008; VIEIRA & RIBEIRO,
2008). A estratégia DOTS foi implantada no Brasil em 1998, incorporada ao PNCT da
TB, sendo implementada gradativamente nos municípios como estratégia inserida no
Sistema Único de Saúde (SUS) (GAZETTA et al., 2007).
A estratégia DOTS é composta por cinco pilares: (i) detecção de casos novos
através da baciloscopia entre sintomáticos respiratórios; (ii) tratamento padronizado de
curta duração, diretamente observado e monitorado em sua evolução; (iii)
fornecimento regular de drogas; (iv) sistema de registro e informação que assegure a
COSTA&GOMES, 2013
Página 39
avaliação do tratamento; (v) compromisso político, colocando o controle da TB como
prioridade entre as políticas de saúde (SÁ et al., 2007; VENDRAMINI et al., 2007).
Como um dos pilares, se encontra o Tratamento Supervisionado (TS), que
corresponde a uma importante ferramenta para a adesão da terapêutica (SILVA et al.,
2007). Além de favorecer a conclusão da terapia, o TS é realizado normalmente no
domicílio do paciente ou no próprio serviço de saúde. Abrange ainda a avaliação do
perfil sociocultural e econômico do paciente com sua participação no plano
terapêutico, observação da ingestão de medicamentos pelo profissional de saúde ou
outro responsável, suporte psicológico ao doente e família, busca de sintomáticos
respiratórios, entre outros. Cabe ressaltar que a adesão ao tratamento depende
também do vínculo e do acolhimento estabelecido pelo profissional de saúde como
paciente durante essa prática (GONZALES et al., 2008). SOUZA & SILVA (2010)
relataram em sua pesquisa que outro ponto positivo do TS se refere ao
reconhecimento do paciente de estar recebendo um atendimento diferenciado, mais
integral, o que ocasiona uma conscientização perante a continuidade do tratamento
acompanhado do vínculo com o profissional de saúde que realiza o atendimento
supervisionado e assim reforça ainda mais essa conscientização.
PAZ et al. (2012) afirmaram que o TS deve ser realizado com pelo menos três
observações por semana nos dois primeiros meses e uma por semana até o fim do
tratamento. Sendo um fator essencial para a adesão ao tratamento e por aumentar a
alta por cura. Outra vantagem desse tipo de tratamento apontado por FERREIRA e
colaboradores (2005) é que há a possibilidade de se identificar o problema no início, o
que possibilita uma ação corretiva imediata. Em comparação com o tratamento não
supervisionado, o problema só seria detectado na ausência do paciente para retirar
suas medicações, falta nas consultas médicas ou quando o próprio admite não estar
seguindo corretamente a terapia como preconizado, o que acarreta na demora para a
intervenção da equipe de saúde. Eles enfatizam ainda que o TS não deve ser visto
apenas como supervisão da administração dos medicamentos, pois compreende ainda
a garantia do registro de dados e informações para um melhor controle da efetividade
do tratamento, além de aumentar o envolvimento entre o profissional de saúde, serviço
e o paciente, o que facilita a identificação de bacilíferos e tratamento aumentando o
impacto do Programa de Controle da Tuberculose.
De acordo com BRASIL (2006), embora haja um registro de um aumento
progressivo sendo de 3% em 1998 expandindo para 68% em 2005, a cobertura
COSTA&GOMES, 2013
Página 40
populacional dessa estratégia no Brasil vem se implementando e se expandindo
lentamente. Porém, os benefícios gerados por essa estratégia são notórios. Na região
do Tocantins foi realizada uma pesquisa com 886 pacientes sob DOTS e 3.917 sob
tratamento auto-administrado. Foram verificadas algumas diferenças importantes,
como nas taxas de abandono dos pacientes DOTS que foi de 2.2% contra 11% dos
pacientes não DOTS. As taxas de cura respectivamente foram de 79% e 56%, o que
justifica a importância e necessidade de se aumentar a cobertura dessa estratégia.
Em consonância com o estudo acima, SÁ et al. (2007) ressaltaram que o
DOTS culmina em progressos significativos para o controle da doença, comprovados
por melhoras nos indicadores epidemiológicos, os quais registram que as taxas de
abandono do tratamento são reduzidas, assegurando o acesso aos medicamentos
abrangendo casos de TB multirresistente.
Contudo, a estratégia DOTS se depara ainda com problemas em sua
implantação, que variam de regiões, cidades e de estados. Entre as dificuldades, há a
necessidade de se fortalecer o trabalho na atenção básica, já que as ações de
controle devem ser implementadas nesse nível de atenção. Assim, o PNCT conta com
estratégias do Programa de Saúde da Família (PSF), para uma expansão das ações
do controle da TB, tendo como instrumento de trabalho o domicílio e a família (SILVA
et al., 2007). Outros problemas apontados por PAZ et al. (2012) foram inerentes ao
SUS, como a escassez de recursos humanos e financeiros, o que acarreta em uma
dificuldade operacional para empregar essa estratégia. Por isso, ainda existem muitos
pacientes em tratamento autoadministrado, como apresentado pelos autores, o qual
atinge a maioria dos pacientes das Unidades de Saúde analisadas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A TB configura-se como um problema de saúde pública em nível mundial, com
reduzidas taxas de cura e índices de incidência elevadas. Além disso, mesmo o
tratamento sendo eficaz em quase a totalidade dos casos, os números referentes ao
abandono do tratamento continuam crescentes, o que justifica a criação de programas
eficazes no controle da doença. O presente trabalho também mostrou os avanços no
tratamento da TB e a importância de incentivos para o estudo de novos fármacos com
menos efeitos adversos e com uma menor duração do tratamento, já que este último é
um dos principais fatores que levam ao abandono da terapia.
COSTA&GOMES, 2013
Página 41
O abandono do tratamento foi relatado como um grave problema no que tange
ao desenvolvimento de multirresistência e a permanência do indivíduo como fonte de
contágio e a continuidade da disseminação da doença. Os fatores que acarretam na
interrupção da terapia são multifatoriais, o que dificulta o controle da TB, podendo ser
associados (i) às características dos serviços de saúde na atenção ao usuário, (ii) ao
processo do tratamento da doença (com ausência dos sintomas no início da terapia e
a presença de efeitos adversos) e (iv) por último, fatores pessoais que se referem ao
doente, como hábitos de vida, condições socioeconômicas, aspectos psicológicos,
associações de doenças e crenças religiosas.
Finalmente, a partir da análise desses fatores, observou-se a importância de
uma atenção integral ao doente pelos profissionais de saúde, com a criação de um
vínculo para que sejam observadas as necessidades do indivíduo, pautado em um
serviço de saúde humanizado. Foi relatada também a estratégia DOTS, recomendada
pela OMS para o controle dessas taxas de abandono. Esta estratégia possui o
tratamento supervisionado (TS) como um dos principais pilares para se diminuir a taxa
de abandono. Cabe ressaltar que nos serviços de saúde que possuíam o TS, as taxas
de abandono foram menores e as de cura maiores em comparação com os que
possuíam apenas o autoadministrado. Além disso, é importante também a capacitação
e atualização dos profissionais de saúde por meio de programas de educação
permanente, para que estes possam ofertar um serviço de maior qualidade aos
usuários.
COSTA&GOMES, 2013
Página 42
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