Abordagem fisioterapêutica intra-hospitalar em pacientes queimados
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1 Abordagem fisioterapêutica intra-hospitalar em pacientes queimados Alessandra mariê 1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em fisioterapia dermato-funcional – Faculdade Ávila RESUMO As queimaduras são lesões que ocorrem por ação de agentes térmicos, químicos, elétricos e radioativos, causando destruição parcial ou total da pele, comprometendo de forma local ou sistêmica diversas estruturas morfofuncionais do organismo. Com isso, este trabalho tem como objetivo geral analisar a abordagem fisioterapêutica intra-hospitalar em grandes queimados. Sendo de cunho exploratório e qualitativo, onde realizou-se um levantamento bibliográfico, por meio da revisão integrativa de literatura. Percebe-se que o conhecimento inerente às sequelas de queimaduras é importante para a identificação do impacto das queimaduras em nosso meio. E que a avaliação deve estar presente de forma contínua na intervenção fisioterapêutica, para que possa dirigir de forma específica às modalidades terapêuticas no paciente queimado. A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicações e diminuindo as sequelas funcionais e estéticas. Palavras Chaves: Queimadura; Fisioterapia; Assistência. INTRODUÇÃO As queimaduras são lesões ocasionadas por agentes térmicos, elétricos, químicos, radioativos, por animais e vegetais, onde produzem grande desequilíbrio hidroeletrolítico e hemodinâmico (PICCOLO et al, 2008). Apesar da carência de levantamentos estatísticos no Brasil, estima-se que no país ocorram cerca de um milhão de acidentes com queimaduras por ano e que desses, 10% irão procurar atendimento hospitalar, sendo que 2.500 falecerão direta ou indiretamente em decorrência das lesões. Dois terços de todas as queimaduras ocorrem no próprio domicílio da vítima e frequentemente envolvem adultos jovens do sexo masculino, crianças menores de 15 anos (principais vítimas) e idosos. Quanto ao agente causador da lesão, crianças costumam se queimar com líquidos superaquecidos, enquanto a maioria dos adultos jovens sofre queimadura por líquidos inflamáveis. Já em relação à gravidade, os extremos de idade apresentam as maiores taxas de mortalidade. Conforme relata Silva e Neta (2010), as queimaduras são lesões frequentes em nosso meio. Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostra que dos 1.040 atendimentos de emergência por queimaduras, a maioria, 285 (27,4%), foi em crianças de zero a nove anos, e, dentro dessa faixa-etária, 91,6% (261 crianças) das queimaduras ocorreram dentro da residência das vítimas. 1 2 Pós-graduanda em fisioterapia dermato-funcional Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde. 2 Ainda segundo a base do autor acima, entre as principais causas de queimaduras em crianças estão as provocadas por contato com substâncias quentes (líquidos, alimentos ou água quente), responsáveis por 168 (58,9%) ocorrências. Em seguida, as queimaduras causadas por fogo ou chama (16,8%) e objetos quentes (13,7%). Apesar de ser a quarta causa de atendimentos a crianças de zero a nove anos nas unidades de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS), o dado é relevante, devido ao alto índice de crianças que se queimam, e dos cuidados que se deve ter em razão da gravidade das sequelas deixadas na vida delas. Para Gomes, Serra, Junior (2001), os constantes avanços tecnológicos e da ciência médica reduziram expressivamente a morbidade e a mortalidade ocasionada pelas queimaduras e o processo de reabilitação também se modernizou, há pouco tempo, a fisioterapia só poderia começar sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Atualmente, inicia sua intervenção na fase aguda da injúria térmica e continua até quase dois anos após a alta hospitalar, ambulatorialmente. Em vista disso, este trabalho tem como objetivo analisar a abordagem fisioterapêutica intrahospitalar em pacientes queimados, assim como, descrever a anatomia e a fisiologia da pele; Discorrer a patologia, os sintomas e as sequelas das lesões por queimadura; Avaliar o atendimento fisioterápico a um paciente com profundidades e extensões diferentes de queimadura. 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE A pele recobre toda a superfície do corpo e é o seu maior órgão. Para Azulay e Azulay (2006), a pele do homem corresponde a 15% de seu peso corporal, é um órgão que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio externo. A pele apresenta alterações constantes, sendo dotada de grande capacidade renovadora e de reparação, e de certo grau de impermeabilidade. Continua-se com as membranas mucosas que revestem os sistemas digestório, respiratório e urogenital, nos locais onde estes se abrem para a superfície. É dividida em duas camadas distintas, a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme é a camada mais externa, composta por três diferentes linhagens celulares: os queratinócitos, os melanócitos e as células de Langerhans. A derme é a camada mais profunda e é formada por tecido conjuntivo (SILVA et al, 2011). Sob a derme, há também, o tecido subcutâneo, formado por tecidos fibrosos, elásticos e gordurosos. A pele tem como principais funções: revestimento de toda superfície corporal, proteção contra diversos tipos de agentes, regulação da temperatura corporal e sensibilidade (SILVA, 2010). A epiderme divide-se em camadas e, a medida que as mais superficiais são eliminadas, as camadas mais profundas são restauradas por divisão celular. É constituída por cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. A camada germinativa é a mais profunda, e faz limite com a derme, e a camada córnea é a mais superficial. A camada córnea, constituída por células escamosas, cheias de queratina, proporciona proteção contra traumas físicos e químicos. As várias camadas de queratinócitos intimamente unidos uns aos outros, fornecem barreira contra a invasão de microorganismos e água. O pigmento melanina na epiderme protege os tecidos subjacentes dos efeitos nocivos da luz ultravioleta (JÚNIOR et al, 2008). A derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme até o tecido subcutâneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular, 3 mais interna. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos (GOLDMAN e AUSIELLO, 2009). Esta camada fornece uma base firme para a epiderme e para os anexos cutâneos. As fibras colágenas proporcionam grande força de tensão e as fibras elásticas dão flexibilidade a pele. Os plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme, sem penetrá-la. O controle realizado pelo hipotálamo e pelas fibras nervosas simpáticas sobre o fluxo sangüíneo na derme proporcionam um mecanismo de termorregulação. As terminações nervosas sensoriais da derme mantém o indivíduo em contato com o meio ambiente (BRAUN e ANDERSON, 2009). Fisiologia da Pele Fonte: Silva (2011) - Proteção contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra agentes físicos (calor, frio, radiações), químicos (água e várias outras substâncias) e biológicos (micro-organismos). - Regulação da temperatura corporal pela vasodilatação ou vasoconstrição dos vasos da derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sanguíneo cutâneo e, consequentemente, a perda de calor, deixando a pele pálida e fria; em ambientes quentes, os vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutâneo e a perda de calor - a pele se torna avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipação da temperatura corporal por meio da evaporação. - Função sensitiva: as terminações nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao sistema nervoso central informações, como a temperatura ambiental, as sensações táteis e os estímulos dolorosos. 1.2 QUEIMADURAS Queimaduras são lesões dos tecidos do corpo em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou contato com chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção. Lesão tecidual decorrente de um trauma térmico, elétrico, químico, radioativo e até certos animais e vegetais (BRAUN e ANDERSON, 2009). 1.2.1 Classificação das Queimaduras 4 Conforme Santos e Marangoni (2010) as queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extensão, localização e gravidade. 1.2.1.1 Quanto às Causas - Térmicas: causadas por gases, líquidos ou sólidos quentes, revelam-se as queimaduras mais comuns. - Químicas: causadas por ácidos ou álcalis, podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pré-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as lesões. - Por eletricidade: geralmente as lesões internas, no trajeto da corrente elétrica através do organismo, são extensas, enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica na superfície cutânea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliação da queimadura, que costuma ser grave. - Por radiação: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiações ionizantes. As lesões por raios UV são as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiações ionizantes, como os raios gama, são lesões raras. Nesta situação, é importante saber que a segurança da equipe pode estar em risco se houver exposição a substâncias radioativas presentes no ambiente ou na vítima. Atender às ocorrências que envolvam substâncias radioativas sempre sob orientação adequada e com a devida proteção; não hesitar em pedir informações e apoio à Central. 1.2.1.2 Quanto à Profundidade As queimaduras, principalmente as térmicas, classificam-se de acordo com a profundidade da lesão: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é importante porque direciona desde o atendimento pré-hospitalar até o definitivo no centro de queimados. 1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme. 2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as lesões que atingem a derme mais profunda revelam-se úmidas. São as queimaduras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente. 3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido subcutâneo. As lesões são secas, de cor esbranquiçada, com aspecto de couro, ou então pretas, de aspecto carbonizado. Geralmente não são dolorosas, porque destroem as terminações nervosas; as áreas nos bordos das lesões de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas (GOLDMAN e AUSIELLO, 2009). 1.2.1.3 Quanto à Extensão A extensão da queimadura, ou a porcentagem da área da superfície corporal queimada, é um dado importante para determinar a gravidade da lesão e o tratamento a ser instituído, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse cálculo a "regra dos nove". O resultado obtido é aproximado, mas suficiente para uso prático. No adulto, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal; as partes ventral e dorsal do tronco correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabeça a 9% e a área genital a 1 %. As crianças pequenas apresentam, proporcionalmente, cabeça maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfície corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar a extensão de queimaduras menores, utilizar como medida a mão da vítima, que corresponde a aproximadamente 1 % da área da superfície corporal. 5 1.2.2 COMPLICAÇÕES DA LESÃO POR QUEIMADURA As complicações das queimaduras geralmente são sistêmicas secundárias de acordo com a extensão, profundidade e o tipo de queimadura, além da idade, saúde e o estado psicológico do paciente (GOLDMAN e AUSIELLO, 2009). A infecção é a principal causa de morte em queimados por ocasionar à insuficiência sistêmica dos órgãos (SILVA et al, 2011). As complicações pulmonares como dano traqueal, obstrução de vias aéreas superiores, edema pulmonar e pneumonia acometem especialmente aqueles pacientes que estiveram em ambientes fechados. Os sinais incluem: queimaduras faciais, pelos nasais chamuscados, tosse áspera, rouquidão, sons respiratórios anormais, dispneia e secreção carbonácea e/ ou hipoxemia (GUIMARÃES, LOPES e LOPES, 2010). As complicações metabólicas são uma rápida perda no peso corporal, nível baixo de nitrogênio e uma redução nas reservas de energia que dificultam o processo de cicatrização. Atrofia muscular em consequência ao uso das proteínas do tecido muscular como fonte geradora de energia (O’SULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010). As alterações hematológicas como mudanças na concentração e função de plaquetas; fatores de coagulação e leucócitos; disfunção das hemácias e redução de hemoglobina e hematócrito. Decorre de um desvio dos líquidos para o interstício, o que ocasionará a redução do volume de líquido plasmático intravascular (KNOBEL, 2006). Ossificação heterotrópica é uma das complicações mais comuns encontradas em pacientes queimados com uma superfície corporal queimada de mais 20%, sendo comum em áreas como: cotovelos, quadris e ombros, entretanto pode surgir em qualquer parte do corpo. A neuropatia periférica pode ser encontrada de duas formas em queimados: a polineuropatia e a neuropatia local. A primeira tem causa desconhecida, porém é frequente em indivíduos com uma STQ grande e com presença de sepse. Enquanto as locais são multicausais, estando ligadas a bandagens compressivas muito apertadas, talas mal colocadas, imobilização e mal posicionamento do paciente (O’SULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010). Cicatrizes patológicas acontecem em áreas de queimaduras profundas de média espessura deixadas para cicatrizar espontaneamente e nas queimaduras de espessura completa enxertadas, mas onde o enxerto foi incompleto. As cicatrizes tornam-se patológicas quando hipertrofiam, ou quando assumem a forma de contratura ou ambas (GUIMARÃES, LOPES e LOPES, 2010). 1.2.3 Tratamento Médico O tratamento médico inicial conforme Guimarães, Lopes e Lopes (2010) visa estabelecer medidas baseadas em critérios para minimizar ou prevenir danos que ameacem a vida do indivíduo queimado. Como: a) Estabelecer e manter uma via aérea pérvia; b) Prevenir cianose, choque e hemorragia; c) Avaliar os danos basais do paciente, como extensão e profundidade da lesão por queimaduras; d) Prevenir ou reduzir as perdas hídricas; e) Limpar as feridas do cliente; f) Prevenir complicações pulmonares e cardíacas. 1.2.4 Atendimento Fisioterapêutico 6 A fisioterapia inicia-se na admissão do paciente no hospital e tem como finalidade a prevenção de contratura cicatricial, preservação da ADM normal, prevenção ou redução do desenvolvimento de cicatriz hipertrófica e deformidade, manutenção ou melhora da força muscular e resistência cardiovascular, recuperação funcional e desempenho de atividades. O profissional deverá avaliar a profundidade e a superfície corporal atingida para determinar o comprometimento e as limitações funcionais. Além disso, o terapeuta precisa obter uma história clínica completa do paciente e de seus familiares com relação a limitações préexistentes ou lesões anteriores que possam afetar o potencial de reabilitação. A partir da avaliação inicial do paciente o terapeuta determinará quais áreas devem ser abordadas primeiro. Sendo o controle e a resolução do edema e a preservação da ADM são geralmente as maiores prioridades (MAUAD, 2001). A elevação dos membros e o movimento ativo, especialmente de mãos e tornozelos, ajudam a reduzir a formação de edema. A prevenção de contraturas cicatriciais pode ser feita por meio de posicionamento, uso de órteses e exercícios. Os exercícios e a deambulação também ajudarão a minimizar os efeitos da permanência do repouso no leito (O’SULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010). Após o fechamento da ferida, a massagem e a compressão auxiliarão a diminuir o desenvolvimento de contraturas e a tratar as cicatrizes da queimadura. Porter (2005) defende que após o enxerto estar estável e as margens totalmente cicatrizadas, a massagem poderá ser iniciada. Um creme hidratante pode ser aplicado durante este processo. A massagem deverá ser inicialmente, realizada nas bordas do enxerto com movimentos pequenos e pouca pressão superficial. Trabalhar gradualmente mais no centro enquanto o enxerto amadurece. Para ele, é importante evitar a pressão e o tocar de leve na pele, pois isto pode causar bolhas no enxerto. O objetivo é amaciar e mobilizar o tecido enxertado para proporcionar liberdade de movimento e melhorar a nutrição, restaurando a função. A massoterapia poder ser utilizada em regiões cicatrizadas, enxertadas ou áreas doadoras, desde que observado o tipo de cicatriz. Ela tem a finalidade de melhorar a aparência do plano cicatricial e liberar aderências, tornando o tecido mais elástico e uniforme (BORGES, 2010). Os efeitos dos movimentos das massagens em cicatriz de queimaduras são: aumento da circulação sanguínea, mobilização de fluido intersticial, prevenção de aderências, mobilização dos tecidos aderidos, diminuição do aumento da sensibilidade local. Cicatrizes duras que são rotineiramente massageadas tendem a amolecer. Devem ser massageadas de modo lento e firme por cinco a dez minutos, três a seis vezes ao dia (MAUAD, 2001). Dentre as mais indicadas Guirro e Guirro (2004) citam: massagem clássica, drenagem linfática, massagem transversa profunda, massagem reflexa e massagem respiratória. a) Massagem clássica: melhora a circulação sanguínea facilitando a penetração de agentes lubrificantes do tecido b) Drenagem linfática: atenua edemas e linfedemas. c) Massagem Transversa Profunda: manobras de Wetterwald rompem aderências, aumentando a mobilidade do tecido. d) Massagem reflexa: as manobras liberam aderências e promovem analgesia. e) Massagem respiratória: utilizada como meio de incremento para mobilização de secreções. O programa de posicionamento do cliente deverá iniciar no dia da internação, e terá como objetivos: (1) minimizar o edema; (2) prevenir a destruição de tecido; e (3) manter os tecidos moles em um estado alongado. As estratégias de posicionamento irão variar conforme a área de deformidade apresentada, que necessitará permanecer posicionada em um estado alongado ou posição neutra, onde os movimentos consistem em ser de: flexão, abdução, adução, rotação lateral, extensão, supinação e pronação (O’SULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010). 7 Como uma continuidade do programa de posicionamento o uso de órteses poderá ser considerado, visto haver determinadas posições “anti-deformidade” nas quais, geralmente, o paciente é imobilizado. Todavia, o fisioterapeuta precisa avaliar o local das queimaduras e verificar quais movimentos são difíceis de serem executados pelo paciente. As órteses são indicadas para: (1) prevenção de contraturas; (2) manutenção da ADM obtida durante uma sessão de exercícios ou liberação cirúrgica; (3) correção de contraturas e (4) proteção de uma articulação ou tendão. O tipo de órtese deverá ser simples, de maneira que seja fácil de colocar, remover e limpar. Normalmente são utilizadas à noite, quando o paciente estiver em repouso, ou por um período de vários dias após um enxerto de pele. Precisa moldar-se ao corpo, tendo o cuidado de garantir a inexistência de pontos de pressão que possam acarretar uma alteração na integridade da pele normal ou em cicatrização. As órteses necessitam ser verificadas constantemente quanto ao ajuste correto e revisadas quando necessário. A maioria das órteses utilizadas nas lesões por queimaduras são estáticas e não possuem partes móveis e mantém a posição ou imobiliza a área após o enxerto de pele. As dinâmicas também são bastante usadas e estas possuem partes móveis permitindo o movimento articular. Além disso, as órteses dinâmicas aplicam uma carga baixa e prolongada que pode ser ajustada à tolerância do paciente. Oferecendo um grande potencial para correção de contraturas em desenvolvimento e o retorno precoce à função ativa em áreas queimadas e enxertos extensivos (O’SULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010). Os exercícios ativos iniciam-se também no dia da admissão. Todo paciente alerta e capaz de obedecer a comandos, é estimulado a fazer com frequência, durante o dia, exercícios ativos das partes do corpo atingidas. O cliente deve deverá fazer exercícios ativos de todos os membros e tronco, incluindo as áreas não queimadas. Durante a troca de curativos é o momento ideal para a realização de exercícios, pois a ferida está visível e o fisioterapeuta pode monitorar a lesão durante a sessão. Caso o paciente tenha acabado de receber um enxerto de pele, os exercícios ativo e passivo podem ser interrompidos por 3 a 5 dias a fim de permitir a aderência do enxerto (BORGES, 2010). Após determinação do cirurgião reiniciar o ciclo de exercícios, primeiro o ativo e depois o passivo, os mesmos são indicados quando o paciente não puder obter ADM ativa completa. A área queimada deve ser lubrificada antes do início do exercício, tendo cuidado ao redor dos locais de enxerto de pele e a tensão precisa ser suave, prolongada e gradual. Se as feridas estiverem bem cicatrizadas, pode ser usado calor terapêutico (p.ex., parafina e ultrassom) para aumentar a maleabilidade do tecido antes da terapia com exercícios. À medida que o paciente prossegue a sua recuperação, o programa de reabilitação poderá incluir exercícios de fortalecimento. Pois grandes queimados podem perder peso corporal e a massa muscular magra reduz rapidamente. Os exercícios podem ser isocinéticos, isotônicos ou empregando outros dispositivos de treinamento resistido como pesos livres e polias para prevenir a perda de força em áreas não queimadas (BORGES, 2010). Assim que o paciente inicia os exercícios de fortalecimento, o fisioterapeuta deve monitorizar os sinais vitais para examinar as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento antes, durante e após os exercícios. Os exercícios incluem: ergômetros de pedalar ou remar, caminhada na esteira, subida e descida de escadas e outras formas de exercício aeróbico. Que não apenas funcionam para aumentar a resistência cardiovascular, mas também para melhorar a força e a ADM dos membros. Já a deambulação poderá ser iniciada o mais cedo possível, somente é interrompida quando os membros inferiores tiverem recebido enxerto de pele. Após isto, os membros inferiores devem ser envolvidos com bandagens elásticas em um padrão de “8” para sustentar os novos enxertos e promover retorno venoso (FRANCO e SILVA, 2002). 8 Caso a posição ereta seja intolerável ao paciente por causa da intolerância ortostática ou dor pela posição pendente dos membros inferiores, aumentos graduais na prancha ortostática ajudarão a preparar o paciente para ficar em pé. Inicialmente o cliente precisará de um dispositivo auxiliar para deambular, todavia, a deambulação independente sem dispositivos auxiliares deve ser atingida o mais rápido possível. Após o fechamento da ferida, o enxerto de pele ou a ferida cicatrizada é avascular, plano e macio. Durante os 3 a 6 meses seguintes, podem ocorrer mudanças significativas. As regiões recém-cicatrizadas podem tornar-se elevadas e endurecidas. A pressão tem sido usada com sucesso para acelerar a maturação da cicatriz e minimizar a formação de cicatriz hipertrófica. A pressão pode exercer controle sobre a formação de cicatriz hipertrófica por (1) afinamento da derme, (2) alteração da estrutura bioquímica do tecido cicatricial, (3) diminuição do fluxo sanguíneo para a área, (4) reorganização dos feixes de colágeno ou (5) diminuição do conteúdo de água no tecido (MANDELBAUM, DI SANTIS e MANDELBAUM, 2003) Curativos com pressão constante ou roupas que exercem pressão acima de 25 mmHg reduzirão a vascularização, a quantidade de mucopolissacarídeos e a deposição de colágeno, além de minimizar significativamente o edema localizado. Quanto mais cedo o tecido cicatricial é exposto à pressão, melhor o resultado (MALAGUETTI e KAKIHARA, 2010). Geralmente, quando a cicatriz tem menos de 6 meses, ela responde à terapia compressiva adequando-se a pressão, permanecendo plana na superfície e não desenvolvendo uma cicatriz hipertrófica. Mas, caso ainda estiver ativa ou mostrar sinais de vascularização (hiperemiada), a terapia compressiva poderá ser bem sucedida mesmo se a cicatriz já tiver 1 ano de idade (RODRIGUES, 2011). Normalmente, caso as feridas cicatrizem em menos de 10 a 14 dias, uma indicação de queimadura superficial de espessura parcial, a pressão talvez não seja necessária. Enquanto que cicatrizações mais longas de 10 a 14 dias (queimadura profunda de espessura parcial), ou quando é feito enxerto de pele, a pressão rotineiramente é indicada (RODRIGUES, 2011). O uso de faixas elásticas oferece suporte vascular aos enxertos de pele e aos sítios doadores, além de reduzir o edema e o desenvolvimento de cicatrizes. Devem ser utilizadas até que a pele e as cicatrizes do paciente sejam capazes tolerar as forças de cisalhamento da aplicação de malhas compressivas e as áreas abertas sejam mínimas possíveis. As faixas elásticas são sobrepostas em padrão de “8” nos membros inferiores. Uma faixa espiral pode ser empregada nos membros inferiores e uma faixa circular no tronco (O’SULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010). Enquanto que nas mãos e nos dedos dos pés uma bandagem elástica autoaderente pode ser usada, pois adere nela mesma e desde que aplicada sobre curativos antes das feridas terem cicatrizado, de uma luva ou como uma pressão permanente na mão de um bebê. Contribui para a redução de edema e a minimizar a formação de cicatrizes (MALAGUETTI e KAKIHARA, 2010). Ferreira e D’Assumpção (2006) relatam que placas de silicone gel, também, têm sido utilizadas como opção terapêutica de quelóides e cicatrizes hipertróficas desde meados dos anos 80. O silicone gel parece atuar no controle cicatricial, aumentando a temperatura da cicatriz e levando a uma maior atividade da colagenase, também se tornando procedimento padrão no controle das cicatrizes. Lembram que deve ser colocado após completa cicatrização. Apresentam-se em forma de placas e algumas formulações líquidas para aplicação em pequenas cicatrizes hipertróficas. As placas de silicone podem ser aplicadas aonde a veste for insuficiente no sentido de promover aderência ao plano da cicatriz, como tronco anterior, região axilar, pescoço e espaço interdigital (BORGES, 2010). Conforme Borges (2010), a eletroestimulação também tem se mostrado eficaz para a regeneração da pele. A microcorrente e o laser (AsGa) mostraram serem recursos 9 extremamente eficazes para a cura de feridas, podendo serem utilizados na feridas causadas por queimaduras. O ultrasom poderá ser utilizado na fase ambulatorial de 1 a 2 W por cm3, modo continuo para que atue nas fibras colágenas vizinhas à lesão cicatricial ou para a cura das feridas por seu alto poder de regeneração. Para Guirro e Guirro (2004), a estimulação elétrica produz um aumento na atividade muscular, por influenciar as propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas, resultando no aumento da força muscular ou na recuperação do músculo hipotrofiado pelo desuso. As correntes excitomotoras eleitas para o pós-queimado são as correntes de média frequência, por serem mais confortáveis. A cicatrização de feridas poderá ser induzida por microcorrentes, utilizando a polaridade positiva sobre a lesão, induzindo maior aporte sanguíneo local, 13 aumento de produção de colágeno e síntese de proteínas. No pólo negativo há liberação de hidrogênio podendo ser utilizada como agente queratolitico em aplicações clinicas de queimadura e quelóides. Considera-se que a eletroterapia poderá abreviar a fase inflamatória e favorecer a cicatrização, propiciando aumento de qualidade da pele após a cicatrização. A maquiagem poderá ser utilizada para camuflar a maturação da cicatriz, enquanto estiver avermelhada ainda e o paciente desejar sair em público e estiver sem as roupas decompressão. Poderá ser aplicada em áreas escurecidas ou arroxeadas. Os produtos são a prova de água e opacos e podem ser encontrados em varias cores e tonalidades diferentes do bege, vendidos em lojas especializadas ou de maquiagem para teatro (TEIXEIRA E MEJIA, 2011). A maquiagem corretiva poderá ser utilizada para cicatrizes da face, pescoço e mãos. Esse tipo de maquiagem pode ser útil quando uma pessoa tem hiperpigmentação ou hipopigmentação da pele devido a queimadura. (O’SULLIVAN, 2010). Mauad (2001) relata que todos os cosméticos de cobertura são difíceis de manusear, exigindo prática para aplicação bem feita e rápida. O paciente deve saber escolher o produto que melhor se adapte as suas necessidades e a cor adequada. O terapeuta deve ensiná-lo a preparar a pele, aplicar corretamente e remover o produto. Cabe ao fisioterapeuta em dermato-funcional ter o conhecimento de cosmetologia para poder orientar o paciente quanto ao uso de camuflagem das discromias, como sequelas de queimaduras, com cosmética adequada de cobertura corretiva da pele. Com relação aos pacientes não-hospitalizados e os pós-cirurgia plástica requerem uma atenção da fisioterapia no sentido da intervenção, da orientação e apoio ao paciente e família, de maneira contínua, orientar e procurar minimizar o desconforto estético das lesões cutâneas. Orientar quanto ao uso da terapia compressiva e higiene, aplicação de cosmética de camuflagem e uso de cosméticos de tratamentos e proteção da pele. Borges (2010) lembra que após a alta hospitalar, o paciente necessita de acompanhamento ambulatorial por um período de até dois anos após a injuria térmica. Com isso, percebe-se importância da ação fisioterapêutica em todas as fases do tratamento, visando a recuperação e o retorno do paciente às atividades da vida diária, alcançando as melhores respostas, para o retorno do mesmo ao convívio social. 2 METODOLOGIA Este é um estudo com objetivo exploratório, e de natureza qualitativa. Assume pesquisa exploratória por analisar as evidências das características profissionais de fisioterapia perante o atendimento a pessoas vítimas de queimaduras. A técnica utilizada foi o levantamento de resultados bibliográficos que objetivaram o atendimento fisioterapêutico a vítimas de queimadura através da Revisão Integrativa da Literatura (RIL). O método qualitativo deve-se 10 à descrição da assistência fisioterápica nos casos de queimaduras quanto aos procedimentos básicos, consciência da origem das agressões, e da capacidade de lidar psicologicamente com as vítimas e familiares. A Revisão Integrativa da Literatura busca a tendência sobre um determinado aspecto em diferentes estudos, relacionando distintos pontos de vistas. O estudo propõe a compreensão de problemas relevantes de saúde quanto às queimaduras. A tendência objetivada é a abordagem fisioterapêutica quando este se depara com uma vítima queimada, independente se o atendimento é em nível primário, ou em instituições de assistência complexa. Para aplicabilidade da Revisão Integrativa da Literatura, optou-se por um formulário com os dados de cada pesquisa utilizada, tais como título da pesquisa, base de dados, ano de publicação, número de autores, modalidade da pesquisa, tipo de publicação, abordagem, tipo de estudo, sujeitos, local da realização, técnicas de coleta de dados, técnica de análise de dados, e os resultados escolhidos como evidência da tendência abordada neste estudo. A fonte de leitura da Revisão Integrativa da Literatura inclui artigos científicos já publicados, mas pode incluir teses e doutorados desde que estejam dentro do contexto escolhido para a pesquisa. Um dos aspectos a serem considerados durante o método de Revisão Integrativa é que os resultados utilizados devem possuir um problema em comum. O problema do presente estudo é a avaliar a assistência fisioterpêutica aplicada aos grandes queimados. A presente pesquisa fez uso para a Revisão Integrativa da Literatura de cinco artigos, três do Banco de Dados de Fisioterapia (BDF) e dois do Coleciona SUS. Os critérios de inclusão foram os resultados que relacionavam a área de fisioterapia no atendimento às vítimas de queimaduras. Foram excluídos os resultados que não relacionavam os itens preestabelecidos. RESULTADOS E DISCUSSÃO As lesões por queimadura representam um problema de saúde importante em termos de tratamento e cuidados com os pacientes sobreviventes. Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem um milhão de casos de queimaduras a cada ano: 200 mil são atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandam hospitalização (MARTINS, DAMASCENO e AWADA, 2008). Cujo tratamento de fisioterapia enfoca a prevenção de contraturas na cicatriz, a manutenção da ADM normal, o desenvolvimento de força muscular e a resistência à fadiga, a melhora do condicionamento cardiovascular, a independência nas atividades funcionais e a prevenção da formação de cicatriz hipertrófica. É de fundamental importância a avaliação fisioterápica no tratamento de um cliente queimado no momento da admissão. Cada uma das diferentes classificações das queimaduras se apresenta com um quadro diferente, cada uma delas mudará o curso do tratamento, e seu reconhecimento implica modificação no prognóstico. Além disso, os profissionais devem estar sempre atentos a outro problema: a prevenção das infecções hospitalares (IH), que são responsáveis por aumentar o tempo de internação dos clientes e os gastos envolvidos em sua recuperação. Pois, a perda do tegumento e, por conseguinte, a alteração nos mecanismos fisiológicos normais da pele constituem um grande problema no que diz respeito às infecções hospitalares. Uma vez que a alteração cutânea provocada pela lesão produz modificações na quimiotaxia e altera o mecanismo da chegada de neutrófilos e macrófagos nas áreas lesionadas, é possível concluir que os riscos de infecção aumentam significamente (KNOBEL, 2006). Visto que, os comprometimentos e as complicações variam de acordo com a extensão e a profundidade da destruição térmica da pele. Haja vista, a pele ser um órgão vital e, quando 11 uma lesão compromete suas funções ou parte delas, é evidente que os comprometimentos tornam-se sistêmicos. Percebe-se com isso, que a queimadura está entre os traumas mais graves que a pele pode sofrer e curativos com medicamentos tópicos, desbridamento, excisão cirúrgica e enxerto de pele são as medidas primárias de tratamento (BRAUN e ANDERSON, 2009). A imunossupressão pode ser um problema extra para clientes que sofreram queimaduras, o que aumenta consideravelmente os riscos e que devem ser objeto de atenção dos profissionais. As queimaduras também são um problema socioeconômico e educacional. Seu tratamento consiste em um processo complexo e dinâmico, que depende de avaliações sistematizadas, prescrições distintas de frequência e tipo de curativo ou coberturas. A evolução da ferida está diretamente relacionada com os fatores intrínsecos do cliente, inclusive seu estado psicológico, pois a cicatrização das lesões são importantes tanto o estado fisiológico como o emocional. Na atualidade, o fisioterapeuta como parte integrante da equipe multidisciplinar, no tratamento de clientes com queimaduras, consiste em desenvolver a ação terapêutica de recuperação propriamente dita e dar suporte aos clientes e familiares, no que diz respeito ao enfretamento do problema, pois o tratamento destas lesões na pele é prolongado e passível de efeitos adversos. Todo esse conjunto provoca transformações nas relações sociais e pessoais entre o cliente e sua família, o que requer atenção e suporte por parte do profissional, prestando orientação e acompanhamento sobre as ações de fisioterapia, que devem ser individualizadas, levando em conta suas características pessoais e sociais. CONCLUSÃO A lesão por queimadura não é apenas uma questão de urgência médica, mas desencadeia sérios problemas físicos, psicológicos e financeiros para o paciente, sua família e sociedade. Os efeitos das grandes queimaduras podem ser considerados como irreparáveis em todas as áreas da vida do paciente. Estudos demonstram que o agente térmico é o maior causador de queimaduras. Os eventos desencadeados por eletricidade e por substâncias químicas são menos frequentes, contudo, em virtude da agressividade destes agentes, são sempre consideradas as mais graves. Existem diversos tratamentos fisioterapêuticos conforme o tipo, grau de extensão, profundidade, complicações e principalmente o local da lesão, e poderá ser de certa maneira mais crítica a recuperação da pele pós-queimaduras. Em vista disso, a faz-se necessário elucidar a importância da avaliação contínua das condições e evolução do paciente, visando tomar as decisões cabíveis e necessárias, mensurando seu estado de recuperação durante todo o processo e a utilização de diversos tratamentos, métodos e técnicas fisioterapêuticas incluindo exercícios, alongamentos, massagens, deambulação e orientação ao paciente e familiares. Dado as características das lesões cutâneas em pacientes pós-queimaduras, apresentam-se algumas terapias de reabilitação no favorecimento da recuperação da função e do aspecto estético da pele. Dentre os tratamentos estudados encontram-se trabalhos que apontam para a importância da utilização da eletroterapia, da terapia compressiva e da cosmética de cobertura, de tratamento e de proteção da pele pós-queimadura. 12 Por isso, pode-se verificar a importância da ação do fisioterapeuta em todas as fases do tratamento, visando à recuperação e o retorno do paciente às atividades da vida diária, alcançando as melhores respostas, para o retorno do mesmo ao convívio em sociedade. Do mesmo modo, considera-se a necessidade de uma relação multidisciplinar contínua, visando minimizar complicações e sequelas pós-queimaduras, de forma efetiva a fim de otimizar os cuidados e obter os melhores resultados. Assim como, estudos que possam ampliar o conhecimento dos profissionais sobre esta temática e que tragam condições novas de tratamento fisioterapêuticos em pacientes queimados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem. Dermatologia. 4.ed. 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