Manejo e Tratamento da Infecção Urinária

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MANUAL DE ORGANIZAÇÃO
SMS-MOHCA-002
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SUBSISTEMA / PROCESSO
SERVIÇOS DE SAÚDE SUS CONTAGEM
PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE
INFECÇÃO URINÁRIA
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Manejo e Tratamento da
Infecção Urinária
Histórico das Revisões
Revisão
01
Data
Junhol/09
Descrição
Publicação Inicial
Elaborado por: Comissão Municipal de Controle de Infecção em Serviços de Saúde de
Contagem (CMCISS)- [email protected]
Verificado por: Guilherme Augusto Armond; José Carlos Matos; Marcelo Silva de
Oliveira; Gabriela Araújo Costa, Débora Beatriz de Paiva Silva, Francelli Aparecida
Cordeiro Neves
Aprovado por:
Eduardo Caldeira de Souza Penna
Secretário Municipal de Saúde
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SERVI€OS DE SAƒDE SUS CONTAGEM
PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE
INFECÇÃO URINÁRIA
ABREVIATURAS
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
EAS
Elementos anormais e sedimentos
ITU
Infecção do trato urinário
MRSA
Sthaphylococcus aureus meticilina-resistente
SVD
Sonda (cateterismo) vesical de demora
UFC
Unidade formadora de colônia
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SERVI€OS DE SAƒDE SUS CONTAGEM
PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE
INFECÇÃO URINÁRIA
SUMÁRIO
Introdução
Instruções Normativas
Infecção Urinária Adquirida na Comunidade
Infecção Urinária Hospitalar
Medidas Preventivas
Bibliografia
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SERVI€OS DE SAƒDE SUS CONTAGEM
PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE
INFECÇÃO URINÁRIA
INTRODUÇÃO
As infec…†es do trato urin‡rio (ITU) estˆo entre as doen…as infecciosas mais
comuns na pr‡tica cl‰nica, particularmente em crian…as, adultos jovens e mulheres
sexualmente ativas, sendo apenas menos freqŠente que as do trato respirat‹rio. No
meio hospitalar sˆo as mais freqŠentes entre as infec…†es nosocomiais em todo o
mundo, sendo considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.
As ITU sˆo causadas, em geral, por bactŒrias gram-negativas aer‹bias
presentes na flora intestinal. Existem tr•s rotas potenciais para os microorganismos
atingirem os rins: difusˆo linf‡tica, hematog•nica e ascendente, sendo esta Žltima via
respons‡vel por 95% das ITU.
Do ponto de vista pr‡tico, por conven…ˆo, define-se como ITU tanto as infec…†es
do trato urin‡rio baixo (cistites) e como as do trato urin‡rio alto (pielonefrites).
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SERVI€OS DE SAƒDE SUS CONTAGEM
PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE
INFECÇÃO URINÁRIA
INSTRUÇÕES NORMATIVAS
Instrução
DESCRIÇÃO
Normativa
Infecção Urinária Adquirida na Comunidade
SMS-SE-001
Criança
SMS-SE-002
Adulto
Instrução
Normativa
Infecção Urinária Adquirida no Hospital
SMS-SE-003
DESCRIÇÃO
Infecção Urinária Associada à Sondagem Vesical
Instrução
Normativa
Medidas Preventivas
DESCRIÇÃO
SMS-SE-004
Medidas Preventivas de ITU não associadas à sondagem vesical
SMS-SE-005
Medidas Preventivas de ITU associadas à sondagem vesical
DESCRIÇÃO
Bibliografia
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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO
URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRIANÇAS
Infecção urinária adquirida na comunidade
Crianças
Epidemiologia
A bacteriŽria pode variar de 0,1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcan…ando 10% nos
prematuros, sendo a incid•ncia maior nos meninos atŒ os tr•s meses de idade e
freqŠentemente acompanhada de bacteremia. A partir dos tr•s meses, as meninas
passam a ser mais acometidas e as infec…†es principalmente nos prŒ-escolares estˆo
associadas a anormalidades cong•nitas. Nesta faixa et‡ria, o risco para a menina Œ de
cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. A preval•ncia das ITU em crian…as menores
de 2 anos apresentando febre a esclarecer varia de > 1 a 16%, dependendo da idade,
ra…a, sexo e entre os meninos, presen…a de fimose ou nˆo. Estas infec…†es sˆo
freqŠentemente sintom‡ticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs
ocorram durante este per‰odo da vida.
Em crian…as maiores de 2 anos, com sintomas urin‡rios e/ou febre, a preval•ncia
global de ITU Πaproximadamente 8%, estando possivelmente subestimada. Nos
escolares, a preval•ncia de bacteriŽria Œ de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos
meninos, sendo em geral assintom‡tica. As pacientes do sexo feminino com bacteriŽria
assintom‡tica apresentam um risco de atŒ 50% de desenvolverem infec…ˆo sintom‡tica
quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto a presen…a de
bacteriŽria na inf•ncia define a popula…ˆo de risco em rela…ˆo ao desenvolvimento de
ITU na fase adulta.
Diagnóstico
1. História e Exame Físico:
Neonatos
e
lactentes:
irritabilidade;
diminui…ˆo
da
amamenta…ˆo;
menor
desenvolvimento pondero-estatural; diarrŒia e v•mitos; febre e apatia. Cerca de 7% dos
casos podem estar acompanhados de icter‰cia e de hepato-esplenomegalia.
Crian…as maiores j‡ podem relatar sintomas como disŽria, freqŠ•ncia e dor
abdominal.
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URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRIANÇAS
Sinais
e
sintomas
sist•micos
(n‡useas,
v•mitos,
prostra…ˆo)
sugerem
acometimento de trato urin‡rio alto.
Sempre examinar genit‡lia para distin…ˆo com patologias de trato genital pois
balanopostite,
vulvovaginite ou leucorrŒia acompanhada de eritema, edema ou
exulcera…ˆo da regiˆo periuretral, em 50% dos casos, tem sintomas Urin‡rios, que
melhoram com tratamento t‹pico. S‹ cerca de 8% dos casos evoluem com ITU.
FreqŠentemente est‡ associado ‘ oxiur‰ase.
2. Exames Complementares
2.1 EAS:

Alterado em mais de 80 % dos casos nos primeiros surtos de ITU.

Quando h‡ poliŽria, torna-se menos expressiva e atŒ mesmo normal, mesmo na
vig•ncia de ITU. Nestes casos deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com
pouca leucocitŽria.

LeucocitŽria, hematŽria e cilindrŽria sugerem ITU, mas nˆo permitem seu
diagn‹stico definitivo. Podem ocorrer por inflama…†es nˆo relacionadas a ITU
(vulvovaginite,
balanopostite,
virose,
rea…ˆo
p‹s-vacinal,
gastroenterocolite,
desidrata…ˆo, manipula…ˆo instrumental ou cirŽrgica do trato urin‡rio ou digestivo).
PiŽria: A presen…a de leuc‹citos na urina nˆo Œ espec‰fica de ITU. Entretanto, ITU
verdadeira sem PiŽria (ex: estearase leucocit‡ria ≥ 5 leuc‹citos por campo) nˆo Œ
usual.
A aus•ncia de piŽria, na presen…a de bacteriŽria significativa pode ocorrer nas
seguintes circunst•ncias:

Exame colhido precocemente no curso da ITU (antes que se desenvolva a resposta
inflamat‹ria)

Contamina…ˆo bacteriana da amostra coletada.

Coloniza…ˆo do trato urin‡rio (Exemplo: bacteriŽria assintom‡tica)
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URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRIANÇAS
Considerar:
Sedimentoscopia/Elementos anormais: pi‹citos, hem‡cias, flora aumentada, rea…ˆo de
nitrito positiva.
2.2 Gram de gota não centrifugada: considerar possibilidade de contamina…ˆo se
identificado mais de uma colora…ˆo de bactŒria ou se visualiza…ˆo de poucos
microorganismos de mesma espŒcie.
A associa…ˆo de nitrito positivo, leucocitŽria e gram com visualiza…ˆo de bactŒrias
apresentam 99,8% de sensibilidade e 70% de especificidade.
2.3 Urocultura

“ o exame que confirma a ITU.

Confiabilidade depende da coleta adequada.
A melhor defini…ˆo de Infec…ˆo do Trato Urin‡rio (ITU) Œ bacteriŽria significativa em um
paciente com resposta inflamat‹ria (isto Œ, piŽria na an‡lise por fita ou microsc‹pica).
Bacteriúria Significativa – Depende do mŒtodo de coleta e identifica…ˆo do
microrganismo isolado. Lactobacillus spp, Staphylococcus coagulase negativo, e
Corynebacterium spp nˆo sˆo considerados uropat‹genos clinicamente relevantes em
crian…as de 2 meses a 2 anos de idade.
Modo de coleta:

Saco coletor pl‡stico: Ap‹s assepsia dos genitais, troca-se no m‡ximo a cada 30
minutos com nova assepsia. “ pouco confiável, mesmo com tŒcnica correta (85%
dos casos sˆo falsos positivos), mas o resultado negativo torna ITU pouco prov‡vel
(tem valor preditivo negativo)

Pun…ˆo supra-pŽbica ou sonda vesical: indicado para crian…as < 18 meses ou sem
controle esfincteriano.
LeucorrŒia Œ indica…ˆo de coleta da urina por pun…ˆo
suprapŽbica ou sondagem vesical

Jato mŒdio: Crian…as maiores com controle esfincteriano, exceto se apresentaremse com vulvovaginite ou balanopostite.
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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECۥO
URIN‚RIA
INFEC€•O URIN‚RIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRIAN€AS
Tabela 1 – Defini…†o de bacteri‡ria significativa por modo de coleta
Modo de Coleta
Bacteri‡ria Significativa
Jato mŒdio
Crescimeto de uma Žnica espŒcie bacteriana com isolamento
≥100.000 UFC/mL. “ a mesma defini…ˆo usada para adultos
Cateterismo vesical
Crescimento de uma Žnica espŒcie bacteriana com isolamento
≥50.000 UFC/mL.
Amostra colhida por cateterismo vesical apresentando crescimento de 10.000 a
50.000 UFC/Ml – fazer nova coleta, sendo significativa se o crescimento desta for
≥10.000 UFC/mL e piŽria e presente no EAS por fita ou exame microsc‹pico
Pun…ˆo SuprapŽbica Crescimento de qualquer numero de bactŒria gram negativa
uropatogenica. Em caso de gram positivo, pelo menos 1000
UFC/Ml sˆo requeridos.
Quando h‡ sintomas de pielonefrite, com febre, dor no flanco e calafrios, e
crescimento de pelo menos 104 col•nias/mL, h‡ 95% de sensibilidade e de
especificidade de se tratar de uma ITU.
Escherichia coli Œ respons‡vel por 90% das ITU em pacientes em tratamento
ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.
Proteus sp; mais freqŠente em meninos e est‡ associada ‘ presen…a de fimose e
contamina…ˆo pelo esmegma.
Klebsiella sp e Streptococcus do grupo B sˆo mais freqŠentes em adolescentes.
Sthaphylococcus saprophyticus sˆo mais freqŠentes em adolescentes sexualmente
ativas.
3 Exames de imagem
Em todas as crian…as, o primeiro epis‹dio de infec…ˆo urin‡ria deve ser investigado
atravŒs de exames de imagem para descartar a possibilidade de malforma…†es do trato
urin‡rio. A ultrassonografia deve ser realizada ap‹s a confirma…ˆo da infec…ˆo e, nos
menores de 2 anos, deve ser realizada uretrocistografia miccional.
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URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRIANÇAS

Frente a altera…†es em hist‹ria e exame f‰sico e EAS/gram nˆo sugestivos de ITU
considerar afec…†es abdominais cirŽrgicas (ex: apendicite), nefrolit‰ase ou nefropatias
(glomerulonefrite p‹s infecciosa, mediadas por auto-imunidade).
Tratamento
Indicações de Hospitalização

Idade menor de 2 meses

Quadro cl‰nico de sepsis de foco urin‡rio ou bacteremia em potencial

Paciente imunocomprometido

Vomitos ou incapacidade de tolerar medica…ˆo por via oral

Falha de tratamento ambulatorial

Doen…a concomitante grave

Incapacidade da fam‰lia de tratar o paciente no domic‰lio

Sinais de pielonefrite (dor lombar, febre alta, prostra…ˆo)
“ necess‡rio tratamento precoce e adequado (isto Œ, dentro das primeiras 72 horas do
inicio dos sintomas) para prevenir dano renal.
Tratamento ambulatorial
Antimicrobiano
Cefalexina
Tempo de
Dose
Observa…†es
tratamento
7-10 dias 25-100 mg/kg/dia
”cido nalid‰xico
7-10 dias
60 mg/kg/dia
Amoxicilina+clavulanato
7-10 dias
45 mg/kg/dia
Sulfametoxazol+trimetoprim
7-10 dias 40mg+8mg/kg/dia Avaliar troca de
ATM se urocultura
positiva para
bactŒria nˆo E. coli
.
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CRIANÇAS
Recém-nascidos
Antimicrobiano
Ampicilina+
gentamicina
Oxacilina ou
vancomicina
+amicacina
Tempo de
tratamento
14 dias
14 dias
Dose
Observa…†es
Ampicilina: Sepse precoce
< 2kg < 7d 50 mg/kg/d (primeiros tr•s
<2kg >7d 75 mg/Kg/d dias de vida)*
> 2Kg <7d 75 mg/Kg/d
> 2Kg > 7d 100 mg/k/d
Gentamicina:
3-5 mg/kg/d
Oxacilina:
50-100 mg/kg/d
Vancomicina:
< 1,2 Kg < 7d 15 mg/kg/d
1,2-2 Kg < 7d 20 mg/kg/d
> 2kg < 7d 30 mg/kg/d
< 1,2 Kg > 7d 15 mg/kg/d
1,2-2 Kg > 7d 20-30
mg/kg/d
> 2kg > 7d 45 mg/kg/d
Usar oxacilina
se isolamento
de estafilococos
ou enterococos
Avaliar
vancomicina
como 1•
escolha se
paciente grave
ou conforme
perfil de
sensibilidade da
institui…ˆo
Amicacina:
< 2kg < 7d 15 mg/Kg/d
> 2kg < 7d 20 mg/kg/d
> 7d
30 mg/kg/d
Fluconazol
3-6 mg/kg/d
Anfotericina B
14 dias
0,5-1 mg/kg/d
 Ap‹s tr•s dias de vida – considerar flora predominante da unidade neonatal

Ap‹s resultado de urocultura direcionar a terapia para o germe isolado (nˆo Œ
necess‡rio manter terapia dupla para sepse).
Pielonefrite comunitária
Antimicrobiano
Gentamicina
Tempo de
tratamento
14 dias
Ceftriaxona
Amoxicilina-clavulanato
14 dias
14 dias
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Dose
Observa…†es
3-5 mg/kg/d Usar dose Žnica
di‡ria
50-100 mg/kg/d
50 mg/Kg/d
de amoxicilina
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URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ADULTOS
Infecção urinária adquirida na comunidade
Adultos
Epidemiologia
A terap•utica espec‰fica inicial das cistites comunit‡rias nˆo complicadas deve
ser dirigida para o combate ‘ Escherichia coli, realizando-se modifica…†es no esquema
terap•utico quando necess‡rio e, preferentemente, de acordo com o resultado da
urocultura, quando o resultado deste exame Πexigido.
Diagnóstico
Trato Urinário Alto
Tipo de
Infecção
Trato
Urinário
Baixo
Pielonefrite
Cistite
Manifestação
clínica
Microrganismo isolado
Diagnóstico e
contagem de
colônias (UFC/ml)
Aguda: febre,
n‡usea,
calafrios,
v•mito, dor no
flanco
Cr•nica:
assintom‡tica
EnterobactŒrias: E. coli e outros
grams negativos, Enterococcus e
Staphylococcus aureus
≥ 10
5
DisŽria e
polaciŽria,
urg•ncia
miccional
Escherischia coli e outros grams
negativos, S. saprophyticus,
Enterococcus
≥ 10
5
Em mulheres jovens com cistite nˆo complicada, feito o diagn‹stico cl‰nico, a
terapia pode ser institu‰da sem a exig•ncia da realiza…ˆo de cultura de urina e de teste
de sensibilidade aos antimicrobianos; apenas o encontro de leucocitŽria (> 5 p/c) e,
freqŠentemente, de hematŽria (5 p/c), no exame dos elementos anormais e sedimento
da urina sustenta a conduta terap•utica (emp‰rica) a ser indicada.
1. História e Exame Físico

Adultos: disŽria, polaciŽria e urg•ncia miccional sugerem acometimento de
trato urin‡rio baixo (cistite). A presen…a de febre, calafrios, dor abdominal ou
lombar, anorexia e prostra…ˆo falam a favor de pielonefrite.
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INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ADULTOS
Quando a hist‹ria, exame f‰sico e o EAS/Gram nˆo forem sugestivos de ITU,
deve-se considerar afec…†es abdominais cirŽrgicas (ex: apendicite) ou afec…†es do
trato genital masculino e feminino (ex: prostatite, doen…a inflamat‹ria pŒlvica),
especialmente se acompanhadas de leucorrŒia, eritema e edema de regiˆo periuretral.
2. EAS e gram
A) Sedimentoscopia/Elementos anormais. Achados sugestivos de infec…ˆo:
pi‹citos > 5 p/c; hem‡cias > 5 p/c; flora aumentada e rea…ˆo de nitrito
positiva.
B) Colora…ˆo de Gram. Achados de bactŒrias cor‡veis ao Gram sugerem
infec…ˆo. Considerar possibilidade de contamina…ˆo se houver isolamento
de mais de um g•nero de bactŒria ou se visualiza…ˆo de poucos
microorganismos de mesma espŒcie.
A amostra de urina com nitrito positivo, leucocitŽria e Gram com visualiza…ˆo de
bactŒrias apresenta 99,8% de sensibilidade e 70% de especificidade para ITU.
3. Urocultura
Considera-se positiva a cultura com crescimento bacteriano de pelo menos 10
5
unidades formadoras de col•nia por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida em jato mŒdio
de maneira assŒptica. Isto significa que a bacteriŽria Œ significativa e a probabilidade de
ITU Œ muito alta. Recomenda-se ainda, que diagnostique ITU quando h‡ sintomas de
cistite e crescimento de 103 col•nias/mL, com 80 % de sensibilidade e 90 % de
especificidade. Quando h‡ sintomas de pielonefrite, com febre, dor no flanco e
calafrios, e crescimento de pelo menos 104 col•nias/mL, h‡ 95 % de sensibilidade e de
especificidade de se tratar de uma ITU, o diagn‹stico tambŒm Œ recomendado.
A Escherichia coli Œ respons‡vel por 90 % das ITU em pacientes em tratamento
ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.
Outras bactŒrias gram-negativas mais freqŠentes sˆo: Enterobacter aerogenes,
Proteus mirabilis, Acinetobacter species, Serratia marcences, Providencia stuartii e
Providencia rettgeri. As gram-positivas sˆo o Staphylococcus aureus e Staphylococcus
saprophyticus p, Enterococcus sp e Corynebacterium urealyticum.
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INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ADULTOS
4. Exames de imagem
Importantes nos casos sem resolu…ˆo e ITU complicadas. Considerar na
primeira ITU de homens e em ITU recorrente.
Tratamento
O tratamento deve ser diferenciado de acordo com o sexo do paciente. Mulheres
jovens com uma infec…ˆo prim‡ria, ocasional, sem fatores agravantes da cistite podem
ser submetidas a curtos per‰odos de terapia (3 dias). Para os demais pacientes o
tempo m‰nimo de tratamento deve ser de 7 dias.
Indicação de Hospitalização
 Presen…a de qualquer critŒrio cl‰nico de gravidade;
 Falha da terap•utica ambulatorial;
 Doen…a concomitante grave;
 Sinais de pielonefrite (dor lombar, febre alta, prostra…ˆo) – em pacientes nˆo
graves
considerar
tratamento
ambulatorial
se
houver
possibilidade
de
reavalia…ˆo em 48-72h.
Cistite não complicada
Antimicrobiano
Sulfametoxazoltrimetoprim
Tempo de
tratamento
3 dias
7 dias
Cefalexina
7
Norfloxacina
3
7
Ciprofloxacino
3
7
Nitrofuranto‰na
7
* Nˆo utilizar tempo
imunossuprimidos.
Dose
Observa…†es
Adultos: 800+160 mg Avaliar a troca se
12/12h isolar outro germe
que nˆo seja
Escherichia coli
dias
Adultos: 500 mg 6/6h Nˆo indicada
para tratamento
curto (3 dias).
dias
400 mg 12/12h Contra indicado
dias
em gr‡vidas
dias
500mg 12/12h Contra indicado
dias
em gr‡vidas
dias
100 mg 6/6h
curto de tratamento em pacientes idosos, diabŒticos e
Pielonefrite comunitária
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URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ADULTOS
Antimicrobiano Tempo de
tratamento
Gentamicina
14 dias
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Dose
Observa…†es
3-5 mg/kg/d 1• escolha – considerar terapia
seqŠencial oral ap‹s melhora
cl‰nica(1)
1g/dia
500 mg
12/12h
500 mg 8/8h
14 dias
14 dias
Amoxicilina14 dias
clavulanato
(1)
Para terapia seqŠencial oral: sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas ou cefalexina.
Se recorr•ncia (> 3 epis‹dios em 1 ano) considerar cultura com antibiograma, profilaxia
ap‹s tŒrmino do tratamento atŒ avalia…ˆo urol‹gica do trato urin‡rio.
Situações especiais
1. Bacteriúria assintomática
Defini…ˆo: Pelo menos duas uroculturas com crescimento bacteriano > 105 UFC/ml,
com isolamento da mesma bactŒria, sem sintomas cl‰nicos.
Tratar apenas pacientes de alto risco:
 Transplantados
 Neutrop•nicos
 Gr‡vidas
 PrŒ-operat‹rio de cirurgias urol‹gicas e coloca…ˆo de pr‹teses
Seguir protocolo j‡ exposto acima para o tratamento.
2. ITU na gravidez
A infec…ˆo do trato urin‡rio representa uma das doen…as infecciosas mais
comuns durante a gesta…ˆo, com freqŠ•ncia variando de 5 a 10%. Essa infec…ˆo pode
ser sintom‡tica ou assintom‡tica, notando-se na gravidez a ocorr•ncia de fatores que
facilitam
a
mudan…a
de
infec…†es
assintom‡ticas
para
sintom‡ticas.
BacteriŽria assintom‡tica est‡ associada ‘ maior incid•ncia de hipertensˆo, anemia,
retardo de crescimento fetal e prematuridade.
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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO
URINÁRIA
INFECÇÃO URINÁRIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ADULTOS
AlŒm da incid•ncia aumentada dessas infec…†es entre gr‡vidas, Œ justamente
neste per‰odo que o arsenal terap•utico antimicrobiano e as possibilidades profil‡ticas
sˆo mais restritas, considerando-se a toxicidade das drogas para o feto. A Escherichia
coli Œ o uropat‹geno mais comum, sendo respons‡vel por mais de tr•s quartos dos
casos. Por isso, a terap•utica inicial necessariamente deve levar em considera…ˆo o
padrˆo de sensibilidade desse microrganismo aos antimicrobianos propostos.
As sulfas devem ser evitadas no fim do terceiro trimestre pelo perigo de
kernicterus. As fluoroquinolonas nˆo devem ser usadas por poderem afetar o
desenvolvimento das cartilagens do feto. Pielonefrites febris podem ser tratadas com
drogas –-lact•micas.
Cistites não complicadas
Antimicrobiano Tempo de
tratamento
Cefalexina
7-10 dias
Nitrofuranto‰na 7-10 dias
Dose
Observa…†es
500 mg 6/6h Adequar terapia ap‹s antibiograma
100 mg 6/6h Adequar terapia ap‹s antibiograma
Pielonefrites
Antimicrobiano Tempo de
tratamento
Cefalotina
14 dias
Ceftriaxona
14 dias
Amoxicilinaclavulanato
14 dias
Dose
Observa…†es
1g 4/4h 1• escolha – considerar terapia
seqŠencial oral ap‹s melhora
cl‰nica
0,5-2g 12/12h Considerar como 1• escolha em
ou 24/24h institui…†es com altas taxas de
isolamento de bactŒrias
multirresistentes
500 mg 8/8h
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PROTOCOLO DE MANEJO E TRATAMENTO DE INFECۥO
URIN‚RIA
MEDIDAS PREVENTIVAS
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Infec…†o urinˆria Hospitalar
Infec…†o Urinˆria Associada a Sondagem Vesical
Introdu…†o
O trato urin‡rio Œ a topografia mais comum de infec…ˆo hospitalar, respondendo
por mais de 40% dos casos desta infec…ˆo, sendo a maioria dos epis‹dios (66-86%)
relacionados ‘ instrumenta…ˆo do trato urin‡rio. Embora as infec…†es do trato urin‡rio
associadas a cateter nˆo possam ser prevenidas em sua totalidade, um grande nŽmero
pode ser evitado atravŒs dos cuidados adequados com sonda vesical de demora.
Epidemiologia
As taxas de infec…ˆo variam amplamente, de 1% a 5% ap‹s uma Žnica
cateteriza…ˆo breve, para virtualmente 100% para pacientes com cateteres uretrais de
longa perman•ncia. A ado…ˆo do sistema fechado de drenagem urin‡ria reduziu
notadamente o risco de adquirir uma infec…ˆo associada a cateter, mas o risco ainda Œ
significativo, aumentando proporcionalmente ao tempo de perman•ncia da sonda.
Infec…†es do trato urin‡rio associadas a cateter sˆo causadas por uma
variedade de pat‹genos, inclusive Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, e Candida. Muitos destes microorganismos sˆo
partes da flora intestinal end‹gena do paciente, mas eles tambŒm podem ser
adquiridos atravŒs de contamina…ˆo secund‡ria a partir de outros pacientes ou dos
profissionais de saŽde ou por exposi…ˆo a solu…†es contaminadas ou equipamentos
nˆo esterilizados.
Diagn‰stico
ITU hospitalar – infec…ˆo urin‡ria adquirida ap‹s 72 horas de admissˆo hospitalar.
ITU hospitalar associada Š SVD – infec…ˆo urin‡ria diagnosticada em pacientes com
SVD ou atŒ 7 dias ap‹s a retirada da sonda.

O diagn‹stico cl‰nico Œ baseado na mesma sintomatologia descrita nas se…†es
anteriores. Em pacientes sedados o diagn‹stico exige alto grau de suspei…ˆo,
pois
o
paciente
nˆo
tem
como
relatar
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os
sintomas
t‰picos
de
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ITU.
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URINÁRIA
MEDIDAS PREVENTIVAS
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Nesses pacientes, a presen…a de febre sem sinais de localiza…ˆo em outros s‰tios e a
piora hemodin•mica orientam a pesquisa de ITU.

Embora febre seja o sintoma mais frequente, sua presen…a ao lado de uma
urocultura positiva, em pacientes com sondagem de longa dura…ˆo, nˆo Œ sin•nimo de
infec…ˆo do trato urin‡rio. Assim, uma cuidadosa investiga…ˆo de outras fontes
potenciais
de
infec…ˆo
deve
ser
realizada
previamente
a
antibioticoterapia,
particularmente se o paciente estiver est‡vel clinicamente e a febre for de baixa
intensidade.

Nˆo h‡ indica…ˆo para a coleta rotineira de urocultura. Esse exame est‡ indicado
em situa…†es espec‰ficas como na investiga…ˆo de surtos, para identifica…ˆo de fontes
de germes multirrsistentes e para pacientes com febre associada ou nˆo a sinais e
sintomas locais, bacteriemia e outras complica…†es da sondagem como hematŽria e
obstru…ˆo.

Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sp sˆo as bactŒrias mais associadas a
manipula…ˆo das vias urin‡rias.

Para candidŽria, considerar urocultura positiva se houver crescimento > 102
UFC/ml.
Tratamento
Observações:
1. Considerar a retirada do cateter se diagn‹stico de ITU relacionada ‘ sondagem.
2. Nˆo h‡ indica…ˆo de tratamento de bacteriŽria assintom‡tica relacionada ‘
sondagem, exceto nos seguintes casos:
 Paciente idoso
 Infec…ˆo por Serratia marcescens (alto risco de bacteremia secund‡ria)
 Surto de ITU relacionada ‘ sonda
 Pacientes de risco: neutrop•nicos, transplantados, a serem submetidos a cirurgias
urol‹gicas ou coloca…ˆo de pr‹teses e gestantes.
3. Nˆo h‡ indica…ˆo de tratamento de bacteriŽria assintom‡tica ap‹s remo…ˆo da
sonda vesical, exceto se pacientes de risco (ver acima) ou persist•ncia de
bacteriŽria ap‹s 14 dias de retirada da sonda.
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URINÁRIA
MEDIDAS PREVENTIVAS
ITU associada a SVD
Antimicrobiano Tempo de
tratamento
Ceftriaxona
10-14 dias
Ciprofloxacino 10-14 dias
Amicacina
Candidúria
Antimicrobiano
Fluconazol
10 dias
Dose
Observa…†es
1g 12/12h
400 mg EV
12/12h
15 mg/kg/d
Adequar ap‹s antibiograma
Adequar ap‹s antibiograma
Tempo de
tratamento
7 dias
ATUAL
Adequar ap‹s antibiograma
Dose
Observa…†es
200 mg no 1— dia 1• escolha
e 100 mg nos
dias
subseqŠentes
Anfotericina B
1-3 dias
0,3 mg/kg
Assintom‡tica: tratar apenas pacientes de risco: neutrop•nicos, transplantados e prŒoperat‹rio de cirurgia urol‹gica.
Possíveis causas de falha do tratamento empírico na ITU associada à SVD

Sele…ˆo inapropriada de antibi‹tico;

Posologia / n‰vel urin‡rio baixo de antibi‹tico;

Resist•ncia antimicrobiana (MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Klebsiella spp.).
Se infecção por microrganismo multidrogarresistente, contactar o SCIH/CCIH,
referência técnica ou CMCISS para discussão caso a caso.

Microrganismos nˆo contemplados no tratamento inicial (Candida spp,).

Manuten…ˆo de SVD ap‹s diagn‹stico da ITU.
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MEDIDAS PREVENTIVAS
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Medidas Preventivas
Medidas Preventivas de ITU não associadas à sondagem vesical
1. Recomenda…†es estabelecidas para evitar infec…†es do trato urin‡rio, mesmo para
indiv‰duos sadios e fora do ambiente hospitalar:

Ingerir regularmente l‰quidos.

Urinar periodicamente; as mic…†es devem ser completas, esvaziando totalmente a
bexiga.

A higiene da regiˆo geniturin‡ria da mulher deve sempre ser feita do sentido
anterior para o posterior.
2. J‡ em pacientes internados, algumas outras recomenda…†es, alŒm das j‡ citadas
acima, sˆo estabelecidas a fim de evitar o cateterismo vesical:

Estimular a mic…ˆo espont•nea e considerar tŒcnicas alternativas de drenagem
urin‡ria antes de usar um cateter uretral.

Usar o sistema de drenagem por condom como alternativa ao cateterismo vesical
em pacientes masculinos cooperativos sem obstru…ˆo urin‡ria ou reten…ˆo vesical.

Evitar a cateteriza…ˆo vesical sempre que poss‰vel.
Medidas Preventivas de ITU associadas à sondagem vesical
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MEDIDAS PREVENTIVAS
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
Indicar cateterismo vesical na impossibilidade de mŒtodos alternativos.

Usar sempre que poss‰vel o cateterismo intermitente.

Usar tŒcnica limpa para o cateterismo intermitente realizado pelo pr‹prio paciente,
tanto no ambiente de servi…o de saŽde como domiciliar. Quando realizado pela
equipe assistencial utilizar tŒcnica estŒril.

Usar preferencialmente o cateterismo vesical de al‰vio em detrimento ao
cateterismo vesical de demora.

Remover o cateter vesical de demora o mais prontamente poss‰vel quando nˆo
houver mais necessidade de sua manuten…ˆo.

Utilizar luvas estŒreis para inser…ˆo do cateter.

Inserir o cateter utilizando tŒcnica assŒptica e equipamento estŒril.

Somente profissionais que sabem a tŒcnica correta de inser…ˆo e manuten…ˆo do
sistema vesical de demora devem manipul‡-lo.

Nos Hospitais e em outros servi…os de saŽde, realizar treinamento para os
profissionais assistenciais da tŒcnica de inser…ˆo e manuten…ˆo do sistema.

Higienizar as mˆos e usar luvas de procedimento ao manusear o cateter, tubo e
bolsa de drenagem.

Em caso de resist•ncia ou obstru…ˆo, nˆo for…ar a inser…ˆo do cateter evitando
poss‰veis les†es no conduto uretral.

O calibre do cateter deve ser menor que o meato urin‡rio externo para minimizar o
traumatismo uretral e permitir que as secre…†es drenem ao longo das laterais do
cateter.

Evitar o uso de balonete com capacidade maior que 15-20 ml, pois este aumenta a
probabilidade de infec…ˆo por urina residual. Seguir orienta…†es do fabricante.

Os cateteres devem ser corretamente afixados ap‹s a inser…ˆo para impedir o
movimento e a tra…ˆo uretral.

Em recŒm-nascidos e lactentes atŒ 3 (tr•s) meses de vida, usar clorohexidina para
a anti-sepsia de pele (degermante) e mucosa (aquoso). Nˆo Œ recomendado usar
anti-sŒpticos a base de iodo.

O sistema de drenagem fechado (sonda - sistema coletor) nunca deve ser violado.
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
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Nˆo existem recomenda…†es para troca de rotina do cateter e do sistema de
drenagem. As indica…†es para troca sˆo obstru…ˆo, vazamento ou desconexˆo do
sistema, vig•ncia de sepse, febre de origem nˆo determinada e em certas situa…†es
de infec…ˆo do trato urin‡rio por fungos. Nessas situa…†es o cateter e o sistema de
drenagem devem ser substitu‰dos.

O sistema de drenagem deve ser fechado, estŒril e de uso Žnico.

Nˆo lavar a sonda e tˆo pouco fazer instila…ˆo. Instila…ˆo est‡ indicada apenas para
prevenir obstru…†es p‹s-prostatectomias, cirurgia de bexiga, e aliviar obstru…†es
devido a co‡gulos, muco ou outras causas.

No caso de prescri…ˆo de irriga…ˆo vesical, usar sonda vesical de tr•s vias, no
intuito de nˆo violar o sistema fechado.

Nˆo permitir o acŽmulo de urina no tubo de drenagem, permitindo um fluxo livre de
urina.

Evitar ao m‡ximo a interrup…ˆo da urina atravŒs de pin…amento e muito menos por
dobras no sistema com esparadrapo, evitando acŽmulo prolongado de urina nas
al…as do tubo.

Remover cuidadosamente quaisquer secre…†es ressecadas ao n‰vel da jun…ˆo
entre a sonda e o meato.

A bolsa coletora deve ser esvaziada a cada 8 horas ou quando o volume alcan…ar
2/3 da mesma, evitando refluxo de urina e poss‰vel contamina…ˆo bacteriana.

Fazer anti-sepsia com ‡lcool a 70% na v‡lvula de drenagem da bolsa coletora do
sistema vesical, antes e depois de esvaziar a bolsa coletora. A extremidade do
dispositivo de sa‰da nˆo deve tocar em objetos (ex. frasco para coleta de urina) ou
superf‰cies. O recipiente coletor de urina deve ser de uso exclusivo do paciente.

Amostras de pequeno volume de urina para cultura devem ser colhidas por
aspira…ˆo. Clampar o tubo coletor em sua parte distal, pr‹ximo ‘ v‡lvula espec‰fica
para o procedimento, durante 3 a 4 horas. Ap‹s, friccionar ‡lcool a 70% na v‡lvula
por 30 segundos e aspirar ‘ quantidade necess‡ria de urina, com seringa estŒril.
Para grandes volumes para an‡lises especiais (urina rotina e urina 24 horas), fazer
coleta assepticamente na bolsa coletora atravŒs da v‡lvula de drenagem.
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Orientar o paciente a nˆo encostar o sistema vesical no chˆo e nˆo elevar a bolsa
acima do n‰vel da bexiga, evitando o refluxo de urina contaminada do tubo ou bolsa
coletora (sem v‡lvula anti-refluxo) para a bexiga do paciente pela a…ˆo da
gravidade.

Quando houver risco de refluxo pela manipula…ˆo ou movimenta…ˆo do paciente
(ex: transporte do paciente atravŒs de maca), deve-se clampar o tubo coletor.

Nˆo usar rotineiramente antimicrobianos sist•micos para impedir infec…ˆo do trato
urin‡rio nos pacientes que requerem cateterismo vesical de curto ou em longo
prazo.

Lavar com ‡gua e sabˆo a regiˆo perineal duas ou tr•s vezes ao dia e quando
necess‡rio, incluindo jun…ˆo cateter-meato uretral. Em caso de diarrŒia, lavar a
regiˆo a cada epis‹dio ou a cada troca de fralda.

Nˆo usar anti-sŒptico para limpeza da regiˆo periuretral durante a perman•ncia do
cateter vesical. A higiene rotineira com ‡gua e sabˆo Œ apropriada (exemplo:
durante o banho di‡rio do paciente).
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SUBSISTEMA / PROCESSO
SERVI€OS DE SAƒDE SUS CONTAGEM
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Bibliografia recomendada
1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of catheterassociated urinary tract infections [online] [Visualizado em 2008 out 13] Dispon‰vel em
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/GUIDE/uritract.htm.
2. Hospital das Cl‰nicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Comissˆo de
Controle
de
Infec…ˆo
Hospitalar. Guia de
utiliza…ˆo
de
antimicrobianos
e
recomenda…†es para preven…ˆo de infec…†es hospitalares. 1• edi…ˆo. Belo Horizonte.
2005.
3. Hospital das Cl‰nicas da Faculdade de Medicina de Sˆo Paulo. Guia de utiliza…ˆo de
anti-infecciosos e recomenda…†es para preven…ˆo de infec…†es hospitalares. 20072008. Sˆo Paulo, 2008.
4. Funda…ˆo Municipal de SaŽde. Comissˆo de Controle de Infec…ˆo Hospitalar. Normas
em Controle de Infec…†es Hospitalares. Teresina. 2003.
5. Nicolle LE. The chronic indwelling catheter and urinary infection in longterm-care facility residents. Infect Control Hosp Epidemiol, 2.001. 22(5):
316-321.
6. Brasil. Agencia Nacional de Vigil•ncia Sanit‡ria. Principais S‰ndromes Infecciosas.
M‹dulo I.
7. Araujo JCO, Andrade DF. Infec…ˆo do Trato Urin‡rio. Terap•utica Cl‰nica. Guanabara
Koogan: Rio de Janeiro, 1998, p. 810-814.
8. Gagliardi EMDB et al. Infec…ˆo do Trato Urin‡rio. Infec…ˆo Hospitalar e suas
Interfaces na ”rea da SaŽde. Rio de Janeiro, Atheneu, 2005.
9. Wong ES, Hooton TM. Guideline for prevention of catheter associated-urinary tract
infections. CDC-Urinary Tract Infections, February, 1981.
10. Bennett, John V. & Brachman, Philip S. Hospital Infections. Third Edition.
Boston/Toronto/ London.1992: 597-607.
11. Martins MP. Manual de Infec…ˆo Hospitalar: Epidemiologia, Preven…ˆo e Controle. 2
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001:165-70.
12. Mayhall, C. Glen. Hospital Epidemiology and Infection Control. Williams &
Wilkins.
1996.
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SUBSISTEMA / PROCESSO
SERVI€OS DE SAƒDE SUS CONTAGEM
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
13. Zanon, Uriel e Neves Jayme.
Infec…†es Hospitalares.
ATUAL
Preven…ˆo, Diagn‹stico e
Tratamento. Medsi. 1987: 482-489.
14. Azevedo FM, Armond GA. Infec…†es do Trato Urin‡rio. In: Oliveira, AC. Infec…†es
Hospitalares: Epidemiologia, Preven…ˆo e Controle. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan. 2005:124-132.
15. Couto,R.C; Pedrosa,T.M.G; Nogueira,J.M..Infec…ˆo Hospitalar: Epidemiologia e
Controle. 1ed.Belo Horizonte: MedsiI,1997.530p.
16. Couto,R.C; Pedrosa,T.M.G. Guia Pr‡tico de Infec…ˆo Hospitalar.1ed. Belo Horizonte:
MEDISI,1999.356p.
17. Rodrigues,E.A.C;Mendon…a,J.S.DE;Amarante,J.M.B;Filho,M.B.A;Grinbaum,R.S;Richt
maum,R..
Infec…ˆo
Hospitalar:
Preven…ˆo
e
Controle.
1ed.Sˆo
Paulo:
Sarvier,1997.661p.
18. Fernandes,A.T..Infec…ˆo Hospitalar e suas Interfaces na ”rea de SaŽde. 1e2v. 1ed.
Sˆo Paulo: Atheneu,2000.1720p.
19. Castro Neto, M; Ribeiro, J. M. V. P.. Guia Pr‡tico Controle de Infec…ˆo Hospitalar.
1ed. Belo Horizonte: REVINTER,1999.68p.
20. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections, 2008 – Draft.
Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and
Prevention.
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