Ficha de Inscrição

X ENCONTRO PARAENSE DE EDUCAÇÃO MATEMÁTICA
Belém – 400 Anos: História, Educação e Cultura
S B E M
P
09 a 11 de setembro de 2015
Belém – Pará – Brasil
A
FICHA DE INSCRIÇÃO
PREENCHER EM LETRA DE FORMA
NOME COMPLETO:
Data Nascimento:
R.G.:
CPF:
Endereço Completo:
Bairro:
Cidade:
UF:
Fone: Residencial ( )
Celular:( )
CEP:
E-mail:
Mini-curso? NÃO ( )
SIM ( )
Qual? MC (
Apresentará Trabalho?
NÃO ( )
SIM ( )
) (Número do minicurso)
É estudante? NÃO ( ) Instituição:________________________
SIM ( ) : Graduação ( ) Pós-graduação ( ) Instituição:________________________
É sócio da SBEM? NÃO ( )
SIM ( )
Pagamento: Caixa Econômica Federal - Agência: 0666 - Conta: 15.390-0 - Operação: 013 (Poupança)
Diretora Regional da SBEM-PA: Profª. Dra. Maria Lúcia Pessoa Chaves Rocha
( ) Depósito Bancário
( ) Transferência Bancária
Valor: R$ ________,00
Data: ____/ ____/ 2015
CONFIRMAÇÃO DE INSCRIÇÃO
Encaminhar Ficha de Inscrição (devidamente preenchida) e cópia do comprovante de
pagamento para: [email protected]
Informações: (91) 98819-2743 ou 99194-1515
COMPROVANTE DE CONFIRMAÇÃO DE INSCRIÇÃO
X ENCONTRO PARAENSE DE EDUCAÇÃO MATEMÁTICA – X EPAEM
Recebemos do(a) Sr(a) _____________________________________________________________
a ficha de inscrição e fotocópia do comprovante de pagamento referente a inscrição no X EPAEM, a
ser realizado no período de 09 a 11 de setembro de 2015, campus Belém do IFPA, Av. Almirante
Barroso, nº 1155, Auditório Central.
Credenciamento: 09/09/2015
Horário: 14:00 às 17:00
OBS.: Apresentar este comprovante no ato de credenciamento.
Local: Belém – PA
Data: ____/ ____/ 2015.
Assinatura / Carimbo: