FÁRMACOS VASODILATADORES
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Prof. Dr. Wilson Roberto Malfará CONCEITOS Hipertensão Essencial: 90% dos casos sem causa desconhecida Hipertensão Arterial: 10% casos Patologias renais Supra-renais (adrenal) CONCEITOS Hipertensão Leve: P.A. diastólica 90-104mmHg Alto benefício no tratamento Hipertensão Moderada: P.A.diastólica 105-114 mmHg Hipertensão Grave: P.A.diastólica acima de 114 mmHg Complexidade do Manuseio Farmacológico Dados da literatura sobre a farmacologia e o manuseio da droga Características do paciente Estimativa derivada de população para atingir a concentração alvo da droga no cliente individual Esquema posológico (doses e intervalos) Metas clínicas do efeito farmacológico Revisão Concentração plasmática (determinada) Quantificação individual do manuseio da droga DETERMINANTES DA PA VALORES NORMAIS DA P.A. IDADE EM ANOS PRESSÃO ARTERIAL EM MMHG 4 85/60 6 95/62 10 100/65 12 108/67 16 118/75 Adulto 120/80 Idoso 140-160/90-100 OMS: Valores normais: < 140/90 mmHg 120/80 mmHg MECANISMOS DA P.A. 1. Atividade da Renina Plasmática: Sistema renina/angiotensina 2. Superatividade do S.N.A. simpático: Estresse psicogênico Aumento do débito cardíaco Taquicardia 3. Retenção de Sódio: Dietas elevadas em sódio Hipervolemia Aumento do débito cardíaco SINAIS E COMPLICAÇÕES - Cefaléia occipital pela manhã - Tinido auditivo - Náuseas RISCOS - Insuficiência Cardíaca - Morte Cardiovascular - Lesão do endotélio vascular LEI DE FRAMINGHAM: A cada 10mmHg de aumento da P.A. Æ 30% aumento na mortalidade cardiovascular Sistema rim liquido corporal para regulação da PA Perdas extra-renais Débito renal de água e elerólitos Pressão arterial Volume líquido extracelular Ingestão de água e eletrólitos Resistência periférica (regulação vascular local) Retorno venoso e débito cardíaco Pressão circulatória de enchimento Volume sanguíneo CONTROLE DA P.A. REFLEXO BAROCEPTOR RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA FATORES INTERFERENTES NA P.A. z z z z z z z z z z z Técnica de aferição Hora do dia (< manhã) Emoções (estresse) Sensações de Dor (PG > P.A.) Patologias Grau de hidratação/desidratação Temperatura ambiental (calor < P.A.) Exercícios Físicos ( < P.A.) Posição do corpo (deitado < P.A.) Idade Uso de Medicamentos USO DE MEDICAMENTOS x P.A. z Anticoncepcionais orais: ↑ Retenção Na+ ↑ Renina plasmática ↑ Aldosterona / angiotensina II ↑ Vasoconstrição renal Agravantes: idade, obesidade antecedentes familiares USO DE MEDICAMENTOS x P.A. z z z z Corticosteróides Drogas Simpatomiméticas Antidepressivos Tricíclicos Antidepressivos iMAO Incidência: 20% população adulta - Idade avançada Etnia Obesidade Ingestão de sódio Tratamento não Medicamentoso Mudança Estilo de Vida Medidas com maior eficácia Anti-Hipertensiva 01 Redução do peso corporal 02 Redução da ingestão de sódio 03 Exercícios Físicos regulares 04 Redução do consumo de bebidas alcoólicas 05 Maior ingestão de alimentos ricos em K+ Tratamento não Medicamentoso Mudança Estilo de Vida Medidas sem avaliação definitiva 01 Suplementação de Cálcio e Magnésio 02 Dietas vegetarianas ricas em fibras 03 Medidas anti-estresse Medidas associadas 01 Abandono do Tabagismo 02 Controle das dislipidemias 03 Controle do Diabetes Mellitus 04 Evitar drogas que elevem potencialmente a P.A. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 1. Restrição de sódio: Redução moderada de sal reduz P.A. diastólica em 7-8mmHg em 6% dos pacientes e normaliza a P.A. em 14% dos pacientes Consumo diário necessário: 400mg 2. Diminuição do Peso Corporal: Redução geral do peso corporal reduz a atividade da renina e aldosterona plasmáticas Redução de 10% no peso corporal reduz em média a P.A. diastólica em 10mmHg TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 3. Exercíos Físicos: Reduz P.A., peso, TG Necessário: 3X /semana- 20min. 2x/Semana: Diminuição da P.A. de 11,8mmHg 4. Estresse Emocional: Relaxamento, psicoterapia, modificação ambiental (?) 5. Consumo de Álcool: Consumo de 3 ou mais doses Æ risco hipertensão Uso excessivo: resposta deficiente a Antihipertensivos TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 6. Consumo de Café: Aumento da atividade da renina plasmática Consumo diário: Aumento da P.A. em 10-14mmHg 7. Tabaco: Mais importante fator de risco cardiovascular Nicotina induz ao aumento da P.A. Suspensão NÃO induz diminuição da P.A. Ca2+ PA (-) X ↓AMPc NA αR Ca2+ NA NA NA NA NA NA MAO NA NA NA COMT NA βR RESPOSTA NA NA NA NA RESPOSTA α2 NA SIMPÁTICO FÁRMACOS ATUANTES S.N.A. SIMPÁTICO OLHO: α1- Midríase β2 - Relaxamento Músculo Ciliar CORAÇÃO: β1 - ↑ F.C. e Contratilidade ARTERÍOLAS: Pele e Mucosa - α1; α2 - Contração Vísceras Abdominais - α1- Contração Músc. Esquelético - β2 - Dilatação PULMÃO: β2 - Broncodilatação FÍGADO: β2 - Gliconeogênese MÚSCULO ESQUELÉTICO: β2 - ↑ Contratilidade e Glicogenólise CONTROLE DA P.A. / Tratamento Farmacológico FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS ¾ Fármacos de ação central: clonidina metildopa, guanabenzo e guanfacina ¾ Fármacos que diminuem a transm. adrenérgica: guanetidina e reserpina ¾ Bloqueadores ganglionares: Trimetafam ¾ Simpatolíticos: guanetidina, reserpina, bloqueadores αeβ FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS ¾ Hidralazina ¾ Minoxidil ¾ Nitroprussiato ¾ Diazóxido ¾ Nitratos orgânicos ¾ Bloqueadores de canais de Ca++ ¾ Inibidores da ECA (IECA) ¾ Antagonistas de receptores AT1 β- BLOQUEADORES BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS Cardioseletividade: seletivo para receptores β1 Ausência de broncoespasmo Reações Adversas: - Bradicardia - Broncoconstrição - Depressão, alucinações visuais e auditivas Suspensão Brusca ↑ Sensibilidade receptores β - Taquicardia - Ansiedade - Hipertensão - Infarto BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS Usos: ¾ Hipertensão - menor resposta em: 9 Idosos e crianças 9 Afro-americanos e tabagistas ¾ Arritmias ¾ Feocromocitoma ¾ Evitar a taquicardia reflexa no vasodilatadores uso de BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS Farmacodinâmica ¾ Bloqueio de receptores β ¾ Propranolol, pindolol e nadolol – não seletivos ¾ Metoprolol (Seloken®) – um pouco seletivo p/ β1 ¾ Atenolol (Atenol®, Ablok®) – seletivo para β1 BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS Farmacodinâmica ¾ Betaxolol e bisoprolol – seletivos para β1 com ação prolongada ¾ Labetalol – antagonista α e β1 / agonista β2 BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS Toxicidade e contra-indicações ¾ Pacientes asmáticos e com ICC ¾ Pacientes com disfunção no NSA ou NAV ¾ Pacientes diabéticos insulino dependentes BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS Toxicidade e contra-indicações ¾ AINES: diminuem o efeito anti-hipertensivo ¾ Aumento de triglicerídios ¾ Hipertensão de rebote BLOQUEADORES β-ADRENÉRGICOS INTERAÇÕES - Brocodilatadores (asma): aminofilina - Vasoconstritores (tratamento enxaqueca) Ergotamina: Migrane®, Ormigrein® Æ Antagonismo - Atropina: bloqueio M2- taquicardia - Glicosídeos cardíacos: ambos Æ bradicardia - Reserpina: pode haver excessivo bloqueio simpático ANTAGONISTAS DE +2 CANAIS DE Ca BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++ Principais: Diltiazem, verapamil e diidropiridinas (nifedipina, nimodipina e anlodipina) Cinética ¾ Ativos por via oral ¾ Podem sofrer efeito de 1a. Passagem ¾ Elevado grau de ligação a proteínas ¾ Metabolismo intenso BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++ Farmacodinâmica ¾ Bloqueio de canais de Ca++ na musculatura lisa vascular (arteríolas): nifedipina > diltiazem > verapamil ¾ Bloqueio nos nodos sinoatrial e atrioventricular: verapamil > diltiazem > nifedipina Nimodipina tem alta seletividade pelos vasos cerebrais ¾ BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++ Usos ¾ Angina ¾ Hipertensão ¾ Arritmias ¾Taquicardias – verapamil e diltiazem ¾ Hemorragia cerebral – nimodipina ¾ A eficácia é maior quando forem associados a IECA e metildopa BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++ Usos possíveis em estudo ¾ Aterosclerose – inibem a agregação plaquetária (estudos in vitro) ¾ Coadjuvante na quimioterapia do câncer – estudos in vitro e alguns ensaios clínicos mostram que o verapamil bloqueia a ação da glicoproteína P-170 em células cancerosas BLOQUEADORES DE CANAIS DE CA++ Toxicidade ¾ Tontura, cefaléia, rubor e edema periférico ¾ Constipação intestinal – verapamil ¾ Risco de angina e infarto – as diidropiridonas neste caso devem ser associadas a um β-bloqueador ¾ Não devem ser utilizados em ICC e em anormalidades do NSA e NV INIBIDORES DA ECA * * * INIBIDORES DA ECA ¾ Captopril, ¾ Enalapril (pró-fármaco), convertido no metabólito ativo enalaprilato ¾ Ramipril e benazepril : são pró-fármacos de ação longa ¾ Tem boa eficácia por via oral INIBIDORES DA ECA - NOMES Enalapril: Atens® , Atens-H® , Eupressin-H® , CoRenitec® ,Renitec® , Vasopril® , Angiopril® Captopril: Capoten® , Captopril® (Sanval), Catoprol® Lisinopril: Privinil® , Zestril® , Prinzide® INIBIDORES DA ECA Farmacodinâmica ¾ Inibição da enzima conversora, tendo como consequencia: 9 Inibição na formação de angiotensina II 9 Inibição da metabolização da bradicinina ¾ Não reflexa produzem resposta simpática INIBIDORES DA ECA - VANTAGENS Não ocorre retenção de sal e água Baixo índice de hipotensão ortostática Baixa incidência de taquicardia reflexa INIBIDORES DA ECA INÍCIO DE EFEITO Captopril: efeito rápido: duração 10h – 2-3x/dia Absorção menor com alimento - tomar 1 hora antes das refeições Lisinopril: absorção máxima:7h – duração 20h – 1x/dia Enalapril: pró-droga: duração 12h – 1x/dia INIBIDORES DA ECA INIBIDORES DA ECA Uso ¾ Hipertensão ¾ ICC ¾ Nefropatia diabética ¾ Após infarto agudo do miocardio ¾ Agente inicial na hipertrofia ventricular esquerda ¾ Bons resultados em indivíduos brancos jovens e de meia idade INIBIDORES DA ECA (IECA) Toxicidade ¾ Hipotensão em pré-dispostos ¾ Insuficiência renal aguda – em indivíduos com estenose da artéria renal ou com rim solitário ¾ Tosse seca e angioedema – devido à bradicinina e substância P ¾ Contra indicados na gravidez ¾ Os AINES podem diminuir o efeito hipotensor dos IECA ANTAGONISTAS DE RECEPTORES AT1 BRA BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 ¾ Losartan, valsartan, eprosartan telmisartan ¾ Ativos por via oral ¾ Atuam bloqueando receptores AT1 provocando: 9 Vasodilatação 9 Maior excreção de sódio e água 9 Menor hipertrofia celular BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 São utilizados em indivíduos intolerantes aos IECA ¾ ¾ O uso na ICC é uma possibilidade Efeitos adversos semelhantes aos IECA, com exceção da tosse e angioedema ¾ Devem ser amamentação ¾ evitados na gravidez e ANTIARRÍTMICOS ARRITMIAS Definição: São distúrbios da freqüência, do ritmo e da geração de impulso ou da condução dos impulsos elétricos do coração Fatores Desencadeantes: miocárdio, cardiopatia Isquemia aguda, infarto do aterosclerótica, miocárdica, estímulo simpático. fibrose Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas Reentrada B A C Potencial de Ação de Resposta Rápida 9 Células não marca-passo 9 Fibras de Purkinje 9 Miocítos auriculares 9 Miocítos ventriculares Cl- K+ Despolarização Rápida Na+Ca+ Fluxo Repolarização Rápida Rapid Bomba Na+-K+ TERAPIA FARMACOLÓGICA Objetivos: Tratar formação ou condução anormais do impulso cardíaco (término da arritmia contínua ou prevenção de recorrência) Efeitos: Modificação de fluxo iônico, bloqueio de canais de Ca++, K+ ou Na+ Modificação dos processos ativados por receptores β-adrenérgicos PRINCÍPIOS NA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DOS AGENTES ANTIARRÍTMICOS Identificar e retirar fatores precipitantes: Hipóxia, distúrbios eletrolíticos, isquemia miocárdica, medicamentos (glicosídeos digitálicos, teofilina) Estabelecer objetivos do tratamento (risco x benefício): Sinais e sintomas (redução do débito cardíaco- dispnéia) Escolha terapêutica (tipo de arritmia, sinais e sintomas, tipo e grau de cardiopatia estrutural, freqüência e reprodutibilidade das arritmias. Reduzir riscos: Os antiarrítmicos podem causar arritmias (diagnóstico e terapia precisos) Monitorização terapêutica (ajuste dosagem) Contra-indicações específicas para cada paciente. TIPOS Doente com arritmia Asistolia Ausente Assegurar ABC Verificar ritmo FIB Ventricular Verificar pulso Ausente Presente Rápida QRS Largo Taquicárdia ventricular TSV Aberrante FIB Ventricular QRS estreito Taquicárdia Sinusal TSV Flutter Auricular Irregular Taquicárdia Vent sem pulso Actividade Eléctrica sem pulso Lento Arritmia Sinusal Bradicardia Sinusal FIB Auricular Bloqueio AV Extrassistolia auricular +/bloqueio “Sick Sinus” Extrassistolia ventricular ALTERAÇÕES EXTRASSÍSTOLES - AS EXTRA-SÍSTLES ATRIAIS E VENTRICULARES PODEM REPRESENTAR ESTÍMULO ELÉTRICO ISOLADO OU REFLETIR HIPEREXCITABILIDADE MIOCÁRDICA DEVIDO À ESTIMULAÇÃO ADRENÉRGICA DISTÚRBIO EXCESSIVA (DROGAS HIDROELETROLÍTICO ESTIMULANTES), (HIPOPOTASSEMIA), INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA (DIGITAL), METABOLISMO AUMENTADO (HIPERTIREOIDISMO) OU DOENÇA CARDÍACA (DILATAÇÃO OU CICATRIZ MIOCÁRDICA), ISQUÊMICAS OU DISFUNÇÃO VENTRICULAR ALTERAÇÕES EXTRASSÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES EXTRASSÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES ARRITMIAS – PRÉ-EXCITAÇÃO ARRITMIAS – PRÉ-EXCITAÇÃO - ONDAS DELTA MAIS EVIDENTES COM MANOBRA VAGAL, DROGAS QUE BLOQUEIAM A CONDUÇÃO AV (ADENOSINA, VERAPAMIL, B-BLOQ. - PROGNÓSTICO RELACIONA-SE AO TIPO DE MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DAS CRISES E À ASSOCIAÇÃO COM FA. - CRIANÇA E ADOLESCENTES TÊM BOA EVOLUÇÃO. 80% DAS CRIANÇAS TORNAM-SE ASSINTOMÁTICAS MAIS VELHAS. - ADULTOS: PCR PODE SER PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO (RISCO DE 1% DE MS EM 10 ANOS. SE COM FA: 5%. ARRITMIAS – PRÉ-EXCITAÇÃO ARRITMIAS – FLUTTER ATRIAL ARRITMIAS – FIBRILAÇÃO ATRIAL TAQUICARDIA E FIBRILAÇÃO VENTRICULARES TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Classificação Mecanismo de ação Observação IA Bloqueador canal Na+ Encurta despolarização fase 0 IB Bloqueador canal Na+ Encurta repolarização fase 3 IC Bloqueador canal Na+ Diminui despolarização fase 0 II Bloqueador β-adrenérgico Suprime despolarização fase 4 III Bloqueador canal K+ Prolonga repolarização fase 3 IV Bloqueador canal Ca++ Encurta potencial de ação AMIODARONA – CLASSE III Ação: Prolonga a duração do potencial, tendo atividade antianginosa e antiarrítmica. Usos Terapêuticos: Taquicardias supraventriculares e ventriculares. Farmacocinética: Absorção incompleta V.O. , os efeitos clínicos podem levar semanas a acontecer. Efeitos adversos: Fibrose pulmonar intersticial, intolerância G.I., tremores, tontura, hepatotoxicidade, fotosensibilidade, descoloração azulada da pele. Não reduz a incidência de morte súbita nem prolonga a sobrevida de portadores de I.C.C. .
