Preparos para elementos unitários

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Preparos para elementos
unitários
ALFREDO JÚLIO FERNANDES NETO
FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES
ADÉRITO SOARES DA MOTA
REABILITAÇÕES COMPLEXAS INTERAGINDO - PRÓTESE
Apesar dos avanços nos níveis iniciais de prevenção, infelizmente a destruição de
parte ou totalidade da coroa clínica dentária ainda faz parte do dia a dia dos consultórios
odontológicos de todo o mundo. As inúmeras condutas para restaurar a forma e restabelecer as funções, dado às novas e diversificadas técnicas de processamento laboratorial da
prótese dentária, ao invés de simplificar tem, por vezes, confundido o cirurgião-dentista
durante a elaboração do plano de tratamento odontológico. Desafortunadamente o “marketing” agressivo provocado por um mercado competitivo e extremamente dinâmico, associado às dificuldades socioeconômicas da população brasileira, têm conduzido inúmeros
clínicos ao estudo e aprimoramento técnico – não fundamentado, de pseudo-inovações
em detrimento das bases biológicas e das propriedades físico-químicas dos materiais restauradores.
Não é intuito deste trabalho denegrir, nem tampouco menosprezar as novas técnicas nem os materiais aperfeiçoados, até porque, os preceitos estéticos vigentes em nossa
sociedade, obrigam muitas vezes o seu uso. Porém, fosse a liga de ouro um material
estético não haveria necessidade de porcelanas e resinas – cerômeros. A longevidade
daquele material, em função de suas propriedades e/ou facilidade de trabalho, o mantém
entre os materiais restauradores odontológicos. O cirurgião-dentista deve estar preparado a
informar ao seu cliente, as diversas formas de tratamento para aquela situação específica,
bem como as vantagens, desvantagens, provável durabilidade, possíveis dificuldades e
técnica de higienização de cada uma delas, para que o paciente, agora informado, consinta
a que melhor lhe convier. É obrigação do cirurgião-dentista restaurador estar cientificamente preparado para prestar tais informações e técnico-cientificamente preparado para
executá-las.
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PRÓTESE
Ocorre porém que as possibilidades técnicas para elaboração de restaurações unitárias indiretas parciais ou totais
são tantas que podem inviabilizar ou no mínimo dificultar
o conceito de “consentimento informado” sugerido por
qualquer comissão de bioética e mostrado no parágrafo anterior como obrigação. Diversos materiais e técnicas reforçam
esta colocação, entre outros pode-se citar: as restaurações
metálicas em diversas ligas, fixadas com cimento de zinco
ou cimentos resinosos; as restaurações confeccionadas através de sistemas CAD-CAM (Cerec 2, Celay, DentiCAD e
DCS), as confeccionadas através de porcelana aplicada
(Noritake e Vitadur), através de porcelanas prensadas (Cerapress, OPTEC OPC, IPS Empress e Procera All-ceram),
através de porcelanas infiltradas (In-Ceram e In Ceram
Spinell) e, ainda as restaurações confeccionadas em cerômeros e fibras (Targis/Vectris e Sculpture/Fibrekor) ou em
cerômeros (Art Glass e Solidex). Criado o impasse, resta
elucidar os dois pretensos objetivos deste capítulo: 1 - Discutir bases biológicas e propriedades de diferentes grupos de
materiais, fornecendo fundamentação teórica que possibilitará ao profissional, analisar criticamente cada situação clínica de maneira segura e honesta, facilitando e agilizando
a decisão do cliente. 2- Sugerir uma técnica de preparo ágil,
segura e que respeite a biologia dos tecidos vivos, bem
como as características físico-químicas dos diversos materiais restauradores.
Para desenvolver o tema proposto, deve-se analisar: a
quantidade de estrutura dentária perdida, como foi perdida,
a presença ou não de tratamento endodôntico, a localização e o posicionamento do dente no arco, os materiais
restauradores existentes e finalmente sugerir uma técnica
de preparo para dentes anteriores e posteriores. Assim, três
questionamentos permitem esta abordagem: quando preparar? porque preparar? e como preparar?
QUANDO PREPARAR? pergunta que se refere à indicação dos preparos. É bem verdade que as resinas fotopolimerizáveis provocaram uma revolução das técnicas restauradoras na medida em que puderam estar indicadas para a
região posterior, uma vez que diminuíram a quantidade de
desgaste para receber o material restaurador – basicamente
consiste na remoção do tecido cariado. Cabe assim explicar
que a palavra “preparo” na presente abordagem tem o sentido de determinar, através de desgaste com pontas diamantadas, forma específica para receber uma restauração indireta – manufaturada em laboratório de prótese, que terá por
finalidade harmonizar o dente em questão com as demais
estruturas do sistema estomatognático, restabelecendo ou
otimizando suas funções. Extensa destruição de tecidos
dentários faz com que obrigatoriamente o remanescente
seja preparado para receber uma restauração indireta. Tal
preparo viabiliza e/ou otimiza, dependendo da técnica, o
trabalho laboratorial; assegura resistência mecânica e ainda
fornece ou pelo menos auxilia na retenção e estabilidade
da restauração protética quando em função.
POR QUE PREPARAR? referente à necessidade de
restaurar as estruturas perdidas com materiais restaurado-
res, restabelecendo ou otimizando as funções do sistema
estomatognático, com a maior longevidade possível. Tratando-se de longevidade, uma meditação sobre os motivos
que levam à indicação de retratamentos protéticos mostrará
restaurações infiltradas, perfuradas, fraturadas, esteticamente insatisfatórias, provocando inflamação gengival, ou ainda
com história de deslocamentos freqüentes. Situações estas
que têm em comum o desrespeito a algum ou alguns dos
princípios fundamentais para os preparos com finalidade
protética. Retenção e estabilidade, resistência ou rigidez
estrutural, integridade ou selamento marginal, linha de terminação aceitável, conservação da estrutura dentária ou
preservação do órgão pulpar, preservação da saúde periodontal ou extensão cervical, entre outros são termos usados
para descrever tais princípios, que fundamentalmente podem ser classificados em: mecânicos, biológicos e estéticos.
Uma análise detalhada permite perceber uma estrita interrelação entre tais princípios e algumas falhas encontradas
em trabalhos protéticos.
Procurar conservar a estrutura dentária, é fundamento
de qualquer procedimento restaurador, porém cárie, bem
como fraturas extensas, como já foi dito, fazem com que
invariavelmente estruturas sadias necessitem ser preparadas
através de desgaste, que lhe confere forma específica para
prover espaço para o material restaurador, fornecendo ou
melhorando ainda as condições de retenção e estabilidade
do referido material. Assim sendo torna-se inquestionável a
necessidade do preparo, o que não significa poder desgastar
aleatoriamente. Cada material restaurador requer espessura
mínima para suportar a carga mastigatória – mantendo sua
rigidez quando em função. As diversas ligas metálicas –
com grande variação de dureza – exigem normalmente o
mínimo de 0,5 mm em áreas não sobrecarregadas e 1,5 mm
em áreas de maior esforço. As cerâmicas e os cerômeros,
mais friáveis exigem para as respectivas áreas o mínimo de
1,0 mm e 1,5 – 2,0 mm. Finalmente, as metaloplásticas ou
metalocerâmicas dado à necessidade de opacificar a infraestrutura metálica e ainda fornecer estética e rigidez ao
material de recobrimento, necessitam de aproximadamente
1,5 mm de desgaste. Além disto, a forma do término cervical: chanfrado, chanferete, ombro reto ou ombro biselado,
está vinculada ao tipo de material e suas características físico-químicas ou de manufatura. Basicamente as cerâmicas e
resinas necessitam término em ombro reto, ombro reto
com ângulo áxio-gengival arredondado ou chanfrado longo,
as metaloplásticas e metalocerâmicas em chanfrado longo e
os metais em chanfrado, chanferete ou ombro biselado.
Desgaste insuficiente pode significar perfuração de
restaurações metálicas ou metalocerâmicas (Figura 11.1);
fratura de restaurações de porcelana ou de cerômeros e
estética deficiente para metalocerâmicas, as vezes pela cor
opaca ou escurecida – pouco material, as vezes pela forma,
aumentada (Figura 11.2) dado ao excesso de material, nestes
últimos casos associada normalmente a alterações gengivais
(Figura 11.2) Desgaste excessivo pode entretanto significar
dor pós-operatória, seguida ou não de necrose pulpar, ou
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
ainda de freqüentes deslocamentos da restauração por falta
de retenção e estabilidade – que não são causados apenas
por desgaste excessivo, mas também e principalmente dado
à grande inclinação das paredes.
A extensão cervical pode estar relacionada à conservação da estrutura dental e/ou estética (Figura 11.3) e/ou retenção; Isto porque preparos sub-gengivais implicam em
maior desgaste, mais estética e maior retenção, enquanto
preparos supra-gengivais implicam em menor desgaste,
menos estética e menor retenção. Deve-se ressaltar que preparo subgengival significa uma extensão máxima de 0,5
mm dentro do sulco gengival, embora alguns autores aceitem até 1,00 mm. Mais que isto provocará, em curto espaço
de tempo, uma alteração gengival (Figura 11.2), que não
tratada poderá evoluir para a perda de inserção óssea. Além
da forma do término cervical – vinculada à rigidez do material restaurador e da extensão do mesmo vinculada à estética, a retenção e à conservação da estrutura dental, é também fundamental a importância da definição do término
cervical que por vezes, quando negligenciada e incorreta, é
responsável, direta ou indiretamente por infiltrações que
levam a perda da restauração, acompanhada ou não de dor,
halitose, problemas estéticos e diminuição da eficiência
mastigatória. Infelizmente muitas vezes profissionais inexperientes ou mal informados buscam na troca de materiais
a solução para problemas relacionados com os princípios
acima descritos, gerando obviamente frustrações frente a
novos fracassos.
FIG. 11.1
Perfuração distal em coroa total metalocerâmica - possivelmente desgaste oclusal insuficiente.
FIG. 11.2
Inflamação gengival próximo a coroa metalocerâmica,
possivelmente excesso de material ou extensão cervical excessivamente subgengival.
FIG. 11.3
Extensão cervical esteticamente inadequada, supragengival.
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PRÓTESE
COMO PREPARAR? em referência às técnicas de
preparo, respeitando-se as estruturas dentais e periodontais,
os meios de retenção e estabilidade, e ainda a rigidez e a
estética dos materiais restauradores, concluir-se-á que três
requisitos definem uma técnica de preparo: 1 – o material
restaurador; 2 – o dente ou a área a ser preparada e 3 – o
diâmetro e a forma das pontas diamantadas utilizadas. A
necessidade estética, o esforço mastigatório e a longevidade
esperada, definem o material restaurador. O material define a inclinação das paredes frente ao meio de fixação, a
quantidade de desgaste e a forma do término cervical, em
função do mínimo para manter sua rigidez. As faces do
dente ou da área a serem preparadas podem receber ou não
grande esforço mastigatório. Assim, regiões mais exigidas
devem receber desgaste de pelo menos 1,5 mm, independente do material, enquanto as outras dependem exclusivamente das características do material restaurador. Finalmente para certificar-se da quantidade e da forma do desgaste impreterivelmente o operador deve conhecer a forma
e o diâmetro da ponta a ser utilizada. Grande parte dos
cirurgiões-dentistas de todo o Brasil aprenderam, direta ou
indiretamente, a técnica da silhueta, que sem dúvida alguma permite obter o resultado desejado. A técnica que será
sugerida - silhueta modificada, apenas otimiza o resultado
final, agilizando o processo de desgaste dentário a partir de
pequenas alterações nos passos clínicos, conforme poderá
ser visto. É importante enfatizar que o respeito aos princípios e o resultado final alcançado são mais importante que a
técnica em si. Para discussão dos diversos preparos as técnicas
mostradas a seguir classificam os preparos para elementos
unitários em: preparos para coroas totais anteriores - dentes
bem posicionados no arco, preparos para coroas totais posteriores - dentes bem posicionados no arco, preparos para
coroas totais anteriores ou posteriores - para dentes mal
posicionados no arco, preparos para coroas parciais posteriores e preparos para coroas parciais anteriores.
PREPARO PARA COROAS TOTAIS
Técnicas de preparo para coroas totais
anteriores - dentes bem posicionados
no arco (técnica da silhueta - modificada)
1º Passo – Desgastes Proximais
Objetivo
- Eliminar a convexidade da área proximal – corte
em fatia, promovendo a separação com o(s) dente(s)
contíguos;
Método
- ponta diamantada recomendada: cônica longa n.º 3203.
Em alta rotação e com bastante irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada: a forma cônica, quando paralela à direção de inserção pretendida,
promove um corte com inclinação de 3o – convergente para a incisal. Em casos múltiplos o paralelismo entre os preparos deve ser iniciado já neste passo;
- proteção dos dentes vizinhos: recomenda-se a proteção do dente contíguo com porta matriz e matriz de
aço para amálgama (Figura 11.4);
- separação entre os dentes: deve ser nítida e de aproximadamente 1,0 mm na cervical. Sendo possível
ver entre os dentes uma faixa de tecido gengival de
aproximadamente 1,0 mm (Figura 11.5);
FIG. 11.5
FIG. 11.4
o
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior - 1 passo: desgaste proximal.
Preparo para coroa total metalocerâmica - desgaste proximal efetuado com separação cervical de 1,0 mm.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
2º Passo – Sulco marginal cervical das faces
vestibular e lingual e perfurações linguais
Objetivo
- confeccionar sulco de orientação cervical, nas faces
vestibular, lingual e proximais quando não houver
dente contíguo. Confeccionar também perfurações
na concavidade lingual;
Método
- ponta diamantada recomendada: esférica n.º 1014 –
diâmetro de 1,4 mm. Em alta rotação e com bastante irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada: inclinada 45º
em relação ao longo eixo do dente (Figura 11.6);
- localização do desgaste cervical: 1 a 2 mm aquém da
margem gengival para preparos com término cervical supragengival e no limite gengival, para os preparos com término subgengival;
- quantidade de desgaste ou profundidade axial do desgaste cervical: sendo áreas de pouco esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á, apenas o necessário
para manter a rigidez ou a estética do(s) material(is)
restaurador(es), ou seja: aproximadamente 0,5 mm para
metal e aproximadamente 1,5 mm para porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas;
- profundidade das perfurações na concavidade lingual: ao terminar o desgaste do 2o passo - faces vestibular e lingual, antes de prosseguir para o 3o, e apenas para aproveitar a ponta diamantada no 1014 já
montada no motor, sugere-se que sejam feitas de
duas a quatro perfurações no terço médio da concavidade palatina do referido dente (Figura 11.7). Esta
área será totalmente desgastada no 9o passo e necessitará destas perfurações para orientação do desgaste. Assim é importante lembrar que porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas, bem
como áreas sujeitas a esforços mastigatórios, necessitam por razões mecânicas e/ou estéticas de um desgaste de aproximadamente 1,4 mm – todo o diâmetro da ponta esférica, enquanto para metal em áreas
não sujeitas a esforços mastigatórios, é suficiente o
desgaste de aproximadamente 0,7 mm – metade da
ponta esférica;
- análise da quantidade de desgaste: o grande aliado
do cirurgião-dentista neste momento é o diâmetro
da ponta diamantada utilizada, a medida que ela é
aprofundada torna-se possível conhecer a quantidade de estrutura desgastada. Assim a metade da
ponta implica em desgaste próximo de 0,7 mm e
todo o seu diâmetro, implica em desgaste próximo
de 1,4 mm.
FIG. 11.6
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior - vista
lateral da confecção do sulco vestibular – 2º passo.
FIG. 11.7
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior - vista
lingual do sulco cervical e confecção das perfurações na
concavidade - 2o passo.
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PRÓTESE
3o Passo – Desgaste da face mesial
Objetivo
- diminuir a altura da coroa clínica, favorecendo o
preparo dos terços médio e cervical das demais faces, eliminando quantidade suficiente de estrutura
dentária da face incisal, para prover ao material restaurador que a recobrirá, rigidez durante a incisão
ou mastigação dos alimentos – respectivamente as
guias anterior ou canina;
Método
- ponta diamantada recomendada: a presente técnica
tem por finalidade agilizar a etapa clínica, assim
uma análise do comprimento da coroa clínica do
dente a ser preparado, indicará o uso da ponta cilíndrica com extremidade arredondada no2143 – coroas
clínicas curtas ou a no 3145 – coroas clínicas longas,
ambas com 1,2 mm de diâmetro, em alta rotação e
com bastante irrigação. O comprimento da ponta
ativa não tem relação com este passo, mas a escolha
certa implica em não trocar pontas para realização
de passos futuros, conforme será visto;
- posicionamento da ponta diamantada: seguindo a
inclinação natural da face. Inicialmente de maneira a fazer dois ou três sulcos de orientação, no
sentido vestíbulo-lingual, para em seguida uni-los,
com a mesma ponta posicionada obliquamente aos
mesmos (Figura 11.8) – inclinação para palatino
em dentes superiores e para vestibular em dentes
inferiores;
- quantidade de desgaste: aprofundar todo o diâmetro
da ponta diamantada durante a confecção dos sulcos de orientação; sendo área de muito esforço me-
FIG. 11.8
Preparo para coroa total metalocerâmica durante o 3o passo
- desgaste incisal após confecção de 3 sulcos de orientação,
notar ponta diamantada obliquamente aos sulcos.
cânico durante a incisão ou mastigação, desgastarse-á independente do material restaurador de 1,2 a
2,0 mm, dependendo do comprimento da coroa clínica, da existência ou não de tratamento endodôntico e das características estéticas desejadas para a
face incisal da prótese;
- análise do desgaste: nesta fase o conhecimento do
diâmetro da ponta diamantada utilizada, favorece a
medição da quantidade de desgaste efetuada;
4º Passo – Sulcos de orientação – Face vestibular
e terço cervical da face lingual
Objetivo
- confeccionar sulcos para a orientação da inclinação
e profundidade de desgaste na face: vestibular e no
terço cervical da face lingual;
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada no2143 para coroas clínicas
curtas ou no3145 para coroas clínicas longas – ambas
com diâmetro de 1,2 mm, em alta rotação e com
bastante irrigação. Neste momento a seleção da
ponta já terá sido feita;
- posicionamento da ponta diamantada quanto à disposição dos sulcos nas faces: sugere-se fazer um
sulco no centro das faces dividindo-as em mesial e
distal, em seguida, um outro sulco na porção mesial
orientará o desgaste desta primeira metade – a mesial (Figura 11.9). Desta forma durante o preparo o
operador tem a referência da porção distal, não
preparada, para orientar-se quanto à quantidade e
inclinação do desgaste;
FIG. 11.9
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante
o 4o passo - confecção de sulcos de orientação na metade
mesial.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
- posicionamento da ponta diamantada quanto à inclinação: na face vestibular com inclinação de aproximadamente 2 a 6o para a incisal, na altura do terço
médio-cervical – área de retenção friccional ou 1a
inclinação do preparo – e de aproximadamente 5 a
10o para a incisal, na altura do terço médio-incisal
ou 2a inclinação do preparo; no terço cervical da
face lingual - com inclinação de aproximadamente
2 a 6o para a incisal. O terço médio e incisal dos
dentes anteriores possuem a concavidade palatina e
não serão preparados neste momento. O desgaste
deve seguir, sempre que possível a inclinação anatômica do dente mantendo seus planos, porém prioriza-se
o respeito às inclinações descritas – principalmente
para as áreas de retenção friccional de preparos que
receberão próteses fixadas com cimento de Zinco,
não contando com a adesividade do material fixador;
- quantidade de desgaste: sendo áreas de pouco esforço
mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á apenas o necessário para prover rigidez e estética ao(s)
material(is) restaurador(es), ou seja: aproximadamente 0,5 mm para metal e 1,5 mm para porcelanas,
cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas.
Como dificilmente alguém irá optar por uma coroa
metálica na região anterior, praticamente se convenciona 1,5 mm de desgaste para os sulcos vestibulares.
Já para o terço cervical da face lingual, será de aproximadamente 0,5 mm para metalocerâmicas e metaloplásticas e 1,5 mm para porcelanas e cerômeros;
- análise do desgaste: também nesta fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada,
favorece a medição do desgaste efetuado.
FIG. 11.10
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante
o 5o passo - união dos sulcos de orientação da metade
mesial, notar ponta diamantada obliquamente aos sulcos.
5º Passo – União dos sulcos de orientação e
preparo da face mesial
Objetivo
- unir os sulcos de orientação preparando a porção
mesial do dente, inclusive a face mesial;
Método
- ponta diamantada recomendada: mesma do passo anterior, em alta rotação e com bastante irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada: obliquamente aos sulcos de orientação, desgastando-se
apenas o remanescente íntegro (Figura 11.10). Assim evita-se aumentar a quantidade de desgaste
cada vez que a ponta voltar ao sulco, o que ocorre
se a tentativa de união for feita com a ponta diamantada posicionada paralelamente aos mesmos.
É importante respeitar as inclinações obtidas com
os sulcos de orientação;
- preparo da face mesial: a finalidade do primeiro
passo - eliminar uma fatia das faces proximais, foi a
de possibilitar a passagem da ponta diamantada agora em uso, assim neste momento define-se o preparo desta face (Figura 11.11). Para isto, quando da
opção por um término cervical subgengival, a papila interdental, deverá ser contornada de maneira a
possibilitar em um passo seguinte, uma extensão
subgengival uniforme;
- Profundidade do desgaste mesial: compatível com
as necessidades de estética ou rigidez do material
restaurador selecionado;
FIG. 11.11
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante
o 5o passo - união dos sulcos de orientação da metade
mesial, notar preparo da face mesial.
251
252
PRÓTESE
6º Passo – Desgaste da metade distal
- repete-se a seqüência citada para a porção mesial.
Sulcos de orientação – 4opasso e união dos mesmos
–5opasso.
7º Passo – Preparo sub-gengival – se necessário
Objetivo
- estender o preparo até o limite de 0,5 mm subgengival – para preparos com término cervical subgengival;
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada no2143 para coroas clínicas
curtas ou no3145 para coroas clínicas longas – ambas
com diâmetro de 1,2 mm. Em baixa rotação, ou alta
rotação em baixa velocidade com bastante irrigação.
Cilíndrica com extremidade plana no3097– para definição externa do limite cervical de términos em
ombro com ângulo áxio-gengival arredondado ou
cilíndrica com extremidade cônica no3122 – para
definição da forma e limite externo de términos em
chanfrado;
- posicionamento da ponta diamantada: seguindo a
inclinação das paredes do preparo, estendendo o
desgaste até aproximadamente 0,5mm subgengival;
- seqüência de ponta diamantadas em função do
término selecionado: Ombro reto com ângulo
áxio-gengival arredondado – no2143 ou 3145 até
0,5 mm e posteriormente com a no 3097. Chanfrado - no 2143 ou 3145 até aproximadamente 0,3 mm
e posteriormente a 3122 até 0,5 mm, definindo o
chanfrado;
- característica do término cervical. O material restaurador selecionado, terá uma influência muito
grande neste momento, preparos para porcelanas e
cerômeros exigem um término em ombro reto com
ângulo áxio-gengival arredondado – já estabelecido
pelas extremidade arredondadas das pontas no 2143
ou 3145. Preparos para próteses metalocerâmicas e
metaloplasticas têm preferencialmente término em
chanfrado, que facilita o escoamento do cimento
durante a fixação, nestes casos a ponta diamantada
cilíndrica com extremidade cônica no3122 definirá a
forma do término, após o uso das com extremidade
arredondada;
8o Passo – Desgaste da concavidade lingual
Objetivo
- desgastar a concavidade lingual acompanhando a
anatomia do dente e respeitando a quantidade mínima de desgaste, recomendada para manter a rigidez
ou estética para o material selecionado;
Método
- ponta diamantada recomendada: diamantada em
forma de chama nº 3168;
- posicionamento da ponta diamantada: seguindo a
inclinação e a forma da concavidade, até unir as
perfurações feitas com a ponta diamantada no 1014,
no 2o passo;
- quantidade de desgaste: quanto à profundidade de
desgaste axial, seguir a orientação feita pelas perfurações (Figura 11.12) conforme explicado, mantendo
a quantidade sugerida pelas mesmas. Deve-se lembrar que porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e
metaloplásticas, bem como áreas sujeitas ao esforço
mastigatório, necessitam desgaste de aproximadamente 1,5 mm, enquanto para áreas não sujeitas ao
esforço mastigatório e em metal o desgaste deve ser
de aproximadamente 0,5 mm;
FIG. 11.12
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante
o 8o passo - união das perfurações realizadas no 2o passo,
para preparo da face lingual.
9o Passo – Acabamento
Objetivo
- arredondar as arestas áxiais e axio-incisais e definir a
forma e o limite do término cervical, obtendo uma
linha contínua, definida e nítida;
Método
- ponta diamantada recomendada: forma de chama
no3168F para a concavidade palatina e forma cilíndrica para as outras faces, sendo a 3097F – extremidade plana, para términos em ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado e a no3122F – extremidade cônica, para términos em chanfrado. As
pontas aqui utilizadas deverão ser utilizadas em baixa rotação ou alta rotação em baixa velocidade, com
bastante irrigação;
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
- acabamento propriamente dito: este passo deve ser
utilizado para arredondar ângulos vivos e definir a
inclinação das paredes, de aproximadamente 2 a 6o
para a incisal – 1a inclinação e 5 a 10o para a segunda, bem como definir a concavidade palatina, além
do objetivo maior que é a definição da forma e limite externo do término cervical. Área mais importante deste passo, tal linha deve ser contínua, definida e
nítida (Figura 11.13);
Características finais do preparo
- A – Mantém a silhueta da coroa clínica existente
previamente ao preparo;
- B – faces axiais, vestibular e proximais com inclinação de aproximadamente 2 a 5o para a incisal – primeira inclinação, e de 5 a 10o para a segunda;
- C – terço médio cervical da face lingual, com inclinação de aproximadamente 2 a 5o para a incisal
compatível com a convergência vestibular e definição da concavidade lingual nos outros dois terços;
- D – Ângulos axiais e áxio-incisais arredondados;
- E – Separação do dente contíguo na área cervical
de pelo menos 1,0 mm;
- F – Forma do término cervical, bem como a quantidade de desgaste, compatível com o material restaurador selecionado;
- G – Linha de término cervical contínua, definida e
nítida.
Técnica de preparo para coroas totais
posteriores – dentes bem posicionados no
arco (técnica da silhueta – modificada)
O 1º Passo – Desgastes proximais (Figura 11.14)- bem
como o 2º Passo – Sulco marginal cervical (Figura 11.15)–
faces vestibular e lingual, têm os mesmos objetivos e devem
ser feitos com os mesmos métodos sugeridos para os preparos totais para dentes anteriores, obviamente sem as perfurações feitas na face lingual.
FIG. 11.13
Preparo para coroa total metalocerâmica anterior concluído.
FIG. 11.14
Preparo para coroa total metalocerâmica posterior, após
conclusão do 1o passo - desgaste proximal.
FIG. 11.15
Posicionamento da ponta diamantada esférica, para execução do 2o passo - sulco de orientação cervical de um
preparo para coroa total metalocerâmica posterior.
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254
PRÓTESE
3o Passo – Desgaste da face oclusal
Objetivo
- diminuir a altura da coroa clínica, favorecendo o
preparo dos terços médio e cervical das demais faces, eliminando quantidade suficiente de estrutura
dentária da face oclusal para prover ao material restaurador que a recobrirá, rigidez durante a mastigação;
Método
- ponta diamantada recomendada: a presente técnica
tem por finalidade agilizar a etapa clínica, assim
uma análise do comprimento da coroa clínica do
dente a ser preparado, indicará o uso da ponta cilíndrica com extremidade arredondada no2143 – coroas
clínicas curtas ou a no 3145 – coroas clínicas longas,
ambas com 1,2 mm de diâmetro, em alta rotação e
com bastante irrigação. O comprimento da ponta
ativa não tem relação com este passo, mas a escolha
certa implica em não trocar pontas para realização
de passos futuros, conforme será visto;
- posicionamento da ponta diamantada: inicialmente
de maneira a fazer dois ou três sulcos de orientação
no sentido vestíbulo-lingual seguindo a inclinação
das cúspides, para em seguida uni-los, com a mesma ponta posicionada obliquamente aos mesmos e
de maneira a seguir a inclinação natural das cúspides (Figura 11.16);
FIG. 11.16
Preparo para coroa total metalocerâmica posterior, durante o 3o passo - desgaste oclusal, após confecção de 3 sulcos
de orientação, notar ponta diamantada obliquamente aos
sulcos.
- quantidade de desgaste: aprofundar todo o diâmetro
da ponta diamantada durante a confecção dos sulcos de orientação. Sendo área de muito esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á independente do material restaurador de 1,5 a 2,0 mm,
dependendo do comprimento da coroa clínica, da
existência ou não de tratamento endodôntico e da
necessidade estética – metais requerem uma menor
quantidade de desgaste que materiais estéticos;
- análise da quantidade de desgaste: também nesta
fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada favorece a medição do desgaste efetuado.
4º Passo – sulcos de orientação – faces vestibular
e lingual
Objetivo
- confeccionar sulcos para a orientação da inclinação
e profundidade de desgaste nas faces vestibular e
lingual;
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada no2143 para coroas clínicas
curtas ou no3145 para coroas clínicas longas – ambas
com diâmetro de 1,2 mm, em alta rotação e com
bastante irrigação. Neste momento a seleção da
ponta já terá sido feita;
- posicionamento da ponta diamantada quanto à disposição dos sulcos nas faces: sugere-se fazer um
sulco no centro das faces dividindo-as em mesial e
distal, em seguida, um outro sulco na porção mesial orientará o desgaste desta primeira metade – a
mesial. Desta forma durante o preparo o operador
tem a referência da porção distal, não preparada,
para orientar-se quanto à quantidade e inclinação
do desgaste;
- posicionamento da ponta diamantada quanto à
inclinação: de aproximadamente 2 a 6o para a
oclusal, na altura do terço médio-cervical – área
de retenção friccional ou 1a inclinação do preparo
– e de aproximadamente 5 a 10o para a oclusal, na
altura do terço médio-oclusal ou 2a inclinação do
preparo. O desgaste deve seguir, sempre que possível a inclinação anatômica do dente mantendo
seus planos, porém prioriza-se o respeito às inclinações descritas – principalmente para as áreas
de retenção friccional de preparos que receberão
próteses fixadas com cimento de zinco, não contando com a adesividade do material fixador. Tais
inclinações são mais evidentes nas faces com cúspides funcionais: vestibular inferior e palatina superior;
- quantidade de desgaste: sendo áreas de pouco esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á
apenas o necessário para prover rigidez e estética
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
ao(s) material(is) restaurador(es), ou seja: aproximadamente 0,5 mm para metal e 1,5 mm para porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas;
- análise do desgaste: também nesta fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada,
favorece a medição do desgaste efetuado.
ser contornada de maneira a possibilitar em um passo
seguinte, uma extensão sub-gengival uniforme;
- Profundidade do desgaste mesial: compatível com
as necessidades de estética ou rigidez do material
restaurador selecionado;
6º Passo – Desgaste da metade distal
5º Passo – União dos sulcos de orientação e
preparo da face mesial
Objetivo
- unir os sulcos de orientação preparando a porção
mesial do dente, inclusive a face mesial;
- repete-se a seqüência citada para a metade mesial.
Sulcos de orientação – 4opasso e união dos mesmos
– 5opasso. A Figura 11.18 mostra a conclusão desta
etapa.
7º Passo – Preparo subgengival – se necessário
-
-
-
Método
ponta diamantada recomendada: mesma do passo
anterior, em alta rotação e com bastante irrigação;
posicionamento da ponta diamantada quanto à disposição: obliquamente aos sulcos de orientação,
desgastando-se apenas o remanescente íntegro (Figura 11.17). Assim evita-se aumentar a quantidade
de desgaste cada vez que a ponta voltar ao sulco, o
que ocorre se a tentativa de união for feita com a
ponta diamantada posicionada paralelamente aos
mesmos. É importante respeitar as inclinações obtidas com os sulcos de orientação;
inclinação e quantidade de desgaste: estas considerações são as mesmas do passo anterior – os sulcos como
o próprio nome diz, orientarão o desgaste neste passo;
preparo da face mesial: a finalidade do primeiro passo - eliminar uma fatia das faces proximais, foi a de
possibilitar a passagem da ponta diamantada agora
em uso, assim neste momento define-se o preparo
desta face. Para isto, quando da opção por um término cervical subgengival, a papila interdental, deverá
FIG. 11.17
Preparo para coroa total metalocerâmica posterior durante
o 5o passo, preparo da metade mesial - notar que o posicionamento oblíquo da ponta impede o desgaste excessivo.
Objetivo
- estender o preparo até aproximadamente 0,5 mm subgengival – para preparos com término cervical subgengival;
Método
- pontas diamantadas recomendadas: cilíndrica com
extremidade arredondada no2143 para coroas clínicas
curtas ou no3145 para coroas clínicas longas – ambas
com diâmetro de 1,2 mm. Em baixa rotação, ou alta
rotação em baixa velocidade com bastante irrigação.
Cilíndrica com extremidade plana no3097– para definição externa do limite cervical de términos em
ombro com ângulo áxio-gengival arredondado ou
cilíndrica com extremidade cônica no3122 – para
definição da forma e limite externo de términos em
chanfrado;
- posicionamento da ponta diamantada: seguindo a
inclinação das paredes do preparo, estendendo o
desgaste até aproximadamente 0,5mm subgengival;
FIG. 11.18
Preparo para coroa total metalocerâmica posterior concluído – notar espaço obtido.
255
256
PRÓTESE
- seqüência de pontas diamantadas em função do
término selecionado: Ombro reto com ângulo áxiogengival arredondado – no2143 ou 3145 até 0,5 mm
e posteriormente com a no 3097. Chanfrado - no 2143
ou 3145 até aproximadamente 0,3 mm e posteriormente a 3122 até 0,5 mm, definindo o chanfrado;
- característica do término cervical. O material restaurador selecionado, terá uma influência muito
grande neste momento, preparos para porcelanas e
cerômeros exigem um término em ombro reto com
ângulo áxio-gengival arredondado – já estabelecido
pela extremidade arredondada das pontas no 2143 ou
3145. Preparos para próteses metalocerâmicas e metaloplásticas têm preferencialmente término em
chanfrado, que facilita o escoamento do cimento
durante a fixação. Nestes casos a ponta diamantada
cilíndrica com extremidade cônica no3122 definirá a
forma do término, após o uso das com extremidade
arredondada;
8o Passo – Acabamento
Objetivo
- arredondar as arestas axiais e áxio-oclusais e definir
a forma e o limite do término cervical, obtendo
uma linha contínua, definida e nítida;
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica, sendo a
3097F – extremidade plana, para términos em ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado e a
no3122F – extremidade cônica, para términos em
FIG. 11.19
Preparo para coroa total metalocerâmica posterior concluído.
chanfrado. As pontas aqui utilizadas deverão ser utilizadas em baixa rotação ou alta rotação em baixa
velocidade, com bastante irrigação;
- acabamento propriamente dito: este passo é realizado para arredondar ângulos vivos e definir a 1ª e 2ª
inclinação das paredes (Figura 11.19), além do objetivo maior que é a definição da forma e limite externo do término cervical. Tal linha deve ser contínua,
definida e nítida, sendo uma área de grande importância no preparo;
Características finais do preparo
- A – Mantém a silhueta da coroa clínica existente
previamente ao preparo;
- B – faces axiais: vestibular, lingual e proximais com
inclinação de aproximadamente 2 a 5o para a oclusal – primeira inclinação e de 5 a 10o para a Segunda. Com convergências compatíveis;
- C – Ângulos axiais e áxio-oclusais arredondados
- D – Separação do dente contíguo na área cervical
de pelo menos 1,0 mm;
- E– Forma do término cervical, bem como a quantidade de desgaste, compatível com o material restaurador selecionado;
- F – Linha de término cervical contínua, definida e
nítida.
OBS.: dentes com pouco ou nenhum remanescente de
coroa clínica necessitam ser reconstituídos com núcleos intra-radiculares, cuja porção coronária terá a
mesma característica mostrada para os preparos totais de dentes anteriores ou posteriores, como mostrado nas Figuras. 11.20, 11.21 e 11.22.
FIG. 11.20
Característica de preparo para coroa total metalocerâmica
- vista frontal - realizado em núcleo metálico fundido.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
FIG. 11.21
Característica de preparo para coroa total metalocerâmicavista incisal do modelo obtido após moldagem.
Preparo para coroas totais anteriores
ou posteriores – dentes mal posicionados
no arco – considerações gerais
- Dentes girovertidos e/ou inclinados, ao serem preparados exigem mais atenção e alguns cuidados especiais. As características esperadas no final do preparo
devem ser analisadas antes do início e reavaliadas
durante todo o desgaste, evitando-se assim, desgastes
acentuados, desnecessários ou insuficientes. O paciente deve ser alertado que em função do mal posicionamento da coroa dentária, o desgaste atípico
pode, independente da vontade do cirurgião-dentista,
provocar pulpite, seguida ou não de necrose pulpar,
dado à proximidade do desgaste com a polpa dental.
O profissional e/ou membros de sua equipe devem
estar igualmente preparados para um possível tratamento endodôntico de urgência. As características
finais do preparo são elucidadas abaixo e uma sugestão técnica feita em seguida.
Características finais do preparo
- A – Restabelecer a silhueta da coroa clínica que se
deseja confeccionar;
- B – Para dentes anteriores - Inclinação das paredes
axiais vestibular e proximais de aproximadamente 2
a 5o para a incisal, na área de retenção friccional –
primeira inclinação e de 5 a 10o para a segunda;
- C – Para dentes anteriores - Inclinação do terço
cervical da face lingual de aproximadamente 2 a 5o
para a incisal, na área de retenção friccional e definição da concavidade nos outros dois terços;
- D – Para dentes posteriores - Inclinação das paredes
axiais de aproximadamente 2 a 5o para a oclusal, na
área de retenção friccional – primeira inclinação e
de 5 a 10o para a segunda;
FIG. 11.22
Coroa metalocerâmica do dente 21 concluída.
- D – Ângulos axiais e áxio-incisais ou áxio-oclusais
arredondados;
- E – Separação do dente contíguo na área cervical
de pelo menos 1,0 mm;
- F – Forma do término cervical, bem como a quantidade de desgaste, compatível com o material restaurador selecionado;
- G – Linha de término cervical contínua, definida e
nítida.
Técnica de preparo para coroas totais
posteriores – dentes mal posicionados
no arco
1º Passo – Desgastes proximais e adequação da
forma
Objetivo
- Eliminar a convexidade da área proximal e adequar
a forma alterada – girovertida e/ou inclinada, para
uma morfologia semelhante à que teria o dente, se
estivesse bem posicionado no arco e em harmonia
com os demais dentes;
Método
- pontas diamantadas recomendadas: cônica longa nº
3203, para as paredes axiais dos anteriores e posteriores e forma de chama nº 3168, para a concavidade
lingual dos anteriores. Ambas em alta rotação e
com bastante irrigação;
- posicionamento das pontas diamantadas: a forma cônica da ponta nº 3203, quando posicionada paralela à
direção de inserção pretendida, promove um corte
com inclinação de 3o – convergente para a oclusal ou
incisal. Em casos múltiplos o paralelismo entre os
preparos deve ser iniciado já neste passo. A ponta
diamantada no 3168, quando requisitada, deverá cum-
257
258
PRÓTESE
prir o papel de adequar a forma da superfície lingual,
desgastando a parte girada, “em excesso”;
- proteção dos dentes vizinhos: recomenda-se a proteção dos dentes contíguos com porta matriz e matriz
de aço para amálgama;
- separação entre os dentes: deve ser nítida e de aproximadamente 1,0 mm na cervical. Sendo possível
ver, entre os dentes, uma faixa de tecido gengival de
aproximadamente 1,0 mm;
- análise do desgaste: uma observação por vestibular e
por oclusal, permite verificar o desgaste feito, o mesmo estará completo quando houver o alinhamento
entre as faces vestibular e lingual do dente desgastado e as mesmas faces dos dentes contíguos.
Passos seguintes – adequada a forma, os demais passos
do preparo são os mesmos descritos anteriormente para
dentes bem posicinados, ou seja do 2º ao 8º para posteriores
e do 2º ao 9º para anteriores.
PREPARO PARA COROAS PARCIAIS
Preparo para coroas parciais
posteriores (considerações gerais)
Quanto à restauração de coroas clínicas parcialmente
destruídas, o aprimoramento dos materiais restauradores e
sistemas adesivos, bem como das propriedades mecânicas
dos compósitos, faz com que as resinas sejam a melhor
opção para as restaurações inlays com envolvimento estético, sendo razoável então considerar desnecessário discutir
restaurações indiretas inlays dada à praticidade clínica no
uso de materiais restauradores diretos. Resta entretanto discutir o preparo para restaurações indiretas daqueles dentes
com destruição parcial extensa, para os quais estarão contra-indicados os diretos. É fato que não há um limite exato
FIG. 11.23
Fratura da cúspide distolingual do dente 46, então restaurado com restauração direta.
entre indicar/contra-indicar uma extensa restauração direta
em resina ou uma pequena restauração indireta fixada com
materiais adesivos, havendo em algumas situações críticas,
divergências entre profissionais às vezes com a mesma formação. O motivo é o grande número de fatores de risco
envolvidos no sucesso ou no insucesso destes trabalhos
(Figura 11.23) – diretos ou indiretos, tais como: presença
de hábitos parafuncionais, padrão muscular, esquema de
desoclusão, localização da área destruída, quantidade e
qualidade das estruturas remanescentes, suscetibilidade à
cárie, dificuldade técnica do preparo e/ou da fixação. As
experiências de cada profissional, levam à uma maior confiança em uma ou outra técnica, deve-se porém, diferenciar aquilo que acreditamos, daquilo que está cientificamente comprovado.
Talvez no futuro através de acompanhamentos longitudinais poder-se-á definir entre uma ou outra, no momento entretanto dado ao custo de ambas o paciente deve
participar desta eleição e o papel social das restaurações
diretas não pode evidentemente ser desconsiderado. Entretanto, optando-se por restaurações indiretas, teoricamente de maior longevidade para situações de extensa
destruição, abre-se nova discussão: a forma e a extensão
do preparo. Restaurações parciais fixadas apenas por retenção friccional, devem envolver toda a superfície oclusal e ainda o terço oclusal da face vestibular ou palatina
das cúspides funcionais, independentemente da área destruída. Desrespeitar este preceito pode implicar em fratura da área não preparada em função do efeito de cunha
gerado pela carga mastigatória, não justificando o risco.
Restaurações parciais fixadas com materiais adesivos, normalmente cerâmicas ou cerômeros, têm uma diferença
significativa, a união promovida pelo adesivo tende a
aproximar as partes, minimizando ou talvez eliminando o
efeito de cunha, com tendência à formação de um corpo
único, permitindo assim o preparo de apenas parte da
estrutura dentária (Figuras 11.24 a 11.26).
FIG. 11.24
Preparo para restauração em porcelana com proteção apenas da cúspide vestíbulo-distal - extensamente destruída.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
Embora isto represente conservação da estrutura dentária,
o preparo torna-se complexo do ponto de vista técnico. Quando confiar em uma parede de dentina e esmalte?, qual a espessura mínima para a mesma? e até onde estender o preparo para
obter retenção e estabilidade?, são perguntas difíceis de responder com precisão e uma opção errada pode significar o fracasso
da restauração. Por hora é recomendado inicialmente a remoção de todo o tecido cariado ou regularização de toda a parte
fraturada, em seguida uma reparação com adesivo e resina
reforçam o remanescente sadio e favorece o preparo, os chamados núcleos de preenchimento são particularmente interessantes para dentes tratados endodonticamente. Assim restabelecese a forma previamente ao preparo do remanescente, obviamente todo o término cervical será em tecido dentário. As cúspides
afetadas, receberão preparo onlay, com término em ombro
com o ângulo áxio-gengival arredondado, uma caixa oclusal é
então confeccionada com profundidade de aproximadamente
1,5 mm e largura vestíbulo-lingual de 2,0 mm (aproximadamente 1/3 da distância V-L), com paredes expulsivas – divergendes
para a oclusal – inclinação não maior que 10o. A técnica sugerida
a seguir, para coroas parciais MOD seria a complexidade máxima deste tipo de preparo, devendo para as restaurações estéticas
ser diminuído nas áreas que apresentem espessura mínima de 1,5
mm de paredes com esmalte e dentina – nestas apenas a caixa
oclusal será feita, como se fosse uma parede expulsiva de uma
restauração inlay (Figura 11.24 a 11.26).
Técnica de preparo para coroa parcial
mod (silhueta modificada)
1º Passo – Desgastes proximais
Objetivo
- eliminar a convexidade da área proximal – corte em
fatia, promovendo a separação com o(s) dente(s)
contíguos;
Método
- Ponta diamantada recomendada: cônica longa n.º 3203.
Em alta rotação e com bastante irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada: paralela à direção de inserção pretendida. A forma cônica da
ponta utilizada, promove um corte com inclinação
de 3o – convergente para a oclusal;
- recomenda-se a proteção do dente contíguo com
porta matriz e matriz de aço para amálgama;
- separação entre os dentes: deve ser nítida e de
aproximadamente 1,0 mm na cervical. Sendo
possível ver entre os dentes uma faixa de tecido
gengival de aproximadamente 1,0 mm (Figura
11.27);
- durante o corte deve-se preservar por razões estéticas, o máximo da face vestibular.
FIG. 11.26
Vista oclusal após fixação de restauração em porcelana
com materiais adesivos.
FIG. 11.25
Restauração em porcelana com proteção apenas da cúspide vestíbulo-distal - extensamente destruída.
259
260
PRÓTESE
FIG. 11.27
Preparo para coroa parcial MOD em porcelana pura, após
conclusão do 1o passo - separação cervical.
2o Passo – Desgaste da face oclusal e terço médio
oclusal das paredes axiais das cúspides funcionais e lingual inferior
Objetivos
- 1 - confeccionar sulcos para orientação da profundidade de desgaste na face oclusal, terço oclusal das
cúspides funcionais, para dentes superiores e inferiores e ainda o terço oclusal da face lingual dos
dentes inferiores;
- 2 - unir os sulcos de orientação, eliminando quantidade suficiente de estrutura dentária da face oclusal,
provendo ao material restaurador que a recobrirá rigidez, durante a mastigação e estética se necessário.
Método
- Ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada n.º 2143 de 1,2 mm de diâmetro. Em alta rotação e com bastante irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada - a: na superfície oclusal o desgaste será feito acompanhando os
planos inclinados das cúspides. No terço oclusal das
paredes axiais, o limite do desgaste deve ser o trespasse vertical da cúspide do dente antagonista, definindo-se uma inclinação de paredes de 2 a 6o para
trabalhos que dependem da retenção friccional e
aceitando-se um máximo de 10o para as fixadas com
material adesivo;
- posicionamento da ponta diamantada - b: inicialmente de maneira a fazer dois ou três sulcos de
orientação no sentido vestíbulo-lingual seguindo as
inclinações sugeridas, para em seguida uni-los, com
a mesma ponta posicionada obliquamente aos mesmos e de maneira a seguir a inclinação e a profundidade dos sulcos (Figura 11.28);
- quantidade de desgaste: para a face oclusal e terço
médio oclusal das cúspides funcionais, aprofundar
todo o diâmetro da ponta diamantada durante a
confecção dos sulcos de orientação; sendo área de
muito esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á independente do material restaurador de
1,5 a 2,0 mm, dependendo do comprimento da coroa clínica e da existência ou não de tratamento
endodôntico. Para o terço oclusal da face lingual de
dentes inferiores: 1,0 a 1,5 mm quando o preparo é
para restaurações em porcelana ou cerômeros e 0,7 mm
quando o preparo é para restaurações metálicas.
- Aumento da área de retenção friccional: próteses
fixadas com cimento de Zinco, em dentes inferiores, além da cúspide funcional deve-se fazer sulcos
no terço médio oclusal da face lingual, aumentando
a resistência e a retenção da restauração. Para o arco
superior devido ao risco de comprometimento estético, evita-se o desgaste da cúspide não funcional vestibular, mesmo para restaurações em porcelana;
3º Passo – abertura das caixas – oclusal e
proximais
Objetivo
- abrir caixa oclusal e caixas proximais – mesial e distal, cujas paredes axiais auxiliem na retenção e
estabilização das coroas parciais durante a mastigação, impedindo seu deslocamento. A caixa oclusal
permite aumentar a espessura da restauração em
área de grande esforço mastigatório;
Método
- pontas diamantadas recomendadas: tronco cônica
no 2131, para pré-molares e no 3131, para molares;
- posicionamento da ponta diamantada para a caixa
oclusal: paralela à direção de inserção pretendida, de
modo a permitir a abertura de caixa oclusal no sulco
principal – mésio-distal, seguindo o contorno das cúspides (Figura 11.29). O desgaste assemelha-se em profundidade à uma classe I para amálgama (1,0 mm),
porém, ao contrário daquela, suas paredes axiais
deverão apresentar-se expulsivas para a oclusal; a
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
inclinação destas paredes é de 2 a 5o, para preparos
que dependem da retenção friccional para manter
a prótese e de aproximadamente 10o para aqueles
que receberão próteses fixadas por materiais adesivos.
- posicionamento da ponta diamantada para as caixas
proximais: paralela à direção de inserção pretendida, de modo a permitir a abertura de caixas proximais com istmo semelhante ao da caixa oclusal largura de aproximadamente 1/3 da distância V-L
(Figura 11.30).
- característica da caixa oclusal após o desgaste:
- paredes vestibular e lingual divergentes no sentido
cérvico-oclusal;
- parede pulpar plana;
- profundidade de aproximadamente 1 mm e istmo de
aproximadamente 1/3 da distância V-L do dente
- característica das caixas proximais após o desgaste :
- paredes vestibular e lingual divergentes no sentido cérvico-oclusal e expulsivas em direção ao dente contíguo.
- paredes axiais (mesial e distal) convergentes no sentido cérvico-oclusal.
- paredes gengivais planas, paralelas à pulpar e de 0,5
a 1,0 mm aquém da margem gengival.
FIG. 11.28
Preparo para coroa parcial MOD em porcelana pura, durante o desgaste da face oclusal - 2o passo - notar ponta
diamantada obliquamente aos sulcos de orientação.
FIG. 11.29
Preparo para coroa parcial MOD em porcelana pura, durante a confecção da caixa oclusal em molar - largura de
aproximadamente 1/3 da distância vestíbulo-lingual.
FIG. 11.30
Vista lingual de preparo para coroa parcial MOD em porcelana pura, durante confecção de caixa proximal.
261
262
PRÓTESE
4º Passo – União das faces preparadas
Objetivo
- unir os preparos das faces proximais, oclusal e terço
oclusal das cúspides funcionais e lingual inferior delimitando uma linha de término cervical tortuosa,
porém contínua, definida e nítida;
Método
- pontas diamantadas recomendadas: cilíndricas
com extremidade arredondada no 2143 - para a
união propriamente dita e as seguintes pontas diamantadas para a definição da forma do término
cervical: no 3097 - cilíndrica de extremidade plana, para términos cervicais tipo ombro reto com
ângulo áxio-gengival arredondado e no 3122 - cilíndrica de extremidade cônica, para términos cervicais em chanfrado. A ponta no 3131 pode ser bastante útil para preparos mais acentuados - porcelana e cerômero enquanto a 2214, de apenas 1,0 mm
de diâmetro e com extremidade ogival pode ser
útil para preparos para coroas parciais metálicas
na definição do término externamente às caixas
proximais;
- posicionamento das pontas diamantadas nas proximais: paralela à direção de inserção pretendida, apenas definindo o término;
- posicionamento das pontas diamantadas nas áreas
de proteção de cúspide – terço oclusal das cúspides funcionais e lingual inferior: deve-se promover a união desta área anteriormente desgastada
com o desgaste da face proximal, contornando o
terço oclusal da cúspide no sentido vestíbulo-proximal, com convergência equivalente à direção
de inserção requerida, não permitindo o aparecimento de áreas retentivas. Para os casos superiores, quando o terço oclusal das cúspides não funcionais – vestibulares, não foram preparados,
deve-se apenas arredondar o ângulo agudo na
junção das faces;
- característica do término cervical: para preparos de
restaurações em porcelana ou cerômero, recomenda-se um término em ombro com ângulo áxio-gengival arredondado. Para preparos de restaurações
parciais metálicas, recomenda-se um término cervical em chanfrado. É importante enfatizar que para
as restaurações em porcelana ou cerômero a própria
caixa define o término, restando apenas unir as faces no terço oclusal, enquanto nas metálicas o término cervical em chanfrado estende-se externamente à caixa proximal;
- extensão cervical do término na proximal: idealmente supra-gengival, caso a cárie ou a fratura esteja subgengival o preparo poderá estender-se até 0,5 mm,
profundidade maior implica em necessidade de
cirurgia periodontal;
5º Passo – Acabamento
Objetivo
- definir a forma e o limite do término cervical, obtendo
uma linha tortuosa, porém contínua, definida e nítida,
além de arredondar todos os ângulos diedros e triedros
entre as faces, planificar as paredes pulpar e gengival e
assegurar a correta inclinação das paredes preparadas;
Método
- pontas diamantadas recomendadas: cilíndrica com
extremidade cônica no3122F, para obtenção de términos em chanfrado e ponta diamantada cilíndrica
com extremidade plana no 3097F, para términos em
ombro com ângulo áxio-gengival arredondado; ambas em baixa rotação ou alta rotação em baixa velocidade, com bastante irrigação;
- posicionamento das pontas diamantadas: o acabamento é efetuado em todas as arestas superficiais do
término cervical nas faces vestibular, lingual e proximal;
- acabamento propriamente dito: neste passo deve-se
reafirmar a inclinação das paredes, principalmente as
da caixa oclusal e o terço médio oclusal das cúspides
funcionais e lingual inferior, assim como as das caixas proximais. Tal procedimento é particularmente
importante para preparos de próteses cuja retenção e
estabilidade são dependentes da área de retenção
friccional. Nestes casos sugere-se uma inclinação de
aproximadamente 2 a 6o. Restaurações fixadas com
materiais adesivos, são menos sensíveis a estas convergências, por segurança entretanto, suas paredes não
devem apresentar inclinação maior 10o;
- término cervical: também devem ser reafirmados e
definidos a forma e o limite do término cervical,
obtendo-se uma linha externa tortuosa, porém contínua, definida e nítida (Figura 11.31).
FIG. 11.31
Vista oclusal de preparo para coroa parcial MOD em porcelana
pura concluído.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
Característica do preparo da coroa
parcial mésio-ocluso-distal (overlay)
a - ângulos diedros e triedros arredondados;
b - arestas áxio-pulpares mesial e distal arredondadas;
c - paredes pulpar e gengivais, planas e perpendiculares à direção de inserção pretendida;
d - paredes axiais das caixas proximais - mesial e distal,
convergentes para oclusal no sentido cérvico-oclusal;
e - paredes vestibular e lingual das caixas proximais
expulsivas no sentido cérvico-oclusal e também no
sentido do dente contíguo;
f - paredes vestibular e lingual da caixa oclusal expulsivas no sentido cérvico-oclusal;
g - término cervical tortuoso, contínuo e nítido, com
forma de chanfrado ou chanferete para metal e em
ombro com ângulo áxio-gengival arredondado para
cerômeros ou porcelana.
Preparo para coroas parciais
anteriores (considerações gerais)
As facetas de porcelana ou cerômero estão indicadas
de maneira genérica para dentes que apresentam alteração de cor, forma ou posição, e que podem ser restaurados tendo apenas as faces vestibular ou palatina envolvidas (Figuras 11.32, 11.33 e 11.34). Não há dados científicos
disponíveis para defender um determinado tipo de preparo: Alguns clínicos são de escolas que defendem pouca ou nenhuma redução dentária, ao passo que outros
indicam um preparo em chanfrado profundo na face vestibular.
FIG. 11.32
Vista frontal de incisivos centrais - queixa principal estética.
FIG. 11.33
Vista frontal de preparos para facetas em porcelana.
FIG. 11.34
Vista frontal após conclusão do caso - facetas em porcelana para os dentes 11 e 21.
263
264
PRÓTESE
Cada caso específico requer um tipo de preparo e isto
deve ser decidido individualmente. A decisão de reduzir ou
não o esmalte dentário depende de fatores biológicos e técnicos: estética; relativa posição dentária; cor do dente; idade;
fator psicológico; susceptibilidade à doença periodontal.
Generalizando, em relação ao desgaste, a quantidade necessária de redução do esmalte, baseado nas necessidades técnicas, é entre 0,3 a 0,6 mm ou cerca da metade da espessura
de esmalte disponível. O preparo dentário para facetas de
porcelana pode ser classificado em função da profundidade e
da extensão. Quanto à profundidade do preparo: sem desgaste dental, desgaste em esmalte e desgaste em esmalte/dentina; quanto à extensão da faceta: total – quando recobre toda
a face vestibular e total com recobrimento incisal – quando
restaura toda a face vestibular incluindo redução do bordo
incisal e terço incisal da face palatina;
A profundidade do preparo é determinada pela alteração de cor, extensão de restaurações antigas de resina composta e posição do dente no arco dental. A faceta de porcelana pode ser confeccionada sobre um dente sem necessidade
de desgaste quando este não apresentar alteração de cor e
estiver posicionado para lingual; desgaste em esmalte, quando houver discreta alteração de cor e com desgaste em esmalte/dentina quando houver severa alteração de cor ou estiver vestibularizado. Quanto ao envolvimento da face vestibular – extensão da faceta, preparo total, permite minimizar o
desgaste de tecido dental hígido, preservar a função incisal e
palatina, o que é interessante nos dentes ântero-superiores,
pois protege as facetas de carga oclusal significativa, além de
apresentar boa resistência à fratura. O preparo total com recobrimento do bordo incisal estará indicado naquelas situações
em que um defeito na região incisal está presente comprometendo mecanicamente ou esteticamente essa área, quando
houver necessidade de realizar alongamento dental ou quando for necessário obter uma transparência mais natural na
borda incisal. Durante o preparo a redução do esmalte deve
ser considerada em relação a cinco aspectos distintos descritos
a seguir:
1. Redução vestibular: O preparo vestibular deve
abranger a quantidade de redução necessária para
facilitar a colocação de uma restauração estética.
Deve estar em esmalte sempre que possível e mais
especificamente em todas as áreas marginais para
assegurar um adequado selamento, pequenas áreas
de dentina podem ser expostas e isto não é crítico se
as margens permanecerem em esmalte. O preparo
uniforme do esmalte deve resultar em uma redução
tecidual média de 0,5 mm. Não se recomenda desgaste menor que 0,3 mm – dado à dificuldade técnica laboratorial. Pode-se, em casos mais extremos de
descoloração, aumentar a redução para 0,7 a 0,8 mm,
para reduzir o efeito de escurecimento apresentado
– alteração na cor do dente causada por ingestão de
antibióticos ou por doenças tais como a fluorose ou
dentinogênese imperfeita.
2. Extensão Interproximal: Dois princípios básicos devem ser observados no preparo destas superfícies:
preservar as áreas de contato ou colocar as margens
além das áreas visíveis. O preparo ou não da área de
contato depende apenas de fatores clínicos e não
laboratoriais. É preferível preservar a área de contato, se as circunstâncias clínicas permitirem.
Entretanto, como previamente notado, certas circunstâncias ocorrem onde a área de contato proximal tem
de ser preparada, como pequenas lesões de cárie proximal, restaurações velhas de compósitos e ângulos fraturados. Nestes casos é imperativo ir além da área visível, que deve ser determinada tanto por uma vista
frontal como lateral – regra especialmente importante
quando a cor do dente difere bastante da faceta a ser
confeccionada. Em geral não é necessário destruir a
área de contato, apenas separar o dente com tiras de
lixa para facilitar o ato da moldagem. Outras circunstâncias clínicas, tais como diastemas ou alterações da
forma ou da posição de um grupo de dentes, podem
exigir preparos específicos para a área de contato com
a margem colocada em uma direção lingual.
3. Extensão cervical: É altamente desaconselhável posicionar as margens profundamente no sulco gengival, as facetas geralmente permitem margens supragengivais invisíveis (devido a suas propriedades ópticas) e mantêm um bom perfil de emergência. Esta
margem será justa-gengival ou levemente subgengival. Qualquer alteração exacerbada na cor do dente,
implica em localização da margem cervical em
uma posição levemente subgengival. A margem não
deve ser situada mais do que 0,5 mm subgengival, já
que além desta profundidade a adesão torna-se extremamente desafiadora, senão impossível.
4. Modificação incisal. Em razão da maior incidência
de fraturas quando a margem fica localizada na crista incisal, a cobertura completa desta é o procedimento de escolha para quase todos os casos, embora
haja relato de maior resistência quando a porcelana
não atingia a borda incisal. Este procedimento oferece várias vantagens: restringe fraturas de ângulos;
melhora as propriedades estéticas das facetas; oferece espaço para alterar a forma e posição dental; possibilita ajustar a oclusão e posicionar a margem fora
da área de impacto oclusal. A redução incisal deve
prover uma camada de cerâmica de pelo menos
1 mm de espessura. Uma camada mais espessa do
que 1,5 a 2,0 mm deve ser usada para caninos e
incisivos inferiores.
5. Superfícies linguais. Em dentes com a borda incisal
comprometida por resinas antigas, fraturas ou cárie,
indica-se uma variação do preparo. Na face lingual
é executado um degrau (ombro) em toda a extensão
da face. A extensão do preparo lingual depende da
situação clínica em particular. A margem lingual
deve estar localizada longe da área de impacto.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
Considerações sobre facetas laminadas
linguais
A adição lingual de “esmalte artificial” por meio de
facetas metálicas ou estéticas, embora menos comum, pode
ser utilizada. Estas adições podem ser configuradas de várias formas, dependendo de seus propósitos. Nos caninos,
por exemplo, parece particularmente adequado para restabelecer uma desoclusão canina. Neste caso, o preparo pode
ser uma simples redução superficial. Acompanhando este
mesmo raciocínio, facetas de porcelana também podem ser
indicadas para a restauração e restabelecimento de guia
anterior. Também são utilizadas em casos de perda de estrutura, por bruxismo, perimólise ou cáries. Nesta situação,
o preparo consiste apenas em regularizar os ângulos marginais. Normalmente não há necessidade de desgaste dental
para criar espaço ao material restaurador.
-
-
Técnicas de preparo para coroas parciais
anteriores (silhueta modificada)
Inicialmente determina-se a profundidade (sem preparo, preparo em esmalte ou em esmalte/dentina) e a extensão da face a ser preparada (total ou total com recobrimento do bordo incisal). Obviamente a técnica sugerida a seguir pode ser adequada frente a uma situação clínica específica, conforme informações anteriores.
-
1O Passo – Sulco de orientação cervical
Objetivo
- confeccionar o sulco de orientação cervical na face
que receberá a faceta;
Método
- ponta diamantada recomendada: esférica no 1014.
Em alta rotação e com bastante irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada: inclinada
em aproximadamente 45 graus para vestibular.
Confecciona-se uma canaleta cervical, de mesial
para distal, próximo à margem gengival, com profundidade de 0,3 mm a 0,7 mm, dependendo do
planejamento;
bas com diâmetro de 1,2 mm. Em alta rotação e
com bastante irrigação;
posicionamento da ponta diamantada: ligeiramente
aquém da área de contato proximal;
inclinação da ponta diamantada: com convergência
para a incisal, tanto no sentido vestíbulo-lingual
como mesiodistal, mas paralela à direção de inserção pretendida;
extensão do desgaste: O ponto de contato interproximal com o dente vizinho deve preferencialmente
ser mantido, com exceção daqueles dentes que
apresentam acentuada alteração de cor. Neste caso
é importante realizar um desgaste em direção à face
palatina na área de contato interproximal (Figura
11.35). Após o desgaste sugerido, o contato proximal
deverá ser rompido com tiras de lixa para amálgama, possibilitando a moldagem e otimizando o trabalho técnico. Com estes cuidados consegue-se “esconder” a interface de transição entre a faceta e o
dente quando esse for observado por um ângulo lateral. Freqüentemente, o profissional se concentra
apenas na visualização da restauração em um único
ângulo de observação – geralmente frontal, comprometendo a aparência estética final, pois poderá permitir a visualização do contraste de cor existente
entre um dente escurecido e o material restaurador,
principalmente a partir de uma visualização lateral.
Profundidade axial do desgaste: metade da ponta
diamantada se o contato proximal for mantido em
esmalte – aproximadamente 0,7 mm e toda sua profundidade se a opção for invadir a área de contato –
aproximadamente 1,2 mm. Neste último caso, proteger o dente vizinho com o porta-matriz e matriz
para amálgama. Apesar da profundidade do desgaste, normalmente ele ocorre apenas em esmalte;
2O Passo – Definição das margens proximais
Objetivo
- demarcar o contorno proximal da restauração de acordo com os requisitos estéticos e funcionais da mesma,
podendo preferencialmente ser mantido o ponto de
contato em esmalte, mas não necessariamente;
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada no 2143 para coroas clínicas
curtas ou no 3145 para coroas clínicas longas – am-
FIG. 11.35
Preparo para faceta laminada em porcelana - vista frontal
durante o 2o passo, definição das margens proximais. Notar
sulco cervical concluído.
265
266
PRÓTESE
3O Passo – Redução vestibular
Objetivo
- confeccionar sulcos para a orientação da inclinação
e profundidade de desgaste na face vestibular e executar o desgaste então sugerido;
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada no 2143 para coroas clínicas
curtas ou no 3145 para coroas clínicas longas – ambas com diâmetro de 1,2 mm. Em alta rotação e
com bastante irrigação;
- disposição dos sulcos de orientação na face: sugerese fazer um sulco no centro das face dividindo-a em
porção mesial e distal, em seguida, outros dois sulcos, um na metade mesial e outro na distal devem
ser confeccionados (Figura 11.36), facilitando então
o desgaste da face, feito em seguida (Figura 11.37);
FIG. 11.36
Vista incisal durante preparo para faceta laminada em
porcelana - notar sulcos de orientação confeccionados na
face vestibular, 3o passo.
4O Passo – Preparo da face incisal – se necessário
- preparos totais com recobrimento incisal
Objetivo
- diminuir a altura da coroa clínica, eliminando quantidade suficiente de estrutura dentária da face incisal,
provendo ao material restaurador que a recobrirá, estética e rigidez durante a incisão ou mastigação dos
alimentos, respectivamente guias anterior e canina;
Método
- ponta diamantada recomendada: a mesma utilizada
no passo anterior. Em alta rotação e com bastante
irrigação;
- posicionamento da ponta diamantada: seguindo a
inclinação natural da face. Inicialmente de maneira
- posicionamento da ponta diamantada frente à inclinação: aproximadamente 2 a 6o para a incisal no
terço médio e cervical, área de 1a inclinação e de
aproximadamente 5 a 10o no terço médio e incisal
ou 2a inclinação da face; sempre que possível a inclinação anatômica do dente deve ser seguida, mantendo seus planos, porém deve-se priorizar o respeito às inclinações descritas;
- profundidade axial do desgaste: como já mencionado dependerá do planejamento feito variando
de 0,3 a 0,7 mm, quando sem envolvimento severo de cor e de 0,7 a 1,0 quando com envolvimento
acentuado de cor, ou para os casos de adequação
da forma da face, a quantidade necessária para
isto;
- durante a união dos sulcos de orientação a ponta
deve estar posicionada obliquamente aos mesmos,
facilitando o procedimento sem aumentar a quantidade de desgaste.
FIG. 11.37
Preparo para faceta laminada em porcelana durante a
união dos sulcos de orientação vestibulares - notar posicionamento oblíquo da ponta diamantada.
a fazer dois ou três sulcos de orientação, no sentido
vestíbulo-lingual, para em seguida uni-los, com a
mesma ponta posicionada obliquamente aos mesmos – inclinação para palatino em dentes superiores e para vestibular em dentes inferiores;
- quantidade de desgaste: 1,5 mm – obtido inicialmente com os sulcos de orientação e posteriormente com a união dos mesmos;
5O Passo – Preparo do terço incisal da face
lingual
Objetivo
- preparar parte da superfície lingual, próximo à incisal, possibilitando o recobrimento desta área com o
material restaurador;
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS
Método
- Pontas diamantadas recomendadas: esférica diamantada no 1014, delimitando a extensão lingual
desejada. Cilíndrica com extremidade arredondada
no 2143, completando o desgaste;
- posicionamento das pontas diamantadas: quanto a
esférica no 1014 é de 45o em relação ao longo eixo do
dente, lembrando que a área de impacto oclusal
deverá estar distante da junção esmalte/restauração;
e da cilíndrica com extremidade arredondada no
2143, paralela à direção de inserção regularizando o
desgaste e envolvendo os terços mesial e distal da
face incisal (Figura 11.38 e 11.39);
6O Passo – Acabamento
mum às facetas que se estendem na face proximal,
deve contribuir para o sucesso destas restaurações,
porém acompanhamentos longitudinais deverão
confirmar cientificamente esta colocação;
- término cervical: ainda com a ponta diamantada no
3122F define-se a localização do término cervical
em forma de chanfrado. Este deve ficar situado, de
preferência supragengival, para favorecer a etapa de
acabamento/polimento da restauração e higienização pelo paciente. Entretanto, dependendo da exigência estética e da linha do sorriso e principalmente em dentes com acentuada alteração de cor, o
limite cervical deve ser posicionado de 0,2 a 0,5mm
subgengival; sempre obtendo uma linha tortuosa, porém contínua, definida e nítida (Figuras 11.39 e 11.40);
Método
- ponta diamantada recomendada: cilíndrica com
ponta cônica no 3122F, em baixa rotação ou em alta
rotação com baixa velocidade e bastante irrigação;
- acabamento propriamente dito: neste passo deve-se
arredondar os ângulos áxio-incisais e reafirmar a inclinação das paredes confirmando a direção de inserção da faceta. Alguma retenção friccional, co-
Características do Preparo
- desgaste vestibular respeitando a anatomia da face, a
não ser que o dente esteja em posição desfavorável,
necessitando maior ou menor desgaste;
- término cervical em forma de chanfrado, com profundidade axial aproximada de 0,7mm;
- término cervical de preferência supragengival ou
0,2 mm a 0,5 mm subgengival nos casos de dentes
escurecidos;
- áreas de contato preferencialmente preservadas,
mas não necessariamente;
- término cervical em forma de chanfrado, obtendose uma linha de término tortuosa, porém contínua,
definida e nítida;
FIG. 11.38
FIG. 11.39
Objetivo
- arredondar as arestas axiais e axio-incisais e definir a
forma e o limite do término cervical, obtendo uma
linha de término tortuosa, porém contínua, definida
e nítida;
Preparo para faceta laminada em porcelana, vista lingual
durante o preparo do terço incisal da face lingual.
Vista lingual de preparo para faceta laminada em porcelana, após conclusão.
267
268
PRÓTESE
FIG. 11.40
Vista frontal de preparo para faceta laminada em porcelana, após conclusão.
Agradecimentos
Dada a complexidade dos trabalhos realizados cabe ressaltar a participação de alguns colegas que merecem agradecimentos
especiais: Prof. Dr. Célio Jesus do Prado, Profª. Dra. Marlete Ribeiro da Silva, Profª. Cristina Guimarães Siqueira, Prof. Dr. Carlos José
Soares, CD Gustavo Mendonça (mestrando), CD Reuter Ferreira da Silva (mestrando) CD Paulo Cézar Simamoto Júnior (Aluno do
curso de Especialização em Prótese Fixa) e laboratório Odontofix (Ribeirão Preto, SP).
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