sociedade brasileira de terapia intensiva (sobrati)

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI)
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
SARAÍ DE BRITO CARDOSO
Análise dos efeitos da circulação extracorpórea no trans
operatório e pós operatório imediato de pacientes submetidos
à
revascularização
cirúrgica
do
miocárdio
comparando
diferentes tipos de drenagem venosa
Artigo apresentado à SOBRATI como requisito
final para a conclusão do Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva.
Orientador: Paulo Sérgio Tajra Cortellazzi
Co-orientadores: Leonardo Batista
TERESINA/PI
SETEMBRO/2010
Análise dos efeitos da circulação extracorpórea no trans
operatório e pós operatório imediato de pacientes submetidos
à
revascularização
cirúrgica
do
miocárdio
comparando
diferentes tipos de drenagem venosa
Analysis of the effects of cardiopulmonary bypass in trans operative and post
operative period of patients undergoing coronary artery bypass surgery
comparing different types of venous drainage
Saraí de Brito Cardoso1
Paulo Sérgio Tajra Cortellazzi2
Leonardo Batista3
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar retrospectivamente o volume de sangramento
no pós-operatório imediato de pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca para
Revascularização do Miocárdio (RM) com CEC comparando a Drenagem
Venosa Gravitacional (DVG) com a Drenagem Venosa Assistida a Vácuo
(DVAV). O estudo foi realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca de um hospital
privado do nordeste brasileiro. Foram revistos 60 prontuários de pacientes que
se submeteram à Cirurgia Cardíaca para RM com CEC no período de janeiro a
setembro de 2007, sendo 30 de pacientes submetidos à RM com CEC
utilizando DVG e 30 utilizando DVAV. Não foram incluídos casos de pacientes
submetidos à reoperações. Os resultados estão em forma de tabelas e
descritos os respectivos achados. A análise e interpretação dos dados foram
realizadas com auxílio de medidas de dispersão, média, mediana e desvio
padrão. Aplicou-se o teste do qui-quadrado para verificar associação estatística
e, para comparar duas médias utilizou-se o teste t de Student. Em todos os
testes adotou-se o nível de 5% para o risco de falsa rejeição da hipótese nula.
Os dados obtidos através deste estudo confirmaram diferenças significativas
entre as duas técnicas de drenagem venosa em CEC. Houve redução da
hemodiluição, menor índice de transfusão sanguínea durante a internação do
paciente e menor volume de sangramento no Pós-operatório Imediato (POI)
com o uso de DVAV. Os resultados indicam que a DVAV é útil para minimizar
os efeitos negativos da CEC e reduzir os fatores que possam aumentar a
morbidade dos pacientes no POI.
Palavras-chave: Circulação extracorpórea; Sangramento no pós-operatório;
Drenagem Venosa Assistida a Vácuo.
ABSTRACT
The aim of this study was to assess retrospectively the amount of bleeding in
the immediate postoperative period of patients undergoing Coronary Artery
Bypass Grafting (CABG) with Cardiopulmonary Bypass (CPB) relating the
Gravitational Venous Drainage (GVD) or Vacuum Assisted Venous Drainage
(VAVD). The research was carried in a private Cardiovascular Surgery Center
in the Brazilian Northeast Region. Were evaluated medical records of 60
patients who had undergone CABG using CPB between January and
September 2007, on which 30 medical records were of patients who underwent
on-pump CABG using GDV and 30 using VAVD. Were not included records of
patients undergoing reoperation. The results are in tables with the respective
findings. The analysis and interpretation of data were performed by measures of
dispersion, mean, median and standard deviation. The chi-square test was
used to assess statistic association and the Student’s t test was used to
compare two means. In all tests was employed the 5% level for the risk of false
rejection of the null hypothesis. The data obtained in this study confirmed
significant differences between the two techniques of venous drainage during
CPB. There was a reduction of hemodilution, lower rate of blood transfusion
during the patient’s hospital stay and less bleeding volume in the immediate
postoperative period (IPO) with the use of VAVD. The results indicate that the
VAVD is useful to minimize the negative effects of CPB and to reduce factors
that may increase the morbidity of patients in the IPO.
Keywords: Cardiopulmonary Bypass. Postoperative Bleeding. Vacuum
Assisted Venous Drainage
______________________________________
1
Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Piauí - UFPI. Pós-graduada em Enfermagem Cardiovascular
pela Universidade Estadual do Ceará - UECE. Mestranda em Terapia Intensiva pela SOBRATI.
Endereço eletrônico: [email protected]
2
Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – SBCCV, Chefe do
Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São Paulo, Teresina –PI.
3
Enfermeiro, mestre em Terapia Intensiva pela SOBRATI.
INTRODUÇÃO
A Circulação Extracorpórea (CEC) é um procedimento necessário na
maioria das cirurgias cardíacas. Segundo Souza e Elias (2006), essa
tecnologia permite aos cirurgiões parar o coração e, sob visão direta, realizar
as correções cirúrgicas necessárias. Seu objetivo é manter artificialmente a
perfusão dos tecidos e órgãos dentro dos limites fisiológicos enquanto o
coração e os pulmões estiverem temporariamente excluídos do sistema
cardiocirculatório.
A CEC é composta por um conjunto de dispositivos constituídos de
materiais atóxicos e de uso único, tais como, oxigenador, tubos, filtros,
conectores, reservatório de cardiotomia e cânulas, os quais promovem a
captação do sangue, oxigenação e devolução ao paciente. Durante a CEC, a
drenagem venosa pode ser feita por gravidade ou por aplicação de vácuo no
oxigenador. A CEC por Drenagem Venosa Gravitacional (DVG) requer um
desnível de 60 cm do oxigenador em relação ao nível do coração do paciente,
permitindo que a drenagem ocorra por gravidade. A CEC, utilizando a
Drenagem Venosa Assistida a Vácuo (DVAV), consiste em aplicar pressão
negativa no reservatório selado do oxigenador e essa drenagem venosa é
garantida através do vácuo aplicado. Com isso, é possível posicionar o
oxigenador no mesmo nível do coração para que sejam reduzidos o tamanho e
o calibre dos tubos, além de permitir a utilização de cânulas venosas mais
finas. Ressalte-se que, embora seja feita com a mais perfeita técnica,
utilizando-se dos melhores recursos tecnológicos da engenharia, biomedicina e
medicamentos fornecidos pela indústria farmacêutica, a CEC produz profundas
alterações na fisiologia do organismo, principalmente no sistema de
coagulação.
O sangramento excessivo é uma das complicações do Pósoperatório Imediato (POI) da cirurgia cardíaca, e a CEC pode estar relacionada
com esse problema. A heparinização do sangue necessária ao procedimento
de CEC e o seu contato com superfícies estranhas dos circuitos são fatores
importantes que desencadeiam alterações no sistema de coagulação do
organismo. Além desses, outros fatores que envolvem a CEC, como a
hemodiluição, a hipotermia, o trauma sanguíneo e a mudança para fluxo
contínuo, também contribuem para determinar a ocorrência de distúrbios na
hemostasia (SOUZA; ELIAS, 2006).
A tecnologia extracorpórea muito tem feito para minimizar a perda
sanguínea e, consequentemente, o uso de hemoderivados que podem
aumentar a morbidade do paciente e os custos hospitalares. Baseados nisso,
muitos autores compararam os efeitos da DVAV e da DVG em relação à perda
sanguínea.
Estudos realizados por Nakanishi et al (2001) e Banbury et al (2003)
mostram que a DVAV tem vantagens clínicas em relação à DVG, além de
permitir o uso de cânulas mais finas, tubos mais curtos, valores maiores de
hematócrito durante a CEC e diminuição do uso de papa de hemácias e
sangue total. Na CEC convencional, ou seja, com DVG, é necessário um
volume maior de priming, resultando em maior hemodiluição e maior índice de
transfusão de sangue. Estes aspectos foram confirmados em estudos
realizados por Hayashi et al (2001) quando compararam as duas técnicas de
drenagem venosa.
A DVAV é uma técnica utilizada há algum tempo por equipes de
Cirurgia Cardíaca no exterior, sendo que no Brasil ainda está pouco difundida.
Em Campinas/SP, um Serviço de Cirurgia Cardíaca já apresenta experiência
de cinco anos empregando a DVAV de rotina; no Nordeste, os primeiros casos
foram realizados em Pernambuco e, em seguida, no Piauí.
Com base na literatura e na prática diária da perfusão, observa-se
que o uso de diferentes técnicas de drenagem venosa no procedimento de
CEC pode influenciar os resultados clínicos dos pacientes no pós-operatório.
Assim, surgiu a necessidade do presente estudo para avaliar se há redução do
volume de sangramento no POI de pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca
com CEC, empregando a DVAV.
Objetivou-se, neste estudo, analisar o volume de sangramento no
POI de pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca para Revascularização do
Miocárdio (RM) com CEC, relacionando a DVG e a DVAV por meio de dados
primários.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo com abordagem quantitativa
dos dados referentes ao volume de sangramento no POI, consultados nos
prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca para RM com CEC.
A pesquisa foi realizada em um serviço privado de Cirurgia
Cardiovascular, no Nordeste brasileiro, com volume de cerca de 300 operações
cardíacas por ano.
Foram selecionados 60 prontuários de pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca para Revascularização do Miocárdio com CEC, ocorridas no
período de janeiro a setembro de 2007. Esses prontuários foram divididos em
dois grupos: o que utilizou a DVG e o que utilizou a DVAV, ambos com 30
prontuários cada.
A idade média dos pacientes no grupo DVAV foi de 63,6 anos e no
grupo DVG foi de 61,8 anos, sendo que o sexo masculino predominou em
56,7% no grupo DVAV e 76,7% no grupo DVG. O peso médio foi de 66,5kg no
grupo DVAV e 67,1kg no grupo DVG. A altura média no grupo DVAV foi de 1,58
m e no grupo DVG foi de 1,60m. A superfície corpórea média dos pacientes foi
de 1,68 m2 no grupo DVAV e de 1,72 m2 no grupo DVG. Estatisticamente,
constatou-se homogeneidade entre os grupos de pacientes em que foram
utilizadas a DVAV e a DVG.
Para efeito de comparação entre os grupos; foram consultadas nos
prontuários, além do volume de sangramento no POI após 6, 12 e 24 horas,
variáveis que interferem nesse evento, ou seja, volume e tipo de perfusato,
valor de hematócrito antes e durante a CEC, no POI e 1º PO, temperatura do
paciente durante a CEC, duração da CEC, tempo de pinçamento aórtico, dose
total de heparina e de protamina administradas no intra-operatório e índice de
hemotransfusão durante a internação do paciente. Não foram incluídos
pacientes submetidos à reoperações e cirurgias de urgência por apresentarem
maior sangramento no POI por causas não relacionadas à CEC. Todos os
pacientes foram mantidos em normotermia (36º) durante a CEC e todos
fizeram uso de ácido tranexâmico.
A análise estatística foi feita pelo teste t de Student, que compara
duas médias e o qui-quadrado de Pearson (X2) a fim de determinar a
significância de diferenças entre dois grupos independentes (SIEGEL, 1956).
Em todos os testes, adotou-se o nível de 5% para o risco de falsa rejeição da
hipótese nula.
Durante o desenvolvimento da pesquisa, seguiu-se o que preconiza
a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) /
Ministério da Saúde (MS) sobre pesquisas que envolvem seres humanos, e o
estudo só foi realizado após submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) de instituição reconhecida.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A tabela 1 mostra que o tempo de CEC e o tempo de pinçamento
aórtico foram semelhantes entre os dois grupos analisados. De acordo com
Sousa e Elias (2006), Teixeira Filho et al (1997) e Alves e Fiorelli (2001), a CEC
modifica a fisiologia do organismo humano, podendo ser a responsável direta
por complicações no pós-operatório de cirurgia cardíaca como: disfunção
miocárdica, alterações cerebrais, insuficiência renal, hepática ou pulmonar,
hemólise e sangramento. Quanto maior for o tempo de CEC e o tempo de
pinçamento aórtico, maior será o risco de tais complicações.
Tabela 1: Tempo de CEC e tempo de pinçamento aórtico dos grupos DVAV e
DVG.
TEMPO DE CEC e
PINÇAMENTO
AÓRTICO
TÉCNICA DE
DRENAGEM
DVAV
DVG
TOTAL
TEMPO DE CEC (1)
TEMPO DE PINÇAMENTO AÓRTICO (2)
N
MÉDIA
MEDIANA
DP
N
MÉDIA
MEDIANA
DP
30
30
30
70,8
77,7
73,6
70,0
77,0
73,0
23,8
19,6
19,6
30
30
60
53,7
60,0
59,1
48,0
62,0
56,0
20,8
17,2
14,7
(1) Teste t = 1, 241 p = 0, 212 Não significativo
(2) Teste t = 1, 266 p = 0, 210 Não significativo
Os dados apresentados nas tabelas 2 e 3 mostraram algumas
vantagens que o uso da DVAV pode proporcionar aos pacientes submetidos à
RM com CEC. O uso da DVAV pode atenuar os efeitos negativos da CEC ao
minimizar a hemodiluição e o índice de transfusão sanguínea durante e após a
CEC.
A DVAV permite que o oxigenador seja posicionado no mesmo nível
do paciente sem o comprometimento da drenagem venosa e, com isso,
proporciona diminuição do comprimento dos tubos do circuito, uso de cânulas
mais finas e menor necessidade de volume de priming, seja hídrico e/ou
hemoderivado. Como conseqüência, ocorre redução do uso de hemoderivados
durante a cirurgia e internação.
Tabela 2: Tipo e Quantidade de Perfusato utilizados nos grupos DVAV e DVG.
VOLUME
HÍDRICO,
PLASMA,
CONC.
HEM.
VOLUME HÍDRICO (1)
PLASMA (2)
CONC. HEMÁCIAS (3)
TÉCNICA
DE
DRENAGEM
0 UNID.
N
DVAV
DVG
TOTAL
30
30
60
MÉDIA MEDIANA
827,0
1046,0
962,8
875,0
1000,0
950,0
223,0
219,8
244,4
p = 0, 001 Significativo
(2) X2 = 33,61
p < 0, 001 Significativo
(3) X = 10,33
0 UNID.
1 UNID.
DP
(1) Teste t = 3, 827
2
1 UNID.
N
%
N
%
N
%
N
%
23
01
24
76,7%
3.3%
40,0%
07
29
36
23,3%
96,7%
60%
25
13
38
83,3%
43,3%
63,3%
05
17
22
16,7%
56,7%
36,7%
p = 0, 001 Significativo
Um dado relevante demonstrado pela pesquisa foi a taxa de
transfusão sanguínea ser significativamente menor no grupo DVAV, conforme
tabela 6, haja visto que o maior índice de transfusões predispõe à
complicações, elevando a morbidade dos pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca.
Tabela 3: Quantidade de transfusão de concentrado de hemácias e plasma
utilizados durante internação nos pacientes dos grupos DVAV e
DVG.
CONC.
HEMÁCIAS
e
PLASMA
TÉCNICA
DE DRENAGEM
DVAV
DVG
TOTAL
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (1)
PLASMA (2)
N
MÉDIA
MEDIANA
DP
N
MÉDIA
MEDIANA
DP
30
30
60
2,7
4,4
3,8
2,5
4,0
3,8
1,7
1,4
1,8
30
30
60
2,1
3,3
2,8
2,0
3,0
3,0
1,3
0,9
1,1
(1) Teste t = 4, 020
p < 0, 001 Significativo
(2) Teste t = 4, 282
p < 0, 001 Significativo
Em relação à tabela 4, que mostra ausência de diferença
significativa nos valores dos hematócritos entre os dois grupos, vale comentar
que no grupo DVAV, onde se utilizou menor quantidade de transfusão sanguínea,
os pacientes conseguiram equiparar os valores de hematócrito com os do grupo
DVG, que utilizaram maior quantidade de hemoderivados.
De acordo com a literatura, o menor contato do sangue com superfícies
não
endoteliais
pode
diminuir
a
resposta
inflamatória
sistêmica
e,
consequentemente, a redução do sangramento no pós-operatório de cirurgia
cardíaca. Nesse estudo, não foi encontrada diferença significativa no volume de
sangramento nas primeiras 6 horas do pós-operatório entre os dois grupos; mas,
após as 12 horas e 24 horas de POI, houve significativa redução de sangramento
no grupo onde se utilizou a DVAV, conforme tabela 5.
Tabela 4: Valores de Hematócrito antes de CEC, durante CEC, no POI e 1º PO
nos grupos DVAV e DVG.
HT antes
e durante
a CEC,
no
POI,
1ºPO
TÉCNICA
DE DRENA
GEM
DVAV
DVG
TOTAL
HT ANTES DE CEC
(1)
N
MÉDIA
28
26
54
38,2
39,7
39,1
HT DURANTE A
CEC (2)
M
M
E
E
D
D
I DP N MÉDIA I DP
A
A
N
N
A
A
38 4,6 30
40 3,7 30
39 4,0 60
26,3
25,4
25,1
HT POI (3)
M
E
D
N MÉDIA I
A
N
A
26 3,9 26
25 3,1 09
25 3,4 35
31,8
32,0
31,8
HT 1º PO (4)
DP
N MÉDIA
32 4,5 24
31 5,0 12
31 4,7 36
33,0
31,2
30,9
M
E
D
I
A
N
A
DP
33,0
33,5
33,0
4,3
4,4
4,3
(1) Teste t = 1, 321 p = 0, 192 Não Significativo
(2) Teste t = 0, 997 p = 0, 322 Não Significativo
(3) Teste t = 0, 085 p = 0, 932 Não Significativo
(4) Teste t = 1, 119 p = 0, 270 Não Significativo
Tabela 5: Volume de sangramento após 6 horas, 12 horas e 24 horas.
Volume
Sangramento
após 6 h,
12h e 24h
TÉCNICA DE
DRENAGEM
DVAV
DVG
TOTAL
VOLUME
SANGRAMENTO
APÓS 6 H (1)
N
MÉDIA
M
E
D
I
A
N
A
26
30
56
252,3
322,0
241,2
230
300
270
VOLUME
SANGRAMENTO
APÓS 12 H (2)
DP
N
126,3
182,0
171,2
29
30
59
VOLUME
SANGRAMENTO
APÓS 24 H (3)
MÉDIA
M
E
D
I
A
N
A
DP
N
MÉDIA
313,1
530,3
493,7
310
450
380
187,2
256,9
254,5
30
30
60
420,3
707,7
612,3
M
E
D
I
A
N
A
DP
435 201,4
650 307,7
532 272,3
(1) Teste t = 1, 635 p = 0, 107 Não Significativo
(2) Teste t = 3, 701 p < 0, 001 Significativo
(3) Teste t = 4, 234 p < 0, 001 Significativo
Convém enfatizar que existem outras estratégias para a redução da
hemodiluição e índice de transfusão sanguínea porém, são estratégias que
aumentam os custos, muitas delas inacessíveis por não haver em nosso país
e, que apesar disso, ainda são insuficientes quanto à eficácia de redução dos
fatores já citados; necessitando, às vezes, de associações de mais de uma
técnica para se conseguir o resultado esperado.
Se existe uma busca incessante da tecnologia extracorpórea por
métodos que minimizem a hemodiluição, redução do uso de sangue, drenagem
eficiente durante a CEC, redução da resposta inflamatória sistêmica e menor
perda sanguínea no POI sem elevação dos custos hospitalares, o uso da
DVAV em cirurgia cardíaca com CEC pode ser um caminho.
CONCLUSÕES
Os dados obtidos através deste estudo mostram diferenças
significativas entre as duas técnicas de drenagem venosa em CEC. Verificouse que houve redução na hemodiluição e menor quantidade de transfusão
sanguínea durante a internação do paciente com o uso de DVAV. Quanto ao
volume de sangramento, só houve diferença significativa, do ponto de vista
estatístico, após 12 horas e 24 horas de POI.
Esses resultados indicam que a DVAV é útil para minimizar os
efeitos negativos da CEC, bem como reduzir os fatores que possam aumentar
a morbidade dos pacientes no POI, diminuindo o tempo de internação
hospitalar.
O emprego rotineiro da DVAV em CEC é inovador, havendo ainda
um vasto campo para pesquisa e lacunas devem ser preenchidas com estudos
dessa
natureza,
com
uma
amostragem
procedimentos cirúrgicos cardíaco.
maior,
incorporando
outros
REFERÊNCIAS
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Circulação Extracorpórea. Revista Latinoamericana Tecnologia
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