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Análise dos benefícios da mobilização neural no tratamento do ombro
doloroso no acidente vascular encefálico: revisão bibliográfica.
Naiara peixoto pinheiro silva 1
[email protected]
Matheus campos garcia parra 2
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila
Resumo
Acentuando o objetivo de estabelecer através de uma revisão de literatura, os benefícios da
mobilização neural no tratamento do ombro doloroso no acidente vascular encefálico, foi
observado que o sistema nervoso coordena as atividades realizadas pelo corpo e qualquer
modificação nas funções dos órgãos, é gerada uma informação e transmitida essencialmente
ao cérebro, desta forma agindo o mais rapidamente possível sobre o órgão possibilitando
adequação. O acidente vascular encefálico é a principal causa de incapacidade físicocognitiva, é considerada uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na
circulação cerebral e pode ser dividido em hemorrágico e isquêmico. O ombro doloroso é um
componente que dificulta a reabilitação, a fisioterapia utiliza a mobilização neural no
tratamento, esta técnica visa colocar maior tensão no sistema nervoso utilizando
determinadas posturas, para que sejam aplicados movimentos lentos e rítmicos direcionados
aos nervos periféricos e à medula espinhal, dando melhora na condutibilidade do impulso
nervoso.
Palavras-chaves: Acidente vascular encefálico; Ombro doloroso; Mobilização neural.
1. Introdução
O sistema nervoso está continuamente em atividade, com a função precípua de adaptar o
organismo às modificações do meio externo; o mesmo ocorre em âmbito; continuamente
sinais oriundos dos órgãos internos nos chegam ao sistema nervoso (SN), essencialmente ao
cérebro, para que este, uma vez “informado do que está acontecendo”, possa a todo instante
agir sobre o órgão para adaptá-lo a responder de acordo com a informação obtida
(DORETTO, 2005, p.2).
Por possuir propriedades elásticas, o sistema nervoso pode sofrer alterações de tais
propriedades, levando a restrições de sua mobilidade, o que será transmitido as suas outras
partes. Isso afetara os movimentos do corpo. Além disso, como a função e a mecânica do
sistema nervoso são interligadas, se uma estiver prejudicada, a outra também estará
(SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).
Segundo Crossman e colaborador (2002, p.1) o sistema nervoso é dividido, arbitrariamente,
em sistema nervoso central (SNC) e em sistema nervoso periférico (SNP). O sistema nervoso
central é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, que ficam protegidos pelo crânio e
pela coluna vertebral, respectivamente. É a parte mais complexa do sistema nervoso. Contém
a maioria dos corpos celulares neuronais e suas conexões sinápticas. O sistema nervoso
periférico constitui a ligação entre o SNC e as estruturas na periferia do corpo, de onde recebe
informação sensorial e para onde envia impulsos controladores. O sistema nervoso periférico
consiste em nervos ligados ao encéfalo e à medula espinhal (nervos cranianos e espinhais) por
suas ramificações no corpo e por alguns grupos de corpos celulares neuronais, com
localização periférica, agregados em estruturas chamados de gânglios.
O sistema nervoso é formado por uma rede de células nervosas, os neurônios, os quais se
comunicam entre si por meio de “prolongamentos”, os axônios e dentritos. Essa rede
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Pós-graduando em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual.
Pós graduação em ortopedia e traumatologia; Pós graduação em osteopatia e terapia manual.
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complicada transmite as ordens vindas do cérebro (do SNC) à musculatura, por meio do
sistema nervoso periférico (SNP), além de regular de forma automática às funções do corpo
que não estão sujeitas à vontade (sistema nervoso autônomo) (BECKER e colaborador, 2008,
p.15).
A principal e primária função do sistema nervoso e a condução de impulsos. Cabe a ele não
somente conduzi-los por meio de notáveis amplitudes e variáveis de movimentos, mas
também adaptar-se mecanicamente durante esses deslocamentos. Entretanto, a mecânica desse
sistema vai além dessa adaptação e proteção contra a compressão. Para interligação da função
mecânica com a fisiológica, foi inserido o termo neurodinâmica. Assim, se o sistema nervoso
esta apresentando normalidade da neurodinâmica, significa que as propriedades mecânicas e
as fisiológicas estão normais (SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).
O sistema nervoso é formado por estruturas nobres altamente especializadas, que exigem para
seu metabolismo um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio (MACHADO,
2006, p. 87).
O suprimento sanguíneo do sistema nervoso central é de especial interesse por causa das
necessidades metabólicas do tecido nervoso. O encéfalo depende do metabolismo aeróbico da
glicose e metabolicamente é um dos órgãos mais ativos do corpo. Embora constitua apenas
2% do peso corpóreo, o encéfalo recebe cerca de 17% do rendimento cardíaco e consome
cerca de 20% do oxigênio utilizado pelo corpo. A inconsciência segue-se à interrupção da
circulação cerebral dentro de 10 segundos aproximadamente. Lesões de origem vascular são
responsáveis por mais distúrbios neurológicos que qualquer outra categoria de doença
(KIERNAN, 2003, p.440).
O encéfalo é irrigado palas artérias carótidas internas e vertebrais, originadas no pescoço,
onde, entretanto, não dão nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para a
irrigação do encéfalo. Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o
polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral
(MACHADO, 2006, p. 88).
O termo derrame é usado de forma intercambiável com o termo acidente vascular cerebral
(AVC), mais recentemente vem sendo substituído pelo termo acidente vascular encefálico
(AVE), para designar os problemas cerebrovasculares que acompanham as lesões
hemorrágicas ou isquêmicas (O’SULLIVAN e colaborador, 2004, p.520).
De acordo com Costa e colaboradores (2011, p.1342) o acidente vascular cerebral (AVC) é
uma alteração da circulação cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no
funcionamento de uma ou mais partes do cérebro, podendo ser por meio isquêmico ou
hemorrágico e resultando em perda da função neurológica.
Conforme Kiernan (2003, p.440) Considerando-se a importância prática da doença
cerebrovascular e o fato de os sinais neurológicos dependerem do local da lesão, torna-se
fundamental a compreensão da distribuição das artérias. O encéfalo é irrigado por pares de
artérias de um amplo sistema de ramificações.
O AVE mais comum é o isquêmico e corresponde a aproximadamente 80% dos casos de
doenças encefalovasculares. Destaca-se ainda por ser uma das principais causas de internação
hospitalar e de internação prolongada entre pacientes idosos acima de 65 anos (CRUZ e
colaboradora, 2009, p.670).
A Organização Mundial de Saúde conceitua o termo incapacidade como restrição, resultante
de uma deficiência, da falta de habilidade para desempenhar uma atividade considerada
normal para o ser humano.Essas incapacidades se classificam como motora e de locomoção;
de comunicação, emocional, cognitivas, visual e auditiva (PAIXÃO e colaborador, 2009,
p.01).
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Usualmente o que sugere um AVC é a apresentação de um quadro agudo, no qual o paciente
encontra-se com depressão do estado de consciência e/ou déficits motores (NITRINI e
colaborador, 2008, p.171).
O AVE provoca alterações e deixa seqüelas muitas vezes incapacitantes relacionadas à
marcha, aos movimentos dos membros, a espasticidade, ao controle esfincteriano, à realização
das atividades da vida diária, aos cuidados pessoais, à linguagem, à alimentação, à função
cognitiva, à atividade sexual, à depressão, à atividade profissional, à condução de veículos e
às atividades de lazer (CRUZ e colaboradora, 2009, p.667).
Segundo Moreira e colaboradores (2007, p.119 citando FRAGOSO; ARAÚJO; VELOSO,
2004) dentre as complicações da espasticidade, a síndrome do ombro doloroso do
hemiplégico (ODH) representa um dos principais problemas. A dor é incapacitante e atrapalha
a qualidade de vida do paciente, além de criar dificuldades para reabilitação fisioterapêutica.
A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema
musculoesquelético na população em geral (GARZEDIN e colaboradores, 2008, p.165).
Conforme Moreira e colaboradores (2007, p.119 citando HORN e) Suas possíveis causas
estão nos mecanismos de desalinhamento do ombro, movimentações incorretas e
imobilidades (HORN e colaboradores, 2003).
De modo geral, podemos dizer que o prognóstico de um doente com AVC depende de três
fatores básicos: condições prévias, gravidade do AVC e adequação do tratamento empregado
(NITRINI e colaborador, 2008, p.171).
A mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindo
assim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições que
apresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivo
melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos
nervosos. Verifica-se tal comprometimento através de testes específicos para cada nervo
periférico (MONNERAT e colaborador, 2010, p.5).
De acordo com Machado e colaboradora (2010, p.547 citando BUTLER DS., 2003) a
mobilização neural pode ser conceituada como um conjunto de técnicas que tem como
objetivo impor ao sistema nervoso maior tensão, mediante determinadas posturas para que,
em seguida, sejam aplicados movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos
periféricos e à medula espinhal, proporcionando melhora na condutibilidade do impulso
nervoso.
A problemática se baseia no questionamento de qual é o principal desafio para a análise dos
benefícios da mobilização neural no tratamento do ombro doloroso no acidente vascular
encefálico?
O objetivo geral deste trabalho qualitativo é analisar os benefícios da mobilização neural no
tratamento do ombro doloroso no acidente vascular encefálico.
Os objetivos específicos deste trabalho qualitativo são: identificar os tipos de acidentes
vasculares encefálicos e suas características, investigar o ombro doloroso no acidente vascular
encefálico e verificar os benefícios da mobilização neural no presente trabalho.
Justifica-se o empenho partindo de uma certa desinformação e do interesse em conhecer
melhor sobre o acidente vascular encefálico em todos os seus aspectos e o ombro doloroso,
enfatizando a utilização da mobilização neural, achou se necessário um estudo para levantar
dados teóricos sobre o tema e com isso adquirir mais conhecimento sobre a mesma, com a
finalidade que tais informações possam ser divididas com a sociedade científica interessada.
A hipótese se baseia na afirmativa de que a técnica de mobilização neural é benéfica no
tratamento do ombro doloroso do acidente vascular encefálico.
A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a
cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar
diretamente (GIL,2002, p.45). Contribuindo para o processo de síntese e análise dos
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resultados de vários estudos e por tanto, criando um corpo de literatura compreensível.
2. Fundamentação teórica
O Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema Nervoso Periférico (SNP) formam um tecido
contínuo de tal forma que nenhuma outra estrutura no corpo possua tamanha interligação.
Com isso, estresses no SNP são transmitidos para o SNC e tensões do SNC podem ser
transmitidas para o SNP. Esta forma de interligação pode ser dada de três maneiras: mecânica,
devido seus tecidos conjuntivos contínuos como o epineuro e a dura mater, ou seja, um simples axônio pode estar associado com um grande número desses tecidos conjutivos; elétrica,
pois um impulso gerado em um ponto extremo, como por exemplo, o pé pode ser recebido
pelo cérebro; quimicamente, pois os neurotransmissores que existem na periferia são os
mesmos do SNC (ALMEIDA e colaborador, 2011, p.8).
O acidente vascular encefálico (AVE) é o surgimento agudo de uma disfunção neurológica
devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas
que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro. (O’SULLIVAN e
colaborador, 2004, p.520).
Essas alterações podem provocar obstrução de um vaso, causando isquemia, pela ausência de
perfusão sanguínea, nesse caso, conhecido como AVE isquêmico, como podem também
causar rompimento de um vaso e hemorragia intracraniana, conhecido como AVE
hemorrágico (CRUZ e colaboradora, 2009, p.667).
Os sintomas e os sinais apresentados pelo paciente com AVC dependem, basicamente, sendo
tipo isquêmico ou hemorrágico e da artéria comprometida. As regiões afetadas pelo AVC
apresentam relação direta com o quadro. Comumente, entre os AVCs isquêmicos, a artéria
mais afetada é a cerebral média. O quadro clínico compreende a perda de movimentos do lado
oposto do corpo (hemiplegia), com aumento dos reflexos (hiperreflexia) e problemas na fala
(KERPPERS e colaboradores, 2010, p.557).
De acordo com O’SULLIVAN e colaborador (2004, p.520) os AVEs podem ser classificados
por categorias etiológicas (trombose,êmbolo ou hemorragia), categorias de tratamento (ataque
isquêmico transitório, AVE menor, AVE maior, AVE em evolução, AVE jovem) e categorias
anatômicas (território vascular específico).
Conforme Kiernan (2003, p.440) uma oclusão arterial por êmbolo ou trombo geralmente é
seguida por infarto de parte da região irrigada. Existem canais anastomóticos entre ramos das
principais artérias na superfície do encéfalo. Também há comunicações em nível arterial, e o
leito capilar é contínuo por todo o encéfalo. Essas anastomoses, entretanto, são geralmente
inadequadas para manter a circulação na região normalmente suprida por uma grande artéria.
A extensão de um infarto depende do calibre da artéria ocluída, das anastomoses existentes, e
do tempo decorrido antes da obstrução completa. Além das obstruções intracranianas, a
deficiência da circulação cerebral frequentemente deve-se à estenose de uma artéria carótida
ou vertebral no pescoço.
A gravidade do quadro e o acometimento funcional variam de acordo com as estruturas
vasculares acometidas e com a área encefálica por ela irrigada, podendo gerar déficit
cognitivo, sensitivo e ou funcional (FREITAS, 2011, p.01).
De acordo com Junior (2009, p. 1) a presença de hipertensão arterial aumenta em 3 a 5 vezes
o risco de AVC. Nesse contexto, estima-se que 40% dos indivíduos que apresentam eventos
vasculares cerebrais são portadores de hipertensão arterial.
Conforme Kiernan (2003, p.440) as delicadas artérias, com delgadas paredes que penetram na
face ventral do encéfalo para irrigar a cápsula interna e a substância cinzenta adjacente,
apresentam uma tendência especial à ruptura. Hipertensão e alterações degenerativas nessas
artérias são fatores importantes que levam à hemorragia cerebral. Um aneurisma geralmente
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ocorre no local de ramificação de uma das grandes artérias na base do encéfalo. Um
aneurisma pode escoar ou romper-se, havendo sangramento para o interior do espaço
subaracnóideo. Em alguns casos, a aderência do saco aneurismático às estruturas adjacentes
pode originar uma hemorragia intracerebral ou num nervo craniano.
Diversas medidas não medicamentosas podem reduzir a pressão arterial e contribuir para a
prevenção do desenvolvimento de hipertensão arterial. Dentre elas, destacam-se a redução no
consumo de sal, a realização de atividade física regular, o controle do peso corporal e adoção
de um estilo de vida menos estressante. Além disso, o consumo exagerado de álcool deve ser
evitado. Por outro lado, existem várias medicações anti-hipertensivas disponíveis no mercado,
as quais são úteis para a manutenção da pressão arterial em níveis considerados normais
(JUNIOR,2009, p. 1).
Clinicamente, há uma série de déficits possíveis, como alterações no nível de consciência e
comprometimentos nas funções de sentidos, motricidade, cognição, percepção e linguagem
(O’SULLIVAN e colaborador, 2004, p.520).
De acordo com Kiernan (2003, p.415) o termo “neurônio motor superior” é inespecífico
porque se refere coletivamente às vias descendentes que fornecem diferentes contribuições ao
controle voluntário da ação muscular. A expressão “lesão do neurônio motor superior”,
entretanto, ainda é útil em clínica médica, porque frequentemente é necessária para
determinar se um grupo de músculos está enfraquecido ou paralisado como resultado de
desnervação ou como conseqüência de alguma lesão de sistema nervoso central. O
desenvolvimento súbito de paralisia devido a uma lesão vascular (hemorragia, trombose ou
embolia) constitui um derrame. Um infarto no ramo posterior da cápsula interna, por
exemplo, resulta em hemiplegia contralateral com sinais típicos de uma lesão do neurônio
motor superior.
Os fatores de risco para o AVE podem ser classificados em modificáveis, não-modificáveis e
ambientais. Os modificáveis são: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, inatividade física,
dieta (baixa ingestão de frutas e vegetais), alcoolismo, obesidade e diabetes. Os nãomodificáveis são: ocorrência prévia de ataque isquêmico transitório, hipercolesterolemia,
estresse, cardiopatias, idade, sexo (por exemplo, alta idade e sexo masculino estão em muitas
populações associados ao aumento do risco), raça (afrodescendentes), histórico familiar (fator
genético); e fatores ambientais: fumantes passivos e acesso a tratamento médico. Neste
estudo, os fatores de risco modificáveis relatados foram dieta inadequada e inatividade física
(pela quase totalidade dos participantes), tabagismo e alcoolismo (por mais de metade dos
sujeitos (LEITE e colaboradores, 2009, p. 37).
Os processos patológicos que acometem os vasos cerebrais, tais como tromboses, embolias e
hemorragias, ocorrem com uma freqüência cada vez maior com o aumento da vida média do
homem moderno. Eles interrompem a circulação de determinadas áreas encefálicas, causando
necrose e amolecimento do tecido nervoso, acompanhados de alterações motoras, sensoriais
ou psíquicas, que podem ser características para a área e artéria lesada (MACHADO, 2006, p.
87).
O aumento e o envelhecimento da população, somados aos fatores de risco mais prevalentes
como hipertensão, tabagismo, dieta inadequada, inatividade física e obesidade, fazem com
que o AVE se torne a principal causa de morte prematura e de incapacidade entre adultos4.
Assim, a detecção e o controle dos fatores de risco são tarefas prioritárias, pois permitem uma
redução significativa da incidência e recidiva do AVE, por meio de mudança nos hábitos de
vida, terapêutica medicamentosa, neuro-radiologia intervencionista ou cirurgia (LEITE e
colaboradores, 2009, p. 37).
O AVE é uma doença passível de prevenção, com fatores de risco que podem ser
modificados. A regulagem da pressão arterial é fundamental. Os ajustes à dieta envolvem o
controle de colesterol e lipídeos. O ato de parar de fumar, assim como o de diminuir a
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inatividade física e a obesidade, reduz queda no risco. O controle das doenças associadas,
particularmente diabetes e doença cardíaca, é essencial (O’SULLIVAN e colaborador, 2004,
p.522).
De acordo com Nonino e colaboradores (2008, p.288 citando EKMAN, 2000), quanto mais
cedo começar a recuperação após agravo, melhor será o prognóstico. É mais comum a
melhora funcional ocorrer durante os primeiros meses após o AVE do que a longo prazo. A
velocidade da recuperação está relacionada à redução do edema cerebral, melhora do
suprimento sanguíneo e remoção do tecido necrótico.
Nos Estados Unidos, o AVE é a terceira maior causa de morte e a causa mais comum de
deficiência em adultos. Afeta cerca de 600 mil pessoas a cada ano, com uma estimativa de 4
milhões de sobreviventes do AVE. A incidência do AVE aumenta drasticamente com a idade,
dobrando a cada década após aos 55 anos (O’SULLIVAN e colaborador, 2004, p.520).
O diagnóstico neurológico baseia-se principalmente nos dados de anamnese e dos exames
físico e neurológico, que permitem a identificação das síndromes e da topografia lesional
(NITRINI e colaborador, 2008, p.85)..
De acordo com Becker e colaborador (2008, p.17). o diagnóstico complementar mediante
aparelhos, ou diagnóstico neurofisiológico, compreende uma série de métodos de exame
capazes de fornecer informações sobre as diversas funções dos sistemas nervosos central e
periférico. Em sentido mais amplo, estes métodos compreendem também a determinação do
fluxo sanguíneo cerebral, o exame do líquido cefalorraquidiano e os exames de imagem do
sistema nervoso central (tomografia computadorizada e ressonância magnética.
O tratamento medicamentoso se firma como outra vertente fundamental na recuperação do
indivíduo, alia-se as demais terapias na busca da recuperacão do déficit funcional
neurológico, tendo como principais objetivos a limitação da progressao dos danos, o
tratamento das complicações clínicas e neurológicas e a prevenção da recorrência da
patologia. Especificamente, utilizam-se mais comumente os tromboliticos, antiagregantes
plaquetários, anticoagulantes e neuroprotetores (FILHO e colaboradores, 2010, p. 104).
A prevenção eficiente do AVE também depende de uma maior conscientização popular
quanto aos sinais precoces de advertência do AVE (O’SULLIVAN e colaborador e
colaborador, 2004, p.522).
Quando existe ausência absoluta de movimentação voluntária utiliza-se o termo plegia,
enquanto déficit parcial é descrito como paresia. Conforme a distribuição, utilizam-se os
termos: monoplegia quando apenas um segmento é afetado; hemiplegia quando um
hemicorpo é acometido; paraplegia quando membros simétricos são afetados, podendo ser
braquial ou crural; tetraplegia quando os quatro membros estão paralisados e diplegia quando
os dois hemicorpos estão acometidos. Usam-se os mesmos prefixos para caracterizar a
distribuição das paresias, que podem ser descritas como proximais, distais ou globais
(NITRINI e colaborador, 2008, p.5).
A conseqüência física mais comum do AVE é a hemiplegia, definida como “paralisia
completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo”. Outras seqüelas
podem ser: problema de percepção, cognição, sensoriais e de comunicação, que estes
precisam ser considerados na conduta fisioterapêutica (FREITAS, 2011, p.01).
Para serem classificados como AVE, os déficits neurológicos focais devem persistir por pelo
menos 24 horas. Os déficits motores caracterizam por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza
(hemiparesia), tipicamente no lado do corpo oposto ao local da lesão (O’SULLIVAN e
colaborador, 2004, p.520).
O hemicorpo mais freqüentemente acometido em nossa população foi o esquerdo, contudo
isso não parece ser relevante como fator prognóstico, pois a literatura mostra variações nessa
freqüência (LEITE e colaboradores, 2009, p. 36).
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De acordo com Santos e colaboradora (2011, p. 64 citando Horn, 2003) atualmente o acidente
vascular encefálico (AVE) é considerado uma das principais causas de incapacidades graves. A
reabilitação dos pacientes com hemiplegia e hemiparesia após AVE, ainda é um grande desafio,
tanto pela complexidade das funções perdidas, quanto pela grande incidência de dor no ombro
com hemiplegia ou hemiparesia. Em torno de ¾ dos pacientes durante o primeiro ano após o AVE
sofrem com o ombro doloroso e desses aproximadamente 20% começam a sentir a dor nas 1ª e 2ª
semana após o AVE. Essa condição afeta de forma negativa a qualidade de vida dos indivíduos
acometidos.
Numerosas pesquisas sobre fisiologia, inclusive utilizando exames de imagem como
ressonância magnética funcional e estimulação transcrâniana do córtex cerebral,
demonstraram que os sistemas das vias motoras remanescentes são capazes de assumir a
função das vias deficitárias; é nisso que se baseia um princípio essencial da recuperação
funcional motora (BECKER e colaborador, 2008, p.17).
Segundo Bogliolo (2004, p. 1) adaptação é uma propriedade geral dos seres vivos que se
traduz pela capacidade de ser sensível às variações do meio ambiente(irritabilidade) e de
produzir respostas (variações bioquímicas e fisiológicas) capazes de adaptá-los. Essa
capacidade é variável em diferentes espécies de animais e em diferentes indivíduos de uma
mesma espécie, pois depende de mecanismos moleculares vinculados, direta ou
indiretamente, ao patrimônio genético.
As redes neuronais podem ser influenciadas e modificadas graças ao aprendizado e à
experiência. Tais modificações foram descritas nos planos molecular (plasticidade química e
estrutural (plasticidade anatômica) (BECKER e colaborador, 2008, p.7).
Conforme Arthur e colaboradores (2010, p. 189 citando Raineteau, 2001) a neuroplasticidade
tem sido uma das principais áreas de pesquisa em neurologia. Funcionalmente, podem ser
criados novos circuitos ou trajetos nervosos alternativos, decorrentes de brotamento massivo e
sinaptogênese reativa nos axônios intactos e não lesados.
Segundo Becker e colaborador (2008, p.7) falamos em plasticidade neuronal quando várias
áreas corticais isoladas assumem a função de uma área que sofreu lesão.
A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC,
limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho
(FREITAS, 2011, p.1).
Conforme Santos e colaboradora (2011, p. 68 citando Moreira, 2007) dentre as causas mais
comuns da síndrome do ombro doloroso, encontram-se a espasticidade, lesões de partes
moles, capsulite adesiva, subluxação e síndrome dolorosa miofascial. O acidente vascular
encefálico (AVE) pode comprometer os princípios biomecânicos normais e a estabilidade do
complexo do ombro, devido à perda do controle motor e do alterações em tecidos moles e
desalinhamento da articulação gleno-umeral. A incidência de ombro doloroso independe de
idade e sexo, ocorrendo geralmente na segunda semana após o AVE.
Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual
real ou potencial, ou descrita como se uma lesão existisse (GARZEDIN e colaboradores,
2008, p. 165).
É sabido que no quadro agudo o paciente pode apresentar algumas complicações, como
padrões negativos de movimento, presença de reflexos primitivos, dor no ombro,
complicações respiratórias, fraqueza de musculatura abdominal, incapacidade de se mover e
dificuldade na marcha (NONINO e colaboradores, 2008, p. 288).
O complexo do ombro consiste em um segmento da extremidade superior que integraliza uma
série de movimentos, permitindo que a mão seja capaz de realizar várias funções. Podemos
dizer que esse complexo é formado pela cintura escapular (clavícula e escápula) e pela
articulação do ombro (escápula e úmero) propriamente dita, que é constituída por cerca de 20
músculos e por um conjunto de seis articulações. Os movimentos do complexo do ombro são
extremamente variados e seguem planos bem definidos que, no entanto, acabam expondo essa
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região a inúmeras situações de incongruência, em vistude da enorme amplitude de movimento
que se absorva nela (MOREIRA e colaborador, 2005, p.34).
O ombro contém quatro tipos de articulações: a esternoclavicular, a acromioclavicular, a
escapulotorácica, e a glenoumeral (GROSS e colaboradores, 2005, p.132).
Quando qualquer condição limita a amplitude articular de movimento, o paciente consegue
funcionar apenas dentro da amplitude disponível. Nesssas circunstâncias, a amplitude
disponível é a amplitude plena de movimento para esse paciente nesse momento, apesar de
não ser “normal” (HISLOP e colaboboradora, 2008, p. 6).
A recuperação e a aprendizagem após o AVE se baseiam na capacidade que o cérebro tem de
se reorganizar e adaptar. Um plano eficiente de reabilitação aproveita esse potencial e
incentiva o uso funcional dos segmentos comprometidos (O’SULLIVAN e colaborador, 2004,
p.545).
De acordo com Becker e colaborador (2008, p.8) o exame fisioterapêutico em neurologia
destina-se em primeiro lugar avaliar a capacidade motora funcional do paciente, no tocante à
sua atividade e/ou participação, usando-se para tal a escala de avaliação da função motora
(Motor function assessment scale) ou a Rivermead motor assessment. A observação da
conduta e da marcha do paciente é um instrumento importante para conhecer os seus
problemas; por exemplo, a análise da marcha e os exames funcionais, tais como exames de
sensibilidade ou o exame funcional da musculatura. As informações que constam da
anamnese e os conhecimentos teóricos a respeito da doença e de sua evolução ( se
intermitente, progressiva, recidivante ou em surto isolado) fazem parte das bases do exame.
Na avaliação fisioterapêutica de indivíduos com seqüela de AVE, devem ser incluídos
instrumentos que sejam capazes de verificar o desempenho na realização das AVDs. Existem
vários métodos de medida para avaliar objetivamente os níveis de independência nas AVDs.
Os instrumentos que avaliam a capacidade funcional são aqueles que medem itens de
assistência do indivíduo em aspecto quantitativo, fornecendo informações sobre a qualidade
ou a melhora da função do indivíduo (BENVEGNU e colaboradores, 2008, p. 72).
Logo após o AVE o fisioterapeuta dará início à fase de reabilitação do paciente, para obter
uma melhor qualidade de vida (NONINO e colaboradores, 2008, p. 288).
Conforme Becker e colaborador (2008, p.6) a integração de nossos conhecimentos sobre
plasticidade do sistema nervoso e sobre o reaprendizado motor com os métodos de
reabilitação motora contribui para aumentar a eficácia das intervenções fisioterapêuticas.
A dor é um fator em potencial que pode retardar o processo fisioterapêutico, impedindo
muitas vezes a mobilização do segmento, retardando o progresso clinico. Objetivo do
fisioterapeuta é controlar a dor aguda ou crônica e proteger o paciente contra outras lesões,
sendo que ao mesmo tempo deve-se estimular o exercício (FREITAS, 2011, p.01).
O fisioterapeuta participa de todas as fases da reabilitação neurológica: na unidade de
tratamento intensivo, ou na unidade de acidente vascular cerebral, durante a fase inicial, e na
reabilitação subseqüente em diversos setores, nos serviços de reabilitação ambulatorial ou
internação parcial, nos centros de reabilitação, assim como nas instituições dedicadas à
reintegração profissional (BECKER e colaborador, 2008, p.8).
O desenvolvimento de técnicas que aliviem as tensões na musculatura por meio de diversas
formas, agindo de forma de direta ou indiretamente na musculatura, são uma busca constante ao
longo da historia do homem. Dentre essas técnicas uma em especial tem chamado atenção por ser
uma técnica essencialmente neural e influi no tecido muscular, a mobilização do sistema nervoso
(ALMEIDA e colaborador, 2011, p.8).
Nos últimos vinte anos, muitos fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia, voltaramse para o sistema nervoso (SN) buscando respostas para os mecanismos subjacentes a sinais e
sintomas e melhores tratamentos para indivíduos com disfunções do tecido neural. Um
tratamento baseado na mobilização do sistema nervoso foi desenvolvido e continua
9
evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais (MONNERAT e
colaborador, 2010, p.3.)
A reabilitação tem o objetivo de reduzir essa dependência de ajuda e aumentar o grau de
autonomia do paciente na execução das tarefas do dia-a-dia, ao vestir e despir-se, por
exemplo, assim como nas transferências. As medidas terapêuticas devem ser selecionadas de
acordo com a natureza e extensão das deficiências funcionais que o paciente apresenta
(BECKER e colaborador, 2008, p.9).
Os testes de provocação neural são realizados com objetivo de auxiliar no diagnostico de
sindromes compressivas nervosas, sendo que os mesmos são adaptados para tratamento destas
sindromes, com resultados diversos (MALLMANN e colaboradores, 2012, p.14).
A mobilização do sistema nervoso é uma técnica que visa restaurar o movimento e a
elasticidade desse sistema. Tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das
mais diversas patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas
(SANTOS e colaboradora, 2008, p. 488).
Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente conhecida, a idéia de utilizar
um tratamento mecânico para o tecido neural não é recente. Os princípios e métodos do
alongamento neural já existem desde 1800, tendo sido progressivamente aperfeiçoados tanto
na teoria, quanto em sua aplicação clínica. Quando ocorre um alongamento neural, os vasos
sanguíneos são estrangulados comprometendo assim o fluxo intraneural e deteriorando a
função nervosa. Se este alongamento for discreto, além dos limites de proteção por breve
período, a função nervosa tende a voltar rapidamente ao normal. Entretanto, se a tensão sobre
o nervo for severa ou sustentada por longo período de tempo, as alterações na função nervosa
serão permanentes. O termo “alongamento neural” não deve ser utilizado, pois o alongamento
do nervo poderá irritar e ocasionar dor. Em uma disfunção do tecido neural, é comum que a
microcirculação no nervo esteja anormal e, portanto, um alongamento mínimo poderá
comprometer o fluxo circulatório e reduzir a função nervosa. Por estas razões é imprudente
tratar o tronco nervoso danificado ou comprimido com técnicas de alongamento
(MONNERAT e colaborador, 2010, p.3.).
Conforme Machado e colaboradora (2010, p.552 citando HALL T., 2004) o aumento da
flexibilidade quando utilizada a mobilização neural está relacionado à restauração do
movimento e à elasticidade do sistema nervoso, promovendo, assim, o retorno às suas funções
normais – partindo do princípio fundamental segundo o qual tanto o sistema nervoso central
quanto o periférico devem ser considerados como unitários, uma vez que ele forma um trato
tecidual contínuo, estando ligado quimicamente, eletricamente e pela continuidade dos tecidos
conjuntivos.
Na técnica de mobilização neural, parte-se do princípio de que, se houver comprometimento
da mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo
axoplasmático), podem ocorrer outras disfunções no próprio sistema nervoso ou nas estruturas
musculoesqueléticas que recebem inervação (SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).
Segundo Zamberlan e colaborador (2010, p.189 citando BUTLER, 2003) cita a utilização da
mobilização neural no tratamento precoce de pacientes após AVE e a influência sobre a
espasticidade flexora sobreposta ao nervo ulnar.
A mobilização do sistema nervoso, movimento passivo dos tecidos neurais, e proposta para
alterações da neurodinâmica, já que os movimentos em uma parte do corpo podem ser
transmitidos para outro local por meio de tensões. Visa-se, então, normalizar tanto a função
mecânica quanto a fisiológica do sistema nervoso, restaurando, assim, comprometimentos
desse próprio sistema e também disfunções ocasionadas em estruturas musculoesqueléticas
que recebem sua inervação (SANTOS e colaboradora, 2008, p. 491).
Neste propósito faz-se necessário lembrar que o tratamento fisioterapêutico não deve se
limitar a uma única técnica, mas deve atender às mais diferentes necessidades do paciente.
10
Nesse objetivo é importante uma abordagem terapêutica ampla e baseada no emprego das
mais diversas técnicas (MACHADO e colaboradora, 2010, p.553).
3. Metodologia
O levantamento bibliográfico foi realizado através do SCIELO (Scientific Electronic Library
Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BIREME
(Biblioteca Regional de Medicina) utilizando palavras-chaves como acidente vascular
encefálico, ombro doloroso e mobilização neural. Foi também efetuado, um levantamento
manual de livros na Biblioteca das Faculdades Cathedral de Boa Vista/RR. Os livros foram
adotados a partir de 2002 e artigos científicos a partir do ano de 2008, livros anteriores ao ano
de 2002 e artigos anteriores ao ano de 2008 foram excluídas desta revisão bibliográfica.
O levantamento abrangeu desde o período de setembro de 2011 á Junho de 2012. Após o
levantamento bibliográfico, realizou-se a leitura exploratória do material encontrado. Com
essa leitura, pôde-se obter uma visão global do material, considerando-o de interesse ou não à
pesquisa. Em seguida, efetuou-se a leitura seletiva, a qual permitiu determinar qual material
bibliográfico realmente seria de interesse para esta pesquisa. Portanto, foram selecionados
artigos e capítulos textos referente ao interesse da temática.
Durante o processo de análise e de síntese integrativa foi fundamental estabelecer uma relação
aberta com o texto, permitindo que ele se revelasse em suas intenções, sendo essencial o
diálogo pesquisador-texto-contexto.
4. Resultados e discussão
No presente estudo foi abordado os aspectos do sistema nervoso com suas peculiaridades e
definições, tendo como foco a utilização da mobilização neural no tratamento do ombro
doloroso no acidente vascular encefálico.
A busca de todo o embasamento teórico foi realizada com profundo interesse de facilitar a
compreensão, os dados foram colocados de maneira fiel e com respeito aos autores.
Cada autor citado trouxe uma visão de maneira clara sobre o assunto em questão, abordando o
sistema nervoso e suas característica, o ombro doloroso no acidente vascular encefálico e seu
tratamento utilizando a técnica de mobilização neural.
Entre os autores citados é unânime a compreensão da gravidade do acidente vascular
encefálico, pois as citações de incapacidades causadas pela patologia são frequentes.
Descrita como uma dificuldade no tratamento na reabilitação fisioterapêutica, a dor atrapalha
a qualidade de vida do paciente.
A descrição de Becker e colaborador, (2008), da importância da reabilitação no tratamento
dos pacientes e a verificação da influência das s redes neuronais trouxe grande esclarecimento
e norteou a pesquisa do artigo.
A colocação de Monnerat e colaborador (2010, p.5) confirma a técnica de mobilização neural
como um método de grande importância no uso terapêutico. O mesmo autor descreve a
mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindo
assim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições que
apresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivo
melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos
nervosos.
5. Conclusão
11
A partir deste estudo podemos afirmar a importância da mobilização neural no tratamento do
ombro doloroso no acidente vascular encefálico, pois a técnica tem por objetivo melhorar a
elasticidade do tecido nervoso, promovendo a restauração das suas condições normais. É
importante ressaltar a neuroplasticidade como forma de adaptação do corpo as novas
condições, sendo que esta é variável de acordo com o paciente.
Nesta pesquisa observamos a dificuldade de encontrar literatura específica sobre a técnica de
mobilização neural, sabendo que esta é amplamente utilizada pelos fisioterapeutas no
tratamento do acidente vascular encefálico e em outras patologias.
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