Recomendações para melhorar o resultado do tratamento dos
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HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Recomendações para melhorar o resultado do tratamento dos pacientes HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes A importância do trabalho conjunto Rogério Souza Professor Livre-Docente Disciplina de Pneumologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Responsável pela Unidade de Circulação Pulmonar do Instituto do Coração do HCFMUSP As últimas duas décadas foram de mudanças muito marcantes no cenário da hipertensão arterial pulmonar; vários aspectos resultaram em melhora significativa do cuidado ao paciente portador de HAP. No início da década de 1990, não existiam medicamentos de uso específico para o tratamento da HAP; pequenas séries de casos buscavam evidenciar o papel de novas substâncias que pudessem diminuir o estreitamento vascular que caracteriza a doença. Foi quando um salto substancial ocorreu no conhecimento da fisiopatologia da HAP. Em dez anos, três grandes vias fisiopatológicas foram descritas permitindo o desenvolvimento de pelo menos sete medicamentos atualmente em uso no tratamento específico da hipertensão arterial pulmonar. Com o desenvolvimento dos prostanóides, dos antagonistas dos receptores de endotelina e dos inibidores de fosfodiesterase tornou-se possível não apenas estratificar-se o tratamento de acordo com a gravidade da doença, mas também combinar medicamentos das diferentes classes terapêuticas. Essa nova realidade permitiu estender o tratamento a um número muito maior de pacientes; mais ainda, permitiu o desenvolvimento de esquemas de tratamento baseados no que de mais robusto existe em termos de evidência científica. Mas qual a importância disto? É simples; nos últimos anos, através de grandes registros de pacientes desenvolvidos na Europa e nos EUA, foi possível observar-se que os esquemas atuais de tratamento tiveram impacto muito significativo na melhora da função cardíaca, da capacidade de exercício e principalmente da qualidade de vida dos pacientes portadores de HAP, retardando a progressão da doença, fazendo com que os pacientes vivam mais e melhor. Face a isso, fica evidente o progresso; mas ainda há muito a ser feito. Os mesmos registros clínicos que evidenciaram o impactos das terapias disponíveis no retardo da progressão da doença também mostraram vários pontos que merecem atenção ainda maior. Ainda existe um número bastante representativo de pacientes não tratados adequadamente, por vários motivos. O principal deles é a disponibilidade heterogênea dos diversos medicamentos ao redor do mundo. Enquanto alguns países disponibilizam todos os tipos de medicamentos existentes, outros limitam apenas aos tratamentos orais e outros ainda não permitem acesso direto dos paciente a qualquer um dos tratamentos existentes, o que é trágico para todas as pessoas envolvidas com a hipertensão pulmonar. Mas mesmo nos locais onde as medicações são amplamente disponíveis, ainda existe a necessidade de melhorar os programas de educação médica continuada para que um número cada vez maior de médicos saiba lidar com o paciente portador de HAP, assim como diagnosticar a doença em fases mais precoces. Ainda há uma demora muito grande entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da HAP, com a realização do cateterismo cardíaco direito. Nesse sentido, aumentarse o conhecimento sobre a hipertensão arterial pulmonar passa a ter fundamental importância, tanto no que se refere ao público médico quanto ao público em geral. Ao se difundir mais e mais o conhecimento sobre a HAP, um número maior de pessoas começa a identificar o melhor momento para procurar auxílio médico e um número maior de médicos passa a pensar na HAP durante a investigação diagnóstica destes pacientes. Esse é um dos grandes objetivos que levou ao desenvolvimento deste documento, tornar o conhecimento sobre a hipertensão pulmonar cada vez mais acessível, aproximando pacientes, médicos e familiares em torno de um fim comum que é a melhora progressiva e contínua de todos os portadores de HAP até que um dia possamos vislumbrar a cura da mesma em nosso horizonte. É esse também um dos grandes papéis das associações de pacientes portadores de HAP e seus familiares. Inúmeras associações existem ao redor do mundo, inclusive no Brasil, e sem elas, muito do avanço das últimas décadas não teria ocorrido. São as associações de pacientes e a rede de comunicação criada entre elas que facilitam a disseminação do conhecimento, atuam junto aos órgãos governamentais para aumentar a acessibilidade aos tratamentos existentes e mantém o tônus necessário para que as pesquisas sobre a doença não percam o ritmo desenvolvido ao longo dos últimos anos. Este trabalho também é fruto da atuação incansável dos pacientes portadores de HAP e seus familiares, no Brasil e no mundo, e foi desenvolvido com dedicação incomum de todos os envolvidos como mais um passo na trilha em busca da melhora definitiva da HAP. HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes Associação de Hipertensão Pulmonar Membros do Grupo de Trabalho White Paper Rino Aldrighetti Anne Keogh, M.D. Presidente, Pulmonary Hypertension Association (Associação de Hipertensão Pulmonar), EUA Professora de Medicina Cardiologista Sênior de Transplante de Coração, ChefeAdjunto de Pesquisa Clínica no Victor Chang Research Institute (Instituto de Pesquisa Victor Chang) St Vincent’s Hospital Sydney, Austrália David B. Badesch, M.D. Professor de Medicina Diretor Clínico, Pulmonary Hypertension Center (Centro de Hipertensão Pulmonar) Defensor de Sujeitos de Pesquisa, CTSI Presidente, Comissão de Farmácia e Terapêutica University of Colorado, Denver Karen A. Fagan, M.D. Chefe, Divisão de Medicina Pulmonar e Intensiva University of South Alabama Mobile, Alabama Gerry Fischer Presidente, Pulmonary Hypertension Association (Associação de Hipertensão Pulmonar), Europa Sean Gaine, M.D., Ph.D. Diretor, Unidade Nacional de Hipertensão Pulmonar Hospital Universitário Mater Misericordiae University College Dublin Dublin, Irlanda Marius M. Hoeper, M.D. Departamento de Medicina Pulmonar Escola Médica de Hannover Hannover, Alemanha Prof. Zhi-Cheng Jing, M.D. Departamento de Circulação Cardiopulmonar Hospital Pulmonar de Xangai Departamento de Fisiopatologia Escola de Medicina da Universidade de Tongji Xangai, China Michael McGoon, M.D. Professor de Medicina Divisão de Doenças Cardiovasculares Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota Noriko Murakami Fundador e Presidente Pulmonary Hypertension Association (Associação de Hipertensão Pulmonar), Japão Toru Satoh, M.D. Professor de Medicina Divisão de Cardiologia Escola de Medicina da Universidade de Kyourin Tóquio, Japão Rogerio Souza, M.D., Ph.D. Departamento Pneumologia Instituto do Coração Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo, Brasil Adam Torbicki, M.D., Ph.D. Departamento de Medicina Torácica Instituto de Tuberculose e Doenças Pulmonares Universidade Médica de Varsóvia Varsóvia, Polônia HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes Conteúdo [5] Resumo Executivo [7] Uma Doença Rara e Silenciosa Fatores de Risco [7] Um Diagnóstico de Exclusão [8] Tratamento [10] Pesquisa Clínica [11] [11] É preciso um engajamento da comunidade [13] Maximizando o Resultado do Tratamento do Paciente [15] Um Chamado à Ação Pulmonary Hypertension Association (Associação Norte-americana de Hipertensão Pulmonar) [15] Pacientes e Cuidadores [15] Não Especialistas em HP [15] Especialistas em HP [16] Profissionais de Saúde Aliados [16] [16] Conclusão HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes Resumo Executivo A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma forma de hipertensão pulmonar (HP) caracterizada por estreitamento e endurecimento das artérias pulmonares, o que, em última análise, resulta em insuficiência cardíaca. A HAP afeta indivíduos de todas as idades, todas as etnias e em todas as regiões. Embora não haja cura para a HAP, a evolução dos pacientes tem melhorado consideravelmente ao longo dos últimos 20 anos com o advento das terapias direcionadas e o crescimento da experiência de centros especializados dedicados à HP. Apesar das contínuas adições ao arsenal de tratamento, continuam existindo atrasos substanciais no diagnóstico e nos cuidados ideais dos pacientes com HAP, bem como um retardo significativo no encaminhamento dos pacientes a centros especializados em HP. Essa ainda é a maior barreira para maximizar os resultados do tratamento, aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida. Quando o diagnóstico é confirmado, muitos pacientes com HAP já perderam seus empregos e estão de- pendentes da família. Na prática clínica, o diagnóstico e tratamento precoce (diagnóstico enquanto ainda dentro da Classe Funcional I ou II) significa que os pacientes podem continuar trabalhando durante todo o seu tratamento, realizar atividade física leve, e manter maior independência. Superar essa barreira requer aumentar a conscientização nas comunidades em geral e médicas e encaminhar pacientes a especialistas em HP em caso de suspeita de HAP. Devido à complexidade do tratamento dessa doença potencialmente fatal, os cuidados contínuos dos pacientes com HAP devem ser nada menos que um esforço colaborativo de equipe entre os médicos de atenção primária do paciente e um centro especializado em HP. Cada grupo de partes interessadas — paciente, médico, cuidador, profissional de saúde envolvido — pode dar contribuições importantes para maximizar os resultados do tratamento. Esforços organizacionais por meio da Pulmonary Hypertension Association (PHA, Associação Norte-americana de Hipertensão Pulmonar) podem tornar isso possível. A PHA criou um verdadeiro espírito de cooperação entre os pacientes, médicos, enfermeiros, cientistas, cuidadores e indústria — um engajamento na comunidade médica e não médica — a fim de encontrar maneiras de prevenir e curar a HP, e dar esperança à comunidade da HP por meio de apoio, educação, amparo e conscientização. Desde 1990, a PHA evoluiu para uma comunidade de mais de 10 mil pacientes, cuidadores, familiares e profissionais médicos, e se tornou um ponto central internacional para a comunidade. Conforme essa comunidade expande-se internacionalmente para países em desenvolvimento, onde há disponibilidade limitada de tratamentos, falta de reembolso e resultados ruins de sobrevida, a PHA tem a oportunidade de impactar de maneira significativa a vida dos pacientes globalmente. HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 5 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes Uma Doença Rara e Silenciosa Hipertensão pulmonar (HP) é um termo geral usado para qualquer condição que cause pressão anormalmente alta no sistema vascular pulmonar. A HP é dividida em cinco grupos clínicos, a depender da causa da condição (Anexo A: Classificação Clínica da HP). O grupo 1, conhecido como hipertensão arterial pulmonar (HAP), é uma forma rara de HP que afeta especificamente as artérias pulmonares, fazendo com que elas tornem-se estreitas e rígidas. As artérias pulmonares transportam sangue que retorna do corpo para os pulmões, onde o sangue recebe um novo suprimento de oxigênio. O estreitamento das artérias força o lado direito do coração a trabalhar mais para bombear sangue através das artérias e para dentro dos pulmões (Figuras 1 e 2), e pode ser causado por diferentes mecanismos:1 • Vasoconstrição. Os músculos dentro das paredes das artérias contraem, ou se comprimem; • Remodelamento. As paredes das artérias podem se tornar espessas a partir de crescimento celular excessivo no revestimento dos vasos; • Inflamação; • Trombose. Pequenos coágulos podem se formar dentro das artérias. A maioria das pessoas nunca ouviu falar da rara doença hipertensão arterial pulmonar, e muito menos conhece os sintomas ou entende a enorme luta que os pacientes que vivem com a doença enfrentam todos os dias, como simplesmente subir escadas. Gerry Fischer, Presidente, PHA Europa Ao longo do tempo, o coração se enfraquece e se esforça para fornecer oxigênio para o corpo, resultando nos sintomas de HAP, incluindo falta de ar, fadiga, dor torácica, tonturas e desmaios.2 Se deixado sem tratamento, o coração finalmente falhará, levando à incapacidade grave e à morte.3 Não há cura para a HAP. Contudo, tratar os pacientes precocemente pode controlar a doença por anos. Fatores de Risco Existem 30 a 50 casos de HAP por milhão de indivíduos e a doença afeta pessoas de todas as idades, todas as etnias e em todas as regiões.4 Ao longo das três últimas décadas, a distribuição etária e de gênero da HAP evoluiu. Nos anos de 1980, a média de idade do diagnóstico era de 36 anos, de acordo com os registros dos Institutos Nacionais de Saúde Norte-Americanos (National Institutes of Health, NIH). 5 Hoje, a média de idade do diagnóstico é 50 anos, de acordo com os registros Fran- cês e dos EUA.6 Contudo, em países em desenvolvimento como a China, a média de idade do diagnóstico permanece 36 anos.8 Além disso, as mulheres são quatro vezes mais suscetíveis que os homens. Em meados da década de 1980, a razão sexo feminino:masculino para HAP idiopática (HAPI) era de 1,7:1 conforme relatado pelo Registro do NIH de HAPI; hoje é 4,1:1 conforme relatado pelo registro do REVEAL.6 Contudo, há diferenças geográficas nessas razões. Por exemplo, um registro francês relatou uma razão sexo feminino:masculino de 1,9:1 nos anos de 2002 e 2003 e um registro chinês relatou uma razão de 2,4:1 em 2007.7,8 A razão dessas diferenças permanece desconhecida; contudo, o papel dos hormônios na patogênese da HAP está sendo considerado por causa do aumento do uso de terapia de reposição hormonal nos EUA entre o tempo dos registros do NIH e do REVEAL.6 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 7 Coração Normal Artérias Pulmonares (dos pulmões) Hipertensão Pulmonar Constrição das Artérias Pulmonares Aorta Veias Pulmonares (dos pulmões) Átrio direito Ventrículo direito Átrio Esquerdo Ventrículo esquerdo Ventrículo direito alargado Pulmões Figura 1 – Coração normal comparado com o coração de um paciente com hipertensão pulmonar. Artéria pulmonar saudável HAP leve a moderada HAP grave Figura 2 – Estreitamento das artérias pulmonares associado com HAP. Há vários tipos de HAP, cada um dos quais é definido por uma causa conhecida (Figura 3).9 A HAP idiopática (HAPI), anteriormente chamada hipertensão pulmonar primária (HPP), corresponde a doença esporádica sem história familiar ou um fator de risco identificado — causa não conhecida. A HAP hereditária ocorre por mutações genéticas herdadas em genes que codificam membros da superfamília do fator de crescimento transformante b, incluindo o receptor de proteína morfogenética óssea tipo 2 (BMPR2), activin receptor-like kinase type 1 e endoglina. Há também casos familiares sem mutações germinativas identificadas nesses genes.10 Entre 50 e 70% dos pacientes com HAP hereditária têm mutações no gene BMPR2, que é conhecido por ajudar a regular o crescimento de células nas paredes das pequenas artérias dos pulmões.11 É importante notar que outros fatores também são necessários para promover a doença nesses 8 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes pacientes, porque apenas 20% dos indivíduos com mutações no BMPR2 desenvolvem HAP. Testes genéticos são uma decisão muito pessoal e não são obrigatórios em pacientes com HAPI ou nos casos familiares. Se o teste genético for realizado, é necessário aconselhamento genético para que o paciente seja plenamente informado dos riscos e benefícios. Foram identificadas várias drogas e toxinas que podem colocar os indivíduos em maior risco de desenvolver HAP, incluindo o uso de certos tipos de inibidores de apetite (por exemplo, aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina), óleo de colza tóxico, metanfetaminas, cocaína ou anfetaminas, erva-de-são-joão, agentes quimioterápicos, e alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRI) durante a gravidez (resultando em HP persistente do recém-nascido).9 A HAP também é associada com outras condições médicas, como doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, esclerodermia e lúpus), infecção por HIV, e doença cardíaca congênita com shunts cardíacos.12 Rastrear indivíduos com qualquer desses fatores de risco conhecidos é fundamental para o diagnóstico precoce.13 Um Diagnóstico de Exclusão Embora não haja cura, o advento de terapias direcionadas mudou a HAP de uma doença rapidamente fatal para uma condição grave, mas tratável. Aproximadamente 50% das pessoas diagnosticadas com HAP morrem dentro de cinco anos. Para pessoas cuja HAP não é tratada, a sobrevida média é de apenas três anos, o que torna a necessidade de obtenção de um diagnóstico rápido e preciso ainda mais urgente.14 A natureza não específica dos sintomas, contudo, representa um desafio diagnóstico considerável. O tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico confirmado por cateterismo do coração direito é de 2,8 anos,6 e esse diagnóstico tardio não melhorou em mais de duas décadas.15 Indivíduos mais jovens (com idade inferior a 36 anos) e pacientes com história de desordens respiratórias, como apneia do sono ou desordem obstrutiva das vias aéreas, são os mais propensos a experimentar um diagnóstico tardio.16 Tem sido sugerido que indivíduos com idade inferior a 36 anos experimentam atrasos maiores no diagnóstico, porque eles percebem os sintomas mais cedo, por terem um estilo de vida mais ativo, sendo frequentemente diagnosticados como asmáticos.17 Eles também representam o maior grupo de norte-americanos sem seguro de saúde.18 A resistência ao fluxo sanguíneo através dos pulmões (com resultante oxigenação ruim) produz os sintomas de HAP, incluindo dispneia aos esforços, fadiga, tonturas durante certos movimentos ou com a tosse, dor torácica, síncope, hemoptise, e edema.19 Com o tempo, esses sintomas pioram progres- Hipertensão Arterial Pulmonar 1.1 HAP Idiopática 1.2 Hereditária 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglina 1.2.3 Desconhecida 1.3 Induzida por droga e toxina 1.4 Associada com 1.4.1 Doenças do tecido conjuntivo 1.4.2 Infecção por HIV 1.4.3 Hipertensão portal 1.4.4 Doenças cardíacas congênitas 1.4.5 Esquistossomose 1.4.6 Anemia hemolítica crônica 1.5 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido Figura 3 - Grupo I HAP sivamente e podem afetar seriamente a qualidade de vida do paciente, tornando difíceis até atividades diárias simples, como caminhadas de distâncias curtas (Figura 4).20 Visto que esses sintomas são inespecíficos — e pelo fato de a HAP ser uma doença rara — eles são comumente atribuídos a outras condições, tais como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, excesso de peso e falta de condicionamento físico. Como resultado, a maioria dos pacientes consultará três diferentes médicos ao longo de um período de três anos, em média, antes que sejam finalmente diagnosticados com HAP. Infelizmente, nesse tempo, a maioria dos pacientes já está em estágios relativamente avançados da doença — aproximadamente 61% dos pacientes estão em Classe Funcional III, e 12% estão em Classe Funcional IV no momento do diagnóstico.6 Classe I Pacientes com hipertensão pulmonar, mas sem limitação da atividade física. Atividade física comum não causa dispneia ou fadiga, dor torácica ou quase síncope. Classe II Pacientes com hipertensão pulmonar que resulta em leve limitação da atividade física. Eles ficam confortáveis em repouso. Atividade física comum causa dispneia ou fadiga, dor torácica ou quase síncope indevida. Classe III Pacientes com hipertensão pulmonar que resulta em limitação marcada da atividade física. Eles ficam confortáveis em repouso. Atividades físicas mais leves que as comumente realizadas causam dispneia ou fadiga, dor torácica ou quase síncope indevida. Classe IV Pacientes com hipertensão pulmonar incapazes de realizar qualquer atividade física sem sintomas. Esses pacientes manifestam sinais de insuficiência do coração direito. Dispneia e/ou fadiga podem estar presentes mesmo em repouso. Figura 4 – Classificação Funcional da Organização Mundial da Saúde (OMS) HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 9 A confiança que tem evoluído ao longo dos anos entre os médicos, cientistas e PHA e os pacientes tem tornado possível a condução de estudos clínicos multicêntricos… os pacientes estão dispostos a participar na pesquisa clínica e isso contribui para o avanço do conhecimento no campo. David Badesch, M.D. Embora testes não invasivos como ecocardiografia e radiografias torácicas (raios X) sejam úteis na detecção da HAP, o cateterismo do coração direito (CCD) permanece sendo o padrão ouro de diagnóstico para a HAP e é necessário para confirmar o diagnóstico (Anexo B: Resumo de Testes Comuns para HP).21 O CCD é um procedimento invasivo, envolvendo a passagem de um tubo fino (cateter) através do pescoço ou da virilha para o lado direito do coração e para as artérias para medir a pressão arterial e o débito cardíaco. A HAP é definida como um aumento na pressão arterial pulmonar média (PAP) ≥ 25 mmHg no repouso, avaliada pelo CCD. Embora o CCD seja usado internacionalmente para confirmar o diagnóstico de HAP, ele não é usado em todos os países igualmente. Na China, por exemplo, apenas alguns pacientes com HAP grave serão submetidos ao CCD devido ao caráter invasivo e ao custo do procedimento.8 Tratamento A perspectiva para os pacientes com HAP melhorou consideravelmente nos últimos anos com o número crescente de opções de tratamento. Se os pacientes são diagnosticados e tratados o mais precocemente possível — de 10 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes preferência enquanto ainda em Classe Funcional I ou II — a progressão da doença pode ser retardada, impactando tanto a sobrevida quanto a qualidade de vida.22 É importante notar, contudo, que o diagnóstico de HAP deve ser confirmado com o CCD antes do início do tratamento, visto que essas terapias podem ser prejudiciais aos pacientes que não têm HAP. Os tratamentos para a HAP incluem terapias médicas convencionais (bloqueadores dos canais de cálcio [BCCs], digoxina, diuréticos, oxigênio ou varfarina), bem como terapias direcionadas. Importantemente, os BCCs podem ser usados apenas em uma pequena subsérie de pacientes com HAP, cujas artérias pulmonares dilatam-se significantemente durante um teste de vasorreatividade. Tal teste deve ser realizado durante o CCD antes que sejam tomadas as decisões de tratamento. Para pacientes não adequados ao tratamento com BCC, ou para aqueles que se deterioram clinicamente apesar do tratamento, estão disponíveis atualmente três classes terapêuticas de tratamento direcionadas às vias-chave envolvidas no crescimento e na contração anormais das células musculares lisas que revestem as artérias pulmonares em pacientes com HAP:23 • Antagonistas do Receptor de Endotelina (AREs) bloqueiam a ação da endotelina, uma molécula que estreita os vasos sanguíneos; • Inibidores da fosfodiesterase 5 (inibidores da PDE-5) induzem o relaxamento e efeitos antiproliferativos nas células musculares lisas vasculares; • Análogos da prostaciclina estimulam as células que fazem com que os vasos sanguíneos se expandam. A depender da gravidade da HP, transplante de coração ou de pulmão também pode ser uma opção. Doenças raras tipicamente têm populações limitadas com as quais resolver problemas tão complexos quanto os de doenças comuns, mas avanços significantes foram feitos no diagnóstico e no tratamento da HAP ao longos dos últimos 20 anos. Esses avanços foram tornados possíveis, em parte, por meio da Pulmonary Hypertension Association (Associação de Hipertensão Pulmonar). A PHA criou um verdadeiro espírito de cooperação entre os pacientes, médicos, enfermeiros, cientistas, cuidadores e indústria a fim de criar o tipo de mudança que a comunidade da HAP quer para os pacientes. Como essa comunidade expande-se internacionalmente para países em desenvolvimento, onde há disponibilidade limitada de tratamentos, ausência de reembolso e resultados de sobrevida ruins, a PHA tem a oportunidade de impactar a vida desses pacientes de forma significativa. A Pesquisa Clínica Há vinte anos não existiam tratamentos para a HAP. Hoje, graças aos avanços feitos na pesquisa clínica, há nove tratamentos disponíveis. Das cerca de 7 mil doenças raras conhecidas, o FDA aprovou apenas 400 tratamentos para 200 destas, e a HAP ocupa, juntamente com a hemofilia, o terceiro lugar (leucemia e HIV/AIDS são a primeira e a segunda, respectivamente) nessa lista de prioridades. Há ainda muitos tratamentos em desenvolvimento. Uma busca pelo termo “hipertensão arterial pulmonar” no site www.clinicaltrials.gov lista 455 estudos clínicos ativos por todo o mundo. Em pouco menos de uma dé- cada, o Programa de Pesquisa da PHA comprometeu mais de $ 9,5 milhões para pesquisa, alavancando parcerias com o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI – Instituto Nacional do Coração, Pulmão, e Sangue), American Thoracic Society (ATS – Sociedade Americana do Tórax) e a American Heart Association (AHA – Associação Americana do Coração), e a PHA apoiou mais de 40 pesquisadores em quatro programas de pesquisa de ponta revisados de forma independente. Esses pesquisadores estão investigando novos métodos para a detecção precoce, novos tratamentos para prevenir o início da HP e, em última análise, tentando encontrar uma cura para essa doença devastadora. Além do financiamento da investigação, a PHA está envolvida ativamente na educação e no recrutamento de pacientes para estudos clínicos. Na Conferência Internacional da PHA, que acontece a cada dois anos, é instalada uma sala de pesquisa onde todos, incluindo indivíduos saudáveis, são encorajados a doar sangue para a pesquisa clínica. É Preciso um engajamento da comunidade Em 1985, havia apenas 187 pacientes conhecidos nos Estados Unidos com HAP. Dorothy Olson uniu-se às colegas pacientes Theresa Knazik, Shirley Brown, Judy Simpson e Pat Paton pela National Organization for Rare Disorders (NORD – Organização Nacional para Desordens Raras). Juntas, elas fundaram o primeiro grupo de apoio à hipertensão pulmonar, que veio a Sem esperança, você para. Gail, paciente com HAP e autor de Pulmonary Hypertension: A Patient’s Survival Guide (Hipertensão Pulmonar: Um Guia de Sobrevivência do Paciente) se tornar a Pulmonary Hypertension Association (Associação de Hiperten- são Pulmonar). Desde sua primeira reunião em torno de uma mesa de HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 11 cozinha na Flórida em 1990, a PHA evoluiu para uma comunidade de mais de 10 mil pacientes, cuidadores, familiares e profissionais médicos e se tornou um ponto central internacional para a comunidade, com mais de 50 Associações de HP em todo o mundo. Mesmo com o crescimento da organização, ela se manteve fiel à visão dos fundadores: Continuamos a trabalhar todos os dias para acabar com o isolamento que os pacientes com HP enfrentam, e encontrar uma cura para a hipertensão pulmonar. A força da PHA está no forte senso de comunidade e propriedade entre os pacientes e profissionais médicos. Há papéis coiguais entre as várias partes interessadas dentro da PHA (pacientes, médicos, enfermeiros, cientistas e indústria) e cada parte interessada participa da maneira como é mais apta a participar. Os pacientes têm um nível muito alto de colaboração com as partes profissionais da associação. Esse senso de comunidade capacita os pacientes, permitindo que eles lutem contra sua doença e se envolvam ativamente em seu tratamento. Os médicos e cientistas que estão envolvidos com a PHA também entendem que é importante que aqueles que você está tentando ajudar não sejam receptores passivos do que é feito para eles. 12 O modelo de parceria da PHA tem contribuído grandemente para avanços no diagnóstico e no tratamento da HAP, em parte devido à confiança que tem evoluído ao longo dos anos entre médicos, cientistas e pacientes. Essa confiança tornou possível conduzir estudos clínicos multicêntricos bem-sucedidos apesar do fato de que a HAP é uma doença rara. Os pacientes, de fato, têm o papel mais importante dentro da PHA e de muitas maneiras têm direcionado não apenas como a organização funciona, mas como a ciência básica e a clínica avançam no campo — por serem organizados e terem uma mensagem clara, consistente e forte. O modelo que foi desenvolvido começou a se firmar em outras organizações ao redor do mundo. A colaboração entre as associações globais está ajudando a superar algumas das diferenças culturais e organizacionais entre os países. A PHA também entende que se o aprendizado é interrompido, o mesmo acontece com as vidas dos pacientes. Por essa razão, há uma forte ênfase na educação para profissionais médicos, pacientes, cuidadores, representantes políticos e líderes de grupos de apoio. A iniciativa educacional multipatrocinada e multifacetada da PHA é uma das maneiras mais importantes pelas quais a PHA estende-se para as comunidades médicas e de pacientes, para melhorar a conscientização sobre a doença, o diagnóstico precoce e encaminhamento para centros especializados em HP na forma de con- HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes ferências internacionais e encontros regionais, uma universidade on-line, boletins informativos, jornais médicos, educação médica continuada (EMC) e um guia de sobrevivência do paciente (Figura 5). PULMONARY HYPERTENSION A PATIENT’S SURVIVAL GUIDE Fourth edition, Summer 2011 Figura 5 – Guia de Sobrevivência de Pacientes da PHA A comunidade da HP percebe que há muito que pode ser feito para melhorar os resultados dos pacientes hoje, até que a cura seja encontrada. Dada a raridade da doença, uma das maiores barreiras para maximizar os resultados do tratamento, incluindo aumento da sobrevida e melhora na qualidade de vida, são o atraso no diagnóstico precoce e no início do tratamento ideal dos pacientes. Superar essas barreiras requer o aumento da conscientização em meio à população em geral e o encaminhamento dos pacientes para especialistas em HP em caso de suspeita de HAP. Esforços organizacionais por meio da PHA podem tornar isso possível. Maximizando o Resultado do Tratamento do Paciente As perspectivas para os pacientes com HAP melhoraram consideravelmente nos últimos anos com a introdução de diretrizes de diagnóstico e tratamento20; contudo, a natureza não específica dos sintomas continua a fazer da HAP um desafio diagnóstico considerável. Permanecem os atrasos substanciais no diagnóstico e nos cuidados ideais dos pacientes com HAP, bem como os encaminhamentos significativamente atrasados para centros especializados em HP.6 O tempo para o diagnóstico não melhorou em mais de duas décadas.15 À época do CCD diagnóstico, muitos pacientes tornaram-se tão deteriorados funcionalmente que já perderam seu emprego e são dependentes da família — uma consequência econômica muito grave. Na prática clínica, o diagnóstico precoce (enquanto ainda na Classe I e II) permite que os pacientes possam continuar trabalhando durante todo o tratamento. Além de encaminhamento tardio, muitos especialistas em HP concordam que também há uma perceptível diluição do tratamento do paciente longe dos especialistas em HP e na comunidade. Isso pode ocorrer devido, em parte, ao número crescente de tratamentos orais disponíveis para a HAP, resultando em um tratamento aparentemente mais fácil desses pacientes por não especialistas em HP. Naturalmente há um desejo dos médi- cos em manter a mão controladora no tratamento do paciente e uma relutância em encaminhá-lo para os cuidados de outro médico por toda uma variedade de razões. Contudo, é importante superar essa barreira de ambos os lados reconhecendo que o tratamento do paciente é nada menos que o esforço de uma equipe. Devido à complexidade do tratamento dessa doença potencialmente fatal, o cuidado de pacientes com HAP deve ser nada menos que um esforço colaborativo de equipe entre o médico da atenção primária do paciente e um centro especializado em HP (Figura 6). Especialistas em HP têm maior experiência no tratamento de pacientes com HAP e mais conhecimento dos medicamentos específicos para a HAP, como os bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), prostaciclinas, antagonistas do receptor de endotelina e inibidores da fosfodiesterase 5. A equipe de HAP também pode estar conduzindo estudos clínicos que oferecem novas alternativas ou terapias adicionais investigativas para a HAP que podem exigir início simultâneo com tratamento disponível e já aprovado. Devido ao fato de essas terapias exigirem conhecimento profundo Cuidados em colaboração com Centros de HP: Etapas Iniciais Cuidados Locais • Dilemas diagnósticos • Cateterismo diagnóstico / estudo com vasodilatador • Comorbidades complexas • Falha em atingir as metas de tratamento • Considerando prostanoides • Considerando combinação de tratamentos • Estudos clínicos Centro de HP Figura 6 – Modelo de Cuidados Colaborativos com os Centros Especializados em HP: Cuidados Iniciais e Continuado HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 13 Cuidados em colaboração com Centros de HP: Cuidados Continuados Cuidados Locais • Avaliação de sintomas • Titulação de diuréticos • Monitoração do tratamento Centro • Necessidade de alteração HP no tratamento • Manejo do SEs • Transplante ? • Avaliação de problemas agudos • Cuidados hospitalares agudos • Apoio emocional de Figura 6 – Modelo de Cuidados Colaborativos com os Centros Especializados em HP: Cuidados Iniciais e Continuado em HAP, é recomendado que apenas centros especializados em HP iniciem esses tratamentos. Pacientes com suspeita de HAP precisam que seus médicos realizem testes diagnósticos com base em sua suspeita para HAP. Se um ecocardiograma ou testes de função respiratória sugerem HAP, ou esta for confirmada por CCD, o médico que trata deve encaminhar o paciente a um especialista em HP. Existem vários resultados negativos associados com a diluição do tratamento longe dos centros especializados em HP. Os centros especializados em HP têm importância fundamental para tratar e encontrar uma cura para 14 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes a HAP por seu envolvimento com estudos e registros clínicos. Quando os pacientes são tratados na comunidade, tipicamente eles não estão disponíveis para bancos de dados e informações de registros, e não têm acesso a estudos clínicos valiosos. Pacientes com HAP que são tratados na comunidade têm menos oportunidades de encontrar outros pacientes com HAP, e assim podem perder um valioso apoio ao longo de sua doença. Finalmente, devido a dificuldades no diagnóstico diferencial de HP, alguns pacientes que estão sofrendo de outras formas de HP (além da HAP) podem ser classificados e tratados erroneamente, perdendo importantes oportunidades como tratamento cirúrgico de HP tromboembólica crônica ou inclusão precoce na lista de espera para transplante de pulmão em casos de doença pulmonar veno-oclusiva (DPVO). Os cuidados de seguimento de pacientes que recebem terapias específicas para a HAP devem incluir tanto visitas aos médicos da atenção primária dos pacientes, quanto avaliações periódicas pelo especialista em HP em uma abordagem colaborativa. A frequência de visitas deve ser individualizada de acordo com a condição clínica específica do paciente (sugerese a cada três a seis meses), e também é aconselhável envolver um cardiologista ou pneumologista local nos cuidados do paciente. Um Chamado à Ação Reduzir o tempo para um diagnóstico confirmado e encaminhar os pacientes para especialistas em HP para tratamento são ações fundamentais para maximizar os resultados do tratamento dos pacientes, juntamente com a descoberta de uma cura por meio da pesquisa clínica. A fim de alcançar essa meta, continua a ser vital aumentar a conscientização, especialmente entre a população em geral e os médicos, incluindo os médicos da atenção primária/clínicos gerais, cardiologistas, reumatologistas, imunologistas e ginecologistas-obstetras. Esses interessados-chave estão nas linhas de frente do diagnóstico precoce. Contudo, todos podem contribuir para um diagnóstico e tratamento precoces da HAP; abaixo está uma lista de recomendações para cada grupo de interessados. Pulmonary Hypertension Association (Associação Norte-Americana de Hipertensão Pulmonar) A PHA tem sido um importante condutor no avanço do nosso entendimento sobre a HAP, e esses esforços educativos, de pesquisa e de conscientização devem continuar até que seja encontrada uma cura para a HAP. • Dando continuidade a iniciativas educacionais multipatrocinadas, multifacetadas destinadas a melhorar a conscientização sobre a doença, o diagnóstico precoce e o • • • encaminhamento aos centros especializados em HP Conduzindo campanhas de conscientização globais direcionadas e voltadas para a população geral e para não especialistas em HP Avançando nas agendas legislativas para financiamento à pesquisa Iniciando conversa com várias comunidades — de pacientes, cuidadores, médicos — com o objetivo de desenvolver programas educacionais Pacientes e Cuidadores Pacientes e cuidadores capacitados orientam médicos e suas decisões de cuidados médicos. Os pacientes devem estar conscientes de que o manejo de sua doença potencialmente fatal deve ser um esforço colaborativo entre seu médico local e uma equipe especializada em HP. Os pacientes podem contribuir para encontrar tratamento e aumentar a conscientização sobre a doença de muitas maneiras. • • • Envolvendo-se em estudos clínicos Envolvendo-se com a PHA, tomando parte nos grupos de apoio e esforços de lobby para financiamento à pesquisa Realizar reuniões locais para ajudar a educar a população em geral, e aumentar a conscientização sobre a HAP Não Especialistas em HP Inicialmente, os pacientes irão se apresentar com sintomas a um não especialista em HP (médico da atenção primária, ginecologista-obstetra, cardiologista geral, pneumologista ou reumatologista). Portanto, é importante que não especialistas em HAP mantenham-se informados sobre a HAP, entendam que os pacientes devem ser tratados apenas por um especialista em HP, e se mantenham informados em como lidar com os pacientes sob suspeita clínica. • Pensando na HAP como um diagnóstico diferencial e entendendo e sabendo interpretar os resultados de testes diagnósticos para a HAP • Entendendo a importância de diagnosticar a HAP o mais precocemente possível • Mantendo-se informados sobre os centros especializados em HP mais próximos para encaminhar os pacientes, o que está disponível no site da PHA • Encaminhando pacientes a especialistas em HP quando houver suspeita clínica de HAP com base nos sintomas e sinais, ou achados típicos no raio X torácico, ECG, ecocardiografia ou testes laboratoriais (concentrações elevadas de BNP) HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 15 • • Cooperando com os especialistas em HP no tratamento dos pacientes com HP Seguindo as diretrizes baseadas em evidências mais recentes Especialistas em HP Os especialistas em HP desempenham um papel informando a respeito de seus centros especializados na comunidade local e servindo como parceiros dos médicos não especialistas em HP no tratamento global dos pacientes. • • • Supervisionando discussões educacionais em discussões de visitas gerais/mesas-redondas com não especialistas em HP e se constituindo em uma opção para encaminhamento Conscientizando os não especialistas sobre os centros especializados em HP locais Dedicando algum tempo à PHA, a encontros de pacientes, a encontros de não especialistas e ao treinamento de enfermeiros • • • • • • Estabelecendo programas de EMC voltados para não especialistas em HP Envolvendo os pacientes no manejo de sua doença; enfatizando a importância dos estudos clínicos Sendo parceiro dos não especialistas em HP no manejo de pacientes com HAP Promovendo e atualizando as diretrizes com base em evidências mais recentes Acompanhando esse campo que evolui rapidamente por meio da EMC Contribuindo para o avanço do conhecimento do campo pela participação ativa na pesquisa clínica e nos registros de pacientes Profissionais de Saúde Aliados Enfermeiros de HP estão diretamente envolvidos nos cuidados dos pacientes e podem desempenhar papel importante em maximizar os resultados do tratamento dos pacientes. • • • • • • • • Encorajando os pacientes a se juntarem à PHA e se envolverem em grupos de apoio Envolvendo os pacientes no manejo de sua doença; enfatizando a importância de estudos clínicos Dedicando tempo à PHA, a reuniões de pacientes Sendo parceiros de não especialistas em HP no manejo de pacientes com HAP Melhorando a aderência ao tratamento Educando pacientes sobre os potenciais efeitos colaterais das terapias e monitorando eventos adversos Acompanhando esse campo que evolui rapidamente por meio da EMC Contribuindo para o avanço do conhecimento do campo pela participação ativa na pesquisa clínica e nos registros de pacientes. Conclusão As perspectivas para os pacientes com HAP melhoraram consideravelmente nos últimos anos com o aumento da experiência de centros especializados em HP e o crescimento do número de opções de tratamento. Com diagnóstico e tratamento mais precoces — de preferência enquanto os pacientes ainda estão na Classe Funcional I ou II — a progressão da doença pode ser retardada, impactando tanto a sobrevida quanto a qualidade 16 de vida. Assim, a necessidade de obtenção de um diagnóstico rápido e preciso é altamente imperativa tanto para os pacientes quanto para os médicos. A PHA tem sido um dos principais condutores no avanço de nosso entendimento sobre a HAP, e esses esforços educativos, de pesquisa e de conscientização devem continuar até que seja encontrada uma cura para a HAP. Todos os grupos interessados — especialistas em HP, médicos, HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes pacientes, cuidadores, profissionais de saúde aliados — desempenham um papel em responder a esse desafio. Juntos, podemos melhorar o resultado do tratamento dos pacientes, aumentando a conscientização em meio à população em geral e às comunidades médicas e apoiando estudos e registros clínicos em nossos esforços para encontrar a cura. ANEXO A: Classificação Clínica da Hipertensão Pulmonar 1 Hipertensão arterial pulmonar (HAP) 1.1 HAP Idiopática 1.2 Hereditária 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglina 1.2.3 Desconhecida 1.3 Induzida por droga e toxina 1.4 Associada com 1.4.1 Doenças do tecido conjuntivo 1.4.2 Infecção por HIV 1.4.3 Hipertensão portal 1.4.4 Doenças cardíacas congênitas 1.4.5 Esquistossomose 1.4.6 Anemia hemolítica crônica 1.5 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido 1’ Doença pulmonar veno-oclusiva (DPVO) e/ou hemangiomatose capilar pulmonar (HCP) 2 Hipertensão pulmonar devida a doença do coração esquerdo 2.1 Disfunção sistólica 2.2 Disfunção diastólica 2.3 Doença valvular 3 Hipertensão pulmonar devida a doenças pulmonares e/ou hipóxia 3.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica 3.2 Doença intersticial pulmonar 3.3 Outras doenças pulmonares com padrão restritivo e obstrutivo misto 3.4 Distúrbios respiratórios do sono 3.5 Desordens de hipoventilação alveolar 3.6 Exposição crônica à altitude elevada 3.7 Anormalidades do desenvolvimento 4 Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) 5 Hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais pouco claros 5.1 Desordens hematológicas: desordens mieloproliferativas, esplenectomia 5.2 Desordens sistêmicas: sarcoidose, histiocitose pulmonar de células de Langerhans: linfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculite 5.3 Desordens metabólicas: doença de armazenamento de glicogênio, doença de Gaucher, desordens da tireoide 5.4 Outros: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, insuficiência renal crônica em diálise HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 17 ANEXO B: Testes Comuns para Hipertensão Pulmonar Testes de imagem Raio X do tórax O raio X é usado para determinar se há pneumonia ou fibrose pulmonar, se as artérias do coração e pulmões estão alargadas, e se há fluido nos pulmões. Testes Invasivos Cateterismo cardíaco O Cateterismo do Coração Direito (CCD) é o teste “padrão ouro” para confirmar o diagnóstico de HAP. Um cateter é colocado nas veias e encaminhado para dentro das artérias pulmonares para medir a pressão no lado direito do coração e pulmões e o débito cardíaco (a quantidade de sangue que o coração bombeia). Testes laboratoriais Dosagens no sangue: • Eletrólitos • Função Renal • Função Hepática • Função da Tireoide • ANA – Anticorpo antinuclear, um teste de rastreamento quando há suspeita de doença do tecido conjuntivo (autoimune) Teste de HIV BNP O peptídeo natr (BNP) é uma pe produzida pelo concentrações e sugerir o desenv presença de fun direito comprom Testes de exercício Teste de Caminhada de 6-Minutos Esse teste mede quão longe uma pessoa pode caminhar em 6 minutos e é usado para fornecer uma estimativa da capacidade de exercício. Teste Ergométrico Esse teste mede quão longe uma pessoa pode caminhar em uma esteira com velocidade e inclinação crescentes e é uma maneira melhor formalizada para determinar a capacidade de exercício. Testes de Exerc Cardiopulmona Essas medidas d e troca gasosa p dióxido de carbo durante o exercí ou bicicleta. 18 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes Mapeamento V/Q O mapeamento de Ventilação/ Perfusão (V/Q) é um teste especial que usa materiais radioativos para procurar coágulos nos pulmões. Um exame normal exclui efetivamente coágulos nos pulmões. Exame de TC Um exame TC do corpo que fo detalhadas que u Ele é usado para e pulmões em m buscar coágulos Angiografia pu A angiografia pu artérias pulmon é um raio X especial ornece imagens mais um raio X torácico. a examinar o coração maior detalhe, e s nos pulmões. Imagem por ressonância magnética cardíaca (RM) A RM cardíaca é uma técnica de imagens que pode medir precisamente os volumes e função da câmara do ventrículo direito. Ecocardiograma Um ecocardiograma é um ultrassom do coração. Ele é usado para tirar fotos do músculo cardíaco, válvulas cardíacas, e para estimar a pressão da artéria pulmonar (AP). ulmonar ulmonar é o teste “padrão ouro” para identificar coágulos nos pulmões. Um corante é injetado nas nares enquanto imagens de raio X são tomadas. riurético cerebral equena proteína coração; elevadas podem volvimento ou a nção do ventrículo metida. N-BNP Fração N-terminal do peptídeo natriurético cerebral — Proteína BNP em sua forma original; circula no sangue em concentrações mais altas que o BNP e concentrações elevadas também podem sinalizar a presença de hipertensão pulmonar e comprometimento do ventrículo direito. Testes de Função Pulmonar Esses são testes de respiração para determinar a função das vias aéreas (pulmonar). Eletrocardiograma (ECG) O ECG é uma medição não invasiva da atividade elétrica do coração que examina danos cardíacos e/ou ritmos cardíacos anormais. cício ar de função cardíaca pulmonar (oxigênio, ono) são realizadas ício em uma esteira HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes 19 Referências 1 Humbert M, et al. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43:S13–S24.19. 2 National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Primary Pulmonary Hypertension. Available at: http://www.medhelp.org/lib/pph.htm. Accessed November 1, 2010. 3 Ibid 4 Gibbs, JS. Making a Diagnosis in PAH. Eur Respir Rev 2007;16:8-12. 5 Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107:216-223. 6 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG, et al. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry. Chest 2010; 137:376-387. 7 Ibid 8 Jing, ZJ, Xu, XQ, Han, ZY, et al. Registry and Survival Study in Chinese Patients with Idiopathic and Familial Pulmonary Arterial Hypertension. Chest 2007; 132:373-379. 9 Simonneau, G, Robbins, IM, Beghetti, M, et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2009; 54:43-54. 10 Ibid 11 Ibid 12 Ibid 13 McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126:14S-34S. 14 American Lung Association. Understanding PAH. Available at: http://www.lungusa.org/lung-disease/pulmonaryarterial-hypertension/understanding-pah.html. Last accessed July 29, 2011. 15 Brown, LM, et al. Delay in Recognition of Pulmonary Arterial Hypertension: Factors Identified from the REVEAL Registry. Chest 2011;140:19-26. 16 Ibid 17 Ibid 18 Ibid 19 Gibbs, JS. Making a Diagnosis in PAH. Eur Respir Rev 2007;16:8-12. 20 Galie N, Torbicki, A, Barst, R, et al. Guidelines on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Eur Heart J 2004;25:2243-2278. 21 Pulmonary Hypertension Association Scientific Leadership Council. Summary and Explanation of Common Tests for Pulmonary Hypertension. Available at: http://www.phassociation.org/page.aspx?pid=1257. Last accessed July 29, 2011. 22 McLaughlin VV, Shillington, A, Rich S. Survival in Primary Pulmonary Hypertension. Circulation 2002;106:1477-1482. 23 Pulmonary Hypertension Association. Treatment. Available at: http://www.phassociation.org/page.aspx?pid=977.Last accessed on July 29, 2011. 20 HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes DISCLAIMER Por razões humanitárias, a Pulmonary Hypertension Association, Inc. (PHA) autorizou a tradução de seus materiais e fontes. Entretanto, a PHA não participou da compilação final deste projeto em português e, por isso, não pode assumir responsabilidade por sua acurácia. Pulmonary Hypertension Association 801 Roeder Rd. Suite 1000 Silver Spring, MD 20910, USA www.phassociation.org www.phaonlineuniv.org Autorização e direitos: Actelion e ABRAF Coordenação e impressão: Content Ed Net Editora Ltda. BR-AN-PHA-612012-MR A Content Ed Net Editora, consciente das questões ambientais e sociais utilizou papel com certificado FSC (Forest Stewardship Council) na impressão deste material. A certificação FSC garante que o papel utilizado foi feito com madeira de florestas certificadas FSC e de outras fontes controladas, o que garante o respeito ao meio ambiente e aos trabalhadores florestais. HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes TRA_114_11-2012 Apoio: HAP: Recomendações para Melhorar a Evolução dos Pacientes
