Artigo 38

Revisão bibliográfica da anatomia de
ombro e da Capsulite adesiva para futura
abordagem na terapia manual de Maitland
Carla de Campos Ciccone
Especialista em Processo de Reabilitação em Traumatologia Ósteo-articular - Centro Universitário Claretiano
Docente supervisora de estágio ambulatorial na área de Ortopedia e Reumatologia da Clínica Escola de
Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
Professora da Faculdade Comunitária de Santa Bárbara
e-mail: [email protected]
Marcilene Aparecida Dantas de Oliveira
Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
e-mail: [email protected]
Adriano Schiavinato Hildebrand
Graduando do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
e-mail: [email protected]
Resumo
O presente artigo procurou, através de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma sucinta, a anatomia e a biomecânica
do complexo articular do ombro, a complexidade da patologia Capsulite Adesiva com sua definição, etiologia, fisiopatologia,
quadro clínico, diagnóstico por imagem, tratamento clínico e tratamento fisioterápico e a terapia manual de Maitland, para angariar
subsídios e futuramente propor e estudar uma abordagem de tratamento fisioterápico através de terapia manual especifica. Foi
utilizada a revisão de literatura, tendo como base livros, revistas científicas e pesquisa em sites de busca e em sites específicos de
publicações científicas, encontrando material bibliográfico compreendido entre os anos de 1991 até 2006, através das palavras
chaves: capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual, Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Foi constatada a
necessidade de maior número de estudos direcionados para a patologia estudada levando-se em conta as divergências quanto a
melhor maneira de tratá-la, criando, dessa maneira, um protocolo de tratamento através de terapia manual. Dentre os procedimentos
e recursos terapêuticos disponíveis para um programa de reabilitação, foi enfatizado nesse artigo o estudo e a pesquisa sobre as
técnicas manuais de mobilização, destacando o método Maitland como uma opção de tratamento fisioterápico eficaz para o alívio
do quadro álgico e restabelecimento da biomecânica articular dessa peculiar condição clínica do ombro.
Palavras-chave: ombro, capsulite adesiva, biomecânica, Maitland.
Introdução
Anatomia e Biomecânica do Ombro
A região do ombro é formada por três articulações
sinoviais - esternoclavicular, acromioclavicular e
glenoumeral e uma articulação fisiológica, a
escapulotorácica (ANDREWS; HARRELSON; WILK,
2000, p. 350). A combinação dos movimentos
coordenados das quatro articulações distintas, os
músculos e as estruturas periarticulares envolvidos
permitem que o braço e a mão sejam posicionados no
espaço para uma ampla variedade de funções. O
resultado é uma amplitude de movimento que ultrapassa
aquela de qualquer outra articulação do corpo humano
(HALL; BRODY, 2001, p. 578).
A articulação esternoclavicular é a única articulação
que conecta o complexo do ombro ao tórax. Trata-se
de uma articulação sinovial com três graus de liberdade
(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 350;
HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 148).
Na extremidade distal, a clavícula é conectada à
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escápula pela articulação acromioclavicular. Essa
articulação é classificada como uma articulação sinovial
plana que permite o movimento da escápula em três
direções (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000,
p. 350; MAGEE, 2005, p. 208).
Os movimentos que ocorrem na articulação
esternoclavicular são opostos aos movimentos na
articulação acromioclavicular para elevação, depressão,
protação e retração. Isso não é válido para a rotação, já
que a clavícula irá girar na mesma direção ao longo de
seu comprimento (HOPPENFELD, 2003; HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
A última articulação sinovial do complexo do
ombro é a articulação glenoumeral. É considerada a mais
móvel e a menos estável de todas as articulações do
corpo humano. É formada pela grande cabeça do úmero
e pela rasa fossa glenóide. Os movimentos permitidos
nessa articulação são flexão e extensão, abdução e
adução, abdução e adução horizontal e RI (rotação
interna) e RE (rotação externa) (MAGEE, 2005, p. 208).
A cápsula da articulação glenoumeral frouxa e fina
cobre a articulação desde o colo da glenóide até o colo
anatômico do úmero (DÂNGELO; FATTINI, 2002;
SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 267).
Por ser extremamente frouxa, a cápsula contribui para
uma ampla mobilidade articular e uma enorme
instabilidade da articulação. É reforçada anteriormente,
posteriormente e inferiormente por estruturas
ligamentares e tendíneas distintas (ANDREWS;
HARRELSON; WILK, 2000, p. 351).
Como há mínimo contato entre a cavidade
glenóide e a cabeça umeral, a articulação do ombro
depende de estruturas ligamentares, musculares e
tendíneas para ter estabilidade (VAN DE GRAAFF,
2003; SPENCE, 1991).
Entre os vários ligamentos presentes nessa
articulação, destacamos o ligamento glenoumeral anterior
o qual consiste de três segmentos: superior, médio e
inferior. Esses ligamentos formam um Z sobre a cápsula
articular. Cada porção fica tensa e constitui um freio para
certos movimentos do úmero, com todas as porções
ficando tensas no movimento de rotação externa (RE)
(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 351352).
Os demais ligamentos dessa articulação são o
coracoumeral o qual basicamente age limitando a RE
abaixo de 60° de abdução, o ligamento coracoacromial
que forma um arco sobre a cabeça do úmero, atuando
como um bloco para a translação superior e o ligamento
umeral transverso que forma um teto sobre o sulco
biccipital para manter o tendão da cabeça longa do
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bíceps no interior do sulco (MAGEE, 2005, p. 207208).
A força dos músculos do manguito rotador é o
elemento principal para a estabilidade glenoumeral
dinâmica. Suas fibras musculares encontram-se em
grande proximidade da articulação e seus tendões se
fundem à cápsula articular. A função primária dos
músculos estabilizadores consiste em comprimir a cabeça
umeral dentro da cavidade glenóide e neutralizar as
grandes forças de cisalhamento geradas pelos motores
primários. Além desses músculos é necessário destacar
também as ações da cabeça longa do bíceps e
determinadas porções do deltóide na estabilização dessa
articulação (ANDREWS; HARRELSON; WILK,
2000, p. 352).
Ao redor da articulação glenoumeral estão
localizadas as bolsas (bursas) subacromial e subdeltóide.
Essas bolsas permitem que os tendões do supra-espinhal
e da cabeça longa do bíceps braquial possam deslizar
suavemente debaixo do acrômio. Além disso, essas
bursas proporcionam nutrientes para os músculos do
manguito rotador (ANDREWS; HARRELSON; WILK,
2000, p. 352).
Embora não seja considerada uma articulação
anatômica verdadeira, a articulação escapulotorácica é
de suma importância para a integridade da mobilidade
do complexo do ombro. Nessa articulação a escápula
apóia-se sobre dois músculos, o serrátil anterior e
subescapular, os quais estão ligados à escápula e, suas
fáscias movem-se uma sobre a outra quando a escápula
move. O movimento da escápula ocorre como
conseqüência de ações nas articulações
acromioclavicular e esternoclavicular. A amplitude de
movimento total da articulação escapulotorácica é de
aproximadamente 60° de movimento para 180° de
abdução ou flexão do braço (SMITH; WEISS; DON
LEHMKUHL, 1997, p. 262; HAMILL; KNUTZEN,
1999, p. 149-150).
Capsulite adesiva: definição; etiologia e
fisiopatologia
Mendonça e Assunção (2005) relatam que a
articulação do ombro pode ser sede de uma variedade
de lesões e que as causas que concorrem para o
desenvolvimento dos distúrbios do ombro são variáveis.
Esses distúrbios são raros antes dos 40 anos e aumentam
na faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partir
dos 70 anos.
Segundo Magee e Oliveira (2005, p.207) a dor e
como conseqüência a diminuição da amplitude de
movimento articular (ADM) no ombro é extremamente
comum, comprometendo a biomecânica dessa
articulação, podendo ser causada por uma doença
intrínseca, por uma patologia de estruturas periarticulares
ou pode ser originárias de patologias localizadas na
coluna cervical, no tórax ou nas vísceras. Comumente, a
patologia está relacionada ao nível de atividade e a idade
do paciente e estes fatores podem ter um papel
importante para auxiliar o diagnóstico e monitorar o
tratamento.
De acordo com Ferreira Filho (2005), a capsulite
adesiva ou ombro congelado é, dentre as síndromes
dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado
controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como
terapêutico. Isso se deve aos aspectos ainda obscuros
da sua etiopatogenia, à sua história natural e
características clínicas semelhantes às da distrofia
simpático-reflexa e principalmente a sua associação com
doenças aparentemente sem relação direta com o ombro.
O diagnóstico precoce e preciso é essencial para
o início do tratamento correto. O ombro congelado
apresenta-se com um conjunto complexo de sintomas,
em vez de uma entidade específica de tratamento.
Adjunto à capsulite adesiva podem ocorrer
simultaneamente diversas patologias, entre elas diabete,
doenças auto-imunes, doenças degenerativas da coluna
cervical doenças intratorácicas, doenças intracranianas
e doenças psiquiátricas (HEBERT et al., 2003, p. 224).
Embora Neer (1992 apud Ferreira/Filho, 2005)
afirme que a capsulite adesiva por estar associada a
várias doenças, ela deve ser considerada simplesmente
mais um sintoma do que uma entidade clínica definida.
A etiologia dessa patologia ainda é desconhecida.
Embora alguns autores pensem que um componente
inflamatório conduza à rigidez no ombro, não se conhece
ao certo a exata natureza e papel da inflamação. Em
geral, qualquer processo que leve a uma restrição gradual
da amplitude de movimentos poderá causar a contratura
dos tecidos moles, e a uma rigidez dolorosa
(WEINSTEIN, 2000, p. 397).
Freqüentemente afeta o ombro não dominante de
indivíduos entre 40 e 60 anos, sendo maior a
porcentagem de acometimento entre as mulheres. O
surgimento dessa patologia é insidioso, muitas vezes
relacionado a períodos de desuso do ombro, de
evolução arrastada, associada ou não a outras doenças
e que, em muitos casos pode evoluir espontaneamente
para a cura, ocorrendo em média dois anos após o início
dos sintomas (KISNER; COLBY 2005, p. 324-325;
HEBERT et al. 2003, p. 223-224; HALL; BRODY,
2001, p. 578-579; WEINSTEIN, 2000, p. 397).
Os sinais e sintomas dessa peculiar condição
clínica da articulação glenoumeral é a dor mal localizada
mesmo em repouso, principalmente noturna, que costuma
diminuir a intensidade em algumas semanas; rigidez
articular fibrosa de origem capsular, a qual encontra-se
espessada, inelástica e friável (Ferreira/Filho, 2005;
HEBERT et al., 2003, p. 223-224).
Ocorre restrição dos movimentos passivos e ativos
principalmente da articulação glenoumeral. Comumente,
a rotação interna, externa, elevação e abdução, são as
limitações mais acentuadas. Uma das características
marcantes dessa patologia segundo Hebert et al. (2003)
é a presença constante de bloqueio da rotação interna e
externa do ombro.
A evolução clínica consta de três fases ou estágios
distintos, denominados fase dolorosa, aguda ou
hiperálgica; fase de rigidez, enrijecimento ou
congelamento e fase de descongelamento (HEBERT et
al., 2003, p. 223-224; HALL; BRODY, 2001, p. 578579).
A fase dolorosa é marcada pelo início insidioso
dos sintomas. A dor noturna cresce em intensidade,
podendo ser acompanhada de fenômenos vasculares
como sudorese palmar e axilar; a mobilidade do ombro
é bastante dolorosa e os movimentos de abdução,
rotação interna e externa diminuem rapidamente (HALL;
BRODY, 2001). A média de duração dessa fase é de
três a seis meses, podendo variar de acordo com autores.
A fase de rigidez é marcada por dificuldades de
movimentação do ombro afetado mesmo para realizar
atividades diárias simples como vestir-se ou pentear-se,
devido à presença de grande rigidez articular. A dor
principalmente noturna diminui de intensidade e deixa
de ser contínua. Os movimentos rotacionais apresentamse com bloqueio. Essa fase dura em média 12 meses,
podendo também haver variações (Ferreira/Filho, 2005).
Na terceira e última fase ocorre à liberação
progressiva dos movimentos. A elasticidade cápsuloligamentar começa a ser restaurada, entretanto, a
completa recuperação da mobilidade do ombro pode
não ser completa e pode estender-se até vinte e quatro
meses a partir do início dos sintomas (Ferreira/Filho,
2005).
Entre os exames radiológicos disponíveis para
confirmar a presença de capsulite adesiva estão o RX
que normalmente apresenta-se normal no paciente
acometido, podendo ser percebido apenas uma
diminuição do espaço articular entre a cavidade glenóide
e a cabeça do úmero na incidência ântero-posterior e a
presença de osteoporose ou osteopenia causada pelo
desuso. Embora bastante doloroso a artrografia, costuma
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ser o exame complementar mais eficaz pelo fato de avaliar
a integridade do manguito rotador e o volume articular
do ombro, o qual sempre estará diminuído (Ferreira/
Filho, 2005; HEBERT et al., 2003, p.223-224; HALL;
BRODY, 2001, p. 578). Tanto a ressonância nuclear
magnética quanto a ecografia não são costumeiramente
utilizados, por não demonstrarem nenhum tipo de
alteração (HEBERT et al., 2003, p. 223-224).
Várias modalidades clínicas e fisioterapêuticas são
realizadas com os pacientes acometidos com o propósito
de aliviar a dor e retornar os movimentos funcionais. O
tratamento clínico é baseado em analgésicos potentes,
antiinflamatórios não hormonais, corticóides,
antidepressivos, vasodilatadores periféricos,
medicamentos para controlar a osteoporose e bloqueios
do nervo supra-escapular (MACEDO et al., 2000;
HEBERT et al., 2003, p. 226) além de tratamento
cirúrgico em casos de maus resultados no tratamento
conservador (FERREIRA/FILHO, 2005).
Dentre as condutas fisioterapêuticas indicadas
estão a crioterapia, os recursos eletrotérmicos, a
cinesioterapia convencional ou a utilização de técnicas
manuais específicas, todas com a finalidade de aliviar a
dor e retomar a biomecânica normal da articulação do
ombro. Os procedimentos terapêuticos aplicados para
esses propósitos são as mobilizações passivas, ativasassistidas e ativas, os alongamentos e o fortalecimento,
porém cada procedimento é parte integrante do
programa de reabilitação e deverá estar de acordo com
os aspectos clínicos e o estágio da patologia (LECH;
SUDBRACK; VALENZUELA, 1993; MACEDO et
al., 2000).
A eficácia do programa de reabilitação depende
principalmente do paciente. Este deve ser esclarecido
quanto à importância da sua adesão ao programa, tendo
em vista que os resultados são alcançados de médio a
longo prazo, algo em torno de três a seis meses
(HEBERT et al., 2003, p. 227).
Princípios da terapia manual de Maitland
No conceito Maitland, o tratamento da disfunção
músculo-esquelética de um paciente baseia-se, como
qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O
diagnóstico abrange os sintomas, movimentos e posições
das articulações envolvidas (MAITLAND et al., 2003).
Os sintomas, movimentos e posições das
articulações são testados na movimentação ativa, sendo
analisada qualquer alteração de amplitude, ritmo,
reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa,
existem os testes auxiliares englobando os de
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compressão, movimentação rápida e pressão mantida.
Em seguida é realizada a palpação das estruturas – moles
e ósseas – envolvidas na disfunção (CORRIGAN;
MAITLAND, 2005).
Maitland et al. (2003, p. 1-2) explica ainda que
“a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade
dos conceitos-chave; a outra metade é a avaliação
analítica”.
Resende et al. (2006, p. 200) explana que
“Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-se
na regra côncavo-convexa. Esse princípio aborda a
combinação dos movimentos que ocorrem nas
articulações sinoviais conforme sua superfície”.
Além dessa regra, o conceito Maitland dividiu os
movimentos realizados pelo terapeuta, em cinco graus.
Do grau I ao grau IV, os movimentos são classificados
como mobilizações, ou seja, movimentações passivas
oscilatórias, com ritmos diferentes, realizadas de tal
maneira que permite ao paciente evitar a sua realização
(Maitland et al., 2003).
O grau V é classificado como manipulação, ou
seja, movimentação passiva, dentro de um pequeno arco
de movimento, com certa velocidade, de maneira que o
paciente não consiga preveni-la (MAITLAND et al.,
2003), sendo um grau que foge ao escopo do trabalho.
Lance Twomey (apud MAITLAND et al., 2003)
esclarece o conceito Maitland no que tange à avaliação
cuidadosa, seguida da aplicação da técnica por
movimentação e a imediata avaliação dos efeitos dessa
movimentação.
Objetivos
Os objetivos desse estudo foram pesquisar a
complexidade da patologia Capsulite Adesiva, a
anatomia e biomecânica do complexo do ombro e a
terapia manual de Maitland para angariar subsídios e
futuramente propor e estudar uma abordagem de
tratamento fisioterápico através de terapia manual
específica.
Materiais e Métodos
Foi realizada uma revisão de literatura, tendo como
base livros de acervo particular e do acervo da biblioteca
do Centro Universitário Anhanguera - Campus Leme,
compreendidos entre os anos de 1991 até 2005,
pesquisa em revistas científicas (Revista Brasileira de
Fisioterapia e Fisioterapia Brasil), além de pesquisa nos
sites de busca Medline, Pubmed, Scielo, Google e em
sites específicos de publicações científicas (Revista
Brasileira de Ortopedia e Revista Brasileira de
Epidemiologia), com as seguintes palavras chaves:
capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual,
Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Dentre os
artigos encontrados foram selecionados cinco que se
adequavam ao estudo proposto.
Discussão
Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto
relatem que a cura dessa patologia, principalmente nas
formas idiopáticas, ocorra gradativamente e
espontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas e
precoces devem ser impostas para a resolução da forte
dor contínua de difícil controle na fase hiperálgica, da
urgência em combater a grave impotência funcional que
se instala rapidamente e dificulta as atividades comuns
da vida diária, da necessidade de abreviar a longa
evolução da doença e da possibilidade de restarem
seqüelas irreversíveis nos casos mais graves
(FERREIRA/FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005,
p. 324-325; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA,
1993).
Os vários métodos disponíveis para o tratamento
dessa peculiar patologia são controversos, gerando
divergência da melhor maneira de tratá-la nas suas
distintas três fases, entretanto há um consenso de que o
alívio da dor e a restauração da mobilidade articular
devem ser o enfoque do tratamento inicial (FERREIRA/
FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005, p. 324-325;
LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993).
Dentre os vários recursos fisioterapêuticos
disponíveis para minimizar a dor e restaurar a função do
segmento articular envolvido, as mobilizações baseadas
no método Maitland merecem destaque apresentandose como um procedimento eficaz para alcançar esses
objetivos.
De acordo com Maitland, (1983 apud HEBERT
et al., 2003, p. 227) a mobilização passiva oscilatória
controlada (MPOC) em que são utilizados movimentos
translacionais combinados com movimentos fisiológicos
que chegam ao limite imposto pela patologia nos graus I
e II promovem analgesia através da estimulação dos
proprioceptores mecanossensíveis presentes nas
cápsulas das articulações da região do ombro através
do mecanismo de inibição recíproca das fibras de rápida
condução dolorosa (A-delta).
Objetivando o aumento da mobilidade nessa região
as mobilizações devem ser executadas e mantidas
próximo ao limite articular disponível através do grau III
e IV o qual prioriza alongar tecidos conjuntivos restritos.
O princípio dessa mobilização consiste no alongamento
plástico do tecido. Para a completa restauração da
mobilidade é indicado que sejam mobilizadas as
articulações esternoclavicular, acromioclavicular,
escapulotorácica e glenoumeral, com movimentos
angulares de abdução em 30º e 40º no plano escapular
e rotação interna e externa (HEBERT et al., 2003, p.
227).
Conclusão
Diante de tais fatos conclui-se a necessidade de
estudo mais aprofundado para a criação de um protocolo
de tratamento baseado na terapia manual de Maitland,
levando em conta a complexidade da patologia capsulite
adesiva e o respeito à anatomia, biomecânica e fisiologia
do organismo inerente a essa técnica manual.
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