Reabilitação cardiovascular em pacientes cardiopatas

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Reabilitação cardiovascular em pacientes cardiopatas
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fernanda dultra dias**
Resumo ● A prática de exercícios físicos em pacientes portadores de cardiopatias tem sido descrita como
essencial para um melhor controle e tratamento de diversas situações clínicas que, potencialmente, podem
comprometer a sobrevida dessa população. Programas de reabilitação cardiovascular têm sido criados
em todo o país, demonstrando de maneira definitiva que a prática regular de atividade física serve não
só como um meio de proteção contra a ocorrência de doenças cardiovasculares, mas também contra a
ocorrência de quaisquer doenças. O objetivo deste artigo é discutir as repercussões físicas dos diversos
tipos de exercício em indivíduos participantes de programas de reabilitação cardiovascular.
Palavras-chave ● Exercício. Cardiopatia. Reabilitação
Title ● Cardiovascular Recovering in Patients with Cardiopathy
Abstract ● The practice of physical exercises in patients with heart diseases has been described as essential
for a better control and treatment of several clinical situations that might compromise the extension of
life in such population. Cardiovascular programs have been created all over the country, thus showing
– in a definitive way – that the regular practice of physical activity acts not only as a way to protect
oneself against cardiovascular diseases, but also against the appearance of any other diseases. This article
aims at discussing the physical repercussion of several kinds of exercises in individuals in cardiovascular
recovering programs.
Keywords ● Eexercise. Cardiopathy. Recovering.
1. introdução
O primeiro estudo brasileiro sobre risco cardiovascular, realizado em 1990, demonstrou que na
cidade de São Paulo 69,3% dos indivíduos acometidos por doenças cardiovasculares eram sedentários (Rego, 1990). No decorrer dos anos, a prática de
exercícios físicos foi vista ora como aliada, ora como
deletéria no controle e tratamento de pacientes
cardiopatas. Isso se deve, em parte, à falta de esclarecimento de alguns profissionais, que ainda nos dias
de hoje resistem a prescrever exercícios físicos a
pacientes portadores de cardiopatias, com receio
de agravamento do quadro. O fato é que apenas por
volta da segunda metade do século XX grupos de
reabilitação cardíaca começaram a ser implementados, marcando uma nova era no tratamento de
pacientes cardíacos (Kavanaugh, 2000).
Data de recebimento: 09/02/2004.
Data de aceitação: 27/02/2004.
* Doutor em Ciências pela FM-USP, líder do Núcleo de Pesquisa
em Fisioterapia da USJT, professor da disciplina de Fisioterapia
Cardiorrespiratória da USJT. E-mail: [email protected].
** Ex-aluna do curso de Fisioterapia da USJT, residente do curso
de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Hospitalar do
Hospital e Maternidade São Cristóvão, na Mooca (São Paulo, SP).
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2. exercício físico e doença
cardiovascular
O exercício físico, juntamente com outras mudanças no estilo de vida, como a melhora da dieta, tem
se mostrado benéfico em diversas circunstâncias
relacionadas à doença cardiovascular. Recentemente, o Lifestyle Heart Trial demonstrou, por meio
de estudo clínico randomizado, regressão das placas de aterosclerose em pacientes seguidos por 05
anos fora do ambiente hospitalar (Ornish, 1990).
Esse estudo evidenciou diminuição da estenose
coronária no grupo experimental, submetido a
exercício físico, enquanto o grupo de controle
apresentou progressão da placa aterosclerótica. De
fato, em 05 anos, o grupo de controle apresentou
o dobro de eventos cardiovasculares, quando comparado ao grupo experimental. Niebauer e colaboradores (1997) mostraram que grupos submetidos
à reabilitação cardiovascular também tiveram
evolução benéfica das placas de ateroma, principalmente quando os praticantes de exercício apresentavam gasto energético maior que 2.200 kcal/
semana, o que equivalia a 5-6 horas de exercício
regular por semana.
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Schuler e colaboradores (1992) verificaram que
pacientes com angina estável, submetidos a 12
semanas de exercício físico e dieta, apresentaram
melhora na perfusão miocárdica, mesmo em situações nas quais não ocorreu diminuição das placas
ateroscleróticas, sugerindo que esse aumento da
perfusão coronariana não é apenas dependente da
regressão da placa, mas também pode ocorrer por
aumento da circulação colateral coronária, protegendo o coração de eventos isquêmicos. Essa hipótese é corroborada por diversos estudos experimentais,
que evidenciaram aumento importante da circulação colateral coronária em animais submetidos
a treinamento físico regular (Scheel, 1981; Heaton, 1978).
Outro potencial malefício envolvido com a
presença de doenças cardíacas é a disfunção endotelial, caracterizada pela perda primária da capacidade do óxido nítrico de exercer seus efeitos
fisiológicos sobre o vaso, como a vasodilatação, por
exemplo. Sabe-se também que a menor produção
de óxido nítrico atua como adjuvante na gênese
das placas de ateroma e nos fenômenos de reestenose. Isso se deve à interação de diversos fatores,
como geração de ânions superóxidos, aderência de
miócitos, agregação plaquetária e proliferação da
musculatura vascular. O exercício físico atua como
estimulante para uma maior produção de óxido
nítrico, por meio de um fenômeno denominado
“shear stress”. A maior velocidade do fluxo sanguíneo, em contato com o endotélio vascular, estimula
não só a liberação, mas também a expressão do RNA
mensageiro, responsável pela síntese de óxido nítrico (Sessa, 1994).
•
3. programas de reabilitação
cardiovascular
A reabilitação cardiovascular deve ser iniciada ainda dentro do ambiente hospitalar, da maneira mais
precoce possível, visando a recuperação da capacidade funcional dos indivíduos acometidos. Esses
programas são divididos em fases:
• Fase I: A fase I dos programas de reabilitação
tem início ainda dentro da unidade coronariana, assim que a compensação clínica do
paciente seja atingida. Ela é composta por
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•
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atividades de baixa intensidade, limitadas a
um gasto de no máximo 02 METS (unidades
metabólicas). Normalmente esse tipo de
exercício é orientado por fisioterapeutas. Vale
ressaltar que, além da orientação ao exercício,
cabe aos profissionais envolvidos nessa fase
do processo de reabilitação, a orientação quanto aos fatores de risco cardiovascular e também quanto às mudanças no estilo de vida.
Pacientes que respondam de maneira favorável a essa primeira fase dos programas de
reabilitação devem ter sua intensidade de
exercício aumentada, sempre levando em
conta a individualização da prescrição da
atividade física. Respostas inadequadas nessa
fase, que demandam atenção da equipe multidisciplinar, são, por exemplo, angina, hipotensão durante a realização dos exercícios
(queda de 15 mmHg da pressão arterial sistólica) e arritmias cardíacas. Sempre se devem
levar em conta fatores como extensão do infarto e função ventricular esquerda, considerando sinais clínicos de insuficiência cardíaca.
Fase II: Essa fase deve também ser realizada,
preferencialmente, em ambiente hospitalar e
sob supervisão médica, como ato contínuo à
fase I. Esse período de exercícios pode ser
iniciado 24 horas após o período de alta hospitalar, sempre considerando o estado clínico
do paciente. Outro importante fator que merece atenção nessa fase deve ser a ênfase à
automonitoração do paciente, fator considerado eletivo para a promoção desse paciente à fase III dos programas de reabilitação
cardíaca. Dentro dessa automonitoração, ao
paciente cabe interpretar suas respostas de
freqüência cardíaca, percepção do nível de
esforço e demais sintomas clínicos.
Fase III: Na terceira fase do processo de reabilitação, o exercício pode ser realizado fora
do ambiente hospitalar, objetivando evitar a
evolução da doença e também novos episódios de doença cardiovascular. Essa fase tem
início após cerca de dois meses do acometimento cardíaco. O indivíduo participante
dessa fase de reabilitação não precisa necessariamente ter passado pela fase II.
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Fase IV: Caracterizada por pacientes que
optem por realizar sua automonitoração em
ambiente externo, até mesmo domiciliar. O
programa de exercícios deve ser prescrito por
profissional especializado (médico, fisioterapeuta, educador físico), com a finalidade de
obter-se o benefício clínico e uma melhora
contínua da função cardiorrespiratória. Recomenda-se que os pacientes nessa fase possam
passar por reavaliações periódicas (em períodos de quatro a seis meses), para uma efetiva
atualização da prescrição de exercício.
4. prescrição de exercícios
em um programa de reabilitação
cardíaca
Avaliação física
A avaliação do estado geral e funcional de um
paciente cardiopata deve ser simples e rápida, inicialmente contendo a história pregressa. Entre os
tópicos que devem ser abordados encontra-se a
determinação de fatores de risco como tabagismo,
história familiar de doença coronariana, diabetes,
obesidade mórbida, dislipidemia, insuficiência
renal, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral, doença obstrutiva crônica, idade e
sexo. Informações de intervenções cardiovasculares
prévias, cirúrgicas ou não cirúrgicas, também devem
ser coletadas.
Além dos antecedentes, o exame físico também
deve ser realizado. Na avaliação músculo-esquelética é importante observar se há presença de deformidades, limitações articulares, de marcha, de força
muscular ou postura (cifose, escoliose e inclinação
anterior), pois adaptações e modificações no programa de reabilitação podem ser necessárias. A
avaliação da cor da pele, do tônus cutâneo, e a palpação de pulso femoral e periférico podem fornecer indícios de resposta circulatória insuficiente ao
exercício, uma vez que grande parte dos pacientes
com doenças coronarianas apresenta doença vascular periférica concomitante.
Deve também ser realizada a avaliação do aparelho respiratório. Nesta é importante observar o tipo
de tórax do paciente, a presença de dispnéia, tosse,
dor torácica e cianose. A ausculta e a oximetria de
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pulso também devem ser observadas, visando a
identificar eventual necessidade de oxigenoterapia.
Durante o exame físico também devem ser
coletados dados referentes ao peso, altura, índice
de massa corpórea (IMC), diâmetro da circunferência abdominal e presença de edema. Uma
avaliação diária da pressão arterial, da freqüência
cardíaca e uma verificação periódica da concentração sérica de lípides, como HDL, LDL, VLDL, e
da glicemia também são de suma importância para
averiguar e acompanhar a eficiência do treinamento físico do paciente (Umeda, 2005; Pulz, 2006).
Testes para os membros superiores
Esses testes têm a finalidade de determinar a
capacidade de exercício a ser utilizada no programa
de treinamento do paciente.
O teste incremental de membros superiores pode
ser feito de forma máxima, sendo definido como a
maior carga movida por uma amplitude específica
de movimento, uma única vez e com execução correta, ou na forma de resistência muscular, na qual
são realizadas diversas contrações com uma carga
submáxima.
Basicamente, o teste é feito com a elevação de
pesos realizando um movimento de flexão de ombro de 90 graus ou na diagonal de Kabat, executado com o membro dominante, por um tempo
predeterminado, seguido de um mesmo período de
descanso. A carga inicial deve ser de 0,5 kg, devendo ser aumentada progressivamente a cada nova
série de repetições. O limite de tolerância para determinar a carga a ser utilizada para treinamento será
a incapacidade do paciente em realizar o movimento de forma coordenada ou pela impossibilidade física de finalizar a seqüência iniciada dentro
do limite de tempo estabelecido. A carga com a qual
o paciente conseguiu realizar a última seqüência
completa de repetições deverá ser a escolhida para
o treinamento (Pereira, 2003).
Teste de esforço (ergometria e ergoespirometria)
Uma vez que o exercício é um esforço fisiológico, ele é comumente utilizado para a avaliação
cardiovascular. O objetivo do teste de esforço é submeter o paciente a um estresse físico programado,
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com a finalidade de avaliar a resposta clínica, o estado hemodinâmico, eletrocardiográfico e metabólico ao esforço, além de ser útil na prescrição de
exercícios personalizados e na posterior avaliação
dessa intervenção terapêutica. Esse teste pode ser
feito isoladamente, porém ele ganha uma utilidade especial quando realizado simultaneamente com
a análise dos gases expirados na ergoespirometria,
o que permite uma avaliação mais objetiva da
capacidade funcional do paciente. Embora o teste
de esforço seja notavelmente seguro, em algumas
situações especiais consideradas de alto risco, como
angina instável e infarto agudo do miocárdio não
complicado, encontra-se a necessidade da realização do teste sob cuidados especiais, levando sempre
em consideração a relação de custo e benefício.
Para a realização dos testes de esforço, são empregados alguns tipos de ergômetros, que são instrumentos que permitem mensurar a potência e o
trabalho realizados durante o teste. Um dos tipos
de ergômetro mais utilizados é a esteira rolante, pois
esta simula a maioria das atividades físicas, sendo,
em seu emprego, mais fidedigna à condição aeróbia
do indivíduo. A bicicleta ergométrica também pode
ser utilizada, porém essa tem a desvantagem de promover exaustão mais rápida na musculatura dos
membros inferiores, o que pode levar a uma interrupção do teste antes de atingir-se o objetivo principal, ou seja, a freqüência cardíaca máxima.
Diversos tipos de protocolos podem ser utilizados para a realização do teste de esforço. O protocolo de Bruce é o mais comum para a esteira rolante,
e nele se determinam aumentos progressivos da
velocidade e da inclinação da esteira, promovendo
um grande incremento de carga de trabalho a cada
estágio. Um protocolo individualizado também
pode ser adotado quando o paciente não atinge seu
melhor desempenho durante o exame com outros
protocolos estabelecidos.
Já o teste ergoespirométrico tem grande importância clínica na análise de indivíduos com comprometimento cardiovascular, pois, além de avaliar
a capacidade de reserva funcional do sistema cardiovascular e respiratório, fornece dados como o
consumo de pico de oxigênio, produção de dióxido de carbono, ventilação pulmonar, pressão expirada de oxigênio e de dióxido de carbono, entre
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outros dados, o que possibilita a prescrição mais
precisa e segura de treinamento físico para pacientes cardiopatas. Este tipo de teste também possui
diversos protocolos de procedimentos que devem
ser escolhidos de acordo com o tipo de população
avaliada (Negrão, 2001; Kawamura, 2001).
Shuttle walk test (teste de caminhada com
carga progressiva)
É considerado um teste incremental máximo,
consistindo numa caminhada em velocidade crescente até a exaustão. É um teste simples, de fácil
reprodução, e seu resultado também é muito semelhante ao teste de esforço em esteira.
O teste de caminhada com carga progressiva
requer que o paciente caminhe num corredor
plano, com 10 metros de ida (um shuttle) e 10 metros de volta (outro shuttle). A distância é identificada com dois cones, a meio metro antes do final
de cada percurso, para evitar que o paciente precise fazer trocas abruptas de direção. A velocidade
em que o paciente caminha é determinada pela
emissão de um sinal sonoro, que indica quando o
paciente deve estar no cone e trocar de direção, alterando assim o ritmo da caminhada. Para a realização do teste, o paciente é instruído a caminhar em
um passo constante, objetivando estar em um dos
cones para trocar de direção quando ouvir o sinal;
devendo continuar a caminhada até sentir incapacidade de manter a velocidade requerida.
O teste deve ser finalizado quando o paciente
apresentar dispnéia e/ou fadiga para manter a velocidade exigida e/ou ficar a uma distância igual ou
superior a 3 metros do cone, quando soar o sinal
sonoro indicando troca de direção (Rosa, 2006).
Teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)
O teste de caminhada de 6 minutos vem sendo
cada vez mais utilizado de forma coadjuvante ou alternativa para a avaliação de pacientes cardiopatas.
É um teste bem aceito pelos pacientes, mesmo nos
que tenham um comprometimento mais grave.
Seu objetivo é avaliar a capacidade física do paciente. Os resultados obtidos assemelham-se aos do
teste de esforço clássico.
Como qualquer protocolo de avaliação, o
TC6M inicia-se com uma investigação geral sobre
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o quadro do paciente, avaliando se este atende aos
critérios mínimos de segurança para a realização
do teste, prevenindo riscos.
Para a realização do teste, o paciente deve ser
orientado e dirigido para um corredor que tenha
entre 20 e 30 metros, e, ao comando do examinador,
deverá andar o mais rápido que puder, indo e voltando por esta pista durante 6 minutos. Se o paciente sentir-se cansado poderá parar e sentar-se, porém
o tempo do teste continuará em andamento. Palavras de incentivo devem ser ditas a cada 2 minutos,
pois diversos estudos comprovam que o incentivo
verbal promove uma melhora nos resultados em
até 30%. Quando o tempo do teste se esgotar, deve
ser dada uma ordem “pare onde está” para ser contabilizada a distância percorrida no teste.
Fatores como idade, comprimento das pernas,
peso, entre outros, podem levar a uma menor
distância percorrida.
Para a análise do resultado, deve-se calcular a
distância prevista da caminhada, baseando-se em
fórmulas específicas, e comparar este valor com o
obtido no teste de caminhada (Enright, 2003;
Oliveira, 1996; Pulz, 2006).
4. intensidade do exercício
Os exercícios, para que sejam benéficos ao paciente, devem ser prescritos de forma individualizada,
seguindo critérios corretos. A prescrição da intensidade do exercício pode ser feita de diversas formas,
como, por exemplo, por meio da tabela de Fox, da
escala de Borg e do teste ergométrico ou ergoespirométrico, sendo este o mais utilizado.
O limiar superior da intensidade do exercício,
nesta população de pacientes, deve ser menor que
10% do valor registrado no ponto de compensação
respiratória obtido pelo teste ergoespirométrico.
Na falta de uma avaliação ergoespirométrica, a
intensidade do exercício deve ser baseada na freqüência cardíaca de treinamento (FCT) do paciente. A FCT pode ser obtida pela fórmula de Karvonen,
baseando-se na freqüência cardíaca máxima (Fcmáx), obtida pelo teste ergométrico ou pelo calculo de 220 – idade, na freqüência cardíaca de
repouso (FCrep) do paciente e no percentual da
freqüência cardíaca desejado para o treinamento,
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variando este entre 50% e 80%, de acordo com a
gravidade e o condicionamento físico do paciente
(FCT = FCrep + % [FCmáx – FCrep]).
Em condições normais, a observação da presença de dispnéia induzida pelo esforço é útil para
ajustes na prescrição do exercício nesse grupo de
pacientes.
Essas recomendações devem ser seguidas principalmente para aqueles que fazem uso de betabloqueadores ou anti-hipertensivos, pois estes
promovem alterações na freqüência cardíaca e na
pressão arte-rial durante o teste.
Em pacientes cujo teste seja positivo para isquemia deve-se considerar a freqüência cardíaca
máxima como o valor registrado no estágio de
positivação, evitando assim que este indivíduo seja
treinado em condições acima do seu limiar de isquemia (Umeda, 2005; Castro, 1995).
5. tipo e freqüência de exercício
O exercício físico em programas de reabilitação cardiovascular deve privilegiar o uso de grandes grupos
musculares, escolhendo-se atividades que possam
ser mantidas por período de tempo prolongado, de
forma rítmica. Nesse grupo de exercícios enquadram-se atividades como caminhada, corrida, natação e ciclismo.
O uso de exercício resistido de baixa a moderada intensidade deve também ser estimulado (até
60% da contração voluntária máxima). O exercício
com pesos deve ter algumas particularidades,
quando utilizado num programa de reabilitação
cardiovascular. Intervalos maiores entre as séries,
evitando-se aumentos exacerbados da pressão
arterial, e, conseqüentemente, maior trabalho miocárdico, devem ser observados.
Outra particularidade deve ser o uso de séries
com cerca de dez a quinze repetições, características
de exercícios utilizados para o desenvolvimento
de resistência muscular localizada, importantes para
facilitar a realização de atividades de vida diária e
profissional.
Com relação à freqüência de realização, o ideal
é que sejam realizadas de 03 a 05 sessões semanais,
sempre se preferindo dias alternados. Cada sessão
deve durar de 30 a 60 minutos, em média.
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6. segurança em programas de
reabilitação cardiovascular
O índice de complicações durante programas
de reabilitação cardíaca é baixo. Estudo elegante,
realizado com 51.303 pacientes, evidenciou uma
freqüência de paradas cardíacas de 01 para 111.996
participantes/hora aula. Também demonstrou uma
freqüência de 01 para 783.972 pacientes/hora aula,
quando considerando a ocorrência de infarto
agudo do miocárdio (Van Camp & Peterson,
1986). Cabe ressaltar a importância do treinamento dos profissionais da saúde envolvidos em programas de reabilitação, quanto às manobras de
reanimação cardíaca (suporte básico de vida),
disponibilidade de material para atendimento de
emergência e, acima de tudo, prévia avaliação
médica, preferencialmente por médico cardiologista, liberando o paciente para a prática de atividades físicas.
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