Diagnóstico precoce e prevenção de doenças no complexo

UNIVERSIDADE MUNICIPAL DE SÃO CAETANO DO SUL –
USCS
DIAGNÓSTICO E
LEVANTAMENTO
EPIDEMIOLÓGICO
DE
DOENÇAS DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR NO CENTRO
DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS (CEO) JARDIM PERIPERI (BUTANTÃ)
RELATÓRIO FINAL
Aluno: Felipe Beccaria Casagrande
Coordenador: Prof. Dr. Ricardo Raitz
2011
USCS
1.Introdução
A cavidade bucal e o complexo maxilo-mandibular apresentam características
anatômicas e fisiológicas próprias, bem como respectivos processos de adaptação não só
de suas estruturas como de suas funções. Dentre estas estruturas, a mucosa constituí-se
como a principal barreira de proteção, estando exposta a uma grande variedade de
agentes intrínsecos e extrínsecos, tais como: fumo, álcool, radiação solar, placa
bacteriana, irritações crônicas, doenças metabólicas e hormonais, discrasias sangüíneas,
entre outros, capazes de desencadear processos patológicos1,2.
Em decorrência destes agentes, diversos são os tipos de lesões que podem
acometer a cavidade bucal e suas estruturas. É o caso de doenças nos tecidos de suporte
e proteção dos dentes, lábios, língua, mucosa bucal e glândulas salivares; A
especialidade da Odontologia que visa atentar para tais lesões é a Estomatologia ou
Semiologia Bucal.
O conhecimento dessas doenças é de grande interesse e importância, uma vez
que, entre suas manifestações, as lesões orais concorrem para sua caracterização clínica
e condicionam a necessidade de participação do cirurgião-dentista no diagnóstico e na
terapêutica da doença em questão. O diagnóstico de lesões bucais traz inúmeros
benefícios que vão desde a resolução de pequenos crescimentos e ulcerações que
comprometem o conforto, atrapalham a mastigação ou adaptação de próteses, até o
salvamento de vidas pelo diagnóstico precoce do câncer bucal. Segundo dados do
Instituto Nacional do Câncer3 (INCA) para estimativa de novos casos de câncer para
2010, as neoplasias malignas na cavidade bucal respondem pelo quinto lugar entre as
neoplasias mais freqüentes entre homens, e pelo sétimo lugar entre as mulheres.
Tendo como base os levantamentos epidemiológicos realizados em diversas
regiões do Brasil nos centros de Estomatologia de hospitais ou universidades, pode-se
afirmar que o tipo mais freqüente de lesão bucal em questão varia de acordo com a
região, faixa etária, sexo e hábitos dos pacientes4, assim é fundamental pesquisar
diferentes regiões para que se possa tomar decisões governamentais locais que dizem
respeito a uma população específica.
Ressalvando-se as pesquisas epidemiológicas sobre o câncer bucal, os estudos
epidemiológicos das doenças osteomucosas são escassos5. O presente projeto busca
promover um estudo das lesões mais freqüentes na população do Butantã cidade de São
Paulo, assim como produzir um levantamento epidemiológico para a região, segundo o
gênero do paciente e tipo de lesão.
2. Referencial Teórico
Conforme o aumento do interesse no diagnóstico precoce de lesões, vários
levantamentos epidemiológicos tem sido realizados em diferentes regiões do Brasil,
gerando um referencial a ser seguido e um parâmetro de comparação e discussão.
Um grande número das lesões benignas que se manifestam na mucosa da
cavidade bucal possui origem traumática, ou seja, por agressão físico-química aos
tecidos, mas provavelmente derivada de hábitos (como mordedura da bochecha, lábios e
língua) ou pela irritação crônica de próteses mal adaptadas6,7,8.
As condições encontradas entre os brasileiros são essencialmente as mesmas
descritas em outras partes do mundo e diversos fatores aumentam a probabilidade do
surgimento de lesões específicas de mucosa bucal9. Em Uberaba (MG, Brasil) por
exemplo, as lesões bucais mais freqüentes são na ordem: gengivite, candidíase, fibroma,
hiperplasia fibrosa inflamatória, queilite actínica, úlcera traumática, mucocele,
leucoplasia bucal e afta menor. Em uma análise histopatológica de neoplasias benignas
bucais retrospectiva de 21 anos, Rocha et al.10 (2006) também encontraram o fibroma
como a mais comum neoplasia (34,9%), seguida do papiloma, hemangioma e fibroma
de células gigantes5,11,12,13,14. Interessante observar a maior prevalência do gênero
feminino, o que eventualmente pode estar relacionado ao maior cuidado que as
mulheres têm com a saúde. Ao contrário, Almeida et al.15 (1987) analisando 1211 casos
de lesões intraorais, encontraram 14,6% de neoplasias benignas, sendo o papiloma o
mais freqüente, bem como o gênero masculino.
Em crianças, por outro lado, as lesões mais encontradas são úlcera aftosa
recorrente, herpes labial, língua fissurada, língua geográfica, candidíase e lesões
traumáticas16.
Em um estudo realizado em 2010 por Volkweis et al.17, ao se analisar
retrospectivamente 435 pacientes atendidos em um Centro de Especialidades
Odontológicas por 2 anos, verificou-se que a lesão mais prevalente foi a estomatite
(28%). Outros 4% apresentaram doença maligna (carcinoma espinocelular), além de
este dado estar estatisticamente relacionado ao tabagismo. A mesma relação foi
observada por Oliveira et al.18 (2010), onde 81,8% dos casos confirmados de câncer de
boca tinham relação com o tabagismo e 63,6% com o alcoolismo.
Os índices de prevalência do carcinoma espinocelular (ou epidermóide) variam
ainda segundo idade e sexo, sendo que em homens de mais de 60 anos representa a 5ª
neoplasia maligna mais freqüente19. No Brasil, o carcinoma de células epidermóides
responde por 90 a 95% dos casos de neoplasias malignas na cavidade bucal20.
Em um estudo estatístico realizado no Ambulatório de Estomatologia do
Hospital Geral de Curitiba21, por exemplo, os resultados demonstraram um predomínio
das lesões proliferativas não neoplásicas (26,6% dos pacientes) e também lesões e
condições cancerizáveis, presentes em 25% dos pacientes, dados estes que podem ser
utilizados pelo governo local e consequentemente direcionar políticas públicas.
3. Procedimentos Metodológicos
Todos os pacientes atendidos no Serviço de Estomatologia do Ambulatório do
Peri-Peri (CEO da Região Butantã) seguiram o protocolo de atendimento conforme
figura 1. Dentre os exames complementares destacamos a biópsia, radiografias e
exames laboratoriais
figura 1: Metodologia Diagnóstica adotada
O serviço de Estomatologia do AE Peri-Peri recebe pacientes encaminhados de
15 UBS (unidades Básicas de Saúde) e é o serviço oficial da subprefeitura do Butantã,
São Paulo.
Os pacientes encaminhados que não puderam ter seu diagnóstico obtido por
exame clínico, bioquímico ou de imagem, foram submetidos à biópsia incisional ou
excisional pelo Estomatologista (professor orientador). Assim, primeiramente foram
obtidas hipóteses diagnósticas, que seriam posteriormente substituídas pelos
diagnósticos definitivos. Dessa maneira consegue-se também o tratamento definitivo,
como em casos de neoplasias benignas e processos proliferativos de pequena extensão.
Apenas os casos de pacientes biopsiados foram levantados por este trabalho.
Todas as biópsias tiveram seus laudos emitidos pelo Serviço de Patologia Bucal
da FOUSP (Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo), e foram
revisadas pelo professor orientador e patologista.
Para a confecção deste projeto foi realizado um estudo descritivo transversal,
onde foi analisado o livro de registro de biópsias do serviço, com a permissão do diretor
do programa, onde estavam descritos o gênero do paciente, o tipo de biópsia, as
hipóteses diagnósticas do clínico e o laudo histopatológico definitivo, no período de
dezembro de 2004 a dezembro de 2010. Uma vez que todos os pacientes que sofreram
biópsia se enquadravam no estudo, foram então contabilizados os diagnósticos finais de
acordo com o tipo de lesão que os pacientes apresentavam, assim como o gênero do
paciente em questão. Nenhum dado pessoal do paciente ou ficha clínica foi acessada. Os
laudos histopatológicos foram revisados pelo professor orientador juntamente com o
aluno.
4. Análise dos resultados obtidos
Das 223 fichas de pacientes levantadas, foram encontradas 237 lesões. Isso
ocorreu porque alguns dos pacientes apresentavam mais de um tipo de lesão bucal.
As lesões foram então classificadas de acordo com o seu diagnóstico final e com
o gênero do paciente em questão, dando origem a uma tabela que mostra a frequência de
cada lesão nos casos diagnosticados:
Gênero
Masculino Feminino
Pacientes
82
141
Tipo de Lesão
Acantose
Adenoma Pleomórfico
Atipia Leve
Atipia Moderada
Atipia Severa
Candidíase
Carcinoma Epidermóide
Carcinoma Ex Adenoma Pleomórfico
Cisto Botrióide
Cisto de Retenção de Muco
Cisto no Ducto Salivar
Cisto Odontogênico
Cisto Radicular
Cistoadenoma na Mucosa
Displasia Florida
Fibroma
Fibroma de Células Gigantes
Fibroma Ossificante Periférico
Glândula Salivar Menor
Granuloma Piogênico
Hemangioma
Hiperplasia Epitelial Benigna
Hiperplasia Fibrosa Inflamatória
Hiperplasia Gengival Inflamatória
Hiperqueratose
Histiocitose das células de Langerhans
Linfangioma
Língua Geográfica
Lipoma
Líquen Plano
Mácula Melanócita
2
2
3
1
7
1
1
13
3
1
2
1
20
1
5
2
-
Casos
2
1
3
4
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
28
4
3
6
1
40
2
8
1
1
1
1
2
1
Pop.Total
223
4
1
5
7
1
4
10
1
1
1
1
1
2
1
1
41
7
3
1
8
1
1
60
3
13
1
1
1
1
4
1
Gênero
Melanoacantose
Melanose
Mucocele
Mucosite
Mucosite Liquenoide
Neoplasia Mesenquimal
Neurilemoma
Nevo Azul
Odontoma
Papiloma
Perfigoide Benigno de Mucosa
Processo Inflamatório Agudo
Processo Inflamatório Crônico
Queilite Actínica
Sequestro Ósseo
Sialoadenite Crônica
Sialolitíase
Tatuagem por Amálgama
Tecido Fibrino Hemorrágico
Tumor Odontogênico Escamoso
Lesões
Masculino Feminino
1
1
8
6
1
1
1
1
1
1
7
3
1
1
1
6
1
1
1
1
2
1
1
88
149
Pop.Total
1
1
14
1
1
1
1
1
1
10
1
1
7
1
1
1
1
2
1
1
237
Tabela 1: Frequência de Lesões em homens, mulheres e total da população.
Conforme os dados do levantamento, dos 223 pacientes, 82 (36,8% do total)
eram do sexo masculino e 144 (63,2% do total) do sexo feminino. A maior prevalência
do gênero feminino provavelmente se relaciona ao maior cuidado que as mulheres têm
com sua saúde, visto a maior frequência com que procuram serviços de saúde.
É importante ressaltar que, embora houvesse um número consideravelmente
menor de pacientes homens, o número de pacientes que apresentavam,
simultaneamente, mais de uma lesão no complexo maxilo-mandibular era bastante
próximo: 6 homens (7,31% dos pacientes do sexo masculino) e 8 mulheres (5,67% das
pacientes do sexo feminino) foram diagnosticados com mais de uma lesão simultânea.
Nos pacientes do sexo feminino, as lesões mais freqüentes foram a hiperplasia
fibrosa inflamatória (28,37% da população feminina), o fibroma (19,86%), seguidas de
hiperqueratose (4,96%), granuloma piogênico e mucocele (cada um com 4,26% da
população).
Nos pacientes do sexo masculino a hiperplasia fibrosa inflamatória e o fibroma
também foram as lesões mais freqüentes (24,89% e 15,85% da população masculina
analisada, respectivamente), seguidas de mucocele (9,56%), papiloma (8,54%) e
hiperqueratose (4,88%).
A hiperplasia fibrosa inflamatória caracteriza-se por um aumento do volume
tecidual, em decorrência de traumas mecânicos crônicos no local, sendo que a grande
maioria destas lesões deve-se ao fato dos pacientes apresentarem próteses mal adaptadas
causadoras desses traumas. É encontrada mais freqüentemente no sulco gengivo labial e
bucal, apresentando-se como uma massa hiperplásica de coloração normal, consistência
firme e geralmente assintomática22. É uma lesão bastante comum relatada em vários
levantamentos bibliográficos, e denota falta de atenção pública à saúde bucal da
população. Foi tida neste estudo como a lesão mais frequente tanto em homens quanto
em mulheres, sendo que estava presente em 24,9% da população masculina e 28,4% da
população feminina23. Geralmente são lesões assintomáticas, mas em alguns casos
podem aparecer com ardência e dor onde ocorrem as ulcerações. Contudo, felizmente
não se encontra ainda na literatura um embasamento consistente que relacione
diretamente este tipo de lesão ao câncer bucal. Evidentemente, há necessidade de
direcionamento das políticas de saúde pública no que diz respeito à reabilitação bucal
correta daqueles que perderam seus dentes em um país onde até 30 anos atrás pouco se
importava com saúde bucal. A Hiperplasia gera inflamação crônica constante que pode
estar relacionada a vários problemas de saúde coronariana e renal, bem como mau
hálito, além de influenciar na mastigação24,25.
O fibroma pode ser considerado uma hiperplasia benigna do tecido conjuntivo
fibroso, existente da decorrência de traumas e irritação, como por exemplo o hábito de
morder lábios, bochecha e língua24. Também é uma lesão considerada comum e foi tida
neste estudo como segunda mais freqüente, em homens e mulheres, presente em 15,9%
dos pacientes homens e 19,9% das mulheres. Sua persistência leva também a um
processo inflamatório, pois o nódulo presente geralmente continua sendo lesionado com
eventuais mordidas e, conseqüentemente, aumentando.
A hiperqueratose representa a produção excessiva de queratina, gerando
endurecimento da pele ou das mucosas. Na região bucal, pode também estar associada à
traumas e lesões no tecido24. Sua prevalência entre homens e mulheres foi praticamente
a mesma (5,0% das mulheres e 4,9% dos homens). Nos pacientes atendidos, constatouse como causas: mordidas, próteses mal adaptadas, cúspides de dentes cortantes ou de
próteses, além de queimaduras por cigarro e sol. Há que se alertar para a semelhança
clínica entre esta lesão e a leucoplasia que é cancerizável; daí a importância do
profissional experiente identificando o mecanismo causa-efeito que resulta na lesão de
hiperqueratose, ao contrário da leucoplasia que não têm causa direta identificável.
O mucocele, por sua vez, é caracterizada pelo rompimento do ducto de uma
glândula salivar menor e o acúmulo de saliva (mucina) no tecido subjacente, geralmente
de origem traumática25. Foi relatada aqui como mais presente na população masculina
(9,6%) que na feminina (4,3%). Na literatura geral é bem mais comum encontrarmos
relatos de homens envolvendo-se em traumas físicos do que as mulheres, como por
exemplo brigas ou acidentes, o que eventualmente explicaria a pequena diferença. Por
outro lado, o granuloma piogênico foi encontrado mais nas mulheres e isso está
diretamente relacionado com variação hormonal26,27. Em alguns dos casos levantados
pudemos identificar gravidez.
O papiloma de modo geral se manifesta na forma de tumor epitelial benigno que
causa projeções na pele em forma de verrugas28. Está associado ao HPV (Human
Papiloma Virus, ou Vírus do Papiloma Humano), transmitido principalmente pela via
sexual, sendo a doença sexualmente transmissível mais freqüente. Embora seja relatado
como mais comum em mulheres (no órgão genital), neste levantamento epidemiológico
bucal encontramos sete casos de papilomas em pacientes do sexo masculino (8,6% dos
pacientes homens do estudo) e três em pacientes do sexo feminino (2,1%). O papiloma
bucal está diretamente relacionado ao sexo oral, assim, poder-se-ia inferir uma maior
promiscuidade masculina desta população estudada, apesar de não haver significância
estatística nesses dados.
Foram computados neste estudo treze casos de lesões pré-cancerizáveis (atipias
celulares leve, moderada e severa), representando 5,8% da população total estudada,
onde 8 casos foram encontrados em mulheres (5,7% da população feminina) e 5 casos
em homens (6,2%). Houve onze diagnósticos de lesões neoplásicas malignas, sendo dez
casos de carcinoma espinocelular (4,5% da população estudada) e um caso de
carcinoma ex adenoma pleomórfico (0,45%). Essas lesões se apresentaram muito mais
frequentes em homens do que em mulheres, embora houvesse uma população feminina
maior. Foram 7 casos em homens (8,6% da população masculina) e 3 casos presentes
em mulheres (2,1% da população feminina).
A porcentagem de neoplasias malignas encontradas na população (4,9%) é
condizente com a encontrada na literatura17,18, considerando que foram levantados
apenas casos biopsiados. Deve-se também considerar as lesões pré-cancerizáveis, como
as atipias celulares, que somam treze casos e 5,8% da população estudada. Além disso,
também é condizente com a literatura a maior prevalência masculina, pois os homens
fumam e bebem mais que as mulheres e isso aumenta a chance de atipias e câncer. Em
países ou regiões onde existe uma longa história de consumo de tabaco, cerca de 90%
dos casos de câncer de pulmão e boca em homens são tabaco-relacionados3.
Destacamos também o caso da melanoacantose, que representa uma proliferação
benigna do melanócito dentrítico. É uma lesão rara que acomete a pele, tendo havido
poucos casos relatados em boca30. Entre os pacientes biopsiados pelo Centro de
Especialidades Odontológicas, encontrou-se o único caso descrito pela literatura de
melanoacantose difusa, ou seja, distribuída por toda a mucosa bucal e língua., que foi
relatado pelo orientador do projeto em Multifocal diffuse oral melanoacanthoma: a case
report (Melanoacantose oral difusa: relato de caso clínico)30. Também um outro caso
relatado Blue Nevus: Report of a Case foi publicado, mostrando um nevus azul raro em
palato duro. Em ambos os relatos, foi destacada a importância da diferenciação clínica e
histológica com o melanoma que é uma lesão maligna31. De acordo com os dados
obtidos até o momento, pudemos confeccionar gráficos que ilustram o percentual de
lesões incidentes na população feminina, masculina e total, assim como seus
diagnósticos (ver gráficos 1, 2 e 3)
5. Considerações Finais
Tendo como base os levantamentos epidemiológicos realizados em diversas
regiões do Brasil nos centros de Estomatologia de hospitais ou universidades, pode-se
afirmar que o tipo mais freqüente de lesão bucal em questão varia de acordo com a
região, faixa etária, sexo e hábitos dos pacientes. Logo, é fundamental pesquisar
diferentes regiões para que se possam tomar decisões governamentais locais que dizem
respeito a uma população específica, direcionando políticas públicas cabíveis ao caso,
seja de prevenção, diagnóstico precoce ou tratamento da saúde da população.
Nesta população, a hiperplasia fibrosa inflamatória foi a lesão mais freqüente
denotando a urgência da reabilitação protética na população do Butantã.
Apesar da manifestação clínica por vezes alarmante, a hiperplasia fibrosa
inflamatória não é uma lesão cancerizável, já que não podemos cientificamente associar
trauma com alterações em genes relacionados com proliferação celular e sua ativação
oncogênica. É, por isso, que a terapia consiste em remoção cirúrgica simples da lesão e
confecção de nova prótese.
A experiência clínica do profissional tem uma importância insubstituível na
formação deste, pois agiliza não apenas o processo de diagnóstico, como também o de
planejamento e o próprio tratamento do paciente em questão, para que este tenha as
melhores chances de recuperação da saúde plena.
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