Missão da AMIB

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Presidente
José Maria da Costa Orlando (SP)
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal (MG)
1º Secretário
Marcelo Moock (SP)
2º Secretário
Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)
1º Tesoureiro
Rosa Goldstein Alheira Rocha (SP)
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares (RJ)
Presidente
Plínio Trabasso (SP)
ABIH
Vice-Presidente
Silma Pinheiro (MG)
1º Secretário
Marta Francisca Fátima Fragoso (PR)
1º Tesoureiro
Carlos Emílio Levy (SP)
2º Secretário
Maria Clara Padoveze (SP)
2º Tesoureiro
Presidente
A
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SO
C
-1980 -
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Marcia Vasques (RJ)
João da Silva de Mendonça (SP)
Vice-Presidente
Denise Vantil Marangoni (RJ)
1° Secretário
Juvencio José Dualilibe Furtado (SP)
2° Secretário
Érico Antônio Gomes de Arruda (CE)
1° Tesoureiro
Roberto Márcio da Costa Florim (SP)
2° Tesoureiro
Flávio de Queiroz Telles Filho (PR)
O Curso sobre Infecção no Paciente Grave foi elaborado com o patrocínio de AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme,
Pfizer, United Medical e Wyeth, com operacionalização da Limay.
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PREFÁCIO
Com o presente Curso sobre Infecção no Paciente Grave a
AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira em conjunto
com a ABIH – Associação Brasileira dos Profissionais em Controle
de Infecções e Epidemiologia Hospitalar e SBI – Sociedade Brasileira de Infectologia, dá continuidade ao seu objetivo de fornecer
projetos de qualidade na educação continuada dos profissionais da
Medicina Intensiva e outros médicos que se dedicam ao tratamento
dos quadros infecciosos do paciente grave.
Esperamos que esta fonte de informação possa contribuir efetivamente para o cumprimento da missão de todos os profissionais que
se dedicam a oferecer as melhores opções terapêuticas para estes
pacientes.
José Maria da Costa Orlando
Presidente - AMIB
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APRESENTAÇÃO
A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB),
em parceria inédita com duas entidades médicas: ABIH Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções
e Epidemiologia Hospitalar e SBI - Sociedade Brasileira de
Infectologia desenvolveu o primeiro Curso sobre Infecção
no Paciente Grave.
O objetivo principal deste Curso é divulgar as técnicas,
recomendações e condutas, bem como treinar os profissionais envolvidos com os pacientes graves na prevenção e no
tratamento das infecções mais freqüentes nos mesmos.
Uma equipe formada por multiplicadores, selecionados de
várias regiões, está encarregada da difusão do conteúdo
do Curso sobre Infecção no Paciente Grave para os médicos
interessados no tema em todo o Brasil.
Essa é mais uma demonstração da união de esforços de várias
sociedades médicas, que trabalham com objetivo de melhorar
a qualidade do tratamento e a prevenção das infecções e valorizar a vida do paciente grave.
Luis Fernando A. Camargo
AMIB
Plinio Trabasso
ABIH
Eduardo A. S. de Medeiros
SBI
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COORDENADORES
AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Luis Fernando Aranha Camargo
Chefe do Grupo de Infecções em Transplantes, UNIFESP - Disciplina de Infectologia
Infectologista, Hospital Albert Einstein
ABIH - Associação Brasileira dos Profissionais em Controle
de Infecções e Epidemiologia Hospitalar
Plínio Trabasso
Médico Infectologista
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
Presidente da Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de
Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
SBI - Sociedade Brasileira de Infectologia
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
Professor Adjunto - Livre-Docente - Disciplina de Infectologia - UNIFESP
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo - UNIFESP
e Coordenador do Comitê Científico da Sociedade Brasileira de Infectologia
RELATORES
Alexandre R. Marra
Médico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Albert Einstein
Médico infectologista do Grupo de Transplante de Órgãos Sólidos da Disciplina de Infectologia da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Arnaldo Lopes Colombo
Professor Titular da Disciplina de Infectologia - UNIFESP
Clóvis Arns da Cunha
Serviço de Infectologia do Hospital de Clínicas e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba - PR
Gilberto Turcato Jr.
Médico Infectologista da Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mestrado e Doutorado na Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Médico da UTI do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Médico Responsável pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Público Estadual
Hospital da Beneficência Portuguesa
Comitê de Antimicrobianos da SBI
Simone Aranha Nouér
Coordenação de Controle de Infecções Hospitalares / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Doenças Infecciosas e Parasitárias - Departamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro
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ÍNDICE
Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento das Infecções Fúngicas em UTI
Arnaldo Colombo ..........................................................................................................................09
Epidemiologia, Diagnóstico e Prevenção das Pneumonias Associadas
à Assistência à Saúde (Pneumonias Hospitalares)
Eduardo Medeiros .........................................................................................................................33
Diagnóstico da Infecção de Corrente Sanguínea
Renato Grinbaum .........................................................................................................................55
Epidemiologia e Diagnóstico dos Microorganismos Multirresistentes
em Terapia Intensiva
Gilberto Turcato Jr..........................................................................................................................61
Controle e Prevenção de Microorganismos Multirresistentes
no Ambiente Hospitalar
Plinio Trabasso .............................................................................................................................67
Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Vasculares
em Unidade de Terapia Intensiva
Simone Aranha Nouér ..................................................................................................................77
Tratamento das Infecções de Corrente Sangüínea Relacionadas
ao Cateter Intravascular em UTI
Clóvis Arns da Cunha ...................................................................................................................85
Tratamento para Bactérias Gran-negativas Multirresistentes em UTI
Alexandre Marra ..........................................................................................................................91
Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Luis Fernando Aranha Camargo ..................................................................................................103
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
FÚNGICAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Arnaldo Lopes Colombo
Professor Titular da Disciplina de Infectologia
UNIFESP
Os fungos, entre os agentes oportunistas, são aqueles de maior distribuição
na natureza. Estão presentes no ar, nas superfícies inanimadas de hospitais e dos
domicílios, nas plantas, no solo, na água, nos alimentos e nos animais domésticos.
Colonizam a pele, mucosas do trato gastrointestinal e também do trato respiratório
no hospedeiro humano. Sendo assim, é esperado que pacientes portadores de
imunodeficiências adquiridas ou induzidas apresentem alto risco para o
desenvolvimento de infecções fúngicas invasivas, localizadas ou disseminadas.
Entre os fungos de interesse médico, leveduras do gênero Candida têm
grande importância pela alta freqüência com que colonizam e infectam o hospedeiro
humano. Espécies de Candida são encontradas no tubo gastrointestinal em 50 a
80% da população adulta saudável. Entre as mulheres, cerca de 20 a 30%
apresentam colonização por Candida na vagina. Estes microorganismos comensais
tornam-se patogênicos caso ocorram alterações nos mecanismos de defesa do
hospedeiro ou o comprometimento de barreiras anatômicas secundariamente a
queimadura ou procedimentos médicos invasivos. Alterações dos mecanismos de
defesa do hospedeiro podem ser decorrentes de mudanças fisiológicas características
da infância (prematuridade) e envelhecimento ou mais freqüentemente, associadas a
doenças degenerativas, neoplásicas, imunodeficiências congénitas ou adquiridas e
imunodepressão induzida por atos médicos.
Infecções por Candida respondem por 80% de todas as infecções fúngicas
documentadas no ambiente hospitalar, incluindo infecções de corrente sanguínea,
do trato urinário e do sítio cirúrgico. Infecções pulmonares por Candida são pouco
documentadas na prática clínica. Na comunidade, mucosites e vaginites por Candida
respondem por um número significativo de queixas clínicas apresentadas a colegas
de diferentes especialidades médicas.
Acredita-se que a maioria das infecções por Candida spp. tenha origem
endógena, mas casos de infecções hospitalares relacionados a fontes exógenas de
infecção têm sido progressivamente descritos, a exemplos de surtos de candidemia
secundários à contaminação de medicamentos e soluções utilizados por via
parenteral.
Diversidade biológica do gênero Candida
O gênero Candida é constituído por cerca de 200 espécies, sendo que
apenas 17 delas têm sido relacionadas a casos de micoses humanas. A maioria
destas leveduras não apresenta forma sexuada conhecida, sendo sua identificação
ao nível de espécie obtida através da análise de suas características
micromorfológicas e perfil bioquímico.
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As principais espécies de interesse clínico são: C. albicans, C. parapsilosis, C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae. Entretanto, número
progressivo de casos de doenças superficiais e invasivas relacionadas e espécies
emergentes de Candida tem sido descrito, envolvendo isolamentos de C.
dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis entre
outras. A identificação correta da levedura ao nível de espécie tem grande
relevância clínica e epidemiológica
A Candida tropicalis tem sido relatada como agente etiológico comum de
candidemia em pacientes com neoplasias malignas. Entretanto, nos países da
América Latina, é a primeira ou segunda espécie de Candida não-albicans mais
frequentemente isolada, sendo frequentemente encontrada mesmo em pacientes
não neutropênicos. Alguns isolados podem apresentar resistência “in vitro” a
fluconazol, mas a maioria das cepas isoladas em nosso meio permanece sensível a
este triazólico.
Candida glabrata surge como um importante patógeno hospitalar,
constituindo-se na segunda ou terceira espécie mais comum na maioria das séries
de candidemia relatadas nos EUA e Europa, onde responde por cerca de 8 a 18%
dos episódios de fungemia. Wingard (1993) relatou um aumento na colonização por
C. glabrata em pacientes submetidos a transplante de medula óssea que tinham
recebido fluconazol profilático. A resistência da C. glabrata a esta droga e a outros
azólicos contribui para o aumento da colonização e infecção por este
microorganismo em centros onde os azólicos têm uso profilático
Candida parapsilosis aparece, desde os anos 80, como um importante
patógeno hospitalar em fungemias, sendo responsável por 7% a 10% das
candidemias nos EUA. Caracteristicamente, a C. parapsilosis prolifera-se em
soluções contendo glicose e freqüentemente coloniza a pele, sendo, portanto causa
comum de fungemias em pacientes submetidos à cateterização venosa central e uso
de alimentação parenteral. Interessante observar que em contraste às fungemias
causadas por outras espécies de Candida, aquelas causadas por C. parapsilosis são
menos freqüentemente associadas com colonização prévia corroborando o conceito
de que esta infecção é de origem exógena.
Candida krusei tem-se mostrado como um patógeno hospitalar ocasional,
particularmente em pacientes portadores de doenças hematológicas malignas ou
expostas a transplante de medula óssea. Alguns autores relataram aumento das
fungemias causadas por C. krusei, principalmente em pacientes granulocitopênicos
com câncer usando fluconazol profilaticamente. Esta levedura é naturalmente
resistente ao fluconazol e talvez isso explique o aumento das infecções por C. krusei
nas unidades onde há amplo uso deste agente antifúngico.
Candida lusitaniae é uma levedura raramente isolada, provavelmente de
aquisição endógena, que tem sido relatada como agente de candidemia em
pacientes imunocomprometidos ou admititos em unidades de terapia intensiva com
múltiplos procedimentos invasivos. Muitos isoldados apresentam resistência natural
à anfotericina B ou a desenvolve ao longo do tratamento.
Concluindo, sob o ponto de vista clínico, espécies diferentes de Candida
apresentam peculiaridades de evolução clínica e de resposta terapêutica a
antifúngicos. Isolados de Candida krusei e C. glabrata apresentam valores de MICs
para fluconazol bem superiores àqueles observados com C. albicans. Da mesma
forma, acredita-se que doses maiores de anfotericina B devam ser utilizadas na
terapêutica de infecções invasivas por C. krusei e C. glabrata. Isolados de C.
lusitaniae costumam ser resistentes a anfotericina B. Em relação aos aspectos
10
epidemiológicos, a identificação de leveduras ao nível de espécie é etapa
fundamental para monitorização das taxas de infecção hospitalar bem como para a
identificação precoce de surtos de infecções por Candida.
Infecções causadas por Candida
Infecções por Candida envolvem um espectro amplo de doenças superficiais
e invasivas, acometendo pacientes expostos a uma grande diversidade de fatores
de risco. Infecções de pele e mucosas podem ser documentadas em pacientes
saudáveis, mas com pequenas alterações locais de resposta do hospedeiro no sítio
da infecção por Candida, a exemplo de mulheres que desenvolvem candidíase
vaginal. Por outro lado, infecções sistêmicas por Candida que podem comprometer
vísceras como resultado de disseminação hematogênica da levedura pelo
organismo, complicações infecciosas estas geralmente documentadas em pacientes
críticos, portadores de doenças degenerativas e/ou neoplásicas.
Infecções sistêmicas causadas por espécies de Candida
Neste capítulo abordaremos com maior ênfase as manifestações invasivas de
infecções por Candida spp., entre as quais devemos destacar: infecção do trato
urinário, candidíase hematogênica (candidemia) e peritonite.
A. Infecções por Candida no Trato Urinário
A prevalência de candidúria tem sido estimada entre 6,5% a 8% na população
de pacientes hospitalizados. Em unidades de terapia intensiva este índice pode
chegar a 20% dos pacientes internados. Este é um achado laboratorial que traz
dilemas em relação a sua interpretação, visto que pode refletir uma amplitude de
possibilidades clínicas, desde uma simples contaminação do material biológico no
momento da coleta até doença invasiva.
A infecção do trato urinário é a infecção mais comumente adquirida no
hospital. Uma parcela significativa destas infecções do trato urinário nosocomiais é
causada por fungos, sendo a maioria dos isolados espécies de Candida.
O termo candidúria pode ser definido como crescimento de Candida spp em
culturas de urina coletadas em duas ocasiões, com intervalo mínimo de 24 horas,
usando técnicas de coleta apropriadas. O espectro de condições clínicas associadas
a este achado laboratorial compreende desde candidúria assintomática, cistite,
candidíase renal primária, bola fúngica ureteropélvica até candidíase disseminada
com manifestação renal.
O grande desafio do clínico é definir frente a este achado laboratorial e as
condições clínicas do seu paciente, qual a melhor abordagem terapêutica. Na grande
maioria das vezes, a candidúria reflete colonização de sistema de sondagem vesical
de demora ou mesmo colonização do paciente. Poucos são os casos de pacientes
com candidúria que requerem tratamento com drogas antifúngicas, posto que na
maioria dos casos a candidúria desaparece com a simples remoção dos fatores de
risco a ela associados. Entretanto, o não reconhecimento da população que necessita
11
tratamento antifúngico pode levar as sérias conseqüências. Infelizmente, o laboratório
oferece poucos recursos para o clínico discriminar casos de colonização versus
infecção fúngica em pacientes que apresentam candidúria. Na prática clínica, este
julgamento depende de considerações de ordem epidemiológica e clínica que serão
apresentadas a seguir.
Etiologia
Em casuísticas de infecções urinárias por leveduras, Candida albicans tem
sido considerada a espécie mais comumente isolada como agente etiológico, sendo
responsável por cerca de 50% dos episódios, seguidas por Candida glabrata em 5 a
33% e outras espécies de leveduras não-albicans reportadas em 8 a 28 % dos
casos. Em estudo multicêntrico conduzido por Kauffman e cols nos EUA, reuniu-se
861 casos de candidúria onde C. albicans respondeu por 52% dos isolados, seguido
por C. glabrata e C. tropicalis (Ver tabela 1).
Apesar do predomínio de C. albicans, tem havido um aumento na incidência
de espécies de leveduras não-albicans como agentes de infecção do trato urinário
(ITU), sendo que alguns autores acreditam que o trato urinário é mais
freqüentemente colonizado/infectado por estas espécies do que outros sítios. Dentre
as espécies não-albicans causadoras de infecções do trato urinário destacam-se: C.
glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae e C. guilliermondii.
Tabela 1. Distribuição de leveduras responsáveis por infecções do trato
urinário em pacientes hospitalizados.
AUTOR
Ang et. al.
Yee-Chun
Chen et. al.
Richards et.
al.
Kauffman et. al.
ANO
1993
1997
2000
2000
73%
31,3%
15%
52%
C. glabrata
19%
34,8%
3,5%
16%
C. tropicalis
4%
30,8%
-
8%
C. parapsilosis
4%
20%
-
4%
C. krusei
-
-
-
1%
Outras
não-albicans
-
-
6%
1,7%
Outros fungos
-
7,1%
6,4%
0,6%
C. albicans
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Fatores de Risco
Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de candidúria
são: antibioticoterapia de amplo espectro uso de corticosteróides e
imunossupressores, sexo feminino, presença de anormalidades do trato urinário,
diabetes, sondagem vesical de demora, pós-operatório de cirurgias de grande porte
e outras condições de comprometimento do estado imunológico. Kauffman e cols
publicaram recente série de candidúria reunindo 861 casos em 10 hospitais norteamericanos, documentados durante o período de novembro de 1991 a julho de
1993. Segundo estes autores, 77% dos pacientes foram submetidos a sondagem
vesical de demora e 50% deles apresentavam-se no pós-operatório no momento do
diagnóstico. Importante observar que a diabetes foi a doença de base mais
freqüentemente encontrada nestes pacientes, sendo esta condição causa de
neuropatia autonômica que leva a retenção de urina e necessidade de sondagens
de alívio (Ver tabela 2). Outro aspecto relevante a ser mencionado é a influência do
tempo de sondagem vesical sobre o risco de desenvolvimento de candidúria. Em
estudo conduzido por Harmory e Wenzel, durante os anos 70, observou-se que
pacientes com candidúria apresentavam uma média de 12 dias de uso de cateter
urinário, contra 5 dias no grupo controle.
Tabela 2. Fatores associados a 861 episódios de candidúria em hospitais dos
Estados Unidos.
Condições associadas
Número de casos (%)
Cirurgias
450 (52%)
Sondagem vesical
668 (78%)
Diabetes mellitus
336 (39%)
Doenças malignas
191 (22%)
Desnutrição
146 (17%)
Doença prévia do trato urinário
105 (12%)
A maioria dos microorganismos que causam infecção urinária relacionada a
cateter vesical tem origem na própria microbiota do trato gastrointestinal do paciente,
portanto são autóctones. Após a utilização de sondagem vesical de demora, com o
passar do tempo, há um aumento da colonização da região periuretral,
particularmente na interface cateter – mucosa, sendo que os microorganismos
fazem uso da superfície do cateter para ascender até a bexiga. Em uma menor
parcela, estes microorganismos podem ser provenientes do ambiente hospitalar
animado ou inanimado, adquirido através das mãos dos profissionais de saúde que
manuseiam inadequadamente o sistema de sondagem vesical ou mesmo através da
infusão de produtos contaminados.
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Diagnóstico
Vários autores têm demonstrado que o achado de candidúria em populações
de baixo risco, indivíduos sadios e assintomáticos, é raro. Nesta população, um
achado de Candida na urina reflete na maioria das vezes, coleta ou processamento
inadequado da cultura das amostras. Em pacientes expostos a fatores de risco para
infecção urinária por Candida o achado de candidúria pode significar colonização ou
infecção. Nestes pacientes, a contagem de colônias é muito variável e diretamente
dependente da metodologia utilizada para a coleta de material. Sendo assim, o
isolamento de Candida na urina pode ocorrer mesmo na ausência de doença, sendo
que existe grande controvérsia sobre a valorização da contagem de colônias como
um instrumento para diferenciar colonização de infecção.
Baseado nos vários trabalhos conduzidos avaliando amostras de urina
coletadas de jato médio ou por cateterização isolada, o achado de contagens
superiores a 10.000 UFC / ml sugere a presença de patologia urinária. Entretanto,
contagens inferiores podem ser encontradas em pacientes com infecção do trato
urinário (ITU) por Candida, particularmente nos casos de pielonefrite adquirida por
via hematogênica decorrente de candidíase sistêmica, onde os rins funcionam como
filtro e podem refletir contagens baixas na urina.
Outros parâmetros têm sido utilizados para auxiliar o diagnóstico. Na
presença de infecção por Candida, o sedimento urinário usualmente contém
hemácias e leucócitos, assim como leveduras, pseudo-hifas e debris necróticos.
Entretanto, a ausência de alteração no sedimento urinário não elimina a
possibilidade de infecção fúngica, sendo algo freqüente nos casos onde a candidúria
é secundária a infecção sistêmica.
Métodos de diagnóstico por imagem podem permitir a definição de alterações
parenquimatosas renais sugestivos de pielonefrite, coleções ou mesmo a presença
de bola fúngica, fenômeno este mais descrito em neonatos. Entretanto, estes
exames não são apropriados para avaliação rotineira de casos de candidúria em
pacientes hospitalizados onde se espera que mais de 90% das vezes o fenômeno
esteja relacionado à colonização do paciente ou de seu sistema de sondagem
vesical e não a doença invasiva. Métodos sorológicos como pesquisa de anticorpos
ou antígenos circulantes não tem aplicabilidade clínica.
De forma prática, a interpretação do achado de candidúria é baseada na
presença de dados clínicos e epidemiológicos que permitam classificar o paciente
em uma das seguintes condições: 1) previamente sadio, sem fatores de risco para
candidúria; 2) predisposto à candidúria, candidíase disseminada improvável; ou
3) predisposto à candidúria, com provável disseminação sistêmica.
Em pacientes assintomáticos, sem fatores de risco para candidíase invasiva,
a maior probabilidade de ser contaminação. Na presença de candidúria em
pacientes com risco para ITU sem evidência clínica ou sinais de disseminação da
infecção, devem ser consideradas as possibilidades de colonização ou infecção
localizada. Finalizando, em pacientes críticos, geralmente submetidos à ventilação
mecânica e internados em UTI por longos períodos, com síndrome infecciosa
persistente apesar de antibioticoterapia de largo espectro, há possibilidade da
candidúria ser secundária à doença fúngica sistêmica.
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Terapêutica. Considerações gerais
Para definir qual a melhor abordagem terapêutica a ser introduzida em
pacientes portadores de candidúria o clínico deve considerar 4 aspectos:
1. As culturas foram colhidas de forma adequada?
Havendo dúvida sobre as condições técnicas da coleta de material, esta deve
ser repetida dentro das normas específicas padronizadas. Esta conduta é
particularmente importante quando a cultura positiva pertence a paciente
ambulatorial sem fator de risco estabelecido para ITU por fungos.
Recomenda-se a coleta de jato médio de urina, após higienização adequada da
glande ou vagina. Em pacientes com sonda vesical de demora, amostra de urina
deve ser colhida por punção a ser realizada no local específico do circuito para esta
finalidade.
2. Quais pacientes devem receber antifúngico?
Esta é a principal dúvida na maioria dos casos, particularmente no manuseio de
pacientes hospitalizados. Conforme ilustrado anteriormente, os dados laboratoriais
auxiliam muito pouco o clínico nesta decisão. Sendo assim, baseado nos dados
clínicos e epidemiológicos do paciente, estes serão classificados em três grupos:
a) previamente sadio, sem fatores de risco para candidúria: pacientes
sem doenças de base, não submetidos à sondagem vesical, sem
antecedente de uso prévio de corticosteróides e antibióticos, não devem
receber antifúngicos sistêmicos. Solicitar nova coleta de material e caso
confirme a presença de leveduras, investigar a possibilidade de mucosite
genital por fungo em vagina ou glande.
b) predisposto à candidúria, candidíase disseminada improvável:
pacientes assintomáticos ambulatoriais ou hospitalizados que foram
submetidos a sondagem vesical e/ou outros fatores predisponentes para
candidúria, não devem receber antifúngicos. A abordagem inicial consiste
da retirada dos fatores predisponentes com acompanhamento clínico e
laboratorial posterior. A grande maioria destes pacientes fica livre da
candidúria logo após a instituição destas medidas. Pacientes com
sintomas de cistite e cujo único achado em cultura seja a presença de
leveduras devem ser tratados com antifúngicos.
c) predisposto à candidúria, com provável disseminação da infecção:
pacientes críticos com fatores de risco para infecção fúngica sistêmica e
que evoluem com sinais de sepsis sem resposta à terapêutica com
antibióticos e candidúria devem ser investigados para candidíase invasiva
(hemoculturas, exame de fundo de olho, etc.) e iniciar o uso de antifúngico
sistêmico.
d) sempre tratar: pacientes com candidúria que sejam neutropênicos,
submetidos a transplante renal ou aqueles com indicação de manipulação
invasiva ou cirúrgica de vias gênito-urinárias têm indicação de terapêutica
antifúngica, mesmo na ausência de sintomas.
15
3) Havendo indicação de terapêutica antifúngica, qual esquema terapêutico a
ser indicado?
Infecções urinárias causadas por leveduras sensíveis ao fluconazol devem
ser tratadas com este triazólico. O fluconazol tem boa penetração no trato urinário,
sendo que sua eficácia e tolerabilidade foram demonstradas em diferentes estudos.
A dose recomendada varia de 100 a 400mg/dia (a maioria dos autores preconiza
200mg/dia), na dependência do agente envolvido, sua sensibilidade à droga e
estado clínico do doente. Há esquemas diversos para utilização de fluconazol, sendo
que o tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias.
Infecções urinárias por agentes resistentes ao fluconazol devem ser tratadas
com anfotericina B. O uso sistêmico deste poliênico é preconizado nos casos de
suspeita de pielonefrite ou candidíase sistêmica, sendo recomendadas doses de 0,7
a 1 mg/kg dia, por ao menos 2 semanas, na dependência da doença de base do
paciente, situação clínica e agente envolvido. Casos de cistite fúngica por espécies
ou isolados resistentes ao fluconazol podem ser tratados com irrigação vesical de
anfotericina B, através da infusão diária de 50mg de anfotericina B diluídas em água
destilada, por período de 48 à 72hs.
Apesar de caspofungina e voriconazol apresentarem boa atividade antifúngica
em infecções por Candida spp, a experiência clínica documentada no uso de ambos
os medicamentos em infecção do trato urinário é ainda muito limitada. Em relação às
equinocandinas, as concentrações urinárias de droga ativa são muito baixas, aspecto
que pode reduzir sua atividade antifúngica em infecções do trato urinário baixo.
O uso isolado de 5-fluorocitosina no tratamento de cistite fúngica é pouco
recomendado pela possibilidade de surgimento de resistência durante a terapêutica.
A experiência limitada do itraconazol na abordagem de pacientes com infecções
invasivas por Candida, bem como os problemas de biodisponibilidade da sua
formulação em cápsula, não permitem sua inclusão como opção terapêutica destes
pacientes.
Na suspeita de candidíase hematogênica, onde a candidúria representaria o
envolvimento renal por esta levedura, o paciente deverá ser tratado por período
mínimo de 14 dias após melhora clínica e negativação das culturas, conforme
esquemas terapêuticos estabelecidos para esta condição clínica.
4) Além do uso de antifúngicos, há cuidados adicionais no manuseio clínico
destes pacientes?
Quando o médico decide que o paciente com candidúria deve ser submetido a
terapêutica antifúngica, há necessidade de avaliar alguns aspectos adicionais:
a) havendo risco clínico e epidemiológico da candidúria estar associada a
candidíase hematogênica, é fundamental a solicitação de hemoculturas
para fungos bem como a procura de complicações oftalmológicas de
candidemia;
b) pacientes em uso de sondagem vesical de demora devem ter o sistema
trocado (ou retirado caso seja possível) logo que inicie a terapêutica
antifúngica. A persistência da sondagem vesical de demora em pacientes
de risco leva a altas taxas de recidiva da candidúria (mais de 40%).
c) doenças obstrutivas do trato urinário devem ser investigadas em pacientes
com candidúria persistente ou recorrente.
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B. Infecções hematogênicas por Candida
Infecções hematogênicas por Candida spp. representam hoje complicação
infecciosa muito prevalente entre pacientes internados em hospitais terciários do
mundo todo. Estudos com bases populacionais realizados nos EUA mostram que a
incidência de candidemia é da ordem de 6 a 8 casos 100.000 habitantes.. Apesar da
incidência de candidemia ter aumentado de forma substancial entre pacientes
hospitalizados ao longo dos anos 80, dados mais recentes sugerem que sua
incidência estabilizou-se.
É importante realçar que as taxas de candidemia sofrem variações regionais
significativas. Na Holanda, segundo Voss e cols (1966) a incidência de fungemias
por Candida dobrou entre 1987 e 1995. Da mesma forma, aumento de candidemia
também foi observado na Islândia durante o período de 1980 à 1999, segundo
dados coletados por Asmundsdottir e cols (2002). Por outro lado, dados obtidos de
estudo nacional conduzido nos hospitais da Suíça sugerem que a incidência de
candidemia permaneceu inalterada ao longo do período de 1991-2000, enquanto um
estudo realizado em um único centro no mesmo país observou redução nas taxas
desta complicação infecciosa. Estes dados ilustram claramente as diferenças
evidentes nas taxas de ocorrência de infecções por Candida spp entre os países,
aspecto este que deve ser considerado para o estabelecimento de estratégias de
controle de infecções hospitalares em âmbito local.
Variações regionais também ocorrem no padrão de distribuição de espécies
de Candida spp relacionadas aos episódios de fungemia documentados em
hospitais de diferentes partes do mundo Neste contexto, sabe-se que em países da
América Latina há predomínio de C tropicalis e C parapsilosis entre as espécies nãoalbicans relacionadas á candidemia, sendo pouco comum a ocorrência de fungemias
por C glabrata . Por outro lado, nos EUA e muitos países da Europa há predomínio
de C glabrata entre as fungemias por espécies não-albicans. As razões para esta
mudança no padrão de distribuição de espécies de Candida associados a infecções
invasivas ainda não foram completamente elucidadas. Entretanto, diversos estudos
identificaram como fatores associados a este fenômeno a severidade de doenças de
base dos pacientes admitidos em hospitais terciários, regime e intensidade do uso
de quimioterápicos, a seleção de espécies menos sensíveis pela pressão de
antifúngicos como o fluconazol, e a maior utilização de procedimentos médicos
invasivos. A presença de doenças de base associadas à imunodepressão assim
como a realização de procedimentos médicos invasivos facilitam a ocorrência de
infecções sistêmicas por leveduras de menor patogenicidade, ampliando o número
de espécies potencialmente causadoras de fungemias em pacientes expostos a
fatores de risco.
Há ainda poucos dados sobre a incidência de candidemia em países da
América Latina. Recentemente, em estudo conduzido em 11 centros médicos do
Brasil, distribuídos em 9 cidades de grande porte situadas nas regiões sul e sudeste,
observou-se uma taxa de incidência de candidemia da ordem de 2,49 casos por 1.000
admissões hospitalares, sendo Candida spp considerado o quarto agente mais
freqüente entre as infecções de corrente sanguínea. Nossas taxas de infecção de
corrente sanguínea por Candida spp são muitas vezes superiores àquelas relatadas
pela maioria dos hospitais terciários dos EUA e Europa, onde se observa 1 episódio
de candidemia/1000 admissões hospitalares, na maior parte das séries já publicadas.
17
O conhecimento do perfil epidemiológico dos pacientes que desenvolvem
candidemia deve ser de domínio dos profissionais de saúde que trabalham com
pacientes críticos. Trata-se de complicação infecciosa geralmente documentada
após período prolongado de exposição a diversos fatores de risco, particularmente
uso de antibióticos de amplo espectro, corticoterapia, cateter vascular em posição
central, cirurgias de grande porte, quimioterapia, diálise, alimentação parenteral,
entre outros. De forma geral, na maioria das séries publicadas na literatura, 30 a
50% dos pacientes com candidemia encontram-se internados em unidades
de terapia intensiva no momento do diagnóstico, sendo que 36 a 50% deles
apresentam antecedente de cirurgia de grande porte .
Apesar de todo conhecimento acumulado sobre a epidemiologia de
candidíase hematogênica e sua importância em hospitais terciários do mundo todo,
esta complicação infecciosa continua apresentando índices de mortalidade geral do
ordem de 60% e mortalidade atribuída de cerca de 40%. Os custos decorrentes do
atendimento a estes pacientes foi avaliado em US$ 44.536,00 nos Estados Unidos
da América, sendo que a maior parte destes gastos referem-se ao aumento no
tempo de internação em serviços privados para atendimento destes pacientes.
Este panorama justifica a importância da discussão com os profissionais de
saúde que trabalham em hospitais terciários das medidas necessárias para o
diagnóstico, controle e tratamento de infecções invasivas por Candida spp.
Fatores de Risco
Acredita-se que a maioria dos casos de candidemia sejam adquiridos por via
endógena, através do trato gastrointestinal, sistema que apresenta colonização por
Candida spp em até 70% da população normal. Entretanto, infecções por este
gênero de leveduras também podem ser adquiridas por via exógena, através do
contato com indivíduos colonizados, por implante de próteses, sondas, cateteres ou
drenos, bem como pela administração parenteral de soluções contaminadas.
Estudos caso-controle conduzidos durante os anos 80 identificaram inúmeros
fatores de risco associados com a ocorrência de candidemia em pacientes
hospitalizados (ver tabela 3). Entre os trabalhos realizados para a avaliar fatores de
risco para o advento de candidemia, vale mencionar aquele conduzido por Wey e
cols, o mais citado em toda literatura de língua inglesa. Neste estudo, realizado na
Universidade de Iowa, Wey e cols identificaram os seguintes fatores de risco para
candidemia: uso de antibióticos, colonização por Candida spp em diferentes sítios,
hemodiálise e uso de cateter venoso central. Sendo assim e considerando os fatores
de risco mencionados, é possível prever porque a maior casuística de candidemia
encontra-se em indivíduos portadores de câncer, submetidos a transplante de
órgãos ou procedimentos cirúrgicos de grande porte, crianças prematuras e
pacientes críticos admitidos em unidades de terapia intensiva com falência de
diferentes órgãos.
18
Tabela 3: Fatores de risco para candidemia identificados em estudos casocontrole com análise multivariada (Verduyn Lunel, 1999).
Idade
Hiperglicemia
Azotemia
Uso de antibióticos de amplo espectro
Cateter venoso central
Neutropenia
Quimioterapia
Nutrição parenteral
Colonização por Candida spp
Uso de esteróides
Alteração de mucosas
Cirurgia de grande porte
Reação enxerto versus hospedeiro
Hemodiálise
Diagnóstico
Infelizmente, com muita freqüência, pacientes com candidemia são
diagnosticados apenas tardiamente, ocasião onde os resultados das medidas
terapêuticas são insatisfatórios, não somente pelo avançado estado da infecção
fúngica assim como pela gravidade da doença de base dos pacientes. Sendo assim,
pacientes com fatores de risco para candidemia que apresentam síndrome
infecciosa com má resposta à terapêutica antibiótica, devem sempre ser avaliados
cuidadosamente pelo clínico, no sentido de identificar-se infecção fúngica o mais
precocemente possível.
Nesta tarefa, além do exame clínico cuidadoso para a identificação de lesões
de pele ou alterações de fundo de olho compatíveis com complicações de
candidemia, hemoculturas devem ser solicitadas e processadas por sistemas que
permitam recuperação rápida do agente em cultivo.
A coleta de hemoculturas é procedimento obrigatório em qualquer paciente
com suspeita clínica de infecção sistêmica por Candida. A eficácia da hemocultura
na correta definição do agente etiológico vai depender de fatores relacionados não
só com o processamento da cultura como também com a prática de coleta.
Com relação à coleta, alguns cuidados devem ser lembrados: 1) fazer antisepsia adequada do local de punção, lembrando que se deve permitir que o
anti-séptico atue por poucos minutos antes de realizar a coleta; 2) é desejável que a
coleta de hemoculturas seja realizada antes do uso de antimicrobianos ou, se isto
não for possível, colher no período que precede à administração das doses diárias
das drogas; 3) o volume de sangue e o número de amostras são fundamentais para
o bom rendimento da hemocultura. Portanto, coletar entre 2 a 3 amostras de
hemoculturas por episódio de sepse, cada coleta com ao menos 20 ml de volume.
4) Encaminhar o material biológico para o laboratório, com identificação
adequada, o mais rápido possível.
O método de processamento da hemocultura também é fator importante para
o resultado final deste exame. Sendo assim, hemoculturas coletadas em frascos
convencionais e processadas manualmente apresentam baixo rendimento. Métodos
automatizados, baseados na identificação não radioativa de produtos do
19
metabolismo de microorganismos, são os métodos de escolha para o
processamento de hemoculturas.
Alem das hemoculturas no diagnóstico de candidemia, métodos não
dependentes de cultura foram desenvolvidos para a detecção de anticorpos e/ou
antígenos circulantes específicos. Entre estes testes sorológicos podemos citar:
teste da detecção de Manana e β 1-3-glucana (componentes da parede celular),
D-arabinitol (metabólito da membrana celular) e Enolase (componente do citoplasma
celular). Da mesma forma, há inúmeros protocolos de PCR para diagnóstico de
fungemia, mas nenhum destes métodos tem padronização e aceitação internacional
ou é disponível comercialmente. Todos estes métodos apresentam resultados de
sensibilidade e especificidade muito variáveis, sendo que na prática clínica ainda
são de difícil acesso, alto custo e polêmico valor diagnóstico.
Diante destas dificuldades diagnósticas, acredita-se que cerca de 30 a 50% dos
pacientes com candidemia não sejam identificados na rotina laboratorial da maioria dos
serviços. Na prática clínica, a possibilidade de candidíase hematogênica deve sempre ser
lembrada em casos de pacientes com internação superior a 10 dias (eventualmente
menos em pacientes neutropênicos ou cirúrgicos), expostos a múltiplos fatores de risco
para esta condição, colonizados por Candida spp e que apresentem evidências clínicas de
sepse sem resposta adequada a antibióticos pertinentes à condição clínica do paciente.
Complicações
Apesar de parte dos episódios de candidemia apresentarem característica
transitória e autolimitada, particularmente em hospedeiros não neutropênicos, não
há dados clínicos ou laboratoriais que permitam ao clínico diferenciar episódios
transitórios de quadros de candidíase hematogênica com invasão tecidual em vísceras.
Vale ainda realçar que, em alguns pacientes, há início tardio das complicações
infecciosas documentadas em vísceras do episódio de candidemia. Nestes casos,
após semanas ou meses após o episódio de candidemia, alguns pacientes retornam
com quadros de retinite, meningite ou osteomielite por Candida spp.
Na prática clinica, poucos são os casos em que se documenta envolvimento
de órgãos durante o episódio de candidemia. Na maioria dos casos é possível
documentar clinicamente disseminação da infecção pela presença de lesões a nível
da pele e da retina.
Quanto ao comprometimento cutâneo da candidíase hematogênica, as lesões
de pele podem acometer 10 a 15% dos casos, apresentando-se caracteristicamente
como pequenos nódulos com base eritematosa. A endoftalmite pode ocorrer em
10 a 30% dos casos, sendo esta variação na prevalência dependente das condições
do hospedeiro (é mais rara em neutropênicos), da espécie de Candida envolvida,
assim como da presença ou não de avaliação oftalmológica do paciente. O
comprometimento ocular leva inicialmente a corioretinite, podendo evoluir com
envolvimento de vítreo. Como a maioria dos pacientes com candidíase hematogênica
estão gravemente doentes, queixas clínicas visuais são poucas vezes documentadas.
Outros órgãos e sistemas podem estar comprometidos em decorrencia da candidemia,
incluindo rins, coração, ossos e sistema nervoso central.
20
O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) é raro sendo mais
comum em crianças e entre elas em prematuros que desenvolvem candidemia,
sendo mandatória nesta população a investigação de meningite. Em adultos, a
meningite por Candida ocorre geralmente por contaminação durante procedimentos
neurocirúrgicos, sendo poucas vezes documentada como complicação de
candidemia. Entretanto, dados de necropsia de pacientes com candidíase
hematogênica que evoluem a óbito apresentam lesões fúngicas no sistema nervoso
central em até 20% dos casos.
Quanto ao comprometimento do sistema cardiovascular, a endocardite por
Candida ocorre principalmente como complicação de cirurgias de troca valvar e em
usuários de drogas ilícitas endovenosas. Os fungos de uma forma geral são
responsáveis por 2% a 4% da etiologia das endocardite, com o gênero Candida
respondendo por 65% das mesmas. Nesta população alguns factores de risco para
endocardite devem ser mencionados, entre eles cirurgias maiores (cardíacas e
outras), endocardite bacteriana previa ou doença valvar, alem de uso marcapaso ou
CVC de longa permanência. O quadro clinico é muito semelhante ao da endocardite
bacteriana, comprometendo frequentemente válvulas aortica e mitral, associado a
alto risco de embolização de artérias maiores.
O envolvimento osteo-articular como consequencia de candidíase
heamtogênica é infrequente, mas pode aparecer como complicação tardia, inclusive
até 16 meses após o episódio de candidemia. Do ponto de vista clínico o
envolvimento ósseo se manifesta por dor local, febre e alterações radiologicas
compativeis com osteomielite. Quando as articulações são acometidas envolve
particularmente grandes articulações, sendo esta complicação mais frequente em
crianças que em adultos.
Por outro lado devemos mencionar a candidíase disseminada crónica
(previamente conhecida como candidíase hepatoesplenica), menos comum e quase
sempre associado à recuperação da neutropenia em pacientes com neoplasias
hematologicas podendo acontecer subsequente a um episódio de candidíase
disseminada aguda. Este quadro ocorre principalmente em pacientes com leucemia
aguda submetidas a quimioterapia e esta caracterizada por febre persistente não
responsiva a antibióticos de largo espectro, hemoculturas negativas, dor abdominal,
elevação de enzimas hepáticas e múltiplos abscessos no fígado, baço e rins.
Acredita-se que a incidência destas complicações sejam raras, mas não
há dados disponíveis sobre o acompanhamento longitudinal destes pacientes.
Considerando a alta mortalidade atribuída a candidemia bem como as inúmeras
complicações a ela associadas é fundamental que o clínico trate todos os casos de
candidemia em pacientes de risco.
Tratamento
A tabela 4 ilustra os estudos clínicos comparativos, randomizados, já
publicados avaliando a eficácia clínica e segurança de diferentes drogas antifúngicas
na terapêutica de candidíase invasiva e/ou candidemia.
21
Tabela 4: Lista de estudos comparativos e randomizados já publicados ilustrando a
validação clínica de novas estratégias terapêuticas em candidmia/candidíase invasiva.
Autor / ano
Drogas Comparadas
Rex, 1994
Fluconazol vs Anfotericina B
Phillips, 1997
Fluconazol vs Anfotericina B
Mora-Duarte, 2002
Caspofungina vs Anfotericina B
Rex, 2003
Fluconazol vs Anfo B + Fluco
Kullberg, 2005
Voriconazol vs Anfo seguido de Fluco
De forma geral, todos estes estudos mostraram semelhança de eficácia entre
a droga apresentada como novo recurso terapêutico a ser validado versus a
anfotericina B em desoxicolato, o esquema utilizado como “padrão ouro” nesta
comparação. Neste sentido, fluconazol, voriconazol e caspofungina apresentam-se
como alternativas tão eficazes quanto anfotericina B. Entretanto, todos estes
estudos mostraram sistematicamente que triazólicos e equinocandinas são drogas
com melhor perfil de tolerabilidade, sobretudo em relação a nefrotoxicidade, quando
comparadas a anfotericina B desoxicolato.
Além destes estudos mencionados e que já foram publicados, há 2 estudos
comparativos e randomizados concluídos e apresentados no evento anual sobre
terapia antimicrobiana da American Society of Microbiology (ICAAC), em 2005, mas
cujos dados ainda não foram detalhados em publicações:
Reboli et al, 2005 (ICAAC-USA):
Ruhnke et al, 2005 (ICAAC-USA):
Anidulafungina vs Fluconazol
Micafungina vs Anfotericina B liposomal
Segundo dados ilustrados nos resumos das apresentações em Congresso, os
resultados da avaliação comparativa entre anidulafungina versus fluconazol resultou
em superioridade do esquema terapêutico com anidulafungina, sendo este resultado
de superioridade observado mesmo entre fungemias por espécies sensíveis a
fluconazol. O perfil de tolerabilidade de ambos os antifúngicos foi bastante
satisfatório. Esta é a primeira vez que um estudo mostra a superioridade de uma
droga “fungicida” (anidulafungina) na terapêutica de candidemia sobre um regime
terapêutico com droga “fungistática” (fluconazol)
No estudo de avaliação de micafungina versus anfotericina B liposomal, as
taxas de sucesso terapêutico foram semelhantes entre os dois grupos de pacientes.
Entretanto, houve menor toxicidade no grupo tratado com micafungina, apesar da
nefrotoxicidade ter sido observada em apenas 6% dos pacientes expostos a
anfotericina B liposomal.
22
De forma geral, analisando-se o resultado dos principais estudos clínicos em
candidíase hematogênica bem como o perfil farmacológico das drogas, a definição
da melhor estratégia terapêutica a ser instituída em pacientes com candidíase
hematogênica deve considerar os seguintes aspectos:
1. Identificar doença de base do paciente: pacientes persistentemente
neutropênicos requerem terapêutica mais agressiva e por períodos de
tempo mais prolongados. Nestas condições, a maior experiência clínica é
com o uso de anfotericina B e suas formulações lipídicas, havendo
evidências clínicas de que acetato de caspofungina pode ser uma alternativa.
2. Presença de complicações infecciosas em vísceras: a ocorrência de
endoftalmite, osteomielite, meningite, endocardite, candidíase hepatoesplênica
são exemplos de condições clínicas onde a terapêutica antifúngica deve
ser prolongada por períodos de 4 semanas a mais de 6 meses. Havendo
terapêutica prolongada, dá-se preferência a consolidar o tratamento
utilizando-se droga de uso oral (fluconazol, se possível). Vale mencionar
que a maior experiência na literatura no tratamento de candiíase de SNC,
endocardite e candidíase hepatoesplência ainda é com anfotericina B ou
suas formulações lipidicas.
3. Gravidade da apresentação clínica do caso: este tema é controverso.
Entretanto, muitos autores sugerem que pacientes críticos e/ou
neutropênicos devam ser tratados inicialmente com equinocandinas
(caspofungina e ainda a única disponível no Brasil) ou uma das formulações
lipídicas de anfotericina B, sendo o uso de fluconazol guardado para um
segundo momento, após estabilização clínica do paciente e identificação da
levedura ao nível de espécie. Voriconazol também pode ser considerada
uma alternativa, com algumas reservas em relação a seu uso parenteral em
pacientes com clearence de creatinina abiaxo de 50ml/min (maior risco de
toxicidade por cilodextrina) e da possibilidade de resistência cruzada com
fluconazol em cepas de C glabrata.
4. Determinação da espécie de fungo relacionada ao episódio infeccioso:
espécies não-albicans de Candida podem apresentar menor
susceptibilidade a anfotericina B ou fluconazol, requerendo ajuste de dose
ou mesmo mudança de medicamento.
5. Risco de toxicidade renal mediante uso de anfotericina B convencional: a
ocorrência de insuficiência renal aguda em pacientes com sepse aumenta
muito o risco de óbito. Pacientes com alto risco de IRA em associação a
anfotericina B devem evitar o uso deste medicamento. Nesta condição, a
gravidade do caso e agentes isolados devem ser fatores determinantes na
escolha da terapêutica alternativa. Pacientes com uso de drogas vasoativas devem ser tratados inicialmente com equinocandinas, sendo uma
alternativa o uso de anfotericina B liposomal. Pacientes clinicamente
estáveis e com menor risco de infecção por Candida Fluconazolresistente, podem ser tratados com fluconazol.
6. Custo do medicamento: anfotericina B é o medicamento de menor preço,
apresentando alta eficácia clínica em candidíase invasiva mas excelente
relação custo-benefício apenas nos pacientes que toleram este
medicamento. Sendo assim, pacientes que desenvolvem toxicidade renal
podem apresentar complicações que acarretam prolongamento da
internação e maior risco de óbito. Estes pacientes devem ser tratados
com drogas alternativas.
23
7. Presença de cateter intravascular em posição central: apesar de tema
controverso, discute-se a retirada de CVC em situações clínicas
específicas. No ambiente de terapia intensiva e portador de CVC de curta
permanência recomenda-se retirar o CVC sempre que possível.
8. Necessidade de remoção cirúrgica de foco infeccioso: casos de
osteomielite e endocardite são exemplos de situações clínicas onde a
limpeza cirúrgica (ou troca de válvula) devem ser considerados na
abordagem terapêutica.
Uso de Anfotericina B e formulações lipídicas
A anfotericina B convencional tem sido considerada a droga de escolha para o
tratamento da maioria das infecções fúngicas invasivas, incluindo candidíase
hematogênica. Trata-se de antifúngico de amplo espectro, fungicida e com bons
resultados no tratamento de fungemias. Entretanto, toxicidade ocorre em mais de 80%
dos pacientes que recebem ao menos 0,5mg/kg/dia deste medicamento, regime este
fundamental para a abordagem terapêutica da maioria dos casos de micoses
invasivas. O uso de anfotericina B leva a efeitos adversos durante sua infusão
(náusea, vômitos, tremores, febre) e toxicidade dependente da dose acumulada
(insuficiência renal, anemia, arritmias, etc.). Sendo assim, seu uso clínico pode ser
limitado, especialmente em pacientes críticos recebendo medicações nefrotóxicas.
Doses de anfotericina B convencional recomendadas para diferentes espécies de
Candida spp variam de 0,7mg/kg/dia (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis) até
1,0mg/kg ao dia (C glabrata, C krusei).
As formulações lipídicas de anfotericina B apresentam a mesma eficácia de
formulação convencional, mas com diferenças na incidência de efeitos adversos,
particularmente insuficiência renal. A formulação lipídica menos tóxica é a
anfotericina B liposomal, tendo sido utilizada com sucesso em diferentes infecções
fúngicas. Apesar de menos tóxica, as formulações lipídicas apresentam um custo
muito alto, tornando difícil seu uso rotineiro como terapêutica inicial de infecções
fúngicas. Elas devem ser utilizadas em doses de 3 a 5mg/kg ao dia, sendo que a
Sociedade Americana de Doenças Infecciosas preconiza sua indicação para casos
de infecção intolerantes ou refratárias (ausência de resposta clínica após uso de
500mg de anfotericina B convencional) à anfotericina B. Pacientes intolerantes são
aqueles que apresentam graves efeitos adversos durante a administração de
anfotericina B convencional ou aqueles que evoluem com perda progressiva de
função renal.
Recentemente, foi conduzido estudo randomizado comparativo sobre a
eficácia e segurança de micafungina versus anfotericina B liposomal em pacientes
portadores de candidíase hematogênica. As taxas de sucesso terapêutico foram
bastante satisfatórias nos 2 grupos, sem diferença estatística. Com relação à
segurança, houve diferença na ocorrência de nefrotoxidade entre os grupos, sendo
que micafungina mostrou-se mais segura. Estes dados vêm a corroborar o conceito
de que a anfotericina liposomal é uma alternativa eficaz na terapêutica de
candidemia, sendo mais segura que a anfotericina B em desoxicolato mas ainda
assim apresentando baixa taxa de nefrotoxicidade residual.
24
Uso de fluconazol
O fluconazol é um triazólico que apresenta excelente segurança e
tolerabilidade, boa penetração na maiorias dos fluidos e tecidos do organismo e
atividade antifúngica contra dermatófitos, C. neoformans e a maioria das espécies de
Candida spp. Importante observar que C. krusei é espécie que apresenta resistência
primária a fluconazol e que amostras de C. glabrata podem exibir menor sensibilidade
a este triazólico, particularmente quando isoladas de pacientes com exposição prévia
a este antimicótico. O fluconazol tem mostrado ser eficaz na terapêutica de infecções
superficiais e profundas por Candida spp, incluindo casos de candidíase oroesofágica,
candidúria, candidíase hematogênica e suas complicações.
O fluconazol tem sido utilizado na prática clínica em esquemas de profilaxia,
terapêutica empírica e tratamento de infecções fúngicas documentadas. Em
pacientes submetidos a transplante de medula óssea tem mostrado resultados
excelentes na profilaxia de infecções fúngicas superficiais e invasivas. Considerando
sua alta tolerabilidade e eficácia no tratamento de candidíase hematogênica, este
azólico tem sido muito utilizado no tratamento de infecções fúngicas em unidades de
terapia intensiva.
Na prática clínica, o fluconazol pode ser utilizado como droga inicial no
tratamento de candidemia ou ser indicado na consolidação de terapêutica
intravenosa com outras classes terapêuticas. Nesta segunda hipótese, ele é utilizado
para consolidar o tratamento iniciado com anfotericina B em alguma de suas
formulações ou mesmo após a utilização de uma equinocandina, desde que o perfil
de susceptibilidade do agente permita esta troca.
Em pacientes não-neutropênicos que desenvolvem candidemia não
apresentando instabilidade clínica severa, desde que não tenham recebido profilaxia
com derivados azólicos, fluconazol é considerada a droga de eleição para a
terapêutica inicial desta infecção. Da mesma forma, esta droga deve ser
considerada quando o clínico pretende indicar terapêutica antifúngica empírica em
pacientes críticos, cujo quadro infeccioso não responde a antibioticoterapia de amplo
espectro, e há forte suspeita de candidemia devido à presença de vários fatores de
risco, incluindo colonização em diferentes sítios. Deve-se apenas lembrar que casos
de candidemia por C. glabrata podem necessitar doses maiores de fluconazol, ou
mesmo o uso de anfotericina B, e que C. krusei é resistente a este triazólico.
Em pacientes neutropênicos ou naqueles com instabilidade clínica severa a
terapêutica de candidemia deve ser iniciada com equinocandina (no Brasil, apenas
caspofungina está disponível) ou alguma das formulações de anfotericina B
(cuidado com nefrotoxicidade!). Após período de terapêutica inicial de 5 a 7 dias,
havendo melhora clínica e diante da identificação da espécie de Candida envolvida
no episódio de infecção, o fluconazol pode ser iniciado para completar o
tratamento. A grande maioria dos autores preconiza o uso de 400mg / dia de
fluconazol para o tratamento de candidíase invasiva. Entretanto, considerando que
algumas amostras de espécies não-albicans podem apresentar valores de CIM de
fluconazol elevados e que este antifúngico é bem tolerado em doses de até 1,5 a
2,0g / dia, há investigadores sugerindo o uso de doses maiores para a terapêutica
inicial de pacientes com maior instabilidade clínica ou portadores de infecções por
espécies não- albicans.
25
Acetato de caspofungina: uma nova opção na terapêutica de candidíase invasiva
Trata-se de droga representante de uma nova classe de antifúngicos, as
equinocandinas, medicamentos que atuam bloqueando a síntese de parede celular
dos fungos. Considerando que células do nosso organismo não têm parede celular,
é esperado que tais antifúngicos tenham um perfil e segurança muito grande. O
acetato de caspofungina tem ação potencialmente fungicida sobre isolados dos
gêneros Candida spp e Aspergillus spp. É medicamento disponível exclusivamente
para uso endovenoso. Sua eliminação do organismo ocorre por hidrólise e
acetilação em tecido hepático, não sofrendo metabolização oxidativa dependente do
complexo citocromo p-450, fato que explica sua baixa interferência com outras
drogas de metabolização hepática. A droga praticamente não tem eliminação renal,
não sendo indicada à correção de dose em pacientes com falência renal. Apresenta
boa distribuição em diferentes fluidos e tecidos, mas há poucos dados sobre sua
penetração em sistema nervoso central. Sua meia vida é de 9 a 10 horas, podendo
ser administrada em dose única diária. Cerca de 95% da droga encontra-se ligada a
proteínas plasmáticas. Este medicamento não deve ser utilizado em gestantes.
Ainda há poucas informações clínicas sobre o uso pediátrico deste medicamento.
Efeitos colaterais: A droga foi bem tolerada pela maioria dos pacientes avaliados
nos ensaios clínicos já realizados. Não há qualquer evidência de toxicidade renal
associada a este medicamento, sendo considerada droga bastante seguro.
Alterações enzimáticas hepáticas e flebites no local da administração do fármaco
foram relatadas como efeitos adversos por alguns investigadores.
Uso clínico: o acetato de caspofungina foi liberado inicialmente para uso em
aspergilose invasiva em pacientes com má resposta a terapêutica convencional,
com anfotericina B (desoxicolato ou formulações lipídicas) ou itraconazol.
Recentemente, tendo em vista sua eficácia clínica em quadros de candidíase
esofágica e infecções hematogênicas por Candida spp, esta droga foi também
liberada para uso em candidíase invasiva. Inicia-se o tratamento com dose de 70mg
no primeiro dia, sendo que doses subseqüentes de 50mg ao dia devem ser
administradas para completar a terapêutica. Importante observar que esta droga é
fungicida em relação a isolados de Candida spp e que bons resultados clínicos
foram também obtidos com infecções causadas por espécies de Candida spp
resistentes a fluconazol e/ou anfotericina B. Apesar de sua boa performance clínica
nestes dois grupos de micoses e excelente perfil de segurança, seu custo (apesar
de menor que as formulações lipídicas) também requer uma análise crítica sobre
quais pacientes apresentam relação custo benefício na utilização deste fármaco.
Voriconazol em infecções por Candida spp.
O voriconazol é um triazólico de segunda geração, com disponibilidade de
formulações para uso oral e parenteral, compartilhando algumas características
farmacocinéticas e de espectro de ação com o fluconazol e itraconazol. Tem amplo
espectro de ação antifúngica, sendo ativo contra espécies do gênero Candida,
incluindo C. glabrata e C. krusei, Cryptococcus neoformans, Trichosporon sp,
Aspergillus sp, Fusarium sp, Scedosporium sp, Bipolaris sp, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Zygomycetos.
26
A formulação oral tem boa biodisponibilidade, permitindo terapêutica
seqüencial segura, e níveis terapêuticos em diferentes tecidos, incluindo o sistema
nervoso central. Este antifúngico é metabolizado no fígado, através de enzimas
dependentes do citocromo P 450. É necessário ajuste da dose em casos de
insuficiência hepática moderada e deve ser medido o risco beneficio nas formas
graves de insuficiência hepática. A eliminação da forma ativa por via renal é mínima,
não havendo necessidade de ajuste da dose quando utilizada a apresentação via
oral. Já a apresentação endovenosa, tendo em vista o acúmulo potencial de
excipiente (ciclodextrina) em pacientes com falência renal, deve ser evitada em
pacientes com clearence de creatinina inferior a 50ml/min.
Recentemente, estudo randomizado mostrou semelhança de eficácia de
voriconazol no tratamento de pacientes com candidemia, quando comparado a
grupo de doentes tratados seqüencialmente com anfotericina B e fluconazol. A partir
destes dados, a ANVISA aprovou as indicações de voriconazol para candidemia e
candidíase invasiva.
C. Peritonite
A peritonite por Candida inclui duas situações clínicas bem diversas: peritonite
pós-cirurgia do trato gastrointestinal e peritonite em pacientes em diálise peritoneal
contínua ambulatorial (CAPD).
Nos pacientes submetidos à cirurgia do trato gastrointestinal, a interpretação
do isolamento de Candida spp. no fluido cavitário é controversa. Se o paciente com
isolamento de Candida spp. no fluido peritoneal estiver clinicamente estável, sem
evidências de infecção na cavidade abdominal ou disseminação sistêmica, este
achado pode ser resultado da manipulação cirúrgica de órgão colonizado, que
não trará conseqüências para o paciente. Por outro lado, nos pacientes cirúrgicos
a peritonite por Candida é usualmente secundaria a perfuração do trato
gastrointestinal e tem sido reconhecida cada vez mais como uma causa de morte
tardia no curso da sepse intra-abdominal, podendo apresentar-se como único agente
da peritonite ou como agente de uma peritonite polimicrobiana. As cirurgias de
cólon, intestino delgado, pâncreas e fígado são as mais comumente envolvidas nas
infecções peritoneais por fungos. Nesta população, terapia antimicrobiana previa,
assim como diabetes, desnutrição, insuficiência renal crônica, alimentação
parenteral, neoplasias e múltiplas cirurgias abdominais com grande contaminação
fecal da cavidade, constituem fatores de risco para ocorrência desta complicação.
Estudo recente sobre a etiologia das peritonites secundárias documentadas
em pacientes graves durante o período pós-operatório, realizado no serviço de
cirurgia do University of Virginia Hospital, no período de Outubro de 1989 a
Setembro de 1990, mostraram que as peritonites ocorridas em 29 casos tinham
características polimicrobianas, envolvendo os seguintes agentes: Candida spp.
(41%), Enterococcus spp. (31%), Enterobacter spp. (21%), S. epidermidis (21%),
E. coli (17%) e Bacteróides spp. (7%). É surpreendente a alta incidência de Candida
spp. obtida neste estudo, sendo às vezes difícil interpretar o papel patogênico deste
achado microbiológico.
27
Nos pacientes em diálise peritoneal, o isolamento de Candida no fluido
dialítico na presença de dor e distensão abdominal, acompanhados de líquido
dialítico turvo e aumento do número de leucócitos (geralmente > 250 cels/ml) com
predomínio de neutrófilos, é indicativo de peritonite fúngica. Candida spp. responde
por cerca de 3 a 5% dos casos de peritonite em pacientes em diálise peritoneal
continua ambulatorial (CAPD). De forma geral, a peritonite fúngica ocorre
concomitantemente ou após um o mais episódios de peritonite bacteriana.
Diagnóstico de peritonite
Em pacientes cirúrgicos, a identificação de leveduras em culturas de fluidos de
cavidade abdominal constitui uma polêmica quanto ao seu significado, pois seu achado
isolado não garante o diagnóstico de doença fúngica invasiva. Portanto, seu achado
deverá ser associado ao quadro clínico e epidemiológico, para permitir uma
interpretação correta do achado microbiológico. Quando Candida spp. é o único agente
isolado do peritônio e esta acompanhado de sinais clínicos de peritonite ou quando a
disseminação da infecção é comprovada por hemocultura positiva ou evidencia
histológica de invasão tecidual, o diagnóstico de peritonite fúngica é definitivo.
Por outro lado, quando a Candida é identificada como um dos múltiplos
microorganismos que contaminam o peritônio após perfuração de uma víscera cujo
reparo foi bem sucedido, este achado pode não corresponder à etiologia do processo
infeccioso peritoneal. Da mesma forma, o achado de Candida em secreção proveniente
de abscessos polimicrobianos intracavitários é polêmica na sua interpretação
diagnóstica. Entretanto, o isolamento de Candida spp. do peritônio de pacientes com
pancreatite aguda ou em casos de peritonite com má evolução clínica apesar da
antibioticoterapia adequada, o diagnóstico de doença invasiva deve ser considerada.
Na população de pacientes submetidos à diálise peritoneal, o diagnóstico de
peritonite por Candida spp. somente será possível após a identificação do agente no
exame direto e/ou na cultura do fluido dialítico com células inflamatórias, obtido de
paciente com quadro clínico compatível.
Tratamento da peritonite
Nos pacientes cirúrgicos com peritonites fúngicas a limpeza cirúrgica da
cavidade é desejável sendo indicado o tratamento sistêmico com antifúngicos, sendo
a escolha avaliada em função da gravidade do paciente, risco de nefrotoxicidade
com uso de anfotericina B convencional e agente etiológico. Nas peritonites
associadas à diálise peritoneal, recomenda-se a remoção do cateter. A duração da
terapia para a peritonite por Candida não está bem definida, sendo conduzida em
função da resposta clínica do paciente, em geral por 2 a 4 semanas.
28
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32
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DAS PNEUMONIAS
ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
(PNEUMONIAS HOSPITALARES)
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
Professor Adjunto - Livre-Docente - Disciplina de Infectologia
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Paulo
Coordenador do Comitê Científico da Sociedade Brasileira de Infectologia
1. Introdução e epidemiologia
As pneumonias associadas à assistência à saúde – pneumonias hospitalares
- (PAAS) são consideradas a segunda infecção mais comum adquirida em hospitais
nos Estados Unidos da América, sendo responsáveis por aproximadamente 15% de
todas as infecções hospitalares (IH) e cerca de um quarto das IH adquiridas em UTI.
Dados norte-americanos citam 250.000 pacientes por ano, representando um custo
aproximado de U$ 1,2 bilhão por ano e mortalidade não-ajustada entre 30 e 71%.
Em unidades de terapia intensiva daquele país, a incidência de PAAS varia entre 10
e 65%, sendo que os pacientes sob suporte ventilatório invasivo apresentam um
risco de 4 a 20 vezes maior que os pacientes-controle.
As taxas de pneumonia associadas à ventilação mecânica notificadas ao
National Nosocomial Infection Surveillance System, Centers for Disease Control and
Prevention, EUA (NNIS), no período de janeiro de 1992 a junho de 2001 mostram
valores médios que, conforme a UTI analisada, variam de 4,3 (UTI pediátrica) a 16,2
(UTI de trauma) por 1000 dias de ventilação mecânica (VM). As taxas mais altas
foram detectadas nas UTIs de trauma, seguidas pelas UTIs de queimados e de
neurocirurgia e as mais baixas em UTIs pediátricas e respiratórias. As taxas
verificadas em UTIs clínico-cirúrgicas foram de 8,7 pneumonias/1000 dias de VM,
sendo de 10,5/ 1000 dias de VM quando em hospitais de ensino. Em todos os tipos
de UTIs analisadas as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica foram
superiores às de outras infecções. Taxas mais recentes de pneumonia nosocomial
do sistema NNIS, referentes ao período de 1992 a junho de 2004 mostram valores
menores de pneumonia associada à VM em todas as UTIs analisadas (2,9 a 12,0
infecções por 1000 pacientes-dia sob VM).
O estudo EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), que
incluiu 10.038 pacientes em 1417 UTIs da Europa Ocidental, mostrou taxa de
prevalência de infecções pulmonares de 45%, sendo 31% destas adquiridas no
hospital e dois terços na unidade de terapia intensiva.
As pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar apresentam elevada
prevalência nos hospitais brasileiros sendo semelhantes às taxas descritas em
outros países em desenvolvimento. Foi a principal IH em estudo de prevalência
realizado em pacientes de hospitais médios e grandes (> 100 leitos) de capitais dos
estados brasileiros, pelo Ministério da Saúde, em 1993. Este problema é grave e
certamente de complexidade múltipla demandando ações que promovam reduções
em seus índices. Estudos epidemiológicos é etapa imprescindível para a
33
compreensão do fenômeno, passo primordial para qualquer ação preventiva. Vários
estudos sobre fatores de risco e de incidência de PAAS foram conduzidos e
publicados em nosso meio (quadro 1).
Quadro 1. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidades
de terapia intensiva de acordo com estudos brasileiros publicados.
Autores,
periódico, ano de
publicação
Starling et al.
(1997)
Velasco et al.
(1997)
Fernandes
www.ccih.med.
com.br (2001)
Lopes et al.
(2 002)
Abramczyk et al.
(2003)
Pessoa-Silva et al.
(2004)
Local e Período de
estudo
UTI de 22 leitos,
BH - MG,
1991-1995
UTI médico-cirúrgica
oncológica de 6 leitos
RJ, RJ
1993-1995
15 UTIs
São Paulo,
2000
BH - MG
Janeiro de 1993 a
Dezembro 1997,
São Paulo – SP
Abril 1996 a outubro
1997
3 cidades brasileiras
Pacientes
Pneumonia
hospitalar por 1000
pacientes-dia sob
ventilação mecânica
Adultos medicocirúrgicos
6,5 a 18,8
623 pacientes
41,7
Adultos em UTI
16,8
(mediana)
Crianças em
UTI-escola
0 a 42,0
515 crianças de
UTI-escola,
18,7
4,878 recémnascidos
(7 UTI)
7,0 (PN ≤ 1.000 g;)
9.2 (PN 1.001 to
1.500 g)
O risco de infecção associada à ventilação mecânica invasiva, varia com a
faixa etária, sendo menor entre os recém-nascidos e maiores entre os adultos. Este
fato é consistente com a literatura. O que varia são os riscos bem mais altos que os
observados nos hospitais informantes do sistema NNIS. Em todos os estudos
brasileiros apresentados foram utilizadas as definições de caso de pneumonia de
1988, do CDC/Atlanta - EUA.
A necessidade de avaliar fatores de risco (para doença) de forma mais
precisa é uma importante tarefa que temos pela frente. Medeiros et al (1993), em um
estudo controlado, realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Paulo
da Escola Paulista de Medicina, analisou 60 episódios consecutivos de pneumonia
hospitalar. A taxa de letalidade dos casos foi de 53,3%, enquanto a dos controles foi
de 28,3%. A letalidade atribuída foi de 25% (IC95%: de 7,3% a 42%) e risco relativo
de 1,88 (IC95% = 1,07 - 4,08). Outro fator analisado foi o tempo de permanência
nesta UTI. O tempo mediano de permanência foi de 22 dias para os casos, e de seis
dias para os controles (P< 0,001). Através de um estudo caso-controle, aplicando
análise multivariada, Medeiros encontrou os seguintes fatores independentes
associadas à letalidade: idade maior que 60 anos, envolvimento bilateral do pulmão
e uso de drogas depressoras do sistema nervoso central.
34
Os estudos epidemiológicos envolvendo pneumonias apresentam limitações
relacionadas à dificuldade de realização do diagnóstico de certeza, ausência
freqüente de distinção entre pneumonia nosocomial e pneumonia associada à
ventilação mecânica definidos nos trabalhos e dificuldades de análise de fatores de
risco e de mortalidade atribuída.
As pneumonias que ocorrem em pacientes internados nas unidades de
terapia intensiva determinam altas taxas de letalidade quando comparadas à de
pacientes também com pneumonia, mas hospitalizados em outras unidades do
hospital. Craig & Connelly realizaram um estudo caso-controle com 54 pacientes
internados em unidade de terapia intensiva. O tempo médio de permanência dos
casos foi de 12 dias e a taxa de letalidade de 20,3% comparados aos controles, que
apresentavam tempo médio de permanência de 4,3 dias e taxa de letalidade de 5,6%.
A magnitude da PAAS não deve ser avaliada apenas pela morbidade e
letalidade dos pacientes, mas também pelo aumento dos custos hospitalares. Pinner
et al. estimaram que o excedente de gastos para um paciente com pneumonia
hospitalar seria de US$ 1.255. Em outro estudo semelhante, Beyt et al encontraram
um custo extra de US$2.863.
Segundo revisão dos CDC, análises da morbidade da PAV mostraram que a
pneumonia associada à admissão a serviço de saúde pode prolongar a permanência
em UTI por uma média de 4,3 a 6,1 dias e no hospital de 4-9 dias.
2. Fisiopatogenia
As vias aéreas inferiores são estéreis e a colonização microbiana nestes
locais se dá ou por microaspiração ou em bolo de microrganismos orofaríngeos, por
inalação de aerossóis contendo bactérias ou menos freqüentemente pela
disseminação hematogência a partir de foco distante. A invasão microbiana gera
resposta local que pode interromper o processo infeccioso ou não. A defesa
pulmonar é exercida pelos macrófagos alveolares que ingerem as partículas
inaladas e as eliminam através de movimento mucociliar ou através do tecido
linfóide regional. Os produtos desta digestão microbiana amplificam a resposta
inflamatória e recrutam neutrófilos, monócitos e linfócitos para os espaços
alveolares. Os macrófagos alveolares também estimulam processos de reparação e
contribuem para a resolução da inflamação.
As bactérias e seus produtos, como os lipopolissacarídeos, são reconhecidos
por receptores presentes na superfície dos leucócitos e células não-mielóides que os
ativam, promovendo liberação de citocinas. Numerosas citocinas como a IL-1, TNFα e IL-8 têm papel inflamatório contra os patógenos, sendo por sua vez controladas
por outras citocinas, como IL-10, IL-4 que evitam excessiva agressão tecidual e
controlam o processo.
Pelo menos uma das três condições deve estar presente para ocorrência da
pneumonia nosocomial: ambiente propício (admissão à unidade de terapia
intensiva), redução na defesa do hospedeiro, fonte com inóculo suficiente de
microorganismos para chegar às vias aéreas inferiores e superar as defesas do
hospedeiro ou infecção por organismo altamente virulento.
Fatores como tamanho do inóculo, virulência do agente e reação do
hospedeiro podem ocasionar diferentes respostas, que vão da erradicação do
microorganismo com adequada resposta local até dificuldade em controlar a
35
infecção com exagerada agressão tissular e resposta imune sistêmica ou reduzida
resposta do hospedeiro.
A aspiração de bactérias que colonizam o trato respiratório superior e
orofaringe representa a principal via de infecção. Embora aspiração de orofaringe
seja comum em indivíduos saudáveis durante o sono, podendo chegar a 46% e
eventualmente até 100% em sono profundo, indivíduos com reduzido nível de
consciência, submetidos à intubação endotraqueal ou alimentação por sonda
nasogástrica e colocados em posição supina podem apresentar maiores taxas de
aspiração subclínica e eventualmente aspirações massivas.
A colonização da orofaringe por bacilos Gram-negativos entéricos não ocorre
em indivíduos hígidos, porém em situações patológicas como pode ocorrer na maior
parte dos pacientes com poucos dias de admissão hospitalar. Alterações nas células
do epitélio respiratório que favorecem a aderência bacteriana como a perda de
fibronectina de superfície celular, alterações de carboidratos da superfície celular ou
de receptores de células epiteliais bacterianas são influenciadas pelo status
nutricional do hospedeiro. A fibronectina é uma glicoproteína capaz de inibir a
aderência de bacilos Gram-negativos à orofaringe e a sua redução pode favorecer a
adesão destas bactérias, substituindo a flora normal previamente existente. Fatores
bacterianos também ocorrem, com presença de cílios, cápsula ou produção de
elastase ou mucinase que podem degradar a IgA e favorecer colonização por
bacilos Gram-negativos. A alta incidência de pneumonia de pneumonia Gramnegativa parece resultar de fatores que promovem a colonização da faringe e
subseqüente entrada destes microrganismos no trato respiratório inferior. Embora os
bacilos Gram-negativos não sejam freqüentemente recuperados em pequenos
números em culturas de swabs faríngeos de indivíduos saudáveis, a colonização
cresce dramaticamente em pacientes com acidose, alcoolismo, uremia, diabetes
mellitus, hipotensão, leucocitose e leucopenia.
Outros potenciais reservatórios que contribuem para colonização de
orofaringe incluem estômago, seios da face, mucosa nasal e placa dentária.
Alterações concomitantes destes ambientes com concorrente sinusite, aumento do
pH gástrico e uso de antimicrobianos podem aumentar colonização microbiana e/ou
alterar a flora original presente no local.
A transmissão cruzada de patógenos através dos profissionais de saúde
representa um dos principais mecanismos exógenos de colonização e eventual
infecção, podendo ocorrer precocemente em pacientes sob cuidados intensivos.
Mecanismo menos comum de colonização e infecção pode ocorrer através de
penetração direta de bactérias no trato respiratório decorrente de patógenos
aerossolizados de equipamentos respiratórios, do ambiente ou da utilização de
materiais contaminados.
Disseminação hematogênica de sítios distantes como endocardites, flebites
e translocação bacteriana de trato gastrintestinal (TGI) muito raramente têm
sido implicadas.
Vários estudos têm utilizado técnicas estatísticas sensíveis para identificar
fatores de risco na patogênese das PAAS. Os fatores intrínsecos relacionados ao
hospedeiro incluem situações clínicas favorecedoras de aspiração, refluxo gastroesofágico ou redução do reflexo de tosse e alterações locais ou sistêmicas
favorecedoras de crescimento, adesão e modificação da flora bacteriana em vias
aéreas superiores e TGI ocasionadas por hábitos ou patologias agudas e crônicas.
Todos estes fatores intrínsecos do hospedeiro podem predispor à colonização,
tais como: gravidade da doença de base, coma, tabagismo, patologias com
36
comprometimento muscular, traumas múltiplos e extensos, queimaduras graves,
DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, alcoolismo, insuficiência
renal, hepatopatias crônicas e agudas severas, imunodepressão (aids, doença
neoplásica avançada, lúpus eritematoso sistêmico, transplante de órgãos,
portadores de imunodeficiências congênitas), idade avançada, doença gastrintestinal
alta (acloridria, alterações no esvaziamento gástrico).
A colonização por bacilos Gram-negativos, passo importante na patogênese
da pneumonia ocorre fundamentalmente em pacientes com doenças graves,
residentes em instituições asilares, casas de apoio e hospitalizados. Estas bactérias,
com maior potencial de virulência, aumentam o risco de desenvolvimento de PAAS.
Às características dos pacientes que podem ser favorecedoras de pneumonia,
somam-se procedimentos invasivos ou terapias medicamentosas que também
podem aumentar colonização microbiana e/ou alterar capacidade de resposta local
ou sistêmica aos agentes infecciosos.
Uso de antimicrobianos é um dos fatores que favorece a colonização de vias
aéreas superiores e TGI com bacilos Gram-negativos e outros microorganismos
com potencial de maior virulência e resistência.
Medicamentos imunodepressores e quimioterápicos antineoplásicos podem
afetar resposta do hospedeiro aos agentes infecciosos por diversos mecanismos.
Medicamentos que atuam na prevenção de úlceras de stress, muito utilizados em
UTIs, que têm potencial de aumentar o pH gástrico podem favorecer a
multiplicação bacteriana no estômago que, por diversos mecanismos, podem
atingir o tecido pulmonar.
Dispositivos invasivos utilizados nos pacientes podem favorecer a adesão,
proliferação e migração de microorganismos para as vias aéreas inferiores.
•
Sondas nasogástricas de alimentação levam ao refluxo gastroesofágico e
permitem a migração bacteriana pela luz da sonda ou por capilaridade. Além
disto, estas sondas podem levar a distensão do estômago, propiciando
retorno do conteúdo gástrico à orofaringe.
•
Os equipamentos respiratórios utilizados nos pacientes têm grande
importância na gênese da pneumonia nosocomial, tendo a ventilação
mecânica invasiva impacto fundamental no problema.
•
A intubação das vias aéreas representa o principal fator de risco para
pneumonia nosocomial. A presença do tubo endotraqueal elimina o sistema
de filtração do nariz e vias aéreas de condução, assim como diminui a
retirada dos patógenos pelo sistema mucociliar. A irritação mecânica e a
injúria vascular causada pelo tubo endotraqueal propiciam maior colonização
microbiana e menor capacidade de defesa mucosa local contra os agentes
microbianos. Há também relatos de presença de bactérias que permanecem
presentes em biofilme formado na parte interna da cânula endotraqueal. Este
biofilme pode ser fragmentado pelo fluxo de gás e ser introduzido na parte
mais íntima das vias aéreas, podendo resultar em infecção pulmonar.
A proliferação microbiana sobre o balonete (“cuff”) do tubo orotraqueal
também é importante na gênese da pneumonia nosocomial em pacientes intubados.
Os circuitos de ventilação mecânica se tornam freqüentemente colonizados por
bactérias oriundas da cavidade oral dos pacientes que proliferam nos condensados
que se formam nestes materiais.
Equipamentos que aumentam formação destes condensados podem ter impacto
na proliferação microbiana nos circuitos e serem favorecedoras de pneumonias.
37
Procedimentos que levem ao derramamento ou aspiração deste líquido para dentro
da via respiratória do paciente podem promover a ocorrência da pneumonia.
Além dos mecanismos intrínsecos de risco favorecidos por estes
procedimentos invasivos, procedimentos inadequados de desinfecção ou
esterilização dos materiais de assistência ventilatória podem propiciar infecções,
bem como utilização de líquidos não estéreis para procedimentos de nebulização ou
de aspiração de vias aéreas pode ser fonte adicional de contaminação.
Uso de sedativos ou narcóticos podem também favorecer ocorrência de
pneumonias, já que a sedação altera a capacidade respiratória e aumenta a possibilidade
de aspiração de conteúdo de vias aéreas superiores e de conteúdo gástrico.
Contribuindo para os fenômenos aspirativos alguns trabalhos mostra como
fator de risco para pneumonias, trocas freqüentes de circuitos, posição supina da
cabeça e transporte de pacientes em ventilação mecânica para fora da UTI.
A importância da aspiração de bactérias encontradas em placas dentais tem
sido invocada na aquisição de pneumonia uma vez que culturas de placas dentárias
revelaram microrganismos patogênicos que são causa comum de pneumonia.
Além da via aspirativa, as bactérias podem atingir as vias aéreas inferiores
por via inalatória, oriunda de aerossóis gerados por equipamentos de terapia
respiratória ou por outros mecanismos. Nebulizadores ultra-sônicos ou por efeito
Venturi ou com disco espiculado podem ocasionar surtos em razão de produzirem
aerossóis <4µm, que podem ser introduzidos profundamente na via respiratória.
Cirurgias também podem ser fatores de risco para pneumonias,
principalmente as torácicas ou abdominais. Os mecanismos geradores de risco
incluem desde a intubação e sedação a qual os pacientes são submetidos, assim
como a disfunção diafragmática pela dor, a capacidade pulmonar residual reduzida e
as atelectasias.
A virulência do microorganismo pode ser um adicional fator de risco para
pneumonia nosocomial, assim como fator prognóstico. Existe bastante confusão
entre maior resistência e virulência, que são propriedades essencialmente distintas e
não correlacionadas. Independente, porém dos aspectos relacionados à virulência,
pneumonias ocasionadas por patógenos mais resistentes como Acinetobacter e
Pseudomonas tem sido associadas a piores prognósticos em alguns estudos.
Finalmente, o manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de
saúde envolvidos nos cuidados (médicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas)
pode também ser fonte adicional de risco para pneumonia, tendo destaque à falta de
adesão à adequada lavagem de mãos que podem propiciar colonização com
microorganismos multirresistentes.
Diversas publicações têm ressaltado a redução nos níveis de pneumonia
nosocomial com medidas de orientação e educação nos cuidados com pacientes
sob ventilação mecânica com fluxo correto de higiene de mãos e uso correto de
luvas, adequado manuseio de circuitos evitando refluxo do condensado, adequada
esterilização dos circuitos e trocas menos freqüentes, técnicas de aspiração
adequadas, incentivo a exercícios respiratórios.
Cabe lembrar que na disseminação de patógenos multirresistentes entre os
pacientes também tem importância o número de profissionais em nossas UTI, que
muitas vezes são disponíveis em número inferior ao necessário para adequada
prestação de atendimentos aos pacientes, gerando, juntamente com falhas técnicas,
agravamento nas quebras de assepsia e menos aderência à lavagem de mãos.
38
Quadro 2: Patogênese da pneumonia bacteriana associada à assistência à saúde:
os fatores relacionados à pneumonia incluem fatores referentes ao hospedeiro, que
se inter-relacionam com inúmeros procedimentos terapêuticos e manuseio realizado
pela equipe hospitalar.
Fatores
próprios do
hospedeiro
Antimicrobianos
e outros
medicamentos
Cirurgias
Dispositivos
invasivos
Equipamentos de
terapia respiratória e
anestesia
contaminados
Colonização
cruzada
(mãos, luvas)
Esterilização/desinfecção
inadequadas de
dispositivos
Colonização
de
orofaringe
Colonização
gástrica
Água e soluções
contaminadas
INALAÇÃO
ASPIRAÇÃO
Bacteremia
Geração de
aerossóis
contaminados
Defesas pulmonares
são vencidas
Translocação?
PNEUMONIA
39
3. Diagnóstico
O diagnóstico das pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar permanece
um tema controverso e difícil.
Os sinais e sintomas clássicos de pneumonia, tais como febre, tosse,
produção de escarro purulento, alteração na relação PaO2/FiO2 em combinação com
evidência radiológica de novo infiltrado pulmonar ou progressivo, elevação do
número de leucócitos periféricos, coloração de Gram sugestiva, e o crescimento de
bactérias em culturas de escarro ou materiais traqueais ou sangue podem não
estar presentes em todos os pacientes, principalmente nos pacientes idosos e
imunodeprimidos. Por outro lado, alguns destes sinais podem estar presentes, mas
não serem específicos, especialmente nos pacientes sob ventilação mecânica.
Os pacientes internados em UTIs freqüentemente apresentam alterações
radiológicas pulmonares como acontece nas atelectasias, edema e infarto
pulmonares, hemorragia alveolar, entre outros. Isto torna este método diagnóstico
pouco específico. De modo semelhante, febre e leucocitose são inespecíficos, sendo
necessário à investigação de processo infeccioso nos diversos outros sítios.
Os métodos de diagnóstico microbiológico das PAAS podem ser divididos em
invasivos e não-invasivos. Entre os métodos não-invasivos destacamos o aspirado
endotraqueal com cultura quantitativa (≥106 UFC/ml), com vantagens quanto ao
custo do procedimento, menos efeitos adversos para o paciente, boa sensibilidade e
especificidade. Entre as invasivos podemos destacar:
Lavado broncoalveolar com cultura quantitativa (cultura ≥ 104 UFC/ml);
Escovado protegido broncoalveolar (cultura ≥ 103 UFC/ml) – raramente realizado
em hospitais brasileiros pelo alto custo do cateter;
Biópsia através de broncoscopia e biópsia por toracoscopia – indicado em
situações especiais.
Os métodos diagnósticos que envolvem técnicas broncoscópicas no
diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica apresentam sensibilidade
e especificidade que variam de 70 a 100% e de 60 a 100%, respectivamente,
dependendo dos testes ou de critérios diagnósticos aos quais foram comparados.
Culturas quantitativas de aspirado endotraqueal, e procedimentos não-broncoscópicos
que utilizam cateterismo às cegas das vias aéreas distais, por exemplo, LBA protegido
não-broncoscópico, e EBA não broncoscópico mostram sensibilidade e especificidade
semelhante às técnicas broncoscópicas.
A cultura qualitativa de escarro não deve ser utilizada para o diagnóstico da
infecção pulmonar devido às contaminações por microrganismos colonizadores das
vias aéreas superiores, apresentando especificidade próxima de 10%. Entretanto,
uma adequada higiene oral prévia à coleta do exame, o encontro de mais de 25
leucócitos polimorfonucleares e menos de 10 células epiteliais por campo ao exame
microscópico direto, além da cultura quantitativa da secreção (≥106 UFC/mL),
aumentam a especificidade do diagnóstico etiológico das pneumonias em pacientes
sem ventilação mecânica. Estudos recentes têm sido conduzidos para avaliar o
impacto do método de Gram em secreção traqueal para selecionar ou ajustar a
terapia antibiótica, principalmente para S. aureus.
A identificação de um microorganismo através da hemocultura em paciente
com PAAS é pouco freqüente. Hughes relatou através de dados do NNISS, coletados
entre 1980 e 1986, em hospitais dos EUA, 28.081 casos de pneumonia hospitalar,
40
sendo que 1.885 (6,7%) apresentaram bacteremia secundária a pneumonia. Celis et
al. estudaram 120 episódios consecutivos de PAAS, entre os quais 15 (12,5%)
desenvolveram bacteremia. Embora infreqüente, a identificação de um microorganismo
através de hemocultura, durante o diagnóstico inicial da PAAS, é um dado altamente
específico para o diagnóstico etiológico da infecção pulmonar.
Recentemente foram publicados novos critérios diagnósticos das pneumonias
relacionadas à assistência à saúde pelo Centers for Disease Control and Prevention.
Apresentamos a seguir uma versão modificada:
Quadro 3. DEFINIÇÃO DE PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Definida como a pneumonia diagnosticada após 72h de internação na unidade e
que não se encontrava presente ou em incubação antes desta ocasião.
Pneumonia associada à ventilação mecânica é considerada como a ocorrida em
período ≥ 48h após início da ventilação mecânica.
Duas ou mais radiografias seriadas de tórax com um dos seguintes (em pacientes
que não apresentem doença pulmonar prévia, insuficiência cardíaca congestiva
entre outras apenas 1 exame radiológico é suficiente):
Novo ou progressivo e persistente infiltrado;
Consolidação;
Cavitação.
E
Categoria 1: Para qualquer paciente pelo menos um dos seguintes:
- Febre (>380C) sem outras causas
- Leucopenia (< 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 12.000 leuc/mm3)
- > 70 anos – alteração do estado mental sem outra causa conhecida
E
Critério 1
Categoria 2. Mais dois dos seguintes:
- Novo ou piora do escarro purulento, piora da característica, ou
aumento da quantidade ou aumento da necessidade de aspiração;
- Nova ou piora da tosse ou dispnéia ou taquipnéia;
- Piora da troca gasosa (desaturação de O2; aumento da
necessidade de O2 ou aumento da demanda ventilatória).
Critério 1 (apenas um da categoria 2) e um dos seguintes achados
laboratoriais:
- Hemocultura positiva não relacionada a outro foco conhecido e
cultura de escarro com o mesmo agente isolado no sangue;
- Cultura positiva de líquido pleural;
Critério 2
- Cultura positiva de LBA ou EBA;
- >5% de células com bactérias fagocitadas (LBA) pelo exame Gram;
- Histopatológico com um dos seguintes:
1. abscesso;
2. cultura quantitativa positiva do parênquima pulmonar;
3. evidência de invasão no pulmão por hifas ou pseudo-hifas.
41
CRITÉRIO PARA < 1 ANO
Duas ou mais radiografias seriadas de tórax com um dos seguintes (em
pacientes que não apresentem doença pulmonar prévia, insuficiência cardíaca
congestiva entre outras apenas 1 exame radiológico é suficiente):
Novo ou progressivo e persistente infiltrado;
Consolidação;
Cavitação.
Piora das trocas gasosas (dessaturação de O2; aumento da necessidade de O2
ou aumento da demanda ventilatória).
E pelo menos três dos seguintes:
Instabilidade da temperatura sem outra causa
Leucopenia < 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 15.000 leuc/mm3 e mais
de 10% de desvio esquerda;
Novo ou piora do escarro purulento, piora da característica, ou
aumento da quantidade ou aumento da necessidade de aspiração;
Apnéia, taquipnéia, batimento de asa de nariz com retração da parede
pulmonar ou gemido;
roncos ou estertores;
tosse;
bradicardia (<100 bat/min) ou taquicardia (>170 bat/min).
CRITÉRIOS PARA > 1ANO E < 12 ANOS
Duas ou mais radiografias seriadas de tórax com um dos seguintes (em
pacientes que não apresentem doença pulmonar prévia, insuficiência cardíaca
congestiva entre outras apenas 1 exame radiológico é suficiente):
Novo ou progressivo e persistente infiltrado;
Consolidação;
Cavitação.
E pelo menos três dos seguintes:
42
Hipertermia (>38,40C) ou hipotermia (<370C) sem outra causa
Leucopenia < 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 15.000 leuc/mm3 e mais de
10% de desvio esquerda;
Novo ou piora do escarro purulento, piora da característica, ou aumento da
quantidade ou aumento da necessidade de aspiração;
Nova ou piora da tosse ou dispnéia, apnéia ou taquipnéia;
Roncos ou estertores;
Piora das trocas gasosas (dessaturação de O2; aumento da necessidade
de O2 ou aumento da demanda ventilatória).
4. Etiologia
A etiologia das PAAS tem sido objeto de estudo constante, não só para
permitir maior acurácia no diagnóstico como tratamento adequado. Os achados
microbiológicos nas pneumonias idealmente deveriam definir o tratamento
antimicrobiano e não apenas definir a presença da pneumonia. Há diferença na
distribuição de agentes entre serviços, principalmente por diferenças nas populações
de pacientes, métodos diagnósticos empregados e definições usadas. Os agentes
etiológicos das pneumonias são fortemente relacionados ao tempo de hospitalização,
unidade onde o paciente se encontra internado, hospitalização prévia, procedimentos
invasivos, incluindo ventilação mecânica, uso prévio de antimicrobianos e
características específicas do paciente. Grande parte dos estudos sobre etiologia
das PAAS é realizado em UTIs e freqüentemente em populações submetidas à
ventilação mecânica. População de pacientes adultos em UTIs e predominantemente
sem imunodeficiências mais graves como AIDS ou transplantados em uso de drogas
imunossupressoras, representa o principal grupo identificado nos estudos.
A American Thoracic Society (ATS) elaborou um algoritmo para avaliar
potenciais agentes conforme a época de instalação da pneumonia, definindo como
mais freqüentes nos primeiros 4 dias de internação agentes comumente isolados em
infecções comunitárias como Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus sensível a oxacilina, Escherichia coli e
outras enterobactérias sensíveis a múltiplos antimicrobianos. Já em pneumonia de
ocorrência tardia (após 4 dias de internação) nota-se maior participação de bacilos
Gram-negativos, incluindo não fermentadores como Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae com potencial resistência a
diversos antimicrobianos e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
Os principais agentes isolados em PAAS em UTIs são os bacilos Gramnegativos, porém mais recentemente vem sendo notado aumento expressivo de
Staphylococcus aureus.
Dados do programa Sentry que avaliou 525 amostras bacterianas isoladas em
trato respiratório inferior de pacientes com pneumonia em 11 hospitais brasileiros
mostraram os seguintes resultados: Pseudomonas aeruginosa (30,1%),
Staphylococcus aureus (19,6%), Acinetobacter spp. (13%), Klebsiella spp. (9,5%) e
Enterobacter spp. (8,4%). Esses cinco gêneros isolados representaram mais de 80%
de toda a amostragem.
A análise de 24 estudos envolvendo 1689 episódios de pneumonia associadas à
VM com isolamento de 2490 patógenos coletados por técnicas broncoscópicas mostrou
predomínio de bacilos Gram-negativos, representando 58% dos microorganismos
isolados. Dentre os Gram-negativos isolados a Pseudomonas aeruginosa foi a mais
prevalente com freqüência de 24,4%, seguida por enterobactérias (Klebsiella spp.,
Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.) com
14,1%, Haemophylus spp. com 9,8%, Acinetobacter baumannii com 7,9% e
Stenotrophomonas maltophilia com 1,7%. Entre os cocos Gram-positivos, o
Staphylococcus aureus representou 20,4%, seguido por Streptococcus spp. com 8%,
Streptococcus pneumoniae com 4,1% e Staphylococcus coagulase negativo com 1,4%.
Houve participação de anaeróbios e fungos em 0,9% dos casos em ambos. Outros
agentes isolados como Moraxella spp., Corynebacteryum spp., Enterococcus spp. e
Neisseria spp. representaram 6,4%.
43
Os anaeróbios têm participação variável nos estudos, podendo ocorrer entre
0 a 35% dos casos, sendo muitas vezes não identificados devido às falhas em seu
cultivo. Publicações mostram alta prevalência de etiologia polimicrobiana com
relatos de prevalência de 10 a 40%.
Tempo de ventilação mecânica e uso prévio de antimicrobianos têm forte
impacto no tipo de microorganismo isolado e no grau de resistência, bem como
características específicas dos pacientes que podem aumentar a predisposição a
determinados agentes. Vários estudos com métodos estatísticos adequados têm
tentado estabelecer relação entre o agente isolado e as características dos pacientes.
Análises identificaram patologias neurológicas, neurocirurgia e trauma de crânio
como fatores de risco para S. aureus. Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina também é mais comum em pacientes que utilizaram corticosteróides e
antibioticoterapia prévia.
Outros agentes como Pneumocystis carinii e espécies de Legionella
raramente ocorrem em pneumonia nosocomiais em UTI. Os fungos, tendo a
Candida spp. como principal representante são eventualmente isolados de
espécimes do trato respiratório inferior. Em muitas ocasiões este achado representa
apenas colonização do trato respiratório, porém excepcionalmente estes agentes
podem ser causa de pneumonias inclusive em população não neutropênica. Maiores
avaliações sobre o papel dos fungos nas pneumonias de UTIs precisam ser
realizadas. Infecções pulmonares de fato somente ocorrem na vigência de sepse por
Candida. Aspergillus spp têm sido identificados em pacientes expostos a longos
períodos de uso de corticóide e doenças pulmonares obstrutivas crônicas.
Surtos de influenza em hospitais têm sido relatados, porém as dificuldades no
diagnóstico de patologias virais podem ser responsáveis pelo pouco diagnóstico
destas infecções hospitalares. No contexto de pneumonia hospitalar em pacientes
sob ventilação mecânica é pouco provável sua participação. Vírus sincicial
respiratório também é envolvido em surtos de pneumonia, principalmente associado
à ventilação mecânica, sendo identificado através de biópsia pulmonar em
indivíduos sem patologias de base que levassem a grave imunodepressão como
aids, leucemias ou terapia imunossupressiva.
Outros agentes etiológicos de pneumonia nosocomial que podem ocorrer em
populações específicas, como em portadores de neoplasias hematológicas,
transplantados, portadores de Aids ou em uso de medicamentos de grande potência
imunossupressora, apresentam múltiplas e diferentes possibilidades que fogem do
tema deste capítulo.
5. Fatores de risco e Medidas de prevenção
Os fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde podem
ser agrupados em 4 categorias:
1) fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago por
microorganismos (administração de agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou
presença de doença pulmonar crônica de base;
2) condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato
gastrintestinal (intubação endotraqueal ou intubações subseqüentes; utilização de sonda
nasogástrica; posição supina; coma; procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça,
pescoço, tórax e abdome superior; imobilização devido a trauma ou outra doença);
44
3) Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica
com exposição potencial a dispositivos respiratórios e/ou contato com mãos
contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde;
4) fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de
bases graves, incluindo imunossupressão.
As recomendações a seguir foram recentemente discutidas por um grupo de
especialistas da Sociedade Paulista de Infectologia e será objeto de uma publicação
futura. Estas diretrizes foram baseadas em normas do Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta (Tablan et al., 2004) e no consenso de pneumonia
associada à ventilação mecânica (PAV) publicado conjuntamente pela Sociedade
Torácica Americana (ATS) e Sociedade Americana e Doenças Infecciosas (IDSA)
em 2005 (American Thoracic Society, 2005).
Para facilitar o entendimento dividimos as recomendações em 4 categorias:
I.
II.
III.
IV.
Educação da equipe de saúde
Vigilância de PAV e vigilância microbiológica
Prevenção de fatores de risco associados ao tratamento
Prevenção da transmissão de microorganismos
I. Educação da equipe de saúde
Educar a equipe de saúde e envolvê-la na prevenção de infecção hospitalar
de acordo como nível de responsabilidade do profissional. Alguns estudos
observaram importante impacto de programas educacionais na redução de PAV.
II. Vigilância de PAV e vigilância microbiológica
De acordo com o CDC é fortemente recomendado realizar vigilância de PAV
em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno
destes índices para a equipe de saúde e, sobretudo associar estas taxas com as
medidas de prevenção pertinentes. Recomenda-se também utilizar as novas
definições de pneumonia associada à assistência à saúde do CDC.
Não se devem realizar culturas de vigilância rotineiras de pacientes,
equipamentos e artigos.
45
III. Prevenção de fatores de risco associados ao tratamento
1. Intubação e ventilação mecânica
O risco de desenvolvimento de PAV associada ao uso de intubação endotraqueal
e ventilação mecânica é de 6 a 21 vezes e deve ser evitado quando possível,
dando-se preferência à ventilação não-invasiva com o objetivo de reduzir PAV.
Se a intubação endotraqueal for inevitável, evitar a re-intubação em pacientes
que tenham recebido ventilação mecânica.
Uma outra estratégia preventiva é a redução do tempo de exposição à ventilação
mecânica, implantando protocolos e sedação que facilitem o desmame.
Instituir e seguir protocolos de desmame precoce com o intuito de reduzir taxas
de PAV.
Dar preferência à intubação orotraqueal em vez de intubação nasotraqueal pelo
risco de desenvolvimento de sinusite nosocomial e a possibilidade de levar a
PAV; embora esta causalidade não esteja tão bem estabelecida.
A manutenção da pressão do balonete do tubo traqueal maior ou igual a 20 cm H2O
deve ser considerada uma estratégia de prevenção para evitar que a secreção
subglótica que se acumula acima deste desça para a árvore respiratória inferior.
A adoção de tubo endotraqueal com lúmen dorsal acima do balonete para
permitir drenagem por sucção contínua ou intermitente das secreções traqueais
acumuladas na região subglótica pode ser implantado. Porém consideramos que
são necessários mais estudos para que a indicação desta medida seja mais
precisa, principalmente pelo alto custo do artigo.
Em relação aos circuitos respiratórios, não estão recomendadas trocas
periódicas durante o suo no mesmo paciente, pois não há evidência que esta
estratégia reduza o risco de PAV.
2. Trocadores de umidade e calor (heat and moisture-exchanger - HME)
O uso de trocadores de umidade e calor reduz a colonização dos circuitos
respiratórios devido à menor formação de condensado, consequentemente levando
à menor manipulação do sistema. Entretanto até o momento não há evidência que
comprove ou contra-indique seu uso com a intenção de prevenir PAV.
O CDC recomenda que uma vez instituído, não se proceda à troca do HME num
período inferior às 48h.
3. Aspiração de secreções respiratórias
O uso de sistema e aspiração fechado multiuso ou aberto de uso único como
estratégia e prevenção de PAV não está bem esclarecido.
O sistema de aspiração fechado apresenta vantagens práticas (menor dispersão
de aerossóis, não abertura do sistema de ventilação invasiva em pacientes que
necessitem de PEEP alto; menores alterações fisiológicas), embora não haja
evidência clara que suporte tal conduta.
Em relação à periodicidade de troca do sistema fechado de aspiração, não há
uma recomendação formal baseada em evidência. Entretanto, se o sistema de
aspiração for aberto, o cateter deve ser estéril e de uso único.
46
Não há recomendação em termos de prevenção de PAV a escolha do uso de
luvas estéreis ou não para realizar a aspiração endotraqueal.
4. Traqueostomia
Quando houver indicação, a traqueostomia deve ser realizada em condições
estéreis, preferencialmente em Centro Cirúrgico. O procedimento de troca do
tubo traqueal deve ser realizado também com todo o cuidado para evitar a
contaminação.
A traqueostomia não deve ser indicada para redução da incidência de PAV.
5. Cabeceira elevada
O paciente sob intubação traqueal apresenta maior probabilidade de aspiração.
A chance de aspiração é também elevada quando os pacientes estão em uso de
sondas gástricas, pois a colonização gástrica precede a colonização traqueal.
É recomendado manter a cabeceira elevada (30-45º) com o objetivo de reduzir o
risco de PAV em pacientes com maior probabilidade de aspiração (ventilação
mecânica e nutrição enteral), pois a posição supina em pacientes recebendo
nutrição enteral é um fator de risco independente para pneumonia hospitalar.
Uma sugestão para avaliação de indicadores de processo: taxa de pacientes
com cabeceira elevada (30-45º) dividido por todos os pacientes sob risco de
aspiração (ventilação mecânica e/ou nutrição enteral)
6. Nutrição enteral
O uso de nutrição enteral deve ser preferido em vez do uso de nutrição
parenteral pelos inúmeros riscos associados a esta última; como altos custos, risco
de bacteremia / fungemia e translocação bacteriana.
Na sua publicação, o CDC refere-se ao posicionamento da sonda de
alimentação enteral (gástrica ou pós-pilórica) como uma questão não resolvida
relação acerca de prevenção de PAV (Tablan et al., 2004). A publicação do
ATS/IDSA refere que não há nenhum estudo individual que mostre benefício do
posicionamento pós-pilórico, embora haja uma metanálise que demonstrou redução
significante na regurgitação gastro-esofágica e uma menor tendência à
microaspiração (Heyland et al., 2001).
Baseados nesta premissa consideram que embora não haja evidência clara
de prevenção de PAV, o posicionamento da sonda na região pós-pilórica está
associado com menor risco de aspiração, que é um fator de risco importante no
desenvolvimento de PAV.
De acordo com o CDC nenhuma recomendação pode ser feita em relação ao
calibre da sonda (pequeno ou grosso calibre) e o modo de infusão da alimentação
enteral, se contínua ou intermitente, e a associação destes fatores com prevenção de PAV.
47
7. Modulação da colonização
7.1.
Uso de anti-sépticos orais
A colonização orofaríngea adquirida na UTI tem sido independentemente
associada ao desenvolvimento de pneumonia hospitalar.
No estudo de De Riso et al (1996) foi observado que o uso de clorexidine oral
0,12% na descontaminação orofaríngea de pacientes adultos que se submeteram à
cirurgia cardíaca foi associado com redução das taxas de infecções hospitalares,
inclusive do trato respiratório nestes pacientes.
A higiene oral de pacientes sob ventilação mecânica está indicada, entretanto
além do estudo de De Riso et al (1996), não há outras evidências para recomendar
o uso rotineiro deste anti-séptico com o intuito de prevenir PAV.
7.2.
Descontaminação seletiva do trato digestivo
Alguns estudos avaliaram o impacto da utilização de antimicrobianos nãoabsorvíveis pelo trato gastrintestinal (TGI), porém esta estratégia apesar de ter sido
associada com maior sobrevida, não deve ser recomendada rotineiramente pelo
risco de associação com colonização por microorganismos multirresistentes,
principalmente em instituições que já apresentam este problema (ATS, 2005).
A administração prévia de antimicrobianos sistêmicos ou nas primeiras 24h
após intubação reduziu o risco de PAV em alguns grupos específicos, embora sua
indicação necessite de maiores evidências para ser recomendada.
8. Profilaxia de úlcera de estresse
A profilaxia de úlcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com
alto risco de sangramento: úlcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento
digestivo prévio, traumatismo cranioencefálico, uso de ventilação mecânica,
politrauma, coagulopatia, uso de corticosteróides.
Não há consenso na literatura sobre a indicação de bloqueadores de receptores
H2 ou sucralfato na redução da incidência de pneumonia.
O sucralfato por sua vez, tem sido associado com maior taxa de sangramento digestivo.
9. Transfusão sanguínea
A indicação de transfusão sanguínea deve seguir pontos de corte restritos, como
hemoglobina ≤ 7,0g/dL, exceto se houver sangramento ativo (ATS, 2005)
10. Controle da glicemia
É recomendado manter níveis glicêmicos entre 80-100mg/dL, pois está associado
com menor letalidade, menos infecções da corrente sanguínea, menor freqüência
de insuficiência renal dialítica, menos dias sem antibióticos, menor tempo de
permanência sob ventilação mecânica e menor permanência em UTI (ATS, 2005).
48
IV. Prevenção da transmissão de microorganismos
Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-a-pessoa
1. Higiene de mãos
Realizar higiene de mãos com água e sabão (se as mãos estiverem visivelmente
sujas) ou realizar fricção das mesmas com o uso de agente anti-séptico à base de
álcool (se as mãos estiverem previamente limpas) após o contato com mucosas,
secreções respiratórias ou objetos contaminados, independente do uso de luvas, no
mesmo paciente ou em paciente diferentes.
2. Obedecer às precauções padrão
Cuidados com os equipamentos respiratórios
Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos de
assistência respiratória.
Ventiladores mecânicos
Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinário interno dos ventiladores
mecânicos.
Circuitos respiratórios, umidificadores e dispositivos de troca de calor e umidade.
Trocar os circuitos respiratórios no mesmo paciente, quando estiverem
visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecânico.
Trocar o circuito de umidificação (incluindo cateter nasal ou máscara) que está
sendo usado quando apresentar mau funcionamento ou se tornar visivelmente
contaminado.
Não trocar HME rotineiramente numa freqüência inferior a 48 horas quando em
uso no mesmo paciente.
Não trocar rotineiramente (na ausência de contaminação grosseira e mau
funcionamento) o circuito ventilatório conectado no HME em uso no mesmo paciente.
Umidificadores de oxigênio
Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe, desinfete, enxágüe com água
estéril (se o enxágüe é necessário) e realize a secagem.
Tendas de nebulização
Entre o uso em diferentes pacientes, troque as tendas e os nebulizadores,
reservatórios e circuitos após a desinfecção de alto nível ou esterilização.
Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou pasteurização seguido de
secagem com ar comprimido das tendas e os nebulizadores, reservatórios e circuitos.
Respirômetros e termômetros ventilatórios
Entre o uso destes em diferentes pacientes, esteriliza ou realize desinfecção de
alto nível.
49
Ambu
Entre o uso em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfecção de alto
nível em ambus reutilizáveis.
Não há recomendação em relação à freqüência de troca de filtros hidrofóbicos
colocados na conexão com o ambu.
Máquinas de anestesia, circuitos ventilatórios, circuitos inspiratórios e
expiratórios, conexão em Y, bolsa reservatória e umidificadores
Não realize rotineiramente esterilização ou desinfecção no maquinário interno do
equipamento anestésico.
Entre o uso em diferentes pacientes, limpe os dispositivos reutilizáveis e depois
esterilize ou realize desinfecção química de alto nível ou pasteurização de
acordo com as orientações do fabricante dos dispositivos em relação ao
reprocessamento.
Não há recomendação em relação à freqüência de limpeza e desinfecção de
válvulas unidirecionais e câmara de dióxido de carbono.
Siga as recomendações publicadas ou instruções dos fabricantes sobre a
manutenção, limpeza e desinfecção ou esterilização de outros dispositivos ou
conexões do sistema respiratório ou do circuito do equipamento anestésico do paciente.
Não há recomendação em relação ao uso de filtro bacteriano no circuito
respiratório de equipamento de anestesia.
Equipamento de prova de função pulmonar
Não realize rotineiramente desinfecção ou esterilização do maquinário interno
das máquinas de teste de função pulmonar entre o uso em diferentes pacientes.
Troque a peça de boca e o filtro do espirômetro entre o uso em diferentes pacientes.
Cuidados com pacientes com traqueostomia
Quando trocar o tubo da traqueostomia, use o avental, utilize técnica asséptica e
troque o tubo por outro que tenha sido submetido à esterilização ou desinfecção
de alto nível.
Não há recomendação relativa à aplicação diária de um agente antimicrobiano
tópico na traqueostomia.
50
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54
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA
Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Público Estadual
Hospital da Beneficência Portuguesa
Comitê de Antimicrobianos da SBI
Critérios Clínicos
O diagnóstico da infecção da corrente sangüínea se baseia em dados
clínicos, com auxílio de recursos laboratoriais. Os termos utilizados são:
A) Colonização:
Presença significativa de microorganismos no lúmen ou na porção externa do
cateter. A confirmação se faz pela técnica de cultura semiquantitativa (Técnica de
Maki ou de rolamento) com presença de ≥ 15 UFCs (unidades formadoras de
colônia) ou cultura quantitativa de pelo menos ≥ 100 UFCs. Para a realização destas
técnicas, devem-se coletar os 5 cm distais do cateter. Aproximadamente 93% das
culturas coletadas representam colonização. Esta cifra se eleva consideravelmente
quando o cateter apresenta sinais de infecção. Por esta razão, a cultura do cateter
somente deve ser solicitada na suspeita clínica de infecção.
B) Infecção do Sítio de Inserção do Cateter:
Presença de manifestação clínica de inflamação, como eritema, edema, calor
e dor com secreção purulenta. Nestes casos recomenda-se o envio do cateter em
tubo seco para cultura semiquantitativa ou quantitativa.
C) Infecção de Corrente Sangüínea Relacionada a Cateter (ICS-RC):
Caracteriza-se por bacteremia ou fungemia em paciente com cateter e pelo
menos uma hemocultura positiva colhida de cateter periférico, com sinais clínicos de
infecção (febre / hipotermia associada ou não à hipotensão, taquicardia, taquipnéia ou
confusão mental), na ausência de outra fonte, com exceção do cateter, que justifique
a de infecção. O microorganismo isolado em hemocultura deve ser o mesmo isolado
no cateter através de três maneiras: (i) por cultura semiquantitativa ou quantitativa; (ii)
por culturas quantitativas de cateter periférico e central, colhidas simultaneamente e
que apresentem uma proporção de crescimento 8:1 (cateter vs. periférico); (iii) por
tempo de diferencial de crescimento > 2 horas, isto é, a cultura do cateter deve
positivar 2 horas antes da cultura de sangue periférico. Estes dois últimos métodos
são bem estudados para os cateteres de longa permanência, faltando ainda
demonstração definitiva da sua acurácia nos cateteres de curta permanência.
Caso a cultura de sangue periférica seja discrepante da cultura do cateter
(que pode ser negativa ou mostrar outro agente), o diagnóstico será de infecção
primária da corrente sangüínea, ou seja, sem foco evidente.
55
D) Infecção primária de corrente sangüínea:
Presença de hemocultura positiva na presença de CVC com sinais clínicos de
infecção como febre e calafrios, na ausência de outro foco infeccioso, por exemplo,
pneumonia, infecção urinária, infecção intra-abdominal, etc.
A hemocultura positiva não garante o diagnóstico de infecção ou bacteremia.
Admite-se que cerca 5% das hemoculturas representem contaminação da coleta ou
processamento. Alguns microorganismos estão mais associados à contaminação, ou
pseudobacteremia: difteróides, estafilococos coagulase negativa (Ex.: S. epidermidis,
mas principalmente S. hominis, S. simulans e outras espécies menos freqüentes) e
Bacillus sp. A valorização destes agentes depende de dados clínicos, em especial
febre que não pode ser atribuídas à outra causa, imunodepressão e presença de
próteses ou implantes. Diversos critérios foram propostos para valorização de
hemoculturas positivas para estafilococos coagulase-negativa, mas nenhum é
uniformemente aceito.
Há grande confusão entre os dois termos (Infecção primária de corrente
sangüínea e infecção da corrente sangüínea relacionada ao cateter), uma vez que
em grande parte das situações é muito difícil atribuir a origem da infecção ao cateter
que está inserido no paciente. Freqüentemente, na ausência de outro foco, estas
duas condições são classificadas sem distinção.
E) Infecção de corrente sangüínea relacionada à infusão:
É incomum e caracteriza-se pela presença do mesmo microorganismo na
infusão e no sangue colhido de cateter periférico, na ausência de outra fonte de infecção.
O diagnóstico da infecção deve ser criterioso. As infecções relacionadas a
cateter geralmente são superestimadas resultando no uso excessivo de
antimicrobianos e a retirada desnecessária do cateter. Nos cateteres de curta
permanência, os achados clínicos não devem ser considerados isoladamente
por apresentarem baixa sensibilidade e especificidade. A manifestação clínica
mais freqüente é o surgimento de febre em pacientes com CVC na ausência de
sintomas sugerindo outro foco de infecção. Pode haver, além da febre, calafrios,
hipotensão, hipotermia, taquipnéia, choque séptico com ou sem confusão
mental. Estudos evidenciaram que 75-88% dos pacientes internados em UTI
com acesso central e que apresentavam febre, não tinham sinais locais de
infecção do cateter, mostrando a baixa especificidade deste sinal clínico.
Para melhorar a sensibilidade do diagnóstico, a evolução médica diária deve
contemplar:
a) Anotação do dia da inserção ou do tempo de permanência do cateter;
b) Avaliação dos sinais sugestivos de infecção, como febre sem explicação e
sinais inflamatórios no sítio de saída do cateter.
A coleta de hemoculturas para diagnóstico deve preceder a antibioticoterapia, e a
coleta através do cateter deve ser evitada, a não ser que seja considerada imprescindível.
56
Quando a bacteremia ou sepse pode ser atribuída ao cateter?
Há grande dificuldade na diferenciação da fonte infecção da corrente
sangüínea. Quando o cateter está envolvido, é preferida a sua retirada ou
tratamento com selo de antimicrobianos, em alguns tipos de cateter de longa
permanência. Diversas técnicas laboratoriais foram desenvolvidas na tentativa de se
estabelecer esta diferenciação.
Métodos que requerem a remoção do cateter
Os métodos mais utilizados requerem a remoção do cateter, o que não é
vantajoso em muitas situações. Quando o paciente está em uso de um cateter de
curta permanência, como o cateter venoso central, muitas vezes o médico
responsável opta pela remoção do acesso logo na suspeita de infecção, pois a
obtenção de uma nova via nem sempre é tão difícil quanto num paciente
plaquetopênico, em uso de um port, por exemplo.
Os métodos que se baseiam na remoção do acesso priorizam a análise da
superfície externa do cateter, dando maior ênfase à via extra-luminal de infecção.
Esta via é mais importante nos cateteres de curta permanência, geralmente feitos de
materiais com maior capacidade de adesão bacteriana, e é por esta razão que estes
métodos são freqüentemente utilizados no diagnóstico de infecções destas formas
de acesso, como o cateter venoso central.
a. Cultura qualitativa do cateter
A cultura qualitativa do cateter consiste no envio da ponta do cateter removido
para cultivo, independente de contagem de colônias. A técnica consiste na
imersão da ponta do cateter num caldo rico, com leitura em 48 horas. É um
método simples e barato, mas que tem o inconveniente de diferenciar mal a
infecção e a colonização do dispositivo, uma vez que qualquer crescimento
indicaria a infecção do acesso.
Na meta-análise de Safdar, Fine & Maki (Ann Int Med 2005; 142:451), seis
estudos com esta metodologia foram selecionados, a maior parte deles com
cateteres de curta permanência. A sensibilidade encontrada foi alta (90%), mas a
especificidade foi muito baixa (72%), demonstrando que este método possui
pouca aplicabilidade prática.
b. Cultura semiquantitativa do cateter, desenvolvida por Maki em 1977 (J Surg
Res 1977;22:513) é muito popular em nosso meio, sendo freqüentemente mal
utilizada. Ela parte do princípio da via de infecção extra-luminal e consiste na
rolagem da ponta do cateter sobre um meio sólido, e contagem de colônias após.
São positivos cateteres com mais do que 15 UFC, sendo que a maioria dos casos
com infecção apresenta incontáveis colônias. A especificidade deste método é
baixa, em especial em pacientes sem suspeita de infecção. Naqueles com alta
probabilidade de infecção, com bacteremia primária, o valor preditivo positivo é
elevado. Por esta razão, a técnica semiquantitativa não deve ser feita de rotina,
quando o paciente tiver seu cateter removido. Mas naqueles com suspeita de
infecção, trata-se de boa técnica para determinação da etiologia. A principal
limitação é o fato de não analisar a via intra-luminal, em especial nos cateteres de
longa-permanência.
57
c. A cultura quantitativa do cateter apresenta as mesmas limitações da técnica
semiquantitativa, e é de realização mais difícil. A principal vantagem é a avaliação
da via ultra-luminal, uma vez que o cateter é submetido a um “flush” interno ou a
ultra-som, que descola microrganismos da superfície interna. São considerados
positivos cateteres com >1000 UFC. Na meta-análise citada, a sensibilidade
encontrada foi de 83% e a especificidade de 87%, um pouco aquém do desejado.
Métodos que permitem a manutenção do cateter
Os métodos mais promissores são aqueles que permitem a manutenção do
acesso. Esta vantagem é particularmente marcante em pacientes críticos, com
dificuldade de acesso, e naqueles com cateteres de longa permanência.
a. Hemocultura através do cateter é o método mais simples disponível. Em teoria, se
a cultura através do cateter for positiva, ela refletirá a contaminação de seu
lúmen. Mas não é tão simples, a bacteremia pode significar também a passagem
do microrganismo pela circulação sistêmica, sem necessariamente indicar a
contaminação da via de acesso. A sensibilidade é aceitável, porém a
especificidade muito baixa, limitando o uso desta técnica.
b. Hemocultura quantitativa é uma melhoria do exame previamente descrito. O
racional do exame é a hipótese de uma quantidade expressiva de bactérias, caso
o cateter seja o foco. Mais uma vez, sua interpretação é delicada, uma vez que
diversas infecções, em especial em pacientes imunodeprimidos, apresentam
bacteremia de grande magnitude. Este exame também não é recomendado.
c. As hemoculturas pareadas representam um avanço. A técnica consiste na coleta
simultânea de uma amostra de sangue periférico, e outra através da cultura. Caso
os isolados em ambos os sítios sejam os mesmos, em teoria teríamos a definição
do envolvimento da via de acesso. A primeira limitação, que limita todos os
exames baseados em pareamento de culturas, ocorre quando uma das duas
culturas, em especial a coletada em outro sítio que não o cateter, resulta negativo.
Na ausência de culturas positivas pareadas, a interpretação do exame é limitada.
Dentre aqueles exames positivos, aproximadamente 70 a 80% das culturas
pareadas apresenta pelo menos um dos pares negativo. Como a sepse não
relacionada ao cateter pode revelar cultura intra-luminal positiva, os resultados
são previsivelmente insatisfatórios. Na meta-análise citada, a sensibilidade é de
77% e a especificidade de 87%.
d. O teste da acridina laranja consiste na coloração de um esfregaço com este
corante, e posterior microscopia. Apesar de simples e barato, sua sensibilidade é
baixa, cerca de 70%, e depende bastante do observador. Rotineiramente não
parece ter valor.
58
e. Diferença do tempo de positivação, ou DTP. Este teste tem sido bastante
discutido devido à facilidade de sua realização. Basta a comparação dos registros
do tempo de crescimento das hemoculturas periféricas e do cateter, quando feito
por método automático. Se a cultura através do cateter positivou duas horas ou
mais antes da periférica, o exame é considerado positivo. Originalmente estudado
por Blot (J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105), foi bastante avaliado em pacientes
imunodeprimidos, e com cateteres de longa permanência. Apesar do ponto de
corte ser bastante nítido, a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado
porque somente um dos pares é positivo. Quando o exame é conclusivo, a
sensibilidade é de 81% e a especificidade de 87%. No estudo de Raad (Ann
Intern Med. 2004;140:18), o uso recente de antibióticos reduz a especificidade
para 29%, mostrando que o exame deve ser coletado na ausência de
antibioticoterapia. É interessante observar que Rijnders (Crit Care Med 2001;
29(7): 1399) estudou cateteres de curta permanência, especificamente. Seus
resultados mostram um desempenho bastante fraco do método, sensibilidade = 25%
e especificidade = 33%.
f. Hemoculturas pareadas quantitativas – O melhor exame para diagnóstico de
infecção relacionada ao cateter, prioritariamente em cateteres de longa
permanência, é a coleta simultânea de hemoculturas quantitativas periféricas e
através do cateter. Se a quantidade de microorganismos isolados na via do
acesso for 3 a 5 vezes maior que a isolada na amostra periférica, o exame é
considerado positivo. Assim como no DTP, há um grande número de resultados
inconclusivos. De um modo geral a especificidade chega a 98% e a sensibilidade a 87%.
As recomendações que podem ser sugeridas são:
a. Cateteres de curta permanência – Os métodos que permitem a manutenção do
acesso são de baixa acurácia, ou pouco estudados. A principal razão é
provavelmente ao maior valor da via de infecção extra-luminal, uma vez que o
material dos cateteres apresenta maior potencial de adesão. Para estes cateteres,
o melhor método de diagnóstico é a cultura da ponta, quantitativa ou
semiquantitativa. Em ambos os métodos, a cultura somente está indicada na
suspeita de infecção, e o exame não serve para confirmar o diagnóstico, mas
para evidenciar o agente etiológico.
b. Cateteres de longa permanência – Os métodos que permitem a retirada, que
avaliam a via intra-luminal apresentam melhor desempenho. O método preferido é
o da coleta de hemoculturas quantitativas pareadas. A diferença do tempo de
positividade (DTP) é método de menor acurácia, mas ainda aceitável, em
particular em pacientes que não estão em uso de antimicrobianos. Nos pacientes
com DTP igual ou maior há duas horas, o uso de selo de antimicrobianos pode
ser alternativa interessante.
59
Referências Bibliográficas:
1. Blot F, Schmidt E, Nitenberg, G - Earlier Positivity of Central-Venous - versus
Peripheral-Blood Cultures Is Highly Predictive of Catheter-Related Sepsis J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105.
2. Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A - Diagnosis of infection in sepsis: An
evidence-based review - Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S466 –S494.
3. De GA, Di FA. Device-related infections in critically ill patients. Part I: Prevention
of catheter-related bloodstream infections. J Chemother. 2003; 15(5):419-27.
4. Duran L. Preventing medical device related infections. Med Device Technol.
2000;11(6):14-7.
5. Mermel L, Farr B, Sherertz R, et al. Guidelines for the management of
intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001; 32(9):1249-72.
6. Raad A, Hanna H, Alakech B - Differential Time to Positivity: A Useful Method for
Diagnosing Catheter-Related Bloodstream Infections - Ann Intern Med.
2004;140:18.
7. Rijnders B, Verwaest C, Paatermans W - Difference in time to positivity of
hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of
catheter-related bloodstream infection in critically ill patients - Crit Care Med
2001; 29(7): 1399.
8. Safdar, Nasia MD, MS; Fine, Jason P. PhD; Maki, Dennis G. MD - MetaAnalysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device-Related Bloodstream
Infection. Annals of Internal Medicine 142(6):451-466.
60
EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DOS MICROORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES EM TERAPIA INTENSIVA
Gilberto Turcato Jr.
Médico Infectologista da Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mestrado e Doutorado na Disc. de Infectologia da EPM-UNIFESP
Médico da UTI do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Médico Responsável pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz
A resistência antimicrobiana resulta da reação dos microorganismos à tentativa
de controle imposta pelos antimicrobianos. Trata-se de fenômeno bastante comum,
geralmente de ocorrência elevada e de prevalência diretamente proporcional ao
volume de utilização dos antimicrobianos, a chamada pressão seletiva. O
desencadeamento da resistência e o seu potencial de disseminação são rápidos e
facilitados pela vulnerabilidade e proximidade física dos pacientes que hospedam
estes microorganismos.
Diferente do que se pensava há alguns poucos anos, não há antimicrobiano que
esteja imune à reação da resistência, havendo alguma diferença apenas na
velocidade na qual este fenômeno se instala. A resistência bacteriana foi descrita logo
após a introdução dos antibióticos na prática clínica, mas atualmente está
disseminada em grande parte dos agentes infecciosos, tais como parasitas, vírus,
microbactérias e fungos. Podem ser múltiplos os mecanismos de resistência que
coexistem em cada agente infeccioso, resultando em alguns casos nos chamados
microorganismos multirresistentes, tornando raras as opções terapêuticas eficazes.
A era antimicrobiana, que se iniciou com a utilização das sulfas e da penicilina,
vem se caracterizando pela vitória transitória da terapêutica antimicrobiana sobre os
agentes patogênicos. Desde então, os avanços da resistência bacteriana vinham
sendo contidos ininterruptamente pela síntese de novas drogas. Entretanto, o ritmo
de surgimento de novos antibacterianos tem sido bastante reduzido desde o final
dos anos 1980 (Spellberg B et al. – CID 38:1279-86, 2004). Nos últimos 5 anos,
apenas 4 novos grupos de drogas com atividade antibacteriana foram lançadas
para uso clínico: quinopristina / dalfopristina, linezolida, daptomicina e tigeciclina
(daptomicina e tigeciclina ainda não estão disponíveis no mercado brasileiro).
Apenas a última destas drogas tem efeito contra alguns dos bacilos Gram-negativos;
e, para os próximos 10 ou 15 anos, não há previsão de lançamento de novos grupos
de drogas que sejam ativos contra estas bactérias que são responsáveis por grande
parcela das infecções relacionadas à assistência à saúde – especialmente em
unidades de terapia intensiva.
A concomitância de diversos mecanismos de resistência no mesmo
microorganismo, decorrente da pressão seletiva exercida pelos antimicrobianos, tem
justificado o surgimento de bactérias multirresistentes, algumas sem opção de
tratamento antimicrobiano. Algumas destas bactérias deixaram de ser vistas como
exóticas ou de ocorrência esporádica em muitos hospitais; como exemplo: Enterococcus sp
resistentes a vancomicina (ou aos glicopeptídeos - VRE), Acinetobacter sp ou
Pseudomonas sp multirresistentes. Outras bactérias como S. aureus com resistência
intermediária ou completa à vancomicina (VISA ou VRSA) e Klebsiella sp somente
sensíveis aos carbapenens têm potencial para se tornar mais prevalentes.
61
Em contraste com os outros setores de internação do hospital, as unidades de
terapia intensiva concentram pacientes mais debilitados, com maior número de
insuficiências orgânicas e ampla quebra de barreiras de defesa (barreira cutâneomucosa, cateteres intravasculares e outros procedimentos invasivos). Além disto,
pela maior necessidade de utilização de antimicrobianos, é o local onde a pressão
seletiva destas drogas exerce sua influência na indução de resistência de forma
mais incisiva.
Considerando pacientes gravemente doentes; quanto mais disseminada for à
resistência bacteriana em um determinado ambiente, menores serão as
possibilidades de sucesso do tratamento antimicrobiano introduzido empiricamente;
portanto, maior a letalidade decorrente, mesmo que ajustes sejam realizados
posteriormente. Kollef et al. (1999) demonstraram a forte relação entre o tratamento
inapropriado e mortalidade em pacientes de UTI com infecção associada à
ventilação mecânica: 42% de mortalidade entre os pacientes que receberam
tratamento antimicrobiano inapropriado, e 17,7% de mortalidade entre aqueles que
receberam tratamento apropriado. Outras conseqüências das infecções causadas
por microorganismos resistentes são: prolongamento da internação, necessidade de
utilização de antimicrobianos mais tóxicos e mais dispendiosos com elevação de
morbidade e custos.
Em paciente com infecção suspeita ou diagnosticada, a história recente de
internação, principalmente quando tiver ocorrido procedimento invasivo, continua
sendo um fator de risco amplamente considerado para predizer infecção por
microorganismos resistentes. Esta informação tem sido e deve continuar sendo
utilizada para uma melhor escolha do tratamento antimicrobiano empírico. Por outro
lado, a ocorrência de infecções causadas por microorganismos resistentes não deve
ser considerada característica exclusiva de pacientes previamente internados.
Algumas bactérias resistentes estão largamente distribuídas na comunidade, entre
elas: pneumococos resistentes à penicilina, gonococos produtores de penicilinases,
bacilos Gram-negativos resistentes à sulfatemoxazol / trimetoprim (SMX-TMP) e
quinolonas e, mais recentemente, S. aureus resistentes à oxacilina procedentes da
comunidade (CA-MRSA). Os CA-MRSA, ainda com distribuição irregular, ocorrem na
forma de surtos em indivíduos sem outros fatores de risco e com amplo contato
físico (esportistas ou indivíduos internalizados). Os CA-MRSA possuem destacada
infectividade e virulência, causando geralmente infecções cutâneas ou pulmonares.
Diferem daqueles MRSA adquiridos predominantemente no ambiente hospitalar já
que embora sejam igualmente resistentes à oxacilina, continuam sensíveis a outros
grupos de antimicrobianos, como o SMX-TMP e as fluorquinolonas. (Ellis MW et al.
CID 39:971-979, 2004).
Vários são os mecanismos de resistência, sendo que a importância e
prevalência deles variam de acordo com a bactéria:
Alteração do sítio de ação do antimicrobiano;
Degradação do antimicrobiano (beta-lactamases);
Diminuição da permeabilidade ao antimicrobiano;
Efluxo ativo do antimicrobiano.
Os mecanismos de resistência mais importantes entre os Gram-positivos são
as alterações dos sítios de ação (ou seja, alteração das PBP) e a capacidade da
bactéria degradar o antimicrobiano. Enquanto que para os Gram-negativos, a
degradação dos antimicrobianos através da produção das beta-lactamases e a
62
diminuição da permeabilidade ao antimicrobiano nas estruturas bacterianas são os
principais mecanismos.
A seguir, serão descritas algumas das bactérias resistentes mais difundidas
em nosso meio.
Bactérias Gram-Positivas
1.
S. aureus resistente a oxacilina (MRSA ou ORSA)
A resistência do S. aureus à penicilina foi observada logo após o início do uso
clínico desta droga, ainda na década de 1940. A resistência à meticilina (ou à
oxacilina) foi gradativamente se instalando no decorrer das décadas de 1960 a 1980
em todo o mundo. Concomitantemente à instalação da resistência a oxacilina,
resistência a outros antimicrobianos (eritromicina e clindamicina, SMX-TMP,
fluorquinolonas, etc.) foi se acumulando, o que justificou a utilização exagerada dos
glicopeptídeos, especialmente a vancomicina. Somente no final dos anos 1990 que a
resistência parcial à vancomicina foi constatada, tendo ainda distribuição irregular e
potencialmente associada ao volume de utilização deste antibiótico.
Quando se suspeita da ocorrência de resistência do S. aureus aos
glicopeptídeos (VISA ou VRSA) deve-se submeter à bactéria aos testes de
sensibilidade à oxacilina, linezolide, quinopristina / dalfopristina e daptomicina, cujos
resultados, além de auxiliar no entendimento epidemiológico da disseminação da
bactéria, permitem optar por alternativas terapêuticas viáveis.
2.
S. epidermidis
Está, via de regra, associados os cateteres intravasculares e próteses ósseas
ou intravasculares. São geralmente resistentes à oxacilina e têm reduzida
resistência aos glicopeptídeos, que constituem opções terapêuticas válidas,
juntamente com o linezolide. Nas infecções graves associadas a cateteres ou outros
materiais implantáveis, é necessário encarar com ceticismo o resultado do
antibiograma que aponta a sensibilidade à oxacilina ou às cefalosporinas de primeira
geração, já que a resistência desta bactéria a estas drogas pode se manifestar
mais tardiamente, a partir do desenvolvimento de subpopulações inicialmente
minoritárias, mas já resistentes.
3.
Enterococos resistentes à Vancomicina (VRE)
Descritos aproximadamente em 1985, os fatores de risco identificados para sua
ocorrência são: internação prolongada, uso extensivo de antimicrobianos de amplo
espectro e de vancomicina, necessidade de permanência em UTI e de hemodiálise.
É comum encontrá-lo como agente colonizante (nas fezes) ou infectante em
indivíduos gravemente acometidos.
Enquanto os E. faecalis resistentes a vancomicina costumam permanecer
sensíveis à ampicilina, fazendo desta o tratamento de escolha quando a sensibilidade
for confirmada, os E. faecium (menos freqüentes em nosso meio) são naturalmente
resistentes a esta droga, tornando a quinopristina / dalfopristina e o linezolide opções
terapêuticas viáveis, além da daptomicina (ainda não disponível no Brasil).
63
Bactérias Gram-negativas
A produção das beta-lactamases, enzimas que rompem o anel beta-lactâmico
inativando o antibiótico, constitui mecanismo de resistência importante dos bacilos
Gram-negativos para as penicilinas, cefalosporinas e carbapenens. Várias são as
beta-lactamases e aqui será apresentada uma classificação muito simplificada,
suficiente para permitir a compreensão dos principais mecanismos de instalação da
resistência antimicrobiana aplicados ao uso clínico. Neste contexto, serão citados
três grupos distintos de beta-lactamases:
A. Beta-lactamases da classe I;
B. Beta-lactamases de Espectro Ampliado (ESBL);
C. Carbapenases.
A. Bacilos Gram-negativos produtores de Beta-lactamase Cromossômica Induzível
da Classe I
Codificada pelo gen cromossômico Amp C.
A resistência pode ser constatada somente após ou durante o uso de
antibióticos indutores da produção de beta-lactamases.
Produção induzida pela presença de alguns antimicrobianos beta-lactâmicos,
considerados indutores de beta-lactamases (cefalosporinas de 3ª geração e
carbapenens).
Comumente encontrada em Enterobacter sp, Citrobacter sp, Serratia sp,
Proteus sp e Providencia sp.
As opções de tratamento antimicrobiano, que sempre devem ser confirmadas
com os testes de sensibilidade, incluem: fluorquinolonas, aminoglicosídeos
e carbapenens. As cefalosporinas de 4ª geração (cefepime) podem não
ter ação completa e inibidores de beta-lactamase não são úteis para
viabilizar o tratamento.
B. Bacilos Gram-negativos produtores de Beta-lactamase de Espectro Ampliado
(ESBL)
Há diferentes variedades de ESBL, com comportamentos distintos. São muito
comuns em todo o mundo.
Mediadas por gens plasmidiais, facilmente passíveis de disseminação, mas não
induzíveis pela presença de antimicrobianos indutores de beta-lactamases.
Degradam todas as cefalosporinas (exceto as cefamicinas: cefoxitina) e
monobactâmicos (aztreonam), preservando os carbapenens.
Pode ter seu efeito revertido pelos inibidores de beta-lactamase,
especialmente sulbactam e ácido clavulânico.
Principalmente detectadas em E. coli e Klebsiella sp. Podem ser produzidas
por Enterobacter sp, Salmonella sp, Proteus sp, Citrobacter sp, Serratia sp e
Pseudomonas sp.
64
Estima-se que a participação na produção de ESBL por Klebsiella sp em
UTI´s brasileiras esteja entre 40 a 60% destas bactérias. (Mendes et al.
(2005) e Kiffer et al, (2005)).
Os mesmos autores reportaram participações menores de produção de ESBL
para E. coli, Citrobacter freundii, E. aerogenes entre outros.
Não são normalmente detectadas pelos testes comuns de sensibilidade.
A emergência de multirresistência (resistência concomitante a SMX-TMP,
aminoglicosídeos e fluoroquinolonas) entre as E. coli e K. pneumoniae
produtoras de ESBL é fenômeno cada vez mais freqüente (Hyle et al. – Risk
factors for increasing multidrug resistance among extended-spectrum betalactamase-producing E. coli and Klebsiella species. CID 40:1317, 2005).
As opções terapêuticas para os bacilos Gram-negativos produtores de ESBL
são: as associações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamases,
aminoglicosídeos, fluorquinolonas e carbapenens. Para as bactérias produtoras
de ESBL que se tornaram multirresistentes, poucas são as opções de
tratamento, dependentes dos resultados de sensibilidade antimicrobiana.
C. Bacilos Gram-negativos produtores de Carbapenases
Carbapenases ou metaloenzinas. Capazes de inativar os carbapenens
Mais comum entre as Pseudomonas sp e Acinetobacter sp
Ocorrência rara entre as enterobactérias, começa a ser descrito com os
Enterobacter sp.
A utilização prévia de carbapenens é considerada como fator de risco para o
aparecimento de cepas produtoras de carbapenases (Troillet et al. – CID
25:1094-8, 1997).
Os bacilos Gram-negativos produtores de Carbapenases podem
permanecer susceptíveis às cefalosporinas com atividade contra
Pseudomonas sp (ceftazidime ou cefepime).
As opções terapêuticas para as bactérias resistentes aos carbapenens são as
polimixinas.
4.
Bacilos Gram-negativos multirresistentes
Como já descrito, há a possibilidade de coexistência de vários mecanismos de
resistência, caracterizando o bacilo Gram-negativo multirresistente. Para casos de
maior gravidade, a opção terapêutica com maior probabilidade de sucesso é o grupo
dos carbapenens (imipenem ou meropenem); sendo que há descrição de bactérias
resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis.
65
5.
Bacilos Gram-negativos não-fermentadores
5.a. Pseudomonas sp produtora de carbapenases: alternativa de tratamento
deve incluir as polimixinas, associadas ou não a aminoglicosídeos ou
cefalosporinas com atividade anti-pseudomonas. Algumas cepas são
resistentes a todos os antibióticos disponíveis.
5.b. Acinetobacter calcoaceticus / baumannii: As opções de tratamento mais
viáveis são os carbapenens e a ampicilina associada ao sulbactam (e não
outras associações com inibidores de beta-lactamase). A tigeciclina tem
atividade promissora contra os Acinetobacter sp.
5.c. Stenotrophomonas maltophilia: constitutivamente resistente ás cefalosporinas.
A droga de escolha é o SMX-TMP, sendo que a sensibilidade aos
carbapenens, ciprofloxacin e ticarcilina associada à clavulonato é pouco previsível.
5.d. Burkholderia sp: considerada como problema para pacientes imunodeprimidos,
é geralmente resistente às cefalosporinas, aminoglicosídeos e polimixina.
E, pode ser resistente aos carbapenens. As opções para o tratamento são
o SMX-TMP e o ciprofloxacin.
66
CONTROLE E PREVENÇÃO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
NO AMBIENTE HOSPITALAR
Plínio Trabasso
Médico Infectologista
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Professor Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp
Presidente da Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de
Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
Introdução
A produção de antimicrobianos é um fenômeno natural através do qual alguns
microorganismos adquirem vantagem ecológica eliminando seus concorrentes. Assim,
quando fungos do gênero Penicillium produzem penicilina, estão eliminando bactérias
que com eles competem por nutrientes presentes no meio. A resistência é também um
fenômeno natural através do qual algumas espécies tornam-se aptas a sobreviver
frente a produtores de antimicrobianos.
O uso de antimicrobianos em larga escala deu origem a respostas ecológicas e
genéticas de largas proporções. Microorganismos resistentes a múltiplas drogas
disseminaram-se globalmente. Esses agentes infecciosos predominam no ambiente
hospitalar, onde a concentração de população susceptível e o emprego de antibióticos
são mais intensos. No entanto, cepas de origem comunitária também foram
grandemente afetadas.
O fenômeno da resistência bacteriana tornou-se um grave problema de saúde
pública. Por um lado, vem aumentando significativamente a morbidade e mortalidade
das infecções. Por outro, torna necessária a contínua produção e comercialização
de novas drogas, cuja eficácia é comprometida em curto período de tempo.
Pelas razões expostas acima, organismos de saúde pública como os Centros
para Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América (CDC) e a
Organização Mundial de Saúde (OMS), bem como sociedades de especialistas (por
exemplo, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, IDSA), têm publicado
documentos com recomendações para prevenção do surgimento e disseminação da
resistência.
A preocupação com o impacto da resistência na infecção hospitalar teve início
na década de 1960, quando o Staphylococcus aureus se tornou predominantemente resistente à penicilina. No final da década, surtos de S. aureus
resistentes a meticilina (MRSA) passaram a ser descritos. Na década de 1980,
enterobactérias (Klebsiella, Enterobacter) multirresistentes se disseminaram nos
ambientes hospitalares. A década seguinte presenciou um aumento na incidência e
relevância de cocos Gram-positivos multirresistentes: Staphylococcus coagulasenegativa e Enterococcus spp. resistentes à vancomicina. Pseudomonas aeruginosa
com sensibilidade restrita, assim como fungos multirresistentes, tornaram-se
comuns em diversos hospitais.
67
Principais mecanismos de resistência
a) Clivagem enzimática
Diversas bactérias produzem enzimas capazes de inativar antimicrobianos.
As mais conhecidas são as beta-lactamases. Essas enzimas clivam o anel betalactâmico presente em penicilinas, cefalosporinas ou carbapenêmicos. Elas estão
presentes em bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Podem ter origem
cromossômica ou plasmidial.
Classificações com base estrutural ou funcional foram propostas para betalactamases (tabelas 1 e 2). O substrato preferencial e a suscetibilidade a inibidores
(como o ácido clavulânico) formam as bases da classificação funcional.
Tabela 1. Classificação molecular/estrutural das beta-lactamases.
Classe
Características
Exemplo
Resíduo de serina no sítio ativo.
TEM 1-beta-lactamase
A
Preferencialmente hidrolizam penicilinas
(bacilos Gram -)
B
Metalo-beta-lactamases, atividade
dependente de Zinco
Carbapenemases (IMP-1 de
Pseudomonas)
C
Mediadas por cromossomo, com
atividade preferencial de cefalosporinase.
AmpC-beta-lactamase
Enzimas que hidrolizam oxacilinas
OXA-1 (Enterobactérias,
Pseudomonas)
D
68
Tabela 2. Classificação funcional de Bush-Jacoby-Medeiros para betalactamases.
Grupo
Tipo de Enzima
Inibição
por
clavulanato
molecular
No. de enzimas
conhecidas
Classe
1
Cefalosporinase
não
C
57
2ª
Penicilinase
sim
A
20
2b
Amplo espectro
sim
A
16
2be
Espectro estendido
sim
A
81
2br
Resist. a inibidor
reduzida
A
13
2c
Carbenicilinase
sim
A
15
2d
Cloxacilinase
sim
D ou A
21
2e
Cefalosporinase
sim
A
19
2f
Carbapenemase
sim
A
3
3
Carbapenemase
não
B
15
4
Penicilinase
não
-
7
Não somente os beta-lactâmicos estão sujeitos à inibição por inativação
enzimática. Fenômeno semelhante é observado com outros grupos de
antimicrobianos (tabela 3).
Tabela 3. Mecanismos de inativação enzimática em antimicrobianos (exceto
beta-lactâmicos).
Grupo de antimicrobianos
Inativação enzimática
Fosforilação
Aminoglicosídeos
Acetilação
Adenilação
Cloranfenicol
Acetilação
Eritromicina
Hidrólise (esterase)
69
b) Alteração do alvo
A ação dos antibióticos beta-lactâmicos é mediada por ligação covalente
com PBPs (“Penicillin-binding proteins”, proteínas ligantes da penicilina). PBPs são
enzimas que catalizam reações essenciais para a formação da parede bacteriana.
A redução numérica e a perda de afinidade com beta-lactâmicos determinam
resistência. Por exemplo, a produção de PBP 2a de baixíssima afinidade é
responsável pela multirresistência em Staphylococus aureus. Mecanismo análogo
ocorre em pneumococos resistentes à penicilina. O acúmulo de mutações e a
incorporação de material genético estranho no cromossomo são responsáveis pelas
alterações em PBPs. Com menos freqüência, a produção de PBPs ineficientes pode
ser induzida pelo uso de antimicrobianos.
Quinolonas e sulfonamidas são exemplos de antimicrobianos cujo mecanismo
de ação é diretamente relacionado à inibição de sítios catalíticos de enzimas
essenciais ao desenvolvimento bacteriano. Alterações conformacionais na DNAgirase respondem pela resistência a múltiplas quinolonas em enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa. Mutações espontâneas e aquisição de plasmídios podem
determinar esse perfil. Plasmídios R (bastante disseminados entre bacilos Gramnegativos) estão associados à produção de di-hidropteroato-sintetase resistente a
sulfas ou di-hidrofolato-redutase resistente ao trimetroprim.
Alterações em sítios-alvo no ribossomo são responsáveis por resistência a
aminoglicosídeos, macrolídeos e tetraciclinas. A resistência a macrolídeos e
tetracilinas é encontrada nos mais diversos microorganismos: S. aureus, Bacteróides
fragilis e Mycoplasma sp., entre outros. A resistência a aminoglicosídeos requer
múltiplas mutações nos genes que codificam as subunidades do ribossomo.
Glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina) agem ligando-se a precursores
da parede celular. Alterações nesses precursores estão por trás da resistência a
vancomicina em enterococcos (ver adiante).
c) Alterações na permeabilidade
Alterações nas proteínas bacterianas que se ligam aos antibióticos também
representam um mecanismo primordial para resistência bacteriana, pois alteram a
permeabilidade da bactéria ao antibiótico.
d) Promoção do efluxo
O principal mecanismo de resistência dos Gram negativos entéricos para a
tetraciclina resulta da diminuição da droga dentro das células, através de um
mecanismo de eliminação da droga. Tal mecanismo ocorre em algumas cepas de
pneumococos, Staphylococcus pyogenes e S. aureus conferindo resistência aos
macrolideos e estreptograminas. No caso dos Pseudomonas, tal mecanismo
contribui para a total expressão da resistência das beta-lactamases.
70
Microorganismos multirresistentes relevantes
1) Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (SARO)
Também conhecido pela sigla MRSA (para o inglês “Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus”), esse microorganismo ganhou distribuição global na
década de 1980. Estudos evolucionários demonstram que as cepas hoje conhecidas
de SARO têm um ancestral comum, que adquiriu o gene de resistência (mecA) de
alguma outra espécie bacteriana. Esse gene codifica uma PBP de afinidade
reduzida, determinando resistência a todos os agentes beta-lactâmicos. Métodos de
tipagem molecular demonstram sua capacidade de disseminar-se através de várias
enfermarias do hospital. A contaminação cruzada é parte essencial de sua
epidemiologia. Precauções de contato mostram-se geralmente adequadas para
seu controle. Atualmente, os SARO acumulam resistência a várias classes de
antimicrobianos não beta-lactâmicos. Agentes com eficácia preservada são
os glicopeptídeos (vancomicina), estreptograminas (quinopristina/dalfopristina) e
oxazolidinonas (linezolida).
2) Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediária aos glicopeptídeos
São conhecidos pelas siglas VISA (“Vancomycin Intermediary-susceptible
Staphylococus aureus”) ou GISA (“Glicopeptide Intermediary-susceptible Staphylococus
aureus”). Foram identificados no final da década de 1990 no Japão, Estados Unidos
e diversos outros países. Acredita-se que seu mecanismo de resistência esteja
relacionado a alterações na parede celular. Como a vancomicina é a principal
alternativa para o tratamento do SARO, os VISA são vistos pela comunidade
científica com extrema apreensão. Estreptograminas e oxazolidinonas têm potencial
terapêutico, mas teme-se que a resistência a essas drogas venha a se desenvolver
a curto ou médio prazo.
3) Enterococos resistentes à vancomicina (ERV ou VRE)
Esses agentes encontram-se largamente distribuídos em serviços médicos
da Europa e Estados Unidos. Aglomerados de casos têm sido detectados com
freqüência cada vez maior no Brasil. Assim como os SARO, acredita-se que tenham
adquiridos os genes de resistência (vanA, vanB) de outra espécie, possivelmente
bacilos Gram-positivos. Uma hipótese para seu surgimento incrimina o uso de
antimicrobiano da classe dos glicopeptídeos (avoparcina) como promotor de
crescimento para aves. Uma vez selecionados nas aves, os ERVs passariam a
integrar a flora intestinal dos indivíduos que delas se alimentasses, emergindo como
patógenos no ambiente hospitalar. Sua disseminação acelerada nos Estados Unidos
está claramente associada ao uso indiscriminado da vancomicina. Por essa razão,
os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) publicaram normas para
uso prudente desse antimicrobiano. Sabe-se que, uma vez instalados em um
determinado hospital, os ERVs são dificilmente erradicados. As opções terapêuticas
são restritas, pois eles geralmente acumulam resistência a aminoglicosídeos e a
ampicilina. Estreptograminas e oxazolidinonas são opções eficazes.
71
4) Pneumococos resistentes à penicilina
Os pneumococos não são agentes comuns de infecções hospitalares, mas a
disseminação de cepas resistentes na comunidade tem óbvia implicação sobre o
uso de antimicrobianos em pacientes internados. A resistência a penicilina é
decorrente de alterações de PBPs, e manifesta-se em níveis: intermediária ou
completa. Aceitam-se os seguintes padrões de concentração inibitória mínima (CIM):
sensível: <0,1µg/mL; resistência intermediária: 0,1-1,0µg/mL; resistência completa:
>2,0µg/mL. Esses parâmetros foram validados para amostras em líquido
cefalorraquidiano (meningite pneumocócica) e, por este motivo, alguns autores
questionam sua validade para outros sítios de infecção. Casos de resistência
intermediária devem ser tratados com cefalosporinas de 3ª geração se o paciente
apresentar meniningite ou com combinações de penicilinas e inibidores de betalactamase ou mesmo altas doses de penicilina se o paciente apresentar infecção em
outro sítio; casos de resistência completa devem ser tratados com vancomicina, com
a possível adição de rifampicina.
5) Acinetobacter baumannii
Responsável por grandes surtos de infecção hospitalar na Europa e Japão,
o gênero Acinetobacter representa, também no Brasil, um importante agente
etiológico das infecções hospitalares, principalmente em pacientes internados em
unidades de terapia intensiva. Mecanismos de resistência já documentados incluem:
enzimas modificadoras de aminoglicosideos, beta-lactamases de espectro
estendido, alterações quantitativas e qualitativas das porinas e das proteínas
ligadoras de penicilina. O uso do sulbactam para o tratamento das infecções
causadas pelo Acinetobacter foi documentado em dois trabalhos com ótimo sucesso
em casos de meningite, tornando a droga uma boa opção para o tratamento de
infecções hospitalares.
Precauções para transmissão intra-hospitalar de patógenos multirresistentes
Para ocorrer à transmissão das infecções no ambiente hospitalar são
necessários 3 elementos: a) fonte de infecção, b) hospedeiro susceptível e
c) meio de transmissão; os pacientes, funcionários e, ocasionalmente, os visitante, bem
como objetos inanimados do ambiente hospitalar podem funcionar como fonte de
microorganismos multirresistentes. Microorganismos multirresistentes são transmitidos
no hospital por vários meios, sendo o contato o mais freqüente, seja através do contato
direto, por gotículas, por meio de fômites ou de um veículo comum.
O contato é o mais freqüente e importante meio de transmissão de infecções
hospitalares; ocorre através das mãos dos profissionais que não são higienizadas
entre um paciente e outro; através das luvas que não são trocadas entre um
paciente e outro; pode ocorrer pelo contato de um paciente com outro e também
através de instrumentos contaminados (fômites). As gotículas são uma forma
particularizada de transmissão por contato; a geração de gotículas pela pessoa que
é a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspiração de secreções, realização de
procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversação habitual. Quando
estas partículas são depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do
hospedeiro susceptível, ocorre à transmissão do agente.
72
A maneira mais eficaz de prevenir a transmissão intra-hospitalar de
patógenos, incluindo os multirresistentes, é a higienização das mãos; as mãos
devem ser higienizadas antes e após contato com pacientes e após contato com
sangue, secreções e excreções, equipamentos ou artigos contaminados; ou
imediatamente após a retirada das luvas, pois podem ter sido contaminadas por
furos nas luvas ou durante a remoção destas. A higiene das mãos pode ser feita
com sabão comum, álcool glicerinado (álcool 70% + glicerina a 2%), álcool gel ou
sabão contendo anti-séptico, geralmente clorhexidina.
Luvas devem ser utilizadas para prevenir a transmissão de microorganismos
de um paciente ou fômite para outro; nessas ocasiões, devem ser trocadas entre
todos os procedimentos. É importante salientar que o uso das luvas não substitui a
higienização das mãos e que a falta de troca de luvas entre pacientes pode facilitar a
disseminação de microorganismos no hospital.
Outras barreiras podem ser necessárias, tais como avental, gorro ou
máscara. O avental deve sempre ser utilizado quando houver risco de contaminação
das roupas do profissional com secreções ou excreções do paciente colonizado /
infectado por patógeno multirresistente, o mesmo ocorrendo para óculos, gorro ou
máscara. Os profissionais envolvidos devem avaliar o risco e adotar as barreiras
necessárias conforme o tipo de procedimento a ser realizado.
Quarto privativo não é obrigatório, mas pode ser necessário para prevenir a
transmissão de patógenos multirresistentes, principalmente quando se tratar de
S. aureus; do mesmo modo que para quarto privativo, o serviço de epidemiologia
hospitalar de cada instituição é o responsável em definir em quais situações
clínico-epidemiológicas será estabelecida coorte de pacientes. Quando não for
possível estabelecer uma coorte, é ainda possível escolher cuidadosamente outro
companheiro de quarto com menor risco de aquisição de microorganismo
multirresistente, mas sempre sob supervisão do serviço de epidemiologia hospitalar.
O paciente portador de microorganismos multirresistentes deve deixar o
quarto apenas em situações essenciais ao seu tratamento. Devem ser usadas
barreiras apropriadas para cada situação, tais como proteger com curativos
impermeáveis as secreções que possam contaminar o ambiente, etc. Tanto o
paciente como os funcionários do local que o recebe devem ser adequadamente
informados sobre o tipo e necessidade das precauções.
Algumas perguntas relacionadas à colonização / infecção por patógenos
multirresistentes permanecem em aberto. Por exemplo:
1. Pacientes portadores de Staphylococcus aureus MR e Acinetobacter baumannii
MR podem compartilhar o quarto com outros pacientes infectados/colonizados
com o mesmo microorganismo?
2. Devemos deixar todos pacientes transferidos de outro hospital em quarentena ou
aplicar "Cuidados Especiais para Pacientes de Risco" para populações específicas?
3. Quarto privativo para outros microorganismos MR (P. aeruginosa, Enterobacter
spp, Serratia marcescens e outros gram-negativos)? Pacientes com mesmo
patógeno podem compartilhar o quarto? E com patógenos diferentes? (P.ex.,
Enterobacter & Pseudomonas).
73
Obs.: são exceções:
pacientes cujas secreções e/ou excreções sejam abundantes e não contidas;
situações epidemiológicas de risco aumentado de transmissão. Ex.: grande
número de pacientes no respirador na unidade, grande número de pacientes
dependentes na unidade, situações críticas na relação enfermagem: paciente,
situações de surto.
ocorrência de dois ou mais casos de microorganismos resistentes, num
mesmo período de tempo, em unidades de maior risco (UTIs, Emergência
Clínica e Cirúrgica, Neurologia, Moléstias Infecciosas).
4. Coletas de exames microbiológicos: em quais situações (quarentena, periódica,
surto) a coleta de espécimes microbiológicos para pesquisa de microorganismos
multirresistentes (“cultura de vigilância”) devem ser realizada? Com qual periodicidade?
Obs.: em qualquer uma das situações acima, os seguintes materiais não devem
ser coletados para este fim: secreção traqueal, esfregaço de feridas
(úlceras de pressão, feridas diabéticas, lesões traumáticas, etc.),
esfregaço nasal, esfregaço anal, esfregaço de orofaringe, ponta de drenos
e cateteres não vasculares.
5. Suspensão das precauções especiais para microorganismos MR: o paciente
deverá permanecer em precauções especiais até o final do tratamento e/ou
enquanto permanecer com qualquer solução de continuidade da pele (escaras,
feridas, cateteres, etc.)? Se não, quando suspender, então?
74
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75
76
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS COM CATETERES
VASCULARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Simone Aranha Nouér
Coordenação de Controle de Infecções Hospitalares
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Doenças Infecciosas e Parasitárias - Departamento de Medicina Preventiva
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio de Janeiro
A utilização de cateteres vasculares centrais (CVC) vem aumentando
progressivamente com a modernização da medicina. Hoje são de fundamental
importância para a administração de fluidos, eletrólitos, sangue, hemoderivados,
drogas e nutrição parenteral bem como para a monitoração hemodinâmica invasiva.
As infecções estão entre as principais iatrogenias envolvidas nestes procedimentos,
que podem variar de infecção local e tromboflebite séptica a infecções sistêmicas
como endocardite, osteomielites e endoftalmites. Grande parte das sepses
adquiridas em ambiente hospitalar está relacionada ao uso de dispositivos
vasculares, estando associadas a aumento de mortalidade (10 a 20%), ao tempo de
permanência no hospital (elevação média de sete dias) e aumento dos custos
assistenciais (podendo chegar a U$ 40.000 por paciente em unidade de terapia
intensiva).(1)
Por estes motivos, medidas para prevenção destas infecções devem ser
enfatizadas. A literatura científica está repleta de estudos que suportam a
implantação destas medidas em pacientes graves.(2-8)
PATOGÊNESE E EPIDEMIOLOGIA
A disseminação de microorganismos de um cateter vascular para a corrente
sanguínea é o resultado de um processo que envolve a contaminação do dispositivo,
a adesão do microorganismo à superfície externa ou interna do cateter, sua
multiplicação e posterior passagem à corrente sangüínea.
Os dispositivos intravasculares desencadeiam uma reação inflamatória, bem
como a cascata de coagulação, sendo que a presença de coágulos em sua
superfície favorece a adesão microbiana. Eles também podem apresentar
rugosidades e porosidades que propiciam essa adesão, formando uma camada de
colônias de microorganismos aderentes entre si e ao dispositivo (biofilme).(9) A
adesão microbiana é maior em cateteres feitos de policloreto de vinila (PVC) ou
polietileno, e menor nos de silicone ou poliuretano.(10)
A colonização do dispositivo pode ocorrer a partir da colonização da pele do
paciente (via extra-luminal) ou das conexões (via intraluminal). O conhecimento
desta patogênese pode direcionar as estratégias de prevenção: aquelas
relacionadas a diminuir a colonização da pele do paciente (instalação e manutenção
do cateter) ou das conexões (preparo de medicações) serão enfatizadas. É
interessante observar que as mãos dos profissionais de saúde podem ser
associadas a qualquer uma das vias, fazendo com que esta medida deva ser
sempre priorizada.(11;12)
77
As taxas de infecções hospitalares variam consideravelmente de acordo com o
tamanho do hospital e tipo de assistência prestada. Vários fatores de risco
interferem na possibilidade da colonização e posterior infecção relacionada ao
cateter. Estes fatores podem estar relacionados ao paciente ou ao próprio acesso
vascular. Dentre os fatores relacionados aos pacientes, as unidades de terapia
intensiva com pacientes queimados, traumatizados e neonatos são as que
apresentam maiores taxas de infecção relacionada a cateteres vasculares.(13)
O tempo de uso e o tipo são os principais fatores de risco relacionados ao
dispositivo vascular. Assim, para alguns tipos de cateter, a troca do dispositivo deve
ser realizada após certo tempo de uso. Porém, de uma maneira geral, eles devem
ser retirados assim que não forem mais necessários.(14) As taxas de infecção são
menores nos cateteres venosos periféricos (0,2 infecções por 100 cateteres / dia) e
maiores nos de hemodiálise (10 infecções por 100 cateteres / dias).(13) Com relação
ao local de inserção, o uso dos membros inferiores tem maior risco do que o uso dos
membros superiores, principalmente para os cateteres periféricos, e aqueles
inseridos através de punção percutânea (0,5%) têm menor risco do que aqueles
inseridos por dissecção (6,5%).
O acesso mais utilizado nas unidades de terapia intensiva é o venoso central,
responsável por cerca de 90% de todas as sepses relacionadas a dispositivos
vasculares. Quando estes cateteres centrais são inseridos perifericamente (PICC)
são associados a menor incidência de complicações mecânicas e infecciosas que os
inseridos por via central (0,8 versus 4,3 por 1.000 cateteres / dia), podendo ser
utilizados com segurança por tempo prolongado.(15)
Poucos estudos avaliaram o risco de infecção em cateteres arteriais. Os
arteriais periféricos têm risco baixo de infecção (0,62%), assim como os venosos
periféricos; a presença de inflamação no local da inserção e o uso de guia para
troca, destacaram-se como fatores relacionados com a infecção. Considerando o
cateter arterial central (Swan-Ganz), a incidência de infecção observada foi cerca de
3/1.000 cateteres / dia, e, um dos fatores associados ao aumento desta taxa foi o
tempo de cateterização [maior que 3-5 dias (razão de chance 14,4)].(13;16)
Os cateteres de hemodiálise e quimioterapia merecem atenção especial das
equipes. As infecções destes cateteres representam grande prejuízo ao paciente e
maior responsabilidade para o profissional de saúde, pois muitas vezes implica a
remoção de dispositivo quando sua permanência é fundamental para o tratamento da
doença de base. As equipes devem receber treinamentos específicos para
manipulação destes cateteres. Por outro lado, cateteres usados para quimioterapia
prolongada, geralmente, são de longa permanência (semi ou totalmente implantados)
e têm menor risco de complicações infecciosas do que os de curta permanência.(17)
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO(18)
Os microorganismos que colonizam as conexões dos cateteres e a pele ao
redor do local de inserção do cateter estão entre as fontes mais comuns de infecção
relacionada aos cateteres vasculares. Portanto, estratégias efetivas visam reduzir a
colonização destes locais.
A principal estratégia para redução de infecções do acesso vascular é,
obviamente, a racionalização da sua utilização através da indicação criteriosa, a
conscientização dos riscos inerentes destes procedimentos e adesão às medidas de
controle.(12;14)
78
A apresentação das estratégias que segue abaixo considera discussão realizada
por várias sociedades, considerando o seu grau de evidência científica.(18)
Medida fortemente recomendada: estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos
bem desenhados ou com forte base teórica.
Medida sugerida para implementação, baseadas em forte base teórica, porém
não comprovadas ou por solicitação de legislação.
Medida não recomendada ou questão não-resolvida: práticas para as quais a
evidência é insuficiente ou não existe consenso entre os peritos.
1.
Higiene das mãos (fortemente recomendada):
Na unidade de terapia intensiva, a freqüência elevada de isolamento de germes
multirresistentes aliada ao número de vezes que o paciente é manipulado, facilita a
disseminação de micróbios e reforçam a importância do uso contínuo de produtos
anti-sépticos para higiene das mãos, não importando qual a atividade exercida pelo
profissional. Trabalhos desenvolvidos em controle de surtos de MRSA (S. aureus
resistentes a meticilina) em unidades de terapia intensiva mostraram que fórmulas
para higiene as mãos à base de álcool são tão eficientes para controle de bactérias
multirresistentes quanto às formuladas à base de clorexidine.(19). A facilidade de acesso
às pias ou dispensadores de álcool são fundamentais para aumentar a adesão dos
profissionais ao seu uso. É importante enfatizar que para a instalação de cateteres
(central e arterial periférico), o preparo das mãos do profissional deve ser feito através
de degermação das mãos com detergente anti-séptico (iodo ou clorexidine).
2.
Uso de Barreira estéril máxima (fortemente recomendada) para instalação
do cateter:
O uso de luvas estéreis, avental estéril de mangas longas, máscara de
procedimento (cirúrgica), campos cirúrgicos (estéril e longo) e gorro, reduzem o risco
de infecção, se comparado apenas ao uso de luvas estéreis e campo cirúrgico
pequeno (0,08/1.000 versus 0,5/1.000 cateteres/dia; p=0,02).(20). O uso de óculos
protetores ou máscaras faciais está indicado para proteção do profissional de saúde
e deve se encorajado. Todos os profissionais ao redor do procedimento (até 1
metro) também devem usar máscara de procedimento. É fundamental que a
instalação do cateter seja realizada com técnica asséptica; havendo qualquer
contaminação do material, este deve ser desprezado.
3.
Escolha do local de inserção (fortemente recomendada):
As veias subclávias são preferidas às jugulares e femorais em relação ao risco
de infecção, sem levar em conta o risco de complicações mecânicas.
4.
Preparo da pele do paciente (fortemente recomendada) para inserção
do cateter:
O uso de clorexidina reduz significativamente a incidência de colonização
microbiana e de infecção comparativamente ao PVP-I (iodo-povidine) e ao álcool.
Para a degermação da pele deve-se considerar uso de clorexidina degermante
(tempo de exposição de um minuto), limpeza desta com gaze estéril, seguida de
anti-sepsia com clorexidina alcoólica.
79
5.
Uso de profilático de antimicrobianos (fortemente recomendada) para inserção
do cateter:
O uso de antimicrobianos durante a inserção do cateter vascular central não
mostrou ter impacto na redução da incidência de infecções em adultos.
6.
Tipo de cateter (fortemente recomendada):
Colonização por S. epidermidis ou C. albicans foi mais observada em
dispositivos de PVC do que aqueles de silicone ou poliuretano.
7.
Uso de cateteres revestidos com anti-sépticos e antimicrobianos (medida sugerida):
O uso de cateter impregnados com clorexidina–sulfadiazina de prata mostrou
relação de custo-benefício em unidades onde a incidência de infecções de sangue
foi maior que 3,3/1.000 cateteres/dia.(21) A sua eficácia não foi observada após três
semanas de uso do dispositivo, mostrando que a atividade antimicrobiana diminui
com o passar do tempo. Após estudos iniciais, vários outros realizados
posteriormente não mostraram os mesmos benefícios (redução de infecção),
fazendo com que, atualmente, este assunto ainda seja considerado como “questão
não resolvida”.(22)
O relato de reação anafilática grave relacionada ao componente clorexidina do
cateter revestido, faz com que seu uso deva ser realizado com cautela.(23;24)
8.
Troca de cateter:
É fortemente recomendada a troca na presença de secreção no óstio, em
cateter de curta permanência. Sempre que houver suspeita de infecção, o uso de fio
guia deve ser desencorajado.
A troca de cateteres instalados com técnica desconhecida (comum em
pacientes transferidos) ou com suspeita de infecção em paciente com febre e
hemodinamicamente instável, são medidas apenas sugeridas, até o momento.
Como tempo de troca de rotina, é fortemente recomendado:
cateter venoso profundo, arterial periférico, central de inserção periférica (PICC)
e hemodiálise: não trocar de rotina.
cateter arterial central (Swan-Ganz): não ultrapassar cinco dias (cateter
revestido com heparina pode permanecer até sete dias).
cateter venoso periférico: cada 72 a 96 horas.
9.
Manutenção do cateter vascular (fortemente recomendado):
O local de inserção do cateter deve estar sempre protegido com curativo de
gaze ou película transparente. Ao realizar o curativo, deve-se usar anti-sépticos,
mas não antimicrobianos. O curativo deve ser trocado sempre que estiver umidecido
ou com sangue. A inspeção do cateter deve ser realizada freqüentemente, e sempre
que houver suspeita de infecção relacionada ao dispositivo.
80
Recentemente, curativos revestidos com anti-sépticos, principalmente à base
de clorexidina, têm sido avaliados, mas ainda não há recomendação para que esta
medida seja implantada (questão não resolvida).
É comum vermos os cateteres serem molhados durante o banho dos pacientes,
mas isto não deve ser realizado visto que favorece a introdução de microrganismos
pelo óstio (medida sugerida).
10. Sistema de Infusão
A inspeção, o preparo e a infusão de medicamentos são passos fundamentais
para a segurança do paciente.
Recomenda-se fortemente que os equipos para infusão de nutrição parenteral,
lipídeos e hemoderivados sejam trocados a cada 24 horas, enquanto que os equipos
de soro e suas conexões sejam trocados a cada 72 a 96 horas de instalação.
Frascos de medicação multidose devem ser aspirados após desinfecção com álcool
70% e com agulha estéril. Em caso de alteração na inspeção visual ou esterilidade
comprometida, os frascos devem ser desprezados. Não há comprovação que os
“filtros de linha” previnam infecções.
O uso de sistema fechado de infusão de medicamentos será priorizado no país
nos próximos anos devido à solicitação legislativa, o que deve contribuir
significativamente para redução de bacteremias nos pacientes hospitalizados. (25)
11. Vigilância de infecções (fortemente recomendada):
Não realizar cultura de rotina.
12. Educação continuada (fortemente recomendada):
Treinar das equipes envolvidas em todas as etapas, permitir o acesso à
informação sobre prevenção de infecções, estabelecer rotinas escritas e divulgar as
taxas de infecção, deve ser tão enfatizadas quanto as outras medidas.
Incentivar a formação de grupos de colocação e manutenção dos cateteres
que, através da criação de normas de padronização, visem garantir a segurança do
paciente e efetividade de custo do processo, nas últimas décadas se mostrara
efetivos na redução da incidência de infecções relacionadas a cateteres e suas
complicações associadas.
81
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84
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DE CORRENTE SANGÜÍNEA
RELACIONADAS A CATETER INTRAVASCULAR
Clóvis Arns da Cunha
Viviane M. Carvalho Hessel Dias
Serviço de Infectologia do Hospital de Clínicas e Hospital Nossa Senhora das
Graças, Curitiba - PR
Manejo empírico
Geralmente a terapêutica inicial para uma infecção relacionada a cateter
intravascular é empírica e a escolha adequada do antimicrobiano é fator importante
no prognóstico destes pacientes. Esta terapia inicial deve ser sempre endovenosa e
baseada na severidade da doença do paciente, nos fatores de risco e na
probabilidade do patógeno responsável estar associado a tipos específicos de
cateter intravascular. Outro fator importante é conhecer a epidemiologia do hospital
no que diz respeito aos germes mais prevalentes e índice de resistência
antimicrobiana associado.
A escolha terapêutica empírica deve cobrir patógenos gram-positivos, que são
os mais freqüentemente isolados, particularmente os estafilococos, além dos bacilos
gram-negativos. Em nosso meio, como a prevalência de Staphylococcus resistentes
à meticilina/oxacilina (MRSA) é considerável, a vancomicina é usualmente
recomendada. Nos poucos hospitais brasileiros onde a incidência de estafilococos
hospitalares sensíveis à oxacilina representa a regra, esta pode ser utilizada. A
cobertura empírica para bacilos gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter aerogenes), além de não-fermentadores, particularmente
Pseudomonas aeruginosa, levando-se em consideração o índice de resistência
antimicrobiana local, poderá ser feito com cefalosporina de quarta geração
(cefepima) ou piperacilina-tazobactam ou até mesmo carbapenêmico (meropenem
ou imipenem-cilastatina). O uso de cefalosporina de terceira geração deve ser feito
com cautela, pois é conhecida a sua propriedade de induzir resistência através da
indução da produção de ß-lactamases, quando é administrada para o tratamento de
determinadas bactérias entéricas gram-negativas que possuem gen amp C (grupo I
da classificação de Bush das ß-lactamases). O ertapenem, como regra geral, não
deve ser recomendado como terapia empírica pelo fato de não ser adequado para
Pseudomonas aeruginosa.
O uso empírico de cobertura antifúngica deve ser recomendado para
pacientes selecionados quando a fungemia é suspeita. Neste caso, a escolha do
antifúngico vai depender da gravidade do quadro séptico do paciente, da função
renal (clearance de creatinina reduzido) e da possibilidade de Candida não-albicans
resistente ou com susceptibilidade dose dependente ao fluconazol, como é o caso
da C. krusei. e C. glabrata, respectivamente . Há alguns relatos de que o uso prévio
de fluconazol estaria relacionado ao aparecimento de cepas resistentes a este
antifúngico. Existe bom nível de evidência recomendando início empírico de
anfotericina B para candidemia suspeita em pacientes hemodinamicamente instáveis
ou que tenham recebido terapia prévia prolongada com fluconazol. Para os
pacientes estáveis hemodinamicamente e que não tenham recebido previamente
este antifúngico, o uso empírico de fluconazol está adequado. Quando o paciente
85
está instável e apresenta contra-indicações ao uso da anfotericina B deoxicolato,
como insuficiência renal, a caspofungina passa ser uma opção empírica mais adequada.
Manejo baseado no isolamento do patógeno
A partir do momento em que se conhece o patógeno causador da infecção de
corrente sangüínea relacionada ao cateter, a terapia antimicrobiana empírica deverá
ser ajustada. O tempo de terapia e a recomendação sobre a retirada ou não do
cateter vão depender do tipo do germe envolvido, assim como do tipo de cateter e
da presença ou não de complicações relacionadas à bacteremia. A seguir são
descritos os principais patógenos e as considerações relacionadas à sua terapêutica.
Staphylococcus coagulase-negativo: Apesar de existir alguma evidência de
que a retirada do cateter por si só seria suficiente para o tratamento de infecção
relacionada ao cateter por esse patógeno, muitos autores recomendam que o
tratamento com antibiótico seja efetuado, particularmente se hemocultura(s) é (são)
positiva(s). A terapia antimicrobiana deve levar em consideração a presença de
resistência ou não à oxacilina. Se presente, a vancomicina deverá ser recomendada,
caso contrário a oxacilina ou até mesmo a cefazolina poderá ser utilizada. O tempo
de terapia recomendado é de 05 a 07 dias se o cateter for removido ou de 10 a 14
dias se o cateter for mantido. Se ocorrer falência de tratamento, a qual pode ser
manifestada por febre persistente, hemoculturas repetidamente positivas ou
recorrência da infecção a despeito do uso adequado de antibióticos, a remoção do
cateter deverá ser efetuada e endocardite infecciosa deve ser pesquisada. Se
houver infecção (celulite) do túnel subcutâneo onde o cateter foi inserido, o sucesso
do tratamento é improvável sem retirada do mesmo.
Staphylococcus aureus: Os antibióticos ß-lactâmicos são a primeira escolha
para terapia, quando o isolado é susceptível, e nesse caso a oxacilina é
recomendada. Se o paciente tiver alergia à penicilina, porém sem história de
anafilaxia ou angioedema, uma cefalosporina de primeira geração como a cefazolina
poderá ser usada sob supervisão médica. Porém, para aqueles pacientes com
alergia grave à penicilina ou para aqueles com cepas resistentes à oxacilina, a
vancomicina passa ser a droga de escolha. A teicoplanina, que também é um
glicopeptídeo (assim como a vancomicina), e a linezolida (pertencente à classe das
oxazolidinonas) são alternativas, porém com um custo mais elevado. O tempo de
terapia para pacientes com infecções aparentemente não complicadas é de 10 a 14
dias. A despeito da remoção ou não do cateter, se o mesmo for não tunelizado, ele
deverá ser retirado e um novo cateter poderá ser inserido em um outro local. Já os
cateteres tunelizados poderão ser mantidos se não houver evidência de infecção no
túnel ou sítio de implantação do mesmo. Para os pacientes sem contra-indicações,
uma ecocardiografia transesofágica é um procedimento custo-efetivo recomendado
para afastar complicações da bacteremia por S. aureus, como a endocardite. O
achado concomitante desta situação implica em um tempo de tratamento de 4 a 6
semanas. Parece que em pacientes infectados pelo vírus HIV um tempo de terapia
maior do que 14 dias, seja melhor por talvez diminuir a chance de complicações
tardias relacionadas à bacteremia por S. aureus.
86
Bacilos gram-negativos: Para os bacilos gram-negativos entéricos pertencentes
ao grupo I de Bush (produtores de ß-lactamases cromossômico induzíveis) o uso de
cefalosporinas de terceira geração pode levar ao surgimento de resistência por
desreprimir o gene ampC e conseqüentemente induzir à produção de ß-lactamases
por estas bactérias. Por essa razão, o uso de cefalosporina de quarta geração
(cefepima), carbapenêmicos (ertapenem, meropenem e imipenem), além de
fluoroquinolonas (ciprofloxacino, gatifloxacino) seriam as opções mais recomendadas.
Os gêneros mais descritos como capazes de apresentar este mecanismo de
resistência são, em ordem alfabética: Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus
(vulgaris ou indol positivo), Providencia e Serratia. De todo este grupo, apenas as
bactérias do gênero Morganella parecem ter a piperacilina-tazobactam como outra
opção adequada, além das outras classes já mencionadas. Já para as bactérias
produtoras de ß-lactamase de espectro ampliado, conhecidas pela sigla ESBL
(extended spectrum beta-lactamase) representadas na sua maior parte pela
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae geralmente carbapenêmicos (ertapenem,
imipenem/cilastatina e meropenem) são os antibióticos preferidos. Em se tratando
de bacilos gram-negativos não fermentadores (da glicose), a ocorrência de
Pseudomonas aeruginosa deve ser tratada com antibióticos de acordo com o padrão
de sensibilidade da cepa em questão. Geralmente, a ceftazidima, cefepima,
penicilinas anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam), aztreonam, amicacina,
ciprofloxacino, carbapenêmicos (imipenem-cilastatina ou meropenem) são adequados
para o tratamento desta bactéria. É conveniente lembrar que nas infecções por este
germe, a dose máxima do antibiótico é sempre recomendada. Além disso, parece
que em bacteremia a associação de um ß-lactâmico com um aminoglicosídeo tem
melhores resultados. Em relação ao Acinetobacter sp. que ainda mantém
sensibilidade a carbapenêmicos, esta classe deve ser a escolha para a terapêutica,
desde que sensível. Em alguns hospitais, cepas de Acinetobacter sp.ainda
preservam sensibilidade à ampicilia-sulbactam, porém isto tem sido cada vez menos
observado nos diversos hospitais brasileiros. No outro extremo de multirresistência,
há cepas de bacilos gram-negativos não fermentadores, tanto Pseudomonas
aeruginosa como Acinetobacter sp, só sensíveis à polimixina B, sendo a única opção
terapêutica viável, apesar de sua nefro e neurotoxicidade.
Em relação ao tempo de terapia e decisão para retirada do cateter, quando se
trata de um dispositivo não-tunelizado, o mesmo deve ser removido e a terapia
antimicrobiana deve ser mantida por 10 a 14 dias. Já em pacientes que apresentam
cateter tunelizado que não pode ser removido e que não apresentam disfunção
grave de órgãos, a antibioticoterapia sistêmica deve ser mantida por 14 dias. Se
houver persistência da bacteremia a despeito de terapia adequada, o cateter deverá
ser removido. A infusão do antibiótico pelo cateter infectado, com fechamento do
mesmo por alguns minutos (“lock-therapy”) tem sido tentada, com sucessos variados
na literatura. A nossa experiência pessoal não tem sido alentadora.
Candida sp.: Todos os pacientes que apresentem espécies de Candida
isoladas em corrente sanguínea devem ser tratados, mesmo que se tornem afebris
após a retirada do cateter. O tempo de tratamento recomendado é de 14 dias após
a última hemocultura positiva. Retirar o cateter é recomendável na maioria dos
pacientes. Em pacientes neutropênicos, algumas vezes é possível manter o cateter,
particularmente quando a fonte da candidemia é o intestino, e não o cateter venoso
central. Entre as drogas possíveis e disponíveis na formulação endovenosa em
nosso meio para serem utilizadas no tratamento de infecções de corrente sanguínea
causadas por espécies de Candida estão a anfotericina B e suas formulações
lipídicas (classe dos polienos), o fluconazol e voriconazol (classe dos azólicos) e a
87
caspofungina (classe das equinocandinas). A escolha terapêutica apropriada
depende da identificação da espécie, susceptibilidade documentada em alguns
casos (C. glabrata pode apresentar sensibilidade dose-dependente ao fluconazol) e
da presença ou não de contra-indicações específicas para cada droga.
Para as espécies de C. albicans, em pacientes gravemente doentes, a
anfotericina B deoxicolato continua sendo uma boa opção, desde que o paciente não
esteja apresentando insuficiência renal. As formulações lipídicas da anfotericina B
têm eficácia comparável e são um pouco menos nefrotóxicas, porém o custo é
elevado. Para aqueles não tão severamente enfermos, o fluconazol é preferido por
ter eficácia semelhante à anfotericina B, além de ter poucos efeitos colaterais e
custo aceitável. Já a caspofungina, um antifúngico da classe das equinocandinas
que atua na parede celular dos fungos, estrutura ausente nas células humanas
apresenta baixa toxicidade e excelente atividade. Em nosso meio, o seu custo ainda
é um fator limitante. Voriconazol, pertencente a uma nova geração de azólicos e
recentemente aprovado para o uso em candidemia, também seria boa opção.
Apresenta também custo elevado e maior número de interação medicamentosa, já
que é metabolizado no sistema enzimático hepático citocromo P450.
Para as espécies de Candida não-albicans, que por sinal vem aumentando
nos últimos anos, chegando a mais de 50% dos casos em alguns hospitais
brasileiros, algumas considerações devem ser feitas:
C. tropicalis e C. parapsilosis: as opções fluconazol ou anfotericina B são
adequadas. Capofungina e voriconazol são alternativas, porém com maior custo. É
descrito in vitro cerca de 5% de resistência das C. parapsilosis à caspofungina, mas
o significado deste achado in vivo não foi ainda confirmado, observando-se apenas
um tempo um pouco maior para esterilização das hemoculturas.
C. glabrata: É descrito um padrão de sensibilidade dose-dependente aos
azólicos de um modo geral, mais especificamente ao fluconazol. Por esta razão, o
uso de fluconazol estaria mais bem amparado, diante de um estudo de sensibilidade
(antifungigrama) demonstrando sensibilidade. Como este exame ainda não faz parte
da rotina de um modo geral, o uso deste azol para tratamento desta espécie deveria
ficar como segunda opção e neste caso, uma dose de 800mg/dia ao invés de
400mg/dia seria mais pertinente. Com relação ao voriconazol, a sensibilidade in vitro
pode estar diminuída, mas a princípio, este dado não se traduz na resposta clínica.
A anfotericina B é uma boa escolha desde que o paciente não apresente valores de
clearance de creatinina basais alterados, pela chance de desenvolver insuficiência
renal subseqüente. Neste cenário, a melhor escolha seria a caspofungina.
C. krusei: Esta espécie é intrinsecamente resistente ao fluconazol e tem
susceptibilidade in vitro diminuída ao voriconazol. Anfotericina B deoxicolato ou
caspofungina seriam as opções mais adequadas.
C. lusitaniae e C. guilliermondi: Estas espécies geralmente têm baixa
freqüência (<1%) e são resistentes à anfotericina B. Neste caso, o fluconazol seria
uma escolha adequada. A caspofungina e voriconazol seriam opções eficazes,
porém com maior custo.
88
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89
90
TRATAMENTO DE BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS
MULTIRRESISTENTES EM UTI
Alexandre R. Marra
Médico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein
Médico infectologista do Grupo de Transplante de Órgãos Sólidos da Disciplina de
Infectologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Objetivos:
Abordar as principais bactérias Gram-negativas que apresentam cepas multirresistentes.
Discutir sobre o tratamento antimicrobiano para esses patógenos multirresistentes.
Bactérias multirresistentes
Bacilos Gram-negativos
Principal causa de resistência aos betalactâmicos: produção de betalactamases,
sendo as mais importantes descritas a seguir.
Betalactamases de espectro ampliado (ESBL / Extended-Spectrum
β -Lactamases): são produzidas principalmente por espécies de Klebsiella
pneumoniae e Escherichia coli.
São mediadas por plasmídeos e originaram-se através de mutações nas enzimas
TEM ou SHV.
As ESBL conferem resistência a betalactâmicos mais recentes, como as
cefalosporinas de amplo espectro (ceftriaxone, cefotaxima, ceftizoxima e
ceftazidima), e o aztreonam, com exceção das cefamicinas (cefoxitina). Os
carbapenens (imipenem e meropenem) apresentam-se como uma das poucas
drogas clinicamente efetivas.
No nosso meio, a prevalência de amostras de Klebsiella pneumoniae produtoras
de ESBL já chega a 52%.
Além dos beta-lactâmicos, também podem comum acumular resistência aos
aminoglicosideos, sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas e piperacilina-tazobactam.
Betalactamases do tipo Amp-C (Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Providencia spp. e Pseudomonas aeruginosa).
Refere-se a um tipo de resistência associada à produção de betalactamases que
são codificadas pelo gene Amp-C, induzidas pelo uso de certos betalactâmicos.
Essas betalactamases agem em cefalosporinas de primeira, segunda e terceira
gerações, monobactâmicos e penicilinas de amplo espectro, inclusive quando
associadas a inibidores de betalactamases.
Trata-se de bactérias que já possuem o gen que codifica a produção dessa
enzima, mas que pode se encontrar reprimido por um gen repressor.
O uso do betalactâmico atuará no gen repressor, anulando a repressão do gen
responsável pela produção da enzima.
91
Essa resistência poderá se manifestar somente durante o tratamento, existindo
duas linhas de conduta:
•
monitorar a terapêutica;
•
usar outras opções terapêuticas, como as cefalosporinas de quarta geração,
ou carbapenens, como o imipenem ou meropenem, principalmente em
casos de pneumonia, sepse e em pacientes imunodeprimidos.
Metalobetalactamases: pertencem ao grupo 3 de betalactamases de espectro
ampliado, classe funcional das metaloenzimas, classificadas com base em sua
habilidade de hidrolizar o imipenem, e serem inibidas por íons de metal quelante,
tal como o EDTA.
Têm sido descritas principalmente nos bacilos Gram-negativos não-fermentadores
como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
As metalobetalactamases (MBL) são enzimas com atividade sobre vários
betalactâmicos, incluindo cefamicinas e carbapenens, ainda sobre os inibidores
de betalactamases, como ácido clavulânico e sulbactam. Não agem sobre os
monobactâmicos (aztreonam).
Pseudomonas aeruginosa
Epidemiologia
Constituem num dos maiores problemas de saúde pública.
A P. aeruginosa é um dos cinco patógenos que mais comumente causam
infecções da corrente sangüínea (ICS).
Apresentam uma alta letalidade atribuída, 34% na população geral; podendo atingir
cerca de 69% nos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica.
Mecanismos de resistência
Como já comentado anteriormente sobre alguns dos mecanismos de resistência
desenvolvidos pelos bacilos Gram-negativos, a P. aeruginosa é um patógenos
que tem a habilidade de adquirir resistência a todos os antimicrobianos. Esses
mecanismos podem ser:
Hiper-produção de ß-lactamases
Alteração de porinas
Bomba de efluxo
Metalo-ß-lactamases
Redução de afinidade – Topoisomerases II e IV
Redução do transporte aos aminoglicosídeos
Alteração da membrana externa
Em nosso meio, existe alta taxa de resistência a carbapenens (até 45% em
infecções da corrente sangüínea).
92
Antibioticoterapia empírica
O tratamento empírico, geralmente é realizado na abordagem inicial dos
pacientes com infecções graves.
Como exemplos, temos pacientes com meningites, pneumonias em pacientes
sob ventilação mecânica, pacientes sépticos com diagnósticos não confirmados,
entre outros. O mais importante é a escolha de um antibiótico com espectro
para aquele patógeno supostamente causador da doença infecciosa. Uma
cobertura de amplo espectro é a mais freqüentemente escolhida para que haja
o controle o mais precoce possível da infecção e a prevenção das complicações
e da mortalidade atribuída a essa doença. Caso a resposta clínica inicial não
tenha sido observada, esse tratamento empírico é mudado ou ampliado; muitas
vezes, nos casos em que o diagnóstico ainda não foi bem estabelecido.
É muito importante ressaltar que a introdução de terapia antimicrobiana
empírica inadequada é um fator preditor independente de mortalidade nos
pacientes com sepse e sepse grave.
Pelo fato de algumas infecções diagnosticadas nas unidades de terapia
intensiva serem polimicrobianas, a terapia específica pode envolver um
antibiótico de amplo espectro ou dois ou mais antibióticos administrados
rotineiramente.
A monoterapia antimicrobiana com betalactâmicos de amplo espectro é tão
eficaz e menos nefrotóxica, quanto a terapia antimicrobiana combinada com
beta-lactâmico e aminoglicosídeo, como terapia empírica para pacientes com
sepse, especialmente para os pacientes com infecções por P. aeruginosa.
93
Antibioticoterapia para bacilos Gram-negativos multirresistentes
Polimixina
Existem dois tipos de polimixina: polimixina B e E, também chamada de colistina.
A polimixina apresenta espectro de ação para bactérias Gram-negativas.
A dose usual da polimixina B é de 1,5 a 2,5 mg/kg dia, por via endovenosa,
continuamente.
A dose usual da colistina (polimixina E) é de 5 mg/kg dia, por via endovenosa, de
12/12 horas.
Indicações •
clínicas
•
•
•
•
Efeitos
colaterais
•
•
•
Tem como principal indicação o seu uso para infecções causadas
por bacilos Gram-negativos resistentes aos betalactâmicos,
aminoglicosídeos e fluorquinolonas, principalmente para
Pseudomonas aeruginosa
Deve ser usado para infecções respiratórias, do trato urinário,
infecções de corrente sanguínea, infecções pós-operatórias, desde
que se respeite a indicação comentada acima
Para as infecções comprometendo sistema nervoso central, cujo
agente etiológico é a Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
faz-se necessária a infusão dessa medicação tanto por via
endovenosa, quanto por via intratecal
A adição de outros antimicrobianos não apresenta benefício clínico
Não é indicado para o tratamento de infecções causadas por
Proteus mirabilis e algumas espécies de Serratia e de Providencia
É necessária a monitorização da função renal, bem como a
correção da dose de acordo com o clearance de creatinina
A neurotoxicidade pode ocorrer em pacientes recebendo polimixina
com piora da função renal
Evitar o uso de polimixina B em pacientes em pós-operatório que
receberam bloqueadores neuromusculares
Tigeciclina
Pertence a uma nova classe de antimicrobianos: glicilciclinas.
Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de infecções graves
de pele e partes moles utilizando a tigeciclina versus vancomicina (1g EV 12/12 h)
mais aztreonam (2g EV 12/12 h) revelaram taxas de sucesso clínico e
bacteriológico semelhantes nos dois grupos para os pacientes com Acinetobacter
baumannii como patógeno principal.
Pode ser prescrita na dose inicial de 100mg/kg/dia EV seguido por 50mg/kg/dia
EV 12/12 h.
Aprovado também para infecção intra-abdominal
Não foi aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration) para o tratamento
de infecções da corrente sangüínea.
94
Cocos Gram-positivos
MRSA/ORSA
Os Staphylococcus aureus meticilino-resistentes (MRSA) surgiram como
patógeno nosocomial, no início da década de 1960. Apesar da descontinuidade
do uso da meticilina, as cepas resistentes à oxacilina (ORSA), cujo perfil é o
mesmo da meticilina, ainda são tratadas pela sigla MRSA.
As cepas de MRSA são resistentes à meticilina/oxacilina, bem como todos os
agentes betalactâmicos. Permanecem sensíveis aos glicopeptídeos como
vancomicina e teicoplanina.
VISA/GISA
A emergência de Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediária à
vancomicina (VISA) foi descrita no Japão em 1996 e atualmente está relatada em
vários outros países, inclusive no Brasil.
Staphylococcus aureus possuem concentração inibitória mínima (CIM), variando
entre 8 e 16 mcg/ml.
Em quase todos os relatos, em princípio, desenvolveram-se a partir de cepas
resistentes à oxacilina e em pacientes submetidos a procedimento de diálise.
Paralelamente à resistência à vancomicina, geralmente ocorre a teicoplanina
também. O termo S. aureus intermediário aos glicopeptídeos (GISA) é mais
apropriado.
Mais freqüente que as cepas GISA são as hetero-VISA (h-VISA). Essas cepas se
caracterizam por apresentarem CIM variando de 1 a 4 mcg/ml, mas com
subpopulações capazes de se desenvolverem em concentrações entre 4 a
8 mcg/ml. Esse mecanismo pode representar o primeiro passo para o
desenvolvimento de cepas GISA.
VRSA
O primeiro caso descrito de Staphylococcus aureus resistente à vancomicina
(VRSA) foi em junho de 2002, em Michigan.
VRE
O aparecimento de Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) tem sido
verificado entre as espécies mais freqüentemente isoladas em materiais clínicos,
como Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.
95
Antibioticoterapia para cocos Gram-positivos multirresistentes
Glicopeptídeos
Vancomicina
É ativa contra estreptococos, enterococos, estafilococos, incluindo os resistentes à
oxacilina: Listeria monocytogenes, Clostridium difficile e C. perfringens.
Não atua sobre bacilos Gram-negativos, micobactérias, fungos e anaeróbios
Gram-negativos.
Indicações •
clínicas
•
•
•
•
Efeitos
colaterais
96
•
É uma alternativa aos betalactâmicos, em pacientes alérgicos
a esses antibióticos, em infecções graves por S. aureus,
estreptococos e enterococos, como endocardites
É a escolha no tratamento de infecções por S. aureus ou
Staphylococcus coagulase negativos, resistentes à oxacilina
(MRSA); exemplo: infecções em próteses (válvulas cardíacas,
enxertos vasculares e shunts neurocirúrgicos ou de hemodiálise),
endocardites, meningites pós-neurocirurgias e peritonites pós-diálise
peritoneal; infecções de corrente sanguínea relacionada a cateter,
pneumonia hospitalar, assim como para o tratamento empírico de
pacientes neutropênicos febris
Em UTI, aproximadamente 60% dos S. aureus isolados, nos vários
sítios orgânicos, são resistentes à oxacilina, representando uma
droga de grande importância para o tratamento de pacientes graves
Com o surgimento de cepas de Enterococcus spp. resistentes
à vancomicina e, mais recentemente, cepas de S. aureus com
sensibilidade intermediária à vancomicina, as indicações desse
antimicrobiano devem ser cada vez mais revistas e restritas, pois o
uso da vancomicina é apontado como fator predisponente para o
surgimento desses microorganismos resistentes aos glicopeptídeos
Dessa forma, no tratamento da colite pseudomembranosa, causada
pelo C. difficile, a vancomicina só deve ser utilizada após falha de
tratamento com o metronidazol. Também é importante ressaltar que
para infecções graves por bactérias Gram-positivas sensíveis a
outros betalactâmicos, a vancomicina normalmente tem ação
bactericida inferior às demais drogas
Os mais comuns são: febre, calafrios e flebites associados ao
período de infusão. Síndrome do “homem vermelho” associado
à velocidade de infusão, devendo-se diluir a droga e infundir
em aproximadamente uma hora. Rash e eritema maculo-papular
em 5% dos casos. Leucopenia e plaquetopenia reversíveis,
especialmente com o uso prolongado. Ototoxicidade, especialmente
em pacientes com insuficiência renal. Nefrotoxicidade, que é rara
quando usada em doses adequadas
Teicoplanina
Pela sua farmacocinética não é bem absorvida por via oral, sendo administrada
pelas vias endovenosa e intramuscular, permitindo o tratamento ambulatorial de
alguns pacientes e naqueles que apresentam reação alérgica à vancomicina e
não apresentem reação alérgica cruzada. O alto custo desse medicamento
dificulta muito o uso na prática médica da maioria dos hospitais.
Indicações •
clínicas
•
Efeitos
colaterais
•
•
As indicações para o uso da teicoplanina são semelhantes às da
vancomicina
A teicoplanina isoladamente ou em associação com outros
antibióticos apresenta-se efetiva no tratamento de várias infecções
contra bactérias Gram-positivas, incluindo sepse, endocardite e
infecções cutâneas e de partes moles, osteomielites e infecções do
trato respiratório inferior
Pode causar dor no local da injeção. Não costuma causar
tromboflebite ou alterações plaquetárias, ou a síndrome do
“homem vermelho”
A ototoxicidade é rara e a nefrotoxicidade ocorre muito menos
freqüentemente que com a vancomicina. Os efeitos mais comuns
são reações cutâneas e disfunções hepáticas transitórias
Oxazolidinonas: linezolida
É a primeira oxazolidinona a ser comercializada para uso clínico contra infecções
causadas por bactérias Gram-positivas. Sua atividade antimicrobiana alcança
praticamente todos os Gram-positivos, entre eles: estreptococos, estafilococos e
enterococcus.
É ativa contra os Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina, assim como
também é ativa contra aqueles resistentes à vancomicina. Atua bem contra o
Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina, assim como age contra os
Enterococcus faecalis e faecium resistentes à ampicilina e à vancomicina.
A linezolida atua inibindo a síntese protéica ao ligar-se à subunidade ribossômica
50S, deformando o RNA transportador e inibindo sua ligação ao ribossoma e,
dessa forma, inibindo o início da formação da cadeia peptídica. Essa inibição é
dependente de concentração.
A linezolida é completa e rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal após
sua administração oral e atinge níveis plasmáticos máximos em 1 a 2 horas. Sua
biodisponibilidade oral é de 100%.
O perfil farmacocinético da linezolida administrada por via endovenosa é bastante
semelhante à administração oral, exibindo somente pico máximo de concentração mais
elevado que o obtido com ingestão oral. O estado de equilíbrio é atingido de igual
forma, quer pela via oral ou endovenosa. A ligação protéica da linezolida é de 31%.
A linezolida deve ser administrada na dose de 600 mg de 12/12 horas tanto por
via oral como por via endovenosa.
97
Indicações
clínicas
•
•
•
•
•
•
Efeitos
colaterais
•
•
•
98
A linezolida está indicada nas infecções causadas por S. aureus
oxacilino-sensível ou resistente, assim como resistentes à
vancomicina. Também está indicada em infecções de pele e
tecidos moles determinadas por estafilococos, assim como em
infecções causadas por enterococos incluindo infecção urinária,
intra-abdominal, sepse e endocardites bacterianas.
Foi empregada com sucesso em pacientes neutropênicos com
pneumonia, infecção urinária, infecções da pele e tecidos moles,
sepse e endocardites causadas por estafilococos e enterococos.
Índices de cura nas diversas infecções mencionadas acima
foram de 73,7% a 97,4%, dependendo do patógeno isolado, do
sítio anatômico da infecção e do estado clínico do paciente.
Seu papel no tratamento de osteomielites e tuberculose ainda
não foi devidamente avaliado em seres humanos.
Devido ao seu excelente perfil de ação contra Gram-positivos
resistentes à penicilina, à oxacilina e até mesmo aos resistentes
à vancomicina, deve-se utilizá-lo criteriosamente em pacientes com
infecções graves, preferindo os que não apresentam boa evolução
com a vancomicina ou que apresentem resistência a esse agente
antimicrobiano revelado no antibiograma.
Em UTIs, há documentação de eficácia para tratamento de
pneumonia relacionada à ventilação mecânica por S. aureus em
estudo comparativo com a vancomicina (tanto cepas sensíveis
como resistentes à oxacilina).
Em particular em pacientes em UTI, a grande vantagem é sua
excreção hepática, não necessidade de ajuste para função renal
e ausência de nefrotoxicidade.
A linezolida é usualmente bem tolerada quer quando
administrada por via endovenosa, quer por via oral.
Os eventos adversos mais comuns foram os relativos ao trato
gastrintestinal. Embora possam ocorrer, segundo alguns estudos,
em até 33% dos pacientes, eles são de leve e moderada
intensidade, regrediram durante o tratamento e não foram
relacionados à dose. Os mais comuns foram: diarréia (8,3%),
cefaléia (6,5%), náuseas (6,2%), vômitos (3,7%), insônia (2,5%),
constipação (2,2%), exantema (2%), tontura (2%) e febre
(1,6%). Tais efeitos não foram significativamente maiores que os
observados com os antibióticos comparadores (cefpodoxima,
ceftriaxona, claritromicina, dicloxacilina, oxacilina e vancomicina)
utilizados nos diversos estudos clínicos.
Mais recentemente, relataram-se casos de depressão de
medula óssea com pancitopenia, reversível com a suspensão
da droga.
Estreptograminas: quinupristina / dalfopristina
Estreptograminas são antibióticos com estrutura complexa em que um dos
componentes é um macrolídeo.
A quinupristina / dalfopristina é ativa contra bactérias Gram-positivas. Age também
contra os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina e à vancomicina na
concentração de 0,13 a 1 mcg/ml. É também ativa contra o Enterococcus faecium
sensível ou resistente à ampicilina e à vancomicina em concentrações de 2 a 4
mcg/ml. Muito embora seja ativa contra grande número de cepas de Enterococcus
faecium, já se detectou cerca de 2% de resistente a esse agente bacteriano.
Quando associada à rifampicina, doxiciclina ou vancomicina tem ação sinérgica
contra Enterococcus faecium resistentes à vancomicina. Contra Enterococcus
faecalis sua ação não é muito boa, ocorrendo pouca sensibilidade natural desse
agente à quinupristina / dalfopristina.
A quinupristina / dalfopristina atua inibindo a síntese protéica ao se ligar na
unidade 50S do ribossomo. É um antibiótico bastante solúvel em água e, por
isso, pode ser bem empregado por via venosa. A administração IV da
quinupristina/dalfopristina é bem tolerada. Apresenta vida média de 1 hora no
soro e pode ser administrada de 12/12 horas, pois também possui efeito
pós-antibiótico prolongado. Apresenta ligação protéica de 55% a 78% para a
quinupristina e de 11% a 26% para a dalfopristina.
99
Indicações
clínicas
•
•
•
•
Efeitos
colaterais
•
•
•
100
A quinupristina/dalfopristina está indicada nas infecções
causadas por bactérias Gram-positivas resistentes à meticilina e
à vancomicina. Dentre os Gram-positivos pode ser utilizada
contra os estafilococos resistentes aos glicopeptídeos e também
nas infecções causadas pelo Enterococcus faecium. Não é
recomendada para o tratamento de infecções causadas pelo
Enterococcus faecalis. Alternativamente, pode ser empregada
no tratamento de infecções causadas pelo Streptococcus
pneumoniae com elevada resistência à penicilina.
Foi empregada com sucesso nas infecções de pele e tecidos
moles, bacteremia por Gram-positivos, infecções relacionadas a
cateter.
Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de
pneumonias nosocomiais utilizando a quinupristina / dalfopristina
associada ao aztreonam versus vancomicina mais aztreonam
revelaram taxas de sucesso clínico e bacteriológico semelhantes
nos dois grupos para os pacientes com S. aureus como
patógeno principal.
Especificamente em UTI, a quinupristina/dalfopristina deve ser
utilizada em UTI em casos de estafiloco ou enterococo com
comprovada resistência à vancomicina e que não se possa, por
algum motivo, fazer uso da linezolida. Relatos isolados de
resistência de enterococo à linezolida têm surgido na literatura
internacional e a quinupristina/dalfopristina deve ter seu uso
reservado a estas situações clínicas.
A linezolida é usualmente bem tolerada quer quando
administrada por via endovenosa, quer por via oral.
Os eventos adversos mais comuns foram os relativos ao trato
gastrintestinal. Embora possam ocorrer, segundo alguns estudos,
em até 33% dos pacientes, eles são de leve e moderada
intensidade, regrediram durante o tratamento e não foram
relacionados à dose. Os mais comuns foram: diarréia (8,3%),
cefaléia (6,5%), náuseas (6,2%), vômitos (3,7%), insônia (2,5%),
constipação (2,2%), exantema (2%), tontura (2%) e febre
(1,6%). Tais efeitos não foram significativamente maiores que os
observados com os antibióticos comparadores (cefpodoxima,
ceftriaxona, claritromicina, dicloxacilina, oxacilina e vancomicina)
utilizados nos diversos estudos clínicos.
Mais recentemente, relataram-se casos de depressão de
medula óssea com pancitopenia, reversível com a suspensão
da droga.
Daptomicina
É uma droga bactericida, pertencente à classe dos lipopeptídeos.
Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de infecções graves
de pele e tecido celular subcutâneo utilizando a daptomicina versus vancomicina
(1g EV 12/12 h) revelaram taxas de sucesso clínico e bacteriológico semelhantes
nos dois grupos para os pacientes com S. aureus oxacilino-resistentes como
patógeno principal.
Pode ser prescrita na dose inicial de 4mg/kg/dia EV durante 7 a 14 dias.
Não foi aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration) para o tratamento
de pneumonias (por apresentar baixa concentração respiratória) e para o
tratamento das infecções da corrente sangüínea.
Conclusões
Utilizar antibioticoterapia adequada para diminuir mortalidade em pacientes com
infecção por bactérias multirresistentes.
Conhecer os padrões de sensibilidade das bactérias mais prevalentes com o
intuito de melhor conhecer as características microbiológicas e com isso utilizar a
terapia antimicrobiana mais apropriada.
A polimixina é a droga de escolha para P. aeruginosa e A. baumannii
multirresistentes, sendo os efeitos colaterais “superestimados”.
Terapia combinada incluindo aminoglicosídeo: toxicidade sem benefício clínico
para bactérias Gram-negativas.
Novas drogas promissoras – daptomicina e tigeciclina.
101
Referências Bibliográficas:
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102
TRATAMENTO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Luis Fernando Aranha Camargo
Chefe do Grupo de Infecções em Transplantes, UNIFESP
Disciplina de Infectologia
Infectologista, Hospital Albert Einstein
O conceito mais importante com relação ao tratamento da VAP é a
necessidade de introdução precoce e adequada da antibioticoterapia.
Entende-se como precoce o início do tratamento no menor intervalo possível
após estabelecido o diagnóstico. Desta maneira, uma vez que critérios baseados em
positividade de culturas podem retardar o diagnóstico e pela ausência de critérios
laboratoriais confiáveis para o diagnóstico, este deve ser baseado em critérios
clínicos e radiológicos. Os critérios clínicos são: a alteração radiológica, febre, piora
de parâmetros ventilatórios, secreção traqueal purulenta, ausculta compatível e
leucocitose. Embora seja a única maneira de estabelecimento precoce do
diagnóstico, o método está associado principalmente a resultados falsos-positivos e
menos frequentemente falsos-negativos.
Terapia considerada adequada é aquela otimizada no que diz respeito ao
espectro de ação (cobertura dos patógenos envolvidos), dose, forma de
administração e minimização de toxicidade. Isto requer, portanto, espectro ampliado,
intervalos de dose de acordo com classes de antibióticos (por exemplo, uso de
beta-lactâmicos em intervalos curtos ou infusão contínua e quinolonas ou
aminoglicosídeos em doses altas e longos intervalos) e uso racional de drogas
nefrotóxicas na vigência ou perspectiva de insuficiência renal. Espectro ampliado
refere-se à maior cobertura possível considerando os potenciais patógenos
envolvidos. Os principais patógenos envolvidos são funções de dados da microbiota
local e seu perfil específico de resistência e de dados epidemiológicos relacionados
ao hospedeiro. Por exemplo, VAP que ocorre com menos de 96 horas de internação
hospitalar geralmente é causada por agentes comunitários (como S.pneumoniae,
H.influenza e gram-negativos não multirresistentes), ao passo que infecções tardias
em pacientes com uso prévio de antimicrobianos e tempo prolongado de ventilação
mecânica são em geral causadas por agentes multirresistentes, como Pseudomonas,
Acinetobacter e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
As evidências para a necessidade de terapia precoce, ampla e otimizada vêm
de estudos que mostram redução de mortalidade quando comparados com
pacientes submetidos à terapia inadequada, tanto no que diz respeito a espectro
como com relação a demora na instituição das drogas. A redução de mortalidade é
significativa e consistente em diferentes estudos clínicos e é mais evidente em
pacientes sem doença iminentemente fatal.
Apesar destas evidências, alguns autores preconizam o retardo na instituição
do tratamento para casos menos graves e ajuste ou opção por início de tratamento
baseado em coloração pelo Gram em material de vias respiratórias. Esta opção
mostra-se muito controversa em função principalmente da baixa sensibilidade desta
técnica diagnóstica.
103
Com estas considerações, os resultados de culturas devem sempre ser
utilizados, com amostras colhidas antes da administração dos antibióticos e
devem servir para ajuste de tratamento após uma escolha inicial empírica.
Há evidências indiretas de que o uso de resultados de culturas reduza a
utilização de antimicrobianos e estejam associados à redução de mortalidade
quando comparados a tratamentos empíricos com ajuste baseado na evolução
clínica dos pacientes.
Há diversas opções para o tratamento da VAP. Naquelas infecções que
ocorrem até 5 dias após a internação, a cobertura para S.pneumoniae, H.influenzae e
gram-negativos não multirresistentes pode ser feita com cefalosporinas de terceira
geração, quinolonas com espectro para S.pneumoniae, penicilinas com inibidores de
beta-lactamases. Quando da suspeita de infecções por S.aureus (em particular
pacientes neurocirúrgicos), a cobertura para S.aureus com oxacilina ou clindamicina é
preconizada. No outro polo do espectro de fatores de risco, pacientes com uso prévio
de antibióticos, internação e ventilação mecânica prolongados, espera-se agentes
multirresistentes, como por exemplo P.aeruginosa, Acinetobacter e S.aureus
resistente a oxacilina. Nestes casos, em geral usa-se a associação de drogas usando
um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina) ou oxazolidinona (linezolida) associado
a potente droga para gram-negativos, usualmente um carbapenem (imipenem ou
meropenem) associado ou não a uma quinolona ou aminoglicosídeo. Entre estes dois
extremos, a terapia deve ser direcionada de acordo com a flora prevalente e o perfil
de sensibilidade de cada instituição (tabela 1).
104
Pneumonia
Espectro
Esquemas
Precoce
Amplo
Betalactâmico (ceftriaxona
ou cefotaxima ou
cefepima)
ou
quinolona com espectro
para S.pneumoniae
(levofloxacina,
gatifloxacina ou
moxifloxacina)
Ou beta-lactâmico com
inibidor de beta-lactamase
(clavulin, Tazocin)
S.aureus: clindamicina,
oxacilina
Tardia, sem fatores de
risco
Amplo
Cobertura para bacilos
gram-negativo:
ceftazidima ou cefepima
ou piperacilina-tazobactam
ou ciprofloxacina
Cobertura para MRSA:
Vancomicina ou
teicoplanina ou linezolida
Tardia, com fatores de
risco
Máximo
Cobertura para bacilos
gram-negativo: um dos
acima ou imipenem ou
meropenem ou polimixina
Cobertura para MRSA:
Vancomicina ou
teicoplanina ou linezolida
Tabela 1. Esquemas para tratamento de VAP de acordo com tempo de
ocorrência e presença ou não de fatores de risco.
105
A terapia para infecções por P.aeruginosa é controversa. Dados mostram
alto grau de resistência inclusive aos carbapenens, o que faz com que alguns
autores sugiram o uso de terapia combinada, usualmente um carbapenem
associado a quinolonas ou aminoglicosídeos. Este aspecto da terapia de
infecções por P.aeruginosa pode ser avaliada por dois aspectos. Primeiro,
quando a terapia é dirigida para uma infecção confirmada por P.aeruginosa.
Nestas situações, dados recentes sugerem não haver benefício clínico quando
adiciona-se um aminoglicosídeo a uma cefalosporina ou carbapenem, havendo
ainda adição de toxicidade, em particular nefrotoxicidade. Por outro lado, em
situações de terapia empírica, onde o agente é suspeito, a terapia combinada
pode ser empregada se, avaliando a flora local e seu perfil de sensibilidade, a
terapia com duas drogas aumenta o espectro e a possibilidade de cobertura
adequada para P.aeruginosa.
Outro ponto polêmico diz respeito a terapia de infecções por S.aureus
resistentes a oxacilina. A baixa concentração de vancomicina em fluido alveolar
levanta a hipótese de que o uso desta droga possa não ser ideal, corroborando
para tal altas taxas de mortalidade nas infecções pulmonares por este agente.
Supostamente, drogas de maior concentração poderiam ser mais efetivas.
Recente estudo comparando vancomicina a linezolide sugeriu redução de
mortalidade em VAP por S.aureus resistente a oxacilina (sem benefício para os
agentes sensíveis a oxacilina). Entretanto, o estudo era uma análise de
subgrupos, o que comprometeu a randomização. Estudo prospectivo em
andamento ajudará a abordar novamente a questão.
Como já comentado, o ajuste do tratamento deve ser feito com resultados
de culturas, na grande maioria das vezes aspirados traqueais ou material obtido
por broncoscopia. Embora o material obtido por broncoscopia esteja associado a
resultados mais confiáveis, principalmente com relação à especificidade, não se
observa redução de mortalidade quando estes materiais são usados em
comparação com o uso de aspirados traqueais. Sendo a terapia inicial
suficientemente ampla e otimizada, na maioria das vezes o ajuste da terapêutica
servirá para redução do espectro inicialmente empregado (também chamado deescalonamento). Quando da escolha do ajuste nestas situações, recomenda-se
aplicar a pacientes que estejam melhorando clinicamente. A análise da melhora
em pacientes em tratamento para VAP pode empregar parâmetros clínicos
laboratoriais simples. O uso sistemático e consecutivo do escore CPIS
simplificado (Clinical Pulmonary Infection Score), onde avaliam-se parâmetros
como contagem de leucócitos, temperatura, relação Pa02/Fi02, radiografia de
tórax e aspecto das secreções respiratório. A avaliação conjunta destes
parâmetros (com o uso do CPIS, cada parâmetro recebe uma pontuação, sendo
os escores mais altos associados a maior gravidade e maior probabilidade de
tratar-se de VAP) mostrou sua capacidade de discriminar os sobreviventes
daqueles que evoluem para o óbito, sendo o parâmetro mais fiel entre todos, a
relação Pa02/Fi02. Desta maneira, a redução do espectro da antibioticoterapia
deve ser aplicada àqueles com redução do escore do CPIS ou mais
simplificadamente aqueles com melhora de parâmetros ventilatórios e de oxigenação.
106
Como forma de ajuste do tratamento iniciado empiricamente (“deescalonamento”), pode-se optar pela redução do espectro para drogas de menor
espectro (por exemplo, de carbapenens para cefalosporinas, quinolonas ou
penicilinas/inibidores de beta-lactamases), embora os estudos abordando esta
estratégia sejam apenas observacionais. Pode-se alternativamente, suspender
drogas quando a terapia inicial é combinada e isola-se apenas um agente. Esta
estratégia mostrou-se segura, sem aumento de mortalidade. Por fim, pode-se
abreviar o tempo de tratamento para infecções com resolução rápida ou que
posteriormente mostraram baixa probabilidade de infiltrados de natureza
infecciosa (edemas pulmonares, atelectasias), prática esta que também mostrou
não aumentar mortalidade e inclusive reduzir risco de infecções secundárias.
O tempo de tratamento é outro aspecto controverso. Estudos recentes
mostram a possibilidade de realizar tratamentos mais curtos pelo menos em
pacientes menos graves. Estudo comparativo entre 8 e 15 dias, não mostrou
aumento de mortalidade quando se emprega tratamentos por 8 dias, sendo
consequentemente mais barato e associado a menor risco de seleção de cepas
resistentes. Neste estudo único, entretanto, a terapia mais curta para infecções por
P.aeruginosa e Acinetobacter estava associada a uma taxa maior de recorrência da
pneumonia, desaconselhando tratamentos curtos para VAP por estes agentes.
107
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108
Capa_infeccao
6/6/07
2:04 PM
Page 13
FUNDO AMIB
Fundo Brasileiro de Educação e Pesquisa em Medicina Intensiva
Missão da AMIB
“Desenvolver a Medicina Intensiva para cuidar da vida
com ciência, arte e amor”
Presidente
Cid Marcos Nascimento David (RJ)
Divisão de Pesquisas
Jorge Eduardo da S. Soares Pinto (RJ)
Divisão de Cursos
Paulo César D. Antoniazzi (SP)
Divisão de Publicação
José Otávio Auler Júnior (SP)
Divisão de Pós-graduação
Rosane Sônia Goldwasser (RJ)
Divisão de Consultoria
Odin Barbosa da Silva (PE)
6/6/07
2:03 PM
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Operacionalização:
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