CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
CONSIDERAÇÕES SOBRE RESPIRAÇÃO
ANDREA HELENA WEBER KUBASKI
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE MOTRICIDADE
ORAL
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
CURITIBA
1999
Resumo
Esta pesquisa é baseada em dados bibliográficos, pois pretende-se
conhecer melhor os estudos das outras áreas médicas
e não somente da
fonoaudiológica sobre o tema respiração. Serão apresentadas a fisiologia
respiratória e as doenças mais relacionadas ao mal funcionamento deste
mecanismo essencial para a manutenção da vida .
O objetivo é aprofundar o conhecimento, sobre qualquer acometimento nas
partes ou estruturas que exercem a função respiratória.
Pretende-se assim, contribuir para solucionar dúvidas e/ou dilemas no
trabalho fonoaudiológico, quando este já não mais tem efeito. Precisamos
conhecer as limitações da fonoaudiologia
e como podemos ajudar o paciente
doente respiratório; seja na prática diária ou no auxílio à tratamentos das áreas
afins.
Dedico esta pesquisa a todos os
fonoaudiólogos e profissionais que
estudam e pesquisam como eu, para
cada
vez
mais
crescerem
em
conhecimento e contribuição para a
Área
das
Biológica.
Ciências
Humana
e
AGRADECIMENTOS
Palavras de compreensão são sublimes e confortadoras. O incentivo
recebido de meus pais Daltro e Marli foram de suma importância nesta
caminhada.
O “investimento” emocional depositado em mim espero ter recompensado e
tenho certeza que me foi muito válido, cada vez impulsionando-me para novas
descobertas.
Agradeço também a ajuda, amor e paciência, dispensados por meu marido
Waldemar Jr., que tantas vezes soube escutar com serenidade meus desabafos e
compreender a necessidade de horas dispensadas sobre folhas e livros. Virtudes
são para sempre.
SUMÁRIO
Introdução.........................................................................................................01
Discussão teórica..............................................................................................04
1- Considerações anátomo-fisiológicas.................................................04
2- Considerações fonoaudiológicas.......................................................11
3- Obstruções das vias aéreas..............................................................13
4- Doenças das vias aéreas..................................................................15
5- Doenças pulmonares.........................................................................22
Conclusão..........................................................................................................25
Referências bibliográficas..................................................................................27
Introdução
A vida é concebida pela respiração. Tudo que é vivo respira. O recémnascido, abre-se para o mundo e para a vida, pela ação de primeira respiração,
traduzida pelo choro. Pelo objeto da respiração, desenvolvemos o sentido do
olfato, e mesmo o recém-nascido, aos seis dias de vida é capaz de detectar o
cheiro de sua mãe. Como relatam Klaus & Klaus (1989), em seu livro “O
Surpreendente Recém-nascido”, realizaram-se pesquisas com bebês, colocando
pequenas almofadas de gaze, utilizadas por diferentes mães, para absorver o
excesso de leite do seio, ao lado dos rostos dos bebês amamentados no peito.
Por incrível que pareça, os bebês de apenas seis dias de vida, viravam-se com
maior frequência, para o lado de odor do leite de suas mães verdadeiras, mesmo
as gazes sendo trocadas de lado constantemente. Que mecanismo é esse, que
une processos cerebrais, emoções, estruturas e atividades musculares?
A respiração ainda é muito misteriosa para a fonoaudiologia, no aspecto
fisiológico. A discussão entre as áreas afins como a otorrinolaringologia, a
fisioterapia e a fonoaudiologia, também são antigas, sobre atitudes e tratamentos
no que se refere à reabilitação respiratória. Primeiramente, pretendo abordar a
respiração, no ponto de vista da fonoaudiologia, para certificar de sua importância
em nossa prática profissional. Sabe-se que o fonoaudiólogo, preocupa-se com o
trabalho de motricidade oral, baseado na reabilitação das funções musculares
relacionadas à parte de cabeça e pescoço, mas sem esquecer, que o indivíduo a
ser tratado é um todo, sendo importante também observar toda a parte postural e
a saúde geral do paciente.
Cada indivíduo, possui um sistema formado por um conjunto de estruturas
bucais, denominado Sistema Estomatognático. Uma das primeiras autoras dentro
da fonoaudiologia a discorrer sobre este assunto, foi Irene Marchesan, em 1993, e
que muito antes disso, vêm alertando os profissionais relacionados a esta área,
sobre a necessidade do funcionamento harmônico entre as funções de
mastigação, sucção, fonação, deglutição, articulação e respiração, sendo estas
basicamente musculares e outras, sob o ponto de vista funcional, articulação
temporomandibular, sistema neuromuscular, superfícies e pressão oclusais e
periodonto. Quando algum destes elementos estiver alterado, produz-se o que a
autora
chama
complementa,
de
insuficiência
justificando
que
estomatognática.
as
estruturas
Bianchini,
relacionadas
1995
ao
ainda
sistema
estomatognático não são individualmente especializadas em uma determinada
função e sim, todas agem de forma conjunta, tanto que seu crescimento e
desenvolvimento são correlatos e havendo alteração em alguma delas, resulta em
uma desordem generalizada.
O aspecto respiratório é introduzido no sistema estomatognático, como
parte muito importante para o equilíbrio da musculatura facial. “A respiração bucal
interfere negativamente na postura da língua em repouso ou em ação.”
(Marchesan,1993). Esta mesma autora ainda ressalta, que a respiração deve ser
nasal e se por ventura fugir a este padrão, sendo mista ou bucal, trará alterações
musculares e ósseas, principalmente na fase de crescimento do indivíduo.
Esta pesquisa tem por objetivo, não somente relatar as alterações na
respiração enquanto o sintoma da mesma seja bucal, mas sim, todos os aspectos
respiratórios que interfiram na motricidade oral, postura corporal, funcionamento
pulmonar, etc. A decisão em pesquisar sobre esta assunto, veio da necessidade e
dificuldades encontradas em consultório que necessitavam de uma resposta e
subsídios para serem solucionadas. Muitas vezes o fonoaudiólogo percebe sua
terapia “estacionada”, sem mudanças significativas e seu trabalho limitado.
Provavelmente por falta de pesquisar a fundo o caso, ou então pouco
conhecimento do que relatam as bibliografias médicas e terapêuticas de outras
especialidades afins, o fonoaudiólogo se frustra, sem saber seus limites na
terapia, levando ainda a uma desmotivação do indivíduo tratado. Por isso, este
trabalho tem a pretensão de pesquisar bibliograficamente o que se refere à
fisiologia da respiração, os impedimentos e doenças que acometem o perfeito
funcionamento respiratório e ainda contribuir para o estudo da respiração na área
de fonoaudiologia, obtendo dados significativos e descrevendo assuntos
interessantes neste campo vasto e ilimitado de pesquisa.
Discussão teórica
1 - Considerações anátomo-fisiológicas:
Dentre os autores mais pesquisados sobre o funcionamento pulmonar,
destaco Guyton(1992), que relata não somente a musculatura responsável pela
respiração, mas também todo o funcionamento fisiológico deste mecanismo. A
respiração dentro da sua normalidade é realizada pela movimentação do
diafragma, diminuindo ou aumentando a altura da cavidade toráxica e aumentando
e diminuindo o diâmetro no sentido ântero-posterior desta mesma cavidade pelo
abaixamento e elevação das costelas. O diafragma é sem dúvida o músculo de
maior importância para que ocorra o ato de respirar, pois durante a inspiração o
mesmo traciona as superfícies inferiores dos pulmões para baixo e na expiração
este simplesmente se relaxa ocorrendo a chamada retração elástica das
estruturas abdominais e da parede torácica. Este mecanismo ocorre em condições
normais, onde a respiração é sem esforço. Quando necessitamos de uma
respiração intensa, não há forças elásticas suficientes para uma expiração rápida.
Neste caso ocorre uma contração dos músculos abdominais, forçando o conteúdo
abdominal para cima, ou seja, contra a parte inferior do diafragma . A expansão
dos pulmões(inspiração) é também realizada pela elevação da caixa toráxica,
determinado a expansão pulmonar, projetando as costelas para frente. Para tanto
os músculos elevadores da caixa toráxica são classificados como músculos da
inspiração e os da expiração, os que abaixam a caixa toráxica.
Podemos destacar
dentre os músculos inspiratórios, os interscostais
externos, os esternocleidomastóides, os serratéis anteriores e os escalenos.
Estes três últimos músculos possuem funções auxiliares, mas também participam
do processo inspiratório, elevando o esterno, elevando muitas das costelas e
elevando as duas primeiras costelas, respectivamente. Já os músculos
expiratórios são os intercostais internos e os
retos abdominais, os quais
tracionam as costelas inferiores para baixo, comprimindo o conteúdo abdominal
para cima, contra o diafragma. Durante a expiração, as costelas formam um
ângulo para baixo, onde os intercostais internos são alongados para frente e para
baixo, puxando as costelas superiores para frente, determinando sua elevação. Os
músculos intrercostais internos realizam o trabalho oposto formando um ângulo
entre as costelas na direção oposta, causando um efeito de alavanca para realizar
a expiração.
Podemos então concluir que a contração muscular só ocorre durante a
inspiração, sendo a expiração um processo totalmente passivo, ocasionado pela
retração das estruturas da caixa torácica e dos pulmões. Convém salientar, que
isto ocorre na respiração em condições normais e sem esforço.
Em relato sobre a fisiologia respiratória, consta de que o ar penetra pelo nariz,
passando pela faringe, laringe, traquéia e já no pulmão; brônquios, bronquíolos e
alvéolos. Na verdade, durante a explicação, Guyton(1992) coloca que durante a
ação muscular da inspiração, o ar sofre resistências até completar o caminho a
percorrer. A primeira resistência é chamada de trabalho de complacência. É o
trabalho que o ar realiza para expandir os pulmões contra suas forças elásticas. A
segunda é chamada de resistência tecidual, que é o trabalho que o ar realiza para
superar a viscosidade do pulmão e das estruturas da parede torácica, e a terceira
é denominada de resistência das vias aéreas, que nada mais é do que
a
superação da resistência das vias aéreas para que o ar chegue aos pulmões.
Durante a respiração tranqüila, o trabalho dos músculos respiratórios é
basicamente utilizado para expandir os pulmões, empregando-se pouco trabalho
para vencer a viscosidade pulmonar, mas com uma força maior para vencer a
resistência das vias aéreas; enquanto que na respiração intensa, o ar passa nas
vias aéreas com velocidade muito grande e também necessita de um trabalho
intenso para vencer a resistência das vias aéreas.
Quando há doença pulmonar, os três tipos de resistência terão maior
trabalho(durante a inspiração), como por exemplo na fibrose pulmonar e nas
doenças que obstruem as vias aéreas. Já na expiração, em condições tranqüilas,
a respiração ocorre sem trabalho, pois esta resulta apenas da retração elástica do
tórax e pulmões. Na respiração forçada(quando há maior resistência das vias
aéreas e dos tecidos, como na asma), ocorre trabalho na expiração, que por
vezes, torna-se ainda maior do que na inspiração. Este mesmo autor atenta para
os casos de resistência, sendo nos movimentos expiratórios ou inspiratórios, onde
ocorrem limitações do indivíduo para fornecer energia muscular na realização do
processo respiratório. Nesses casos, o gasto para ativar o mecanismo, pode
aumentar em até 50 vezes o esforço que se gastaria para realizar o mesmo
trabalho em condições respiratórias tranqüilas.
Para falarmos em inspiração, expiração e o trabalho realizado pela
musculatura, necessitamos obviamente do ar. Complementando o pensamento,
vale comentar o caminho que o mesmo percorre, pelas estruturas que fazer parte
do aparelho respiratório. O início da respiração se dá na cavidade nasal, onde
podemos perceber odores, aquecer, umedecer e filtrar o ar, sendo revestidas por
pêlos, cílios e um muco que impede a entrada de impurezas através de aderência
e expelidos para fora pela movimentação ciliar.
Os fisiologistas já citados descrevem o caminho do ar da cavidade nasal,
para a faringe, a qual é uma estrutura comum ao tubo digestivo e ao aparelho
respiratório. Logo após o ar passa para a traquéia, brônquios e bronquíolos e até
finalmente chegar aos alvéolos, onde aqui sim, vão se desenvolver efetivamente
as trocas gasosas e a função respiratória.
A traquéia, como estrutura seguinte, é composta em 5/6 de sua
circunferências por anéis cartilaginosos, mantendo-a firme; assim como as
paredes dos brônquios oferecem maior rigidez, contendo placas cartilaginosas de
sustentação, mantendo os movimentos de expansão e contração pulmonares,
ficando progressivamente menores, até desaparecerem nos bronquíolos.
O colapso dos bronquíolos não é impedido pela rigidez de suas paredes,
mas sim, por pressões transpulmonares; as mesmas dos alvéolos. Portanto, se os
alvéolos aumentam de tamanho com a entrada do ar, os bronquíolos também o
fazem. Onde não há lâminas cartilaginosas nos brônquios e na traquéia, existe
músculo liso. Com exceção do bronquíolo terminal(o respiratório); possui apenas
fibras musculares lisas e muitas doenças causam estenose nos brônquios ou
bronquíolos, pela contração do músculo liso.
Quando o ar flui pelas vias aéreas, em condições respiratórias normais, o faz com
muita facilidade, pois uma pressão de menos de 1cm de água (vapor) dos alvéolos
para a atmosfera, favorece o fluxo adequado para a respiração tranqüila.
As vias aéreas desde o nariz, até os bronquíolos são revestidas por muco,
secretado pelas células caliciformes do epitélio e por pequenas glândulas
submucosas. O muco tem a função de retirar partículas sólidas do ar inspirado. É
auxiliado pelo batimento ciliar existente em toda a superfície das vias aéreas.
Estes cílios batem de 10 a 20 vezes por segundo, onde os das vias aéreas
inferiores batem para cima e os do nariz para baixo, sendo as partículas
eliminadas pela deglutição ou pela tosse.
Como já havia citado anteriormente, o nariz efetua três funções distintas,
que reunidas, são designadas como função condicionadora do ar , porque o
mesmo é aquecido nas superfícies das conchas e septo nasal, é quase que
totalmente umidificado e filtrado. A temperatura do ar expirado fica em torno de
0,5ºC acima da temperatura corporal e de 2 a 3% mais saturado de água, antes
de chegar à traquéia. Quando estas três funções não são exercidas, o ar resfriado
resseca o pulmão, podendo acarretar a formação de crostas e infecção pulmonar.
Os pêlos existentes nas narinas, removem as partículas indesejadas do ar
que entra. Esta coluna de ar choca-se com as saliências nasais chamadas de
conchas ou cornetos mudando sua direção. Todavia, existem partículas que são
mais pesadas que o ar, as quais
não conseguem ser captadas por estas
estruturas, então, seguem adiante ficando aprisionadas na mucosa nasal, onde os
cílios posteriormente, levam até a faringe para serem deglutidas. Este mecanismo
é tão eficiente que nenhuma partícula maior que 4-6
m penetra nos pulmões
pelo nariz.. As partículas menores que conseguem invadir o pulmão, depositam-se
no mesmo, ou difundem-se nas paredes dos alvéolos, aderindo ao líquido
alveolar, ou então permanecem suspensas no ar e são expelidas através da
expiração. O excesso de partículas pode levar a um acúmulo, originado um tecido
fibroso nos alvéolos, debilitando-os permanentemente.
Chegando à laringe, Guyton(1992) relata sua estrutura composta
basicamente pelas cordas vocais, adaptadas para realizar movimentos vibratórios.
Estas, protruem das paredes laterais da laringe para a glote; sendo movimentadas
por músculos especiais da laringe. Durante a respiração, as cordas vocais se
abrem possibilitando a passagem do ar. Quando exerce a função de fonação
fecham-se e vibram sendo lubrificadas, para não haver danos em sua estrutura.
No interior da corda vocal existe o chamado ligamento vocal que fixa-se
anteriormente à cartilagem tireóidea ou mais comumente chamada de “pomo de
Adão”; e posteriormente está ligada aos processos vocais das cartilagens
aritenóides. Ambas irão articular-se com a cartilagem cricóide.
“As cordas vocais podem ser estiradas por rotação da cartilagem tireóide para
frente ou por rotação posterior das cartilagens aritenóides, ativadas por músculos
que se estendem das cartilagens tireóides e aritenóides para a cartilagem
cricóide” Guyton(1992) 361p.
Os músculos responsáveis por estas movimentações são os músculos
tireoaritenóides, localizados lateralmente aos ligamentos vocais; tracionam as
cartilagens aritenóides em direção à cartilagem tireóide, afrouxando as cordas
vocais e modificando também a forma e massa das mesmas para emitir sons
agudos ou graves, estirando-as ou relaxando-as respectivamente.
Na verdade, existe a participação de vários outros grupos de músculos
laríngeos pequenos, que auxiliam as cartilagens em sua movimentação,
estabelecendo configurações múltiplas das cordas vocais, sem esquecer que a
laringe é uma estrutura de suma importância, pois sem a mesma, a
fonação(produção do som), seria impossível.
Chegamos então até os pulmões. Anatomicamente, não existe qualquer
junção este e a parede toráxica. Os pulmões estão suspensos apenas no
mediastino e flutuando na caixa toráxica. É lubrificado constantemente pelo líquido
pleural, cujo bombeamento deste líquido nos canais linfáticos, o mantém
levemente succionado e colabado às costelas, sem limitar sua expansão e
deslizamento dentro da caixa toráxica.
2 - Considerações Fonoaudiológicas:
Como anteriormente relatado na introdução deste trabalho, qualquer alteração nas
funções de sucção, respiração, deglutição, mastigação e fonoarticulação, trarão
prejuízos para a dinâmica neuromuscular. Barroso (s/d), preocupou-se em estudar
os distúrbios miofuncionais, pois tem como causa mais comum, perturbações na
respiração via nasal, os quais podem ser adquiridos desde que a criança nasce e
ativa suas funções vitais. Muitas são as causas que poderão afetar a respiração
via nasal, levando o indivíduo a desenvolver alterações em todos os seus órgãos
fonoarticulatórios. O desenvolvimento de resfriados constantes, rinites, adenóides
e amígdalas hipertrofiadas, desvios de septo, pólipos, etc., levam o indivíduo, pela
necessidade de sobrevivência, a desviar o padrão respiratório nasal para o modo
bucal, acarretando assim, possibilidades do surgimento de distúrbios funcionais e
alterações do equilíbrio neuromuscular da face. De acordo com o tempo de
instalação da respiração bucal, podem haver seqüelas mais sérias ou não. As
adaptações
recorrentes,
refletem
danosamente
sobre
o
crescimento
e
desenvolvimento da face, devendo ser detectados os problemas o quanto antes e
iniciada a terapêutica conveniente o mais rápido possível, pois quando os
distúrbios miofuncionais já se instalaram, possivelmente as deformidades da face
também, sendo muito difícil a sua resolução quando em estágio mais avançado.
Mocellin (1989) complementa, relatando dados sobre estudos que descrevem
como causas da respiração bucal o desenvolvimento de sintomas ainda maiores
como a síndrome da apnéia do sono, deformidade do tórax e o aumento da área
cardíaca (cor pulmonale) sem esquecer o quanto é desconfortável a presença da
obstrução nasal.
São inúmeros os autores que concordam que o aleitamento materno, como única
fonte de alimentação do bebê recém-nato, é importante para o desenvolvimento
facial perfeito, prevenindo os problemas de vias aéreas superiores, para a
deglutição correta, influenciando positivamente na fala.
Moraes (1996), Azevedo (1997) e Angelotti (1997) concordam com a idéia de que
o aleitamento materno propicia um crescimento facial harmônico, pois os
músculos da face trabalham na sucção, realizando um movimento de “ordenha”
onde a maxila e a mandíbula são direcionadas para um crescimento correto. Além
disso, o bebê quando mama tem o vedamento labial necessário para realizar a
respiração nasal, possibilitando futuramente uma boa oclusão de sua arcada
dentária, um trabalho de musculatura de língua, adquirindo boa postura e
tonicidade, efetua os movimentos fisiológicos e funcionais de todas as funções
orofaciais, oxigena melhor as estruturas faciais e terá dentre outras vantagens,
crescimento e desenvolvimento das articulações temporomandibulares uniformes,
tendo boa elasticidade e mobilidade dos músculos da face, sem maiores
alterações no sistema sensório motor oral.
Após relatar algumas considerações fonoaudiológicas pertinentes e
todo o
funcionamento das estruturas que compõem o aparelho respiratório, descreverei
sobre as principais doenças que acometem a respiração, desde a cavidade nasal,
até os pulmões, as quais são as mais freqüentemente relatadas nas anamneses
ou avaliações de nossos pacientes. Por isso creio ser de grande importância citálas, para que sejam de conhecimento do fonoaudiólogo e lhe forneçam suporte
bibliográfico, podendo planejar melhor suas terapias e formas de tratamento.
3 - Obstruções das Vias Aéreas:
Harvey, Johns, Owens e Ross (1975) são os autores que melhor relatam as
doenças das vias aéreas; as quais são divididas em superiores e inferiores, onde
a superior compreende as estruturas da boca até os brônquios segmentares.
Obstrução Aguda das Vias Aéreas Superiores: São causadas por aspirações de
corpos estranhos, secreções, edemas de laringe (provocando rouquidão, som
raspante, estridente ou áspero) ou formas de traumatismo. Quando severa, o
indivíduo apresenta dispnéia, retração dos espaços supraclaviculares e esforço
inspiratório. Pode ainda ocorrer a obstrução aguda de um brônquio principal ou um
de seus ramos, por acúmulo de secreção, provocando um ronco na expiração, ou
mais gravemente, uma atelectasia pulmonar, a qual será explicada mais tarde.
Para
tratar,
dependerá
da
gravidade.
Pode-se
realizar
traqueostomia,
administração de oxigênio, remoção de secreções, ou no caso de edema laríngeo,
adrenalina aquosa.
Obstrução Crônica das Vias Aéreas Superiores: Apresenta rouquidão, distorção
na traquéia, processo inflamatório na faringe e/ou tosse metálica. Quando a lesão
é na laringe, ocorre um ronco ou sibilo. Numa aspiração grave de corpo estranho,
pode desenvolver crise de asma. Deve-se sempre observar a diferença entre os
ritmos da inspiração e expiração, pois obstruções nas vias aéreas superiores, tem
maior efeito sobre a inspiração. Pode ainda apresentar dispnéia de esforço,
dependendo o diagnóstico exato, da localização da obstrução. Utilizam-se de
laringoscopias, tomografias ou outros exames para complementar o diagnóstico, e
o tratamento poderá ser desde uma traqueostomia, até uma cirurgia.
Obstrução das Vias Aéreas Inferiores: Na expiração forçada, a pressão interna da
pleura, é transmitida às paredes dos brônquios principais e lombares. Se ocorrer o
colapso deste brônquios há uma limitação do fluxo respiratório a valores
determinados pela elasticidade pulmonar e a resistência das vias aéreas. Quando
há um aumento desta resistência, pode estar sendo provocada por mecanismos
variados, como por exemplo o broncoespasmo, que é melhor explicado por uma
constrição das paredes de musculatura lisa dos bronquíolos e dos canais
alveolares. O estreitamento das vias aéreas, também pode ser ocasionado por
inflamação ou edema de suas paredes. Acredita-se ser um mecanismo
participante nos casos de bronquite aguda e crônica, na asma severa e em
inalações de substâncias tóxicas ou irritantes. A obstrução muitas vezes ocorre,
pela presença de muco ou inflamação no interior das vias aéreas, como quando
ocorre em casos de bronquite crônica e nos casos de asma brônquica. Outro
problema a relatar é no quadro de enfisema, onde ocorre a perda da elasticidade
dos pulmões, devido à destruição das paredes alveolares, sendo irreversível,
limitando a velocidade do fluxo expiratório e aumentando a resistência das vias
aéreas superiores.
4 - Doenças das Vias Aéreas:
Rinofaringite Aguda ou Resfriado Comum:
Alcântara (1974) e Bethlem (1975), descrevem esta doença, como uma infecção
viral desencadeada por fatores predisponentes, como um resfriamento do corpo,
mudanças bruscas de temperatura ou suscetibilidade individual, mas transmitida
apenas por contato com o portador do vírus, sendo causador da infecção. A
patologia tem como sintomas, edema e vasodilatação na submucosa nasal,
produzindo muco, inicialmente ralo, até tornar-se mais espesso e por fim
purulento, podendo acometer outras porções da área respiratória. Os sintomas
iniciais são a febre, corrimento nasal, congestão nasal, tosse e espirros constantes
e até mesmo dores musculares. Raramente ocorrem vômitos e diarréia. Na
criança pequena, a rinofaringite pode levar a uma complicação no ouvido médio
em forma de inflamação (otite média) e sinusites em crianças um pouco maiores.
O tratamento compreende na administração de antibióticos, analgésicos e
antitérmicos para curar os sintomas, além de corticóides para descongestionar o
nariz.
Rinites:
Dentre os autores pesquisados, os que mais se destacaram nos comentários
sobre as rinites, foram Mocellin (1989) e Graft (1996). Existem vários tipos delas,
mas podem ser divididas em agudas e crônicas. È um processo inflamatório
importante das vias aéreas inferiores, desenvolvendo-se na mucosa nasal.
Rinites alérgicas: são as mais comuns, e geralmente são desencadeadas,
quando o indivíduo se expõe a certas substâncias, gerando anticorpos contra este
agente alérgico.
A rinite apresenta-se mais classicamente, na estação da
polinização (primavera), e de acordo com as condições climáticas das regiões. Os
sintomas são: espirros numerosos e seguidos, congestão nasal, congestão dos
olhos e do palato, e após alguns poucos dias, a congestão nasal se torna
completa,
podendo
em
muitos
pacientes,
ocorrer
um
comprometimento
inflamatório dos seios frontal e maxilar e ate desenvolver uma crise asmática.
Muitos pacientes, onde os sintomas já se tornaram crônicos, não reconhecem
mais a relação causa-efeito, pois os sintomas tornaram-se cumulativos e
constantes. Estes sintomas podem muitas vezes atrapalhar a qualidade de vida do
indivíduo, pois ele pode tornar-se irritado, ter distúrbios do sono e embaraço pelo
constante ato de assoar o nariz, ou coçar os olhos. Os tratamentos utilizados, são
muitos, mas nunca obtém-se a cura total. Utilizam-se medicamentos apenas para
reduzir os sintomas, e atos preventivos de não exposição do indivíduos aos
agentes desencadeadores do processo alérgico.
Rinites Hipertróficas: também chamada de rinite crônica, caracteriza-se
pelo aumento do volume dos cornetos e da mucosa nasal. Podem ser separadas
em três fases: a congestiva, apresentando uma mucosa vermelha e rígida
causada pela vasodilatação; a hiperplásica, com mucosa arroxeada com tecido
conjuntivo hiperplasiado, e a terceira, degenerativa, com aspecto polipóide sem
responder ao medicamento vasodilatador. O principal sintoma é a obstrução nasal,
ora em uma narina ora em outra, ou nas duas ao mesmo tempo, e constante. No
passado, utilizava-se da turbinectomia nas crianças, para a resolução do
problema, mas hoje não mais se realiza, para conservar a mucosa, sem expor
ainda mais aos agentes alérgicos. O tratamento é basicamente preventivo,
mantendo o indivíduo longe de agentes alérgicos, utilizando apenas soro
fisiológico para a assepsia nasal.
Desvio de Septo:
O autor que melhor descreve este item
e os demais é Mocellin (1989),
relatando a causa principal, como sendo um traumatismo do parto. Este tipo de
desvio passa despercebido por exemplo, após uma queda da criança, acarretando
sintomas de obstrução nasal em idade mais avançada, por volta dos cinco anos
de idade. Quando o desvio é aparente, é de fácil diagnóstico, mas quando é mais
posterior, utiliza-se a rinoscopia. Para tratar, se o desvio for parcial, deve-se
esperar a formação e crescimento completo para se fazer a cirurgia, por volta dos
18 anos, mas se a obstrução for grave (bloqueia as duas fossas nasais), então
realiza-se a septoplastia.
Pólipos Nasais:
A queixa principal é de obstrução nasal progressiva, onde só poderá ser
diagnosticada através da rinoscopia, mostrando o pólipo obstruindo a fossa nasal.
Existem casos em que o pólipo chega a exteriorizar. Neste caso utiliza-se da
cirurgia removedora, ou em casos mais leves, pode-se utilizar da administração de
corticóides para tentar a regressão do pólipo.
Atresia de Coanas:
Pode ocorrer uni ou bilateralmente. Quando a atresia é unilateral, pode passar
despercebida, pois a criança pode respirar perfeitamente com uma narina, ou ser
percebida, quando na aspiração ao nascer, a sonda encontra resistência na
entrada pelo nariz. A atresia bilateral, é muito mais grave, pois a criança não sabe
respirar pela boca, só adquirindo este hábito, algumas semanas depois. O
principal sintoma são as crises de apnéia, que só melhoram quando é realizada a
entubação orotraqueal. A certeza do diagnóstico, vêm se confirmar com a
realização de um estudo radiológico, onde ocorre a retenção do contraste nas
fossas nasais. O tratamento é cirúrgico, o mais breve possível.
Sinusites:
Scherman (1989) é quem melhor descreve as sinusites, relatando um processo
inflamatório da mucosa que recobre as cavidades da face, denominadas seios da
face ou seios paranasais. Os seios são em número de quatro pares: frontais,
esfenoidais, maxilares e etmoidais. As infecções agudas, atingem além
da
mucosa nasal, a mucosa dos seios maxilares, principalmente, produzindo a
verdadeira sinusite congestiva viral, que desaparece quando desaparece a rinite
aguda, ou então prolifera e avança, fechando completamente o seio, produzindo a
sinusite aguda purulenta. O quadro de sinusite é facilmente confundido com as
infecções das vias aéreas superiores, pois o corrimento nasal é espesso,
amarelado e purulento, febre , tosse, mau estar e cefaléias, somente sendo
suspeito quando os sintomas perduram mais do que o tempo normal de um
resfriado comum. É suspeita, quando na rinoscopia, surge secreção purulenta no
meato médio, mas o estudo radiográfico trará a certeza, mostrando opacificação
nos vários seios paranasais. As sinusites são tratadas com antibioticoterapia, mas
se não solucionadas, realizam-se punções com lavagem para retirar a secreção.
Amigdalites:
Para abordar este quadro, foram pesquisados Alcântara (1974) e Altmann (1994),
dentre outros, os quais melhor relatam este tema. As amígdalas, também
chamadas de tonsilas palatinas são órgãos linfáticos que se situam entre os
pilares anterior e posterior do véu palatino. Geralmente sua infecção vêm
acompanhada do resfriado comum, mas também podem ser acometidas por uma
invasão bacteriana. Quando da inflamação, podem chegar a se tocar, impedindo a
respiração adequada via nasal. Os principais sintomas são: febre, mal estar, dores
nos gânglios submaxilares e cervicais, mau hálito, tosse e deglutição dificultada.
Surtos agudos e/ou repetidos, podem levar ao aumento permanente das
amígdalas, instalando-se um quadro crônico. A respiração noturna é ruidosa e a
via nasal fica interditada, forçando o indivíduo a realizar a respiração bucal. A voz
pode tornar-se fanhosa e o corrimento nasal é constante. O tratamento é o mesmo
dado a um resfriado comum, mas o antibactericida é obrigatório. No caso onde a
respiração via nasal é suprimida, então indica-se a cirurgia de remoção, mas esta
deve sem muito bem analisada pelo médico, pois a remoção das amígdalas tira
mais uma proteção das vias aéreas.
Adenóides:
Também chamadas de tonsilas faríngicas, é um tecido linfóide implantado na
mucosa da faringe, na região do osso esfenóide, osso occipital e primeiras
vértebras cervicais. No nascimento é apenas uma estrutura em forma de leque,
ocupando pequeno volume. O seu crescimento exacerbado pode provocar a
obstrução da respiração via nasal, podendo até mesmo provocar uma fonação
hiponasal e ventilação deficiente, devido à oclusão velofaríngica. Já se as
adenóides tem um período de involução, estabelecendo a ventilação via nasal,
pode ocorrer da fonação tornar-se hiponasal e haver o refluxo de alimentos pelo
nariz, em indivíduos com o véu anormal. Quando ocorre a deglutição ou a fonação
as adenóides auxiliam, formando um coxim na faringe, delimitando o movimento
do véu. Mas se estas estão hipertrofiadas, impedem a contração total do véu, que
em pouco tempo, podem limitar a ação deste, causando uma atrofia muscular do
véu pela falta de movimentação, interferindo na abertura das tubas auditivas. Além
destas alterações a expressão do rosto do indivíduo adquire traços característicos,
demonstrando a clássica “fácies adenoideana”. Muitas vezes, após o diagnóstico
médico, decide-se pela intervenção cirúrgica para a remoção das adenóides. Os
prejuízos da manutenção do quadro respiratório via bucal, prolifera sintomas
graves de crescimento e desenvolvimento em todas as estruturas da face. Para
tanto, a escolha do melhor tratamento é delicada e rigorosa.
Faringite:
Bethlem (1975) descreve que os comprometimentos da faringe se dão em maior
parte por infecções do trato respiratório. Refere-se a um acometimento localizado
na garganta, ocasionado geralmente por vírus, e menos freqüentemente por
bactérias. A faringite viral, tem início gradativo, apresentando febre, mal estar,
anorexia e com discreta dor de garganta. È comum o aparecimento de rouquidão,
tosse e rinite. A inflamação pode variar do grau mais discreto ao mais intenso,
podendo ocorrer úlceras no palato mole e na parede posterior da faringe. Podem
aparecer também, folículos linfóides no palato e nas amígdalas. Os gânglios
cervicais podem estar ligeiramente aumentados. Para o tratamento, não existe um
específico. Somente tratam-se os sintomas.
Laringites:
Também denominadas laringotraqueobronquites, Baldacci (1974), descreve as
características como: estridor inspiratório, tosse rouca, rouquidão e um grau
variado de dispnéia e tiragem. Ocorre basicamente, uma obstrução laríngea, com
edema inflamatório, desenvolvendo esta sintomatologia principalmente no período
noturno. Geralmente é procedida de um inflamação das vias aéreas que se
estende para a laringe, onde inflamam e edemaciam as cordas vocais e as
estruturas subglóticas. A infecção pode estender-se para a traquéia e os
brônquios.
Quando
nesse
estágio,
há
intensa
formação
de
secreção,
desenvolvendo quadro de insuficiência respiratória. O tratamento dependerá do
quadro de avanço da doença, mas utilizam-se oxigenação, antibioticoterapia,
antiinflamatórios e traqueostomia nos mais graves.
Bronquites:
Gouvêa (1974), caracteriza as bronquites como processos inflamatórios agudos
ou crônicos das paredes dos brônquios, edemas e aumento da secreção e
espasmos dos mesmos. Há um estreitamento da luz brônquica e com o aumento
das secreções, dificultam principalmente a expiração do ar alveolar, acumulandoo e distendendo os alvéolos, podendo aparecer um enfisema pulmonar. O grau
varia de intensidade de acordo com a extensão da inflamação. Em crianças, são
observadas as bronquites derivadas de processos infecciosos como o sarampo, a
coqueluche, as rinofaringoamigdalites, etc. O indivíduo apresenta a respiração
ruidosa, com roncos e uma espécie de formação bolhosa nas bases pulmonares.
As bronquites agudas são mais caracterizadas por uma dispnéia na expiração. As
medidas terapêuticas são inicialmente sintomáticas, visando a desobstrução das
vias aéreas e a eliminação do ar expirado, com oxigenação, antibioticoterapia,
fluidificação das secreções e drenagem das mesmas.
5 - Doenças pulmonares
Asma:
Designa uma doença caracterizada por crises de obstrução geral das vias aéreas
inferiores, apresentando sibilos inspiratórios e expiratórios disseminados,
juntamente com tosse e catarro branco e mucóide. Em ataques moderados,
podem ocorrer dispnéias durante pequeno esforço. A inspiração é menos
obstruída do que a expiração, ficando o tórax um pouco distendido e os
movimentos torácicos e os sibilos aumentados. Já nas crises mais intensas, há
dispnéia no repouso e dificuldade em expelir o escarro. Em ataques de gravidade
máxima, os brônquios ficam quase totalmente obstruídos, a tosse é impossível, a
fadiga é destacada e a cianose sobrevêm, ocasionando hipoxemia e
consequentemente uma parada respiratória. As crises de asma podem aparecer
apenas uma vez na vida do indivíduo, mas há casos em que podem ocorrer
diversas crises em um mesmo dia. Alguns podem desaparecer por completo os
sintomas, enquanto outros podem permanecer com sibilos constantes por anos. O
tratamento é feito com broncodilatadores e/ou expectorantes.
Atelectasias e Pneumonias:
As atelectasias são causadas pelo bloqueio mucoso dos brônquios, atingindo um
segmento ou todo um lobo pulmonar. Estas ocorrem nas crises de asma, com
sintomas de febre e leucocitose, sendo o tratamento realizado com antibióticos. A
traquéia pode estar desviada para o lado da atelectasia, percebendo-se um
abafamento do murmúrio respiratório sobre o lobo comprometido. As atelectasias
podem ser também uma fonte causadora da pneumonia, pois esta pode se
desenvolver na mesma área da atelectasia, onde a infecção pulmonar nesse caso,
é originada por qualquer microorganismo, como estreptococus, estafilococus,
pneumococos, etc.
Enfisemas:
São caracterizados por uma dilatação dos espaços aéreos distais do pulmão e
uma destruição parenquimatosa pela ruptura das paredes alveolares. São dois os
tipos de enfisemas: o centrolobular e o panlobular. O primeiro refere-se à
destruição iniciada no centro do lobo pulmonar e depois estende-se em direção à
periferia, e o segundo é caracterizado pela destruição uniforme do lóbulo
pulmonar. Em estudo feitos, descobriu-se que a bronquite crônica é uma
causadora do enfisema. O tratamento depende muito da fase em que é iniciado.
Quando no início da doença, é muito compensador, pois evita ou retarda a
instalação de lesões irreversíveis no pulmão, mas se a mesma já está em estado
avançado, será impossível algum progresso. O tratamento consiste em reduzir a
irritação brônquica, controlar a infecção e utilizar broncodilatadores.
Conclusão
O conhecimento do funcionamento fisiológico e das doenças que afetam o
aparelho respiratório, seja de vias aéreas inferiores ou superiores, foi composto de
muita pesquisa e comparação entre autores, que desde muito tempo vêm
estudando seus pacientes e procurando avançar para melhor, em suas terapias e
medicamentos. Assim, também pensa a área da fonoaudiologia, que cada vez
mais pesquisa subsídios para solucionar as dificuldades de seus pacientes,
baseada em dados de outras áreas, como a médica e a fisioterápica, para
entender o seu paciente respiratório. È neste sentido que minha monografia
procurou contribuir. Chegando ao objetivo principal de conhecer fisiologicamente o
processo respiratório e saber que a fonoaudiologia não é capaz de curar um
paciente doente respiratório sozinha, quando a doença ultrapassa os limites da
nossa profissão. O fonoaudiólogo é capaz sim, de auxiliar no tratamento,
aplicando seu conhecimento, realizando seu trabalho com seriedade, discutindo o
caso com outros profissionais e assim saber escutar e refletir sobre a melhor
forma de terapia a aplicar. Creio que esta pesquisa será muito esclarecedora para
outros profissionais também, pois sabemos que nossa formação é basicamente a
utilização das técnicas para restabelecer a respiração e não muito a preocupação
em analisar todos os dados que recebemos na anamnese e observamos na
avaliação. Precisamos repensar e encontrar os “porquês” de nossa prática,
reconhecendo também as debilidades e limitações do paciente respiratório. Após
a conclusão deste trabalho,
tenho maior conhecimento sobre as doenças
respiratórias e seus sintomas, podendo realizar encaminhamentos a outras
especialidades, mais seguros e corretos, para que o trabalho multidisciplinar
aconteça. As desordens respiratórias são o grande agravante para o surgimento
de distúrbios miofuncionais da face e providências devem ser tomadas desde o
surgimento das mesmas, para que o paciente seja encaminhado para a realização
de um tratamento integral, composto por uma equipe multidisciplinar, onde
constem fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos otorrinolaringologistas, e outros.
A multidisciplinariedade é a medida ideal a ser tomada para que o paciente receba
a atenção necessária para a correção de todos os distúrbios que apresente. Cada
profissional, dentro de sua especialidade irá contribuir para a normalização das
desordens e inadequações da musculatura facial, principalmente o fonoaudiólogo.
Esta pesquisa assim concluída, deixa margem para que outros profissionais se
aventurem no campo respiratório e estudem também, pois a cada dia, surgem
novas doenças no mundo todo, e com o desenvolvimento da tecnologia, as
fábricas e empresas desenvolvem-se, eliminando diversas impurezas no ar que
respiramos. Por isso as pesquisas devem continuar, para que cada vez mais a
área médica, fisioterapêutica e principalmente a fonoaudiológica estendam seu
conhecimento e contribuam para melhorar a qualidade de vida da população.
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