HANSENÍASE: AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE

HANSENÍASE: AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE COM OS
MONOFILAMENTOS DE SEMMES WEINSTEIN
Amanda Letícia J. Andreazzi
Giselle Alcântara Mota
Tatiane Pangone Villarino
[email protected]
Paula Sandes Leite
[email protected]
RESUMO
A hanseníase é uma doença infecciosa que acomete a pele e os nervos
periféricos, podendo causar deformidades e incapacidades. Existem quatro formas
clínicas desta doença, sendo elas a Hanseníase Indeterminada, Tuberculóide,
Dimorfa e Virchowiana. O monofilamento Semmes Weinstein de nylon é utilizado
para auxiliar o diagnóstico precoce e monitorar a solução da lesão nervosa
periférica, permitindo identificar melhora, piora ou estabilidade do quadro,
alterações de sensibilidade antes de sua perda. A avaliação de incapacidades dos
membros superiores é de extrema importância para a monitoração do estado atual
em que se encontram os pacientes, visando acompanhar a progressão da
hanseníase. A Terapia Ocupacional assume uma importância fundamental na
terapêutica dessa patologia, pois existem recursos terapêuticos que podem
contribuir para a reintegração do hanseniano, ou mesmo em termos de prevenção
ou redução das deformidades tão incapacitantes.
Palavra Chave: Hanseníase. Sensibilidade. Monofilamentos. Semmes Weinstein.
Terapia Ocupacional.
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecciosa, crônica, causada pelo bacilo
Mycobacterium leprae (M. leprae), que acomete a pele e os nervos periféricos,
podendo causar deformidades e incapacidades, sendo de alta infectividade e
baixa patogenicidade, o que significa que muitos se infectam e poucos
adoecem.(PARDINI, 1990)
Quando está dentro do organismo e não ocorre sua destruição, irá se
localizar nas células de Schawan, podendo ser disseminado para outros tecidos
com os linfonodos, olhos, testículos e fígado, abrigando grande quantidade do
bacilo.
Seu período de incubação é em média de 2 a 7 anos, e sua transmissão
ocorre pelas vias respiratórias, através de contato freqüente e prolongado com o
portador da doença e com aquele que não faz tratamento.
Esta doença ocorre em todas as classes sociais, ambos os sexos e em
qualquer idade, mas com maior incidência nas classes socioeconômicas baixas,
com baixos níveis de instrução, nutrição e moradia.
Existem quatro formas clínicas da doença, sendo elas a Hanseníase
indeterminada, que é a forma inicial, evoluindo espontaneamente para a cura na
maioria dos casos e para as outras formas da doença em cerca de 25% dos
casos. Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele
normal, com diminuição da sensibilidade, sendo mais comum em crianças. A
Hanseníase tuberculóide é a forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas
com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou única), de limites bem
definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência).
Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, podendo causar dor, fraqueza e
atrofia muscular. A Hanseníase dimorfa é a forma intermediária que é resultado
de uma imunidade também intermediária. O número de lesões é maior, formando
manchas que podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele
sadia. O acometimento dos nervos é mais extenso. Na Hanseníase virchowiana a
imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro mais grave,
com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que
podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento
de lesões elevadas na pele (nódulos). Órgãos internos também são acometidos
pela doença.
O diagnóstico e o tratamento precoce da doença são fundamentais para se
evitar e/ou minimizar os danos neurais e para que possa ser controlada, além do
combate a miséria, às más condições de vida e ao baixo padrão sanitário.
A neuropatia na hanseníase ocorre mais freqüentemente nos nervos ulnar e
mediano, o que resulta na perda de sensibilidade e na paralisia da musculatura
intrínseca da mão, observando-se com menos freqüência o envolvimento da
musculatura extrínseca da mão. Quando o nervo ulnar está comprometido ao nível
do cotovelo, pode ocorrer também uma paralisia do flexor ulnar do carpo e de
parte do flexor profundo dos dedos, sendo que tal paralisia dependerá do local da
divisão do ramo motor no tronco do nervo.
O déficit funcional mais importante na neuropatia da hanseníase é a perda
da sensibilidade protetora, resultando na não utilização desta mão ou no uso de
força excessiva nas atividades de preensão.
A sensibilidade normal depende da integridade dos nervos e das finas
terminações nervosas que se encontram sob a pele.
A perda da sensibilidade é causada por lesões dos nervos da pele, sendo
que indivíduos com casos de hanseníase tornam-se muito mais vulneráveis a
ferimentos do que aqueles com a pele normal, devido à perda de sensibilidade e
flexibilidade. Em casos avançados, o membro poderá se tornar insensível.
Os pacientes com hanseníase, pelo acometimento da parte sensitiva dos
nervos, poderão perder esta capacidade e continuarão a utilizar o membro,
produzindo mais trauma na lesão, não dando tempo para que ocorra a
cicatrização. Com isso, as bactérias atingirão planos mais profundos da pele,
tendões, ossos e outros, podendo levar a necrose.
A sensibilidade alterada em primeiro lugar é a térmica, e em seguida a
dolorosa e posteriormente, a tátil.
As alterações neurológicas podem ocorrer nos ramos terminais da pele e
nos troncos dos nervos periféricos, levando a distúrbios de sensibilidade, onde
inicialmente observa-se hiperestesia, e posteriormente, hipoestesia e anestesia.
OBJETIVOS
Demonstrar a importância do uso dos monofilamentos de SemmesWeinstein em pacientes com hanseníase.
MÉTODOS
Os monofilamentos de Semmes-Weinstein (SW) são constituídos por fios
de nylon de 38 milímetros de comprimentos e diâmetros diferentes. Foram
introduzidos em 1962, para avaliar a sensação cutânea.
Segundo Bell apud DUERKEN F.; VIRMOND M., em 1978 realizou um
estudo no membro superior de pacientes portadores de neuropatia hansênica e
outras patologias. A partir desse trabalho recomendou a utilização de um conjunto
de 5 monofilamentos. Em 1993, a Sociedade Internacional de neuropatia periférica
adotou os monofilamentos como instrumento útil para uso no diagnóstico.
O monofilamento de nylon é utilizado para auxiliar o diagnóstico precoce e
monitorar a solução da lesão nervosa periférica. Permite identificar melhora, piora
ou estabilidade do quadro, alterações de sensibilidade antes da perda da
sensibilidade protetora e indicar a conduta terapêutica.
Na hanseníase, o uso dos monofilamentos substitui com vantagem os
demais testes. É um teste quantitativo, de fácil aplicação, seguro e de baixo custo,
que permite identificar e monitorar a sensibilidade, e por isso, é considerado um
dos melhores para uso no trabalho de campo, nas unidades de saúde e nos
centros de referências para hanseníase.
Cada um deles está relacionado com uma força específica para curvá-lo,
que varia de 0,05g a 300,0g no conjunto de seis monofilamentos. Quanto maior o
diâmetro do fio, maior será a força necessária para curvá-lo no momento que é
aplicado sobre a pele.
A aplicação de estímulos com forças progressivas permite avaliar e
quantificar o limiar de percepção do tato e pressão, estabelecendo
correspondência com os níveis funcionais.
Para a realização da pesquisa de sensibilidade com os monofilamentos de
nylon de SW, são necessárias algumas considerações, tais como: explicar ao
paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreensão para obter
maior colaboração; concentração do examinador e do paciente; ocluir o campo de
visão do paciente; selecionar aleatoriamente a seqüência de pontos a serem
testados e na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras realizar o teste em
área próxima, dentro do mesmo território específico.
Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os
cuidadosamente no furo lateral do cabo, dispondo-os em ordem crescente do mais
fino para o mais grosso, como demonstrado no quadro (1).
Quadro 1
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Fonte: Andeazzi, Mota, Villarino, Leite, 2007.
Segurar o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique
perpendicular à superfície da pele, a uma distância de mais ou menos 2cm. A
pressão na pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida
durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize
sobre a pele.
Quadro 2
Avaliação da sensibilidade
Fonte: Andeazzi, Mota, Villarino, Leite, 2007
O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência
de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente.
Os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2g (azul) devem ser aplicados três vezes
seguidas em cada ponto específico, e os demais uma vez.
Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos e registre-o colorindo os
pontos específicos com a cor do monofilamento que o paciente sente.
Quadro 3
Monofilamentos de nylon de Semmes-Weinstein e sua
correlação com os níveis funcionais
Fonte: SORRI [s.i.]
Como caso ilustrativo foi escolhida uma paciente de sexo feminino, 66 anos
com o diagnóstico de Hanseníase virchowiana, diabética, residente na cidade de
Lins/São Paulo, que realiza tratamento de Terapia Ocupacional no Núcleo de
Gestão Assistencial NGA-27, há um ano. Foi avaliada quando iniciou o tratamento
e recentemente re-avaliada para averiguação dos dados. Quando é detectada
pela avaliação dos monofilamentos alteração de sensibilidade, o tratamento de
Terapia Ocupacional enfoca orientações quanto aos auto-cuidados e técnicas de
reeducação sensorial, adaptações dos utensílios utilizados no dia-a-dia.
Reeducação sensorial é definida por Dellon como um método ou conjunto
de técnicas que auxiliam o paciente com dificuldade de percepção sensorial a
reinterpretar o perfil alterado do impulso neural, alcançando seu nível de
consciência após a estimulação da mão lesada.
Pode ser realizada quando o paciente apresenta alteração no limiar
sensorial, com hipo ou hipersensibilidade.
RESULTADOS
Quadro 4 Avaliação das mãos da paciente quanto à sensibilidade com o
teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein
1ª Avaliação
Data: 06/09/2007
2ªAvaliação
Data: 15/08/2007
Na mão direita, os dois pontos distais do 5º dedo correspondente a
sensibilidade do nervo ulnar na 1ª avaliação apresentou sensibilidade normal e na
2ª avaliação detectou-se sensibilidade diminuída com dificuldade de discriminação
fina, o mesmo aconteceu no ponto distal do indicador, correspondente a zona do
nervo mediano. Na região distal do polegar, correspondente ao nervo mediano,
houve melhora da sensibilidade e os outros pontos mantiveram-se com
sensibilidade normal.
Na mão esquerda, a 1ª avaliação demonstra sensibilidade normal no três
pontos da região inervada pelo nervo ulnar, 5º dedo, porém, na 2ª avaliação, o
ponto distal do 5º dedo se manteve e os outros dois apresentaram sensibilidade
protetora para as mãos diminuída, permanecendo o suficiente para prevenir
lesões. No dedo indicador, área correspondente ao nervo mediano, no ponto distal
houve uma diminuição da sensibilidade em relação à 1ª avaliação e no ponto
proximal que na 1ª apresentava sensibilidade diminuída, ocorreu a perda da
sensação protetora das mãos e perda da discriminação quente/frio. No ponto
correspondente ao nervo mediano no polegar a sensibilidade diminuída com
dificuldade de discriminação fina permaneceu inalterada.
Quadro 5 Avaliação dos pés da paciente quanto à sensibilidade com o
teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein
1ª Avaliação
Data: 06/09/2007
2ªAvaliação
Data: 15/08/2007
Nos pés é avaliada a sensibilidade da região inervada pelo nervo tibial.
No pé direito, a 1ª avaliação demonstra três pontos com perda da
sensibilidade à pressão profunda, normalmente não podendo sentir dor e na 2ª
avaliação aumentou mais dois pontos com ausência de sensibilidade. No dois
pontos correspondentes à região média da planta do pé houve uma piora. O ponto
da borda da região interna apresentou sensibilidade à pressão profunda, podendo
ainda sentir dor. O ponto da borda externa da região lateral apresentou perda da
sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e dor. O
ponto correspondente à região do calcanhar manteve-se inalterado com
sensibilidade à pressão profunda podendo ainda sentir dor.
Com relação ao pé esquerdo, a 1ª avaliação demonstra três pontos com
perda da sensibilidade à pressão profunda, normalmente não podendo sentir dor,
na 2ª avaliação aumentou mais um desse ponto de perda de sensibilidade. O
ponto correspondente ao 3º dedo houve uma piora na 2ª avaliação, apresentando
apenas sensibilidade à pressão profunda, ainda podendo sentir dor. O ponto
correspondente a borda externa houve uma melhora, a 2ª avaliação constatou
perda de sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e
dor. Os outros pontos mantiveram-se inalterados em relação à 1ª avaliação.
DISCUSSÃO
Conforme observado na 1ª e na 2ª avaliação das mãos e dos pés foi
possível acompanhar e detectar os pontos em que houve uma respectiva melhora,
os que mantiveram e os que pioraram. Para os pontos que não apresentaram
respectivas melhoras deve-se levar em consideração o tipo de hanseníase da
paciente que é o que mais afeta a sensibilidade e também pela presença da
diabete que afeta a sensibilidade especialmente nos pés. As intervenções da
Terapia Ocupacional com as orientações e a reeducação sensorial foram de
fundamental importância para prevenir maiores agravos causados muitas vezes
por falta da sensibilidade.
A Terapia Ocupacional com seus métodos e técnicas podem adaptar e
orientar estes pacientes a evitar futuras seqüelas e deformidades que
impossibilitaria-os a levarem uma vida produtiva e conseqüentemente trariam
sérios transtornos físicos, sociais e psicológicos.
Segundo Opromolla; Bacarelli, 2003, em hanseníase a avaliação de
sensibilidade é um procedimento indispensável para o diagnóstico e manejo da
neuropatia. Atualmente, os monofilamentos de nylon SW são instrumentos mais
utilizados e confiáveis para avaliar a sensibilidade cutânea. Ressalta ainda que
SW é um método para avaliar as fibras sensitivas táteis, pois se trata de um
estesiômetro no qual aplicam-se estímulos táteis e embora possa haver uma
correlação com as perdas das sensibilidades térmicas e dolorosa, não é de forma
alguma específico para estas modalidades de sensibilidade.
Segundo Tubiana, 1996, o objetivo do teste da sensibilidade consiste em
avaliar essa recuperação em uma base anatômica quantitativa, assim como em
uma base funcional.
De acordo com o Guia de Controle da Hanseníase, 1994, o uso do
monofilamento na prevenção e controle das incapacidades auxilia a identificar e
monitorar a função neural, a planejar recursos e identificar pessoas que
necessitam de cuidados especiais, devido à perda da sensibilidade protetora,
padronizando estudos comparativos.
Conforme Opromolla, 2003, é de máxima importância monitorar a função
nervosa periodicamente em todos os pacientes, durante o tratamento e também
depois da alta. Muitas neuropatias se desenvolvem ou progridem durante muito
tempo depois de ter sido completado o tratamento.
De acordo com o Guia de Controle da Hanseníase, 1994, inicialmente na
neuropatia diabética, há diminuição da sensibilidade simétrica em extremidades
dos membros inferiores, evoluindo para anestesia e às vezes precedida de
hiperestesia, com diminuição ou ausência dos reflexos e anidrose.
Também conforme o Guia de Controle da Hanseníase, 1994, ocorre o mal
perfurante plantar devido a um constante trauma sobre a região plantar anestésica
associada à má nutrição e a falta de cuidados locais, podendo se agravar com a
ocorrência de infecção secundária, podendo até levar a uma amputação, por isso
a prevenção de incapacidades se faz necessário.
CONCLUSÃO
Demonstrou-se que a Hanseníase é uma doença que causa incapacidades
e deformidades, devido a seu agente causador preferir os nervos periféricos e
outros locais do corpo humano que tenha temperaturas baixas.
A avaliação de incapacidades dos membros superiores e inferiores é de
extrema importância para a monitoração do estado atual em que se encontram os
pacientes, visando acompanhar a progressão da hanseníase.
O uso dos monofilamentos de SW na Terapia Ocupacional é eficaz para
mensurar quantitativamente o limiar de percepção do tato e pressão da pele e
detectar sinais, objetivos e subjetivos dos nervos nos membros superiores e
inferiores, promovendo maior acompanhamento por meio das orientações nas
Atividades de vida diária (AVDs), Atividade de vida prática (AVPs), trabalho e
lazer.
A Terapia Ocupacional assume uma importância fundamental na
terapêutica dessa patologia, pois existem recursos terapêuticos que podem
contribuir para a reintegração do hanseniano, ou mesmo em termos de prevenção
ou redução das deformidades tão incapacitantes.
Os principais objetivos no tratamento da hanseníase são a de preservar a
função neural, evitar e minimizar complicações devido ao dano neural, realizandose medidas como reeducação sensorial, orientações quanto aos auto-cuidados,
exercícios para manter a amplitude articular e fortalecer a musculatura,
conseguintemente, a manutenção da função do paciente em suas atividades
cotidianas.
REFERÊNCIAS
BRAGUINI G.H; PAULA G.S; A utilização dos monofilamentos de SemmesWeinsten na avaliação da sensibilidade cutânea e palpação dos nervos
periféricos em Membros superiores de pacientes hansenianos, por meio da
atuação da Terapia ocupacional na prevenção das incapacidades físicas,
2004, Trabalho de Conclusão de Curso(Graduação Terapia Ocupacional)- Centro
Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins.
CASTRO P.C.G; SILVA V.C; Hanseníase: Uma conversa que vale uma vida,
1995, Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação Terapia ocupacional)-Centro
Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins.
DUERKSEN F.; VIRMOND M: Cirurgia reparadora e Reabilitação em
Hanseníase, Bauru: Ed. ALM International, 1997.
FERRIGNO, I.S.V; Terapia da mão: Fundamentos para a prática clínica, São
Paulo: Santos, 2007.
FREITAS P.P; Reabilitação da Mão, São Paulo: Atheneu, 2005.
Guia de Controle da Hanseníase, Brasília, 1994.
Manual de Prevenção de Incapacidades, Brasília, 2001.
OPROMOLLA, D.V.A. ; BACARELLI R.; Prevenção de incapacidades e
reabilitação em hanseníase.Bauru: Instituto de Souza, 2003.
PARDINI. A. G. Cirurgia da Mão, 2 ed. Rio de Janeiro:Medsi, 1990
TUBIANA R.; Diagnostico
Paulo:Interlivros,1996
clinico
da
mão
e
punho,
2
ed,
São
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