perfil do paciente hospitalar a ser assistido em

“PERFIL DO PACIENTE
HOSPITALAR A SER ASSISTIDO
EM HOME CARE”
Dra. Luiza Watanabe Dal Ben
Doutora pela Escola de Enfermagem da USP.
Presidente do Grupo Dal Ben Home Care.
Diretora Suplente do SINDHOSP.
Coordenadora do Núcleo de Assistência Domiciliar – Polo São PauloREBRAENSP- Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente
 Autora do Livro com a Profª. Drª. Raquel Gaidzinski –
Home Care: Planejamento e Administração da Equipe de Enfermagem (2007)
Home Care - OMS
Health Promotion
Medical care
for acute
disease
NURSING
Medical care
for chronic
disease
Home
Care
Rehabilitation
Palliative care
World Health Organization 2001
Estudo sobre a projeção da população brasileira para
2050:
 Aumento gradativo do percentual da população em
idade ativa (15-64 anos) que chegará a 70,70% em
2020;
 Em 2020, terá aumentado em torno de 10% (9,23),
 Em 2050, a população a partir de 60 anos corresponderá
a quase 30% (29,75) do total da população brasileira.
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – FIBGE
Ano-2008
Fatores que impactam na Continuidade
do Tratamento hospitalar para o Home
Care – Assistência Domiciliar (AD)
AD é Reconhecida
pelos Profissionais
Saúde
Aspectos Legais
e
Regulamentação
Resolução COFEN nº 267/2001 –
atividades de enfermagem em domicílio
“Home Care” – atividades de enfermagem
previstas em níveis de menor, média e alta
complexidade e sendo de competência privativa
do enfermeiro dessa área as funções assistencial,
administrativa, educativa e de pesquisa.
Aspectos Legais - Assistência
Domiciliar
Abril/2002 - Lei nº 10.424 de 15/04/2002, acresceu a Lei
8080 de 19 de setembro de 1990, o capítulo VI, o qual prevê
dois tipos de assistência domiciliar: o atendimento e a
internação domiciliar.
Parágrafo 2º: O atendimento e a internação domiciliar serão
realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos
níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora.
Arcabouço legal das organizações de
Assistência Domiciliar
Resolução CFM 1668/2003
Resolução do COFEN 267/2001
Resolução do COFEN 270/2001 – Empresas Home Care
CRN, CRF, CREFITO
ANVISA - RDC nº 11 - 26/01/2006
MARCO – HISTÓRICO
Dispõe sobre o Regulamento Técnico de funcionamento de
Serviços que prestam Atenção Domiciliar (Assistência e
Internação Domiciliar)
www.anvisa.org.br
 estrutura
 processos
 resultados
 desde a indicação até a alta ou óbito do paciente
Assistência e Internação Domiciliar –
RDC n. 11- ANVISA - Brasil
Assistência Domiciliar
Internação Domiciliar
Conjunto de atividades de
caráter ambulatorial,
programadas e continuadas
desenvolvidas em domicílio.
Freqüência das visitas é
estabelecida pelos
profissionais
Equipe Multiprofissional
Central de Atendimento
Gerenciamento de Doenças
Crônicas, Monitoramento,
Procedimentos
Conjunto de atividades prestada no
domicílio. Atenção em tempo
integral ao paciente com quadro
clínico mais complexo e com
necessidade de tecnologia
especializada.
Central de atendimento Médico,
Enfermeiro, Fisioterapeuta
Estrutura – permanência de AE/TE
no mínimo por 6 horas a 24 h,
equipamentos hospitalares
Modalidades Assistência Domiciliar
Gerenciamento
Condições Crônicas
Visita Domiciliar
Necessidade de horas contínuas
de assistência de enfermagem
Atendimento Domiciliário
(procedimentos)
Internação Domiciliar
(estrutura semelhante
a do hospital)
Aspectos Legais- Assistência domiciliar no Brasil
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
Regulamenta o seguro suplementar de saúde no Brasil.
Resolução Normativa – RN nº 211 de 11 janeiro de 2010 –
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
incluindo a internação domiciliar em substituição a
internação hospitalar, contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999.
Critérios de Elegibilidade do Paciente
Hospitalar para Home Care
população idosa,
alta permanência hospitalar,
alto consumo de serviços de urgência
redução dos riscos de infecção;
favorecimento do convívio da pessoa
doente com o núcleo familiar
redução de custos na produção dos
serviços de saúde.
proposta de melhor qualidade de vida
Gestão da
Informação
Quem são os pacientes hospitalares eleitos para
serem assistidos em seus domicílios?
 Necessitam de assistência à saúde realizada por
profissionais da saúde
• Educação à Saúde : promoção, prevenção, cuidados,
auto-cuidado,continuidade de tratamento hospitalar
 Perfil dos pacientes:
 incapacidade temporária ou definitiva para AVD,
 atraso no desenvolvimento cognitivo e físico
 limitação funcional – decorrente de sequelas
 dependente de tecnologia para manutenção da vida
 necessitam cuidados contínuos diários ou monitorização
por pessoa treinada
Modelo Hospitalar x
Modelo de Serviço Domiciliar
Tratamento
Visão do tratamento
Família no processo de promoção à saúde
condição de novos provedores de custos
decorrente do tratamento domiciliar.
(serviços de lavanderia, cozinha,
higienização e desinfecção, alimentação
e outras despesas de acordo com o contrato).
Características clínicas paciente hospitalizado
com potencial para Home Care
Cardiovascular: AVC, ICC, Isquemias periféricas
DM: descompensados, lesões de pele presente
DPOC, Fibrose pulmonar,graves deformidades torácicas,
bronquiectasias
Neurológicas: Sequelas de AVC, ELA,Seringomielia,
Lesões medulares: paraplégicos, tetraplégicos
Demências :Doença de ALZHEIMER, Esclerose,
Parkinson
Insuficiência renal, cardíaca, hepática
Características clínicas paciente hospitalizado
com potencial para Home Care
Autoimune: Liquen plano
Congênitas : encefalopatias ; sequelas de PCR;
crianças, jovens, adultos e idosos (sobrevida), Síndrome
de Werdnig Hoffman, Doença Leigh, fibrose cística
Pré-operatório, ou pré-exames – preparo de cólon
Pós-operatório – idosas – cirurgias do aparelho
digestivo com ostomias, cirurgias ortopédicas (prótesesquadril, joelho, ombro)
Câncer – cirurgias tumorais operáveis e inoperáveis,
metástases presentes
Doenças mentais: transtorno bipolar, depressão, TOC.
Características clínicas do paciente
hospitalizado com potencial para Home Care
Patologias + Comorbidades (DM,HAS)
 Insuficiência Cardíaca Congestiva;
Sequelas Neurológicas
 Suporte para casos sem possibilidades de cura
 Traumatismos
 Prematuridade
Presença de dispositivos que determinam a
continuidade do tratamento hospitalar:
Traqueostomia
Ventilação mecânica invasiva e não invasiva
Sonda nasoentérica, gastrostomias, ostomias (jejuno,
colo, ileo)
Cateter vesical de alívio e demora
“Lavagem vesical” – controle de infecção
Suporte nutricional – NPT – nutrição parenteral total
cirurgias do aparelho digestivo
Controle da dor
Antibioticoterapia por via IM, EV periférica ou central
(PICC, duplo lumen)
Infecções fúngicas
Terapêutica prolongada de anticoagulação
Orientações, controles, suporte
Necessidade de equipamentos
Bombas de PCA – Analgesia
Controlada pelo Paciente
Assistência de Enfermagem Domiciliar e Segurança
do Paciente e sua família
Plano de Assistência
Domiciliar
ORGANI-
•Avaliação dos dados
•Critérios de elegibilidade
•Conceitos
ZAÇÃO
Buscar uma eficiência na padronização
dos critérios de elegibilidade e no. de
horas de assistência de enfermagem
continuada.
FONTE
PAGADORA
PACIENTE
FAMÍLIA
Etapas para a Admissão do paciente em
Assistência Domiciliar
Consentimento do paciente
e da família
Identificação do Interlocutor
da família - cuidador
Avaliação Médica e de Enfermagem
(Paciente/domicílio/Índice de Katz
Genograma/ Ecomapa
Risco de queda/ Escala de Braden
Grau de dependência Índice de Katz -Ano 2009
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Independente
Dep. Moderada
Muito Dep.
Pacientes
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Fonte Dal Ben
Avaliar o número de horas
diárias de assistência de
enfermagem -( TISS Adaptado
- Dal Ben, 2000)
Dimensionamento de pessoal
de enfermagem (Dal Ben, 2005)
Ferramentas de Avaliação de Assistência
Domiciliar
Avaliação das condições
ECOMAPA
do Domicílio (ventilação,
saneamento básico, luz,
telefone)
Avaliação do acesso
(segurança)
Condições sócio-cultural
do paciente e da família
Cuidador (familiar ou contratado)
– Interlocutor da família
Plano Terapêutico
Fluxo de Solicitação de Assistência
Domiciliar (7/24)
Particular/Empresa
/ Convênio
Libera
N
Avaliação?
Consentimento do Médico titular do
paciente – (alta para Home Care)
escrito no prontuário
Médico
S
Avaliação Préadmissional
Enfermeiro
Avaliação do
Ações de Esclarecimentos
sobre a AD
Prestador de Serviço
Operadora
Conjunção de ações
Domicilio
Plano Terapêutico
Medicamentos
Materiais
Equipamentos
(Orçamento)
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Terapeuta
Ocupacional
Psicólogo
Técnico / Auxiliar
de Enfermagem
Outros
Profissionais
Orçamento
Plano
Terapêutico
Aprovado
Assistência
Domiciliar
Gerenciamento
de Doenças
Crônicas –
DM,HAS,DPOC
Atendimento
domiciliar
Consultas /
Sessões
Procedimentos
Internação
Domiciliar
Cuidados
Paliativos
COMPLEXIDADE CLINICA
Prorroga / Finaliza
Baixa
Média
Alta
Assistência Domiciliar – Equipe Interdisciplinar Comunicação
Médico
Enfermeiro
e sua equipe
Fisioterapeuta
Arquiteto
Engº Clínico
Fonoaudiólogo
Terapeuta
Ocupacional
Psicólogo
Farmacêutico
Dentista
Nutricionista
Suporte
Espiritual
Assistente
Social
Call Center
Especializado
Comunicação na Assistência Domiciliar
 Incluir a sua avaliação, atualizar a
prescrição médica, alterar/incluir
prescrição de enfermagem;
 Evolução do médico, da enfermeira
e demais membros da equipe
multidisciplinar.
Desenvolvimento da Equipe de
Enfermagem : TE, AE, Enfermeiros
Ficha de Alertas Clínicos
Instrumentos para Classificação de
Pacientes em Atenção Domiciliar
1. INTERMEDIATE TISS - therapeutic intervention scoring
system for non - ICU patients, TISS – Intermediário (Dal Ben,
2000)
2. Instrumento da Fondation des Services d’aide et de soins à
domicile - FSAD – Genèbre, 2004 (Dal Ben , 2005)
3. Instrumentos utilizados pelas associações de Assistência
Domiciliar – ABEMID e NEAD.
Tabela de avaliação de complexidade assistencial – ABEMID
Tabela de avaliação sócioambiental – ABEMID
Tabela de avaliação para internação domiciliar – NEAD
Tabela de manutenção em internação domiciliar – NEAD
Dal Ben, 2007
Instrumento para dimensionar horas diárias de enfermagem domiciliária,
com os itens acrescentados ao TISS-Intermediário em destaque. (Dal Ben,
2000)
HORAS DE
ENFERMAGEM
24
horas
ATIVIDADES CONJUGADAS
CONDIÇÃO DO PACIENTE NA ALTA
HOSPITALAR
Alimentação gastroenteral
Anticoagulação por via endovenosa (heparina ou dextran 40 ou dextran 70)
Aplicação de escala de avaliação de nível de consciência a cada 4 horas
Balanço hídrico a cada 24 horas
12 horas
Estimular e auxiliar na deambulação
4 horas
Diálise peritonial crônica/ Diálise Peritonial Ambulatorial Contínua (CAPD)
2 horas
Acompanhar em consultas, tratamento e exames fora da residência
Acompanhar e promover atividades lúdicas e ocupacionais
Instrumento para dimensionar horas diárias de enfermagem
domiciliária, com os itens acrescentados ao TISS-Intermediário
em destaque. (Dal Ben, 2000)
ATIVIDADES ISOLADAS
HORAS
DE
ENFERMA
GEM
3 horas
2 horas
CONDIÇÃO DO PACIENTE NA ALTA
HOSPITALAR
Acompanhar a transferência do paciente do hospital para casa
Orientação aos familiares (cuidadores) ou paciente para o autocuidado
Processo de enfermagem: avaliação e prescrição
Suprir déficit de conhecimento sobre doença ou tratamento
1 hora
Cuidados e orientação para pacientes portadores de ostomias
Drenagem de abscesso
Enteroclisma, enema, medicação por via retal
30
minutos
Auxílio para alimentação oral
Banho em cadeira higiênica
Banho no leito
ATIVIDADES ISOLADAS
HORAS
DE
ENFERMA
GEM
CONDIÇÃO DO PACIENTE NA ALTA
HOSPITALAR
20 minutos
Banho assistido de chuveiro
15 minutos
Diurético endovenoso; início diurético oral ou mudança de diurético endovenoso para via oral
Passagem de sonda vesical
Medicação endovenosa programada de horário
Medicação (ões) não programada(s) por via endovenosa
Movimentação ativa e passiva
Passagem de SNE ou gástrica
10 minutos
Aspiração endotraqueal freqüente (> 6 x a cada 6 ou 8 horas)
Aspiração endotraqueal (> 2 x a cada 6 ou 8 horas)
Auxiliar na transferência da cama para a cadeira e vice-versa
Barba
Genograma – I.L.R. – 19a
Diagnóstico: Síndrome Werding Hoffman (grau 3)
Aposentado Aposentada
Aposentado Aposentada
44 a
44 a
Autônomo
19 a
Do Lar
9a
Atuais Membros da Família
Ecomapa – I.L.R. – 19a
Diagnóstico: Síndrome Werding Hoffman (grau 3)
Trabalho
Psicóloga
Igreja
44 a
44 a
Pediatra
Fisioterapeuta
19 a
9a
Avó
Materna
TE
TE
Recreação
Escola
TE
TE
Enfermeira
Prontuário Eletrônico Paciente
ECOMAPA
ATENDER O PACIENTE NO SEU DOMICÍLIO
(lar/moradia)
DESAFIOS
COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS
PACIENTE/FAMILIA E EQUIPE –
SATISFAÇÃO – dimensões – relacional,
profissional, cultural, organizacional
Dimensionamento do pessoal de enfermagem em AD:
Proposta de modelo
Equação proposta por Gaidzinski; Fugulin;
Castilho (2005), convenientemente simplificada para
se adaptar à realidade da AD:
Onde:
j
Q
k
Pkj
.(nj.hj )
100
tk. pk
Q = quantidade total de pessoal de
enfermagem;
Pkj = percentual do trabalho dedicado ao tipo
de cuidado j pela categoria profissional k;
nj = média diária de pacientes que necessitam
do cuidado j;
hj = média das horas de assistência de
enfermagem por paciente que necessita do
cuidado j;
Direitos e Deveres do Paciente e da Família
Assistência de Enfermagem Segura no
Domicílio do Paciente
Visão clara dos objetivos da assistência
Comunicação e interação
equipe/paciente/família
Papéis definidos
da equipe
da família
Manual de Orientação do
Paciente
Equipe de enfermagem;
Equipe interdisciplinar;
Serviços de ambulância;
Contas a receber;
Serviços de atendimento ao cliente.
Doação de órgãos;
Manual de Orientação do
Paciente
 Direitos do paciente;
 Deveres do paciente;
 Referências legais;
 Direitos, deveres e proibições do
profissional de saúde;
Planejamento de Assistência Domiciliar
em Cuidados Paliativos – final de vida
Direitos do paciente e sua família
Privacidade
Consentimento informado – Termo
de Consentimento Informado Cuidados
Paliativos e Cuidados no Final da Vida.
Sigilo
Instruções antecipadas
Ordem de não reanimar
Pesquisa na Modalidade de
Assistência Domiciliar
. Custos – Custo médio da internação hospitalar é
3,9 vezes maior do que a internação domiciliar
Shinomota, HO (2007)
RELATO DE EXPERIÊNCIAS – CIAD 2009
8º Congresso Interdisciplinar de Assistência Domiciliar
Hospital João Paulo II – Belo Horizonte
no período de 2002 a 2009
Crianças com doenças neuromusculares ventiladas no
domicílio: uma realidade possível no serviço público
MACIEL, HFV et al, CIAD 2009
Total: 32 crianças VNI = 23
VI= 9
Tempo no programa: 14 dias a 6, 87 anos
Idade: de 11 meses a 15,24 anos sendo 50% abaixo de 7,74 anos
Doenças Neuromusculares: amiotrofia espinhal tipo II
Miopatia nemalínica, Distrofia muscular de Ducchene
Redução de dias de hospitalização pós admissão em internação domiciliar
Ventilação Não Invasiva = 69,92% Invasiva =88,68%
CAUSAS DE RE-INTERNAÇÕES
Perfil dos pacientes admitidos no Programa de Assistência Domiciliar
da Prefeitura do Município de Belo Horizonte, no período de 2007 a 2008.
LOPES, SS et al – CIAD 2009
Objetivo: abreviar o tempo de hospitalização; prestar atendimento
interdisciplinar aos pacientes estáveis clinicamente, e cuidados mais
intensivos até serem inseridos na atenção básica.
Total: 2398 paciente - 56% idosos – acima de 60 anos
Mortalidade 3,2%= 77
145 casos de reinternação hospitalar
Motivos:
Complicação das feridas - UPP e úlceras de MMII
ITU – cistite e pielonefrite
Infecção Respiratória – pneumonia e DPOC infectado
Outras causas: ICC, AVCE, Neoplasia em fase terminal e DM
descompensado
Causas de Re-Internações Hospitalares
Principais causas de re-internação hospitalar no período de
2005 a 2009 no Hospital São João Batista – RJ
Lino, CA et al – CIAD 2009
442 prontuários analisados:
 incompletos foram excluídos 3,6% = 16 prontuários
 Pneumonia- 34,1%
 ITU – 13,4%
 Complicações das UPP – 14,6%
 Idade: 70 a 80 anos – 36,5%
 Sexo masculino 58%
 Sexo feminino 42%
Evolução natural das doenças pré-existentes, pacientes
com comorbidades graves – DPOC,AVC, DEMÊNCIA em
faixas etárias mais avançadas
Reduzir o risco de infecções
Associadas aos cuidados de saúde
Educação Continuada - NR 32
criar oportunidades de capacitação e de
desenvolvimento pessoal e profissional.
Mensuração de Processos Internos
Medicamento Administrado em
Horário Incorreto - 2009
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pacientes
Hora
Pacientes
Hora Incorreta
incorreta
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Fonte Dal Ben
Nov
Dez
Soluções de
eletrólitos
de alta
concentração
Codeina, Morfina,
Metadona
Dispositivo reciclável –uma inovação para limpeza
Sibrad 2009
do aspirador elétrico
Ficha de Alertas Clínicos : uma
Ferramenta Educacional e assistencial
da assistência domiciliar –
CIAD 2009
Planejamento de Assistência de
Enfermagem Domiciliar
Respeito aos Valores
Culturais
PACIENTE
E SUA FAMÍLIA
O modo de produzir o cuidado é
múltiplo e depende do processo
de trabalho e as intencionalidade
que presidem as relações da
equipe
com usuário/cuidador/família.
Foco do Atendimento
A Pessoa, a família
Rev Chams Saúde set 08
DESENVOLVER A SENSIBILIDADE CULTURAL
ENTENDENDO E DISCUTINDO QUESTÕES ÉTICAS
NA PRÁTICA ASSISTENCIAL APOIAREMOS UMA MUDANÇA DE
PARADIGMA
 ENVOLVIMENTO DO PRÓPRIO PACIENTE
COMO GESTOR E RESPONSÁVEL POR SUA SAÚDE
COMPROMETIMENTO NA QUALIDADE DA INTERAÇÃO
COM O PACIENTE E FAMÍLIA.
Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes
Estruturais de ação: relatório mundial/OMS, Brasília, 2003
Depoimento da Sra Jussara,
Mãe de uma criança com sequelas neurológicas, pós
PCR com 3 meses
Dependente de ventilação mecânica e oxigênio, por
traqueostomia, dieta e medicação exclusivamente por
via gastrostomia.
AD: 30 meses – Dal Ben, sem re-internação
hospitalar, atualmente 4 anos de idade.
Atualmente: ganho pondo-estatural de acordo com a
idade, avaliação de odontólogo no domicílio por
conta de exteriorização dentária.
Os pais reafirmam a vida e vêem a morte como sendo
um processo natural.
Muito Obrigada !
[email protected]
[email protected]
www.dalben.com.br