Relatório de visita domiciliar – oxigenoterapia

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SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR
RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR
Paciente:
_____________________________________________________________
Utilização do oxigênio (litros por minuto e horas por dia):
A) Qtidade prescrita pelo médico do SOD ( guia de autorização de serviçoGás): ____l/min e _____ h/dia
B) Qtidade utilizada pelo paciente: _______l/min e _____h/dia
Internações hospitalares (período/motivo)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Condições de saúde do paciente (evolução do tratamento):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Medicação usada:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Condições da residência:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Condições do equipamento:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Crítica e sugestões do paciente:
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_______________________________________________________________
____________
Orientações dadas ao paciente:
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_______________________________________________________________
____________
Assinatura do paciente ou familiar: ___________________________
Assinatura e carimbo do técnico que realizou a visita:
__________________________
Tubarão, _____/_____/________
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