0 FACULDADE ASSIS GURGACZ INFECÇÃO DO TRATO

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FACULDADE ASSIS GURGACZ
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: INCIDÊNCIA E PERFIL DE
SUSCETIBILIDADE
Cascavel
2013
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YÁSKARA GORCZEVSKI PIGOSSO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: INCIDÊNCIA E PERFIL DE
SUSCETIBILIDADE
Trabalho de conclusão de curso
apresentado a Faculdade Assis Gurgacz, FAG,
Curso de Farmácia.
Prof. Orientador: Claudinei Mesquita da Silva
Prof. Co-orientadora:
Peder
Cascavel
2013
Leyde
Dayane de
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YÁSKARA GORCZEVSKI PIGOSSO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: INCIDÊNCIA E PERFIL DE
SUSCETIBILIDADE
Trabalho apresentado no Curso de Farmácia da FAG, como requisito parcial
para obtenção do título de Bacharel em Farmácia, sob a orientação do Professor
Claudinei Mesquita da Silva.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Claudinei Mesquita da Silva
Mestre em Ciências- UNIFESP
_______________________________
Nome do Professor Avaliador
Titulação do Professor Avaliador
_______________________________
Nome do 2º Professor Avaliador
Titulação do Professor Avaliador
Cascavel, 01 de Novembro de 2013
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Narciso e
Claudia G. Pigosso, pela oportunidade, apoio e
incentivo na conclusão de mais uma etapa em
minha vida. A vocês destino esta conquista.
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Sumário
1. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 22
2. ARTIGO.....................................................................................................
29
REFERÊNCIAS.............................................................................................. 43
ANEXO 1 – NORMAS DA REVISTA SABIOS - REVISTA DE SAÚDE E
BIOLOGIA...................................................................................................... 47
5
1. REVISÃO DE LITERATURA
SISTEMA RENAL
O sistema urinário, encarregado da produção, coleta e eliminação da urina
está localizado no espaço retroperitonial, de cada lado da coluna vertebral
dorsolombar. É constituído pelos rins direito e esquerdo, a pelve renal, que recebe
os coletores de urina do parênquima renal, os ureteres, a bexiga e a uretra (SOUZA
& ELIAS, 2006).
Os rins exercem múltiplas funções que podem ser didaticamente definidas
como filtração, reabsorção, secreção, funções endócrina e metabólica. A função
primordial dos rins é a manutenção da homeostasia, regulando o meio interno
predominantemente pela reabsorção de substâncias e íons filtrados nos glomérulos
e excreção de outras substâncias (SODRÉ et al., 2007).
O rim desenvolve um papel exócrino, que é em si a formação de urina, ora
mais, ora menos diluída, e também desenvolve suas funções endócrinas, através de
células secretoras específicas, das quais muitas ainda não são bem definidas.
Contudo a função homeostática do meio interno, sendo a função principal do rim, é a
efetuada pela formação de urina na unidade funcional básica do rim que é o néfron,
um conjunto de estruturas vasculares e renais que visam à formação de urina de
acordo com o papel homeostático do qual o rim está incumbido (MORAES &
COLICIGNO, 2007).
A função essencial do néfron consiste em depurar o plasma sanguíneo das
substâncias que devem ser eliminadas do organismo. O néfron filtra uma grande
proporção do plasma sanguíneo através da membrana glomerular. Cerca de 1/5 do
volume que atravessa o glomérulo é filtrado para a cápsula de Bowman que coleta o
filtrado glomerular. Em seguida, à medida que o filtrado glomerular atravessa os
túbulos, as substâncias necessárias, como a água e grande parte dos eletrólitos são
reabsorvidas, enquanto as demais substâncias, como ureia, creatinina e outras, não
são reabsorvidas (SOUZA & ELIAS, 2006).
São muitas as funções atribuídas ao rim, entre elas destacamos a regulação
do volume e composição do sangue, regulação da pressão arterial, contribuição para
o metabolismo (gliconeogênese, secreção de eritropoietina e participação na síntese
de vitamina D), participação da formação do sistema renina-angiotensina periférico,
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para posterior conversão em Angiotensina I e II que auxilia na formação de
Aldosterona, o transporte, armazenamento e eliminação da urina, que é o produto
final do intenso trabalho da depuração sanguínea. Cabe enfatizar que qualquer
deformação ou desequilíbrio no funcionamento das estruturas pré, intra e pós-renais,
podem
desencadear
sérios
problemas
renais,
cardíacos,
vasculares,
hemodinâmicos e cerebrais, que se não forem diagnosticados e tratados a tempo
podem se tornar irreversíveis, dificultando a qualidade de vida caso estes indivíduos
venham a apresentar alguma nefropatologia (MORAES & COLICIGNO, 2007).
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Define-se infecção urinária como sendo a colonização, com invasão tecidual,
de qualquer estrutura do trato urinário (rins, sistemas coletores e bexiga),
previamente estéril, por agentes patogênicos (FABBRI & PIRES, 2002).
As Infecções do Trato Urinário (ITUs) correspondem ao crescimento e
multiplicação de bactérias dentro do trato urinário provocando lesões de graus
variáveis. Essas infecções podem ser agrupadas em quatro entidades clínicas
diferentes, de acordo com a localização anatômica do agravo, mantendo, todavia,
relações entre elas: bacteriúria assintomática, uretrite, cistite e pielonefrite (DUARTE
et al., 2008).
As infecções do trato urinário são classificadas quanto à localização, podendo
ser baixas ou altas. As baixas referem-se a infecções que acometem a bexiga e a
uretra e são denominadas cistites. As altas podem acometer os rins e as cavidades
pielocaliciais ou simultaneamente, os rins, cavidades pielocaliciais, bexiga e uretra,
também chamadas pielonefrites. Quanto à gravidade, podem ser complicadas ou
não complicadas. São complicadas quando agridem um sistema urinário com
alterações estruturais ou funcionais e não complicadas quando investem em um
sistema urinário previamente normal (CARVALHO, 2002).
Quanto à frequência, são esporádicas ou recorrentes. As esporádicas
ocorrem quando há menos de três episódios de bacteriúria assintomática em um
ano. As recorrentes, por sua vez, podem ser recidivantes, quando o mesmo
patógeno é responsável pela infecção, ou reinfecção, quando o responsável pela
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infecção é outro patógeno, e ocorre após quatro semanas da infecção anterior
(LIMA, 2003).
A aderência das bactérias à bexiga leva a um quadro de cistite bacteriana.
Esses micro-organismos podem ascender para os ureteres e atingir a pelve renal
causando um quadro de pielonefrite. Clinicamente, a pielonefrite costuma se
diferenciar da cistite pela presença de sintomas clínicos sistêmicos (KAZMIRCZAK
et al., 2005).
As manifestações clínicas mais comuns das pielonefrites são micção
frequente e dolorosa de pequenas quantidades de urina turva, peso suprapúbico
com dor, febre e dor costovertebral. Em indivíduos idosos é comum dor abdominal
(NICOLLE, 2001; HEILBERG & SCHOR 2003).
O fluxo urinário comprometido, mecânica ou funcionalmente, é a condição
básica mais comum que predispõe os pacientes a ITUs. A obstrução mecânica pode
ser causada por cálculo renal, refluxo vesiculoureteral, obstrução do colo da bexiga,
estrangulamento
da
uretra
e
hipertrofia
prostática.
Cateterismo
e
outros
procedimentos mecânicos das vias urinárias colocam o paciente em alto risco. A
expansão do útero durante a gravidez causa redução na capacidade urinária da
bexiga e uma pressão externa sobre os ureteres. A nefropatia diabética, tabes
dorsais ou poliomielite são causas funcionais menos comuns de comprometimento
do fluxo urinário, e as lesões da coluna vertebral também podem levar a um mau
funcionamento neurogênico das vias urinárias (FALCÃO & LEONE, 2000; IDE et al.,
2000; KONEMAN et al., 2001).
Hoje não se aceita mais o conceito antigo de que a infecção é apenas
extracelular, havendo comprovação de que algumas cepas bacterianas podem
replicar no interior da célula, explicando as dificuldades no tratamento de alguns
casos (DUARTE et al., 2008).
EPIDEMIOLOGIA
A ITU é um dos problemas clínicos mais comuns. Estima-se que 150 milhões
de pacientes sejam diagnosticados com ITUs anualmente, isso resulta em gastos
com assistência médica de pelo menos 6 bilhões de dólares (STAMM & NORRBY,
2001).
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A ITU é uma patologia extremamente frequente que ocorre em todas as
idades, havendo, contudo, maior prevalência desse problema em três grupos
etários: crianças até os seis anos de idade, mulheres jovens com vida sexual ativa, e
adultos idosos com mais de 60 anos de idade. No Brasil as ITUs são consideradas
as mais comuns das infecções bacterianas, são responsáveis por 80 em cada 1.000
consultas clínicas (DALBOSCO et al., 2003).
Em recém-nascidos, acomete preferencialmente o sexo masculino, pois há
um maior número de más formações congênitas, especialmente da válvula de uretra
posterior. Em crianças acima de três meses de idade, cerca de 90% das ITUs se
manifestam no sexo feminino (HEILBERG & SCHOR, 2003).
Na vida adulta, a incidência no sexo feminino se eleva o que parece estar
associado com o início da vida sexual. Estima-se que 48% das mulheres
apresentam pelo menos um episódio de infecção urinária ao longo da vida. Na
mulher a uretra é mais curta, com isso é maior a proximidade do ânus com o
vestíbulo vaginal e uretra. No homem, é maior o comprimento uretral, maior o fluxo
urinário e o fator antibacteriano prostático é protetor, com isso a susceptibilidade a
ITU no homem é menor. Após 60 anos de idade a incidência de ITU aumenta,
podendo atingir entre 3% a 4% dos homens e se relaciona com quadros de
hiperplasia prostática (DALBOSCO et al., 2003; HEILBERG & SCHOR, 2003).
Outros fatores que aumentam o risco de ITU nas mulheres incluem: episódios
prévios de cistite, o ato sexual, o uso de certas geleias espermicidas, a gestação e o
número de gestações, o diabetes (apenas no sexo feminino) e a higiene deficiente,
mais frequente em pacientes com piores condições socioeconômicas e obesas
(LOPES & TAVARES, 2005).
Na gestação, a infecção urinária é de grande importância em função de sua
elevada incidência neste período da vida da mulher. É a terceira intercorrência
clínica mais comum na gestação, acometendo de 10 a 12% das grávidas, sendo que
a maioria destas infecções ocorre no primeiro trimestre da gravidez, podendo
contribuir para a mortalidade materno-infantil (JACOCIUNAS & PICOLI, 2007).
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INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO
A gravidez constitui um período do ciclo de vida, que na maioria das vezes
poderia transcorrer sem desvios da saúde, porém envolve em si uma crise
adaptativa caracterizada por complexas transformações fisiológicas, emocionais,
interpessoais e sóciodemográficas, as quais implicam em um potencial de risco
eminente e por isso demanda atenção multidisciplinar de saúde (PEREIRA &
BACHION, 2005).
Como ITU, entende-se a presença e replicação de bactérias no trato urinário,
provocando danos aos tecidos do sistema urinário. No entanto, durante a gravidez, o
entendimento desta definição deve ser ampliado, considerando-se os riscos
potenciais de complicações decorrentes da bacteriúria assintomática (BA) (DUARTE,
2004).
Não raro, infecções significativas envolvendo o trato urinário podem estar
presentes em pacientes que não apresentam nenhuma sintomatologia típica. Uma
vez que essas infecções podem causar sério dano renal, caso permaneçam sem
tratamento, muitos médicos consideram prudente solicitar testes para detecção de
bacteriúria em indivíduos sob alto risco. Entre estes, estão os pacientes idosos, as
grávidas, os diabéticos e aqueles com história prévia de infecções do trato urinário
(MCPHERSON & PINCUS, 2012).
A prevalência de bacteriúria assintomática é de até 10% na gravidez,
podendo ser observada do início da gestação ao terceiro trimestre e 25 a 57%
destas bacteriúrias não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive
pielonefrite, devido à dilatação fisiológica do ureter e pelve renal facilitando o refluxo,
há também o risco de ocorrer necrose papilar. A incidência de bacteriúria também
aumenta em relação ao número prévio de gestações (HEILBERG & SCHOR, 2003).
A ITU é considerada complicada quando ocorre em indivíduos com
anormalidades funcionais ou estruturais do trato geniturinário (NICOLLE, 2005;
NEAL, 2008). Segundo a tendência atual, qualquer ITU durante a gravidez deve ser
considerada como ITU complicada e necessita ser abordada como tal (LE et al.,
2004).
As alterações mecânicas e fisiológicas da gravidez que contribuem para ITU
incluem: dilatação pélvica e hidroureter, aumento do tamanho renal (1 cm),
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modificação da posição da bexiga que se torna um órgão abdominal e não pélvico,
aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus vesical hormôniomediado, relaxamento da musculatura lisa da bexiga e ureter progesteronamediados (HEILBERG & SCHOR, 2003).
Dentro do espectro bacteriano que pode causar ITU na gestante, a
Escherichia coli é o uropatógeno mais comum, responsável por aproximadamente
80% dos casos. Outras bactérias aeróbias Gram-negativas contribuem para a
maioria dos casos restantes, tais como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e
bactérias do gênero Enterobacter. Bactérias Gram-positivas também causam ITU
(prevalência baixa), destacando-se o Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus
agalactiae e outros estafilococos coagulase negativos, principalmente em casos de
infecções complicadas com litíase (DUARTE et al., 2008).
Durante muitos anos, a gravidez foi vista como fator predisponente a todas as
formas de ITU. Hoje, sabe-se que ela, como evento isolado, não é responsável por
maior incidência de infecção urinária. No entanto, as mudanças anatômicas e
fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem a transformação de
mulheres bacteriúricas assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas, deixando
a impressão de que o número de infecções urinárias seja maior neste período da
vida (NOWICKI, 2002).
Dentre estas alterações, sobressaem a dilatação do sistema coletor (compressão extrínseca pelo útero gravídico e pelo complexo vascular ovariano dilatado
ao nível do infundíbulo pélvico, hipertrofia da musculatura longitudinal no terço
inferior do ureter e redução da atividade peristáltica decorrente da progesterona) e o
aumento do débito urinário. A associação destes fatores à redução do tônus vesical
favorece a estase urinária e o refluxo vésico-ureteral, transformando as infecções
assintomáticas em sintomáticas (DUARTE et al., 2008).
Sabe-se que a redução da capacidade renal de concentrar a urina durante a
gravidez reduz a atividade antibacteriana deste fluido, passando a excretar
quantidades menores de potássio e maiores de glicose e aminoácidos, além de
produtos de degradação hormonal, fornecendo um meio apropriado para a
proliferação bacteriana. Neste período, observa-se também que a urina da grávida
apresenta pH mais alcalino, situação favorável ao crescimento das bactérias
presentes no trato urinário. Adicionalmente, o hiperestrogenismo gestacional
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contribui para a adesão de certas cepas de Escherichia coli, portadoras de adesinas
tipo 1, às células uroepiteliais (ROOS et al., 2006).
Assim, parece claro que, durante a gravidez, fatores mecânicos e hormonais
contribuem para provocar mudanças no trato urinário materno, tornando-o mais
susceptível às formas sintomáticas de infecções (NICOLLE, 2005).
DEFESAS DO HOSPEDEIRO
Fatores do hospedeiro têm papel essencial na patogênese da ITU. Para a
prevenção da ITU, é essencial um fluxo urinário desobstruído, com subsequente
solapamento da bactéria ascendente. Além disso, a própria urina possui
características específicas (sua osmolaridade, concentração de ureia, concentração
de ácidos orgânicos e pH) que inibem o crescimento e a colonização bacteriana. A
urina também contém fatores que inibem a aderência bacteriana, como a
glicoproteína de Tamm-Horsfall (TANAGHO & MCANINCH, 2007).
Entretanto, quando a mucosa sofre lesão ou úlcera (devido à inserção de
instrumentos ou cateteres), o pH e a osmolalidade da urina se alteram, como na
gravidez. O mesmo ocorre com elevadas concentrações de glicose nos pacientes
com Diabetes mellitus, para os quais existe possibilidade muito maior de que a
bactéria introduzida na bexiga se multiplique e cause infecção. Corpos estranhos,
como os cálculos renais e cateteres, servem como apoio para o crescimento das
bactérias e são fontes de infecções crônicas e recorrentes das vias urinárias
(DUARTE et al., 2002; KONEMAN et al., 2001).
Retenção, estase ou refluxo urinário para o trato urinário superior podem
promover crescimento bacteriano e subsequente infecção. Consequentemente,
qualquer anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário que venha a impedir
o fluxo da urina é capaz de aumentar a suscetibilidade do hospedeiro à ITU. As
anormalidades que podem ser condições obstrutivas em qualquer nível do trato
urinário, doenças neurológicas que afetam a função do trato urinário inferior,
diabetes e gravidez (TANAGHO & MCANINCH, 2007).
Outros fatores de hospedeiro importantes são a flora normal da área
periuretral ou da próstata, e a presença de refluxo vesico ureteral. Em mulheres, a
flora normal da área periuretral, que se compõe de micro-organismos como
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lactobacilos, serve de defesa contra a colonização de bactérias uropatogênicas
(OSSET et al., 2001).
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
Para o diagnóstico clínico das ITUs durante a gravidez é necessário relembrar
que alguns sintomas da infecção são difíceis de caracterizar, visto que, durante a
gravidez, alguns deles podem estar presentes, a exemplo da polaciúria. Por sua vez,
a BA, como o nome indica, não apresenta nenhuma manifestação clínica. No
entanto, a anamnese permite identificar gestantes com maior risco para ITU
(DUARTE et al., 2008).
Também deve ser apontada a importância do diagnóstico topográfico da
infecção, visto que, pedagogicamente, os sintomas e sinais são característicos de
cada forma clínica, mas, na prática, estas manifestações podem confundir o
profissional de saúde. Dentre as informações clínicas que fundamentam o
diagnóstico de uretrite, destacam-se a disúria e a polaciúria. A urgência miccional
pode estar presente, mas em percentual de ocorrência mais baixo. No entanto, estas
manifestações podem também estar presentes na cistite e na pielonefrite, por
irritação do epitélio uretral ou como dor irradiada de um processo infeccioso mais
alto no trato urinário (DUARTE, 2004; LE et al., 2004).
A infecção do trato urinário baixo (cistite), quando sintomática, exterioriza-se
clinicamente pela presença habitual de disúria, urgência miccional, polaciúria,
nictúria e dor suprapúbica. Febre, neste caso, não é comum. Na anamnese, a
ocorrência prévia de quadros semelhantes, diagnosticados como cistite, deve ser
valorizada. O aspecto da urina pode também trazer informações valiosas: urina turva
(pela presença de piúria) e/ou avermelhada (pela presença de sangue), causada por
cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório (LOPES & TAVARES, 2005).
A infecção do trato urinário alto (pielonefrite), que normalmente inicia-se como
um quadro de cistite, é habitualmente acompanhada de febre, calafrios e dor lombar,
uni ou bilateral. A tríade, febre, calafrios e dor lombar estão presentes na maioria
dos quadros de pielonefrite. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para
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o(s) flanco(s) e, mais raramente, para a virilha, situação que sugere mais fortemente
a presença de cálculo, com ou sem infecção, na dependência da presença dos
outros sintomas relacionados. A maioria dos pacientes com pielonefrite refere
história prévia de cistite, geralmente detectada nos últimos seis meses (LOPES
& TAVARES, 2005).
O diagnóstico clínico, muitas vezes, é baseado em sinais e sintomas que
incluem disúria, frequência miccional, dor lombar e/ou suprapúbica, febre, etc. No
entanto, o paciente pode se apresentar assintomático e o diagnóstico definitivo nos
dois casos (sintomático e assintomático) deve envolver análises clínica e laboratorial
(PIRES, 2007).
Diagnóstico laboratorial
O estudo de amostras urinárias é o exame laboratorial mais antigo e começou
a ser elucidado no século V antes de Cristo, quando Hipócrates iniciou a descrição
das características físicas da urina e correlacionou-as a algumas manifestações
clínicas. Desde então a análise de urina vem evoluindo e somando às peculiaridades
físicas. Outros aspectos investigativos foram incorporados, como a análise química e
sedimentoscópica, originando o exame parcial de urina (EPU) (MACHADO et al.,
2003; MAYA & GOMEZ, 2006).
O EPU, quando realizado de maneira correta, é um ótimo auxiliar no que diz
respeito ao diagnóstico da infecção urinária sendo conhecido como um teste de
triagem e é uma avaliação de rotina. É um exame que envolve um custo baixo, a
amostra é de fácil obtenção e a execução é bastante simples. Além disso, permite a
detecção de inúmeras patologias de grande importância que incluem doenças renais
e do sistema genito-urinário (COSTA, 2006).
A técnica do exame consiste nas avaliações física, química e microscópica,
sendo que a análise física avalia cor, odor, volume, aspecto, depósito e densidade
(utilização do refratômetro). A avaliação bioquímica baseia-se no emprego de tiras
reagentes que analisam aspectos como proteínas, glicose, hemoglobina, corpos
cetônicos, nitrito, urobilinogênio, bilirrubinas e pH. E por fim, a análise microscópica
permite a pesquisa de diversos elementos figurados como hemácias, leucócitos,
células epiteliais, muco cristais e bactérias (AMORIM et al., 2008).
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O resultado da análise física pode explicar ou confirmar os resultados dos
exames químico e microscópico. O emprego de tiras reativas para a realização da
análise bioquímica da urina constitui uma forma eficiente, prática, econômica e
rápida para a caracterização dos elementos a serem investigados. O exame
microscópico do sedimento urinário é um dos principais parâmetros para a
caracterização e prognóstico de infecções do trato urinário (COSTA, 2006).
O EPU é um dos exames laboratoriais mais solicitados devido a sua
capacidade de produzir informações úteis acerca de funções metabólicas, agravos
renais, infecções urinárias, distúrbios sistêmicos e grau de hidratação (COSTA et al.,
2013). A escolha de técnicas sensíveis e específicas torna-se fator preponderante
para o bom desenvolvimento do exame. Com o advento das tiras reativas, as provas
químicas, anteriormente complexas e laborosas, foram substituídas. Todavia, vez
por outra é necessária a utilização de métodos químicos para a confirmação de
alguns achados (MOURA, 2006; MULLER et al., 2008).
Atualmente, têm-se buscado testes rápidos e de baixo custo para o
diagnóstico de infecção urinária, baseados na mudança de cor dos reagentes de
acordo com a bioquímica urinária. Dois desses testes são: o teste do nitrito e o da
esterase de leucócitos. O teste do nitrito se baseia na capacidade de certas
bactérias para reduzirem o nitrato urinário em nitrito. Tem sensibilidade de 50% e
especificidade de 97 a 100% e pode apresentar resultados falsos-positivos quando
utilizado em urina contaminada por germes vaginais ou urina concentrada, uma vez
que segue princípios colorimétricos. O teste da esterase de leucócitos possui baixa
sensibilidade e especificidade (25%) e também pode apresentar resultados falsospositivos. Ambos os testes apresentam baixa sensibilidade e, portanto, não servem
como testes de screening para diagnóstico, a menos que sejam utilizados em
associação a outros testes (MCNAIR et al., 2000).
A coloração de amostra urinária pelo Gram é o melhor dos testes rápidos
disponíveis para screening de ITU, apresentando sensibilidade e especificidade
satisfatórias. Consiste na observação microscópica da urina corada pelo Gram,
melhorando a acurácia da uroanálise microscópica. No entanto, não supera a
urocultura (DUARTE et al., 2006).
O método mais importante para diagnóstico de ITU na gravidez é a cultura de
urina quantitativa que, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato
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médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da
infecção e trazer subsídios para a conduta terapêutica (SBI; SBU, 2004). A
urocultura é o exame considerado padrão-ouro no diagnóstico laboratorial da ITU,
sendo 40 a 70% dos espécimes clínicos enviados para os laboratórios de
microbiologia (MARTINO et al., 2002).
A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo
menos 105 unidades formadoras de colônias por ml de urina (100.000 UFC/ml)
colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias
(paciente idoso, infecção crônica e uso de antimicrobianos) pode ser valorizado
crescimento bacteriano igual ou acima de 104 colônias (10.000 UFC/ml) (LOPES &
TAVARES, 2005).
Como
existem
dificuldades
para
o
diagnóstico
diferencial
da
ITU
oligosintomática em gestantes, a quantificação de colônias bacterianas/mL de urina
cultivada maior que 105 continua sendo o padrão para confirmação desse
diagnóstico. Entretanto, existem situações nas quais estas definições precisam ser
avaliadas de forma diferenciada, a exemplo das infecções sintomáticas com piúria,
nas quais o encontro de 102 colônias/mL de urina cultivada confirma o diagnóstico.
Para o diagnóstico de BA, necessita-se a contagem de 105 colônias bacterianas/mL
de urina em cultivos de duas amostras urinárias distintas, para evitar os resultados
falsos-positivos, que podem chegar a 40% quando baseados em uma única
urocultura (DUARTE et al., 2008). O Fluxograma I – Conduta na infecção urinária
sintomática orienta o procedimento a ser seguido em laboratório nos casos de ITUs
sintomáticas.
16
Fonte FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2009
Fluxograma I – Conduta na infecção urinária sintomática
RESISTÊNCIA MICROBIANA
No decorrer das últimas décadas, o desenvolvimento de fármacos eficientes
no combate a infecções bacterianas revolucionou o tratamento médico, ocasionando
a redução drástica da mortalidade causada por doenças microbianas. Por outro lado,
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a disseminação do uso de antibióticos lamentavelmente fez com que as bactérias
também desenvolvessem defesas relativas aos agentes antibacterianos, com o
consequente aparecimento de resistência. O fenômeno da resistência bacteriana a
diversos antibióticos e agentes quimioterápicos impõe sérias limitações às opções
para o tratamento de infecções bacterianas, representando uma ameaça para a
saúde pública. Esta resistência prolifera-se rapidamente através de transferência
genética, atingindo algumas das principais bactérias Gram-positivas, como
enterococos, estafilococos e estreptococos (SILVEIRA et al., 2006).
O aparecimento de bactérias resistentes a antibióticos pode ser considerado
como uma manifestação natural regida pelo princípio evolutivo da adaptação
genética de organismos a mudanças no seu meio ambiente. Como o tempo de
duplicação das bactérias pode ser de apenas 20 min, existe a possibilidade de
serem produzidas muitas gerações em apenas algumas horas, havendo, portanto,
inúmeras oportunidades para uma adaptação evolutiva (SILVEIRA et al., 2006).
A associação entre o uso de antimicrobianos e o desenvolvimento de
resistência bacteriana é conhecida desde a introdução da penicilina, tendo sido, a
partir de então, sistematicamente confirmada após o lançamento de diversos
representantes de cada uma das diferentes classes farmacológicas (GOTTESMAN,
2009). O período necessário para a ocorrência desse fenômeno mostrou-se
surpreendentemente curto para muitos fármacos, enfatizando a imensa capacidade
de adaptação dos micro-organismos a ambientes hostis, artificialmente criados pelo
homem (PATERSON & BONOMO, 2005).
Embora essas observações devessem intuitivamente soar como um sinal de
alerta para a necessidade de se promover emprego terapêutico mais racional
desses insumos, o que tem ocorrido, na verdade, é exatamente o oposto. Em alguns
países, antimicrobianos são utilizados sem receita médica em até dois terços das
ocasiões. Mesmo quando formalmente prescritos, sua indicação pode ser
desnecessária em até 50% dos casos (WANNMACHER, 2004).
Há provas, cada vez mais irrefutáveis, de que o mau uso de antimicrobianos
é o principal responsável pela seleção de resistência. Essa assertiva deve ser
planejada pelo prescritor que trabalha no setor de atenção primária à saúde,
sobretudo porque lida com infecções de menor gravidade, nem sempre de etiologia
bacteriana (por exemplo, infecções respiratórias altas de origem viral em crianças),
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que não necessitam de antimicrobianos ou que curam facilmente com antibióticos
mais comuns e com menor potencial de indução de resistência. A decisão
terapêutica sobre eventual prescrição de antibióticos deve fundamentar-se em real
indicação, e a seleção dos mesmos deve levar em conta os malefícios do emprego
inadequado desses fármacos (ZIMERMAN, 2010).
Além da falta de informação, o prescritor tem o desejo de satisfazer o
paciente e sofre a pressão exercida pelos fabricantes que induzem o uso de que é
mais novo e mais caro. As expectativas dos pacientes influenciam a prescrição
médica. Os pacientes muitas vezes sentem-se no direito de receber um
medicamento que produza cura imediata. Algumas vezes, exigem medicamento
injetável. Antibiótico é considerado como a panaceia universal. A falsa impressão de
eficácia é reforçada nas infecções autolimitadas, como as virais. A prescrição de
antibiótico serve para encurtar a consulta (menor possibilidade de contágio, maior
número de consultas por hora) e evitar nova consulta e realização de culturas
diagnósticas (WANNMACHER, 2004).
O uso indiscriminado de antibióticos no tratamento de ITU induz a uma
pressão seletiva sobre as cepas bacterianas, favorecendo o aparecimento de
microrganismos resistentes e consequentemente dificulta o controle dessa infecção
(YUKSEL et al., 2006).
Pesquisadores na Holanda observaram um aumento na resistência de
amoxacilina e sulfametoxazol/trimetoprima em isolados de Escherichia coli, o
principal responsável por infecções no trato urinário, em pacientes ambulatoriais.
Contudo, com o passar dos anos, fluoroquinolonas começaram a serem prescritas
mais frequentemente para o tratamento dessas infecções. Isso levou a um aumento
das infecções urinárias causadas por E. coli resistente as fluoroquinolonas,
dificultando seu tratamento (BAIL et al., 2006).
Um estudo realizado no Canadá avaliou a resistência bacteriana de isolados
do trato urinário de pacientes ambulatoriais. Os dados mostraram que a
nitrofurantoína
e
a
ciprofloxacina
são
mais
eficientes,
que
o
sulfametoxazol/trimetoprima e ampicilina, na terapia empírica das ITUs. Isso sugeriu
uma reavaliação na terapêutica de primeira e segunda linha nas ITU’s (ZHANEL et
al., 2000).
19
TRATAMENTO
O teste de suscetibilidade aos antimicrobianos é uma das provas mais
importantes do laboratório de microbiologia clínica, pois avalia a suscetibilidade dos
microrganismos contra diferentes agentes antimicrobianos. Os resultados desses
testes influenciam diretamente na escolha da terapêutica antimicrobiana (SEJAS et
al., 2003). O desenvolvimento da resistência bacteriana pode ser diminuído,
evitando o uso indiscriminado de antimicrobianos (CHAVES et al., 2003).
Diversos
métodos laboratoriais podem ser utilizados para
medir a
sensibilidade in vitro das bactérias aos agentes antimicrobianos. Em muitos
laboratórios de microbiologia clínica, utiliza-se rotineiramente o método de discodifusão em ágar para testar os patógenos mais comuns, de crescimento rápido e
determinadas bactérias fastidiosas (NCCLS, 2003).
Os testes de disco-difusão baseados apenas na presença ou ausência de um
halo de inibição, sem consideração do tamanho do halo, não são aceitáveis. Só
podem ser obtidos resultados confiáveis com testes de disco-difusão que usam o
princípio de metodologia padronizada e medidas do diâmetro do halo de inibição
correlacionados
às
concentrações
inibitórias
mínimas
(CIMs)
com
cepas
reconhecidamente sensíveis e resistentes a diversos agentes antimicrobianos
(NCCLS, 2003).
Mesmo que haja restrição ao uso de alguns antimicrobianos (alto índice de
resistência), o fato de o diagnóstico basear-se no resultado da urocultura, que
normalmente vem junto com o antibiograma, facilita a escolha do antimicrobiano
(DUARTE, 2004; SMAILL & VAZQUEZ, 2007). Neste caso, a escolha deverá
considerar o padrão de sensibilidade bacteriana baseado em antibiograma. O
tratamento pode ser feito por via oral e deve se estender por sete dias, visto tratar-se
de infecção em gestante (LE et al., 2004).
Os antimicrobianos mais utilizados são: cefuroxima 250 mg a cada oito horas,
norfloxacin 400 mg a cada doze horas, nitrofurantoína 100 mg a cada seis horas e
sulfametoxazol/trimetoprim 320/1600 mg uma vez ao dia. O uso da ampicilina 500
mg a cada seis horas ou da cefalexina 500 mg a cada seis horas está cada vez mais
limitado em decorrência das elevadas taxas de resistência bacteriana. O tratamento
20
com dose única ou por curto período de tempo (três dias) mostrou altos índices de
falha e não é indicado para gestantes (SMAILL et al., 2007).
Para o tratamento ambulatorial das uretrites e cistites em gestantes, deve-se
considerar a adesão da paciente ao tratamento, observando-se que amostra
significativa da população atendida em serviços públicos não possui poder aquisitivo
para arcar com os custos dessa terapêutica. Outro detalhe é saber se esta infecção
é comunitária, ou seja, aquela que ocorre com pelo menos um mês de intervalo
entre internação prévia, isenta de abordagem física em vias urinárias e/ou
farmacológica sistêmica. Nesse caso, o tratamento mais adequado para cistite
aguda considera o uso de cefuroxima 250 mg a cada oito horas, norfloxacin 400 mg
a cada doze horas e nitrofurantoína 100 mg a cada seis horas. Caso a infecção não
seja comunitária, pode ser mais prudente a internação da paciente, mantendo-a sob
controle mais rigoroso (DUARTE et al., 2006).
As preocupações com o uso da norfloxacina para tratar ITU em gestantes
têm se mostrado infundadas, liberando seu uso como segunda opção. Face à
possibilidade de efeitos colaterais, a nitrofurantoína tem sido reservada como opção
secundária e para a profilaxia (DUARTE et al., 2008).
No tratamento da pielonefrite, devem-se levar em consideração medidas de
suporte a depender do grau de acometimento sistêmico da paciente. Gestantes com
pielonefrite devem ser internadas para monitorização dos sinais vitais, incluindo
débito urinário. O controle da dor pode ser necessário e é obtido com analgésicos e
antiespasmódicos (paracetamol, escopolamina, entre outros). Antieméticos são
indicados nos casos com exuberância de náuseas e vômitos. A correção do pH
urinário está indicada principalmente nos casos em que há concomitância com
nefrolitíase. Utiliza-se bicarbonato de sódio ou vitamina C, conforme o desvio que se
quer corrigir (OCHOA-BRUST et al., 2007).
A terapêutica antimicrobiana das pielonefrites é preferencialmente iniciada por
via parenteral, só passando para via oral quando existe remissão do quadro clínico
agudo por mais de 24-48 horas. Os antimicrobianos indicados são cefuroxima 750
mg, a cada oito horas, e ceftriaxona 1 g ao dia (DUARTE et al., 2008).
Reservam-se os esquemas de maior risco para o feto apenas em casos
orientados pelo antibiograma e falta de opções. A escolha de um antimicrobiano
deve levar em conta, além da sensibilidade das bactérias mais prevalentes a ele,
21
outros fatores, tais como: a condição da paciente para adquirir a medicação, a sua
tolerabilidade, a comodidade do esquema posológico e sua toxicidade materna e
fetal (DUARTE et al., 2008).
22
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2. ARTIGO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES: INCIDÊNCIA E PERFIL DE
SUSCETIBILIDADE
Yáskara Gorczevski Pigosso1, Claudinei Mesquita da Silva2, Leyde Dayane de
Peder2.
1
Discente do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel–PR.
2
Docente Mestre do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel–
PR.
Endereço para correspondência: Rua Vitória, 2764, Alto Alegre, 85.802-020,
Cascavel – PR. E-mail: [email protected]
RESUMO
Na gestação, a infecção urinária é de grande importância em função de sua elevada incidência neste
período de vida da mulher. O estudo teve por objetivo conhecer a incidência de ITU, seus fatores de
suscetibilidade, assim como os agentes etiológicos responsáveis e sua sensibilidade a
antimicrobianos na cidade de Missal–PR. Selecionou-se 50 gestantes da cidade de Missal-PR e
realizaram-se análises físicas, bioquímicas e microscópicas das amostras, assim como sua
identificação bioquímica e antibiograma. Obteve-se 18% de infecções urinárias acometidas em
gestantes e 10% foram assintomáticas, o principal patógeno responsável foi a Escherichia coli,
seguida de Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae. O antibiograma não revelou uma
quantidade significativamente alta de resistência bacteriana, porém observou-se que para os
antimicrobianos norfloxacina, ampicilina, ciprofloxacino e levofloxiacino a E. coli apresentou maior
número de casos de resistência. O estudo revela a grande importância do diagnóstico precoce e
tratamento adequado das ITUs em gestantes, evitando assim, complicações à gestante e ao futuro
concepto.
Palavras-chave: Infecção urinária; gravidez; incidência.
URINARY TRACT INFECTION IN PREGNANT WOMEN: IMPLICATIONS AND
PROFILE OF SUSCEPTIBILITY
ABSTRACT
During pregnancy, urinary tract infection is of great importance due to its high incidence in this period
of a woman's life. The study was aimed at determining the incidence of UTI, its susceptibility factors,
as well as the etiological agents responsible and their antibiotic resistance in the city of Missal - PR.
We selected 50 pregnant women from Missal - PR and undertaken in physical, biochemical and
microscopic analyzes of the samples, as well as its biochemical identification and antibiotic. Obtained
18 % of urinary tract infections in pregnant women affected and 10 % were asymptomatic, the main
pathogen responsible was Escherichia coli, followed by Enterococcus faecalis and Streptococcus
agalactiae. The susceptibility testing revealed no significantly high amount of resistant bacteria, but it
was observed that for the antimicrobial norfloxacin, ampicillin, ciprofloxacin and levofloxiacin E. coli
showed the highest number of cases of resistance. The study reveals the importance of early
diagnosis and appropriate treatment of UTIs in pregnant women, thus avoiding complications to the
mother and fetus future.
Keywords: Urinary tract infection, pregnancy, incidence
30
INTRODUÇÃO
As Infecções do Trato Urinário (ITUs) correspondem ao crescimento e
multiplicação de bactérias dentro do trato urinário provocando lesões de graus
variáveis. Essas infecções podem ser agrupadas em quatro entidades clínicas
diferentes, de acordo com a localização anatômica do agravo, mantendo, todavia,
relações entre elas: bacteriúria assintomática, uretrite, cistite e pielonefrite (1).
As infecções do trato urinário são classificadas quanto à localização, podendo
ser baixas ou altas. As baixas referem-se a infecções que acometem a bexiga e a
uretra e são denominadas cistites. As altas podem acometer os rins e as cavidades
pielocaliciais ou simultaneamente, os rins, cavidades pielocaliciais, bexiga e uretra,
também chamadas pielonefrites. Quanto à gravidade, podem ser complicadas ou
não complicadas. São complicadas quando agridem um sistema urinário com
alterações estruturais ou funcionais e não complicadas quando investem em um
sistema urinário previamente normal (2).
O fluxo urinário comprometido, mecânica ou funcionalmente, é a condição
básica mais comum que predispõe os pacientes a ITUs. A obstrução mecânica pode
ser causada por cálculo renal, refluxo vesiculoureteral, obstrução do colo da bexiga,
estrangulamento
da
uretra
e
hipertrofia
prostática.
Cateterismo
e
outros
procedimentos mecânicos das vias urinárias colocam o paciente em alto risco. A
expansão do útero durante a gravidez causa redução na capacidade urinária da
bexiga e uma pressão externa sobre os ureteres. A nefropatia diabética, tabes
dorsais ou poliomielite são causas funcionais menos comuns de comprometimento
do fluxo urinário, e as lesões da coluna vertebral também podem levar a um mau
funcionamento neurogênico das vias urinárias (3,4,5).
As infecções do trato urinário não complicadas adquirida na comunidade
constituem atualmente a infecção mais comum em mulheres nos Estados Unidos,
com mais de oito milhões de consultas por ano, sendo também, significante causa
de morbidade e responsável por elevados custos em saúde (6). No Brasil as ITUs
são consideradas as mais comuns das infecções bacterianas, são responsáveis por
80 em cada 1.000 consultas clínicas (7).
Na gestação, a infecção urinária é de grande importância em função de sua
elevada incidência neste período de vida da mulher. É a terceira intercorrência
31
clínica mais comum na gestação, acometendo de 10 a 12% das grávidas (8). Além
disso, está associada a uma maior incidência de nascimentos de crianças
prematuras e/ou de baixo peso, assim como, uma maior mortalidade perinatal e
maior morbidade materna (9).
De forma geral, as complicações maternas das ITUs são secundárias ao dano
tecidual causado por endotoxinas bacterianas, ocorrendo principalmente nos
quadros de pielonefrite (10). Outras complicações têm sido associadas à infecção
urinária, incluindo hipertensão/pré-eclâmpsia, (11) anemia, corioamnionite e
endometrite (1). Alterações locais, como obstrução urinária, abscesso e celulite
perinefrética, são mais raras e associadas à litíase ou quadros resistentes ao
tratamento antimicrobiano (10,12).
Não raro, infecções significativas envolvendo o trato urinário podem estar
presentes em pacientes que não apresentam nenhuma sintomatologia típica. Uma
vez que essas infecções podem causar sério dano renal, caso permaneçam sem
tratamento, muitos médicos consideram prudente solicitar testes para detecção de
bacteriúria em indivíduos com alto risco. Entre estes, estão os pacientes idosos, as
grávidas, os diabéticos e aqueles com história prévia de infecções do trato urinário
(13).
A prevalência de bacteriúria assintomática (BA) é de até 10% na gravidez,
podendo ser observada do início da gestação ao terceiro trimestre e 25 a 57%
destas bacteriúrias não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive
pielonefrite, devido à dilatação fisiológica do ureter e pelve renal facilitando o refluxo,
há também o risco de ocorrer necrose papilar. A incidência de bacteriúria também
aumenta em relação ao número prévio de gestações (9).
Vários fatores tornam a infecção do trato urinário uma relevante complicação
do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno (14) quanto o
perinatal (15). A preocupação adicional para os profissionais responsáveis pela
atenção pré-natal destas mulheres é que, além da incidência aumentada de
infecções sintomáticas entre grávidas, o arsenal terapêutico antimicrobiano e as
possibilidades profiláticas são restritos, considerando-se a toxicidade de alguns
fármacos para o produto conceptual (embrião/feto e placenta). Por estes motivos, o
conjunto do diagnóstico precoce, seguido de terapêutica adequada e imediata, é
32
imprescindível durante a assistência pré-natal, evitando comprometer o prognóstico
materno e gestacional (16).
Devido a isto, o estudo teve por objetivo ampliar os conhecimentos a respeito
desta patologia, sua incidência, fatores de suscetibilidade, assim como os agentes
etiológicos responsáveis e sua sensibilidade a antimicrobianos na cidade de Missal –
PR. Possibilitando assim, o controle das mesmas através do diagnóstico precoce e
tratamento adequado. O trabalho buscou ainda, realizar uma análise comparativa do
quadro infeccioso com o perfil de cada gestante, contribuindo para uma melhor
abordagem do tema pelos profissionais que atuam na área da saúde, pois trata de
questões epidemiológicas, clínicas e terapêuticas.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo teve início após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Humanos da Faculdade Assis Gurgacz, sob o protocolo de número 072/2013. A
pesquisa desenvolveu-se com a participação de 50 gestantes da cidade de Missal PR, as quais concordaram em participar como voluntárias e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
As voluntárias foram instruídas verbalmente e através de informações
impressas quanto à forma correta de coleta da amostra de urina, sendo esta
realizada através do jato médio da primeira urina da manhã, com higienização prévia
das genitais externas. Para isto, entregou-se um pote coletor universal de plástico
para cada voluntária.
Posteriormente, aplicou-se um questionário simples para obtenção de
informações pessoais como idade, período da gestação em que se encontra
paridade e sintomatologia aparente relacionada à infecção do trato urinário, para
melhor abordar e relacionar o caso com suas condições clínicas.
No mesmo dia, e no máximo uma hora após realizada a coleta, as amostras
foram encaminhadas a um laboratório de análises clínicas e citopatológicas do
município, o qual disponibilizou-se para a realização dos exames pelo pesquisador.
Cada amostra foi submetida à análise física, bioquímica e microscópica. Para
os resultados encontrados dentro da normalidade, dispensou-se a continuação das
análises, ficando evidente que a gestante não possui quadro de infecção.
33
No entanto, para os resultados encontrados alterados em relação à
quantidade de leucócitos no teste bioquímico e/ou microscópico, ou ainda para as
amostras que obtiveram nitrito positivo, realizou-se o exame bacterioscópico através
da coloração de Gram, o qual possibilitou a observação das características
morfotintoriais dos micro-organismos.
Em seguida, realizou-se a urocultura das mesmas em meios de cultura CLED
e MacConkey, os quais permaneceram em estufa a uma temperatura de 37oC por
um período de 24 horas. Transcorrido este tempo, observou-se o crescimento
microbiológico nos mesmos e prosseguiram-se as análises conforme o resultado
observado.
Para as amostras que não apresentaram crescimento microbiano significativo
no meio de cultura, seu resultado foi negativo, indicando a ausência de infecção.
Enquanto que para os meios de cultura que apresentaram-se com significativo
crescimento microbiano (superior a 100.000 UFC/ml) o resultado foi positivo,
sugerindo desta forma, a presença de infecção do trato urinário.
Assim, as amostras positivas foram submetidas ao teste de identificação
bioquímica de acordo com suas características morfotintoriais observadas na
coloração de Gram. Para identificação de bacilos gram negativos utilizou-se o kit de
identificação para enterobactérias, composto pelos meios de cultura Rugai, LMI,
MIO, Rhamnose e Citrato. Enquanto que na presença de cocos gram positivos
realizou-se o teste da catalase e a identificação bioquímica automatizada.
Em seguida, realizou-se o antibiograma para a determinação da sensibilidade
da bactéria isolada para diferentes antibióticos. Os antimicrobianos foram
selecionados conforme a padronização do Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI), o qual indica os mesmos de acordo com o agente etiológico
responsável pela infecção.
Para realização do teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA),
preparou-se um inóculo equivalente ao tubo 0,5 da escala de Mc Farland com as
respectivas colônias isoladas e semeou-se em placas de Ágar Müeller Hinton. Logo
após, inseriram-se nos meios de cultura, os discos dos antibióticos selecionados
para o teste e manteve-os em estufa a 37oC por um período de 24 horas.
34
Os níveis de resistência foram propostos de acordo com os limites
padronizados pelo CLSI. Após concluir as análises de todas as amostras, os laudos
foram entregues às voluntárias da pesquisa no laboratório do município.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados do estudo, obtidos a partir de uma amostra representativa das
gestantes da cidade de Missal - PR, levam a ressaltar a importância do
acompanhamento
pré-natal
na
prevenção
de
complicações
gestacionais
provenientes de infecções do trato urinário.
De acordo com o resultado do questionário aplicado às voluntárias, o perfil de
grande parte das gestantes estudadas foi de mulheres primigestas (60%) com média
de idade de 25 anos (entre 14 e 40 anos), estando a maioria no primeiro trimestre da
gestação (48%) e sem apresentar quadro prévio de infecção do trato urinário (64%).
Entre as 50 gestantes que participaram da pesquisa, 9 apresentaram-se
positivas mediante a realização da urocultura, representando 18% dos casos de ITU.
Este número mostrou-se acima dos dados encontrados na literatura, a qual relata
que infecções do trato urinário são acometidas em cerca de 10 a 12% das gestações
segundo Jacociunas e Picoli (8) e entre 5 a 10% de acordo com Duarte et al. (17).
Quanto ao perfil do grupo de gestantes que contraíram infecção, demonstrado
na Tabela 1, pôde-se observar a prevalência de mulheres primigestas (66,67%) na
faixa etária dos 21 à 30 anos de idade (44,44%) e sem ocorrência precedente de
ITU (66,67%).
35
Dados
Idade
% (Quantidade)
Até 20 anos
33,33% (3)
21 à 30 anos
44,44% (4)
31 à 40 anos
22,22% (2)
Paridade
1
2
3 ou mais
66,67% (6)
22,22% (2)
11,11% (1)
Trimestre da gestação
Primeiro
Segundo
Terceiro
22,22% (2)
33,33% (3)
44,44% (4)
Presença de sinais e/ou sintomas
característicos de ITU
Sim
44,44% (4)
Não
55,56% (5)
Sim
33,33% (3)
Não
66,67% (6)
Casos anteriores de ITU
Tabela 1: Resultado do questionário aplicado às gestantes portadores de ITU, referente aos
seus dados pessoais.
Segundo Heilberg e Schor (9), a incidência de bacteriúria em gestantes
aumenta em relação ao número prévio de gestações. Todavia, o estudo em questão
mostra-se em desacordo com esta afirmativa, visto que a maior parte das infecções
foram acometidas em gestantes primigestas.
Porém, em estudo realizado por Duarte e colaboradores (17), observou-se
maior incidência de infecções urinárias em pacientes primigestas (51,5%).
Revelando desta forma, a discrepância de resultados na literatura relacionando
paridade e infecções do trato urinário.
Através do questionário, pode-se observar ainda, um número crescente de
ITUs conforme a idade gestacional, ou seja, houve maior incidência de infecções
urinárias acometidas durante o terceiro trimestre da gestação (44,44%) quando
comparadas ao segundo trimestre (33,33%), e este ao primeiro trimestre (22,22%).
Isso ocorre devido às alterações fisiológicas que ocorrem no trato urinário durante a
36
gestação, tornando-se mais evidentes no segundo e, principalmente no terceiro
trimestre (18). Está associado à pressão exercida pela cabeça fetal sobre a bexiga,
com consequente redução da capacidade vesical (19).
Além da porcentagem consideravelmente alta de ITUs encontradas no grupo
estudado, 10% dos casos foram assintomáticos, ou seja, não manifestaram nenhum
sinal e/ou sintoma característico da doença. Este resultado encontra-se igualmente
descrito por outros autores.
A prevalência de bacteriúria assintomática (BA) na gravidez é de até 10%,
podendo ser observada do início da gestação ao 3º trimestre e 25 a 57% destas
bacteriúrias quando não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive
pielonefrite (9).
As ITUs podem ser agrupadas em quatro entidades clínicas diferentes, de
acordo com a localização anatômica do agravo, mantendo todavia, relações entre
elas: bacteriúria assintomática, uretrite, cistite e pielonefrite (1). Sendo a bacteriúria
assintomática a entidade clínica mais frequente (2-10%), seguida da cistite aguda (11,5%) e da pielonefrite aguda (0,5-2%) (20).
Bacteriúria assintomática é a presença de bactérias na urina na ausência de
ITU, geralmente não necessita de tratamento, à exceção da mulher grávida. Em
gestantes, todos os casos de bacteriúria assintomática devem ser tratados, pois
essas pacientes desenvolvem mais frequentemente infecções dos rins, que são
potencialmente danosas e podem levar ao parto prematuro do bebe e hospitalização
da gestante (18).
As transformações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário
durante a gravidez facilitam a evolução de infecções urinárias assintomáticas para
sintomáticas. A compressão extrínseca dos ureteres e a redução da atividade
peristáltica provocada pela progesterona provocam dilatação progressiva das pelves
renais e ureteres. Essas mudanças, junto com o aumento do débito urinário, levam à
estase urinária. A estase ainda é favorecida pela diminuição do tônus vesical, com
subsequente aumento da capacidade da bexiga e seu esvaziamento incompleto,
facilitando o refluxo vesicoureteral e pielonefrites. Além disso, o rim perde sua
capacidade máxima de concentrar a urina, reduzindo sua atividade antibacteriana, e
passa a excretar quantidades maiores de glicose e aminoácidos, fornecendo meio
apropriado para a proliferação bacteriana (17).
37
Para o diagnóstico clínico das ITUs durante a gravidez alguns sintomas da
infecção são difíceis de caracterizar, visto que, geralmente durante a gestação,
alguns deles podem estar presentes, a exemplo da polaciúria (1).
No exame físico das amostras de urinas das gestantes acometidas por ITU, o
volume médio observado foi de 40 ml, com pH 6,5 em 22,22% dos casos, pH 7,0 em
11,11% e urina discretamente ácida (pH 5,5 à 6,0) em 66,67% dos casos.
Densidade de 1.010 foi observada em duas amostras (22,22%), e acima disso, entre
1.015 e 1.025 em sete amostras (77,78%). Quanto ao aspecto, duas amostras
(22,22%) apresentaram-se turvas e sete (77,78%) ligeiramente turvas, portanto, sem
nenhuma amostra com aspecto límpido. A maioria possuía coloração amarelo citrino
(66,67%), seguida de amarelo claro (33,33%).
Para a triagem de casos agudos suspeitos de ITU, as fitas reagentes são
notadamente úteis, principalmente em nível ambulatorial ou no consultório. As fitas
detectam esterase leucocitária (indicativa de piúria) ou atividade redutora de nitrato
(9).
Segundo Sato et al. (21), o teste com tiras reagentes apresenta alta acurácia,
baixo custo e possibilita rápido diagnóstico, no qual somente nitrito e esterase
leucocitária mostram razoável precisão e exatidão, em comparação à cultura
quantitativa.
Entretanto, no presente estudo, o teste de esterase leucocitária obteve
concordância de 77,78% em relação às uroculturas positivas, ou seja, dois casos
com presença de infecção urinária não apresentaram alteração leucocitária no teste
bioquímico com fita reagente, apesar de em ambos ter sido constatada a presença
de nitrito positivo e considerável alteração de leucócitos no teste microscópico. Por
outro lado, das 41 amostras ausentes de ITU, 4 (9,75%) mostraram-se com número
de leucócitos aumentados e 1 (2,43%) obteve nitrito positivo.
O teste do nitrito baseia-se na capacidade de certas bactérias em reduzir o
nitrato urinário em nitrito. Tem sensibilidade de 50% e especificidade de 97 a 100%
e
pode
apresentar
resultados
falsos-positivos
quando
utilizado
em
urina
contaminada por germes vaginais ou urina concentrada, uma vez que segue
princípios colorimétricos (1).
Silva e colaboradores (22) relatam que resultados falso-positivos na prova de
nitrito podem ser obtidos quando a mesma não é realizada com amostras recém-
38
coletadas. Isto se deve à multiplicação das bactérias contaminantes, que logo
produzem quantidades mensuráveis de nitrito. Embora os resultados falso-positivos
sejam extremamente raros, frequentes são os resultados falso-negativos. É
excelente para detecção de enterobactérias, porém muito precária para o rastreio de
estafilococos e estreptococos. Em determinados casos, mesmo em presença de
bacteriúrias significativas e comprovadas por meio de cultura, os testes de nitrito
mostram-se negativos.
O teste de esterase leucocitária é um meio rápido de verificação da presença
de piúria, um teste positivo correlaciona-se com oito a dez leucócitos por campo de
grande aumento. O teste da esterase de leucócitos possui baixa sensibilidade e
especificidade (25%) e também pode apresentar resultados falsos-positivos para
infecção urinária (21), já que a presença de piúria traduz apenas a existência de
uma inflamação, podendo ser o resultado de uma contaminação da urina por
vulvovaginites ou uretrites (20).
A presença de leucócitos alterados pode também ser devido a inúmeras
causas de leucocitúria estéril como tuberculose, infecção por fungos, Chlamydia,
Gonococcus, Lepstopira, Haemophilus, anaeróbios, vírus, etc. (9).
Tanto o teste de nitrito quanto o de leucócitos possui baixa sensibilidade e,
portanto, não servem como testes de screening para diagnóstico, a menos que
sejam utilizados em associação a outros testes (1).
A Tabela 2 representa o percentual de amostras com ITU que obtiveram
alterações leucocitárias e presença de nitrito urinário em comparação com os
uropatógenos encontrados no estudo.
Micro-organismos
Leucócitos alterados
Presença de nitrito
Escherichia coli
71,42%
85,71%
Streptococcus agalactiae
100%
0%
Enterococcus faecalis
100%
0%
Tabela 2: Relação entre a presença de leucócitos alterados e nitrito positivo para os microorganismos encontrados nas amostras.
Sendo assim, nas infecções por E. coli, duas amostras não apresentaram
piúria e uma não obteve nitrito positivo no teste com fita reagente. Enquanto que nas
39
infecções por S. agalactiae e E. faecalis, ambas apresentaram piúria, porém sem
presença de nitrito urinário.
No exame microscópico, realizado após a centrifugação da urina, verificou-se
a quantidade de hemácias, células epiteliais, a presença de cilindros, cristais,
filamentos de muco e principalmente o número de leucócitos, os quais são
indicativos de ITU. Foram consideradas anormais as contagens superiores a 7.000
leucócitos/ml ou 5 leucócitos/campo. O resultado foi de 14 amostras com alteração
leucocitária (28%), sendo que entre estas, 9 possuíam infecção urinária.
Referente à etiologia, a principal responsável pelas infecções foi a Escherichia
coli, acometida em 77,78% dos casos, semelhante ao encontrado na literatura,
seguido de Streptococcus agalactiae e Enterococcus faecalis, ambos com 11,11%
de incidência. Estes por sua vez, menos comuns em ITUs durante a gravidez.
Dentro do espectro bacteriano que pode causar ITU na gestante, a
Escherichia coli é o uropatógeno mais comum, responsável por aproximadamente
80% dos casos (1). Este micro-organismo pertence à flora normal do intestino
humano e pode contaminar, colonizar e, subsequentemente, causar infecções
extraintestinais, sendo um dos principais agentes etiológicos de septicemias,
meningites e infecções do trato urinário (23).
A E. coli é encontrada na urina quando rompe-se o equilíbrio entre a sua
virulência e a defesa do organismo. Pode aderir e colonizar a mucosa urogenital por
meio de fímbrias e adesinas, sendo que esta aderência faz com que a bactéria seja
capaz de resistir à eliminação pelo fluxo urinário e assim colonize a mucosa
urogenital, causando uma bacteriúria significativa, geralmente ≥105 UFC/ml (18).
Outros aeróbios gram negativos também podem ser causa de infecção
urinária durante a gravidez, como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Enterococcus sp. e Enterobacter sp. (20).
Bactérias gram-positivas também causam ITU, apesar da sua baixa
incidência,
destacando-se
o
Staphylococcus
saprophyticus,
Streptococcus
agalactiae e outros estafilococos coagulase negativos, principalmente em casos de
infecções complicadas com litíase (1).
Os enterococos são bactérias gram positivas aeróbias facultativas que
colonizam a microbiota do trato gastrointestinal e do sítio anatômico genital. É um
microrganismo que está envolvido em várias infecções humanas e tem como
40
característica o desenvolvimento de resistência adquirida às diversas classes de
agentes antimicrobianos. É um dos principais patógenos causadores de infecções
hospitalares, e atualmente sua presença é notável em infecções urinárias, infecções
de sítio cirúrgico e bacteremias. Possui 16 espécies descritas, sendo que há
predominância de duas a E. faecalis e E. faecium (24).
Streptococcus agalactiae é um estreptococo do grupo B (EGB), e faz parte da
microbiota de membranas mucosas, colonizado principalmente nos tratos intestinal e
geniturinário. A grande relevância médica deste micro-organismo está na
contaminação de neonatos, ocasionando quadros graves de septicemia, pneumonia
e meningite (25).
Durante a gravidez, a bacteriúria por Streptococcus do grupo B, mesmo que
não significativa, está associada a inúmeras complicações como ruptura prematura
de membranas de pré-termo, parto prematuro e sepses neonatal precoce. Desta
forma, todas as mulheres com bacteriúria por EGB durante a gravidez devem ser
tratadas no momento do diagnóstico, bem como submetidas a antibioticoterapia
profilática intraparto, de forma a prevenir a infecção neonatal (20).
No teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) testaram-se dez
antibióticos para as amostras contendo bacilos gram negativos, sendo eles a
ceftriaxona, norfloxacina, ciprofloxacina, gentamicina, ampicilina, levofloxacina,
nitrofurantoína, cefalotina, amicacina e cefazolina. O resultado mostrou um bom
índice de sensibilidade aos antimicrobianos selecionados pelo principal agente
etiológico responsável pelas ITUs, Escherichia coli. Observando-se poucos casos de
resistência bacteriana. O Gráfico 1 representa o resultado do TSA realizado para as
amostras com infecção urinária por E. coli.
41
Perfil de sensibilidade de Escherichia coli aos
antimicrobianos
120%
100%
100%
100%
100%
100%
85,71% 85,71%
71,42% 71,42% 71,42% 71,42%
80%
60%
40%
20%
0%
Gráfico 1: Teste de sensibilidade de bacilos gram negativos (Escherichia coli) aos antimicrobianos.
De acordo com o antibiograma, nota-se que os antibióticos mais sensíveis à
E. coli são ceftriaxona, gentamicina, nitrofurantoína e amicacina, os quais não
obtiveram resistência bacteriana de nenhuma amostra. Enquanto que os antibióticos
que adquiriram maior número de resistência bacteriana (dois casos) foram
norfloxacina, ciprofloxacino, levofloxacino e ampicilina, resultados que mostraram-se
de acordo com a literatura.
Diversos pesquisadores têm chamado à atenção para o crescimento lento da
resistência da E. coli a norfloxacina, ciprofloxacina e outras quinolonas, o que parece
estar, em parte, relacionado ao uso frequente desses antimicrobianos na profilaxia
de infecções e na terapia de ITUs (26).
No TSA para Enterococcus faecalis, utilizaram-se os antimicrobianos
linezolide,
ciprofloxacino,
penicilina,
levofloxacino,
ampicilina, nitrofurantoína,
vancomicina, norfloxacina e tetraciclina. Com exceção da tetraciclina, a qual obteve
sensibilidade
intermediária,
todos
os
antibióticos
testados
apresentaram-se
sensíveis para a amostra contendo E. faecalis.
Segundo a CLSI (27), a sensibilidade à penicilina pode ser usada para
predizer sensibilidade à ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilinaácido clavulânico, piperacilina e piperacilina-tazobactam de enterococos não
produtores de β-lactamase.
42
Para o Streptococcus agalactiae, testou-se a atividade da ampicilina,
levofloxacino, linezolide e penicilina e para todos os antibióticos a amostra obteve
sensibilidade. Além disso, a CLSI (27) relata, que o teste de sensibilidade das
penicilinas e outros β-lactâmicos para tratamento de infecções por Streptococcus
agalactiae não são necessários para fins clínicos e não precisam ser realizados
rotineiramente, uma vez que para a vancomicina, não têm sido identificadas cepas
resistentes.
O uso de antibióticos durante a gravidez é muito singular. Medicamentos
utilizados diariamente com segurança na prática clínica diária não devem ser usados
nas gestantes, a exemplo do cloranfenicol e sulfonamidas, além de tetraciclinas,
quinolonas e sulfas no primeiro trimestre. A escolha do antibiótico deve levar em
conta, além da sensibilidade das bactérias, outros fatores como a facilidade de
obtenção pela paciente, a sua tolerabilidade, a comodidade de sua posologia, custo
e toxicidade. Além disso, os antibióticos só devem ser prescritos quando seus
efeitos benéficos sobrepujarem significativamente os seus possíveis riscos (28).
O tratamento da bacteriúria assintomática é controverso, porém, a única
indicação absoluta de tratamento de BA é na gravidez, devido ao risco da bacteriúria
predispor à pielonefrite e necrose papilar. O tratamento de ITU na gravidez por dose
única não é recomendado, este deve ser por no mínimo 7 dias. Os antimicrobianos
que podem ser utilizados com segurança na gravidez são cefalexina, ampicilina,
amoxacilina e nitrofurantoína. Com a ciprofloxacina, os riscos não podem ser
descartados, não devendo ser, portanto, recomendada. Em casos de pielonefrite, o
tratamento é preferencialmente por via parenteral em nível hospitalar (9).
CONCLUSÃO
O elevado número de infecções do trato urinário acometidas em gestantes do
município de Missal-PR, especialmente as formas assintomáticas, reforçam a
necessidade do diagnóstico precoce e tratamento adequado, a fim de evitar a
evolução de cistites para pielonefrites e a ocorrência de complicações perinatais,
como o trabalho de parto e o parto prematuro.
O estudo epidemiológico dos uropatógenos e do perfil da sensibilidade aos
antimicrobianos
são
aspectos
que
merecem
atenção,
pois
podem
ser
43
significantemente diferentes de acordo com a localidade. Além disso, a vigilância
constante do aparecimento de novas cepas bacterianas resistentes é de grande
importância, pois estas podem causar transtornos ao profissional médico na
tentativa de combatê-las.
Como medida de prevenção, todas as gestantes deveriam realizar a
urocultura em cada trimestre da gestação, evitando assim, problemas futuros
comprometendo a saúde da mãe e do bebê.
O perfil de suscetibilidade das gestantes frente à ocorrência de ITUs contribui
para o entendimento da reduzida defesa do hospedeiro neste período. Futuramente,
o reconhecimento destes fatores poderá contribuir para a elaboração de programas
preventivos que visem melhorar a qualidade da atenção oferecida durante o prénatal pelos profissionais da saúde.
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Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e
avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos. Rev Bras Ginecol Obstet.
27(10): 575-9, 2005.
(26) AMADEU, A. R. O. R. M.; SUCUPIRA, J. S.; JESUS, R. M. M.; ROCHA, M. L. P.
Infecções do trato urinário: análise da frequência e do perfil de sensibilidade
da Escherichia coli como agente causador dessas infecções. RBAC, vol. 41(4):
275-277, 2009.
(27) CLSI. Normas de desempenho para testes de sensibilidade antimicrobiana:
15o suplemento informativo. CLSI document M100-S15 (ISBN 1-56238-556-9).
Pennsylvania 19087-1898 USA, 2005.
(28) FIGUEIRÓ-FILHO, E. A.; BISPO, A. M. B.; VASCONCELOS, M. M.; MAIA, M.
Z.; CELESTINO, F. G. Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais.
FEMINA Vol. 37 no 3, 2009.
47
ANEXO 1 – NORMAS DA REVISTA SABIOS - REVISTA DE SAÚDE E BIOLOGIA
Diretrizes para os autores
Todos os autores devem ser cadastrados corretamente, com nome, afiliação
e endereço para correspondência. Uma vez submetido o artigo, não será possível
cadastrar autores adicionais.
Elaboração do artigo
Idioma: Serão aceitos artigos escritos em português ou inglês.
Formato do arquivo: O artigo deve ser enviado no formato de arquivo do programa
Microsoft Office Word.
Formatação: O artigo deve conter a seguinte formatação: - Deve ser elaborado em
folha tamanho A4 (210 mm x 297 mm), com margens superior e direita de 2 cm e
inferior e esquerda de 3 cm.
- A fonte deve ser Arial tamanho 12 e espaço entre linhas de 1,5 cm em todo o
trabalho.
- A numeração das páginas deve figurar no canto superior direito, iniciando pela
página de título.
- Todas as referências devem ser citadas no texto em formato numérico.
- Os títulos das seções devem estar escritos em letra maiúscula, enquanto os
subtítulos devem conter apenas as letras iniciais maiúsculas.
- Unidades e abreviações: Utilize o System International (SI) de unidades métricas
para as unidades e abreviações de unidades. No texto as abreviações devem ser
utilizadas apenas após terem sido citadas por extenso.
Apresentação: Deve abranger os seguintes tópicos:
-Título (em inglês e português) curto e informativo sem conter abreviações, escrito
em letras maiúsculas e negritadas.
48
- Nome(s) completo(s) do(s) autor(es). Todos os nomes devem ser seguidos de
números sobrescritos identificando as instituições.
- Instituição(ões) de cada autor (Departamento, Faculdade, Universidade), precedida
dos números indicativos sobrescritos.
- Nome, endereço completo para correspondência, incluindo o código postal, o
número do telefone, o número do fax e o e-mail do autor para o qual a
correspondência deve ser enviada. Esses dados devem ser precedidos do termo:
Endereço para correspondência.
- Subtítulo a ser utilizado como cabeçalho de página, não deve exceder 40
caracteres. Deve ser precedido do termo: Subtítulo.
- Resumo (em inglês e português): deve apresentar claramente os objetivos, a
metodologia, os resultados e as conclusões. Sua extensão deve ser de 100 a 250
palavras, ser escrito em parágrafo único (NBR 6028).
- Palavras-chave (em inglês e português): indicar de três a cinco palavras que
expressem o conteúdo do artigo de forma objetiva. Devem ser precedidas do termo:
Palavras-chave.
- Texto: deve obedecer aos critérios de cada categoria, de acordo com as instruções
disponíveis em foco e escopo.
- Agradecimentos: devem ser breves e relacionados a assistência técnica, opiniões,
bem como ao apoio financeiro para a pesquisa e bolsas de estudo.
Tabelas e Quadros: devem ser inseridos o mais próximo possível do texto em que
foram mencionados. O título deve figurar acima da tabela e/ou quadro e ser
precedido da palavra Tabela e de seu número de ordem no texto (em algarismos
arábicos). As tabelas devem ser compreensíveis e auto-explicativas. As abreviações
devem ser definidas nas legendas.
Ilustrações e fotos: devem ser inseridas o mais próximo possível do texto em que
foram mencionados. O título deve estar localizado abaixo das figuras, precedido da
palavra Figura e de seu número de ordem no texto (em algarismos arábicos). Defina
todas as abreviações e símbolos usados na figura, mesmo se eles estiverem
definidos no texto. As ilustrações e fotos devem ser coladas no texto com resolução
de boa qualidade, e também enviadas em arquivos separados, em formato .jpg. As
49
fotomicrografias devem incluir dados sobre a coloração e a ampliação no fim da
legenda para cada parte da figura. Uma barra de ampliação deve ser adicionada a
cada fotomicrografia. Caso não apareça nenhum marcador com escala na figura, a
ampliação original deve ser informada na legenda.
Referências: As referências bibliográficas devem ser digitadas em ordem numérica
após a seção de agradecimentos. Numere as referências na ordem em que elas são
citadas no texto pela primeira vez, usando algarismos arábicos entre parênteses.
Duas ou mais referências devem ser separadas por vírgula sem espaço (1,5,7), três
ou mais referências consecutivas devem ser separadas por um hífen (4-9) e duas ou
mais referências consecutivas devem ser separadas por ponto e vírgula sem espaço
(4-9;13-16). As referências devem ser elaboradas de acordo com a NBR 6023.
Exemplos:
-Artigo de Periódico:
ABESSA, D.M.S.; SOUSA, E.C.P.M.; TOMMASI, L.R. Utilização de testes de
toxicidade na avaliação da qualidade de sedimentos marinhos. Revista de
Geologia, Fortaleza, v. 19, n. 2, p. 253-261, jul./dez. 2006.
-Livro:
TAVARES, M. C. G. C. Imagem corporal: conceito e desenvolvimento. São Paulo:
Manole, 2003.
-Capítulo de livro com autoria própria:
MOREIRA, A. A profissionalização da enfermagem. In:
OGUISSO, T. (Org.). Trajetória histórica e legal da enfermagem. São Paulo:
Manole, 2005. p. 98-119.
-Trabalho apresentado em evento:
SIMÕES, G. S.; SILVA, J.; TOLEDO, A. S. Micobactérias não tuberculosas isoladas
de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 17., Santos. Anais... Santos: EDITORA, 1993.
p.41.
50
-Teses e Dissertações:
SILVA, M.A.B. Sistema de Classificação Fuzzy para áreas contaminadas. 2005.
221f. Tese (Doutorado em Engenharia) - Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, 2005.
-Documento em meio eletrônico:
SLATER, P. J. B.; JOANES, A. E. Timing of songs and distance call learning in zebra
finches. Disponível em: <http://journals.ohaiolink.edu/etext/>. Acesso em: 22 jul.
2004.
-Artigo ou livro ainda não publicado:
Ao citar um artigo ou livro aceito para publicação mas ainda não publicado,
inclua todos os dados necessários e ao final da referência escreva entre parênteses,
o termo: no prelo.
-Comunicações informais (Informação verbal):
Mencionar em nota os dados disponíveis, e indicar entre parênteses, a
expressão: informação verbal.
Condições para submissão
Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a
conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As
submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos
autores.
1. Termo de Responsabilidade para Submissão de Artigo: O autor comprometese de que o artigo enviado para avaliação é inédito, e não será submetido à
outra revista durante o processo de análise e em caso de deferimento para a
publicação.
Os
direitos
autorais
do
artigo,
caso
publicado,
ficam
automaticamente cedidos à SaBios - Revista de Saúde e Biologia que está
autorizada a publicá-lo em meio impresso, digital, ou outro existente, sem
51
retribuição
financeira
para
os
autores.
2. Formato do arquivo: O autor deve certificar-se de que o artigo será enviado
no formato de arquivo do programa Microsoft Office Word.
3. Os trabalhos serão publicados na ordem de aceitação e não de seu
recebimento pela revista. O artigo será avaliado pelo corpo editorial da revista
e submetido para avaliação à dois membros do corpo editorial de localidades
diferentes. Após o recebimento do artigo pela revista, o autor poderá
acompanhar o trâmite do mesmo pelo endereço eletrônico da revista.
4. Todos os endereços "URL" no texto (ex.: http://pkp.ubc.ca) devem estar
ativos.
5. Os Artigos submetidos por alunos (graduação, especialização, mestrado e
doutorado) devem obrigatoriamente possuir a co-autoria de um professor
orientador,
responsável
pela
coordenação
da
pesquisa
realizada.
6. Todos os autores devem estar cientes e de acordo com a submissão do artigo
para SaBios-Revista de Saúde e Biologia.
Declaração de Direito Autoral
Direitos Autorais para artigos publicados nesta revista são cedidos pelo autor
à SaBios-Revista de Saúde e Biologia, que está autorizada a publicá-lo em meio
impresso, digital, ou outro existente, sem retribuição financeira para os autores. Em
virtude da aparecerem nesta revista de acesso público, os artigos são de uso
gratuito, com atribuições próprias, em aplicações educacionais e não-comerciais.
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