Tratamento ortodôntico com aparelho autoligado passivo

Caso Clínico
Tratamento ortodôntico
com aparelho autoligado
passivo – SmartClip™
Autor:
Prof. Reginaldo César Trevisi Zanelato
Especialista e Mestre em Ortodontia
Coordenador do Curso de Especialização
de Ortodontia do Inapós em
Presidente Prudente ‑­ Brasil
Coordenador do Curso Clínico de Ortodontia
MBT no Porto ­‑ Consolidar e Validar
Professor do Curso Clínico de Ortodontia
MBT em Lisboa ­‑ WM Cursos
1. Introdução.
Várias inovações tecnológicas são introdu‑
zidas com freqüência no mercado ortodônti‑
co, dentre elas podemos destacar os aparelhos
autoligados que prometem encurtar o tempo
de tratamento, pois têm como característica a
baixa fricção, que facilita o início do movimento
dentário pela diminuição da resistência inicial a
movimentação. Essa característica de autoliga‑
ção comum o todos os braquetes desperta bas‑
tante interesse entre os ortodontistas, que acre‑
ditam tornar­‑se mais fácil e rápido o tratamento.
O atrito durante a movimentação dentária
pode ser estático ou dinâmico e está intimamen‑
te relacionado com o material do braquete, ao
contato do arco com o braquete e principalmen‑
te ao sistema de amarração. Como é possível ter
controle sobre estas variáveis que influenciam
na movimentação ortodôntica, a escolha do sis‑
tema de braquetes deverá estar relacionada a má
oclusão, ou seja, casos com grandes movimen‑
tações por meio do deslizamento, os braquetes
autoligados terão melhor desempenho que os
convencionais.
2. Atrito durante o movimento ortodôntico.
Com a evolução das mecânicas de tratamento
e a popularização da técnica do deslizamento, é
importante conhecer os fatores que dificultam a
movimentação dentária. O atrito, que é definido
como a resistência oferecida pelos dentes duran‑
te o deslizamento pode ser estático ou dinâmico.
O atrito estático é a resistência inicial
a movimentação, ou seja, a força aplicada
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deverá suplantar a inércia (estado de equilí‑
brio). A musculatura, a intercuspidação, o ma‑
terial do braquete, o contato do fio com o bra‑
quete e principalmente o sistema de amarração
interferem no início da movimentação.
Os braquetes metálicos fabricados com aço
inoxidável possuem excelentes propriedades
mecânicas e a escolha das ligaduras metálicas
ou elásticas deve ser considerada, pois vários
estudos apontam que as ligaduras elásticas au‑
mentam o atrito estático, dificultando o início
da movimentação. Quanto maior o atrito, maior
deverá ser a força e isso aumentará os efeitos
colaterais, repercutindo no tempo do tratamen‑
to e nos danos teciduais. Com a possibilidade
de se aplicar a magnitude de força adequada
aumenta­‑se a chance de respostas adequadas
nos tecidos periodontais, causando movimen‑
tações mais eficientes e rápidas que repercutem
nos efeitos colaterais e no tempo de tratamento3.
O atrito dinâmico ocorre durante o desliza‑
mento dentário, em que o fio se desloca dentro
das canaletas dos braquetes e tubos. As variáveis
que interferem neste tipo de atrito estão rela‑
cionadas com o material dos braquetes e dos
fios ortodônticos e pelo sistema de amarração.
Assim, a escolha do braquete e do sistema de
amarração é imprescindível nos casos de ne‑
cessidade de extensos movimentos dentários,
como nos casos com extrações de pré­‑molares.
Cabe salientar que o controle do atrito deve
ser levado em consideração durante o desliza‑
mento dentário, pois em outras situações clíni‑
cas, como na fase de nivelamento e alinhamen‑
to, controle de ancoragem e controle de torque,
necessita­‑se de atrito.
Caso Clínico
2. Braquete Autoligado SmartClipTM.
Os braquetes autoligados são diferenciados
em passivos e ativos. Os passivos são aqueles
que o sistema de fechamento da canaleta não faz
pressão sobre o arco, funcionando como tubos,
tendo melhor desempenho no deslizamento e
pior no controle de rotação e inclinação. Os bra‑
quetes autoligados ativos são aqueles cujas presi‑
lhas flexíveis que fecham a canaleta pressionam
o arco a partir do arco. 018”, produzindo assim,
baixo atrito nos arcos redondos iniciais, aumen‑
tando o atrito e o controle de torque nos arcos
retangulares.
O sistema de braquetes autoligado Smar‑
tClipTM da empresa 3M Unitek, baseia­‑se na
filosofia de tratamento MBT, sendo classificado
como um sistema passivo de braquetes, em que
o fio trabalha com liberdade na canaleta e com
pressão reduzida no arco ortodôntico. O meca‑
nismo de trabalho dos braquetes consiste em dois
clipes laterais de nitinol que abrem e fecham por
deformação elástica quando pressionados.
Este sistema de braquetes é composto de três
partes que são fabricadas separadamente: base
do braquete, clipe e corpo do braquete. O corpo
é manufaturado por injeção de metal e o clipe é
recortado a laser e depois polido, sendo fixado
mecanicamente a base e ao corpo do braquete
com solda a laser6.
A mecânica de tratamento com o aparelho au‑
toligado segue os mesmo passos sugeridos na téc‑
nica MBT: controle da ancoragem, alinhamento
e nivelamento, fechamento de espaços, detalhes e
acabamento, remoção e contenção.
Um dos pontos críticos para quem inicia o
uso dos aparelhos autoligados passivos é a fase
de alinhamento e nivelamento, em razão da falta
de pressão da amarração sobre o arco. Como o
SmartClip é um braquete comum, apresentando
o mesmo desenho do braquete convencional de
aletas duplas, possibilita­‑se o uso de ligaduras,
transformando­‑o em braquete ativo.
Outra recomendação é preencher a canaleta
o mais rápido possível com arco retangular ou
utilizar ao mesmo tempo dentro da canaleta o
arco duplo composto por um arco .014” e .016”
nitinol, cujo o diâmetro total se aproxima do
arco .021”. Cabe lembrar, que nesta fase de ali‑
nhamento e nivelamento necessita­‑se de atrito.
A mecânica de fechamento de espaço com
aparelho SmartClipTM deve ser realizada
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O objetivo deste terceiro tópico é mostrar algu‑
mas vantagens do aparelho autoligado compa‑
rado com o aparelho convencional.
3.1 – Diminuição do atrito.
FIGURA 1 – Partes do braquete
autoligado SmartClip que são fabricadas
independentemente e fixadas com solda a laser
FIGURA 2 E 3 – Na fase de alinhamento e
nivelamento recomenda­‑se inserir o arco
retangular nitinol o mais rápido possível
ou usar o arco duplo (.014” e .016”)
com o arco de aço inoxidável .019”x.025” ou
.018”x.025”, tomando o cuidado de não colocar
muita força no sistema de retração e aumentar
o intervalo entre as ativações, em virtude de ser
um braquete passivo. O excesso de força resul‑
tará em perda de inclinação dos incisivos.
3. As vantagens do aparelho autoligado
Quando se inicia a utilização do aparelho
autoligado a expectativa é alta e os resultados
clínicos são frustrantes, em razão da falta de
experiência e do desconhecimento de alguns
conceitos que regem o uso da autoligação.
Como é um aparelho novo, que foi introduzido
no mercado recentemente, necessita­‑se de trei‑
namento apropriado para ser utilizado e aos
poucos os resultados estarão de acordo com a
nossa expectativa, justificando o investimento.
A diminuição do atrito é a principal carac‑
terística do aparelho autoligado, facilitando o
início da movimentação dentária e diminuin‑
do o tempo de tratamento. O atrito está dire‑
tamente relacionado com o sistema de amar‑
ração, como neste aparelho as presilhas ou os
clipes não apertam o arco, a resistência a movi‑
mentação é diminuída.
Cada vez mais, os braquetes autoligados
têm despertado o interesse dos ortodontistas,
uma vez que neste sistema a atividade friccio‑
nal é consideravelmente reduzida e a liberação
de forças mais leves é possibilitada, facilitan‑
do o movimento dentário, reduzindo o tem‑
po de tratamento e o conforto ao paciente é
otimizado5.
Os principais fatores envolvidos na deter‑
minação do nível de fricção são o material de
composição dos braquetes e dos fios; as condi‑
ções de superfície dos fios e das canaletas dos
braquetes; o calibre do fio; o torque na interfa‑
ce fio­‑braquete; a distância inter­‑braquetes; o
tipo e a força da amarração; a saliva e a influ‑
ência das funções bucais. Além disso, quanto
mais mal posicionado estiver o dente, maior
a deflexão do fio e, portanto, o contato deste
com o braquete faz aumentar o atrito estático
e a força necessária a movimentação. Quanto
maior a área de contato e dependendo do ma‑
terial para amarrar o arco o atrito ainda pode
ser maior. Nos casos de amarrilhos metálicos,
sabe­‑se que o atrito estático é significativamen‑
te menor, quando comparado as ligaduras elás‑
ticas e se as ligaduras elásticas forem utilizadas
em forma de “8” o atrito aumenta ainda mais
(de 70% a 220%)4.
Em algumas situações clínicas nós dificul‑
tamos o deslizamento dentário, com a utili‑
zação de ligaduras elásticas sobre o arco no
qual os dentes estão sendo movimentados.
A figura abaixo mostra os caninos sendo
distalizados com lacebacks e os braquetes
amarrados com ligaduras elásticas dificul‑
tando o movimento dentário pelo aumento
do atrito estático. Nesta situação é necessário
aumentar a força aplicada sobre os caninos
Caso Clínico
repercutindo nos efeitos colaterais e no tem‑
po de tratamento.
FIGURA 4 – Ligadura elástica sobre os
lacebacks dificultando a retração dos caninos
nos casos de extração de pré­‑molar
3.2 – Intensidades
da força de movimentação
Como a característica principal do aparelho
autoligado é a diminuição da fricção durante
o movimento dentário, a força aplicada para
iniciar a movimentação é menor, repercutin‑
do positivamente nos efeitos colaterais, danos
teciduais e tempo de tratamento. O excesso
de força normalmente se traduz em perda de
ancoragem molar e perda de inclinação dos
incisivos, efeitos indesejáveis durante a fase
inicial do tratamento. Os braquetes autoliga‑
dos passivos como o SmartClipTM não aceitam
excesso de força, pois acarretaria consideráveis
perda de inclinação anterior, então cabe aos
ortodontistas entender este conceito e aplicá­
‑lo clinicamente, diminuindo a força aplicada
na movimentação e aumentando os intervalos
entre as consultas.
Com a possibilidade de se usar braquetes
autoligados e fios de alta flexibilidade, redu‑
zindo o nível de força, diminuem­‑se os danos
teciduais no ligamento periodontal, com a di‑
minuição de áreas hialinas e de lesões na ca‑
mada cementoblástica que recobre a raiz, que
poderiam induzir a perda óssea e reabsorções
radiculares.
3.3 ­‑ Redução do tempo
de tratamento e maior
intervalo entre as consultas
O uso de braquetes autoligados pode di‑
minuir o tempo de tratamento de 4 a 6 meses
em relação ao aparelho convencional ligado, e
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economizar o tempo de cadeira para as trocas
de arcos2.
Esta diminuição no tempo total de trata‑
mento se expressará mais nas fases iniciais,
principalmente durante o alinhamento e nive‑
lamento, em que o atrito estático estará redu‑
zido, facilitando o movimento dentário. Já na
fase de arcos retangulares, o atrito é signi‑
ficativamente aumentado em razão do aumen‑
to do calibre do arco.
A incapacidade de alguns ortodontistas em
verificar o desempenho do fio níquel­‑titânio
ativos sobre os demais é a razão de o fio não
ser mantido por tempo suficiente. É recomen‑
dado que estes fios de liga termo­‑ativa sejam
mantidos na boca por 10 a 12 semanas, pois a
liberação da força após a deformação é suave e
gradual. Este maior intervalo entre as ativações
intrigam vários profissionais e pesquisadores,
porque a manutenção destes fios por mais tem‑
po permite a verticalização dos dentes e a ex‑
pansão lenta dos arcos dentários, sem provocar
os efeitos colaterais deste tipo de movimento,
como a fenestração óssea e o aumento exagera‑
do da inclinação vestibular dos incisivos o que
causa instabilidade1.
FIGURA 5 e 6 – Utilização de braquetes
autoligado passivo e fio de alta
flexibilidade com inserção total do
arco na canaleta, notando­‑se também,
a expansão do arco inferior.
Assim, quando se usa braquete autoligado e
fios de alta flexibilidade, há uma inserção total
do fio dentro da canaleta, sendo recomenda‑
do que este fio permaneça por mais tempo, o
que evita as trocas mensais de fios, realizadas
durante o tratamento com aparelho conven‑
cional. A manutenção destes fios por mais
tempo permite que os dentes se movimentem
para áreas de menor resistência, causando ex‑
pansões lentas dos arcos dentários sem forçar
o nivelamento.
4 – Caso clínico 1
FIGURAS 7, 8 e 9 – Modelos iniciais
em norma frontal e lateral
Caso Clínico
4.1 – Caso clínico 2
FIGURAS 10, 11 e 12 ­– Fase alinhamento
e nivelamento com arco .014” nitinol super
elástico e lacebacks para retrair caninos
FIGURA 16,17 e 18 – Modelos
iniciais em norma frontal e lateral
FIGURAS 22,23 e 24– Fotografias
intrabucais finais
Referências bibliográficas
FIGURAS 13, 14 e 15 – Fotografias
intrabucais finais
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FIGURA 19,20 e 21 – Fase de alinhamento
e nivelamento, utilizando aparelho autoligado
SmartClip e arco nitinol .014” super­‑elástico
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