Avaliação do Tratamento de Pacientes Com

Anais do VIII Seminário de Iniciação Científica e V Jornada de Pesquisa e Pós-Graduação
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
10 a 12 de novembro de 2010
Avaliação do Tratamento de Pacientes Com Espondiloartrose
Submetidos à Técnica Fisioterapêutica de Estabilização Central
Juliana A. Guimarães* ,Pedro Lucas G. Bueno* ,Giselle de Abreu Ferreira*
Tânia C. Dias da Silva** ,Viviane Lemos Fernandes**
e Luciana Caetano Fernandes ***
* PVIC – aluno de iniciação científica voluntário
** -Professora co-orientadora
***Orientadora – Professora UEG/ Unievangélica
UEG, CEP 74275 060 – Brasil
[email protected]
Palavras chave: espondiloartrose, estabilização central, inflamação.
1 INTRODUÇÃO
A osteoartrose, segundo Fernandez et al (1997) e Ricci et al (2006), é
uma enfermidade crônico-degenerativa, onde há alterações na cartilagem articular e
que está associada com dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda da
função. Na coluna vertebral recebem a denominação de Espondiloartrose e
envolvem as articulações interapofisárias e intervertebrais. Podendo ocorrer redução
dos espaços intervertebrais, degeneração do disco com esclerose na borda vertebral
e osteófitos. O quadro clínico é variável, dependendo da localização e do grau das
alterações. Dessa maneira, há pacientes assintomáticos mas com processos
artrósicos radiologicamente comprovados e outros que apresentam dor regional
mecânica por irritação das terminações nervosas das cápsulas articulares e
interfacetárias, com ou sem irradiação à distância, de forma atípica, até verdadeiras
radiculopatias por compressão da raiz nervosa por osteófitos posteriores de origem
discal ou articular, e são geralmente mais insidiosas que as hérnias discais, menos
dolorosas, mais duradouras e relacionadas a esforços mínimos ou posturas
assumidas (MOREIRA, 2001).
1
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Na Espondiloartrose, a dor resultante inibe a atividade muscular,
diminuindo a força muscular disponível, conclusão que foi obtida com o estudo
realizado por Ikedo e Trevisan (1998), em que foi pesquisada associação entre a
diminuição da força em alguns músculos posturais-chaves e a presença de dor
lombar e teve como amostra 100 pessoas, sendo 52% com episódios de lombalgia e
48% sem lombalgia.
Outro estudo realizado por Barbosa e Gonçalves (2007) demonstrou uma
diminuição no tempo de contração isométrica dos multífidos maior em pacientes
sintomáticos, achado este que pode ser explicado pelas características anatômicas
destes músculos e suas repercussões biomecânicas. A fixação dos multífidos nos
processos espinhosos das vértebras lombares favorece o desenvolvimento de um
efetivo braço de alavanca para a extensão da coluna, justificando o importante papel
destes músculos para a estabilização deste segmento.
Com o comprometimento da função dos músculos da coluna vertebral,
como por exemplo, a redução da força muscular ou a presença de fadiga como
conseqüência, os elementos passivos da coluna lombar (discos intervertebrais,
cápsulas e ligamentos) estarão sujeitos as sobrecargas excessivas impostas
promovendo a deformação plástica destas estruturas sensíveis à distensão, e
conseqüentemente, a dor na coluna vertebral (PANJABI, 1992; STANFORD, 2002).
A eficácia dos tratamentos empregados na dor lombar proveniente da
osteoartrose apresenta-se sob investigação científica, como por exemplo, a
cinesioterapia que freqüentemente é uma das formas de tratamento prescritas.
Dentre estas técnicas cinesioterápicas, tem-se o tratamento fisioterapêutico,
denominado Estabilização Central que é utilizado para estabilizar o segmento que se
encontra instável, móvel, sendo este o fator causador da dor lombar (O’sullivan,
2000). O mesmo visa o fortalecimento da musculatura do tronco, estabilizando os
segmentos lombares, envolvendo a co-contração de músculos profundos como
transverso do abdome, oblíquo interno e multífidus (Nascimento, et al 1999;
Prentice, 2007; Stanford, 2002).
O programa de exercícios terapêuticos de estabilização segmentar,
segundo Jull et al (2000) visa abordar problemas no controle motor e restaurar o
funcionamento sinérgico entre a musculatura atuante na estabilização do tronco.
2
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Essa técnica, segundo Hides et al (1996), Stanford (2002) e Slade et al (2007), é o
que há de mais recente na intervenção fisioterapêutica no controle da lombalgia
devido a achados importantes no que diz respeito aos músculos multífidus na
promoção de estabilização da coluna vertebral.
De acordo com estudos realizados por Reinehr et al (2008), um programa
de exercícios de estabilização central influencia a dor lombar e a estabilidade do
complexo lombo-pélvico através da ativação de diversos grupos musculares
simultaneamente, uma vez que a ação de todos os músculos que cercam a coluna
lombar são essenciais à estabilização e ao desempenho de tarefas motoras simples
e complexas. Esses autores observaram ganhos em relação à força, controle
neuromuscular, potência e resistência no complexo lombo-pelve-quadril, podendo
recuperar e prevenir a dor na região lombar.
Esse trabalho avaliou se o tratamento fisioterapêutico de estabilização
central melhora o quadro clínico de pacientes com espondiloartrose, utilizando-se
para isso de instrumentos que avaliem a dor e também de provas bioquímicas, que
avaliem a inflamação.
2
METODOLOGIA
2.1
Levantamento dos Pacientes com Espondiloartrose.
Estudo
analítico
do
tipo
longitudinal,
onde
8
mulheres
com
espondiloartrose foram submetidas a terapia de estabilização central, na clinica
escola de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás. Esses sujeitos foram
selecionados através dos prontuários e convidados a participar do projeto.
A amostra foi de conveniência e obedeceu aos seguintes critérios:
Critérios de inclusão: diagnóstico clínico de epondiloartrose confirmado; sexo
feminino, com idade igual ou maior que 40 anos, e que tenham assinado o Termo de
Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Critérios de exclusão: pacientes com
cognitivo comprometido e que tenham faltas acima de 25% durante as sessões de
fisioterapia. Também foram excluídos do estudo pacientes portadores de lombalgia
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aguda; tumores e patologias infecciosas; doença articular primária tal como artrite
reumatóide ativa; doença metabólica do osso; doença maligna do osso e gravidez.
Essas pacientes inicialmente foram avaliadas quanto à força muscular e
dor antes de começarem as sessões de fisioterapia. Foram utilizados o questionário
de Roland Morris (ROSA et al., 2006) e a Escala de graduação da dor do tipo
“termômetro” (De BRODIE et al.,1990), para avaliar a incapacidade funcional e
também a dor destas pacientes. Esses testes foram aplicados antes e após o
tratamento.
Forma também aferidas a Pressão arterial e determinado o IMC destas
pacientes.
Para avaliar a função cognitiva utilizou-se do questionário Minimental
(BERTOLUCCI et al., 1994; FOLSTEIN et al., 1975).
Cada paciente foi submetido a 10 sessões de fisioterapia, sendo 3
sessões por semana. Todas as pacientes fizeram o teste Mini-exame mental, onde
todas tinham condição cognitiva de participar da pesquisa.
Das 8 senhoras que começaram o tratamento , apenas 4 concluíram o
tratamento. As demais foram excluídas devido ao excesso de faltas às sessões
fisioterapêuticas.
A seguir descreve-se a técnica a que foram submetidas essas pacientes.
2.2
Treinamento de Estabilização Central
Os pacientes foram submetidos a um programa de exercícios terapêuticos
de estabilização segmentar após os procedimentos de avaliação, coleta de dados e
orientados em relação ao uso de vestimenta adequada que não atrapalhasse a
correta realização dos exercícios (ROSA et al., 2006).
O programa foi composto de quatro semanas, três vezes por semana,
uma vez que o aspecto mais importante do desenvolvimento do controle motor é a
repetição de exercícios (Prentice et al., 2007). Cada exercício foi realizado em três
séries, de oito repetições mantendo 10 segundos de contração isométrica e um
intervalo de 3 minutos entre um exercício e outro, uma vez que pesquisas
demonstram a presença basicamente de fibras musculares de disparo lento tipo I
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nos estabilizadores centrais e esses músculos apresentam melhor resposta temporal
sob tensão. Tempo sob tensão é um método de contração que dura de 6 a 20
segundos e destaca as hipercontrações nas amplitudes finais de movimento, esse
método melhora a coordenação intramuscular e conseqüentemente a estabilização
estática e a dinâmica (Prentice et al., 2007; Arokoski et al., 2002; Panjabi, 1992).
O programa de exercícios de estabilização segmentar foi o seguinte:
Exercício 1: Paciente, em decúbito ventral na maca, realizou a flexão do
membro superior direito com cotovelo estendido, supinado e rodado externamente a
fim de promover o tensionamento da fáscia toracolombar e contração do grande
dorsal (Jull et al., 2000; O’Sullivan et al., 2000; HIDES et al., 1996; )e a extensão do
membro inferior esquerdo com o joelho estendido (Reinehr et al., 2008; Rosa et al.,
2006). Manteve por 10 segundos, sendo 3 séries de 8 repetições, e com 3 minutos
de descanso entre uma série e outra (Prentice et al., 2007; Arokoski et al., 2002).
Exercício 2: Paciente realizou a mesma postura, no entanto alternou os
membros, flexão do membro superior esquerdo e do membro inferior contralateral
(Reinehr et al., 2008; Rosa et al., 2006), manteve por 10 segundos, sendo 3 séries
de 8 repetições, e com 3 minutos de descanso entre uma série e outra (Prentice et
al., 2007; Arokoski et al., 2002).
Exercício 3: Paciente em decúbito ventral e com flexão de ambos os
membros superiores acima da cabeça (Reinehr et al., 2008; Rosa et al., 2006),
manteve por 10 segundos, sendo 3 séries de 8 repetições, e com 3 minutos de
descanso entre uma série e outra (Prentice et al., 2007; Arokoski et al., 2002).
Exercício 4: Paciente em decúbito dorsal, orientado a levar o “umbigo nas
costas” enquanto flete quadris e joelhos e manteve braços fora do apoio da maca
com cotovelos estendidos (Craig, 2000).
Exercício 5: Paciente em decúbito dorsal, membros superiores apoiados
na maca com cotovelos estendidos, supinados e rotação externa de ombro a fim de
promover o tensionamento da fáscia toracolombar e contração do grande dorsal (Jull
et al., 2000; O’Sullivan et al., 2000; Hides et al., 1996), flexão de quadris e joelhos
com os pés apoiados na maca, orientar o paciente a retirar o quadril da maca
sustentando essa postura por 10 segundos, e ao mesmo tempo recebendo
estimulação proprioceptiva em abdominais e eretores lombares através do contato
5
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da mão do terapeuta nessa musculatura (Fritz et al., 2002), sendo 3 séries de 8
repetições, e com 3 minutos de descanso entre uma série e outra (Prentice et al.,
2007; Arokoski et al., 2002).
2.3
Provas inflamatórias
Foram coletados sangue das pacientes antes e após o tratamento
fisioterapêutico. O sangue foi coletado em um frasco sem anticoagulante e com
seringa descartável. Do sangue foi obtido o soro onde dosou-se os seguintes
marcadores de inflamação: PCR – proteína C reativa e mucoproteína (MILLER, O et
al, 1995).
3
RESULTADOS E DISCUSSÃO
3. 1. Perfil das Pacientes
Partiparam da pesquisa inicialmente, 8 mulheres, sendo a mais nova 42
anos e a mais velha 71 anos. A média das idades das participantes foi de 54 anos.
Porém destas 8 participantes, apenas 4 terminaram o tratamento. A idade média das
4 participantes que de fato concluíram foi de 50,5 anos. Das 4 participantes, apenas
uma tinha apenas a primeira fase do ensino fundamental.
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Tabela -1 – Perfil das participantes com espondiloartrose submetidas a tratamento
Fisioterapêutico de estabilização Central
PACIENTE
Mini
Grau de
exame
escolaridade
IMC
mental
IDADE
Anos
SVS
29
Fundamental.
19,5
53
MEMB
28
Ensino superior
24,03
59
ALMS
27
Ensino médio
33
45
MJFS
27
Ensino superior
29,8
45
Fundamental
RMS
25
incompleto
29,75
58
MCL
29
Fundamental
29,4
42
26,9
59
27,8
71
Fundamental
DAO
24
incompleto
Fundamental
EOS
23
incompleto
Em relação ao IMC, pode-se observar que apenas uma senhora, ALMS,
estava obesa, mas a maioria estava com sobrepeso, o que acarreta dano as
articulações.
(Tabela 1). Tanto a idade como o IMC tem relaçao direta com a
espondiloartrose, ou seja, a medida que aumento a idade e o IMC, há o
agravamento dos sintomas, com degeneraçao das estruturas articulares.
3.2.
Avaliação
da
incapacidade
funcional
das
pacientes
com
espondiloartrose
Segundo o questionário de incapacidade funcional Roland- Morris (QRM)
todas as pacientes tiveram uma melhora das dores das costas que sentiam (figura
1) após as sessões de fisioterapia.
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18
16
14
12
12
10
10
8
5
6
4
3
4
3
2
0
SVS
MEMB
ALMS
MJFS
Pacientes
Figura 1 - Avaliação de Incapacidade Funcional das Pacientes com Espondiloartrose segundo o questionário de
Roland Morris (QRM)
QRM ANTES do TTO
QRM APÓS o TTO
Segundo o QRM pontuação igual ou maior que 5 indica nível de dor
quase insuportável e dificuldade de realizar simples tarefas, como por exemplo
amarrar um sapato. Portanto todas as pacientes iniciaram com muita dor e após o
tratamento, apenas a paciente ALMS apresentava pontuação elevada (12), mas
apresentou redução segundo o QRM. Porém, segundo a escala de termômetro a dor
desta paciente (ALMS) que era quase intolerável passou a ser menor após as
sessões de fisioterapia (figura 2). As demais pacientes tiveram uma pontuação
menor que 5 para o QRM. A paciente MEMB teve uma melhora na sua capacidade
funcional em mais de 50% e segundo a escala de dor do tipo termômetro, no final do
tratamento não tinha mais dor (figura 2 e 3). O mesmo aconteceu com a paciente
MJFS que terminou o tratamento sem dor.
Segundo a escala de termômetro da dor, todas as pacientes iniciaram
tratamento com dor e tiveram uma diminuição considerável ou nenhuma dor após o
tratamento (figura 2).
A paciente SVS iniciou o tratamento com dor insuportável e com dificuldade
de realizar diferentes atividades de vida diária (AVDs). No final do tratamento esta
paciente teve uma melhora de seu quadro clinico segundo o QRM e uma diminuição
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acentuada da dor, de acordo a escala passou a ser dor pequena. Segundo relato
desta paciente, que não estava usando medicamento, “a fisioterapia melhorou sua
coluna”.
6
6
5
5
4
3
3
2
2
2
1
1
0
0
0
SVS
MEMB
ALMS
MJFS
PACIENTES
Figura 2 - Avaliação da Dor de pacientes com Espondiloartrose Submetidas a Tratamento de Estabilização Central
ANTES do TTO
APÓS o TTO
Os dados obtidos neste trabalho corroboram aos achados pro Caraviello
et al (2005) em que verificaram uma melhora da dor em 56,7% e da função em 60%
dos pacientes submetidos a um programa de reabilitação da coluna. Esse trabalho
também confirma o observado por Hides et al (1996), Stanford (2002), Slade et al
(2007), onde relatam que a técnica de estabilização central é eficiente no controle da
lombalgia.
Na figura 3 pode-se observar que de fato todas as pacientes tiveram uma
melhora em seu quadro álgico tanto pela escala de termômetro quanto pelo
questionário de Roland Morris após a fisioterapia.
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5
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4
10
3
8
3
6
4
5
2
2
5
2
3
1
0
MJFS
0
4
1
3
SVS
0
MEMB
ESCALA DE DOR TIPO
TERMÔMETRO
Questionário de Rolland Morris QRM
16
2
0
ALMS
Pacientes
Figura 3 - Avaliação da Incapacidade Funcional e da Dor das pacientes com espondiloartrose submetidas
ao Tratamento de Estabilização Central
3.3
QRM ANTES do TTO
QRM APÓS o TTO
Dor ANTES do TTO
Dor APÓS o TTO
Avaliação da força muscular
A figura 4 abaixo mostra o grau de força antes e após o tratamento
fisioterapêutico de cada paciente, onde pode-se observar que todas as paciente
tiveram uma melhora no grau de força, após terem sido sumetidos a série de
exercícios de estabilização central.
Em relação ao grau de força muscular, as pacientes apresentaram uma média
de grau de força de 3,6 antes de inicar o tratamento e de 4,36 após a fisitoerapia
(figura 5). Isso demonstra que de forma geral os músculos envolvidos na
estabilização da coluna ganharam força muscular, melhorando o quadro clinico
destas pacientes.
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6
Grau de força muscular
5
4
3
2
1
0
antes
após tto
antes
após tto
MEMB
antes
SVS
após tto
antes
MJFS
após tto
ALMS
Paciente
Figura 4 - Avaliação da força muscular de pacientes com Espondiloartrose submetidas a Tratamento de
Estabilização Central
paravertebrais
reto abdominal (supra-umbilical)
reto abdominal (infra-umbilical)
obliquos abdominais direito
obliquos abdominais esquerdo
.
6
5
5
5
4,6
Grau de Força MEDIA
4,35
4
3,8
3,8
3,6
3,6
3,2
3
2,8
2
1
0
MEMB
SVS
MJFS
ALMS
MÉDIA
Pacientes
Figura 5 - Perfil do grau médio de força das pacientes com espondiloartrose submetidas a
tratamento fisioterapêutico de Estabilização Central
GRAU DE FORÇA - MÉDIA Média ANTES
GRAU DE FORÇA - MÉDIA Média APÓS tto
11
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3.4
Avaliação dos marcadores bioquimicos
Quanto a dosagem de PCR (Figura 6), a maioria dos pacientes
apresentaram PCR aumentados acima de 6mg/dl antes do tratamento, sendo que
somente MJSM apresentou dosagem igual a 6,0 mg/dl e mucoproteína normal. Essa
paciente é que menos sentia dor e que segundo o questionário de Roland Morris
apresentava pontuação 5 (figura 3). . Essa paciente fazia uso de antiinflamatórios e
após a fisioterapia relatou não sentir mais dor. A grande maioria dos participantes
apresentou níveis bem aumentados de PCR no dia que iniciaram a pesquisa,
mostrando um grau de inflamação acentuado. Como resposta ao tratamento houve
diminuição expressiva dos valores desse marcador.
Em relação a mucoproteína, através da Figura 6, pode ser observado que
as pacientes apresentaram valores alterados (com exceção de MJFS), pois o valor
normal para dosagem de mucoproteína é de 2,34
a 3,92 mg/dl, e que após o
tratamento obtiveram valores dentro da normalidade. Esses resultados demonstram
que de fato a inflamação diminuiu após o tratamento Fisioterapêutico.
60
6
5,1
48
50
4,2
3,9
40
PCR
mg/dl
5
48
3,3
4
Mucoproteina
mg/dl
3,2
30
3
2,7
24
2,2
24
2,1
20
10
2
1
6
6
SVS
MEMB
6
0
ALMS
0
MJFS
0
Figura 6 - Perfil dos marcadores bioquímicos de pacientes com espondiloartrose submetidas a tratamento
Fisioterapêutico de Estabilização Central
Proteína C Reativa PCR ANTES do TTO
Proteína C Reativa PCR APÓS o TTO
MUCOPROTEÍNA (mg/dL em TIROSINA) Muco ANTES do TTO
MUCOPROTEÍNA (mg/dL em TIROSINA) Muco APÓS o TTO
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Ao comparar os valores das dosagens de PCR e a incapacidade funcional
através do questionário de Roland Morris (QRM) antes e depois do tratamento
(Figura 7), observa-se que existe de fato correlação entre a diminuição da
incapacidade funcional e a diminuição da inflamação.
20
60
19
18
18
50
16
48
48
14
40
12
QRM
12
10
10
8
30
24
PCR
mg/dl
24
20
6
5
4
4
2
3
6
6
SVS
MEMB
3
10
6
0
ALMS
0
MJFS
0
Pacientes
Figura 7 - Comparação entre incapacidade funcional e de inflamação (PCR) antes e após tratamento de
Estabilização Central de pacientes com Espondiloartrose
QUESTIONÁRIO Roland Morris de incapacidade QRM ANTES do TTO
QUESTIONÁRIO Roland Morris de incapacidade QRM APÓS o TTO
Proteína C Reativa PCR ANTES do TTO
Proteína C Reativa PCR APÓS o TTO
Já na figura 8 pode-se observar que a diminuição da inflamação
correlaciona-se com a diminuição da dor pela escala de termômetro. Isso já era de
se esperar visto que durante o proceso inflamatório são liberadas substâncas
quimicas que estimulam os nociceptores exarcebando a dor.
Logo a diminuição da inflamação, diminui esses estímulos e melhoram a
qualidade de vida das portadores de espondiloartrose. Esses dados afirmam então
que de fato essa técnica de estabilização central melhora o quadro álgico e
inflamatório que essas senhoras sentiam.
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7
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60
6
50
48
5
5
40
4
30
3
24
3
24
20
2
1
2
2
10
1
6
6
SVS
0
MEMB
0
PCR mg/dL
Escala Termômetro de dor
48
6
ALMS
0
MJFS
0
Pacientes
Figura 8 - Comparação entre o grau de dor e de inflamação (PCR) antes e após tratamento fisioterapêutico
de estabilização central de pacientes com espondiloartrose
ESCALA DE DOR - TIPO TERMÔMETRO Dor ANTES do TTO
ESCALA DE DOR - TIPO TERMÔMETRO Dor APÓS o TTO
Proteína C Reativa PCR ANTES do TTO
Proteína C Reativa PCR APÓS o TTO
5
CONCLUSÃO
A conduta fisioterapêutica adotada obteve respostas benéficas em todas as
variáveis analisadas, onde houve diminuição da inflamação e da dor e melhora da
força muscular e da qualidade de vida das portadores de espondiloartrose. Vale
ressaltar que para conclusões mais específicas sobre validade da técnica, faz-se
necessário analisar uma amostra com n maior, com análise estatística para
comparar a média em cada variável antes e após terapia. Este trabalho inicial
mostra que de fato a o procedimento de estabilização central é importante no
tratamento de pacientes com espondiloartrose .
14
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