AULA TMO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
Diretoria de Enfermagem
Serviço de Educação em Enfermagem
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOÉTICAS (TCTH)
Patricia Afonso Regino
Enfermeira do setor de Onco-Hematologia
e TCTH do Hospital de Clínicas da UFTM
Uberaba, 2013
INTRODUÇÃO
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A medula óssea é o local onde se produz o sangue. É um
tecido esponjoso encontrado no interior dos ossos, rico em
células progenitoras ou stem cell ou células-tronco
hematopoéticas, com capacidade de proliferação e
diferenciação em eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
Fonte: google/imagens.
INTRODUÇÃO
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O transplante de medula óssea (TMO) é o processo
de substituição da medula óssea doente ou suprimida
por medula óssea normal.
Fonte: google/imagens.
HISTÓRICO
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1º TMO – 1891 por Brown-Sequard: administrava um
extrato de medula óssea por via oral aos pacientes com
anemia e linfadenoma;
1937 – Schretzenmayr administrou medula óssea por
via intramuscular;
1939 – 1º registro de infusão endovenosa de medula
óssea. Uma mulher com anemia aplástica recebeu do
seu irmão;
2ª Guerra Mundial
Efeitos da radiação;
A partir de 1960 a atenção volta-se para os fatores
genéticos. Os transplantes passam a ser realizados
entre irmãos compatíveis.
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TIPOS DE TRANSPLANTES DE
MEDULA ÓSSEA
AUTÓLOGO
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Neste tipo de transplante as células são obtidas do
próprio paciente e reinfundidas após aplicação de
quimioterapia em altas doses (condicionamento)
associadas ou não à irradiação corporal total (TBI).
Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
AUTÓLOGO
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É necessário células-tronco hematopoéticas ou
medula óssea “limpas”, saudáveis e livres da
doença.
A coleta deve ser feita
durante o período de
remissão da doença e
o material conservado
em freezer.
Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
AUTÓLOGO
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É especialmente indicado aos pacientes que
responderam de forma completa ao tratamento
convencional e não possuem infiltração neoplásica
medular, porém, possuem risco elevado de recidiva.
Como nos:
Linfoma não-Hodgkin recidivado e agressivo;
Mieloma múltiplo;
Linfoma
de Hodgkin recidivado ou refratário ao
tratamento convencional;
Tumores de células germinativas avançados e recidivados.
AUTÓLOGO
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São elegíveis os pacientes:
De até 60 anos de idade;
Em boas condições de saúde e com as funções
cardíaca, renal, hepática e pulmonar normais;
Análise da performance medular (a medula óssea
deve estar normocelular e livre de infiltração
neoplásica).
SINGÊNICO
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As células para o transplante são obtidas a
partir de um irmão gêmeo idêntico, portanto, são
perfeitamente compatíveis com o paciente.
Fonte: google/imagens.
São transplantes
incomuns, com
toxicidades e
complicações
mínimas.
ALOGÊNICO
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As células são obtidas de um doador histocompatível
e administradas ao paciente.
Esse doador pode ser aparentado (irmãos ou
parentes próximos) ou não aparentado (através dos
Bancos de Medula Óssea e Bancos de Cordão
Umbilical).
Fonte: google/imagens.
ALOGÊNICO
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Identificando doadores compatíveis
1º passo: tipificação dos tecidos do paciente e de seus
doadores potenciais (irmãos) através de exames de
sangue periférico.
São analisados os antígenos de superfície dos
leucócitos, o sistema HLA (Antígeno Leucocitário
Humano).
O melhor doador é aquele que possui antígenos
HLA idênticos. E a medida que as diferenças
aumentam, crescem igualmente as complicações, como
rejeição do paciente ao enxerto e do enxerto ao
paciente.
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2º passo: cultura mista de linfócitos, ou seja, linfócitos
do doador e receptor são incubados in vitro para
avaliação mais efetiva da compatibilidade.
3º passo: tipagens moleculares refinam a busca por
uma medula compatível, permitindo resultados mais
precisos, com a identificação do DNA do receptor e
do potencial doador.
ALOGÊNICO
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Está indicado como alternativa de cura para:
Portadores de neoplasias malignas (leucemias agudas e
crônicas, linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin, mieloma
múltiplo e síndromes mielodisplásicas);
Doenças não malignas (anemia aplástica severa, aplasia
pura de série vermelha, hemoglobinúria paroxística
noturna, histiocitose de células de Langerhans e doenças
autoimunes);
Enfermidades congênitas ou genéticas (imunodeficiências,
anemia de Fanconi, talassemia, anemia falciforme,
osteopetrose, mucopolissacaridoses, mucolipidoses e
doença de Gaucher).
ALOGÊNICO
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São elegíveis os pacientes:
De até 60 anos de idade;
A existência de um doador compatível;
Em boas condições de saúde e com as funções
cardíaca, renal, hepática e pulmonar normais.
ALOGÊNICO
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A possibilidade de possuir um irmão
histocompatível é em torno de 25%.
As chances de
encontrar um doador
na população geral
é de
aproximadamente
um em cada 20.000.
Fonte: google/imagens.
COLETA DE MEDULA ÓSSEA
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Para transplante alogênico:
A coleta da medula é realizada em Centro Cirúrgico,
sob condições assépticas, com o doador anestesiado e
em decúbito ventral.
São realizadas múltiplas punções em crista ilíaca
posterior bilateral, cada uma delas aspirando de 2 a
5 ml de medula óssea, até a obtenção de 10 a 15 ml
de medula por Kg de peso do receptor – aspira-se
600 a 900 ml de medula para um paciente de 60Kg.
COLETA DE MEDULA ÓSSEA
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Para transplante autogênico:
A coleta da medula é realizada no momento de
remissão da doença;
• É encaminhada ao
Banco de Sangue,
onde será
preparada para o
processo de
criopreservação.
Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
COLETA DE MEDULA ÓSSEA
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A principal substância que garante a viabilidade das
células durante e após o congelamento é o dimetil
sulfóxido (DMSO). Logo após a adição do DMSO a
medula deve ser imediatamente encaminhada para
congelamento a -196° C em nitrogênio líquido.
Fonte: fotos cedidas pela Enfª Silvana Pedrosa
PASSO A PASSO DO TMO
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1º Passo: Fase Pré-TMO
reuniões (médicos, enfermeiros, assistentes sociais,
psicólogos, nutricionistas) para discussão dos casos que
possuem indicação ao transplante;
reuniões com pacientes e familiares para esclarecer
cada procedimento a ser realizado e apresentação
da equipe;
o paciente ou responsável legal assina o termo de
Consentimento Informado;
a data do transplante será agendada;
PASSO A PASSO DO TMO
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Para iniciar o tratamento, o paciente necessita de
um cateter venoso central. O cateter é um acesso
em uma veia de maior calibre de longa duração,
através do qual o paciente receberá quimioterapia,
transfusões,
antibióticos,
medicamentos,
e
principalmente, será pelo
cateter que será feita
a transfusão de células da
medula óssea do doador
(transplante).
Fonte: google/imagens.
PASSO A PASSO DO TMO
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CONDICIONAMENTO
Consiste na aplicação de quimioterapia em altas
doses, associado ou não à irradiação corporal total
(TBI)
que é realizada através de bomba de
cobalto ou acelerador linear.
Tem a finalidade de destruir todas as células imunes
para que o paciente possa receber a nova medula
óssea.
PASSO A PASSO DO TMO
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Durante o período de condicionamento, o
paciente poderá ou não apresentar alguns efeitos
colaterais, como:
Náuseas, vômitos e perda de apetite;
Mucosite;
Diarréia;
Constipação instestinal;
Alopecia;
Complicações hemorrágicas;
Entre outros.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Náuseas, vômitos e perda de apetite:
Priorizar alimentos pouco temperados e se alimentar
de 3 em 3 horas;
Administração
de antieméticos, corticosteroides e
ansiolíticos;
Registro rigoroso do balanço hídrico;
Acompanhamento da dosagem de eletrólitos;
Suporte psicológico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Mucosite:
Escovar os dentes delicadamente ao se levantar, ao se
deitar e após a ingestão de qualquer alimento;
Realizar os bochechos e gargarejos rigorosamente nos
horários com as soluções fornecidas pelo hospital;
Aplicação de bolsa de gelo para o controle do edema,
sangramento e dor;
Administração
de analgésicos e/ou opióides via
parenteral;
Manter a boca hidratada, ou seja, beber no mínimo 2
litros de água por dia.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Diarréia:
Administração de antiespasmódicos e outros
fármacos cpm;
Cuidados na prevenção e tratamento de lesões
perianais;
Atenção ao balanço hidroeletrolítico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Constipação Intestinal:
Conhecer o hábito intestinal do paciente para que
sejam tomadas medidas preventivas para que não
ocorra a constipação;
Orientar a movimentação ativa do paciente;
Estimular a ingesta hídrica adequada.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Alopecia:
Orientar que corte os cabelos (no caso de mulheres)
e as unhas antes do inicio do tratamento, evitando
que fios caiam sobre o cateter venoso central,
provocando infecções;
Suporte psicológico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Complicações Hemorrágicas:
Monitorização diária do hemograma do paciente;
Transfundir
glóbulos e plaquetas sempre que
necessário;
Identificar o fator causador do sangramento para
garantir o tratamento adequado e imediato.
PASSO A PASSO DO TMO
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2º Passo: Infusão da Medula Óssea (D Zero)
Cerca de um a dois dias após o término do
condicionamento, a medula óssea é infundida;
O dia da infusão é considerado dia zero.
No caso em que a medula foi criopreservada, seu
descongelamento deve ser realizado no quarto do
paciente através de um processo de banho-maria
(37° a 38° C) em solução salina e imediatamente
após, infundida em 20 a 60 minutos.
PASSO A PASSO DO TMO
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A bolsa em que a medula é armazenada contem
um conservante - DMSO que poderá causar alguns
sintomas, como náuseas, vômitos, sensação de calor,
desconforto na garganta, tosse seca, formigamento,
dispneia, reações alérgicas, tremores, febre.
Poderá haver alteração de sua pressão arterial e
batimentos cardíacos, por isso é necessário que o
paciente permaneça monitorado.
PASSO A PASSO DO TMO
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Cuidados de Enfermagem:
Monitorizar os sinais vitais;
Realizar rigorosamente o balanço hídrico;
Realizar o controle do peso diariamente;
Monitorar
sinais e sintomas de reações de
hipersensibilidade;
Manter materiais e equipamentos para atendimento
de urgência ao lado do paciente e estar treinado
para um atendimento rápido e eficaz contra eventuais
reações mais graves.
PASSO A PASSO DO TMO
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3º Passo: Pós-transplante
Essa fase conhecida como aplasia medular é
caracterizada pela queda do número de todas as
células sanguíneas (leucócitos, plaquetas e hemácias).
O
baixo número de glóbulos brancos,
principalmente os neutrófilos, predispõe às infecções
bacterianas, fúngicas, virais e protozoários.
PASSO A PASSO DO TMO
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Durante o período em que as células
transplantadas ainda não são capazes de produzir
glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em
quantidade suficiente, o paciente recebe
tratamento de suporte através de transfusões de
glóbulos
vermelhos
e
plaquetas,
recebe
medicamentos que estimulam a produção dos
glóbulos brancos, importantes para defesa contra
as infecções.
PASSO A PASSO DO TMO
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Cuidados de Enfermagem:
Reforçar a orientação sobre os cuidados com a
higiene corporal e oral;
Utilizar máscara descartável toda vez que estiver em
contato com o paciente;
Limitar o número e a frequência das visitas;
Orientar sobre o contato direto com outras pessoas
(beijos, abraços, proximidade ao falar, incluindo do
acompanhante);
Manter roupas e toalhas sempre secas e limpas;
PASSO A PASSO DO TMO
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Cuidados de Enfermagem:
Lavar sempre as mãos antes e após qualquer
manipulação com o paciente;
Orientar a movimentação ativa, evitando ficar
deitado por muito tempo, assim estará prevenindo a
infecção pulmonar;
Orientar a não se coçar ou espremer espinhas;
Orientar quanto ao risco de quedas e supervisionar,
evitando ferimentos;
PASSO A PASSO DO TMO
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Cuidados de Enfermagem:
Orientar que não deve se barbear ou depilar, retirar
cutículas e cortar unhas rentes;
Manter o paciente ocupado com atividades seguras
(leitura, crochê, jogos);
Orientar e supervisionar quanto aos cuidados ao escovar
os dentes e utilização do fio dental;
Orientar a não retirar peles soltas ou crostas de feridas;
Observar sangramentos ou hematomas e comunicar;
Comunicar qualquer alteração observada (secreções,
dores, feridas, cansaço, tonturas, tremores e calafrios).
PASSO A PASSO DO TMO
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4º Passo: "Pega Medular" ou recuperação da medula
óssea e prevenção da rejeição
Denomina-se de "pega" medular, o momento após a
transfusão das células da medula quando esta já
consegue produzir cada célula do sangue em
quantidades suficientes.
PASSO A PASSO DO TMO
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Como saber???
Fonte: google/imagens.
A contagem plaquetária alcança 20.000/mm3, sem
necessidade de transfusão por dois dias seguidos;
Os glóbulos brancos ficam acima de 500/mm3,
também por igual período.
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Doença do Enxerto Contra Hospedeiro
(DECH)
A complicação mais frequente do transplante de
medula óssea está associada a problemas de
incompatibilidade. Denominada Doença de
Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), conhecida
como "rejeição", as células do doador
reconhecem as células do organismo do paciente
como ‘estranhas' e desencadeiam uma resposta
imunológica contra o organismo do paciente.
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Doença do Enxerto Contra Hospedeiro
(DECH)
A rejeição atinge principalmente: pele, trato
gastrointestinal e fígado.
Para evitar uma forte rejeição são prescritos aos
pacientes imunossupressores que diminuem a ação das
células imunes transplantadas contra o organismo do
paciente.
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Doença do Enxerto Contra Hospedeiro
(DECH)
Manifestação Clínica:
Eritema maculopapular acompanhado de prurido ou
não;
Eritroderma
generalizado com descamação e
formação de bolhas;
Dor abdominal no quadrante superior direito;
Hepatomegalia;
Aumento de enzimas hepáticas;
Icterícia;
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Doença do Enxerto Contra Hospedeiro
(DECH)
Manifestações Clínicas:
Náuseas;
Vômitos;
Anorexia;
Cólica abdominal;
Diarreia profusa, esverdeada e aquosa, que pode
exceder a 21 episódios por dia.
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Doença do Enxerto Contra Hospedeiro
(DECH)
Cuidados de Enfermagem:
Controle dos efeitos colaterais dos medicamentos
imunossupressores;
Realizar cuidados com a pele como: aplicação de
cremes à base de corticosteroides, hidratação,
curativos em lesões bolhosas, atenção ás áreas de
pressão, proteção da região perianal dos pacientes
com diarreia;
Alívio da dor;
Controle hidroeletrolítico.
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No transplante autólogo
não há rejeição, já que a
medula transplantada é do
próprio paciente.
PASSO A PASSO DO TMO
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5º Passo: Cuidados Após Alta
Após a recuperação ou "pega" da medula,
podem ser necessárias transfusões e uso de
medicamentos endovenosos, coletas de sangue para
exames, hidratação parenteral, orientações e
acompanhamento, porém, essa assistência pode ser
diária nos ambulatórios.
PASSO A PASSO DO TMO
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Principais Orientações para Alta
Reportar os seguintes sintomas:
Febre acima de 38°C;
Dificuldade de heparinizar o cateter;
Qualquer sangramento;
Alterações urinárias (aumento da frequência, dor ou
queimação ao urinar);
Hiperemia, edema e prurido na pele;
Qualquer tipo de dor;
Inabilidade de respirar;
PASSO A PASSO DO TMO
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Tosse, drenagem nasal, espirros, dispneia
desconforto torácico;
Alterações visuais ou oculares (sensibilidade à
visão turva, queimação, coceira ou sensação
poeira nos olhos);
Hiperemia, edema ou drenagem na área
inserção do cateter;
Lesões em boca ou região genital;
Náuseas, vômitos e diarreia constantes.
ou
luz,
de
de
PASSO A PASSO DO TMO
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Cuidados com a saúde:
Evitar lugares com aglomerados por seis meses após
o TMO;
Não entrar em piscinas enquanto estiver com o
cateter;
Tomar banho de chuveiro diariamente utilizando
sabonete neutro e após o banho aplicar creme
hidratante sem álcool;
Não compartilhar o uso de toalhas, roupas, pentes e
escova de dentes;
PASSO A PASSO DO TMO
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Higiene oral após as refeições e antes de deitar
com fio dental, escova macia e creme dental. Evitar
bochechos com soluções;
Praticar sexo seguro, utilizar preservativo e limitar
parceiros. Evitar a concepção;
Manter-se em ambiente limpo;
Evitar contato direto com animais domésticos;
Evitar plantas ou flores em vasos com água;
Não tomar vacinas antes de recomendado pelo
médico;
PASSO A PASSO DO TMO
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Usar protetor solar fator 30 ou 50 em todas as
partes expostas ao sol quando sair de casa, mesmo
se permanecer na sombra;
Ao caminhar, evitar horários de sol forte;
Reduzir ao máximo o número e frequência de visitas
em casa pelo menos nos dois primeiros meses após o
transplante;
Higienizar adequadamente os alimentos antes de
ingeri-los.
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Grande parte dos bons resultados em
transplante dependem da qualidade
dos cuidados de enfermagem nas
diversas fases do procedimento. Além
de prestar assistência intensiva durante
o período mais crítico de aplasia
medular e toxicidades agudas, o
enfermeiro avalia e prevê potenciais
complicações, orienta, ensina e atua em
pesquisas clínicas.
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Fonte: google/imagens.
REFERÊNCIAS
54
Bonassa EMA, Gato MIR. Terapêutica oncológica para enfermeiros e
farmacêuticos. 4 ed. São Paulo: Atheneu; 2012.
Castro EAB, Andrade AM, Santos KB, Soares TC, Esterci LT. Autocuidado
após o transplante de medula óssea autólogo no processo de cuidar pelo
enfermeiro. Rev Rene. 2012; 13(5):1152-62.
Corgozinho MM, Gomes JRAA, Garrafa V. Transplantes de medula óssea
no Brasil: dimensão bioética. Rev Latinoamericana de Bioética. 2012;
12(1):36-45.
Ferreira P, Gamba MA, Saconato H, Gutiérrez MGR. Tratamento da
mucosite em pacientes submetidos a transplante de medula óssea: uma
revisão sistemática. Acta Paul Enferm. 2011; 24(4):563-70.
Fonseca SM, et al. Manual de quimioterapia antineoplásica. Rio de Janeiro:
R & A; 2002.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
Diretoria de Enfermagem
Serviço de Educação em Enfermagem
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOÉTICAS (TCTH)
Patricia Afonso Regino
Enfermeira do setor de Onco-Hematologia
e TCTH do Hospital de Clínicas da UFTM
Uberaba, 2013