Anexo 3 - Unifeg

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Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé
Credenciado através da Portaria MEC nº 629, de 15/03/2004 - D.O.U. de 16/03/2004.
Av. Dona Floriana, 463 – Centro – Guaxupé/MG – CEP: 37800-000 – Fone: (35) 3551-5267 – www.unifeg.edu.br
MODELO
Consentimento Informado
CONSENTIMENTO INFORMADO
1. Responsável:
Orientador_______________________________________________________
Orientando_______________________________________________________
2. Título do Trabalho:
3. Nome do voluntário e responsável
Voluntário_______________________________________________________
Responsável______________________________________________________
Eu compreendo que meu filho(a) foi convidado(a) para participar como voluntário (a) nesta pesquisa.
O objetivo deste estudo é
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
Eu compreendo que as informações obtidas nesta pesquisa poderão ser utilizadas
para __________________________________________________________________.
A participação de meu filho(a) neste estudo não é remunerada, assim também
como os pesquisadores não terão qualquer benefício financeiro com ele.
4. Riscos para o paciente
_______ possibilidade de _____________________.
Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé
Credenciado através da Portaria MEC nº 629, de 15/03/2004 - D.O.U. de 16/03/2004.
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5.
Recomendações para o estudo
As seguintes recomendações serão feitas aos voluntários para serem seguidas ao
longo de todo o estudo:
- ______________________;
- ______________________;
- ______________________;
- ______________________;
- ______________________.
6. Direito de privacidade:
Estou ciente de que a identidade de meu filho(a) será preservada e que as
informações obtidas com a pesquisa serão divulgadas, de forma que os resultados não
poderão ser relacionados à pessoa de meu filho(a).
7. Declaração de danos:
Caso ocorrer algum dano à pessoa de meu filho(a), ainda que improvável,
resultante diretamente da participação nesta pesquisa, os pesquisadores serão os
responsáveis. Ele também terá também, gratuitamente, todo o tratamento para recuperar
algum dano causado pela pesquisa.
8. Recusa ou Retirada:
Eu compreendo que a participação de meu filho(a) é voluntária e que posso
recusar e retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem que isso prejudique
meu cuidado atual ou futuro nesta Instituição.
Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé
Credenciado através da Portaria MEC nº 629, de 15/03/2004 - D.O.U. de 16/03/2004.
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Eu
confirmo
que
_________________________
e
_________________________ explicaram-me os objetivos desta pesquisa e os
pprocedimentos a que meu filho(a) será submetido e que li e compreendi este
formulário de consentimento.
Portanto, concordo que meu filho(a) participe desta pesquisa e uma cópia deste
formulário ficará em meu poder.
Guaxupé, _____/ _____/ ______
_______________________________
Voluntário
_______________________________
Pais e/ou Responsáveis
________________________________
Pesquisador - Orientador
________________________________
Pesquisador - Orientando
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