Gradação Histológica de tumores

Gradação Histológica de tumores
• A gradação histológica é uma avaliação
morfológica da diferenciação celular de
cada tumor.
– Baseada geralmente em 03-04 níveis de acordo
com o tecido específico do tumor.
– Não necessariamente relacionada com a
disseminação do tumor mas relacionada à
eficiência da terapia.
Gradação Histológica de tumores
• A gradação histológica é baseada em
critérios morfológicos como:
– Alterações nucleares – Anaplasia celular
•
•
•
•
•
No. de mitoses encontrados
No. de mitoses aberrantes
Presença de células gigantes
Relação núcleo-citoplasma muito variável
Picnose nuclear
A anaplasia é caracterizada pela alteração da célula
neoplásica, em tamanho, relação nucleo-citoplasma e
afinidade tintorial.
Veja ao lado a
intensa
anaplasia
deste tumor,
mostrando
tamanhos
celulares
variáveis
e
presença de
picnose
nuclear
e
atipia intensa.
As mitoses de células tumorais são menos eficientes,
pelo desbalanço cromossômico frequente em células
tumorais.
As alterações nucleares podem ser fáceis de
identificar,
• Mitoses anormais, com
multiplos fusos e
desarranjo cromossômico
não são infrequentes
Veja as atipias celulares na maioria das células
Gradação Histológica de tumores
• A gradação histológica é baseada em
critérios morfológicos como:
– Produção de estruturas características do órgão
e sua quantidade.
• Produtos finais do órgão, i.e queratina em tumores
epidermóides ou mucina em adenocarcinomas
• Relações celulares de diferenciação, como junções
celulares
• Esboços de estrutura supracelular normal, como
ácinos em tecidos glandulares.
Dependendo da origem do tumor, alguns critérios são
importantes, como a manutenção de estrutura existentes no
tecido normal, como junções celulares
Gradação Histológica de tumores
• Exemplos epiteliais – O carcinoma epidermóide.
– Tipo I – Simula bem o epitélio queratinizado,
apresentando sempre porções estratificadas, produtoras
de grandes quantidades de queratina, formando pérolas
córneas
– Tipo II e III – estágios intermediários
– Tipo IV – mais indiferenciado, lembrando
ocasionalmente o epitélio, e com a queratina
identificada por imunohistoquímica, raramente
apresentando pérolas córneas
Carcinoma epidermóide grau I, bem
diferenciado
Carcinoma epidermóide grau II-III
M
M
Carcinoma epidermóide grau IV, pouco
diferenciado
M
M
M
Esboço de
queratinização
M
Gradação Histológica de tumores
• Os adenocarcinomas
– Os
adenocarcinomas
simulam
glândulas,
frequentemente formando ácinos e por vezes
apresentando mucina no interior destes.
– Sua gradação histológica vai do mais diferenciado(grau
I) ao mais indiferenciado (grau V)
– Exemplo: Adenocarcinoma de prostata.
• Classificação baseado em escores – Gleason.
– O sistema utiliza a comparação entre as prevalências dos padrões
glandulares no tecido, resultando em um escore de agressividade,
quanto menor, melhor para o paciente.
O escore de Gleason é a soma dos achados da forma
histológica predominante no tumor, por comparação com o
esquema abaixo, somado aos achados das outras formas
histológicas de menor predominância encontradas,
Grau histológico
Daí, o mais diferenciado glandular tem escore de 2 e o mais indiferenciado escore de 10. A forma
mais prevalente também é importante, sendo freqüente o patologista referir como fez a soma.
Gleason de 5( 2+3) ou Gleason 5 (4+1) são completamente diferentes quanto ao prognóstico e tratamento.
Este é um padrão de adenocarcinoma de prostata bem
diferenciado(Gleason 1)
•
Note a grande diferenciação das glândulas e a ausência do padrão cribiforme. A
única forma predominante tem aspecto glandular próximo do normal.
Neste outro caso, no entanto,
as estruturas glandulares estão
preservadas na maior parte do
tumor, mas com aspecto mais
cribiforme, com indice 3
Mas outras áreas apresentam
estrutura muito mais
indiferenciadas, bem anormais
com indice 5.
Total: Gleason 8(3+5)
Para cada tipo de tumor e sua célula de origem, vai haver uma
classificação especifica, que é adquirida através de consenso entre
patologistas. O exemplo dos sarcomas.
Alguns tumores, como este fibrossarcoma, são
bem diferenciados, com semelhanças com a
estrutura normal e poucas mitoses
Formas pouco
diferenciadas de grau IIIIV, apresentando maior
basofilia, com aumento da
relação núcleo
citoplasmas e abundantes
mitoses, como este
osteossarcoma
Formas intermediárias
guardam semelhança com a
estrutura normal, mas
apresentam maior numero
de mitoses, com citoplasma
mais basófilo indicando
maior reprodução celular
Estadiamento de tumores
• É uma forma de definir a disseminação do tumor,
– Depende do tipo histológico do tumor
– Cada tumor tem um comportamento de disseminação
– Depende do órgão afetado
– Cada orgão tem condições anatômicas específicas,
principalmente quanto a drenagem linfática e vascular.
– Depende do acúmulo de informação médica
• Geralmente feita por reuniões de grupos médicos envolvidos.
no tratamento, reunindo informações(meta-análise).
• Finalidade eminentemente clínica, para permitir a
definição do tipo de tratamento e prognóstico do
paciente.
O estadiamento também é
histopatológico
• No estadiamento histopatológico, a invasidade do
tumor a nível local é avaliada.
– Relação com a membrana basal do epitélio, quando for
o caso
• Carcinoma intra epitelial
• Carcinoma invasivo
– Relação com o estroma subjacente
• Vascularização e angiogênese
– Presença de células anaplásicas ectópicas, mostrando
disseminação local
O estadiamento é geralmente baseado em
critérios simples.
• O tumor e sua disseminação local(T)
– Sua relação com a estrutura do órgão
• Tamanho
• Invasão de planos profundos
• Invasão de estruturas não correlatas
• A disseminação regional do tumor por via linfática(N)
– Sua disseminação linfática por contiguidade
• Gânglios satélites
• Gânglios regionais
• Gânglios distantes
• Sua disseminação a distância (M)
– Sua capacidade de lançar metástases
• Geralmente só critérios de existência da metástase
• Algumas vezes, pela disseminação local, as contíguas ou outras distantes
Exemplo 1
•
Paciente de 74 a, com pneumonias persistentes em lobo inferior direito, com
derrame pleural. Exame citológico negativo do lavado bronquico. Foi feita uma
tomografia e uma broncoscopia. Foi feita biópsia de um linfonodo supraclavicular.
Foi feita uma biópsia da lesão e do gânglio, com os seguintes
achados similares.
•
No aumento menor, é possível identificar
a lesão tumoral com áreas de material
eosinófilo(queratina)
No maior aumento, podemos identificar as estruturas queratinizadas, alem de áreas
apresentando menor relação nucleo-citoplasma com presença de células gigantes e
com mitoses aberrantes. Carcinoma epidermóide grau II/III.
O tumor pode ser classificado
como T2 N3 M0
• Estadiamento dos tumores de pulmão
–
–
–
–
–
T0 – sem tumor
TX – Células alteradas a citologia sem tumor visível
TIS – Carcinoma in situ, não ultrapassando a MB
T1- Tumor < 3 cm, sem invasão de bronquios maiores
T2 – Tumor > 3cm, envolvendo bronquios e pleura visceral, causando
atelectasia que chega ao hilo, mas distante pelo menos 2 cm da carina
– T3 – Tumor de qualquer tamanho, com invasão para a parede torácica,
pleura parietal e pericárdio, mas sem afetar grandes vasos, traqueia,
vertebras ou coração, próximo mas sem envolver a carina.
– T4 – Tumor de qualquer tamanho afetando a carina, corações, grandes
vasos, traqueia, corpos vertebrais ou mediastino, ou ainda aqueles que
produzem liquido pleural com citopatologia positiva.
O tumor pode ser classificado
como T2 N3 M0
• Estadiamento dos linfonodos em tumores de pulmão
– N0 – sem metastases identificadas em linfonodos hilares
– N1– Metastases para linfonodos peribronquicos ou hilares
ipsilaterais ou por contiguidade local
– N2 –Metastases para linfonodos subcarinais ou mediastinais
ipsilaterais
– N3 – Metastase para linfonodos contralaterais da carina,
mediastino ou hilo, afetando ou não os linfonodos no escaleno e na
região supraclavicular.
• Estadiamento de metástases em tumores de pulmão
– M0 – Sem mestastase extra linfonodais identificadas,
– M1 – Com metastases extra linfonodais identificadas(especificar
orgãos)
Exemplo 2
• Uma paciente de 62 a vem com alteração
radiológica, sem outros sintomas
A lesão foi retirada cirurgicamente, com a histopatologia mostrando um tumor
localizado, com formações glandulares,
classificado como tipo IV, pela pouca diferenciação, no entanto clínicamente o
estadiamento foi T1 N0 M0, com sucesso cirurgico.
A maior parte das áreas do tumor não
apresentava identificação clara de
estrutura que só foi vista
ocasionalmente em alguns campos.