vitamina d - Instituto Girassol

08/09/2013
VII Jornada de Nutrição Pediátrica
Quando e como eu utilizo na prática:
Suplementação isolada
de micronutrientes
Roseli Oselka Saccardo Sarni
INTRODUÇÃO
1
08/09/2013
FOME OCULTA
Silenciosa (deficiência marginal)
Dificuldade no diagnóstico
Fome oculta: deficiência de micronutrientes
• Falta de 5 vitaminas e minerais causa enorme impacto na saúde
das crianças.
– Iodo: deficiência na gravidez é uma das causas importantes de
retardamento mental e danos cerebrais.
– Vitamina A: responsável por 1 milhão de mortes por ano e afeta 40 a
60% dos pré-escolares de países em desenvolvimento;
– Ferro: carência nutricional mais prevalente no mundo. Afeta o
desenvolvimento mental de 40 a 60% das crianças (leva a seqüelas).
Responsável pela perda de produtividade de cerca de 2% do PIB.
– Ácido Fólico: responsável por 200.000 defeitos graves ao nascimento
(tubo neural).
– Zinco: associada com desnutrição e doenças infecciosas (diarréia e
pneumonia)
2
08/09/2013
Deficiência de micronutrientes
 Implicações para crianças e adolescentes
 ↓ Capacidade Física e Mental
 ↓ Potencial Intelectual
 ↓ Resistência à infecções
 ↓ Crescimento Estatural
 Exacerbação do estresse oxidativo → doenças crônicas
WHO, 2006
3
08/09/2013
Pontos importantes
• Vitaminas: nutrientes essenciais para inúmeras
funções no organismo
– Particularmente durante fases aceleradas do crescimento
e desenvolvimento
• Falta de evidências consistentes: necessidades
nutricionais na gestação e a partir dos seis meses
– Biomarcadores adequados e pontos de corte para
identificação de deficiência
• Outro problema: recomendações de vitaminas para
lactentes < 6 meses baseada no leite materno
(grande variabilidade)
Pontos importantes
• Mais de 50% da população adulta americana utilizam
suplementos, especialmente polivitamínicos e
poliminerais.
– Principalmente: mulheres, eutróficas, > escolaridade, nível
sócio econômico e fisicamente ativas;
• Cerca de 30% dos lactentes, crianças e adolescentes
usam suplementação vitamínica e mineral
Elmadfa et al. Int J Vitamin Nutr Res. 2012; 82(5): 342-7.
Bailey et al. J Pediatr. 2012; 161: 837-42.
4
08/09/2013
Riscos da utilização de suplementos vitamínicos e minerais (UL)
Crianças/adolescentes 2 a 18 anos
Bailey et al. J Pediatr. 2012; 161: 837-42.
CENÁRIO CLÍNICO
5
08/09/2013
Cardápio oferecido: lactente 9 meses com peso 8,75 Kg
Alimentos
Café da Manhã
Fórmula infantil
Biscoito tipo maisena
Lanche da Manhã
Banana prata
Cereal infantil fortificado
Almoço
Arroz
Feijão
Alface
Frango cozido desfiado
Suco de laranja natural
Uva sem caroço
Lanche da Tarde
Fórmula infantil
Jantar
Macarrão cozido
Molho à bolonhesa
Suco de maracujá natural
Kiwi
Ceia
Fórmula infantil
Cereal infantil fortificado
Quantidades
200ml (180ml água + 6 medidas pó)
1 unidade
1 unidade pequena
1 colher sopa (9 g)
2 colheres de sopa rasas
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
100ml
10 unidades
200ml
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
100ml
½ unidade média
200 ml
1 colher de sopa (9g)
Calculo do cardápio oferecido, sem uso de suplementação.
Alimentos
Energia (Kcal)
Carboidratos (g/d)
Lipídios (g/d)
Proteínas (g/d)
Ferro (mg/d)
Zinco (mg/d)
Cálcio (mg/d)
Selênio (µg/d)
Fosforo (mg/d)
Vitamina A (µg/d)
Vitamina D (µg/d)
Ácido Fólico (µg/d)
Vitamina B12 (µg/d)
Tiamina (mg/d)
Vitamina C (mg/d)
DRI
630,0
95,0
30,0
11,0
11,0
3,0
270,0
20,0
275,0
500,0
5,0
80,0
0,5
0,3
50,0
Dieta
1070,6
162,3
31,1
13,2
12,4
7,4
567,1
19,0
596,1
625,1
81,1
208,9
1,6
0,85
173,0
% Adequação
169,9
170,8
103,7
120,0
112,7
246,7
210,0
95,0
216,8
125,0
1622,0
261,1
320,0
283,3
346,0
UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd
Calculado por Suzigley Nascimento Santiago (nutricionista)
6
08/09/2013
Calculo do cardápio oferecido, com uso de PROTOVIT.
Alimentos
Energia
Carboidratos (g/d)
Lipídios (g/d)
Proteínas (g/d)
Ferro (mg/d)
Zinco (mg/d)
Cálcio (mg/d)
Selênio (µg/d)
Fosforo (mg/d)
Vitamina A (µg/d)
Vitamina D (µg/d)
Ácido Fólico (µg/d)
Vitamina B12 (µg/d)
Tiamina (mg/d)
Vitamina C (mg/d)
DRI
630,0
95,0
30,0
11,0
11,0
3,0
270,0
20,0
275,0
500,0
5,0
80,0
0,5
0,3
50,0
Dieta
1070,6
162,3
31,1
13,2
12,4
7,4
567,1
19,0
596,1
1375,8
93,6
208,9
1,6
2,85
198,0
% Adequação
169,9
170,8
103,7
120,0
112,7
246,7
210,0
95,0
216,8
275,2
1872,0
261,1
320,0
950,0
396,0
UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd
Calculo do cardápio oferecido, com uso de ADTIL.
Alimentos
Energia
Carboidratos (g/d)
Lipídios (g/d)
Proteínas (g/d)
Ferro (mg/d)
Zinco (mg/d)
Cálcio (mg/d)
Selênio (µg/d)
Fosforo (mg/d)
Vitamina A (µg/d)
Vitamina D (µg/d)
Ácido Fólico (µg/d)
Vitamina B12 (µg/d)
Tiamina (mg/d)
Vitamina C (mg/d)
DRI
630,0
95,0
30,0
11,0
11,0
3,0
270,0
20,0
275,0
500,0
5,0
80,0
0,5
0,3
50,0
Dieta
1070,6
162,3
31,1
13,2
12,4
7,4
567,1
19,0
596,1
1375,8
93,6
208,9
1,6
0,85
173
% Adequação
169,9
170,8
103,7
120,0
112,7
246,7
210,0
95,0
216,8
275,2
1872,0
261,1
320,0
283,3
346,0
7
08/09/2013
Calculo do cardápio oferecido, com uso de ADTIL e SULFATO FERROSO.
Alimentos
Energia
Carboidratos (g/d)
Lipídios (g/d)
Proteínas (g/d)
Ferro (mg/d)
Zinco (mg/d)
Cálcio (mg/d)
Selênio (µg/d)
Fosforo (mg/d)
Vitamina A (µg/d)
Vitamina D (µg/d)
Ácido Fólico (µg/d)
Vitamina B12 (µg/d)
Tiamina (mg/d)
Vitamina C (mg/d)
DRI
630,0
95,0
30,0
11,0
11,0
3,0
270,0
20,0
275,0
500,0
5,0
80,0
0,5
0,3
50,0
Dieta
1070,6
162,3
31,1
13,2
20,4
7,4
567,1
19,0
596,1
1375,8
93,6
208,9
1,6
0,85
173
% Adequação
169,9
170,8
103,7
120,0
185,5
246,7
210,0
95,0
216,8
275,2
1872,0
261,1
320,0
283,3
346,0
UL : Ferro= 40mg / Vitamina A 600 µg / Vitamina D = 25 µg / Tiamina = nd / Vitamina C = nd
Educação nutricional
8
08/09/2013
VITAMINA D
Recomendações de cálcio e vitamina D
(DRI 2011)
9
08/09/2013
Vitamina D
Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.
Vitamina D
Dawodu et al. International Journal of Women’s Health 2013:5 333–343
10
08/09/2013
Vitamina D
Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.
Vitamina D
Grandes avanços no
conhecimento
Recomendações baseadas
nos desfechos ósseos
Christakos et al. Ann NY Acad Sci. 2013; 1287: 45-58.
11
08/09/2013
Vitamina D: prevenção da deficiência
Quatro consensos internacionais recentes
Misra et al. Pediatrics. 2008; 122: 398-417. (Sociedade Americana de Endocrinologia Ped.)
Wagner et al. Pediatrics. 2008; 122: 1142-1152. (AAP)
Braegger et al. JPGN. 2013; 56: 692-701. (ESPGHAN)
Vidailhet et al. Arch Pediatr. 2012; 19: 316-28. (Sociedade Francesa de Pediatria)
Vitamina D: prevenção da deficiência
• AAP:
• Lactentes: 400 UI/dia
⁻
⁻
Em aleitamento materno (exclusivo ou
predominante) dos primeiros dias até 12 meses
Fórmula infantil < 1000 mL/dia de fórmula
• Adolescentes que não recebam produtos
fortificados: 400 UI/dia.
• Concentrações séricas de 25(OH)D >20
ng/mL (50 mmol/L)
• ESPGHAN: 400 UI/dia até 12 meses (respeitar UL
1000 UI/dia)
12
08/09/2013
Vitamina D
Vitamina D
Busca pela dose profilática ideal continua
13
08/09/2013
Vitamina D: situações de risco
• Solicitar dosagem de 25(OH)D e se necessário
aumentar a dose profilática/terapêutica
–
–
–
–
Condições que impeçam a exposição ao sol
Dietas veganas
Obesidade
Má-absorção, colestase, insuficiência renal e síndrome
nefrótica
– Uso de medicamentos: rifampicina e anti
convulsivantes (fenobarbital e fenitoína)
Vidailhet et al. Arch Pediatr. 2012; 19: 316-28.
Vitamina D: deficiência
Tratamento
• Quando?
– 25-OH-Vitamin D < 20 ng/mL (50 mmol/L)
• Dose: 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por 6
semanas, manter com 400 UI por 3 meses
• Situações de risco: utilizar 2 a 3 vezes a dose
para tratar deficiência em indivíduos saudáveis.
Ma et al. J Pediatr. 2012;161(6):983-90.
14
08/09/2013
Vitamina D preparações
Medicamento
Empresa
Apresentação
Concentração
Addera D3
Cosmed
Solução oral
1 gota = 132 UI
Depura
Sanofi-Aventis
Solução oral
1 gota = 220 UI
Depura kids
Sanofi- Aventis
Solução oral
1 gota = 200 UI
Vitamina D3
Stein Pharmaceutical Comprimidos
1 cp = 200 UI
Maxxi D3
Myralis Pharma
Solução oral
1 gota = 200 UI
Maxxi D3 Kids
Myralis Pharma
Solução oral
1 gota = 200 UI
DeSol
Apsen
Solução oral
1 gota = 200 UI
Vit D3
Nutrovit
Comprimidos
1 cp = 200 UI
Ad-Til
Nycomed
Solução oral
1 gota= 250 UI vit D/1250 vit A
Aderogil D3
Sanofi-Aventis
Solução oral
Obs. Rocaltrol (Calcitriol – cápsulas com 0,25 mcg)
1gota= 80 UI vit D/200 UI vit A
Cálcio
15
08/09/2013
Ingestão média de adolescentes de 12 a 18 anos
Adaptado de Looker AC: Calcium in the Human Health. 2006 pp 105-127 Fisberg RM, (Tese de Livre-Docência, 2005)
Biodisponibilidade de cálcio em alguns alimentos
Alimento
Porção
Cálcio (mg)
% cálcio
absorvido
Absorção
estimada (mg)
Porções
necessárias = 1
copo leite
Leite
1 copo gde
300
32
96
1
Queijo
1 fatia media
303
32
97
1
Feijão
1/2 copo coz
41
24
10
9.7
Tofú
1/2 copo
258
31
80
1.2
Couve
1/2 copo coz
61
49
30
3.2
Brocoli
1/2 copo coz
35
61
22
4.5
Espinafre
1/2 copo coz
115
5
6
16.3
Suco de Frutas
com cálcio
1 copo gde
300
52
156
0.6
16
08/09/2013
Cálcio e biodisponibilidade dos tipos de sais
17
08/09/2013
Cálcio preparações
Medicamento
Calcium Sandoz F
Calcium Sandoz FF
Empresa
Novartis
Novartis
Calcium Sandoz xarope Novartis
Calsan
Novartis
Calcichell
Repocal
Ativus
Farmacêutica
Sigma Pharma
Formulação
(carbonato de cálcio +
lactogliconato de cálcio)
(carbonato de cálcio +
lactogliconato de cálcio)
Apresentação
Concentração
Compr.
Efervescente
500 mg
Sachês
500 mg
Comp. Efervescente 1000 mg
Saches
1000 mg
(carbonato de cálcio +
lactogliconato de cálcio)
Solução oral
5 ml = 108 mg
(carbonato de cálcio)
Comp. Mastigável
500 mg
( cálcio aminoácido quelato)
Pó oral
250 mg e 500 mg
Comp. Simples
125 mg
(cálcio aminoácido quelato)
Pó oral
250 mg e 500 mg
Ca = 600 mg e
Calcitran D3
Vit.D = 200 UI
Divcom
(carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido
Ca = 600 mg e
Calcium D3
Vit.D = 200 UI
Novartis
(carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido
Ca = 500 mg e
Os-Cal 500 + D
Vit.D = 200 UI
Sanofi-Aventis
(carbonato de calcio + vit D3) Comp. Revestido
Obs. Disponível na PMSP – Carbonato de cálcio 500 mg e Carbonato de cálcio 600 mg + Vitamina D 400 UI
FERRO
18
08/09/2013
Programas nacionais - Fortificação
Combate a anemia carencial ferropriva (Proposta
CGPAN – Ministério da Saúde)
• Fortificação obrigatória das farinhas de milho e
trigo (2004). Principais problemas: possibilidade
de utilização de preparados contendo ferro com
baixa
biodisponibilidade,
falta
de
monitoramento, pouco impacto em lactentes.
• 100g de farinha: 4,2 mg de Fe e 150 mcg de
ácido fólico
Ferro: dose diária vs semanal
• Somente o esquema diário é efetivo na
prevenção da anemia em lactentes < 1 ano
Rev Saude Publica. 2008; 42(5)
19
08/09/2013
Suplementação de ferro –
universal SBP e MS
Ferro: recomendações AAP
• Aspectos polêmicos:
– Suplementação de crianças amamentadas exclusivamente
ao seio a partir do 4° mês com 1 mg/kg/dia;
– Screening laboratorial com 12 meses para todas as
crianças
Baker et al. Pediatrics. 2010; 126: 1040-50.
20
08/09/2013
Anemia e deficiência de ferro
Prevenção – Educação nutricional
 Estimular
intensamente aleitamento materno (cuidados: estado
nutricional relativo ao ferro da gestante e nutriz). Na impossibilidade
utilizar fórmulas infantis.
 Na fase de alimentação complementar – carne 70 a 100 g/dia/ 2
refeições . Cuidados com a higiene de utensílios e ambiental.
 Sugerir que a criança entre 1 a 5 anos de idade não consuma mais de
700 ml de leite de vaca/dia.
 Estimular consumo de alimentos contendo ferro de alta
biodisponibilidade e de frutas, vegetais e sucos (ricos em ácido
ascórbico) próximo às refeições.
Ferro preparações
Medicamento
Empresa
Forma do ferro
Apresentação Fe mg/mL Fe mg/gota
Neutrofer flacon.
EMS
ferro glicinato
Flaconetes
10
Neutrofer gotas
EMS
ferro glicinato
Gotas
50
2,5
Noripurum gotas
Nycomed
fe polimaltosado
Gotas
50
2,5
Noripurum xarope Nycomed
fe polimaltosado
Susp. oral
10
Novofer gotas
Aché
Glicinato ferrico
Gotas
25
Novofer xarope
Aché
Glicinato ferrico
Susp. oral
5,2
Sulf Ferroso gotas Furp
Sulfato ferroso
Gotas
25
1,0
Ultrafer gotas
FQM
fe polimaltosado
Gotas
50
2,5
Ultrafer xarope
FQM
fe polimaltosado
Susp. oral
10
1,25
21
08/09/2013
Ferro: biodisponibilidade
CRIANÇAS VEGETARIANAS
22
08/09/2013
Vitamina B12 – 1 mcg/dia Complexo B EMS (20 gts = 15 mcg)
23
08/09/2013
24
08/09/2013
Deficiência de zinco
Prevalência de deficiência de zinco em menores de 5 anos
Black RE et al. Lancet 2008; 371: 243-60.
Zinco e leite materno
Deficiência de zinco
Zinco na alimentação complementar
Redução nos depósitos
neonatais
Declínio fisiológico no leite
materno (zinco> ferro)
Entre 6 e 8 meses – 80% do Zn –
alimentação complementar.
Gibson RS et al. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 764-70.
Krebs NF, Hambidge KM. Am J Clin Nutr 2007; 85
(supl): 639-45.
25
08/09/2013
Vitamina A
• Deficiência: afeta 190 de crianças abaixo de 5 anos e
19 milhões grávidas
• Funções:
– Clássicas: pele e visão – retinal como componente do
fotorreceptor rodopsina
– Outras importantes:
• Sistema imune
• Integridade de mucosas (sistema respiratório e digestório)
• Regulação gênica (Ex. desenvolvimento fetal e
organogênese)
– Fatores de transcrição (ácido retinoico liga-se a receptores
nucleares), prevenção da teratogênese
Elmadfa et al. Int J Vitamin Nutr Res. 2012; 82(5): 342-7.
Vitamina A
26
08/09/2013
Deficiência de zinco
Zinco - Funções
 Funções catalíticas (300 enzimas): RNA polimerase,
timulina, malato-desidrogenase, superóxido dismutase
 Estruturais e regulatórias: atividade neuronal e memória,
captado pelas vesículas sinápticas (zinc fingers)
 Metabolismo celular: síntese de DNA, transcrição do DNA,
translação do RNA mensageiro envolvido na síntese protéica
Ruz M. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 757-62.
27
08/09/2013
Deficiência de zinco
Prevalência de deficiência de zinco em menores de 5 anos
Black RE et al. Lancet 2008; 371: 243-60.
Zinco e leite materno
Deficiência de zinco
Zinco na alimentação complementar
Redução nos depósitos
neonatais
Declínio fisiológico no leite
materno (zinco> ferro)
Entre 6 e 8 meses – 80% do Zn –
alimentação complementar.
Gibson RS et al. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 764-70.
Krebs NF, Hambidge KM. Am J Clin Nutr 2007; 85
(supl): 639-45.
28
08/09/2013
Deficiência de zinco
Diagnóstico
 Diagnóstico laboratorial: zinco sérico (não detecta
deficiência marginal ou crônica) ou componentes celulares
(eritrócitos, monócitos, neutrófilos e plaquetas)
 Valores de referência:
Eritrocitário: 40 a 44 g Zn/Hb
Sérico: 70 g/dl a 110 g/dl
Hambidge KM, Krebs NF. J Nutr 2007; 1101-5.
Zinco
Suplementação
 Deficiência Zn reconhecida desde 1960. Entretanto, só foi
incluída na lista das mais importantes pela UM em 2002 e a OMS
só passou a preconizar a suplementação na diarréia aguda em
2004
 Suplementação: 1 a 2 mg/kg/dia (10 a 20 mg/dia)
> 20 mg/dia (suplementar cobre)
- manipulação: xarope de zinco quelato (5mg Zn/ml)
 Desnutrição (moderado grave) e diarréia crônica
29
08/09/2013
Considerações finais
• Deficiência de micronutrientes:
– Muito prevalente: suplementação não basta
– Dificuldade no diagnóstico: métodos e pontos de
corte
– Considerar a ingestão e incentivar a correção de
hábitos alimentares inadequados
– Monitorização
30