(Relatório de Registro do Tratamento Clinico para solicitação de)

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Relatório de Registro do Tratamento Clinico para solicitação de
Cirurgia para Obesidade Mórbida
Paciente:________________________________________________________________________
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O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando
redução do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade.
Neste contexto, solicitamos seu relatório referente ao tratamento prévio realizado, que conforme
portaria do MS – 628/GM deverá contemplar um período mínimo de 2 anos. O intervalo entre as
consultas e reavaliações deverá ser de 2 meses.
inicial:
Terapêutica:________________________
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Data inicial: _____/_____/_____ IMC inicial:_______
Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_____ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Data: _____/_____/_____ IMC :_______
_______ Terapêutica:__________________________________
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Causas prováveis de insucesso:_____________________________________________________________
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Assinatura/carimbo
Umuarama,______de ____________de________
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