(Relatório de Registro do Tratamento Clinico para solicitação de)
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Relatório de Registro do Tratamento Clinico para solicitação de Cirurgia para Obesidade Mórbida Paciente:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade. Neste contexto, solicitamos seu relatório referente ao tratamento prévio realizado, que conforme portaria do MS – 628/GM deverá contemplar um período mínimo de 2 anos. O intervalo entre as consultas e reavaliações deverá ser de 2 meses. inicial: Terapêutica:________________________ _______________________________ Data inicial: _____/_____/_____ IMC inicial:_______ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _____ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Data: _____/_____/_____ IMC :_______ _______ Terapêutica:__________________________________ ________________________ Causas prováveis de insucesso:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________ ________________________ Assinatura/carimbo Umuarama,______de ____________de________
