Medicamentos Inibidores de Apetite
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Medicamentos Inibidores de Apetite Rosana Bento Radominski Doutora em Endocrinologia Professora de Endocrinologia e Nutrição UFPR dos Cursos de Graduação e Pós-graduação da UFPR Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Metabologia da UFPR Membro do Departamento de Obesidade da SBEM Câmara dos Deputados COMISSÃO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMÍLIA Projeto de lei 2431 de 2011 Autor: Deputado Felipe Bornier Há várias maneiras de se olhar para a Obesidade... Ou excesso de adiposidade Excesso de gordura “saudável” ↑peso SEM – Fatores de risco metabólicos – Fatores funcionais – Doenças relacionadas à obesidade Obeso saudável é a exceção não a regra As complicações ocorrem com o tempo, não são imediatas Obesity Drug Outcome Measures. The George Washington University School of Public Predisposição genética Sedentarismo Hábitos alimentares Outros Fatores de risco Obesidade = DOENÇA É o excesso de adiposidade corporal que causa efeitos adversos à saúde (OMS,2000) Complicações médicas da obesidade Acidente vascular cerebral Doença pulmonar Hipertensão intracraneana catarata doença coronariana Pancreatite Fígado gorduroso, esteato-hepatite, cirrose Câncer de útero, mama, cólon esôfago, pâncreas, rins e próstata Cálculos biliares diabetes dislipidemia hipertensão Anormalidades ginecológicas, ovários policísticos, infertilidade, impotência Osteoartrose joelhos e quadris Lesões de pele gota Flebite, varizes, edema Complicações médicas da obesidade Acidente vascular cerebral Doença pulmonar Hipertensão intracraneana catarata QUALIDADE DE VIDA doença coronariana Pancreatite Fígado gorduroso, esteato-hepatite, cirrose Câncer de útero, mama, cólon esôfago, pâncreas, rins e próstata Cálculos biliares diabetes dislipidemia hipertensão Anormalidades ginecológicas, ovários policísticos, infertilidade, impotência Osteoartrose joelhos e quadris Lesões de pele gota Flebite, varizes, edema Aumento está sendo mais acelerado nas classes mais baixas da população • Custos da Obesidade - SUS • Ministério da Saúde – 19/03/2013 – R$ 488 milhões com tratamento de doenças associadas à obesidade – 116 milhões com obesidade grave MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA ORIENTAÇÃO ALIMENTAR ATIVIDADE FÍSICA MUDANÇA DE ATITUDES Tratamento da Obesidade Wadden, Int J Obes, 1989 MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA ORIENTAÇÃO ALIMENTAR ATIVIDADE FÍSICA MUDANÇA DE ATITUDES Falha em mais de 70% das vezes Wadden, Int J Obes, 1989 Intervalo terapêutico no tratamento da obesidade Dieta e estilo de vida Banda gástrica Cirurgia Bariátrica Intervalo terapêutico 0% 5% 10% 15% Não efetivo para a maioria O que preenche a lacuna? 20% 25% 30% 35% Tratamento da Obesidade e da Síndrome Metabólica MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA REEDUCAÇÃO ALIMENTAR ATIVIDADE FÍSICA MUDANÇA DE ATITUDE MEDICAÇÕES TRATAMENTO INTEGRADO = SUCESSO TERAPÊUTICO Conduta em doenças crônicas DOENÇA CRÔNICA 1ª. MEDIDA 2ª. MEDIDA HAS MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO DM2 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO HIPERURICEMIA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO OBESIDADE MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA ? (?) Benefícios e Riscos de tratar a obesidade com medicamentos O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. Sibutramina: eficácia • Recomendação: A sibutramina é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso (A) e dos componentes da síndrome metabólica, desde que haja perda de peso (A), e deve ser utilizada em conjunto com aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física. Sibutramina: segurança • A sibutramina é – Segura e bem tolerada (A). – Desprovida de de potencial de abuso e dependência (B). – Desde que respeitadas as contraindicações já bem estabelecidas . (A). – Não há evidências de contraindicação da sibutramina para diabéticos tipo 2 sem quadro clínico de doença coronariana e/ou diabético tipo 2 sem doença cardiovascular (A). Dietilpropiona, Femproporex e Mazindol A dietilpropiona é eficaz no tratamento da obesidade(B) em conjunto com o aconselhamento nutricional e o incentivo à prática de atividade física. A perda de peso esteve associada à melhora dos fatores de risco cardiometabólicos e variou de 1,6 à 11,5 Kg em 6 meses(B). Na população brasileira, a perda de peso foi de 9,8% do peso corporal(A). No ensaio clínico que avaliou a eficácia do uso de femproporex no tratamento da obesidade, demonstrou perda de peso estatisticamente significativo, em conjunto com o aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física(B). Coorte nacional demonstrou que a menor taxa de perda de peso/ano foi conseguida com uso de femproporex em pacientes acima de 65 anos(B). A perda de peso com femproporex está relacionada com melhora dos fatores de risco cardiometabólicos(B). O mazindol é eficaz no tratamento da obesidade e do sobrepeso(B). Há controvérsias sobre a redução dos fatores de risco cardiometabólicos, provavelmente dependentes da perda de peso, pois há trabalhos que demonstram estes benefícios(B) e outros não encontraram redução dos fatores de risco cardiometabólicos, porém o tempo de avaliação foi apenas 12 semanas(B). Dietilpropiona, Femproporex e Mazindol Recomendação: A dietilpropiona, o Femproporex e o Mazindol são contra-indicados em pacientes com hipertensão arterial não controlada e, não devem ser recomendados, a pacientes com história de doença cardiovascular, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias cardíacas (B). São contraindicados em pacientes com distúrbios psiquiátricos e antecedentes de adição, podendo nestes casos levar à dependência química (D). Não existem estudos em gestantes ou lactantes. 75 países e territórios relatam o uso regular de medicamentos de ação central - na maioria: fentermina, femproporex, anfepramona e mazindol International Narcotic Control Board • Reconhece que: – as substâncias de ação em sistema nervoso central são indispensáveis para os propósitos médicos e científicos – a falta de disponibilidade destes medicamentos pode privar os pacientes de seus direitos fundamentais e da oportunidade de tratar sua enfermidade Remédios e colaterais • Aspirina = sangramento gastrointestinal, hipoglicemia • Metformina = neuropatia, anemia, acidose • Cortisona= HAS, DM, alterações psiquiátricas • Glitazonas = Insuficiência cardíaca, osteoporose • Antidepressivos = “n” (inclusive suicídio) Órgãos de Vigilância Benefícios x Riscos para Saúde da população International Narcotic Control Board • Cabe aos governos: – Estimular o treinamento adequado e o monitoramento dos profissionais de saúde quanto ao uso correto das medicações, as possibilidades de abuso e desvios de prescrição – Regular, monitorar e combater o uso inadequado das medicações – Encorajar o desenvolvimento e o uso de de agentes terapêuticos mais seguros e eficazes para substituir aqueles com perfis de segurança e eficácia mais limitados. • ANVISA RDC52 – Proíbe os medicamentos catecolaminérgicos – Restringe a venda da sibutramina: • • • • IMC>30kg/m2 s/complicações Por tempo restrito Termo de consentimento • Cadastro na ANVISA • Contraindica a sibutramina: – Em sobrepeso (mesmo com síndrome metabólica) – Adolescentes “drogas malditas” Medicamentos com orlistate Ação central Droga que diminue a absorção intestinal de gorduras Drogas de ação catecolaminérgica (anorexígenas) Anfepramona (dietilpropiona) Femproporex Mazindol Sibutramina Off label: • • • • • Fluoxetina, sertralina Bupropiona Topiramato Metformina Análogos do GLP-1 • Sibutramina – Aumento da venda: (antes de 2011) • Queda da patente • Redução do preço (medicação de primeira linha) – Redução da comercialização (após outubro de2011) • • • • Desistência dos laboratórios Dificuldade na importação Restrição da indicação Uso de receituário B2 = “causa dependência” • Uso do termo de consentimento • Medicações off label – Aumento da prescrição • Sem receituário específico • Automedicação – Sem fiscalização adequada Benefícios x Riscos para Saúde do paciente Medicina Baseada em Evidência Centrada no Paciente • Ações regulatórias devem cuidar do paciente como um todo e não serem centradas na droga • Equidade: garantir o uso para todos os pacientes que têm indicação, evitando o uso naqueles que não têm • Diferenças entre obesos: perdas de 5% a 10% podem ser suficientes para redução do IMC • Hipertensão 1. • Obesidade 1. é doença não parece ser oficial (Fator de risco) : se parar o tratamento retorna 2. Idem + DM, câncer, apnéia, insuficiência hepática É doença oficial: se parar tratamento retorna 2. Leva a complicações: insuficiência renal, cardíaca, infarto, AVC, DAC 3. Sem estigma para o paciente 4. Projetos de tratamento são custeados • Estilo de vida não é integral no tratamento • Medicamentos custeados Paciente se sente culpado pelo insucesso 4. Projetos de tratamento: Estilo de vida é integral a qualquer tratamento 2 medicamentos disponíveis não fornecidos 3. • Medicamentos novos – virão a custos altos • Medicamentos suspensos • Cirurgia bariátrica Controle intensivo Até que novas formas de avaliação de risco sejam disponíveis: quem deve pesar estas opções é quem atende o doente Custos do tratamento Órgãos de vigilância B/R população Custos de não tratar Custos Riscos impostos pela escolha do tratamento médicos B/R paciente paciente B/R em termos pessoais Riscos para a saúde e bem estar impostos pela obesidade Benefícios da perda de peso: Bem estar Função Morbidade Mortalidade • Governo (lições do tabagismo) – Esclarecimento – Prevenção – Tratamento • Treinamento (educação continuada ) • Ferramentas (programas comportamentais nas unidades básicas e medicamentos?) Governo Brasileiro – Ministério da Saúde • Plano de Ação para Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) • Programa Saúde nas Escolas • Academia da Saúde • Núcleo de Apoio à Saúde da Família Lições para levar para casa…. • O uso ou a restrição de medicações não vai influenciar o aumento da prevalência da obesidade – O planejamento do governo, sim • O uso adequado da medicação antiobesidade ajuda, sim, o obeso a melhorar sua doença.
