FACULDADE TECSOMA Pré-projeto de Trabalho de Conclusão de

FACULDADE TECSOMA
Pré-projeto de Trabalho de Conclusão de Curso
Juliete Dias Machado
BENEFÍCIOS DA CINESIOTERAPIA NO TRATAMENTO DOMICILIAR DOS
COMPROMETIMENTOS MOTORES E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS AO
PACIENTE IDOSO RESTRITO AO LEITO POR SEQUELA DE ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE):
estudo de caso.
Paracatu
2013
Juliete Dias Machado
BENEFÍCIOS DA CINESIOTERAPIA NO TRATAMENTO DOMICILIAR DOS
COMPROMETIMENTOS MOTORES E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS AO
PACIENTE IDOSO RESTRITO AO LEITO POR SEQUELA DE ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE):
estudo de caso.
Pré-projeto apresentado à disciplina de Trabalho de
Conclusão de Curso 1 do 7º período do curso de
Fisioterapia da Faculdade Tecsoma.
Profª.: M Sc. Cecília Nascimento
Profª.: M Sc. Michelle Faria Lima
Paracatu
2013
LISTA DE SIGLAS
ADM – Amplitude de Movimento
ATP – Adenosina Trifosfato
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVD´s – Atividades de Vida Diária
AVE – Acidente Vascular Encefálico
AVEh – Acidente Vascular Encefálico hemorrágico
AVEi – Acidente Vascular Encefálico isquêmico
PSF – Programa Saúde da Família
SUS – Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 TEMA ................................................................................................................................ 6
2 HIPÓTESE ........................................................................................................................ 6
3 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 7
4 JUSTIFICATIVA.............................................................................................................. 9
5 OBJETIVOS ................................................................................................................... 10
5.1 Objetivo geral ............................................................................................................... 10
5.2 Objetivos específicos .................................................................................................... 10
6 REFERENCIAL TEÓRICO .......................................................................................... 11
6.1 Fisioterapia na atenção básica de saúde ...................................................................... 11
6.2 Fisioterapia domiciliar ................................................................................................. 13
6.3 Biologia e teoria do envelhecimento ............................................................................ 14
6.4 Epidemiologia do envelhecimento ............................................................................... 15
6.5 Alterações fisiológias do envelhecimento ..................................................................... 16
6.6 Principais patologias que levam o idoso a ficar acamado ........................................... 17
6.6.1 Acidente vascular encefálico ...................................................................................... 18
6.6.2 Fisiopatologia do AVE ............................................................................................... 19
6.6.3 Categorias etiológicas ................................................................................................. 20
6.6.4 Epidemiologia do AVE ............................................................................................... 21
6.6.5 Diagnóstico................................................................................................................. 21
6.6.6 Fatores de risco .......................................................................................................... 22
6.6.7 Prevenção ................................................................................................................... 22
6.7 Comprometimentos motores ........................................................................................ 23
6.7.1 Alterações do tônus .................................................................................................... 24
6.7.2 Distúrbios de controle postural e equilíbrio................................................................ 24
6.7.3 Diminuição da flexibilidade ....................................................................................... 25
6.7.4 Diminuição da força muscular ................................................................................... 26
6.7.5 Descondicionamento .................................................................................................. 26
6.7.6 Limitações funcionais................................................................................................. 27
6.8 Cinesioterapia para pacientes acamados ..................................................................... 27
6.8.1 Posicionamento adequado .......................................................................................... 29
6.8.2 Mobilização articular ................................................................................................. 29
6.8.3 Técnica de alongamento ............................................................................................. 30
6.8.4 Fortalecimento muscular ........................................................................................... 31
6.8.5 Treino de marcha ....................................................................................................... 32
6.8.6 Exercícios para melhorar coordenação motora.......................................................... 33
6.8.7 Exercícios para melhorar o equilíbrio ........................................................................ 33
6.8.8 Treino funcional......................................................................................................... 34
7 METODOLOGIA ........................................................................................................... 36
7.1 Critérios de inclusão..................................................................................................... 36
7.2 Métodos ........................................................................................................................ 36
8 CRONOGRAMA ............................................................................................................ 38
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 39
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................. 47
ANEXO B – FICHA DE AVALIAÇÂO FISIOTERAPEUTICA .................................... 49
ANEXO C - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE FUGL-MEYER EM PORTUGUÊS ....... 53
ANEXO D – ESCALA DE BARTHEL MODIFICADA .................................................. 57
ANEXO E – GUIA DO CUIDADOR DE PACIENTES ACAMADOS ........................... 62
6
1 TEMA
Benefícios da cinesioterapia no tratamento domiciliar dos comprometimentos motores
e limitações funcionais ao paciente idoso restrito ao leito por sequela de Acidente Vascular
Encefálico (AVE): estudo de caso.
2 HIPÓTESE
Se a cinesioterapia através dos exercícios passivos, ativos assistidos, ativos e resistidos
são capazes de promover o movimento, corrigir alterações musculares, manter ou melhorar a
amplitude de movimento (ADM) e força muscular, garantindo o desempenho adequado das
funções, então haverá melhora nos comprometimentos motores e limitações funcionais de
paciente idoso com sequela de AVE restrito ao leito.
7
3 INTRODUÇÃO
O presente estudo propõe verificar os benefícios da cinesioterapia no tratamento
domiciliar dos comprometimentos motores e limitações funcionais em um paciente idoso com
sequela de AVE, restrito ao leito.
O envelhecimento é um processo natural e inevitável do ser humano com o passar dos
anos, fazendo com que ocorram modificações funcionais e estruturais, gerando diminuição de
suas capacidades vitais, tornando o idoso mais propenso a doenças, especialmente as crônicodegenerativas (FECHINE; TROMPIERI, 2012).
De acordo com Lianza (2007), o envelhecimento não é definido apenas pela idade
cronológica, mas sim pelas condições físicas, funcionais, mentais e de saúde. O
envelhecimento normal acarreta alterações graduais e progressivas, que tende a aparecer por
volta da terceira década de vida, esse declínio funcional aumenta a prevalência de
enfermidades agudas e crônicas podendo levar a incapacidades funcionais.
De acordo com Lima-Costa e Veras (2003), o envelhecimento populacional representa
um grande desafio para saúde pública. Inicialmente, este fenômeno era observado somente em
países desenvolvidos, mas recentemente são nos países em desenvolvimento que o
envelhecimento da população tem ocorrido de forma mais acentuada. No Brasil, o número de
idosos, com idade maior ou igual a 60 anos, passou de 3 milhões em 1960, para 14 milhões
em 2002. Em um período de 40 anos houve um aumento de 500% desta população.
Considerando a continuidade destas tendências, estima-se que em 2020 o Brasil alcançará a
faixa dos 32 milhões de idosos.
Segundo Brasil (2009), esse aumento da população idosa se deve a diminuição das
taxas de fecundidade, associada ao aumento nos índices de mortalidade precoce em jovens o
que acaba gerando uma modificação na estrutura etária da população, ocasionando uma
relativa diminuição da população mais jovem e um aumento proporcional da população idosa.
Paralelo a essas modificações, as doenças próprias do envelhecimento ganham maior
expressão para sociedade. Os resultados dessa dinâmica geram uma demanda crescente por
serviços de saúde, resultando na escassez dos mesmos, tornando-se assim o maior desafio
para a saúde pública atual. O idoso necessita de mais serviços de saúde, as internações
hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior quando comparado a
outras faixas etárias. Geralmente, as doenças dos idosos são crônicas, múltiplas e persistem
por mais tempo exigindo acompanhamento constante, medicação contínua, exames periódicos
e cuidados permanentes (LIMA-COSTA; VERAS, 2003).
8
De acordo com Carvalho e Papaléo (2006), as doenças cerebrovasculares,
principalmente o AVE, são responsáveis pela maior causa de incapacidades em idosos nos
países ocidentais. O comprometimento neurológico pode levar a incapacidade aguda ou
crônica, sendo a imobilidade a mais preocupante.
Conforme Boechat e colaboradores (2012), a imobilidade pode gerar alterações no
estado emocional do indivíduo independente da condição que o levou ao decúbito prolongado,
acarretando problemas como ansiedade, apatia, depressão, instabilidade emocional,
isolamento social além de causar enrijecimento da musculatura, fraqueza, osteoporose,
alterações nas características morfológicas, bioquímicas e biomecânicas de vários
componentes das articulações sinoviais, úlceras por decúbito, e descondicionamento
cardiovascular.
O idoso, após sofrer AVE e passar por um período de internação hospitalar, pode
retornar ao seu domicílio na maioria das vezes com sequelas físicas e emocionais, que
comprometem sua capacidade funcional, independência e autonomia, além de gerar efeitos
sociais e econômicos que afetam sua qualidade de vida. Geralmente, quando ocorre um
declínio funcional devido algum processo patológico, a família se torna responsável pela
assistência e cuidados desse idoso (MARQUES; RODRIGUES; KUSUMOTA, 2006).
O acompanhamento da fisioterapia domiciliar destes pacientes é de grande relevância
e tem como objetivo minimizar o impacto causado pelas alterações da função sensório-motora
deixadas pelo AVE, no sentido de promover maior independência funcional e melhorar a
qualidade de vida desses pacientes (TELLES; GUSMÃO, 2012).
9
4 JUSTIFICATIVA
A população idosa no Brasil vem crescendo de forma acelerada, uma das principais
características do idoso está relacionada com a diminuição de suas funções fisiológicas com o
avançar da idade, fazendo com que o mesmo se torne mais propenso às doenças crônicodegenerativas.
O AVE é uma das principais causas de dependência na população idosa deixando
sequelas que afetam o sistema sensitivo, cognitivo, alterações na fala e linguagem e
especialmente o sistema motor responsável por grandes limitações funcionais e isolamento
social.
O atendimento domiciliar é de extrema importância ao trabalho do profissional
fisioterapeuta, para identificação das limitações desses pacientes verificando suas atividades
de vida diária (AVD´s) e a partir daí, elaborar o tratamento e orientações cabíveis a cada caso.
A cinesioterapia, como técnica exclusiva da fisioterapia, apresenta baixo custo financeiro,
capaz de garantir a promoção do movimento necessário para a manutenção da função,
baseada em seus efeitos de manutenção da força, mobilidade, flexibilidade, relaxamento e
coordenação motora, garantindo ao paciente acamado o restabelecimento de suas funções
normais e melhora da qualidade de vida.
10
5 OBJETIVOS
5.1 Objetivo geral
Verificar a eficácia da cinesioterapia no tratamento domiciliar dos comprometimentos
motores e limitações funcionais, ao paciente idoso restrito ao leito por sequela de AVE.
5.2 Objetivos específicos
 Avaliar a força muscular do paciente idoso com sequela de AVE restrito ao leito.
 Avaliar os comprometimentos motores do paciente idoso com sequela de AVE restrito
ao leito.
 Verificar as capacidades funcionais do paciente em questão.
 Prestar orientações ao paciente e/ou cuidador quanto aos cuidados a serem tomados.
11
6 REFERENCIAL TEÓRICO
6.1 Fisioterapia na atenção básica de saúde
O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma forma de organização do sistema de saúde do
país, baseado nos princípios da integralidade, universalidade e equidade. Tem como modelo a
atenção integral à saúde, diferente do modelo de atenção à saúde anteriormente, que era
centrado apenas na doença (SILVA; ROS, 2007).
O programa saúde da família (PSF) foi criado em 1991, quando o ministério da saúde
formulou o programa de agentes comunitários de saúde, como uma estratégia de reorientação
do modelo assistencial a partir da atenção básica, conforme os princípios do SUS. A busca de
novos modelos de assistência é resultado de um momento histórico social, onde o modelo
tecnicista/hospitalocêntrico não atende mais à emergência das mudanças do mundo moderno e
às necessidades de saúde das pessoas. Neste sentido, o PSF se apresenta como uma nova
maneira de atender a saúde, com sua atenção voltada à família e não somente o indivíduo
doente, introduzindo nova visão no processo de intervenção em saúde na medida em que não
espera a população adoecer, pois age preventivamente sobre ela a partir de um novo modelo
de atenção (ROSA; LABATE, 2005).
Para Aveiro e colaboradores (2011), o fisioterapeuta possui amplas possibilidades de
atuação, que ainda não são completamente exploradas, em relação a sua atuação no PSF, por
dificuldades de definição do seu campo de trabalho. Suas ações ainda estão restritas a alguns
municípios, principalmente no que diz respeito à prevenção de agravos e promoção da saúde.
Segundo Silva e Ros (2007), historicamente, a atuação do fisioterapeuta é entendida
como assistência no nível de atenção terciária; porém, sabe-se que quando inserido na atenção
primária, pode ser de grande importância para as ações de promoção da saúde, prevenção de
doenças e educação em saúde.
Recentemente, as mudanças e transformações no campo das políticas e práticas de
saúde, com o avanço de organização e efetivação do SUS, tem levado a fisioterapia a se
inserir gradativamente na atenção básica, ampliando seu campo de atuação para além da
reabilitação, com enfoque também para a prevenção de doenças e promoção de saúde.
Embora a inserção na assistência básica não se apresente ainda como uma realidade nacional
(AVEIRO et al., 2011).
12
Para Véras e colaboradores (2004), a fisioterapia dentro do novo modelo de saúde
necessita ser descentralizada para os níveis de atenção primária, secundária e terciária, dentro
de uma rede hierarquizada e integrada.
A atenção primária é entendida como uma forma de organização dos serviços de saúde
como uma estratégia para integrar todos os aspectos desses serviços a partir de uma
perspectiva da população. A atenção primária se difere da secundária e terciária por dedicarse aos problemas mais frequentes que se apresentam na fase inicial, atuando geralmente em
unidades de saúde, consultórios comunitários e asilos (DUNCAN et al., 2004).
A atenção secundária é formada por serviços especializados á nível ambulatorial e
hospitalar, com densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e a terciária,
historicamente interpretada como procedimentos de média complexidade. Esse nível
compreende serviços médicos especializados, de apoio diagnóstico, terapêutico e atendimento
de urgência e emergência (BRASIL, 2010 a).
O nível terciário de prevenção é estabelecido quando o indivíduo passou pelos níveis
anteriores e ficou com alguma sequela. Nesse caso, a fisioterapia atua minimizando e evitando
uma possível limitação total depois de instaladas as alterações anatômicas e fisiológicas. O
objetivo principal desse nível é recolocar o indivíduo afetado em uma posição útil na
sociedade, na expectativa da máxima utilização de suas capacidades residuais (SOUZA,
2007).
A fisioterapia na atenção terciária se concentra no controle de danos, seja buscando a
cura de determinadas doenças que restringem a locomoção humana, seja reabilitando
sequelados de patologias diversas ou desenvolvendo a capacidade residual funcional de
indivíduos que tiveram lesões irreparáveis de determinadas funções, possibilitando e
incentivando a atuação também no controle de fatores que potencialmente podem contribuir
para o desenvolvimento da doença (BISPO JUNIOR, 2013).
A fisioterapia na atenção terciária tem possibilidades de realizar atendimento
fisioterapêutico individual na unidade ou domicílio, especialmente a pacientes acamados, por
meio de cinesioterapia e estimulação cognitiva, podendo utilizar-se de técnicas específicas,
orientações aos cuidadores quanto à prevenção de deformidades, e úlceras de decúbito
(AVEIRO et al., 2011).
13
6.2 Fisioterapia domiciliar
Para Henrique e Borges citado por Dias e Dias (2008), a visita domiciliar é uma
modalidade da atenção domiciliar que ocorre no âmbito da atenção básica, fazendo parte do
processo de trabalho das equipes de saúde da família destinado às pessoas com perdas
funcionais e dependência para as AVD´s, como os idosos que geralmente possuem doenças
crônico-degenerativas e perdas funcionais necessitando de adequação em seu domicílio.
A visita domiciliar pode ser entendida como atendimento realizado por profissional
e/ou equipe de saúde na residência do paciente, com o objetivo de avaliar as necessidades
deste, de seus familiares e do ambiente onde vive, para estabelecer um plano assistencial
voltado à recuperação e/ou reabilitação (FABRÍCIO, 2004).
Novais e Brito (2011), constataram em seu estudo que a visita domiciliar é a ação mais
importante a ser realizada na atenção primária devido ao baixo poder aquisitivo da
comunidade na qual o serviço está inserido. Os usuários não têm condições suficientes para se
deslocarem em busca de atendimento fisioterapêutico e, quando esse serviço vai até suas
casas, há uma intervenção adequada quanto à patologia desse indivíduo, melhorando sua
qualidade de vida e promovendo um alívio nas demandas da própria unidade de saúde da
família que, em muitas circunstâncias, possui dificuldades em conseguir um transporte
adequado para levar o usuário até um serviço de nível secundário ou terciário.
O atendimento domiciliar deve ter uma abordagem familiar, não centrado apenas no
indivíduo acometido por alguma doença, mas compartilhar a responsabilidade da intervenção
com todos os membros, buscando soluções mais eficientes e próximas da realidade da família
(VÉRAS et al., 2004).
Segundo Fiedler e colaboradores (2007), após um evento patológico que deixará
sequelas crônicas é necessário um acompanhamento fisioterapêutico para recuperar e/ou
manter algumas funções importantes para melhor qualidade de vida. Visto que a qualidade de
vida, muitas vezes está relacionada com a independência funcional, realização das AVD´s,
bem-estar físico, psicológico e social, boa interação familiar/social e participação com o meio
em que vive. Ao realizar o atendimento em domicílio a realidade de vida do paciente fica
mais próxima, mais fácil de compreender e perceber as suas reais limitações para então
realizar adaptações, através do conhecimento técnico, para melhoria de suas condições,
melhorando a sua percepção de qualidade de vida.
O fisioterapeuta como membro da equipe de saúde da família tem um papel significativo, na promoção a saúde e prevenção de doenças através de informações e orientações para
14
AVD´s, prevenção de deformidades, cuidados posturais, cuidados com sequelas após
alterações musculoesqueléticas, neuromusculares e cardiopulmonares quando a doença já se
encontra instalada e a reintegração social, conhecendo o contexto onde o indivíduo assistido
vive (BRAGA; ROSA; NOGUEIRA, 2008).
A proximidade do fisioterapeuta ao ambiente domiciliar proporciona, cuidados diretos
no tratamento da doença, uma visão do contexto familiar, especificamente às barreiras
ambientais e relacionais na prevenção de agravos à saúde do ser cuidado e da família. O
fisioterapeuta conhece o ambiente em que vive o paciente, tornando mais fácil fazer o treino
de AVD´s e instruí-lo quanto às suas limitações, de modo a proporcionar melhora na
adaptação à realidade nesse momento de fragilidade da saúde (SILVA; DURÃES;
AZOUBEL, 2011).
O atendimento domiciliar garante acesso à fisioterapia para a população carente e que
apresentam patologias crônicas (COSTA et al., 2009). Na maioria das vezes estes pacientes
possuem dificuldade em deslocar-se de sua residência até a unidade de atendimento devido às
suas limitações físicas, financeiras e dinâmica familiar, fazendo-se necessário o atendimento
fisioterapêutico domiciliar, colocando o profissional em contato íntimo com o paciente e seus
familiares. A assistência domiciliar aponta para a reestruturação e reorganização das práticas
de saúde, deslocando seu olhar para o espaço-domicílio das famílias e comunidades nas quais
as práticas estão enraizadas, assim, a família e seu contexto tornam-se alvos estratégicos de
investigação para o programa de saúde da família (TRAD; BASTOS, apud BRAGA; ROSA;
NOGUEIRA, 2008).
6.3 Biologia e teoria do envelhecimento
O envelhecimento biológico refere-se às alterações associadas à idade que envolve
estruturas físicas e o funcionamento do organismo. Este reduz a capacidade do organismo em
manter a homeostase e, portanto, de sobreviver (GUCCIANE, 2002).
Para Gomes citado por Fonseca e Rizzotto (2008), o envelhecimento pode ser definido
como um processo de desgaste cumulativo, irreversível, universal e não patológico, que causa
a deterioração do organismo, tornando-o progressivamente incapaz de cumprir com as
funções fisiológicas básicas, levando o indivíduo à morte.
O processo normal e fisiológico do envelhecimento não é considerado como
incapacitante, entretanto a população idosa é mais propensa desenvolver doenças crônicas que
15
levam a disfunções e incapacidades causando um isolamento social que poderá agravar ainda
mais a doença (LIANZA, 2007).
O fenótipo do envelhecimento é representado por manifestações típicas como cabelos
grisalhos, diminuição da massa corpórea magra pele enrugada entre outras. Apesar de o
envelhecimento biológico ser um fenômeno universal, os mecanismos envolvidos em sua
gênese até hoje não são bem esclarecidos (CARVALHO; PAPALÉO, 2006).
Gucciane (2002), classifica as teorias do envelhecimento em várias formas, sendo
comum a apresentação em dois grupos: teorias programadas e teorias estocásticas. As teorias
programadas são baseadas na existência de relógios biológicos que regulam o crescimento, a
maturidade, a senescência e a morte. Já as teorias estocásticas defendem a identificação de
agravos que causam danos moleculares e celulares, aleatórios e progressivos.
6.4 Epidemiologia do envelhecimento
Conforme Lebrão (2007), a população brasileira sofreu nas últimas cinco décadas
transições decorrentes das mudanças nos níveis de mortalidade e fecundidade em ritmos
acelerados fazendo com que ocorra um aumento da população idosa. No Brasil, o número de
idosos, com idade maior ou igual a 60 anos, passou de 3 milhões em 1960, para 7 milhões em
1975 e 14 milhões em 2002. Através da análise desses dados observa-se em um período de 40
anos houve um aumento de 500% desta população. Considerando a continuidade destas
tendências, estima-se que em 2020 o Brasil alcançará a faixa dos 32 milhões de idosos.
Nunes e Portella (2003), destacam que o aumento da expectativa de vida se deve
principalmente aos avanços científicos, melhorias na infra-estrutura sanitária, melhores
condições sócio-econômicas e a redução na taxa de natalidade ocorrida. As mudanças no
perfil demográfico trazem importantes repercussões sociais e econômicas para toda a
população, especialmente para os idosos.
Tais alterações demográficas
são
acompanhadas por
mudanças
no
perfil
epidemiológico, no qual se observa uma redução da incidência de doenças infecto-contagiosas
e o aumento das doenças crônico-degenerativas próprias das faixas etárias mais avançadas
(FONSECA; RIZZOTTO, 2008).
16
6.5 Alterações fisiológias do envelhecimento
A maioria das alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento é resultado de
uma perda gradual. Essas perdas são observadas no início da vida adulta, mas não são capazes
de gerar repercussões funcionais significativas nos sistemas orgânicos até que seu declínio se
torne intenso (GUCCIANE, 2002).
De acordo com Lianza (2007), as principais alterações no processo de envelhecimento
são:
a)
Função cardíaca: ocorre aumento de colágeno e degeneração das fibras
musculares, espessamento e calcificação das valvas, enrijecimento da parede das artérias,
diminuição da produção e condução dos estímulos e alterações bioquímicas relacionadas ao
cálcio e a adenosina trifosfato (ATP);
b)
Função pulmonar: observa-se modificação nos mecanismos reguladores da
respiração, diminuição da capacidade de expansão da caixa torácica, diminuição da
complacência pulmonar, diminuição da resistência das paredes das vias aéreas
intrapulmonares e dilatação dos bronquíolos, ductos e sacos alveolares;
c)
Função renal: vai haver diminuição do número de néfrons, espessamento da
membrana basal, esclerose e hialinização dos glomérulos, aumento do tecido conjuntivo
interticial e alterações tubulares;
d)
Função hepática: há diminuição do fluxo sanguíneo e diminuição da
metabolização de substâncias;
e)
Sistema nervoso: ocorre atrofia do sistema nervoso central com diminuição dos
neurotransmissores, diminuição da sensibilidade dos receptores e na velocidade de condução
do estímulo nervoso;
f)
Sistema ósseo: vai haver diminuição da espessura do componente compacto do
osso, perda de lâminas óssea com cavidades maiores entre as trabéculas, e diminuição do
número de atividades dos osteócitos;
g)
Sistema articular: nota-se diminuição da espessura do disco intervertebral
enrijecimento das articulações sinoviais com rachaduras e fendas na superfície;
h)
Sistema muscular: ocorre perda de massa muscular, substituição das fibras
musculares por tecido conjuntivo e alteração na placa motora.
17
6.6 Principais patologias que levam o idoso a ficar acamado
Boechat e colaboradores (2012), afirmam que a principal característica do idoso diz
respeito com suas funções fisiológicas que diminuem após os 30 anos de idade, alcançando
um acentuado desequilíbrio após os 60 anos, o decréscimo destas funções estão relacionados
com o descondicionamento e o desuso, tornando o idoso mais susceptível a apresentar lesões
patológicas crônicas não transmissíveis que resultam no declínio da capacidade funcional e
dependência para suas AVD´s.
Segundo Carvalho e Papaléo (2006), as próprias alterações fisiológicas por si só são
capazes de contribuir para a perda da mobilidade. Essas alterações não são tão visíveis em
situações basais, mas se tornam evidentes em situações de acúmulo, alterando a homeostase
do organismo. A imobilidade pode ser provocada por inúmeras causas e estar presente em um
único indivíduo.
Conforme Boechat e colaboradores (2012), a imobilidade pode gerar alterações no
estado emocional do indivíduo independente da condição que o levou ao decúbito prolongado,
acarretando problemas como ansiedade, apatia, depressão, instabilidade emocional,
isolamento social além de causar enrijecimento da musculatura, fraqueza, osteoporose,
alterações nas características morfológicas, bioquímicas e biomecânicas de vários
componentes das articulações sinoviais, úlceras por decúbito, e descondicionamento
cardiovascular.
Dentre as causas mais comuns de patologias que levam o idoso a imobilidade, pode-se
citar o AVE como a principal causa. De acordo com O`Sullivan e Schmitz (2004), a
incidência de AVE aumenta significadamente com a idade. Após os 55 anos essa incidência
tende a duplicar a cada década. Em homens brancos com idade entre 65 e 74 anos sua
incidência é de aproximadamente 14,4 mil, passando para 24,6 mil com idade entre 75 e 84
anos e nas pessoas com mais de 85 anos o numero aumenta para 27 mil casos.
Geralmente após um AVE o indivíduo pode desenvolver certo grau de retorno motor e
funcional, porém a maioria dos sobreviventes apresentam consequências crônicas complexas
e heterogêneas, que causam dificuldades em seus domínios funcionais. Os domínios
funcionais estão ligados à capacidade de realizar AVD, seja no aprendizado e aplicação de
conhecimentos (atenção, pensamento, cálculos, resolução de problemas); na comunicação
(linguagem falada, escrita); na mobilidade (manutenção da posição corporal, transferências,
deambulação); no auto cuidado, vida doméstica, interação interpessoal e social (SCHEPER et
al., apud ALMEIDA 2012).
18
Outras causas que leva o idoso a ficar acamado são as doenças neurológicas como a
doença de Parkinson e neuropatias. As alterações musculoesqueléticas com destaque para a
osteoartrose, as quedas, sequela de fraturas, osteoporose e amputações. Entre as causas
cardiovasculares incluem insuficiência cardíaca, insuficiência coronária. As respiratórias
como a doença pulmonar obstrutiva crônica. As alterações sensoriais como as deficiências
visuais e auditivas. E as alterações psíquicas como depressão, demência e isolamento social
(CARVALHO; PAPALÉO 2006).
6.6.1 Acidente vascular encefálico
De acordo com Baldin (2009), o cérebro é uma estrutura altamente vascularizada.
Inúmeras artérias se ramificam em seu interior para levar oxigênio e nutrientes para o seu
funcionamento adequado, quando ocorre a obstrução dessas artérias haverá uma redução do
fluxo sanguíneo e o território que deveria ser irrigado por ela entra em processo de anóxia e as
células, principalmente os neurônios, morrem. Esses eventos caracterizam o acidente vascular
encefálico isquêmico (AVEi). Já o acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh)
acontece quando uma artéria se rompe e o sangue é extravasado dando origem a um
hematoma, ou coágulo, que provoca sofrimento no tecido cerebral.
O`Sullivan e Schmitz (2004), definem o termo AVE como surgimento agudo de uma
disfunção neurológica decorrente de uma anormalidade na circulação cerebral resultando em
sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro.
Gagliardi (2010), explica que o termo derrame é um termo popular bastante conhecido, usado para referir à doença, porém não é preciso, uma vez que sugere um derramamento
de sangue o que nem sempre ocorre. Poderia então ser empregado apenas para os casos de
hemorragia cerebral, mas popularmente é utilizado para todas as formas da doença.
Já o termo acidente vascular cerebral (AVC) também é usado para referir à doença,
porém esse termo está sendo desencorajado uma vez que a lesão pode envolver qualquer
estrutura encefálica e não apenas o cérebro (DELISA et al., 2002).
Como mostra os autores há uma variedade de termos usados para se referir a mesma
doença o que pode causar confusão e imprecisão quanto à sua caracterização o termo AVE
parece ser o que melhor define a doença.
Conforme O`Sullivan e Schmitz (2004), o AVE apresenta clinicamente uma série de
déficits como alterações no nível de consciência e comprometimento nas funções do sentido,
motricidade, cognição, percepção e linguagem. Para ser considerado como AVE, os déficits
19
neurológicos focais devem persistir por pelo menos 24 horas. Os déficits motores são
caracterizados por apresentar paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), tipicamente no
lado do corpo oposto ao local da lesão.
A localização e a extensão da lesão irão determinar o prognóstico funcional e os
sintomas comportamentais que o paciente irá apresentar. Tanto no AVEi quanto no AVEh
ocorrem comprometimento do suprimento sanguíneo para regiões específicas do cérebro
(COHEN, 2001).
6.6.2 Fisiopatologia do AVE
De acordo com Fauci e colaboradores (2008), no AVEi a oclusão de um vaso
intracraniano reduz o fluxo sanguíneo para a região cerebral que ela irriga. A falta de fluxo
sanguíneo cerebral causa morte do tecido cerebral em 4 a 10 minutos. Se o fluxo sanguíneo
for restaurado antes que ocorra morte celular significativa, o paciente pode apresentar apenas
sintomas transitórios. A isquemia produz necrose ao não fornecer glicose aos neurônios, o que
resulta em incapacidade das mitocôndrias em produzir ATP, sem ATP as bombas iônicas da
membrana irá parar de funcionar fazendo com que os neurônios se despolarizem e que o
cálcio intracelular se eleve induzindo a liberação de glutamato pelas terminações sinápticas
que por sua vez aumentam o influxo neuronal de cálcio, então radicais livres são produzidos
para degradação dos lipídios da membrana e disfunção mitocondrial. Essas destruições
catalíticas das membranas danificam outras funções vitais das células.
O edema cerebral isquêmico, causado por acúmulo de líquido, inicia-se após o trauma
como resultado de necrose tissular e da ruptura das membranas celulares causada pelo
movimento da água que sai do sangue e entra nos tecidos cerebrais. O inchaço tende a
desaparecer gradualmente em aproximadamente 3 semanas. (O´SULLIVAN; SCHMITZ,
2004).
AVCh ocorre devido a hemorragia subaracnóide, em geral resultante da ruptura de
aneurismas saculares congênitos localizados nas artérias do polígono de Willis e a hemorragia
intraparenquimatosa, cujo mecanismo causal básico é a degeneração hialina de artérias
intraparenquimatosas cerebrais, tendo como principal patologia associada a hipertensão
arterial sistêmica (RADANOVIC, 2000).
20
6.6.3 Categorias etiológicas
O AVE é causado por dois mecanismos principais. Sendo eles o AVEh e o AVEi.
Cohen (2001), explica que o AVEh ocorre como resultado do rompimento de algum vaso
sanguíneo, devido a um aneurisma ou trauma, ou quando a pressão no vaso faz com que ele se
rompa devido a hipertensão.
A hemorragia faz com que ocorra um aumento das pressões intracranianas, lesionando
os tecidos cerebrais e restringindo o fluxo sanguíneo distal. A hemorragia intracerebral é
causada pela ruptura de um vaso cerebral com consequente sangramento para dentro do
cérebro (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
A hemorragia cerebral ocorre com maior frequência em local de pequenas artérias
penetrantes profundas, os mesmos vasos responsáveis por derrame lacunar, se sofrerem
oclusão ao em vez de hemorragia, acredita-se que essas hemorragias ocorrem devido a
microaneurismas que se desenvolve nesses vasos em pacientes hipertensos. Na hemorragia
subaracnóidea, os aneurismas se desenvolvem a partir de pequenos defeitos na parede das
artérias e levemente aumentam em tamanho eventualmente eles desenvolvem tendências a
sangrar na fase adulta. Uma grave ruptura de um aneurisma pode ser percebida por cefaléia,
pequenos sangramentos ou por lesões de nervos cranianos causados por compressão do
aneurisma. A hemorragia subaracnóidea também pode ser causada por sangramento de
malformações arteriovenosas as quais são um emaranhado de vasos dilatados encontrados na
superfície do cérebro ou dentro do parênquima cerebral (DELISA et al., 2002).
De acordo com Gambier; Masson e Dehen (1999), o AVEi ocorre devido a uma
redução crítica do débito sanguíneo, devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral.
Distingue-se em ataque isquêmico transitório caracterizado como um déficit
neurológico devido à doença vascular geralmente focal cerebral ou retiniana de início súbito
com regressão em até 24 horas (CARVALHO; PAPALÉO, 2006). E em AVEi durável que
corresponde a constituição de um infarto cerebral propriamente dito (GAMBIER; MASSON;
DEHEN, 1999).
A escassez do fluxo sanguíneo cerebral priva o cérebro de glicose e oxigênio,
prejudicando o metabolismo celular levando a lesão e morte de tecidos. O termo trombose
cerebral refere-se à formação de um coagulo sanguíneo ou trombo dentro das artérias
cerebrais ou de suas ramificações, esses trombos levam a isquemia resultando no infarto
cerebral aterotrombótico. Os trombos também podem se deslocar para um ponto mais distal
na forma de um êmbolo intra-arterial. Esses êmbolos chamados de êmbolos cerebrais são
21
liberados na corrente sanguínea e vão para as artérias cerebrais e se alojam em um vaso
provocando a oclusão e o infarto (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
6.6.4 Epidemiologia do AVE
De acordo com Abramczuk e Villela (2009), a cada ano são registrados
aproximadamente 90 mil óbitos por doenças cerebrovasculares no Brasil. O SUS registrou no
ano de 2008 cerca de 200 mil internações por AVE, o que gera um gasto de aproximadamente
R$ 270 milhões para os cofres públicos. Desse total, 33 mil casos evoluíram para óbito.
O AVE é uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos. Corresponde a
terceira causa de morte nos Estados Unidos. Quando comparado com a idade sua incidência é
maior em mulheres acima de 85 anos, enquanto que nas pessoas mais jovens sua incidência se
torna maior nos homens. O risco relativo homem/mulher de sofrer uma AVE é de 1,25 (para
idades entre os 55-64 anos), 1,5 (para idades entre os 65-74anos), 1,07 (para idades entre os
75-84 anos) e 0,76 (para idades superiores a 85 anos). Aproximadamente 3/4 de todos os
casos de AVE ocorrem em pessoas com idade superior a 65 anos. Após os 55 anos de idade, o
risco de sofrer um AVE mais do que duplica a cada década (PIASSAROLI et al., 2011).
Para Makiyama e colaboradores (2004), a prevalência de AVE é considerada alta,
apesar da taxa de sobrevida ser elevada, aproximadamente 90% dos sobreviventes desenvolve
algum tipo de deficiência, o que o torna uma das principais causas de incapacidade em
adultos.
6.6.5 Diagnóstico
O diagnóstico preciso e precoce do AVE é de suma importância, visto que o AVE é
considerado uma grande emergência médica. É fundamental que o médico tenha absoluta
segurança diagnóstica para que possa iniciar o tratamento correto o mais rápido possível.
(GAGLIARDI, 2004).
Segundo Carvalho e Papaléo (2006), alguns distúrbios neurológicos podem camuflar
um episódio de AVE, especialmente nos idosos, como o caso das alterações metabólicas, a
hipoglicemia, hiperglicemia, hipóxia, e principalmente infecções sistêmicas, estas são capazes
de causar alterações neurológicas focais similares ao AVE. Por isso, é de extrema importância
os diagnósticos diferencias, se considerados as consequências de submeter um paciente
erroneamente a potencias riscos de um tratamento para fase aguda (como a administração de
22
trombolíticos ou anticoagulantes), sendo assim é recomendado a realização de exames
complementares para a exclusão de outros diagnósticos.
O diagnóstico diferencial é feito através da realização de exames por imagem de
ressonância magnética, este é capaz de mostrar modificações após poucas horas da lesão, no
entanto a tomografia computadorizada geralmente é realizada antes por ser um exame mais
barato e por revelar as lesões estruturais aos quais podem necessitar intervenção cirúrgica
(DELISA et al., 2002).
6.6.6 Fatores de risco
Para Baldin (2009), os fatores de risco referem a qualquer circunstância que possa
facilitar a ocorrência de determinada doença. A maioria dos fatores de risco estão associados a
estilos de vida e comportamentos que se modificam ao longo do tempo. Segundo Diz (2012),
a classificação mais tradicional os divide em modificáveis e não modificáveis, levando em
conta o fato de poderem ou não ser alvo de intervenção..
Os fatores de risco modificáveis são aqueles que podem ser minimizados ou
eliminados, e não modificáveis quando não é possível intervir ou diminuir seu impacto
(CARVALHO; PAPALÉO, 2006).
Em seu estudo Baldin (2009), descreve a hipertensão arterial, doença cardíaca,
colesterol, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, má alimentação, uso excessivo de bebidas
alcoólicas, história de doença vascular anterior e o sedentarismo como os principais fatores de
risco modificáveis para o AVE.
De acordo com Castro e colaboradores (2009), os fatores de risco não modificáveis
incluem a idade onde se observa aumento da incidência por volta dos 60 anos e dobra a cada
década, a hereditariedade, o sexo e a etnia, sendo que o sexo masculino e a etnia negra
apresentam maior incidência de AVE.
6.6.7 Prevenção
A prevenção adequada é baseada na eliminação dos fatores de risco modificáveis e
real controle dos fatores predisponentes. Várias diretrizes podem ser usadas na tentativa de se
prevenir a doença. Deve-se dar atenção ao controle da pressão arterial e do colesterol. O
tabagismo também deve ser eliminado. A prevenção e o tratamento do excesso de peso, da
síndrome metabólica e do diabetes mellitus, através da alimentação adequada e exercício
23
físico, possui papel importante. Sem dúvida, a prevenção da aterosclerose passa por um
processo de educação de médicos e de pacientes que vai além da atividade física, alimentação
saudável, absenteísmo do fumo e combate ao excesso de peso deve ser ensinado na escola
como estratégia preventiva de saúde pública (SANTOS FILHO; MARTINEZ, 2002).
Segundo Silva (2004), a avaliação do risco de doença cardiovascular deve começar
aos 20 anos de idade levando em conta a história familiar, o uso de tabaco, o consumo de
álcool e a atividade física devem ser avaliadas em todas as consultas de rotina. A pressão
arterial, o índice de massa corporal e o pulso devem ser registrados pelo menos de 2/2 anos.
O`Sullivan e Schmitz (2004), destacam que a prevenção também depende de uma
conscientização popular quanto aos sinais precoces da doença como dores de cabeça súbita e
forte com causa desconhecida, fraqueza ou entorpecimento súbito de um lado do corpo, perda
de visão ou embaçamento súbito especialmente em um olho só, tonturas, instabilidades ou
quedas não explicáveis que ocorram junto a qualquer dos sintomas acima. O reconhecimento
precoce desses sinais reside em iniciar imediatamente o tratamento de emergência.
6.7 Comprometimentos motores
De acordo com Marcato (2005), as sequelas dependem da localização, do tamanho da
lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. Os comprometimentos motores mais
comuns são a hemiplegia e a hemiparesia, correspondente à alteração motora caracterizada
por perda total ou parcial do movimento no hemicorpo contralateral à lesão. Também pode ser
acompanhada por alterações sensitivas, cognitivas, visuais, perceptivas e da linguagem. Tanto
na hemiplegia como na hemiparesia ocorrem fenômenos semelhantes como alterações de
tônus, reações associadas, perda das reações de equilíbrio, endireitamento e proteção e perda
de movimento seletivo. Estes comprometimentos levam à incapacidade ou dificuldade de
executar tarefas da vida diária, além de interromper outras atividades que eram realizadas
antes à lesão.
Para Davies citado por Carvalho e colaboradores (2007), a deficiência motora mais
comum após um evento de AVE resulta em uma sequela conhecida como hemiplegia, esta se
refere ao estado físico caracterizado por paralisia do hemicorpo, contralateral a lesão cerebral
levando à incapacidade ou dificuldade para realizar diversas AVD´s.
Segundo O`Sullivan e Schmitz (2004), a hemiparesia é caracterizada como fraqueza
motora ou paralisia parcial que afeta uma das metades do corpo.
24
6.7.1 Alterações do tônus
A hipotonia ou flacidez frequentemente está presente imediatamente após o AVE, sua
duração é breve e raramente, persiste indefinidamente podendo persistir apenas em um
pequeno número de pacientes com lesões restritas no córtex motor primário ou cerebelo
(O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
A espasticidade prevalece em cerca de 90% dos casos e desencadeia uma resistência
aumentada à mobilização passiva, que impossibilita a movimentação ativa, e dificulta a
atividade motora voluntária com déficit na ADM e força muscular (FLANSBJE apud
SANTOS et al., 2011).
Para Krueger-Beck, Nogueira-Neto e Nohama (2010), a espasticidade é definida como
um distúrbio neurológico proveniente da lesão do neurônio motor superior decorrente de
patologias como AVE e da desorganização dos circuitos neurais da medula espinhal, que
acarreta alterações sensório-motoras de graduações variadas.
A espasticidade resulta em manifestações físicas como dores, movimentos
involuntários, posturas anormais, deficiências de marcha e resistência aumentada ao
movimento. Essas manifestações podem levar a problemas secundários, como alteração do
comprimento muscular, culminando com o desenvolvimento de contraturas que podem ser
reversíveis com tratamento conservador ou até mesmo deformidades musculares, irreversíveis
ao tratamento conservadora sendo necessária intervenção cirúrgica (RICHARDSON apud
NUNES, 2004).
Segundo Nunes (2004), poderá ocorrer também um desequilíbrio articular devido à
sobreposição da musculatura antagonista sobre a agonista, isso porque a presença de
espasticidade na musculatura antagonista limita a força produzida pela musculatura agonista
durante a realização do movimento voluntário. Com o passar do tempo, ocorrerá um
enfraquecimento por desuso da musculatura agonista, levando a um ciclo vicioso que pode
resultar em deformidade articular.
6.7.2 Distúrbios de controle postural e equilíbrio
O AVE frequentemente ocasiona alterações de equilíbrio decorrentes de lesões no
sistema nervoso central que afetam os aspectos motores, sensoriais e de integração do
controle do movimento (TELLES; GUSMÃO, 2012).
25
Segundo O`Sullivan e Schmitz (2004), os pacientes com AVE tipicamente apresentam
assimetria na qual maior parte do peso nos movimentos de sentar e levantar é transferida para
o lado não parético. Apresentam maior balanço postural ao ficar em pé, fato característico em
idosos em geral. Os atrasos no início da atividade motora e a anormalidade na sincronia e no
sequenciamento da atividade motora e co-contração anormal resultam na desorganização dos
sinergismos posturais.
6.7.3 Diminuição da flexibilidade
A flexibilidade é definida como a habilidade para mover uma articulação através de
uma ADM livre de dor e sem restrições, dependente da extensibilidade dos músculos, que
permite que estes cruzem uma articulação para relaxar, alongar e conter uma força de
alongamento (KISNER; COLBY, 2005).
Conforme Dantas e colaboradores (2002), algumas evidências sugerem que mudanças
biológicas como o enrijecimento dos tendões, modificações nas cápsulas articulares ou no
músculo são responsáveis pelo declínio da flexibilidade, relacionado com a idade. Com o
passar dos anos, o colágeno tende a aumentar sua solubilidade, tornando-se mais espesso, não
havendo o acréscimo em conteúdo, no músculo, levando a uma diminuição na amplitude do
movimento. A imobilização ou a falta de atividade como ocorre no AVE intensifica a
rotatividade do colágeno e deposição nos ligamentos, reduzindo a fibra muscular ou a massa
muscular, resultando na diminuição da flexibilidade.
De acordo com O`Sullivan e Schmitz (2004), a falta de movimento voluntário reduz a
ADM, causa contratura, deformidade e atrofia muscular por desuso, à medida que as
contraturas evoluem surgem o edema e dor restringindo ainda mais as tentativas de
movimento. Em casos de AVE nos membros superiores são comuns as contraturas dos
flexores e cotovelo, flexores de punho e dedo e pronadores do antebraço, nos membros
inferiores nota-se contraturas nos flexores plantares.
Em um estudo realizado por Cacho, Melo e Oliveira (2004), em 10 indivíduos
hemiplégicos e hemiparéticos verificou-se limitação da amplitude articular em 30% dos
indivíduos, por condições dolorosas. A dor e a limitação da amplitude articular de movimento
foram observadas principalmente em flexão, rotação externa e abdução do ombro, seguida da
extensão de punho e dedos. Nas extremidades inferiores nenhum dos pacientes referiram dor a
movimentação passiva.
26
6.7.4 Diminuição da força muscular
Segundo Delisa e colaboradores (2002), o período de imobilidade causa redução
progressiva da força, do tamanho e da resistência à fadiga do músculo, Junto com percepção
de fraqueza associado ao descondicionamento cardiovascular. Com o repouso completo, o
músculo perde de 10 a 15% de sua força por semana, ou cerca de 1 a 3% por dia, um paciente
em repouso total no leito por 3 a 5 semanas pode perder metade de sua força muscular. Este
tipo de fraqueza muscular também esta associada a uma redução no tamanho do músculo e
alterações histológicas definitivas.
Segundo Carvalho e Papaléo (2006), a redução da massa e força muscular é uma das
consequências mais importantes da imobilidade. A musculatura dos membros inferiores tende
a perder força em velocidade duas vezes maior que os membros superiores, provavelmente
devido a combinação de fatores como: os músculos dos membros inferiores tem atuação
antigravitacional mais significativa, geralmente são mais condicionados, maiores e além disso
a imobilidade resulta em menor atividade dos membros inferiores do que os superiores. Os
músculos mais afetados pela imobilização são o quadríceps, glúteo, sóleo, gastrocnêmio e
eretores espinhais. Há diminuição do diâmetro e comprimento das fibras musculares, com
hipotrofia e encurtamento dos músculos. Estas alterações são chamadas de atrofia por desuso.
6.7.5 Descondicionamento
De acordo com Ovando e colaboradores (2011), o descondicionamento físico pode ser
considerado um fator secundário ao AVE que limita a realização das habilidades locomotoras
necessárias para a reabilitação do paciente no seu ambiente.
Segundo Pellegrini e colaboradores (2009), o sedentarismo, presente na maioria das
vezes após o quadro de AVE, pode levar a redução da capacidade física, dos volumes e
capacidades pulmonares e a hipotrofia músculoesquelética.
As alterações nos sistemas cardiorrespiratório próprias da idade como a redução do
debito cardíaco, queda na captação máxima de oxigênio, diminuição da capacidade
respiratória bem como alterações no sistema musculoesquelético como a diminuição da massa
muscular, da força e massa corporal magra podem afetar a tolerância ao exercício
(O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
27
6.7.6 Limitações funcionais
O AVE pode levar a limitações significativas no desempenho funcional, com
consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e principalmente na
qualidade de vida do paciente. O dano funcional se caracteriza pelo grau de incapacidade para
realizar determinadas atividades devido a um comprometimento neurológico (TERRONI et
al., 2003).
Para Caldas (2003), a dependência funcional se traduz por uma necessidade de ajuda
para a realização de atos básicos da vida. Por outro lado, a dependência não é um estado
permanente e sim processo dinâmico cuja sua evolução pode ser modificada, ou até mesmo
prevenida se houver assistência adequada.
Delisa e colaboradores (2002), relatam que a idade pode estar associada com as
limitações funcionais após AVE, isto porque o idoso por si só apresenta limitações funcionais
fisiológicas antes da doença. A maioria dos pacientes que sobrevivem ao AVE, irão
apresentar deficiência neurológica significativa que afeta a capacidade de realizar AVD como
tomar banho, transferir-se, vestir-se, alimentar-se, pentear-se. Entretanto, muitos pacientes
demonstram melhoras funcionais à medida que a recuperação ocorre, na maioria dos casos a
evolução é notada nos seis primeiros meses, apesar de alguns casos apresentarem melhoras
contínuas até doze meses após a lesão.
6.8 Cinesioterapia para pacientes acamados
A reabilitação destes pacientes tem como objetivo minimizar o impacto causado pela
imobilidade, com o intuito de promover maior independência funcional e melhorar a
qualidade de vida desses pacientes (TELLES; GUSMÃO, 2012).
Segundo Boaventura (2009), a reabilitação de um paciente acamado após um quadro
de AVE significa ajudar o paciente a usar toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior,
adaptando-se à sua situação atual. Essa reabilitação consiste na aplicação de um programa
planejado, através do qual a pessoa, mantém ou progride para o maior grau de independência.
Brunnström citado por Segura (2005), divide o processo de recuperação motora em 6
fases, incluindo as descrições de uma sequência estereotipada de eventos relacionados com o
controle de movimento, assim como a influência do tônus e da atividade reflexa sobre os
padrões sinérgicos anormais.
28
a)
No primeiro estágio: o paciente tem dificuldade para iniciar o movimento
devido à flacidez e severo comprometimento nos padrões de movimento;
b)
No segundo estágio: à medida que surge a recuperação os sinergismos básicos
do membro ou algum de seus componentes podem surgir como reações associadas ou então
pode haver respostas de movimento voluntário mínimo, nesse ponto a espasticidade começa a
se desenvolver;
c)
No terceiro estágio: a espasticidade é aumentada podendo se tornar grave
ocorre melhora o controle voluntário, mas sem atingir todos os componentes do padrão de
movimento, sendo nesta fase evidente o predomínio da sinergia flexora no membro superior
(retração da escápula, adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação de
antebraço, flexão do punho e dedos e flexão com adução do polegar) e da sinergia extensora
no membro inferior (extensão, adução e rotação interna de quadril, extensão do joelho,
plantiflexão e inversão do tornozelo com flexão plantar dos dedos);
d)
No quarto estágio: a espasticidade diminui e melhora a execução e reversão de
alguns movimentos antagonistas às sinergias anormais;
e)
No quinto estágio: o paciente apresenta combinações mais difíceis de
movimentos à medida que os sinergismos básicos do membro perdem o domínio sobre os atos
motores;
f)
No sexto estágio: pode haver o desaparecimento da espasticidade tornando os
movimentos de articulações individuais aproximando a coordenação normal. A partir desse
ponto ocorre a recuperação da função motora normal, entretanto nem todos chegam a esse
estágio já que o processo de recuperação pode estacionar em qualquer estágio.
A cinesioterapia pode ser definida como o treinamento sistemático e planejamento de
movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com a intenção de proporcionar ao
paciente meios de tratar ou prevenir comprometimentos motores, melhorar ou aumentar a
função física, reduzir fatores de risco relacionados à saúde, e otimizar o estado de saúde geral
e sensação de bem estar. As técnicas de cinesioterapia devem ser escolhidas com base nas
limitações funcionais ou incapacidade individual do paciente (KISNER; COLBY, 2005).
A cinesioterapia ou exercícios físicos terapêuticos podem ser realizados através da
movimentação passiva, ativa assistida, ativa e ativa resistida. As formas ativas ocorrem
através de contração muscular isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica (PIASSAROLI
et al., 2011).
A realização da cinesioterapia para pacientes com sequelas motoras após AVE é
essencial para a recuperação funcional, nesta fase os exercícios terapêuticos visam
29
manutenção da integridade e mobilidade articular, melhora da consciência em relação ao lado
hemiplégico e da função motora, melhora do controle de tronco e equilíbrio aumento da força,
aumento da independência funcional, melhora da coordenação motora e aumento da sensação
de bem estar do paciente (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
6.8.1 Posicionamento adequado
Na fase inicial ao AVE, os membros e articulações estão propensos ao
desenvolvimento de contraturas, e a comprometimento secundários como a distensão da
cápsula articular do ombro, subluxação e ombro doloroso devido ao braço flácido e fraco,
nesta fase a fisioterapia deve intervir através de posicionamento adequado e mobilização de
todas as articulações comprometidas (DELISA et al., 2002).
Conforme Lianza (2007), as extremidades devem ser posicionadas de forma adequada,
com mudanças de decúbito a cada duas horas para impedir o aparecimento de úlceras de
decúbito sobre proeminências ósseas. As manobras de posicionamento no leito representam o
primeiro passo para a aprendizagem da autonomia.
O posicionamento é uma das principais questões no início da reabilitação, deve-se dar
importância ao ato de posicionar o paciente fora de posturas indesejáveis para evitar os
sinergismos anormais, contraturas ou deformidades posturais. As posições adequadas
incentivam alinhamento articular correto, simetria e conforto (O`SULLIVAN, SCHMITZ,
2004).
6.8.2 Mobilização articular
Para manter a ADM normal, os segmentos devem ser movidos por suas amplitudes
disponíveis periodicamente, seja a amplitude articular ou muscular. As atividades de ADM
são realizadas para manter ou melhorar a mobilidade das articulações e dos tecidos moles de
modo a minimizar a perda de flexibilidade dos tecidos e a formação de contraturas (KISNER;
COLBY, 2005).
A movimentação passiva é de extrema importância para a manutenção de amplitude
articular, além de evitar retrações musculares secundárias as modificações histomorfológicas.
O exercício passivo pode ser iniciado após dois ou três dias de instalação da lesão, e a
mobilização das articulações em toda sua amplitude deve ser repetida duas a três vezes por dia
em membros superiores e inferiores (LIANZA, 2007).
30
De acordo com Kisner e Colby (2005), o objetivo da movimentação passiva é diminuir
as complicações que podem ocorrer com a imobilização, como degeneração da cartilagem,
aderência e formação de contraturas e estagnação da circulação. Os exercícios de ADM ativoassistida e ativa devem ser iniciados sempre que o paciente for capaz de contrair ativamente
os músculos e mover um segmento com ou sem assistência. Quando o paciente possui
musculatura fraca e é incapaz de mover uma articulação por meio da amplitude desejada é
empregada a ADM ativa assistida com o objetivo de proporcionar assistência aos músculos,
assim que o paciente obtém ADM completa pode-se progredir para exercícios com resistência
manual ou mecânica.
Segundo Boaventura (2009), o fisioterapeuta deve iniciar o tratamento com atividades
simples de movimentação de ambos os lados do corpo. Essa atividade é muito importante,
pois só assim o paciente terá maior segurança ao tentar movimentar-se. As atividades iniciais,
com o passar dos dias e de acordo com a melhora do paciente, devem ser modificadas para
um novo desafio, fazendo com que o paciente possa progredir até sua recuperação. Um
aspecto importante é estimular o paciente a ter o máximo de independência para realizar as
suas AVD´s, das mais simples às mais complexas.
6.8.3 Técnica de alongamento
Exercícios de alongamento e fortalecimento visam manter ou melhorar a ADM e a
força muscular, a fim de evitar deformidades, proporcionar melhor equilíbrio e força entre os
músculos agonistas e antagonistas e maior independência funcional dos pacientes (SANTOS;
OLIVEIRA; PIEMONTE, 2012).
O alongamento tem efeito imediato no aumento da ADM pelo decréscimo na
viscoelasticidade, mas após certo período o aumento na amplitude é devido ao ganho de
sarcômeros em série (ROSÁRIO; MARQUES; MALUF, 2004).
De acordo com Delisa e colaboradores (2002), assim que uma contratura se
desenvolve o tratamento padrão é a combinação de exercícios ativos e passivos com um
alongamento eficaz, realizado por pelo menos duas vezes ao dia. Em caso de contratura leve,
pode ser eficaz um alongamento mais curto com duração de 20 a 30 minutos. Em casos de
contraturas mais graves devem ser combinados alongamentos prolongados de 30 minutos ou
mais com posicionamento adequado
Conforme Prentice e Voight (2003), a técnica de alongamento estático é a mais
eficiente e muito usada, envolve alongamento passivo em determinado músculo antagonista,
31
colocando-o na posição de alongamento máximo mantendo-o por um período prolongado. As
recomendações quanto ao tempo ideal para manter o alongamento variam de 3 a 60 segundos,
a manutenção do alongamento por 5 a 30 segundos é a mais eficiente para aumentar a
flexibilidade, os alongamentos com duração superior a 30 segundos parece ser incômoda ao
paciente. O alongamento estático de cada músculo deve ser repetido 3 a 4 vezes.
O alongamento só ocorre quando se mantém a tração por determinado tempo
suficiente para que haja deformação do tecido conectivo que não retorna ao estado anterior
após a retirada da tração. Isso significa que o movimento deve ser lento e prolongado, sem,
contudo provocar dor (LIANZA, 2007).
De acordo com Rosário; Marques e Maluf (2004), existem várias outras técnicas de
alongamento que também podem ser usadas, tais como, o alongamento passivo e a facilitação
neuromuscular proprioceptiva, no entanto o alongamento estático além de ser eficaz é
considerado o mais seguro.
6.8.4 Fortalecimento muscular
O uso do exercício resistido é uma intervenção fisioterapêutica apropriada para
melhorar o uso integrado da força, da potência e do desempenho muscular durante os
movimentos funcionais. Os exercícios resistidos são qualquer forma de exercício ativo na qual
uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa aplicada
manual ou mecanicamente (KISNER; COLBY, 2005).
Falcão, Antunes e Sierra (2008), afirmam em seu estudo que o trabalho de
fortalecimento muscular no tratamento de pacientes que apresentam comprometimentos
motores neuromusculares após AVE deve fazer parte do tratamento fisioterapêutico destes
indivíduos sem riscos de aumento da espasticidade, e com probabilidade de melhora
significativa em funções motoras como na marcha e em tarefas funcionais de membros
superiores, principalmente quando o treinamento é realizado associado a tarefas motoras.
Trócoli e Furtado (2009), observaram em seu estudo através de uma revisão na
literatura, que o treinamento de força muscular tem papel importante na recuperação funcional
de pacientes hemiparéticos, mesmo naqueles com sequelas crônicas da patologia, verificaram
melhora na força muscular associada à melhora no desempenho funcional. Concluíram ainda
que o treinamento de força muscular não apresenta influência, positiva ou negativa, sobre o
tônus muscular.
32
Os métodos de treino de força para os pacientes que apresentam fraqueza são bem
aceitos e documentados. O treinamento por meio de exercícios provoca diversas alterações
musculares tais como aumento na geração de força máxima devido a mudanças no disparo
neural e no músculo causa hipertrofia de fibras musculares individuais, melhora na adaptação
metabólica e enzimática. A eficiência de um programa de treinamento muscular depende da
obtenção de um estímulo adequado, as cargas exercidas sobre o músculo devem ser maiores
do que as que ocorrem normalmente. A seleção de uma determinada sequência de treinamento
deve se basear nas necessidades específicas do paciente e nos possíveis benefícios de um
método em particular (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
6.8.5 Treino de marcha
O treino de marcha visa corrigir o padrão alterado, através de exercícios específicos
para toná-lo mais próximo possível do padrão normal. Deve ser treinada a correção postural e
todas as fases da marcha, estimulando a flexão de quadril, joelho e a flexão plantar na fase de
apoio unilateral, dissociação de cinturas escapular e pélvica e alternância de membros
superiores e inferiores em sentido contralateral (LIANZA, 2007).
O treino de marcha deve ser iniciado precocemente a fim de minimizar o
desenvolvimento de comprometimentos indiretos. Andar é uma atividade motivacional
importante para a maioria dos pacientes. As atividades de marcha devem se concentrar nos
movimentos seletivos necessários a sincronia adequada, visto que as deficiências do
movimento variam de paciente para paciente e devem ser cuidadosamente identificadas
(O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
A recuperação da marcha é a principal meta na reabilitação desses pacientes. Os
programas de treinamento de marcha visam restabelecer a marcha funcional e melhorar a
qualidade ou desempenho desta (OVANDO et al., 2010).
Segundo Lianza (2007), assim que o paciente estiver apto a deambular, deverá ser
feito o treino de marcha com uso de barras ou bengalas supervisionado pelo terapeuta, assim
que sua confiança e habilidades permitirem deverá receber treino de marcha em rampas,
degraus e terrenos acidentados.
33
6.8.6 Exercícios para melhorar coordenação motora
Segundo Kisner e Colby (2005), a coordenação motora é o sequenciamento correto do
recrutamento de fibras musculares, combinados com a intensidade apropriada de contração
muscular. Proporcionando o início, a condução e a graduação efetiva dos movimentos. É a
base dos movimentos suaves precisos e eficientes de forma consciente e automática.
O treino de coordenação consiste em desenvolver a capacidade de reproduzir à
vontade padrões motores multimusculares automáticos rápidos, fortes e precisos do que
aqueles produzidos voluntariamente. Para que haja o controle muscular é necessário que
apenas os músculos indispensáveis estejam envolvidos no movimento ficando os demais em
repouso. O aprendizado motor ocorre primeiro com a formação da imagem sensorial do
movimento que é comparada com os padrões sensoriais já conhecidos, a partir daí ocorre o
refinamento do ato motor chegando a um novo modelo de movimento. A sensação do
movimento atual é comparada com a memória de movimentos passados e fazem-se ajustes ou
adequações em movimentos futuros (LIANZA, 2007).
Os déficits de coordenação ocorrem quando os músculos não se descarregam em
sequência ou quando o sistema nervoso central não é capaz de dirigir com precisão atividades
de movimento (BANDY; SANDERS, 2003).
De acordo com Lianza (2007), a coordenação envolve não só o sistema sensorial e
motor, mas também funções cerebrais como inteligência, concentração e motivação. Portanto,
a colaboração e o relaxamento do paciente, ambiente adequado e os períodos de repouso são
de fundamental importância para o êxito do treinamento.
6.8.7 Exercícios para melhorar o equilíbrio
De acordo com O`sullivan e Schmitz (2004), após o paciente adquirir controle da
estabilidade inicial dos segmentos corporais nas posturas eretas, deve-se iniciar as atividades
de equilíbrio dinâmico. O paciente é estimulado a explorar seus limites de estabilidade
mediante a transferência de peso de baixa frequência, o paciente deve aprender até que ponto
pode movimentar-se em uma determinada direção e como alinhar o centro de gravidade
dentro da base de apoio, de modo a manter a estabilidade na posição ereta.
A deficiência do equilíbrio pode ser causada por déficits em funções sensoriais ou
motoras, por lesões cerebelares e disfunções vestibulares. A habilidade do paciente para
sentar sem apoio, ou se for capaz, levantar e andar sem apoio fornece informações
34
importantes para a avaliação do equilíbrio. A ataxia causada pelo déficit sensorial pode ser
diferenciada daquela resultante de perda cerebelar porque a execução de uma tarefa motora
com os olhos fechados é bem pior na ataxia sensorial, quando o paciente não possui a visão
para compensar a perda sensorial (DELISA et al., 2002).
As atividades para melhorar o equilíbrio devem empregar perturbações posturais para
deslocar o centro de massa do paciente e estimular os sinergismos normais necessários ao
equilíbrio. É possível desafiar os ajustes posturais antecipatórios pedindo para o paciente
executar movimentos voluntários que surtem um efeito desestabilizante como transições da
posição sentada para em pé, giros de 3600, treino de tarefas duplas como ficar em pé e agarrar
ou chuta uma bola, ou andar carregando um objeto são ótimas opções visto que o paciente
direciona sua atenção para a tarefa em questão, ao invés de permitir que ele se concentre na
tarefa de equilíbrio (O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
6.8.8 Treino funcional
Inicialmente deve ser feita a avaliação da capacidade funcional observando a
realização das atividades e movimentos propostos. O exame funcional deve ser feito em todas
as atitudes posturais e transferências, inclusive observando as AVD´s devendo ser avaliado
não apenas de forma quantitativa, mas também qualitativamente valorizando não apenas o que
o paciente realiza, mas também como realiza (LIANZA, 2007).
Os comprometimentos subjacentes devem ser relacionados ao desempenho funcional.
As limitações podem variar de acordo com a tarefa, ambiente e indivíduo, portanto o
desempenho pode sofrer influência do grau de comprometimento, estágio de recuperação, tipo
de ambiente e assim sucessivamente. Uma estrutura conceitual de intervenções permite que
várias posturas, atividades e técnicas diferentes sejam classificadas de acordo com a função. A
progressão se dá por meio de posturas e atividades cada vez mais difíceis, e o uso de técnicas
para auxiliar o movimento deve diminuir à medida que o controle ativo surgir
(O`SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
Arthur e colaboradores (2010), relatam que o treinamento repetitivo é uma forma de
intervenção capaz de recuperar a força e consequentemente melhorar o desempenho funcional
como, por exemplo, treino de sentar e levantar de um assento mais elevado progredindo para
um assento mais baixo quando feito com repetições pode proporcionar ganhos de resistência e
melhorar a organização dos movimentos, também é recomendado realizar atividades com
35
objetos de encaixar e treino de AVD´s como abrir a torneira, pegar o copo e levar até a boca,
pentear cabelo entre outras atividades que o paciente apresentar dificuldades na realização.
36
7 METODOLOGIA
7.1 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão adotados serão paciente de qualquer sexo, que esteja restrito
ao leito em domicílio com sequela de AVE, não apresentar comprometimento cognitivo grave
capaz de interferir no tratamento, e idade igual ou superior a 60 anos.
7.2 Métodos
Trata-se de uma pesquisa de caráter quantitativo do tipo estudo de caso, que pretende
verificar os benefícios da cinesioterapia no tratamento de comprometimentos motores e
limitações funcionais de paciente idoso restrito ao leito por sequela de AVE. A pesquisa
quantitativa é considerada adequada para apurar opiniões, atitudes explícitas e conscientes dos
entrevistados, pois utiliza instrumentos estruturados capaz de mensurar e permitir o teste de
hipóteses já que os resultados são concretos e menos passíveis de erros de interpretação
(DANTAS; CAVALCANTE, 2006).
O projeto será desenvolvido nos períodos de agosto a outubro de 2013, por uma
acadêmica do oitavo período do curso de fisioterapia da faculdade Tecsoma da cidade de
Paracatu-MG, durante a prática de estágio supervisionado da disciplina de fisioterapia
preventiva. O paciente e ou responsável legal será devidamente esclarecido quanto à pesquisa
e assinará um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A) seguindo as exigências
do capítulo IV do conselho nacional de saúde, resolução 196/96 (BRASIL, 2012), autorizando
sua participação como voluntário no estudo.
O paciente será submetido a uma avaliação inicial através de uma ficha de avaliação
padronizada (Anexo B) composta de anamnese completa, exame físico, histórico do paciente,
avaliação da força muscular através do teste de força muscular manual conforme descrito por
Kendall e colaboradores (2007).
Avaliação dos comprometimentos motores através da escala de Full-Meyer versão em
português (Anexo C), de acordo com Tiaki e colaboradores (2006), esta escala é amplamente
usada em diversos países para verificar a recuperação sensório motora de pacientes com AVE,
demonstrando alta confiabilidade.
Para avaliação da capacidade funcional será utilizado o índice de Barthel (Anexo D)
Conforme Minosso e colaboradores (2010), este índice mede a independência funcional no
37
cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e eliminações de acordo com o desempenho do
paciente em realizar tarefas de forma independente, com auxílio ou dependente total.
O paciente e/ou cuidador serão orientados quanto alguns cuidados e ao
posicionamento adequado de acordo com sugestões propostas por BRASIL (2010 b), no guia
do cuidador de pacientes acamados adaptado pela autora (Anexo E).
O tratamento proposto consta da aplicação de um protocolo de atendimento baseado
em cinesioterapia elaborado pela autora com base em sugestões de tratamento segundo
Piassaroli e colaboradores (2011). O tratamento terá como objetivo manter ou melhorar a
ADM, prevenir contraturas e deformidades, ganhar força muscular, melhorar propriocepção e
equilíbrio, melhorar coordenação motora, treinar marcha e AVD´s. Para tanto, serão
realizadas técnicas de posicionamento adequado, alongamentos passivos, ativo assistido e
ativo, mobilização passiva das articulações dos membros superiores e inferiores, treino de
trocas de decúbito no leito passando da posição de decúbito dorsal para decúbito ventral,
decúbito dorsal para decúbito lateral direito e esquerdo, da posição deitado para sentado,
sentado para ortostatismo, exercícios em todas as amplitudes de movimento disponíveis,
descarga de peso, fortalecimento muscular de membros superiores e inferiores com exercícios
resistidos ativos de cadeia cinética aberta, com uso de tornozeleiras e garrafas com areia com
graduação de carga, treino de marcha visando correção do padrão alterado, subir e descer
escadas, e treino de coordenação motora grossa e fina enfatizando o membro afetado.
O tratamento terá duração de 25 sessões, realizadas duas vezes por semana com
duração de 50 minutos cada. Após o tratamento o paciente será submetido à reavaliação para
verificação dos resultados.
38
8 CRONOGRAMA
Atividades
Pesquisa bibliográfica
Confecção do projeto
Entrega do projeto
1ª avaliação
Aplicação protocolo de tratamento
2ª avaliação
Análise de dados
Confecção do TCC
Apresentação do TCC
Correção e entrega definitiva
Período: fevereiro a dezembro de 2013
F
X
X
M A
X X
X X
M
X
J
X
J
X
A
X
S
X
O
X
X
X
X
X
X
X
X
N
D
X
X
X
39
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47
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido
(conselho nacional de saúde, resolução 196/96)
Eu,---------------------------------------------------------------------------, RG------------------, abaixo
qualificado(a), declaro para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente esclarecido
sobre o projeto de pesquisa intitulado: Beneficio da cinesioterapia no tratamento dos
comprometimentos motores e limitações funcionais de paciente idoso restrito ao leito em
domicilio por sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVE): estudo de caso, desenvolvido
pela aluna Juliete Dias Machado, do curso de bacharelado em fisioterapia da faculdade
Tecsoma, Paracatu-MG. Quanto aos seguintes aspectos: o acidente vascular encefálico é uma
das principais causas de dependência na população idosa deixando sequelas que afetam o
sistema sensitivo, cognitivo, alterações na fala e linguagem e especialmente o sistema motor
responsável por grandes limitações funcionais e isolamento social.
A cinesioterapia, como técnica exclusiva da fisioterapia, apresenta baixo custo financeiro,
capaz de garantir a promoção do movimento necessário para a manutenção da função,
baseada em seus efeitos de manutenção da força, mobilidade e flexibilidade, relaxamento e
coordenação motora, garantindo ao paciente acamado o restabelecimento de suas funções
normais e melhora da qualidade de vida.
Durante ou após a pesquisa, não haverá nenhum risco ou desconforto, bem como benefícios
financeiros sobre paciente.
O participante tem liberdade de recusar a sua participação ou retirar o seu consentimento em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e
cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.
Os dados e informações provenientes deste estudo serão utilizados com fins de publicação e
produção para o grau de bacharel. Declaro, outrossim, que após convenientemente esclarecido
pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em
participar desta pesquisa.
Paracatu, _____ de______________de 2013.
48
Qualificação do declarante
Termo de esclarecimento livre e esclarecido
Objeto de pesquisa
Nome: _____________________________________________________________________
RG_________________________________ data de nascimento ___/___/___ sexo F( ) M( )
Endereço:___________________________________________________________ nº______
Bairro:________________________________________ Cidade _______________________
CEP______________________________________ tel_______________________________
__________________________________
Assinatura do declarante
Declaração do pesquisador
Declaro, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências contidas no capitulo IV da resolução
196/96 e que obtive de forma apropriada e voluntaria, o consentimento livre e esclarecido do
declarante acima qualificado para realização desta pesquisa.
Paracatu, ______ de __________________ de 2013.
_____________________________________________
Juliete Dias Machado
Assinatura do pesquisador
49
ANEXO B – FICHA DE AVALIAÇÂO FISIOTERAPEUTICA
Anamnese
Dados Pessoais:
Nome: ________________________________________________ sexo:________________
Data nascimento:_____________________ Data da avaliação:________________________
Endereço:_______________________________________________Bairro:______________
Cidade:___________________________________________Telefone:__________________
Médico Responsável:__________________________________________________________
Exame Físico
Estado Geral Saúde:___________________________________________________________
Tipo Morfológico:____________________________________________________________
Estatura:________________________________________Peso:________________________
Mucosas/Pele:_______________________________________________________________
Anexos Cutâneos:____________________________________________________________
Pressão Arterial:__________________Freqüência cardíaca____________________________
Freqüência Respiratória:__________________ temperatura:___________________________
Ritmo respiratório:_________Ausculta pulmonar:___________________________________
Queixa principal
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Historia da moléstia pregressa
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Historia da moléstia atual
50
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnostico clinico
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Patologias associadas
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Medicamentos que faz uso
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Há quanto tempo o paciente se encontra acamado?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Motivo que o levou a estar acamado?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Teste força muscular manual
D
D
Flexão do
anterior)
ombro
(Deltóide
Extensão do ombro (Grande
D
E
E
D
Flexão cervical (Longo e reto
anterior da cabeça, longo do
pescoço)
Extensão cervical (Eretor da
E
E
51
dorsal, redondo maior e deltóide
posterior)
Abdução do ombro (Deltóide
médio e supra-espinhoso)
Adução do ombro (peitoral
maior coracobraquial)
Rotação interna do ombro
(Subescapular e redondo maior)
Rotação externa do ombro
(Infra espinhal e redondo menor)
Elevação escapular (Trapézio
superior e levantador da escápula)
Flexão do cotovelo, antebraço
em supinação (Bíceps braquial)
Flexão do cotovelo, antebraço
em pronação (Braquial)
Flexão do cotovelo, antebraço
em
posição
Neutra
(Braquiorradial)
Extensão do cotovelo (Tríceps
braquial)
Supinação
do
antebraço
(Supinador e bíceps braquial)
Pronação
do
antebraço
(Pronador quadrado e pronador
redondo)
Flexão do punho (Flexores do
carpo)
Extensão do punho (Extensores
do carpo)
espinha, oblíquo superior da
cabeça)
Flexão do tronco (Reto do
abdome)
Extensão do tronco (Eretor da
espinha, multífido, quadrado
lombar)
Flexão do quadril (Ilíaco e psoas
maior)
Flexão, abdução e rotação
lateral do quadril (Sartório)
Extensão do quadril (Glúteo
máximo,
semitendinoso
e
semimembranoso)
Abdução do quadril (Glúteo
médio e mínimo)
Adução do quadril (Adutor
magno, adutor longo e curto)
Rotação interna do quadril
(Glúteo mínimo e tensor da fáscia
lata)
Rotação externa do quadril
(Piriforme, gêmeos superior e
inferior)
Extensão do joelho (Quadríceps
femoral)
Flexão do joelho (Bíceps
femoral,
semitendinoso
e
semimembranoso)
Flexão plantar do tornozelo
(Gastrocnêmio)
Flexão plantar do tornozelo
(associado à flexão do joelho)
(sóleo)
Sensibilidade
Tônus
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
52
Trofismo
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Objetivos do tratamento:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Conduta fisioterapêutica:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________
Assinatura do estagiário
___________________________________________
Assinatura do orientador
53
ANEXO C - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE FUGL-MEYER EM PORTUGUÊS
Teste
I. Movimentação passiva e dor:
– ombro: flexão, abdução 90, rot. ext. e
int.
– cotovelo, punho e dedos: flexão e
extensão
– antebraço: pronação e supinação
– quadril: flexão, abdução, rot. ext. e int.
– joelho: flexão e extensão
– tornozelo: dorsiflexão e flexão plantar
– pé: eversão e inversão
Pont. máx: (44 mobilidade)
(44 dor)
II. Sensibilidade:
– Exterocepção: membro superior, palma
da mão, coxa e sola do pé ( ) Pont. máx:
(8)
III. Função motora de membro
superior
1 – Motricidade reflexa: bíceps/ tríceps ( )
(2)
2 – Sinergia flexora: elevação, retração de
ombro, abdução + 90, rot. externa, flexão
de
cotovelo, supinação ( ) Pont. máx:(12)
3 – Sinergia extensora: adução do ombro,
rot.
interna, extensão cotovelo, pronação
Pont:(8)
4 – Movimentos com e sem sinergia:
a) mão a coluna lombar ( )
b) flexão de ombro até 90º ( )
c) prono-supinação (cotov. 90º e ombro
0º) ( )
d) abdução ombro a 90º com cotov.
estendido e pronado ( )
e) flexão de ombro de 90º a 180º ( )
f) prono-supinação (cotov. estendido e
ombro fletido de 30 a 90º ( )Pont. máx:
(12)
Pontuação
Mobilidade:
0 – apenas algum grau de movimento
1 – grau de mobilidade passiva diminuída
2 – grau de movimentação passiva normal
Dor:
0 – dor pronunciada durante todos os
graus de movimento e dor marcante no
final da amplitude
1 – alguma dor
2 – nenhuma dor
0 – nenhuma resposta correta (ausência de
sensação)
1 – ¾ das respostas são corretas, mas há
diferença entre o lado não afetado
2 – todas as respostas são corretas
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa presente
0 – tarefa não pode ser realizada
completamente *
1 – tarefa pode ser realizada
parcialmente
2 – tarefa é realizada perfeitamente
*
a) *
b) 0 – se o início do mov. o braço é
abduzido ou o cotovelo é fletido
1 – se na fase final do mov., o ombro
abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
c) 0 – Não ocorre posiciona/o correto do
cotovelo e ombro e/ou pronação e
supinação não pode ser realizada
complet/e
1 – prono-supino pode ser realizada com
ADM limitada e ao mesmo tempo o
ombro e o cotovelo estejam corretamente
posicionados
2 – a tarefa é realizada completamente
d) 0 – não é tolerado nenhuma flexão de
54
ombro ou desvio da pronação do
antebraço no
INÍCIO do movimento
1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão
do cotovelo e o antebraço não se mantêm
pronado na fase TARDIA do movimento
2 – a tarefa pode ser realizada sem desvio
e) 0 – o braço é abduzido e cotovelo
fletido no início do movimento
1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de
cotovelo na fase final do movimento
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
f) 0 – Posição não pode ser obtida pelo
paciente e/ou prono-supinação não pode
ser realizada perfeitamente
1 – atividade de prono-supinação pod e
ser realizada mesmo com ADM limitada e
ao mesmo tempo o ombro e o cotovelo
estejam corretamente posicionados
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
5 – Atividade reflexa normal: ( )bíceps /
0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos
tríceps/ flexor dedos (avalia-se o reflexo
1 – 1 reflexo esta marcadamente
hiperativo ou 2 estão vivos
somente se o paciente atingiu nota 2
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e
para os itens d), e), f) do item anterior)
Pont.máx: ( 2)
nenhum esta hiperativo
– Controle de punho:
a) 0 – o paciente não pode dorsifletir o
a) Cotovelo 90º, ombro 0º e pronação,
punho na posição requerida
c/resistência. (assistência, se necessário)( ) 1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas
b) Máxima flexo-extensão d e punho,
sem resistência alguma
cotov. 90º,ombro 0º, dedos fletidos e
2 – a posição pode ser mantida contra
pronação (auxílio se necessário) ( )
alguma resistência
c) Dorsiflexão com cotovelo a 0º, ombro a b) 0 – não ocorre mov. voluntário
30º e
1 – o pcte não move ativamente o punho
pronação, com r esistência (auxílio) ( )
em todo grau de movimento
d) Máxima flexo-extensão, com cotov. 0º, 2 – a tarefa pode ser realizada
ombro a 30º e pronação (auxílio) ( )
c) Idem ao a)
e) Circundução ( )
d) Idem ao b)
Pont. máx:(10)
e) Idem ao b)
7 – Mão:
a) *
a) flexão em massa dos dedos ( )
b) 0 - nenhuma atividade ocorre
b) extensão em massa dos dedos ( )
1 – ocorre relaxamento (liberação) da
c)Preensão 1: Art. metacarpofalangeanas
flexão em massa
(II a V)estendidas e interfalangeanas distal 2 – extensão completa (comparado com
e proximalfletidas. Preensão contra
mão não afetada)
resistência ( )
c) 0 – posição requerida não pode ser
d) Preensão 2: O paciente é instruído a
realizada
aduzir o polegar e segurar um papel
1 – a preensão é fraca
interposto entre o polegar e o dedo
2 – a preensão pode ser mantida contra
indicador ()
considerável resistência
e) Preensão 3: O paciente opõe a digital
d) 0 - a função não pode ser realizada
55
do polegar contra a do dedo indicador,
com um lápi s interposto( )
f) Preensão 4: Segurar com firmeza um
objeto cilíndrico, com a superfície volar
do primeiro esegundo dedos contra os
demais()
g) Preensão 5: o paciente segura com
firmeza umabola de tênis ( )Pont. máx:
(14)
IV. Coordenação/ Velocidade MS:
a) Tremor ( )
b) Dismetria( )
c) Velocidade: Index-nariz 5 vezes, e o
mais rápido que conseguir ( )
Pont. máx: (6)
V. Função motora membro inferior:
Motricidade Reflexa
A) Aquiles ( )B) Patelar ( ) (4)
1 - Motricidade reflexa:
Patelar e aquileu / adutor ( ) (2)
2 – Sinergia flexora: flexão quadril, joelho
e dorsiflexão (dec.dorsal) ( )
Pont. máx: (6)
3 – Sinergia extensora: extensão de
quadril, adução
de quadril, extensão de joelho, flexão
plantar ( )
Pont max: (8)
4 – Mov. com e sem sinergias:
a) a partir de leve extensão de joelho,
realizar uma flexão de joelho além de 90º.
(sentado) ( )
b) Dorsiflexão de tornozelo (sentado)( )
c) Quadril a 0º, realizar a flexão de joelho
mais que
90º (em pé) ( )
d) Dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )
1 – o papel pode ser mantido no lugar,
mas não contra um leve puxão
2 – um pedaço de papel é segurado
firmemente contra um puxão
e) 0 – a função não pode ser realizada
1 – o lápis pode ser mantido no l ugar,
mas não contra um leve puxão
2 – o lápis é segurado firmemente
f) 0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto interposto pode ser mantido
no lugar, mas não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra
um puxão
g) 0 – a função não pode ser realizada
1 – o objeto pode ser mantido no lugar,
mas não contra um leve puxão
2 – o objeto é segurado firmemente contra
um puxão
a) 0 tremor marcante/ 1 tremor leve/ 2
sem tremor
b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria
leve/ 2 – sem dismetria
c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não
afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mai s lento que o
lado não afetado
2 – menos de 2 segundos de diferença
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa pode ser avaliada
0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente
hiperativos
1 – 1 reflexo esta hiperativo ou 2 estão
vivos
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo
*
*
a) 0 – sem movimento ativo
1 – o joelho pode ativamente ser fletido
até 90º (palpar os tendões dos flexores do
joelho)
2 – o joelho pode ser fletido além de 90º
b) *
c) 0 – o joelho não pode ser fletido se o
quadril não é fletido simultaneamente
1 – inicia flexão de joelho sem flexão do
56
Pont. máx:(8)
VI. Coordenação./ Velocidade MI:
a) Tremor ( )
b) Dismetria ( )
c) Velocidade: calcanhar-joelho 5 vez ( )
(dec. Dorsal) Pont. máx: (6)
VII . Equilíbrio:
a) Sentado sem apoio e com os pés
suspensos ( )
b) Reação de pára-quedas no lado não
afetado ( )
c) Reação de pára-quedas no lado afetado
()
d) Manter-se em pé com apoio ( )
e) Manter-se em pé sem apoio ( )
f)Apoio único sobre o lado não afetado ( )
g)Apoio único sobre o lado afetado ( )
Pont. máx: (14)
quadril, porém não atinge os 90º de flexão
de joelho ou flete o quadril durante o
término do movimento.
2 – a tarefa é realizada completamente
d) *
a) 0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2
– sem tremor
b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria
leve/ 2 – sem dismetria
c) 0 – 6 seg. mais lento que o lado não
afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mai s lento que o
lado afetado/ 2
– menos de 2 segundos de diferença
a) 0 – não consegue se manter sentado
sem apoio/ 1 – permanece sentado sem
apoio por pouco tempo/ 2 – permanece
sentado sem apoio por pelo menos 5 min.
e regula a postura do corpo em relação a
gravidade
b) 0 – não ocorre abdução de ombro,
extensão de cotovelo para evitar a queda/
1 – reação de pára-quedas parcial/ 2 –
reação de pára-quedas normal
c) idem ao b)
d) 0 – não consegue ficar de pé/ 1 – de pé
com apoio máximo de outros/ 2 – de pé
com apoio mínimo por 1 min
e) 0 – não consegue ficar de pé sem apoio/
1 – pode permanecer em pé por 1 min e
sem oscilação, ou por mais tempo, porém
com alguma oscilação/ 2 – bom equilíbrio,
pode manter o equilíbrio por mais que 1
minuto com segurança
f) 0 – a posição não pode ser mantida por
mais que 1-2 seg (oscilação)/ 1– consegue
permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a
9 segundos/ 2 – pode manter o equilíbrio
nesta posição por mais que 10 segundos
g) 0 – a posição não pode ser mantida por
mais que 1-2 segundos (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com
equilíbrio, por 4 a 9 segundos
2 – pode manter o equilíbrio nesta posição
por mai s que 10 segundos
57
ANEXO D – ESCALA DE BARTHEL MODIFICADA
Escala Modificada de Barthel
Nome: _________________________________________
D.A___/___/_____
CATEGORIA 1: HIGIENE PESSOAL
1. O paciente e incapaz de realizar higiene pessoal sendo dependente em todos os aspectos.
2. Paciente necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal.
3. Alguma assistência e necessária em um ou mais passos da higiene pessoal.
4. Paciente e capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima assistência antes e/ou
depois da tarefa.
5. Paciente pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e barbear, pentear ou maquiar-se.
CATEGORIA 2: BANHO
1. Totalmente dependente para banhar-se.
2. Requer assistência em todos os aspectos do banho.
3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a inabilidade em
completar a tarefa pela condição ou doença.
4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou na transferência.
5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de
equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente.
CATEGORIA 3: ALIMENTACAO
1. Dependente em todos os aspectos e necessita ser alimentado.
2. Pode manipular os utensílios para comer, usualmente a colher, porém necessita de
assistência constante durante a refeição.
3. Capaz de comer com supervisão. Requer assistência em tarefas associadas, como colocar
leite e açúcar no chá, adicionar sal e pimenta, passar manteiga, virar o prato ou montar a
mesa.
4. Independência para se alimentar um prato previamente montado, sendo a assistência
necessária para, por exemplo, cortar carne, abrir uma garrafa ou um frasco. Não é necessária a
presença de outra pessoa.
5. O paciente pode se alimentar de um prato ou bandeja quando alguém coloca os alimentos
ao seu alcance. Mesmo tendo necessidade de algum equipamento de apoio, é capaz de cortar
carne, serve-se de temperos, passar manteiga, etc.
CATEGORIA 4: TOALETE
1. Totalmente dependente no uso vaso sanitário.
58
2. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário
3. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se para o vaso
sanitário ou para lavar as mãos.
4. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do sanitário. Um penico
pode ser usado a noite, mas será necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza.
5. O paciente é capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se, cuida-se para não
se sujar e pode utilizar papel higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, ele pode
utilizar uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar;
CATEGORIA 5: SUBIR ESCADAS
1. O paciente é incapaz de subir escadas.
2. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas, incluindo assistência
com os dispositivos auxiliares.
3. O paciente é capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos,
necessitando de supervisão e assistência.
4. Geralmente, não necessita de assistência. Em alguns momentos, requer supervisão por
segurança.
5. O paciente é capaz de subir e descer, com segurança, um lance de escadas sem supervisão
ou assistência mesmo quando utiliza os dispositivos.
CATEGORIA 6: VESTUARIO
1. O paciente é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de participar das
atividades.
2. O paciente é capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente em todos os
aspectos relacionados ao vestuário
3. Necessita assistência para se vestir ou se despir.
4. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o soutien, fechar o zipper, amarrar
sapatos, etc.
5. O paciente é capaz de vestir-se, despir-se, amarrar os sapatos, abotoar e colocar um colete
ou órtese, caso eles sejam prescritos.
CATEGORIA 7: CONTROLE ESFINCTERIANO (BEXIGA)
1. O paciente apresenta incontinência urinária.
2. O paciente necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para fazer as manobras
de esvaziamento.
59
3. O paciente pode assumir a posição apropriada, mas não consegue realizar as manobras de
esvaziamento ou limpar-se sem assistência e tem freqüentes acidentes. Requer assistência
com as fraldas e outros cuidados.
4. O paciente pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes
ocasionais.
5. O paciente tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório quando necessário.
CATEGORIA 8: CONTROLE ESFINCTERIANO (INTESTINO)
1. O paciente não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo.
2. O paciente tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de auxílios externos ou
internos.
3. O paciente fica geralmente seco ao dia, porém não à noite e necessita dos equipamentos
para o esvaziamento.
4. O paciente geralmente fica seco durante o dia e a noite, porém tem acidentes ocasionais ou
necessita de assistência com os equipamentos de esvaziamento.
5. O paciente tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é independente para
realizar o esvaziamento.
CATEGORIA 9: DEAMBULACAO
1. Totalmente dependente para deambular.
2. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação.
3. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares.
4. O paciente é independente para deambular, porém necessita de auxilio para andar 50
metros ou supervisão em situações perigosas.
5. O paciente é capaz de colocar os braços, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os
equipamentos na posição para o uso.
O paciente pode ser capaz de usar todos os tipos de dispositivos e andar 50 metros sem
auxilio ou supervisão.
Não pontue esta categoria caso o paciente utilize cadeira de rodas
CATEGORIA 9: CADEIRA DE RODAS *
1. Dependente para conduzir a cadeira de rodas.
2. O paciente consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém
necessita de auxílio em todos os aspectos.
3. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a
cadeira e transferir-se.
60
4. O paciente consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares.
Requer mínima assistência em espaços apertados.
5. Paciente é independente em todas as etapas relacionadas a cadeira de rodas (manipulação
de equipamentos, condução por longos percursos e transferências).
Não se aplica aos pacientes que deambulam.
CATEGORIA 10: TRANSFERENCIAS CADEIRA/CAMA
1. Incapaz de participar da transferência. São necessárias duas pessoas para transferir o
paciente com ou sem auxílio mecânico.
2. Capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os
aspectos da transferência.
3. Requer assistência de oura pessoa para transferir-se.
4. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança.
5. O paciente pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, frear,
retirar o apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira
de rodas de posição, e voltar novamente para cadeia com segurança. O paciente deve ser
independente em todas as fases da transferência.
Tabela 9: Pontuação do Índice de Barthel Modificado
Item
Incapaz
Requer ajuda
de realizar substancial
Totalmente
independente
1
1
2
2
2
2
2
Requer ajuda Requer
moderada
ajuda
mínima
3
4
3
4
5
8
5
8
5
8
5
8
5
8
Higiene pessoal
Banho
Alimentação
Toalete
Subir escadas
Vestuário
Controle de
bexiga
Controle de
intestino
Deambulação
Cadeira de rodas
Transferência
cadeira/cama
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
8
10
0
0
0
3
1
3
8
3
8
12
4
12
15
5
15
5
5
10
10
10
10
10
100
61
Interpretação do Resultado
Totalmente independente -100 pontos
Dependência leve - 99 a 76 pontos
Dependência moderada -75 a 51 pontos
Dependência severa -50 a 26 pontos
Dependência total - 25 e menos pontos
62
ANEXO E – GUIA DO CUIDADOR DE PACIENTES ACAMADOS
 Banho
Deixe que o paciente escolha a melhor hora para seu banho;
Se ele puder fazê-lo sozinho, organize todo o material necessário e coloque próximo dele;
Não o deixe completamente só, pois ele pode precisar de sua ajuda se algo errado acontecer;
Verifique a temperatura da água. O paciente pode não perceber a temperatura, se alguma parte
do corpo dele estiver menos sensível;
Aproveite para, depois do banho, massagear a pele dele com um creme hidratante.
 Cuidados com a pele
Observe se há lugares onde a pele parece avermelhada (ombros, nádegas, calcanhar etc.);
Caso observe essas regiões avermelhadas, talvez seja necessário providenciar um colchão do
tipo “caixa de ovo”. Coxins bem macios ou protetores de espuma também podem ser úteis;
 Cuidados nas refeições
Estimule o paciente a fazer suas refeições sozinho (sempre que isso for possível) mesmo que
no começo ele o faça muito lentamente;
O prato, os talheres, o copo ou a xícara devem estar adaptados para facilitar o seu uso;
Coloque-o com a cabeceira bem elevada se a refeição for feita no leito (travesseiros podem
ajudar a alcançar a melhor posição);
Não se esqueça de oferecer líquidos, mesmo que ele não os solicite. Lembre-se de que é
importante mantê-lo hidratado;
No caso dos pacientes com problemas na movimentação dos braços, lembre-se sempre de
colocar os alimentos e a água próxima ao lado não afetado.
 Transporte para a cadeira de rodas ou para a cama
Coloque a poltrona ou cadeira de rodas bem próxima à cama, de preferência do lado não
afetado;
Quando for transferir o paciente para a poltrona, traga-o para a beirada do leito. Não se afaste
nesse momento, pois ele poderá ter tonteiras e cair;
Para ter uma boa base de apoio, mantenha seus pés um pouco afastados: um apontando para a
cama e o outro para a cadeira de rodas;
Apóie os braços dele sobre os ombros;
Os seus joelhos devem estar um pouco flexionados e suas mãos devem segurar a cintura do
paciente;
63
Se quiser melhorar o apoio, coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais
firmeza;
Caso ele não possa sair do leito, procure mudá-lo de posição várias vezes durante o dia (deitar
de lado ou de costas);
Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em sequência invertida.
O que é uma úlcera de pressão?
Também chamada de escara, é uma ferida bastante dolorosa causada pela pressão ou pelo
atrito prolongado nas regiões da pele em que os ossos são mais salientes. Para preveni-las, é
necessária a mobilização e massageamento constante para ativar a circulação dos pacientes
acamados por longos períodos.
Posição totalmente deitada (decúbito dorsal):
A permanência prolongada nesta posição pode facilitar o aparecimento de escaras. Procure
mudá-lo de posição várias vezes por dia.
Posição lateral:
Pode ser útil colocar um travesseiro na cabeça e um menor entre as pernas, para atenuar o
atrito causado pelo peso de uma perna sobre a outra.
Posição sentada:
Use uma almofada de espuma ou outro material macio. As costas e os pés também devem
ficar sobre algum acolchoado. Uma banqueta estufada (com espuma) para os pés também
pode ser útil.
Posição de Fowler (sentado meio inclinado):
Na posição Fowler, os travesseiros, acolchoados ou almofadas de espuma também são muito
úteis.