avaliação e acompanhamento longitudinal de pacientes

PIBIC-UFU, CNPq & FAPEMIG
Universidade Federal de Uberlândia
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
DIRETORIA DE PESQUISA
AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO LONGITUDINAL DE PACIENTES
DESDENTADOS, REABILITADOS COM PRÓTESE REMOVÍVEL TOTAL,
APÓS TERAPIA PARA DTM E REABILITAÇÃO ORAL COM APARELHOS
PROTÉTICOS DEFINITIVOS
Carla Reis Machado Gomes¹
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia. Avenida Pará, nº1720 Bloco 2B, Sl07/08,
UmuaramaCamp., CEP 38401-136.
[email protected]
Vanderlei Luiz Gomes²
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
[email protected]
Luiz Carlos Gonçalves²
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Alcione Rodrigues Ferreira³
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Bárbara de Lima Lucas¹
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Polliane Morais de Carvalho¹
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Daiane Lopes Linhares¹
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Francine Vieira de Oliveira¹
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Ruberval Ferreira de Morais³
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Ruberval Ferreira de Morais Júnior³
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Resumo: A disfunção temporomandibular é considerada a principal causa de dor não
dentária da região orofacial. A DTM é uma doença multifatorial que atinge cerca de 50 a 60% da
população em geral. E apesar da alta incidência, ainda hoje a literatura sobre a DTM em pacientes
desdentados é bastante limitada. Esse estudo refere-se à análise e acompanhamento longitudinal de
12 pacientes desdentados totais, diagnosticados com DTM e tratados proteticamente. Tais
pacientes eram portadores de próteses removíveis totais, com desgastes acentuados e
comprometimento da dimensão vertical facial. Foram utilizados parâmetros de avaliação para
mensuração dos movimentos mandibulares, análise da sintomatologia dolorosa, ruídos articulares,
dimensão vertical e posição de fechamento mandibular após os procedimentos realizados para
tratamento da DTM. Esses pacientes foram examinados e avaliados em 2008 com base em um
protocolo já utilizado no estudo anterior (MORAIS-JÚNIOR, 2004) onde o paciente relata a
sintomatologia utilizando os índices de intensidade (Helkimo, 1974) de dor como sendo (0) dor
ausente, (1) dor leve, (2) dor média, (3) dor forte. Tais índices foram aplicados para avaliar a dor
na região da Articulação Têmporomandibular e dos músculos mastigatórios. Os tratamentos
realizados para DTM no período de 2000 a 2004 tiveram como princípio devolver estabilidade
oclusal e a DVO aos pacientes do grupo em avaliação, utilizando de placas de acetato ou
dispositivos protéticos confeccionados em RAAQ, utilizando o principio da reversibilidade do
tratamento proposto e posterior reabilitação com novas próteses. Obtiveram á época melhora
substancial dos sinais e sintomas e agora com a avaliação após quatro anos verificou-se que houve
um decréscimo expressivo ou permaneceu sem sintomatologia. Conclui-se que a DTM é uma
doença multifatorial e que por isso necessita de um tratamento multidisciplinar e que diversas
vezes a má-oclusão é um fator pouco influente na disfunção.
Palavras-chave: 1- Prótese Removível 2- Reabilitação Oral 3- Disfunção Têmporo-mandibular 4Estética
1. INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM) é considerada um grupo de disfunções
musculoesqueléticas e reumatológicas, representando a principal causa de dor não dentária da
região orofacial (OLIVEIRA, 2002). Segundo SILVA & SILVA (1990), pacientes com disfunção
temporomandibular sofrem de uma condição disfuncional músculo-esquelética e se apresenta com
problemas de natureza heterogênea e etiologia multifatorial.
A DTM apresenta alterações clinicamente distintas que incluem distúrbio na musculatura
mastigatória (músculos masseter, temporal, pterigóideo medial e lateral) e nas articulações
temporomandibulares (ATMs) ou em ambos, afetando o sistema estomatognático como um todo
por sinais e sintomas que limitam e incapacitam suas atividades fisiológicas (BELL, 1982).
O tratamento da DTM tem como finalidade reabilitar o paciente, garantindo uma função
mastigatória satisfatória promovida pelo relaxamento dos músculos mastigatórios e da adequação
da dimensão vertical.
A preocupação e os estudos sobre DTM não são atuais. Desde a antiguidade são relatados
casos e tratamentos relacionados a esse distúrbio. Os primeiros estudos sobre o assunto ocorreram
nos Estados Unidos da América e em países da Europa Escandinava (OLIVEIRA, 2002).
No século V A.C, Hipócrates relatou um método de redução do deslocamento da mandíbula
semelhante ao usado pelos egípcios 2.500 anos antes (MIKHAIL, ROSEN, 1980). ANNANDALE,
em 1887, e PRINGLE, em 1918, relataram procedimentos cirúrgicos para reposicionamento de
disco intra-articular em pacientes com limitação dos movimentos mandibulares.
O primeiro que relacionou alterações da oclusão dentária à DTM foi o otorrinolaringologista
James B. Costen, em 1934. Seu estudo baseou-se na descrição dos sintomas de 11 pacientes onde
incluía dor ao redor dos ouvidos, zumbidos, dores de cabeça, secura na boca, garganta e ruídos
articulares. Esse conjunto de sintomas foi caracterizado como síndrome de Costen. Essa
terminologia foi usada até meados dos anos 70.
Vários outros termos foram utilizados ao longo dos anos: disfunção da ATM, artralgia
temporomandibular, síndrome dor e disfunção miofacial, desordem craniomandibular, desordem
temporomandibular, disfunção craniomandibular e disfunção temporomandibular.
COSTEN, em 1934, propôs como etiologia da DTM a compressão do nervo aurículo
temporal, teoria contestada em 1948 por SICHER. Dentre todas as causas de DTM, a de maior
ênfase é a má-oclusão. No entanto, outras condições têm sido reconhecidas como fatores etiológicos
importantes (McLAUGLIN, 1988). Isso se torna particularmente relevante em pacientes portadores
de próteses removíveis totais (MORAIS, 2005).
Mc NEILL (1990) realizou um estudo sobre os fatores predisponentes das disfunções
temporomandibulares, e cita os fatores psicológicos como sendo fundamentais e incluem ainda os
fatores emocionais, a personalidade e as atitudes características.
Segundo PARKER (1990), devido a grande controversa na literatura sobre a etiologia das
disfunções temporomandibulares, múltiplos fatores com a hiperatividade muscular, trauma, estresse
2
emocional, maloclusão, grande quantidade de fatores predisponentes, ativantes e perpetuantes, não
havendo consenso sobre o grau de atuação de cada um deles, descreveu um modelo para auxiliar na
definição de condições patológicas, considerando a hiperfunção e a adaptabilidade na dinâmica das
disfunções. Postulou cinco fatores predisponentes: postura, oclusão, dor/depressão, desordens do
sono e fatores estressantes; determinou ainda cinco fatores que podem aumentar ou diminuir a
adaptabilidade, que seriam: trauma, saúde/nutrição, estrutura, mecanismos de defesa e gênero.
De acordo com FERRAZ JÚNIOR & cols (2004), trabalhos recentes constatam que a
postura corporal global interfere na posição da cabeça que por sua vez é diretamente responsável
pela postura da mandíbula, mas a relação inversa pode ocorrer com uma disfunção no sistema
estomatognático levando a alterações na postura corporal.
Como acontece na população em geral, os sinais clínicos das disfunções da ATM são
igualmente distribuídos entre os sexos, porém, a incidência no sexo feminino é um pouco maior em
relação ao sexo masculino (TAMAKI, TAMAKI e HVANOV, 1990; COOPER e COOPER, 1993;
MERCADO 1993; DONEGÁ et al., 1997; SERMAN et al., 2003). CARLSSON (1999) concorda
que mulheres entre 20 e 50 anos constituem o grupo predominante de pacientes. Em seu estudo
OLIVEIRA, em 2002, observou que 83,7 % dos pacientes portadores de DTM eram do sexo
feminino, comprovando os valores descritos na literatura. Essa importante diferença epidemiológica
ainda não obteve explicações conclusivas.
Os idosos são os mais suscetíveis à DTM devido à degeneração fisiológica da ATM, que
segue uma progressão relacionada à idade cronológica. Outro fator agravante é o uso de próteses
removíveis totais inadequadas.
AGERBERG (1988), estudando a epidemiologia da disfunção temporomandibular em
pessoas que usavam próteses totais, observou maior prevalência na diminuição da mobilidade da
mandíbula nesses pacientes. A prevalência dos sintomas nas disfunções mandibulares era
inversamente proporcional aos dentes remanescentes, 64% dos portadores de prótese total tinham
pelo menos um sintoma de disfunção e apresentavam alterações oclusais, instabilidade das próteses
e problemas iatrogênicos.
As pesquisas referentes à prevalência da DTM em idosos são poucas e controversas
(MARCHINI, 1999). Na maioria das situações, os idosos possuem outras patologias que merecem
maior atenção com relação à sua saúde geral e só procuram ajuda quando os sintomas de disfunção
mastigatória causam algum desconforto ou interfiram no funcionamento do seu organismo.
Para diagnosticar e propor terapias protéticas para pacientes edentados parciais ou totais que
apresentem DTM, a literatura apresenta várias técnicas: próteses ou pistas deslizantes de Nóbilo,
placas interoclusais, também chamada de placas miorrelaxantes e os ajustes oclusais nas próteses.
Esses métodos acima citados são os mais utilizados, existindo outros, pois o tratamento é
multidisciplinar.
PAMEIJER (1988) postulou que o tratamento relacionado com a dor relacionado com a dor
da articulação temporomandibular seria dividido em duas etapas. Primeiro terapia com placa oclusal
usada para eliminar os sinais e sintomas iniciais e alcançar estabilidade da mandíbula em relação
cêntrica. Na segunda etapa do tratamento foi ajustada a oclusão e, se indicado, restabelecimento da
mesma por meio de procedimentos protéticos.
Na literatura odontológica, é evidente a escassez de estudos sobre a DTM em pacientes
edentados parciais ou totais. Infelizmente, ainda hoje, o número de pacientes em tais condições é
bastante expressivo. Diante de tais fatos, presume-se ser de suma importância tal estudo para um
maior esclarecimento sobre a prevalência da DTM em pacientes edentados parciais ou totais e a
eficácia da terapêutica aplicada aos mesmos.
2. MATERIAIS E MÉTODO
Foram incluídos os pacientes atendidos no Ambulatório de Prótese Removível, da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (APROR-FOUFU), entre os anos de 2000 e
2004, e participaram de outro projeto de pesquisa, no qual foi avaliada a eficácia da utilização de
3
placas de acetato, aplicadas nos aparelhos protéticos removíveis, para redução da sintomatologia
dolorosa da DTM. Todos os pacientes eram desdentados parciais ou totais, uni ou bimaxilares
portadores de próteses removíveis, e diagnosticados com DTM. Foram excluídos do estudo apenas
aqueles pacientes que interromperam o tratamento odontológico, durante a primeira pesquisa, sem
justificativa, ou, se recusaram a participar deste segundo estudo.
Os pacientes selecionados responderam a um questionário para conhecer os aspectos da
história odontológica, e acompanhar os resultados obtidos com o tratamento odontológico realizado
durante o período de 2000 à 2004. O questionário também permitiu julgar a amostra disponível
quanto à raça e ao gênero, garantindo análise detalhada dos resultados, para a avaliação da
dimensão vertical, da sintomatologia dos músculos da mastigação em repouso e durante os
movimentos mandibulares, bem como para registrar a opinião do paciente quanto à qualidade da
prótese.
Foram registradas fotos da face do paciente numa vista anterior, estando o voluntário em
posição de equilíbrio dos músculos da mastigação, denominada por Tamaki (1988) como Dimensão
Vertical de Repouso (DVR), e fotos das próteses utilizadas pelos pacientes, com a finalidade apenas
de documentação dos dados da pesquisa.
Após a aplicação do questionário, novos registros da dimensão vertical de repouso e oclusão
foram realizados utilizando o compasso de Willis (Tamaki, 1988). Os dados antigos de cada
paciente foram comparados aos dados atuais.
A condição desse estudo é a primeira análise referente a 2000-2004, sendo esse trabalho
uma segunda análise referente a 2005-2009.
2.1- Exame Clínico
Os músculos avaliados no exame clínico e a seqüência de palpação foram :
Anamnese: Dor na abertura e fechamento (lateralidade); dor na mastigação; estalo na
abertura e no fechamento; ruído/zumbido na abertura e no fechamento; crepitar; hipoacusia.
Palpação: ATM (aspecto lateral e posterior); Músculos Masseter; Temporal; Trapézio;
Esternocleidomastoideo; Digástrico; Platisma; Pterigoideo Medial; Pterigoideo Lateral; Região
Infraorbitária; Região Mentoniana, Dor no fundo do olho.
3. RESULTADOS
Dos 12 pacientes voluntários do primeiro estudo, apenas cinco (5) concordaram em
participar desta nova análise. Três (3) pacientes se recusaram a participar deste novo estudo, e
outros quatro (4) não foram localizados pelos pesquisadores, por motivos de mudança de endereço.
Todas as pacientes são do sexo feminino, com idade média de 70 anos e a maioria é caucasiana.
Durante a anamnese, foram utilizados os índices de intensidade (Helkimo, 1974) de dor
como sendo (0) dor ausente, (1) dor leve, (2) dor média, (3) dor forte. Tais índices foram aplicados
para avaliar a dor na região da Articulação Têmporomandibular e dos músculos mastigatórios. Dos
5 pacientes, apenas dois (2) retornaram ao ambulatório da APROR-FOUFU, com ausência completa
de sintomatologia dolorosa, o que representa 20% da amostra em análise. A dimensão vertical de
repouso (DVR) apresentou uma alteração positiva de 12,2% nos pacientes avaliados, e a dimensão
vertical de oclusão (DVO) apresentou uma alteração positiva de 21,2%. Já para o espaço funcional
livre (EFL), foi encontrada uma alteração negativa de 35,2%.
A somatória total dos índices de intensidade dolorosa alterou de 15 para 36. Dos músculos
avaliados, a maior alteração foi relativa ao Trapézio. Para este estudo, a somatória dos índices de
intensidade dolorosa é de 12.
Para a sintomatologia na ATM, 60% dos pacientes relataram melhora. Em relação ao
músculo Pterigóideo Medial, 40% dos pacientes relataram melhora na sintomatologia dolorosa.
4
Fig. 1 – Gráfico demonstrando a alteração da DV entre os anos de 2004 e 2008.
Fig. 2 – Gráfico percentual sobre a idade das pacientes.
Fig.3 – Gráfico sobre a somatória dos IID por antímero
5
Fig. 4 – Gráfico sobre a somatória dos IID por local
Tabela.1- Referente ao gráfico da figura 4.
2004
2008
Dor no
fechamento
3
0
Dor na
abertura
0
5
ATM
P. Medial
P. Lateral
Masseter
Trapézio
4
0
3
0
1
3
2
6
0
12
4. DISCUSSÃO
A DTM é uma patologia de origem multifatorial, porém o objetivo primário de seu
tratamento é a redução da sintomatologia dolorosa. Para que haja sucesso no tratamento da DTM é
imprescindível que, o profissional tenha conhecimentos tanto gerais como específicos e que saiba
utilizá-los para um diagnóstico correto e preciso.
Sabendo-se que a dor é um sintoma subjetivo, é necessário que exista um protocolo no
atendimento dos pacientes com tal disfunção. É neste que protocolo que serão anotados os dados
obtidos, sendo possível uma análise dos mesmos para indicar a terapêutica correta.
O método de palpação manual foi selecionado por ser mais difundido e utilizado entre
outros trabalhos, por exemplo, Serman et. al. 2003, Dworkin, et. al. 1990. Existem outros métodos
que demonstram não existir diferenças estatísticas entre o método manual e o com pressão
determinada.
Com relação à etiologia, o fator oclusal é sem dúvida, um parâmetro cercado de
controvérsias em virtude de alguns autores o considerarem importante no desenvolvimento de
alterações temporomandibulares (PARKER, 1990; RAUSTIA et al. 1985; GONÇALVES, 2002) e
outros autores não encontrarem suporte científico para afirmarem que o fator oclusal realmente é
um importante (DROUKAS, et al. 1985, WITTER et al.1988), além do fato da necessidade de
tratamento, muitas vezes ser considerada baixa, pois cada caso clínico deve ser avaliado
individualmente e, a primeira opção de tratamento quando necessária, deve ser uma modalidade
reversível e não invasiva (McNEILL, 1990).
No primeiro estudo, não foram encontrados relatos de sintomatologia dolorosa para o
músculo Trapézio. Porém, na segunda análise o índice de intensidade dolorosa deste músculo teve
um acréscimo de 12 pontos e foi o resultado de maior expressão. Isso não vem de encontro com a
literatura, porque Morgan em 1992 realizou um trabalho com 22 pacientes e sugeriu que os
músculos mais afetados na DTM são o Pterigóideo Lateral e o ventre posterior do Digástrico.
Cooper e Cooper em 1993 realizaram outro estudo e concluíram que o os músculos mais afetados
na DTM são o Pterigóideo Lateral, Pterigóideo Medial e Temporal.
6
Outro fato relevante é que esse aumento é proveniente de apenas 2 pacientes que se
encontram em situação especial: uma paciente possui problemas posturais e relativos a coluna e a
outra paciente possui problemas psicológicos. Talvez esse aumento tão significativo não seja
decorrente tão somente da DTM, mas de outros fatores como problemas posturais e psicológicos.
Segundo CATACH & HAJJAR, as posições das ATM, língua e mandíbula, pescoço e
cabeça, coluna vertebral, região inframandibular e passagem de ar estão inter-relacionados,
caracterizando um octógono de prioridade funcional. SOUCHARD (1986) afirma que a manutenção
do equilíbrio é fundamental e a desorganização de um segmento do corpo implicará em uma nova
organização de todos os outros, assumindo então uma postura compensatória, a qual também
influenciará as funções motoras dependentes.
5. CONCLUSÃO
Os tratamentos realizados para DTM no primeiro estudo com placas de acetato e outra
modalidades de dispositivos protéticos conforme descritos por Morais Júnior em 2004, e posterior
reabilitação protética obteve resultados favoráveis e que foram novamente observados no presente
trabalho. A sintomatologia dolorosa relatada pelos pacientes no estudo anterior deve um decréscimo
expressivo ou permaneceram sem sintomatologia.
O significativo aumento da sintomatologia dolorosa no músculo Trapézio pode ser explicado
pela queixa e/ou constatação de alteração no quadro emocional de um dos pacientes e pela má
condição postural do outro o que pode justificar a dor relatada. Porém esse aumento talvez possa ser
justificado pela condição especial que as pacientes se encontram.
Esse aumento também prova que a DTM possui uma origem multifatorial e por isso
necessita de um tratamento multidisciplinar, pois não é possível obter a completa cura do paciente
tratado apenas um fator da disfunção. Os fatores psicológicos e posturais contribuem de maneira
influente para o desenvolvimento, agravamento e/ou prolongamento da Disfunção
Temporomandibular.
6. AGRADECIMENTOS
Agradeço ao apoio de toda a equipe da Área de Prótese Removível e Materiais
Odontológicos durante toda a pesquisa, em especial ao meu orientador Vanderlei Luiz Gomes pela
paciência e dedicação à minha educação. Agradeço a FAPEMIG pelo incentivo à pesquisa e pelo
apoio financeiro a minha pesquisa em particular.
7. REFERÊNCIAS
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DONEGÁ, S. H. P.; CARDOSO, R.; PROCÓPIO, A. S. F.; LUZ, J. G. C. Análise da sintomatologia em pacientes com
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VALLE, K.M. Estudo comparativo da oclusão e da sua relação com as Disfunções Temporomandibulares (DTM) em
jovens com ou sem tratamento ortodôntico. Bauru, Dissertação (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, 2000.
TITLE
Carla Reis Machado Gomes¹
School of Dentistry, Federal University of Uberlândia. Avenue Pará, nº1720 Bloc 2B, Sl07/08, Umuarama Camp., CEP
38401-136.
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Bárbara de Lima Lucas¹
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Polliane Morais de Carvalho¹
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School of Dentistry, Federal University of Uberlândia.
Francine Vieira de Oliveira¹
School of Dentistry, Federal University of Uberlândia.
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Ruberval Ferreira de Morais³
School of Dentistry, Federal University of Uberlândia.
Ruberval Ferreira de Morais Júnior³
School of Dentistry, Federal University of Uberlândia.
The project aims to evaluate and longitudinal monitoring of edentulous patients
diagnosed with TMD and treated in the clinic of the removable prosthesis School of Dentistry,
Federal University of Uberlândia in the period 2000-2004 in a primary study.These patients were
examined and evaluated in 2008 base on a protocol alredy used in the previous study, where the
patient report the symptoms using the índex of intensity (Helkimo, 1974), of pain as (0) no pain, (1)
mild pain, (2) mean pain, (3) severe pain. These indexes were used to evaluate the pain on TMJ and
msaticatory muscles.The results were that 20% of the sample returned to the clinic without painful
symptomatology, the vertical dimension had an increase of 21,2%, and the trapezius muscle was the
muscle with the largest increase in the index of pain with an increase of 12 points. About 60% of the
sample reported significant improvement in clinical status. It follows that the higher prevalence of
TMD in edentulous patients is in women, aged 40-60 years. Furthermore, the TMD is a
multifactorial disease and therefore requires a multidisciplinary treatment and that many times the
bad-occlusion is a little influential factor in dysfunction.
Abstract:
Keywords: 1- Removable Prosthesis 2- Oral Rehabilitation 3- Dysfunction Temporo-mandibular
joint 4- Esthetics.
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