Miolo Memento14X21_2006_4.PMD - Farmanguinhos
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DIDANOSINA Nome Genérico: didanosina Classe Química: análogo de nucleosídeo, inibidor da transcriptase reversa Classe Terapêutica: anti-retroviral Forma Farmacêutica e Apresentação: Didanosina 25 mg, 50 mg e 100 mg, em frasco com 60 comprimidos mastigáveis INDICAÇÕES Tratamento da imunodeficiência causada por infecção pelo HIV Didanosina oral é usada para tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV 1) em adultos e crianças, em combinação com outros agentes anti-retrovirais. Os objetivos primários da terapêutica anti-retroviral na infecção pelo HIV é a supressão máxima e durável da carga viral (medida pelos níveis plasmáticos de HIV1 RNA), restauração e ou preservação da função imunológica (medida pela contagem de células CD4 e CD8), melhora da qualidade de vida e redução da morbidade e mortalidade relacionadas com o HIV. Estes objetivos podem ser al- cançados pelo uso agressivo de esquemas multidrogas anti-retrovirais que reduzem a replicação viral, limitam a possibilidade de seleção de cepas resistentes do HIV e retardam a progressão da doença. Didanosina não deve ser usada isoladamente no tratamento da infecção pelo HIV. A prescrição deste medicamento deve ser baseada nas recomendações para terapia Antiretroviral do Ministério da Saúde. CONTRA-INDICAÇÕES • Pancreatite. • Uso com precaução em situações de retenção de sódio, alcoolismo e doença hepática. POSOLOGIA • Adultos com peso corporal de 60 kg ou mais: 400 mg 1 vez ao dia, ou 200 mg 2 vezes ao dia. • Adultos com peso corporal abaixo de 60 kg: 250 a 300 mg 1 vez ao dia, ou 125 mg 2 vezes ao dia. • Crianças: 90 a 150 mg, 2 vezes ao dia. • Ajuste da dosagem na insuficiência renal: — clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min: 200 mg ao dia para pacientes com 60 kg ou mais; 150 mg ao dia para pacientes abaixo de 60 kg. As doses podem ser únicas ou divididas em duas vezes ao dia. — clearance de creatinina entre 10 e 29 ml/min: 150 mg ao dia para pacientes com peso 60 kg ou mais, e 100 mg ao dia para pacientes com peso inferior a 60 kg. Didanosina deve ser administrada pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas depois das refeições, devendo-se evitar associação com líquidos ácidos. Os comprimidos devem ser mastigados. Farmanguinhos/Fiocruz Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 103 103 Memento Terapêutico 29/6/2006, 15:17 DIDANOSINA • ANTI-RETROVIRAL • DIDANOSINA PRECAUÇÕES • Os pacientes devem ser avisados para relatar os sintomas de possível acometimento pancreático. ANTI-RETROVIRAL • DIDANOSINA • Pancreatite deve ser suspeitada toda vez que o paciente desenvolver dor abdominal, náuseas e vômitos, com elevação dos marcadores bioquímicos. • Didanosina deve ser suspensa em todos os pacientes com sinais clínicos e laboratoriais sugestivos de pancreatite e o paciente cuidadosamente avaliado. • Didanosina deve ser usada com extremo cuidado em pacientes com doença muito avançada, insuficiência renal, ingestão importante de álcool, aumento dos triglicérides e outros riscos de doença hepática. • Didanosina deve ser suspensa diante de sinais de acidose lática, hepatomegalia importante ou sinais de hepatotoxicidade (os quais podem incluir hepatomegalia e esteatosis mesmo na ausência de elevação significativa de transaminases). • Exames periódicos de fundo de olho devem ser realizados nos pacientes com uso prolongado de didanosina pelo risco de alterações da retina ou neurite óptica. • Os sinais de neuropatia periférica devem ser monitorados, com alteração da dosagem se necessário. ADVERTÊNCIA A ocorrência de rápida fraqueza neuromuscular ascendente, simulando a síndrome de Guillain Barré (incluindo insuficiência respiratória), no estabelecimento de acidose lática ou hiperlactatemia sintomática tem sido relatada. Assim, os sinais e sintomas clínicos iniciais associados com hiperlactatemia devem receber cuidadosa atenção, pelo risco de vida provocado pela acidose lática. Se ocorrer fraqueza motora em paciente recebendo didanosina, o medicamento deve ser suspenso. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: “categoria B” do FDA (vide pág. 10) Ainda não há estudos controlados adequados sobre uso de didanosina em mulheres grávidas e a droga deve ser usada durante a gravidez apenas quando claramente necessária. A amamentação não é recomendada em pacientes portadoras de HIV. Consultar as Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, do Ministério da Saúde – CN– DST/AIDS 2004. EFEITOS ADVERSOS / REAÇÕES COLATERAIS + Mais freqüentes – 0 Raros ou muito raros Menos freqüentes SNC: neuropatia periférica, ansiedade, cefaléia, insônia, irritabilidade, nervosismo, convulsão AR: broncoespasmo, tosse, dispnéia AC: insuficiência cardíaca, arritmias, hipertensão Farmanguinhos/Fiocruz Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 104 104 Memento Terapêutico 29/6/2006, 15:17 DIDANOSINA INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS • Alimentos: reduzem a biodisponibilidade da didanosina. • 3-alopurinol: aumenta a concentração plasmática da didanosina em pacientes com insuficiência renal. Farmanguinhos/Fiocruz Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 105 105 Memento Terapêutico 29/6/2006, 15:17 DIDANOSINA • ANTI-RETROVIRAL AD: Diarréia, náusea, vômitos, dor abdominal, anorexia, dispepsia, boca seca, pancreatite, flatulência, estomatite, alterações do paladar, constipação, diabetes, hipoglicemia HEMAT: anemia, leucopenia e trombocitopenia, hiperuricemia DERM: exantema, prurido, alopecia, equimoses Outros: alterações da retina, neurite ótica, diplopia, atrofia ótica, cegueira, mialgia (com ou sem aumento de CPK), rabdomiólise, artralgia, miopatia, calafrios, febre, aumento das parótidas, sialoadenite Os efeitos tóxicos mais importantes da didanosina são a pancreatite, potencialmente fatal, a acidose lática, hepatomegalia grave com esteatose e neuropatia periférica. A droga é bem tolerada, na dose oral diária de 10 mg/kg, ou menos, durante 6 a 38 meses e até mais tempo. Como muitos pacientes com infecção pelo HIV têm doenças graves concomitantes, com sintomatologia múltipla, e como muitos dos efeitos adversos relatados com a didanosina também podem ocorrer em pacientes que não estão em uso do medicamento, a relação causal dos efeitos adversos da didanosina não é bem clara. A didanosina, ao contrário da zidovudina, não parece estar associada com mielossupressão significativa. A freqüência da pancreatite é relacionada à dose e pode ocorrer em até 7% dos pacientes adultos e 13% dos pacientes pediátricos. A associação com outros anti-retrovirais pode provocar aumento da amilase sérica em até 30% dos pacientes. A pancreatite começa, na maioria dos casos, com sintomas de dor abdominal vaga, náuseas e vômitos. A pancreatite geralmente se resolve em 1 a 3 semanas após suspensão do medicamento e as manifestações podem não reaparecer com reinício do tratamento em doses baixas. A acidose lática e hepatomegalia com esteatose, que podem ser graves e levar ao óbito, ocorrem em alguns pacientes, especialmente mulheres, sendo a obesidade e duração do tratamento fatores de risco. Aumento das transaminases AST (SGOT), ALT (SGPT), fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubina geralmente ocorrem em até 9% dos pacientes e em até 68% dos pacientes com associação dos anti-retrovirais. A neuropatia periférica, com manifestações de anestesia, formigamento, dor nas mãos ou pés, ocorre mais freqüentemente em pacientes com doença avançada, pacientes com história de neuropatia, ou em uso de outras drogas neurotóxicas, incluindo estavudina. Pode ocorrer em 17 a 20% dos pacientes com monoterapia e em 21 a 26% dos pacientes com didanosina associada com estavudina, ou nelfinavir, ou indinavir. Parece ser dose-dependente e raramente surge antes dos seis primeiros meses de tratamento. Os sintomas aparecem mais freqüentemente à noite e podem ser graves, impedindo o sono ou as atividades habituais. ANTI-RETROVIRAL • DIDANOSINA DIDANOSINA • 3-antiácidos: aumentam a absorção da didanosina, com maior risco de efeitos tóxicos • 3-cetoconazol, itraconazol: a alcalinização do estômago pela didanosina reduz a solubilidade e absorção do antifúngico. • 3-cimetidina, ranitidina: as drogas que aumentam o pH gástrico teoricamente podem aumentar a absorção da didanosina e aumentar o seu potencial tóxico. • 3-cotrimoxazol: riscos aumentados de toxicidade pancreática. • 3-dapsona: a didanosina pode inibir a dissolução da dapsona no estômago. • 3-delavirdina: a didanosina diminui sua absorção. • 3-estavudina: riscos aumentados de toxicidade pancreática. • 3-ganciclovir: aumenta as concentrações de didanosina. • 3-indinavir: riscos aumentados de toxicidade pancreática. • 3-inibidores da protease (amprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir): a didanosina diminui a absorção dos inibidores de protease, devendo estes ser administrados com intervalo mínimo de 1 hora. Por outro lado, parece haver ação sinérgica da didanosina e inibidores da protease contra o HIV1, mas ainda sem avaliação da conseqüência clínica desse efeito. • 3-quinolonas: a ligação com os íons alumínio e magnésio da didanosina tamponada reduz as concentrações das quinolonas. • 3-pentamidina: riscos aumentados de toxicidade pancreática. • 3-triazolam: a associação com didanosina pode provocar confusão mental. • 3-zalcitabina: risco aumentado de neuropatia periférica e pancreatite. Evitar o uso concomitante. SUPERDOSAGEM — A dose letal em seres humanos não é conhecida. Altas doses usadas em estudos de fase I provocaram pancreatite, neuropatia periférica, diarréia, hiperuricemia e disfunção hepática. — Não há antídoto para didanosina. — Em casos de superdosagem o tratamento é de suporte, com esvaziamento gástrico, se possível, e cuidados clínicos. — A droga é removível em parte por hemodiálise, mas não por diálise peritoneal. FARMACOLOGIA CLÍNICA Didanosina é um agente anti-retroviral sintético, um inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo. Os comprimidos de didanosina são tamponados com carbonato de cálcio e hidróxido de magnésio para facilitar sua absorção. Devem ser mastigados. • Mecanismo de ação: Didanosina é convertida no metabólito ativo. Inibe a replicação dos retrovírus, interferindo com a polimerase viral. A droga exerce um efeito virustático. • Farmacocinética: A absorção é variável, dependendo da dosagem, do pH gástrico e da presença de alimentos, com variação individual considerável na concentração plasmática. Pico de concentração de 0,5 a 1 hora. Vida-média de 1,6 horas. Metabolismo hepático e eliminação renal. Farmanguinhos/Fiocruz Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 106 106 Memento Terapêutico 29/6/2006, 15:17
