revisiones de conjunto - Revista Clínica Española

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REVISTA CLÍNICA
ESPAÑOLA
Director: C. JIMÉNEZ DÍAZ. Secretarios: J. DE PAZ y F. VIVANCO
Redacción : Antonio Maura, 13, Madrid
/
Administración y Correspondencia: Editorial Científico Médica
30 DE ABRIL DE 1945
TOMO XVII
NÚM. 2
REVISIONES DE CONJUNTO
A VELOCIDADE DE CIRCULA<;;AO E O SEU
VALOR, EM PATOLOGIA E NA CLíNICA
F. A. RODRIGUES NOGUEIRA
(Dos Hospirais Civis de Lisboa)
Náo possuimos, ainda, nenhum elemento, de natureza fisiológica e clínica, que por si só, isoladamente, nos de a ｩｮ､｣｡
ｾ￡ｯＬ＠
segura, constante e precoce, da situasáo funcional do aparelho circulatório.
Pro vas funcionais, síntomas patológicos (dispneia,
variasóes do pulso, cianose, etc.), medisáo de certas
variáveis circulatórias (tensáo arterial, tensáo venosa, débito cardíaco, volume do sangue circulante,
diferensa da tensáo do oxigénio entre o sangue
arterial e o sangue venoso, etc.), nenhum desses
dados, considerado isoladamente, nos permite estabelecer, com certeza e constancia, o estado de suficiencia ou insuficiencia do aparelho cardio-vascular
e o grau desta última especialmente na fase de insuｾ｣ｩ･ｮ｡＠
que comesa, ou clínicamente latente, que é
JUStamente aqueta cujo despiste tem urna importancia fundamental.
Apenas da ｣ｯ ｮ ｳｩ､･ｲ｡ｾ￡ｯ＠
do conjunto dos dados
enunciados nós podemos extrair conclusóes precisas, tendo de se estabelecer, por agora, que a ｮｾ￡ｯ＠
de insuficiencia circulatória é urna nosáo complexa,
que resulta da convergencia duma série extensa de
･ｬｭｾｮｯｳＬ＠
e que náo se pode avaliar apenas por
um umco dado, tomado isoladamente.
, Embora a velocidade de circulasáo náo seja, taro｢･ｾＬ＠
o sinal, a variável circulatória, cujas modificasoes nos deem aqueta ｩｮ､｣｡ｾ￡ｯ＠
certa e constante
da ｳｩｴｵ｡ｾ￡ｯ＠
funcional do sistema cardio-vascular, o
ｳｾｵＮ＠
valor é ｾｯｵ､＠
muito grande, náo só por a sua
facd exeq?1b1hdade, como pelas indicasoes, por
vezes preciOsas, que ela nos fornece dada a sua
íntima ｲ･ｬ｡ｾ￡ｯ＠
com os processos das ｾｲｯ｣｡ｳ＠
entre o
sangue e os tecidos e sobretudo com o estado funcional do corasáo. Ela constituí, dessa maneira um
dos principais elementos da hemodinamica. '
Dentre os vários métodos objectivos que tem sido
5
experimentados para apreciar a ｦｵｮｾ￡ｯ＠
cardíaca, a
medisáo da velocidade circulatória oferece, até, algumas vantagens. Se a ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
do débito cardíaco
constituí o critério mais satisfatório para avaliar a
a dificuldade dessa
eficiencia funcional do ｣ｯｲ｡ｾＬ＠
medisáo, feíta com rigor, torna tal critério pouco
utilisável na prática. A velocidade da corrente sanguínea, pelo contrário, é clínicamente fácil de determinar com suficiente precisáo, e representa com
bastante seguransa os efeitos do esforso e trabalho
cardíaco, tendo estreita correlasáo e variando em
franco paralelismo com o próprio débito cardíaco.
É evidente, com efeito, que urna descida do débito
cardíaco, a náo ser que baja também urna correspondente baixa do volume de sangue circulante,
da velocidade com
deve arrastar urna ､･ｭｩｮｵｾ￡ｯ＠
que o sangue circula nos vasos. Esta deminuicáo
da velocidade da corrente sanguínea tem um paÍ>el
importante e é um dos sinais fundamentais no quadro sintomatológico da insuficiencia cardíaca. E.
com as restrisóes que puzémos de início. a velocidade
da circulasáo é um índice muito razoável da existencia e do grau da insuficiencia circulatoria.
Por estas razóes a velocidade da corrente sanguínea tem ､･ｾｰｲｴ｡ｯ＠
um grande interesse da parte
dos patologlstas e os estudos sobre o seu significado
e utilidade clínica tem-se repetido, desde que se estabeleceram métodos simples e precisos para a sua
､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
no hornero.
A primeira ､ ･ｴ ｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
da veloddade circu latória foi fe¡tap.or. HERIN<;', ｾｭ＠
1 8 2 7. o qua! injecrou ferrocianero de potassiO na ve1a JUgular dum cavalo, medindo o tempo decorrido
até a sua ｡ｰｲｩｾ￡ｯ＠
na outra jugular, onde o ferrocianeto era
￡ｯ＠
do azul da Prússia.
pesquisado pela ｲ ･｡｣ｾ
KOCH, em 1922, aplicou um método semelhante no bomem.
e. estas ｦｯｲ｡ｾ＠
a.s primeiras ､･ｲｭｩｮ｡ｾｳ＠
feiras na nossa cspéCie. A ｾ ｵ｢ ｳｴ｡ｮｃｬ＠
usada era a lluorescema, o local de injec\áO
urna ve1a do sangradoiro ; a droga é despistada (o método um
bom . método, ｡ｩｮｾ＠
se usa boje) no out ro sangradoiro.' por
colhe1ta de sucess1vas amostras de sanguc. com intervalos depoucos segu ndos. No normal. este tempo ｢ｲ｡ｾｯＭ＠
varia
entre 1 2 e 2 6 s.
BLUMGART e os seus colaboradores iniciaram, em 1927.
um outro método, menos prático que o anterior mas ainda
de maior objectívidade e prccisáo e susceptível 'de fornecer
dados de grande valor teórico, urna vez que a ､･ｴ｣ｾ￡ｯ＠
da
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66
..
substáncia usada, pode ser feíta cm diversos pontos do seu
traJecto. Dum modo esquemático, podemos d1zcr que o método consiste na ｩｮｪ･｣ｾ￡ｯＬ＠
nas veías do sangrad01ro, duma
substancia radioactiva (rádio e). notando-se, com apareloos
registadorcs apropriados, o momento cm que a substancia
injcctada chcga ao ｣ｯｲ｡ｾ￡＠
dircito e depois ás artérias do
｢ｲ｡ｾｯＮ＠
30 abril 194s
REVISTA CL!NICA ESPAFIOLA
1
•
Estes dois métodos sao os mais precisos que possuimos,
porque sáo métodos objectivos, quere dizer, cm que o fim
da preva náo é assinalado por urna ｳ･ｮ｡ｾ￡ｯ＠
do doente. A ftuo resceina tem, além disso, a vantagem de explorar a pequena
e a grande ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
visto que atravessa os capilares da
máo como os capilares pulmonares.
Mas um e outro sao métodos pouco práticos, de ･ｸ｣ｵｾ￡
ｯ＠
difícil e trabalhosa.
Na clínica, por este último motivo, utilizam -se prevas de
mais fácil ｲ･｡ｬｩｺｾ￡ｯＬ＠
urnas objectivas Ｈｩｮｪ･｣ｾ￡ｯ＠
de ciancto de
sódio dando como respo.sra urna pequena crise de d1spneia.
J>Or ･ｸ｣ｩｴ｡ｾ￡ｯ＠
do seio carotideo; ｩｮｪ･｣ｾ￡ｯ＠
de lobelina, dando
.como resposta tosse reflexa, provávelmente por ｡｣ｾＮｩｯ＠
tambem
no seio carotideo) curras subjecrivas, quere dizer assmaladas
por urna ｳ･ｮ｡ｾ￡ｯ＠
referida pelo paciente. Estas últimas p rov.ls,
ainda que SUJÚtas aos erres próprios duma defcituosa r.spcs.ta do doente, sao as de uso mais corrente.
As substáncias inJectadas te m sido várias: histamina (méＧｴｾｯ＠
de Wetss, Robb e Blumgart) dando um sabór ácido
ou metalice ao chegar a droga a lingua. e um vivo rubor da
fa ce, ao entrar nos capilares desta; dccolina (introduzida no
arsenal da Ve por \VINTERNITZ, DEUTSCH e BRUELL) provocando um gesto amargo ao chegar a lingua; sacarina (FISHBERG, HITZIG e Kl!SG) dando o rcmpo ｢ｲ｡ｾｯＭｬ￭ｮｧｵ＠
pela
aparisáo do sabor asucarado da droga; eter (HITZIG, 1 9 3 5)
fornecendo o valor do tempo ｢ｲ｡ｾ
ｯＭｰ
ｵｬｭ￡ｯ＠
pela ｡ｰｲｩｾ￡ｯ＠
do seu típico cheiro; gluconato de calcio, cuja res posta é o
calor na boca e face; etc.
A técnica da ｩｮｊ･｣ｾ￡ｯ＠
é sempre a mesma. Doente em jejum.
deiudo, em repouso de 1 o m, e prevenido da ｳ･ｮ｡ｾ￡ｯ＠
q ue
vai experimentar a qua! deve ser por ele assinalada por um
sinal a convencionar; o ｢ｲ｡ｾｯ＠
em que se faz a ｩｮｪ ･｣ｾ｡ｯ＠
deve
estar no mcsmo plano das cavidades cardíacas, a agulha utilizada deve ser de grosso calibre (12/ 1 o de mm. FACQUET)
e a injecc;áo far-se-há rápidamente em cerca de 2 segundos.
Num cronómetro, colocado junto do ｢ｲ｡ｾｯ＠
a injectar, marca-se o momento em que ｣ｯｭ･ｾ｡＠
a ｩｮｪ･｣ｾ￡ｯ［＠
depois pára-se a
sua agulha no instante em que o doente indica pelo sinal
combinado (um grito, um gesto) a ｡ｰｲｩｾ￡ｯ＠
da ｳ･ｮ｡ｾ￡ｯ＠
própria da prava (gasto amargo-decolina; cheiro-eter) .
Na preva da decolina injectam-se 5 c. c. dum soluto a
20 por 1 o o de dehidrocolato de sódio (decolina). A resposta
é dada depois dum intervalo, variável com o individuo, que
nos normais vai de 9 segundos (\VINTERNITZ), 1 o segundos
(TARR e colaboradores) oÜ" 1 1 · segundos (FACQUET) a 1 6
segundos (WJNTERNITZ, T ARR, FACQUET). Na preva do
eter injectam-se 0,30 grs. de eter sulfúrico disoolvidos em
3 c. c. de soro (FACQUET) ou 5 gotas misturadas com igual
volume de soro (HITZIG) e espera-se -pela ｡ｰｲｩｾ￡ｯ＠
do seu
cheira, apercebido pela pronta difusáo dos vapores do etcr
nas vias aéreas, a partir dos capilares alveolares, onde se liberta;
o tempo do eter varia entre 4 e 9 segundos.
O eter cU-nos um tempo ｢ｲ｡ｾｯＭｰｵｬｭ￡［＠
a decol ina um
tempo ｢ｲ｡ｾｯＭｬｩｮｧｵＮ＠
Subtraindo o tempo do eter do da decolina (normalmente cerca do dobro do do eter, num mesmo
individuo) obremos o valor dum tempo pulmáo -lingua.
Nestes métodos que dáo o tempo ｢ｲ｡ｾ
ｯＭｬｩｮｧｵ｡＠
(ou face,
ou seio carotideo, etc.) explora-se incompletamente o sistema
vascular periférico, visto que a droga náo atravessa os capilares da grande ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
mas a experiencia mostra, contudo.
que eles sáo susceptíveis de registar com grande sensibilidade
ｭｯ､ｩｦ｣｡ｾ￳･ｳ＠
circulatórias em diversas ｡ｦ･｣ｾ￳ｳ＠
gerais, como
o hipertiroidismo, a insuficiencia cardíaca, anemias, etc.
Os valores da ve constituem urna constante fisiológicd,
cujas variac;óes com os fac tores normais (frequencia do pulso\
･ｳｦｯｲｾＬ＠
digestáo, etc.) sao de pequena ampJitude e em regra
dentro dos límites da normalidade.
Estes m étodos que referimos consistem portante,
essencialmente, na ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
do tempo decorrido
desde a ｩｮｴｲｯ､ｵｾ￡＠
na corrente circulatória duma
substancia testemunha Ｈｩｮｴ
ｲｯ､ｵｾ￡＠
feíta, quási sem-
a
pre, a o nível do sangradoiro) até
sua chegada a
outro ponto, determinado do sistema vascular (veia
do outro ｢ｲ｡ｾｯＮ＠
pele da face, mucosa da lingua, seio
carotidiano, alvéolos pulmonares, etc.) ; a chegada
a este ponto terminus do circuito estudado. é marcada por urna ｲ･｡ ｣ｾ￡ｯＬ＠
objectiva ou subjectiva, que
varia com a substancia empregada. O que nós determinamos, portante, é o tempo que o sangue leva
a percorrer um dado trajecto e a ésse tempo chamamos "tempo de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＢ＠
ou "tempo circulatório"
(Te) ; como csse tempo varia em razáo inversa da
velocidade média da corrente sanguínea ao percorrer o referido trajecto ("velocidade circulatória"
-Ve) nós tomamos aquele tempo, na prática
como índice d esta velocidade, e é sempre a ele que
nos referimos. O número de segundos do Te. que
nós determinamos varia, evidentemente, com o tra
jecto considerado. Para simplificar as n ossas consi､･ｲ｡ｾ￳ｳ＠
vamos encarar apenas. tres trajectos. que
sáo, aliás, os únicos que tcm impo rtancia prática.
A) Veía do sangradoiro a Yeia do sangradoiro
oposto. :l;:ste trajecto compreende, portante. a g rande e a pequena ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＺ＠
a substancia utilizada
como testemunha (a tluoresccina, por ex.) atravessa
duas redes capilares. a pulmo nar e a da máo.
B) Veía do sangradoiro aos capilares da língua.
Este trajecto abrange. apenas. parte das veias da
grande ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
a pequena ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
e o segmento arterial da g rand e ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＮ＠
As substancias uti lizadas (decolina. saca rina ) atra\·essam apenas um
sistema capilar, o da pequena ｣ ｩｲ ｣ ｵｬ｡ｾ￡
ｯＮ＠
C) Veía do sangradoiro aos capilares pulmonares. O trajecto compreende, sómente, parte do segmento venoso da gr ande ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
e. o segmento
arterial d a pequena ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＮ＠
A testemunha utilizada (por ex. eter, paraldeido) manifesta-se a o nível
da rede capilar pulmonar, que náo chega a atravessar portante.
Devemos dizer que, na prática, se usam quási
exclusivamente os trajectos B e e e todas as consi､･ｲ｡ｾ￳ｳ＠
que fizernos daqui para diante referir-se-áo
a eles, quási exclusivamente. No trajecto B compreendem-se as cavidades direitas do corac;áo, e as
esquerdas; no trajecto e a substancia do test atravessa. apenas, a aurícula e o ventriculo direitos.
V eremos, depois. a importancia que isto pode ter
para a interpretac;áo em patología, dos dados fornecidos pelos dois tipos de prevas.
Ve-se, portante, que nós náo determinamos verdadeiramente a velocidade com que o sangue se
desloca dentro dos vasos. mas o tempo que' ele leva
a percorrer um dado segmento do seu circuito.
segmento complexo, no qual a velocidade da corrente varia dumas zonas para outras. É bem sabido, com efeito, que a velocidade do sangue depende
das zonas consideradas; em certos orgáos (cérebro.
fígado, rins, etc.) em que o consumo de oxigénio
é maior a circulac;áo é maís in tensa e faz-se a maior
velocidade. Além disso, considerando apenas a sec·
c;áo da árvore vascular como um todo, a velocidade
da corrente sanguínea varía, de acórdo com um
princípio geral da bídrodínamíca, inversamente á
referida secc;áo; como a sec<;áo da árvore vascular
vaí aumentando g radu almente da aorta para os ca·
pilares e depois deminuí progressívamente dos capi-
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TOMO XVll
A VELOCIDADE DE CIRCULAt:;AO E O SEU VALOR
67
Núa.u:no 2
lares para as cavas e essa ｶ｡ｲｩｾｯ＠
_é ｾｵｭ＠
grau
muito elevado, sucede que há ｶ｡ｮｾｯ･ｳ＠
mversas .e
rambém de grande amplitude, da parte da velocidade circulatória. Assim, enquanto ｱｾ･＠
o sangue
na aorta se desloca com urna veloe1dade 20 a
6o cm. por segundo, essa ｶ･ｬｯ｣ｩ､｡ｾ＠
desee a 1 mm.
por segundo nos ｣｡ｰｾｬｲ･ｳ＠
l?ara Ｎｳｵ｢ｾｲ＠
a 15 cm. nas
veías jugulares, veloe1dade mfenor a do ｳ｡ｾｧｵ＠
ｾ｡ｳ＠
carótidas, porque a ｳ･｣ｾ￡ｯ＠
das grandes ve1as e mferiar a das grossas artérias correspondentes.
Como estas medidas directas náo sáo fáceis de
realizar no homem, ternos de recorrer nela ao
tempo de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
como medida clínica da velocidade da corrente sanguínea.
Do que acabamos de dizer a respeito da varia5áo
da velocidade do sangue com o segmento considerado dentro da árvore circulatória deduz-se facilmente que no valor do TC influí, dominantemente,
o tempo de travessia das redes capilares e, também,
dos pequenos vasos pre e post capilares. Quere dízer
para os trajectos B e C que consideramos como os
mais utilizados na prática, é especialmente o ｴｲ｣Ｕｾｯ＠
capilar pulmonar que condiciona o valor dos TC
determinados. ｾｳｴ･＠
primado das ｶ｡ｲ￭ｾ￳･ｳ＠
da corrente circulatória ao nível da rede capilar pulmonar
entre os factores que condicionam os valores do
tempo de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
é admitido por quási todos
os autores.
Como diz JOUVEÉ é durante a ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
pulmo nar que se passam as principaís ｭｯ､ｩｦ｣｡ｾ￳･ｳ＠
da
velocídade circulatória. Seráo, portanto, as situac;óes patológicas que modifiquem a dínamíca da
｣￭ｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
capilar pulmonar, exclusivamente ou
concomitante com outros territórios, as que especialmente influiráo nos TC determinados em
clínica.
sofre ainda outra limiO tempo de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
ｴ｡ｾ￡ｯ＠
além desta que provem de nos fornecer apenas ￭ｮ､｣｡ｾ￳･ｳ＠
sobre o valor médio da velocidade
sanguínea num trajecto complexo. Essa outra liｭｩｴ｡ｾ￡ｯ＠
tem a orígem seguínte: da substancia introduzida na torrente círculatória é a transportada
na corrente axial, mais rápida (na qual dominam
os eritrocitos, enquanto o plasma se coloca mais
junto as paredes vasculares), que primeíro chega ao
términus de circuito considerado e que primeíro dá
o sinal que marca o fim da prava. Portanto o TC
dá-nos ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳＬ＠
apenas, a respeito da corrente
axial, náo entrando em canta com a velocidade tia
corrente marginal. muito mais lenta, metade da
velocidade de primeira segundo VON KRIES e TIGERSTEDT. O que nós portanto avaliamos, é o
tempo mínimo de ｣ｩｲｵ
ｬ ｡ｾ￡ｯＬ＠
isto é o intervalo
ｭ￭ｮｾｯ＠
do tempo necessário para as mais rápidas
part1culas de sangue atravessarem urna dada distanestá provado (VON KRIES) que a velocida cía. ｾ｡＠
de max1ma da corrente sanguínea varia em funcáo
da velocidade média da mesma, e por ｣ｯｮｳ･ｧｵｩｾｴ＠
o TC que nós determinamos dá-nos urna informa <;áo correcta a resp";to da velocidade média da circu lac;áo sanguínea.
lante; a ｩｮｴ･ｲｬ｡ｾ￡ｯ＠
q uantitativa ､ｾｳ｡＠
ｴｲｾｳ＠
variáveis senda aliás, muito complexa e mfluenoada por
ｮｵｭ･ｲｯｳｾ＠
outros factores. Admitín.do que ･ｳｴｾ＠
outros factores sejam iguaís, pode-se dizer que o dehito é directamente proporcional ao v<;>lume de sangue circulante e inversamente prop?roonal ao ｴｾｭﾭ
po circulatório. Aquele voluJ?e e este tempo aJUStam-se estreitamente no sentido de estabelecer um
débito que seja o exigido em cada ｭｾ･ｮｴｯ＠
pelas
necessidades do metabolismo do orgamsmo. Exemplos disto, sáo dados, por um lado, por ce.rtos casos
de policitémia, em que o débito é mantldo a. um
nível normal apesar do aumento do sangue orculante, por intermédio dum correlativo aumento do
tempo de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ［＠
e por outro lado, por determinadas circunstancias, como o exercício, a febre,
o hipe.rtiroidismo com exigencias, dum maior débito cardíaco, em que este aumento é alcanc;ado pela
convergencia da elevac;áo do volume de sangue circulante com a deminuic;áo do tempo de circulac;áo.
Os trajectos B e C a que nos referimos atrás, diferem, essencialmente, pelo facto de no segundo a
substancia testemunha náo atravessar as cavidades
cardíacas esquerdas nem nenhum segmento da'árvore vascular aferente e eferente dessas cavidades
(vénulas e veías pulmonares, aorta e seus ramos e,
digamos mesmo, ainda que isto já seja meramente
hipotético, segmento venoso dos capilares pulmonares). Nas pravas do tipo C. portanto, mede-se a
velocidade circulatória do sangue caminhando para
o corac;áo direito desde as veías do sangradoiro e
impelido, depois, do ventriculo direito para as artérias e arteriolas pulmonares e segmento arterial
dos capilares pulmonares. Nas pravas B os dais segmentos (do corac;áo direito e vasos aferentes e
eferentes; do ｣ｯｲ｡ｾ￡＠
esquerdo e vasos aferentes e
eferentes) sáo percorridos pela substancia utilizada
e o TC refere-se ao trajecto total. Esta ､ｩｦ･ｲｮｾ｡＠
dos dais tipos póe, assim, o problema das pravas
para o corac;áo direíto e das pravas para o corac;áo
esquerdo e conduz-nos, directamente e em cheio, a
questáo da insuficiencia cardíaca esquerda e insuficiencia cardíaca direita.
Resumidamente, pode estabelecer-se, como resultado dos trabalhos de HARRISON sobretudo e da
escala americana, que os síntomas e sinais da insuficiencia cardíaca dependem da congestáo que se estabelece na regiáo da árvore circulatória imediatamente atrás da cavidade cardíaca que primeiro falhou -- o que HARRISON chama "insuficiencia para
trás", a montante ("Backward failure"). As alteraｾ￳･ｳ＠
da dinamica circulatória permitem estabelecer
o conceito de "insuficiencia ventricular esquerda"
- insuficiencia cardíaca com congestáo pulmonar
- e "insuficiencia ventricular direita" - insuficiencia cardíaca com estase geral.
Esvasiando melhor estas noc;óes convem, para
compreensáo das suas ｲ･ｬ｡ｾ￳ｳ＠
com a medida da velocidade de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
detalhar mais de perta as
ｰ･ｲｴｵ｢｡ｾ￳
･ｳ＠ da hemodinamica especialmente na cirComo já dissémos, a velocidade da corrente san- ｣ｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
pulmonar. N esta a insuficiencia esquerda
guínea está estreitamente relacionada com o débito mamfesta-se em tres alterac;óes principais.
cardíaco, e também com o volume de sangue circu1 ." Aumento do volume de sangue contido nos
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"
REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
vasos pulmonares, comprovado pelo exame radiológico do torax.
2 ." Aumento da pressao do sangue dentro do
0
circuito pulmonar comprovado pelo ｲ･ｦｯｾ＠
do 2.
tom pulmonar, pela hipertrofia do ventriculo direito, qua aparece nas insuficiencias esquerdas prolongadas e pelas arteria e arterioloescleroses que sobrevem igualmente nestes casos.
3: ｄ･ｭｩｮｵｾ｡ｯ＠
da velocidade da corren te sanguínea através dos vasos pulmonares, revelada pela
ｭ ･､ｩｾ｡ｯ＠
com o método do radium e (por BLUMGART e WEISS) e da sacarina ou decolina (por nu merosíssimos AA.) .
A insuficiencia do ｣ｯｲ｡ｾ＠
direito origina, lógicamente, ｡ｬｴ･ｲｾ￳ｳ＠
paralelas na grande ｣ｩｲｵｬ｡ｾｯＮ＠
Mas aquí das ｡ｬｴ･ｲｾ￳ｳ＠
circulatórias estabelecidas
a que nós determinamos por medidas é a pressao
venosa.
Das constantes hemodinamicas a determinar nas
insuficiencias cardíacas mais ou menos parcelares,
ternos, pois :
Para o ｣ｯｲ｡ｾ＠
esquerdo: velocidade de circulaｾ｡ｯ＠
(decolina) .
Para o ｣ｯｲ｡ｾ＠
direito: tensa o venosa.
Digamos de passagem que a ｭ･､ｩｾ｡ｯ＠
da tensao
venosa como índice de insuficiencia do ｣ｯｲ｡ｾ￡＠
direito é susceptível de apreciáveis ｲ･ｳｴｩｾ￳＠
das quais
só referiremos as mais salien tes. De resto nao podemos negar que a subida da tensao venosa é muitas
vezes, e em certo grau, um mecanismo compensador
do aumento da distensáo, da ｲ･ｰｬ｣ｾ￡ｯ＠
diastólica do
ventriculo direito (*) que lhe permite de acorde
com a leí de Starling, urna mais vigorosa sístole:
nao tem pois esta hipertensao venosa o significado
sistemático duma ｭ｡ｮｩｦ･ｳｴｾｯ＠
de insuficiencia vena
tricular. Entre os factores que podem ､ｩｳｦ｡ｲｾ＠
repercussao tensional duma falencia direita destade sangue no fígado e no siscam-se a ｡｣ｵｭｬｾｯ＠
tema porta, o facto de que as veías que no normal
estao parcialmente colapsadas, devem ser completamente preenchidas de sangue antes que as paredes
sejam distendidas e a tensao suba, enfim as dificuldades duma ｭ･､ｩｾ｡ｯ＠
correcta da tensao, etc.
Parece-nos que para o ｣ｯｲ｡ｾ＠
direito a grande
prava seria a ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
da velocidade do sangue num
circuito compreendendo a grande ｣ｩｲｵｬ｡ｾｯ
Ｌ＠ quere
dizer, incluindo a rede capilar imediatamente atrás
do ventriculo insuficiente, pois é nela que sobretudo
se repercute esta insuficiencia (HARRISON) ; portante urna prova do tipo da fluoresceina, mas atraves·•
｣｡
(*)
Esta possibilidade da hipertensáo venosa ser um mede ｡､ｰｴｾ￡ｯ＠
parece poder verificar-se também para
o ｣ｯｲ｡ｾ＠
esquerdo, como referem, por ex WOOD e JIMÉNEZ
DfAZ, a respeito da estase pulmonar do aperto mitral. Na evoｬｵｾ￡ｯ＠
dos casos de estenose mitra) há 3 fases:
1.• Estase pulmonar Ｈ､ｩｬ｡ｴｾ￡ｯ＠
da aurícula direita e dos
mas com
vasos pulmonares) com a sua dispneia· de ･ｳｦｯｲｾＮ＠
ｬ｡ｾ￡
ｯ＠
normais.
pressáo venosa geral e tempo de ｣ｩｲｵ
2.a A congestáo pulmonar acentua-se, o tempo BL Ｈ｢ｲ｡ｾｯﾭ
língua) aumenta, mas nao há congestáo venosa geral. (pressáo venosa normal).
3 .• Sobreve m a insuficiencia direita, com estase geral.
Na 1.• fase, portanto, a congestáo e ｾｩｰ･ｲｴｮｳ￡ｯ＠
venosa
pulmonar náo indicam insuficiencia esquerda como o mostra
a VC no rmal. A dispneia, como se sabe, é urna consequencia
da Ｂｩｮｧ
ｵｲ ｧｩｴ｡ｾ￡
ｯｮ＠
dos vasos pulmonares, com as suas consedo ･ｳｰ｡ｾ＠
alveolar, rigidez e enfisema pulmoquentes ｲ･､ｵｾ￡ｯ＠
nares, etc,
ｮｩｳｭｾ＠
30 abril
ＱＹｾ＠
sando de preferencia o território da cava inferior.
Só ela nos podía dar ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳ＠
relativamente precoces e aproximadas que outras provas, referidas a
circuitos a juzantc das cavidades direitas, nos náo
p odem fornecer com scmelhante rigor. ｾｳｴ･＠
aspecto
nao tem sido de modo algum encarado .
Que possibilidadcs ternos, efectivamente, de obter
ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳ＠
sobre a ｦｵｮｾ｡ｯ＠
do ventriculo direito, por
intermédio de pravas do tipo da do eter? Isto equivale a preguntar que dados nos tem fornecido a me､ｩｾ｡ｯ＠
da velocidade circulatória a respeito deste problema da insuficiencia cardíaca direita e esquerda.
As primeiras ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￳ｳ＠
da VC. na insuficiencia card íaca foram feítas pelas pravas tipo decolina
- quere dizer do tempo ｢ｲ｡ｾｯ＠
lingua (B L). Sempre se tem visto, com raras ･ｸ｣ｰｾ￳ｳ＠
(** ) que póem
nestas pravas um razoável grau de restri<;áo (voltaremos a focar este ponto)' que na insuficiencia esquerda (e na insuficiencia total o tempo BL está
aumentado, indicando pois urna deminui<;ao da velocidade do sangue através a pequena circula<;áo
os trabalhos nesse sentido sao inúmeros.
A mediráo do tempo BL é. portante, uma prova
útil para a insuficiencia do ventriculo esquerdo.
O que dissemos sobre as rela<;óes entre a velocidade sanguínea e a sec<;áo da árvorc vascular. e sobre a consequente importa ncia fundamental para o
valor do Te do segmento capilar. venular e arterielar. faz-nos prever que naquele aumento do
tempo BL desempenha um papel fundamental a
estase ao nível dos pequenos vasos pulmonares.
Trabalhos de BLUMGART, com o rádio C. permitíraro verificar esse facto ; a ve nao se altera, no
trajecto dos grossos vasos até a aurícula direita. nem
a partir do ventriculo esquerdo. No mesmo sentido
depóem as observa<;óes feítas por LIAN, de casos da
compressao da cava superior, com estase no seu respectivo território, grandt hipertensao venosa, e sem
diminui<;ao da ve o que m ostram que a dificuldade
de progressao do sangue nas veías m édias e grossas. nao tem influencia no TC.; tivémos ocasiáo
de observar um facto destes, num doente com um
sindroma de compressao mediastinica por sarcoma,
intensa estase, cianose e edema dos membros supe·
rieres, no qua! o tempo do eter era de 8 s .. tendo a
autópsia revelado urna trombose neoplásica da cava
superior.
Alguns. p oucos, autores, referem também (WOOD.
Ü PPENHEIMER e HITZIG, ARMSTRONG) determ ina·
<;Óes do tempo BL em casos de insuficiencia direita.
sobretudo secundária a processos pulmonares, as
quais revelam um aumento desse tempo, mas um
aumento ligeiro de pouca intensidade (a nao ser no
caso de ARMSTRONG) .
Quando na evolu<;ao da insuficiencia esquerda
sobrevem a falencia do ventriculo direito, com a sua
estase geral e aumento da pressao venosa, o tempo
BL nao é alterado segundo certos autores (WOOD):
(**) F ISHBERG admite para os casos (muito pouco fre·
quentes, aliás) nos quais o tempo BL é normal , na insuficien·
enérgica do
cia esquerda, qu e isso pode ser devido a ｡｣ｾ￡ｯ＠
ventrículo direito permitindo que o sangue seja impelido
através do circuito pulmonar a urna velocidade normal, ni 0
obstante o aumento de resistencia, devido a ･ｬｶ｡ｾ￡ｯ＠
da pres·
esquerdo insuficiente.
sáo diastólica dentro do ｣ｯｲ｡ｾ￡＠
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'TOMO
XVII
Nt\MHRO 2
A VELOCIDADE DE CIRCULA9AO E O SEU VALOR
isto parece indicar que, nesta ･ｶｯｬｵｾ｡Ｌ＠
se a insuficiencia direita pode provocar um ralentamento da
.corrente no sector da pequena ｣ｩｲｵｬ｡
ｾ｡ｯ＠
que depen<ie da ｡｣ｾｯ＠
do ventriculo direito (sector arterial) o
acréscimo do tempo BL assim resultante é compensado, por um aumento da ve no sector dependente
do ventriculo esquerdo. D eve notar-se, contudo, que
FISHBERG diz haver um aumento do TC quando
.a insuficiencia esquerda se junta a fal encia do ventriculo direito.
ｯ＠ das provas medindo o tempo ｢ｲ ｡ｾｯ＠
A ｩｮｴｲｯ､ｵｾ｡
p ulmao (BP), nomeadamente a do éter, veio trazer
novos esclarecimentos ao problema.
Admite-se que o éter se liberta nos alvéolos ao
.chegar aos capilares pulmonares, portante logo no
seu segmento arterial, difundindo-se quási instanta neamente nas vías aéreas, dada a sua grande volatilidade a temperatura do corpo humano.
Subtraindo do tempo BL o tempo BP nós ternos
um tempo de ､ｵｲ｡ｾｯ＠
da ｣ｩｲｵｬ｡ｾｯ＠
desde o segmento venoso dos capilares pulmonares (inclusivé)
.até aos capilares da língua, ｣ｩｲｵｬ｡ｾｯ＠
que se faz sob
a ac<;ao do ventriculo esquerdo.
Era fácil de pensar, portante, como o fez HITZIG, que a prova do eter nos dava ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳ＠
sobre
o funcionamento do ventriculo direito e que o tempo PL, obtido por ｳｵ｢ｴｲ｡ｾｯ＠
do eter do tempo da
-decolina, nos clava ｩｮ､｣｡ｾ￳
･ｳ＠
m ais precisas sobre o
ventriculo esquerdo, que o tempo global BL.
As ･ｳｰｲ｡ｮｾ＠
postas na prova n ao foram , porém, completamente realizadas e os dados que ela
nos fornece nao sao tao rigorosos como se tinha
pensado. P arece-nos, contudo, que o número de trabalhos realizados a este respeito ainda é escasso para
permitir um julgamento definitivo ; dos trabalhos
com o eter a que nos referimos (GODEL. LIAN e
FACQUET, BAER e !SARD, HITZIG e KING e FISHBERG, 0PPENHEIMER e HITZIG. PLOTZ) a respeito deste problema da insuficiencia ventricular, apenas os 3 últimos apresentam números precisos e
doentes convenientemente estudados. Além disso,
faltam, especialmente, estudos prolongados da evoｬｵｾ｡ｯ＠
de grupos precisos de doentes estudados comparativamente pelo eter e pela decolina.
No entanto, daqueles trabalhos alguns factos se
]X>dem deduzir, por agora.
Assim,_ há casos bem assentes, ainda que poucos
tenham stdo estudados oeste sentido, de insuficien·cia esquerda isolada com o tempo BL elevado, mesme fortemente elevado, e com a velocidade no tra jecto BP absolutamente normal (PLOTZ. OPPENHEIMER e HITZIG, HITZIG e KING e FISHBERG) .
ÜPPENHEIMER e HITZIG apresentam 5 casos de
asma cardíaca, com a tensao venosa normal, todos
·com o tempo BL elevado (de 20 a 2 8 segundos)
e todos com o tempo do eter normal (de 5·5 a 9
·segundos) .
No seu o_utro trabalho HITZIG apresenta mais
7 casos de msuficiencia isolada do ventriculo esquerdo Ｈ｡ｾｭ＠
card íaca e edema pulmonar agudo),
com pressoes venosas normais, tempos BL indo de
22 a 35 segundos, e preva do eter sempre normal
(de 4 ·5 a 7 segundos).
Em 7 doentes com um sindroma de insuficiencia
•esquerda (asma cardíaca ou edema pulmonar) iso-
69
lada ou predominante, nós próprios encontramos
valores de eter normais (de 6,8 a 9 segundos, d os
quais, aliás, apenas um neste limite superior da
normalidade) para valores da decolina sempre elevados anormalmente, indo até 3 6 segundos.
Todas estas ｯ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￳Ｌ＠
embora pouco numerosas, parecem indicar que na insuficiencia isolada do
ventriculo esquerdo o aumento do tempo ｢ｲ｡ ｾｯ ﾭ
lingua é devido ao retardamento da corrente a juzante dos capilares arteriais pulmonares, realizando-se. portante, a estase pulmonar na metade venosa
da pequena circula<;ao (pelo menos durante certo
tempo).
No entanto os autores citados, esp ecialmente HITZIG, KING e FISHBERG, observaram casos de tipo
clínico da insuficiencia esquerda nos quais o tempo
do eter ｴ｡ｭ｢ｾ＠
estava aumentado, o que reduz o
valor desta preva; eles interpreta m o facto como
índice duma incipiente e pouco manifesta insuficiencia direita, nao suficientemente pronunciada
para dar aumento da pressao venosa. Segundo LIAN
apenas e m 1 13 dos casos de es tase pulmonar o eter
é normal ; ele esquece-se, contudo, de nos dizer se
em todos esses casos está ausente a estase geral (aumento da tensao ven osa e falencia do ventriculo
direito) . O próprio FISHBERG diz que o tempo BP
normal. na insuficiencia esquerda é apenas especialmeo te característico das su as fases precoces ; o seu
aumento, para ele, indica o consecutivo desfalecimento do cora<;ao direito. C ontudo LIAN admite
que o aumento do tempo do éter na estase pulmonar corresponde apenas a urna maior intensidade
dessa estase, que se estende até aos segmentos arteriais dos capilares origi,nando, assim, urna dificuldade de progressáo do éter, de causa partindo do
ventriculo esquerdo; devido a este facto LIAN nega
a preva do eter o valor de preva do ventriculo direito, que é o que lhe concede HITZIG.
nste facto, bem assente, do aumento do tempo
do eter nas insuficiencias esquerdas, com pressáo venosa normal, permite supor-se, quere-nos parecer a
nós, que a evolu<;ao dessas insuficiencias se possa
fazer do seguinte modo :
1.• fase: T empo BL elevado e BP normal. Es tase
pulmonar apenas na metade venosa da pequena cir｣ｵｬ｡ｾｯ＠
(FISHBERG e HITZIG).
2.: fase: Tempo BL e tempo do eter elevados ;
pressao venosa normal. A estase estende-se até a metade .arterial (LIAN) ; o ventrículo direito mantém-se
sufiCiente.
3 ." fase: Tempo da dewlina e do e ter, pressáo
ve.nosa, todos com valor elevado. O ventrículo diretto entrou em insuficiencia .
prolongado da evolu<;ao de vários caO ･ｳｴｵｾｯ＠
s?s: .que atnda nao está feíto, esclarecerá estas posstbtltdades.
·
. Em casos de insuficiencia isolada do cora<;áo diretto alguns autores tem feíto determina<;óes do
ｴｾｭｰｯ＠
BP. HUSSEY. citado por BAER e !SARD. venficou qu_e o tempo do eter estava prolongado
｡ｲＮ･ｮｾｳ＠
ｮｾ＠ ｴｲ｟ｉｓｕｾ｣ｩ･ｮ｡＠
cardíaca completa e na insufi｣ ｾ･ｮｃＡ｡＠
dtretta tsolada, m esmo incipiente: e os refendos ｾａｅｒ＠
e l SARD dizem que as suas próprias observa<;oes confirmaram essa opiniáo. OPPENHEIMER
e HITZIG em 7 casos de franca insuficiencia direita.
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70
REVISTA CL!NICA ESPAROLA
isolada, encontraram sempre um éter aumentado,
com um tempo PL normal; em casos inctptentes
os TC mostraram-se n ormais (4 doentes). Um dos
casos de NAVASQUEZ, FORBES e HOLLING pode
considerar-se como confirmativo destas várias obｳ･ｲｶ｡ｾ￳Ｎ＠
·.
ｾｳｴ･＠
significado da prava do eter fez com que ela
tenha sido empregada por alguns autores para diferenciar o factor cardíaco e o pulmonar no quadro
de certas ､ｯ･ｮｾ｡ｳ＠
crónicas dos pulmóes.
No encanto nem todos os investigadores sao táo
afirmativos a respeito do valor do tempo BP e se
GoDEL e CHÉNALE. BAER e !SARD, etc., o consideram urna boa prava para o ｣ｯｲ｡ｾ＠
direito, ESTRADA e os próprios HITZIG e 0PPENHEIMER encaramna como urna medida grosseira ( "rough") da
capacidade do ｣ｯｲ｡ｾ＠
direito para manter urna velocidade n ormal da corrente sanguínea através os
seus vasos aferentes e eferentes. Mas, as suas deficiencias resultam sobretudo, com vimos, das relaｾ￳･ｳ＠
que apresenta com a insuficiencia do ventrículo
esquerdo.
* * *
As ｶ｡ｲｩｾ￳･ｳ＠
do tempo de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
revestem
um duplo interesse; por um lado ajudam-nos a
conhecer a íntima patogenia de cerros sindromas,
sobretudo circulatórios, por outro sao urna ajuda, por vezes preciosa, na ｲ･ｳｯｬｵｾ｡＠
de problemas
de diagnóstico.
Se no seu campo de ｡ｰｬｩ｣ｾ￡ｯ＠
avulta a importancia da insuficiencia circulatória, os límites daqueJe, porém, vao bastante m ais longe, estendendose a outros capítulos da patología, do sistema cardiovascular e doutros sistem as e aparelhos.
oferece-nos
O estudo da velocidade de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
por exemplo, um dado de valor para ajudar o diagnóstico de certas lesóes congénitas. Isto quere dizer
que, ao lado do principal escapo da ､ ･ｴ ｲｭｩｮ｡
ｾ ￡ ｯ＠
do TC, que vem a ser aquilatar da capacidade funcional do ｣ｯｲ｡ｾ￡Ｌ＠
podemos, em patología cardíaca,
designar-lhe um outro interesse que é o de auxiliar
num diagnóstico anatómico, digamos. Em qualquer ｣ｯｮ､ｩｾ￡＠
em que exista um curto circuito do
｣ｯｲ｡ｾ￡＠
direito para o esquerdo (alguns casos de
｣ｯｭｵｮｩ｡ｾ￡＠
interventricular e de ｣ｯｭｵｮｩ｡
ｾ￡ｯ＠
in terauricular, por ex.) o tempo BL deminui abaixo
da normalidade, contante que náo baja insuficienentre
cia circulatória; neste caso, ainda , a ､ｩｦ･ｲｮｾ｡＠
o tempo BL e o BP é menor que o normal e esse
facto (RUTLEDGE) permite suspeitar o cutto circuito. Assim MCGUIRE e GOLDMANN, viram , em 3
｣ｲｩ｡ｮｾｳ＠
com comunica<;áo interventricular, como
valor médio do tempo ｢ｲ｡ｾ
ｯＭｳ･
ｩｯ＠ carotídeo (método
do cía neto) 4 segundos e dois décimos, con trastanda com o valor médio ( r r segundos e seis décimos) daquele tempo nos normais; outros autores
tem visto factos semelhantes, os quais provam, indubitávelmente, que parte do sangue, em tais casos,
evita a ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
pulmonar fazendo um curto circuito a través o septo interventricular ; evidentemente é preciso que este curto circuito seja no sen tido direito-esquerdo, para que o dito facto se observe. O que indica que a negatividade deste sinal
náo tem significado diagnóstico. Aqueles números
30 abril 194S.
citados sáo urna nova preva, muito evidente, da
importancia do circuito pulmonar no valor do TC:
7, 5 s., aproximadamente, para a travessia dos vasos pulmonares, apenas 4,2 s. para os trajectos braｾｯＭ｣ｲ｡＠
e ｣ｯｲ｡ｾＭ￳ｴｩ､Ｎ＠
Tem-se observado, também, raros casos (dois de
PUDDU, um de FISHBERG, um de AZPITARTE e
AGESTA) com ｣ｯｭｵｮｩ｡ｾ＠
interventricular (tetrada de FALLOT, para sermos mais precisos) nos quais
a prava do eter em vez de dar o cheira, como normalmente, provocou urna ｳ･ ｮ ｳ｡ｾｯ＠
de queimadura
e de picadas na pele sobretudo da parte superior do
carpo, atribuível a passagem do eter directamente
do ventrículo direito ao esquerdo e deste a grande
｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯＬ＠
em vez da sua normal ･ ｬｩｭｮ｡ｾ￡
ｯ＠ ao
nível dos capilares pulmonares.
O grande interésse do estudo de TC reside porém. mais uma vez o repetimos, na insuficiéncia cir
culatória.
Foi KOCH, em 1922, usando o método da ftuoresceina, quem mostrou pela primeira vez que a
velocidade de circula<;ao do sangue está deminuida
na insuficiencia cardíaca (aumento do tempo ｢ｲ｡ ｾｯﾭ
｢ｲ｡ｾｯ
ＩＮ＠
Poucos anos depois ｂｌ ｕｾＱｇ
ａｒｔ＠
e WFISS .
confirmaram esse facto pelo método do rádio
num número elevado de casos , comunicado em 1927.
Em 1932, TARR . 0PPENHEIMER e SAGFR , por
meio da decolina, pouco antes introduzida no ar
sena! das drogas para medir a VC. por \VI ITf'R
NITZ. D EUTSCH e BRULL, estudaram roo doe ntes
com insuficiencia cardíaca clínicamente evidente, e
verificaram que em todos o TC era m aior que o
normal. e em 96. m esmo superior a 20 segundos.
D epois destes, numerosos estudos, com aqueles
e outros m étodos, mas com resultados semelhantes,
foram publicados por vários autores em diversos
patzes.
algumas ｲ ･ｳｴ ｲｩｾ￳･
ｳ＠
D estas repetidas ｩｮｶ･ｳｴｧ｡ｾ￳＠
advieram para o valor do T C como índice do estado funcional do cora<;áo, m as as linhas gerais
tem -se mantido e nós p odemos boje dizer que:
a) O TC é normal nas lesóes bem compensadas
e ､ ｯ･ ｮｾ｡ ｳ＠ vasculares (hiperte nsao por ex.) sem descompensa<;ao circulatória.
b) Encon t ram-se muito poucos casos com sintomas ou sinais de insuficiencia cardíaca em repouso, nos quais o TC náo esteja aumentado. E se é
menos raro encontrar um TC normal em indivíduos asintomáticos em repouso mas dispneicos
quando fazem esfor<;os, tais indivíduos costumam
sob a ｡｣ ｾ￡ｯ＠
do exeracelerar menos a sua ｣ｩｲ ｣ ｵｬ ｡ｾ￡ｯ＠
cício (FISHBERG) , do que a aceleram os norm ais.
Há, contudo, urna ｳ ｩｴｵ｡ｾ￡ｯ＠
de descompensa<;áo
cardíaca, em que, sistematicamente, a velocidade de
circula<;ao deminui notavelmente pouco ou está.
m esmo, aumentada: é a insuficiencia cardíaca da
avitaminose B 1 • N esta insuficiencia cardíaca (béribéri, miocardite alcoólica, cardiopatía gravídica idiopática) existe característicamente, segund o SOMA
WEISS e WILKINS, urna velocidade d a corrente san guínea relativamente, ou em absoluto, aumentad a.
ｾｳ ｴ･＠ aumento de ve. coincidindo com os sinais da
insuficiencia circulatória, a sua estase venosa, os seus
edemas, é elemento diag nóstico característico claquela avitaminose.
c.
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TOMO
ｎￚｍｅｉｾｏ＠
71
A VELOCIDADE DE CIRCULACAO E O SEU VALOR
XVII
2
.
. ｾ＠
da ve é um importante sinal
, .
'
causa
da ､･ｳ｣ｯｭｰｮ｡ｾ＠
circulatona e se esta ｾ＠ a
principal daquela ､･ｭｩｮｵｾ｡ｯＬ＠
､･ｶｾｳ＠
d¡zer, ｰｯｾ＠
rém, como o fazem BERNSTEIN e. ｓｉｍｋｾ＠
q,ue
"o ｴｾｭｰｯ＠
de ｣ｩｲｵｬ｡ｾｯ＠
nao é o rneiO de ＿ﾡ｡ｧｮｯｳｾ＠
tico infalível que originariamente se ｡｣ｲ･､ｬｴｾｵ＠
ｰｯｾ＠
der ser". Se na ､･ｳ｣ｯｭｰｮ｡ｾ＠
o tempo Aｃｬｲ｣ｾ｡＠
tório aumenta, em geral, todos os ｡ｵｴｯｲｾｳ＠
tem Ｎｾｳｯ＠
casos (ainda que raros) de indiscutível ｭｳｵｾｃｬ･ｮ｡＠
cardÍaca com Ve dentro dos límites norrnalS, COffi
já acima referimos.
Por outro lado também se pode afirmar, e quasl
que o
todos os autores estao de acórdo soAh re ｾｳｯＬ＠ '
retardamento da corrente sanguínea, med1do n,a des｣ｯｭｰ･ｮｳ｡ｾ＠
circulatóría por qualquer. dos metodos
que enunciamos, nem sempre é proJ<or.Clonal. ao grau
de deficiencia cardíaca, sobretudo a mtenstdade de
outros síntomas de ､･ｳ｣ｯｭｰｮ｡ｾ￡＠
ｮｯｭｾ｡､･ｴ＠
a díspneía;; essa falta de estreita ｰｲｯｾＺｮｃｬ｡ｨ､･＠
entre o Te e o grau de ､･ｳ｣ｯｭｰｮ｡ｾＬ＠
tem a sua
máxima ｭ｡ｮｩｦ･ｳｴｾ￡ｯＬ＠
evidentemente, nos casos ｾ･＠
insuficiencia cardíaca com velocidade pouco demlnuida ou normal. De resto estes factos talvez. se
possam compreender, dentro da ｭｯ､･ｲｮｾ＠
､ｯｵｴｾＱｮ｡＠
da velocidade de ｣￭ｲｵｬ｡ｾｯ＠
e da pat?gema.Ada .dlspneia. J á vimos que, para casos de ms':fiCLenCLa esquerda, com intensa díspneia, ortopne1a e ,c?ngestáo pulmonar e tempo BL normal o': quas1. n<;>rmal. FISHBERG admite que é o ventnculo due1to
que se mantém assaz potente para ｣ｯｮｳｾｲｶ｡＠
a velocidade no circuito pulmonar, a despe1to do aumento da resistencia devido é insuficiencia do esse de ｡ｾ＠ custa dum
querdo, e em hora essa ｣ｯｮｳ･ｲｶ｡ｾ￡Ｎ＠
aumento da tensao na pequena ｃｬｲ｣ｵ
ｬ ｡ｾｯ
Ｎ＠ A falta
de paralelismo entre os valores do Te e a ｩｮｴ･ｳ､｡ｾ＠
de da dispneia (e outros síntomas de falha do ventrículo esquerdo), podem atribuir-se a o facto, que
já referimos, de nao haver urna ｲ･ｬ｡ｾｯ＠
constante,
infalível, entre a pressao na ｣￭ｲｵｬ｡ｾｯ＠
pulmonar e
a velocidade do sangue na mesma; ora, parece estar
claramente provado que a hipertensáo na pequena
｣￭ｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
é um importante factor na patogenese
da dispneía dos doentes do ｣ｯｲ｡ｾＬ＠
senda essa pressao no circuito pulmonar determinada por outros
factores, a que nao nos vamos referir, além da
eficiencia do ventrículo esquerdo.
Deve acrescentar-se, porém, que há casos de msuficiencia cardíaca (esquerda) com síntomas subjetivos mínimos (apenas leve dispneía de ･ｳｦｯｲｾＩ＠
e
o tempo de ｣￭ｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
muito aumentado, senda,
nestes casos, a medida da ve o meio mais eficaz de
desvendar a debílidade do ventrículo esquerdo.
Mas a ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
da Ve náo fornece urna absoluta ｳ･ｧｵｲ｡ｮｾ＠
diagnóstica, em certos casos, acresciclo isso, ainda, do facto de que mediante essa
ｭ･､￭ｾ｡ｯ＠
náo se pode ｴｲ｡ｾ＠
urna linha de nítida
､･ｭ｡ｲ｣ｾｯ＠
entre os pacientes cuja circulasao é
normal e os que apresentam urna descompensasáo
circulatória; se o Te nao é u m dado de sign íficado
absoluto, ele é, contudo, um sinal. de facílima deｴ･ｲｭｩｮ｡ｾｯ＠
e de muito alto valor, a mais útil prava
de que podemos ｬ｡ｮｾｲ＠
mao no estudo funcional da
descompensasao, constituíndo um indicador da insuficiencia cardíaca, mais sensível que o débito carSe a d ･ｲｮｭｕｬｾ｡ｯ＠
argumendíaco, na opiniáo de FrsHBERG, que ｡ｾ､ｵｺ＠
tos sólidos em favor da sua ｡ｦｩｲｭｾｯＮ＠
Por outro lado a ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
da VC ｾ＠ ｾ･＠ real valor
no estudo da ･ｶｯｬｵｾ￡＠
de cada caso ｣ｾｭｴｯＬ＠
em t'TOvas sucessivas, e na verifica sao de efe¡to da ｴ･ｲ｡＿ｵｾ＠
tica empregada, fornecendo-nos esse e_:;tudo senado
muito boas ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳ＠
sobre a ｲ･､ｾｳ｡ｯ＠
e cura ou
manutensáo de efeíto da ｴ･ｲ｡ｰｵｬ｣ｾ＠
A･ｾｰｲｧ｡Ｎ＠
ｭ｡ｮｵｴ･ｾ￡ｯ＠
e agravamento .da ｭｳ｟ｾｦｩｃｉｮＮｯ｡＠
car?ta.ca assim observada. Sóbre tsto ha quast unammtdade de opinióes.
.
ｾ＠
0 graU de redusao da VC, por Sl, nao parece
fornecer indicasóes prognósticas de grande valor
(FACQUET), mas a rapidez com que os. valores do
Te voltam ao normal no doente suge1to a tratamento, sáo de real significasao (RUTLEDGE) ·
eertos autores (nomeadamente ･ｯｳ￭ｾＬ＠
eASTIL.LO
e BERCONSKY, e JEAN FACQUET) cons1deram amda a deminuisáo da ve como sinal de valor para
despistar casos de insuficiencia ｣ｾｲ､￭｡＠
latente ou
inaparente; nomeadamente ｣｡ｲ､ＱＰｰｾｳ＠
, valvulares
aparentemente compensados, nos. qua1s ｾｯ＠ se ･ｾａ｣ｯﾭ
trariam certos sinais fi.siopatológtcos de msufie1enC1a
incipiente (deminuisáo da capacidade vital e do débito cardíaco, congestáo hilar pulmonar, aun;ento
da tensao venosa, aumento da diferensa ｡ｲｴ･ｮｯｶｾ＠
nosa da tensao de oxigénio, etc. , segundo Cossto;
também leve dispneia (segundo FA.CQUET), entre
os quais sinais se incluí, justamente, o aumento,
por vezes marcado, do Te; entre nós EGYDIO AI.RES
e TRINCÁO sao favoráveis a esse ponto de VlSta.
A prova de que em tais casos, aparentemente compensados, o aumento do Te indica urna insuficiencia latente, encontra-se na existencia concomitantedaqueles outros sinais de insuficiencia cardíaca, encontrados por eossfo e FACQUET, e ainda no facto
de que o tratamento digitálico (JEAN-FACQUET)
aumenta a velocidade de circulasáo nesses casos.
Outros patologistas, contudo, como BERNSTEIN
e SIMKINS, e MARIO ESTRADA, consideram a medida da ve como um meio nao absolutamente
seguro de avaliasao da insuficiencia cardíaca nos
casos suspeitos de insuficiencia latente ou ｩｮ｡ｰｾ＠
rente - aliás os de maior intereesse prático, como
facilmente se compreende.
A
* * *
Dado que a velocidade do sangue através o circuito pulmonar (e em toda a árvore circulatória)
é condicionada por um lado pelas necessidades de
oxigénio dos tecidos, por outro pelas capacidades
do ｣ｯｲ｡ｾ＠
e vasos para impelirem o sangue até
esses mesmos tecidos, fácilmente se compreende que.
além da insuficiencia cardíaca, exista urna diminuiｾ｡ｯ＠
da velocidade de ｣ｩｲｵｬ｡ｾｯ＠
no shock (insuficiencia circulatória periférica), na policitémia, e no mixedema; mas tais situasóes sao faceis de diferenciar
da insuficiencia cardíaca.
O prolongamento do Te na grande maioria dos
casos com síntomas de insuficiencia circulatória dá
a determinasáo daquele um grande valor diagnóstico diferencial. Assim , nós podemos ｬ｡ｮ ｾ｡ｲ＠
máo
da medisáo da velocidade da corrente sanguínea para
diferensar essa situasao táo frequente, que é a insu -
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712
·.
"
RPv'ISTA CLJNICA ESPA!VOLA
ficiencia cardíaca esquerda, de outros sindromas
que por vezes se lhe podem assemelhar, tais como a
.asma brónquica, dispneias por compressáo, dispｮ･ｩｾ＠
e cianose por certas ､ｯ･ｮｾ｡ｳ＠
pulmonares, etc.
Vejamos, sucessivamente, cada um desses casos.
da VC fornece-nos um elemento para
A ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
o diagnóstico diferencial entre casos de insuficiencia
pulmonares
cardíaca incipiente e certas ､ｯ･ｮｾ｡ｳ＠
(bronquite crónica, enfizema, escleroses pleuropulmonares, etc.), causando dispneia (e cianose e tosse) ; aqueles dáo aumento do TC. enguanto estas
o mantém inalterado. Mantem-se inalterado . se
náo se complicarem de insuficiencia cardíaca, se<:undáriamente - "cor pulmonale". Justamente aquí
.se apresenta outro elemento diagnóstico que nos
fornece a ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
do TC, na ､･ｳｴｲｩｮｾ｡＠
da génese cardíaca ou pulmonar de certos síntomas de
tais ､ｯ･ｮｾ｡ｳ＠
crónicas dos pulmoes e bronquios. Em
face da dispneia, (da cianose, etc.) de bronquíticos,
enfisematosos, asmáticos crónicos, portadores de esderoses pleuropulmonares, pneumonias crónicas, etc.,
:poe-se .:nu.itas vezes o problema de despistar urna
msufictencta cardíaca que se instala, secundariaｾ･ｮｴ＠
(ou concomitantemente, que é o caso menos
mte:essante, pela mesma ou diferente causa), quere dtzer, estabelecer se essa díspneía é apenas um sintoma da ､ｯ･ｮｾ｡＠
pulmonar, ou já o sinal da insuficiencia cardíaca que se instalou. Nessa ､･ｳｴｲｩｮｾ｡Ｎ＠
a ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
do TC é um dos elementos de
maior valor; quer no trajecto ｢ｲ｡ｾｯＭｧｮ､･＠
circuｬ｡ｾ￡ｯ＠
(WYDRIN e POWALAJEWA, B ERNSTEIN e SI.MKINS, ÜPPENHEIMER e HITZIG, PICCIONE e BOYD,
FACQUET, etc.) quer, como tem sido muitas vezes
no
verificado e tem urna mais especial ｳｩｧｮｦ｣｡ｾ￡ｯＬ＠
trajecto ｢ｲ｡ｾｯＭｰｵｬｭ￡＠
( BAER e ISARD, WEISS e
KLE INBART, ÜPPENHEIMER e HITZIG, etc.) o aumento do TC aponta a insuficiencia cardíaca como
causa, única ou associada, da referida dispneia, sintoma comum ás duas ｳｩｴｵ｡ｾｯ･Ｌ＠
cardíaca e pulmonar.
Como já frisámos, a ｣ｯｭｰｲｶ｡ｾ￡＠
dum tempo
｢ｲ｡ｾｯＭｰｵｬｭ￡＠
(eter, por ex.) aumentado, com tempo pulmáo-lingua normal, indica a insuficiencia
_di.reita isolada.
A ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
do TC, compreende-se bem, é mais
tum elemento, com certo valor diagnóstico, em casos
dt dispneia por alguns tumores mediastínicos, e ainda de valor para estabelecer se certos edemas, determinadas hepatomegalias e ascites, sao devidas a insuficiencia cardíaca (direita) ou a ､ｯ･ｮｾ｡ｳ＠
primítivas dos rins e fígado. FACQUET, assim como LIAN
e ABAZA, considera a coincidencia dum TC normal com urna hipertensáo venosa braquial (e cianose, edema) como característico das compressoes
da veía cava superior.
do TC na asma brónquica reveste um
A ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾ￡ｯ＠
tríplice interesse.
Por um lado permite despistar a ｡ｰｲｩｾ￡ｯ＠
da insuficiencia
cardíaca, nas formas de longa ･ｶｯｬｵｾ￡Ｌ＠
com enfisema crónico,
possíveis bronquites e escleroses pulmonares, etc., pondo assím
o problema do diagnóstico diferencial entre a insuficiencia
pulmonar e a insuficiencia cardíaca, como dizem OPPENHEIMER e HITZIG; este aspecto já foi abordado atrás.
Por outro lado o estudo do TC, especialmente dos tempos BP. PL e BL, sobretudo feíto comparativamente com
os mesmos valores em casos de asma cardíaca, presta-se a
｣ｯｮｳｩ､･ｲ｡ｾ￳＠
de certo interesse a respeito da fisiopatologia de
urna e outra ｳｩｴｵ｡ｾ￡ｯ［＠
tal aspecto náo será aquí encarado.
30 abril 1945
Enfim as medidas de VC no acesso de asma brónquica
tcm interesse para o seu diagnóstico diferencial com determj.
nados casos de asma cardíaca. Se nos casos típicos e náo com.
plicados de urna e outra ｡ｦ･｣ｾ￡ｯ＠
a destrinca é fácil, há outros
porém em que esta apresenta as suas dificuldades. Casos de
asma brónquica aparcccndo em individuos de certa idade (em
que se pensa de preferencia na asma cardíaca), em individuos
portadores de lesocs valvulares, de hipertensáo, etc., aces.ros
de dispneia paroxística em bronqunicos que podem também
ser cardíacos, ou casos de insuficiencia esqucrda em asmáticos
alérgicos, etc., podem sugerir- nos, por vczes. as suas dúvidas,
se o quadro clínico e semeiológico náo é bem caracterizado.
Enfim cxistcm formas de insuficiencia do VE produzindo
dispneia paroxística que, pelos síntomas, sinais físicos (e até
resposta terapeutíca. as vezes) se sobrepocm, ínteiramcnte. ao
paroxismo dispncico da asma esscncial; sáo os casos que JAGIÉ chama "dispneia broncospastica dos cardíacos" e PLOTZ
designa como "insuficiencia cardíaca asmoidc". 13ste último
autor encontrou 9 destes casos cm 49 doentes de ｩｮｳｵｦ｣ｾ｡＠
esquerda; J AGIÉ, diz que náo sáo raros ta1s casos e m que o
factor broncospast1co intcrvem na asma card1aca e modifiu
o seu clássico quadro clínico, aprescntando igualmente LEVIN¡,
(e FISHBERG) excmplos de asma brónquica ser tomada por
asma cardíaca, dada esta possível e conhecida similitude dt
q uadros por ｩｮ ｴ･ｲｰｮ｡ｾ￡ｯ＠
de factores patogénicos. Ve-se
assim que tais quadros de dispncia tem bastante 1mportánci¡
prática; além do s.:u airo interessc cm patología card1o-nsp1fisiopatoratória, pois lcvantam o problema das ｳ･ｭｬｨ｡ｮｾ＠
lógicas entre asma card1aca e brónquica Esta questáo do
factor brónquico na patogenia da asma cardíaca e factor vascular na patogenia da asma bronc¡uica, deixa-la-hemos de lado
por agora.
Para estes casos, JUStamente dcvcmos recorrer a prova do re
que segundo quási todos os autores é de valor indubitávcl t
segundo PLOTZ, o método mais satisfatóno. até, dos vários
que passa cm revista, para o diagnóstico ､ｩｦｵｾｮＮ［Ｑ｡ｬ＠
Ja vimos que todos os ｡ｵｴｯｲｾｳ＠
que mcdlram a ve na asm¡
cardiaca a acharam diminu1da, com ｾｴｲｩＦＺｳ＠
que ｴ｡ｭ｢ｾ＠
oportunamente expuzemos. Diremos agora que todos os in·
vestigadores por nós consultados que fizeram ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾｯｳ＠
da mesma velocidade na AB, com 2 únicas ･ｸ｣ｰｾｯｳＬ＠
encontraram valores normais.
O facto de existirem essas duas ･ｸ｣ｰｾｯｳ＠
obriga-nos a urna
certa insistencia na ･ｸｰｯｳｩｾ￡＠
deste assunto.
- BAER e YSARD, PICCIONE e BOYD, afirmam que a
dispneia de origem pulmonar náo prolonga o TC; os primeiros trabalharam com o eter, os últimos com a lobelina.
- GOLDBERG achou, num forte acesso de asma brónqui·
ca, um valor normal, pelo gluconato.
- BERNSTEIN e SIMPKINS referem até ｡｣･ｬｲｾ￡ｯ＠
da velocidade no tempo BL em 7 casos de asma essencial e citam
rnais 2 casos com asma e ､ｯ･ｮｾ｡＠
do ｣ｯｲ｡ｾ￡Ｌ＠
em que descomｰ･ｮｳ｡ｾ￡ｯ＠
cardíaca foi excl uida pelo rápido TC obtido.
- T ARR, QPPENHEIMER e SAGER (citados em COTRELL
e CUDDIE) também apresentam urna pequena série de casos
de asma brónquica com TC normal.
- OPPENHEIMER e HlTZIG determinaram o TC e m 1 5
doentes com asma brónquica, durante os acessos usando o
eter e a decolina em todos, e achando, sempre, valores normais
por um e outro método.
- COTRELL e CUDDIE, com a decolina em 2 1 casos, acha·
ram sempre valores normais, durante os acessos e fora deles.
-Finalmente PLOTZ, em 3 7 doentes de asma brónquica.
achou. durante os acessos, urna VC normal ou mesmo aumenpelo método do cíatada, tendo feíto as suas ､･ｴｲｭｩｮ｡ｾｯｳ＠
neto de sódio.
- A estas ､･ｴｲｮｩ｡ｾ￳ｳ＠
que foram as que encontrámos
na literatura, podemos juntar o resultado da nossa própria
experiencia. Fizémos 3 9 ptovas com a decolina e outras tantas
com o eter, durante 39 acessos de dispneia, em 25 doentes de
asma brónquica. Em 1 8 destes foi medida, tambérn , a VC.
pelos dois métodos, no intervalo dos acessos. Por agora inte·
ressa-nos, apenas, expór as seguintes conclusoes que se podem
tirar dos n úrneros achados:
A) TC pela decolina sempre normal nos acessos e, com
urna única ･ｸ｣ｰｾ￡ｯＬ＠
inferior 30 número achado no mesmO
doente fóra das crises.
B) TC pelo eter (normal 4-9 s.) normal em 29 das de·
ｴ･ｲｭｩｮ｡ｾｯｳＬ＠
elevado em dez, apenas.
As ｶ｡ｲｩｾｯ･ｳ＠
em ｲ･ｬ｡ｾ￡ｯ＠
ao TC achado em repouso, eram
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TOMO XVII
N(lM>:'
A VELOCIDADE DE CIRCULAf:;AO E O SEU VALOR
73
o 2
inconstantes; em metade dos casos, aproximadamente, os ｴ･ｾﾭ
pos na crise eram inferiores aos em repouso, na outra meta e
$uperiores.
.
･ｸｰｯｲｾｳ＠
e!ll
A prova do eter, por vários mottvos ｱｵｾ＠
o utra ocasiáo, a alguns dos quais já al udtmos ｡ｴｲｳ｢Ｚｾｯ＠
parece de tanto valor como as provas para o tempo
ｾ＠ -､ｲ｣ｵｬ｡
ｾ￡ｯ＠
geral.
•
¡
C) Náo observamos qualquer Ｎｲ･ｬ｡ｾ＿＠
entre ｯｾ＠
va ores
<lo TC por um e outro método e a mtenstdade da cnse (como
indica JJMÉNEZ DfAz) ou a ､ｵｲ｡ｾ￡ｯ＠
da mesma (como refere
CORDJER).
.
•
,
• ¡
Contra estas séries de ､･ｴｲｭ｡ｾｯｳＬ＠
em numero razoave • e
oom resultados táo homogéneos, opóe-se os números fornectdos
por CORDIER e JIMÉNEZ DfAZ.
O primeiro, usando a sacarina: num número de do·e.ntes que
náo precisa, durante as suas cnses de ｡ｳｭｾＬ＠
｣ｯｮｾｬｵｴＮ＠
a) no
.asmático em estado de mal há retardo da ｣ Ｑｲ ｣ ｵｬ｡ｾｯＺ＠
Ｚ･ｾｬ｡､ｯ＠
pelo aumento do TC, como na assi.s t?lia; . b) ｮｾ＠
tntct.o das
crises parece haver um período de raptda ｣ﾡｲ
ｵｬ｡ｾｯＬ＠
ate com
valores baixos do TC; e) no período de estado, que segue a
os números sáo variáveis, ｡ｵｾ･ｴｮｯ＠
fase inicial de ｡｣･ｬｲｾ￡ｯＬ＠
da crise, e dáo-nos, entáo, Ｑｮ､ｴ｣｡ｾｯ･ｳ＠
0 TC com a ､ｵｲ｡ｾ￡ｯ＠
sobre ｾ＠ grau de estase pulmonar. A ･ｸｰｯｳｩＮｾ￡｟＠
de C<?RDJER é
pouco obJeCttvas, nao docupouco precisa, as suas ｡ｦｩｲｭｾ￳･ｳ＠
mentadas; os seus resultados, em muitos dos seus aspectos, em
franco desacórdo com todos os restantes autores náo parecem de
aceitar.
•
¡
O trabalho de JIMÉNEL DfAZ náo enferma destes ma es,
mas parte dos seus resultados sáo igualmente discordantes dos
de todos os restantes autores.
.
Em 23 asmáticos fez 23 ｭ･､ｩｾ￳ｳ＠
do tempo da decol_ma,
das quais x6 deram valores acima do ｮｯｲｾ｡ｬＬ＠
e ::12 ､･ｴｲｾｮ｡ﾭ
ｾ￳･ｳ＠
coro eter, das quais 1 1 forneceram numeros anormats elevados.
Em que grau estes anómalos resultados do Prof. espanhol,
podem influir na opiniáo geral de todos os restantes ｡ｾｴｯｲ･ｳ＠
a respeito da ､ｩｦ ･ｲｮｾ｡＠
de valores do ｔｾ＠
n_:¡ asma cardtaca e
na brónquica, só mais numerosas ､･ｴｲｭｵｾ｡ｯｳ＠
o pode:n: estabelecer; a opiniáo geral é contudo, repettmo-lo contrana aos
resultados de JIMÉNEZ DfAZ. Também náo parece inteiramente
de aceitar a opiniáo deste de que "basta a estase de afluxo, a
qua! nos asmáticos com franca ｯ｢ｳｴｲｵｾ￡＠
brónquica, náo costuma faltar, para que se obtenha o aumento do TC_" • . .
Já referimos atrás que o segmento ｢ｲ｡ｾｯ
Ｍ｣ ｯｲ｡ｾ＠
dtretto
pouca importancia tem na ､･ｴｲｭｩｮＺｾ￡ｯ＠
daquiHe _temp?; ｶｩｭｾｳＬ＠
também, que o aumento da pressao venosa nao vat ｮ･｣ｾｳ｡ﾭ
riamente de par com o retardamento da corrente sangumea,
como o mostram o TC normal em ｯ｢ｳｴｲｵｾ￳･＠
da cava superior,
durante a ･ｶｯｬｵｾ￡＠
dos casos de enfizema pulmonar e outros,
até que sobrevenha a insuficiencia direita. Por tudo isto aqueJa
･ｸｰｬｩ｣｡ｾ￡ｯ＠
náo parece defensável.
Como a velocidade circulatória nao depende só
da actividade cardíaca e estado de dilata<;áo ou constri<;áo dos vasos, mas também das necessidades do
metabolismo dos tecidos, compreende-se bem que o
TC se possa alterar (no sentido da sua deminui<;áo) nas situa<;óes de hipertiroidismo e, em grau
mais moderado, na febre e anemias, podendo pela
coexistencia duma destas situa<;Óes, mascarar-se mais
ou menos um ligeiro grau de insuficiencia cardíaca.
Na anemia a velocidade de circula<;áo está aumentada, podendo os pouco elevados valores do Te
entáo achados descer mesmo abaixo do límite inferior da normalidade, quando a anemia é de grau
bastante acentuado.
Na febre igualmente aumenta, segundo quási to dos os AA .• a velocidade com que o sangue circula; sobretudo na febre elevada, ainda que nláo
baja proporcionalidade, constante e estrita, entre a
altura da temperatura e o valor do Te. Náo e a taquicardia a causa desta acelerac;áo da corrente sanguínea, mas sim o aumento do metabolismo próprio da febre e possívelmente, ainda, alterac;5es miocárdicas (segundo Kopp) que podern surgir na
mesma. FACQUET medindo o Te ･ｾ＠
casos ｾ･＠
febre provocada (por ｾｮｪ｣＼［￡＠
de vacmas) ｶｾｮｦｩ｣ｯｵ＠
que esta pouco parecxa mfi.Ulr naquele; admtte que
em certos casos pode existir ｾｭ＠
factor, r_etarda-dor
da corrente, actuando em senttdo ｣ｯｮｾｲ｡＠
do aumento das combustóes organicas própno da ｾ･｢ｲＬ＠
o
qual factor podía ser a ｶ｡ｾｯ､ｩｬｴ＼［￡Ｎ＠
J?erifénca.
No hipertiroidismo extste urna sene ､ｾ＠ _factores
patogénicos que, a priori, se_podiam admttlr como
determinantes duma acelerac;ao da ｖｾＮ＠
,
.
Em primeiro lugar queremos ｲ･ｦｮＭｾｳ＠
a taqUlcardia. Esta porém náo é factor a constderar, estando claramente provado (FACQUET, GOLDBERG.
VAN DOOREN e JOFFE, etc.) que náo ｩｮｾｵＮ＠
･ｾ＠
nada na ve. eoncebe-se. aliás. por um raClOClnlO
menos superficial. que a ｴ｡ｱｵｩ｣ｲ､ｾ＠
por si x_nesn:o
(corac;áo irritável. intecc;áo ｾ･＠ ｡ｴＺｯｰｾｮＮ＠
ｾ＠ ｴ｡ｱｕｬ｣ｲ､ｾ＠
paroxística) possa nao ter mfl.uencxa sobre o TC.
que o corac;áo bata lentamente, com um grande
débito sistólico, ou rapidamente, com um volume
sistólico pequeno, o efeito circulatório é o mesmo.
O que intervém na determinac;áo da VC: é o. ､ｾﾭ
bito cardíaco; esse está aumentado no htpertxrmdismo, e aumentado em estreito paralelismo com a
eleva<;áo do metabolismo basal; ele é. portante, uro
factor a considerar. Mas sendo a elevac;áo do débito
cardíaco condicionada pela especial intensidade das
combustóes orgánicas do basedowiano, é, em definitivo, a elevac;áo do MB o factor causal da subida
da ve no hipertiroidismo. o estudo clínico confirma estas considerac;5es mostrando os valores baixos do TC no Basedow (EsTRADA, FACQUET, GARGILL, GOLDBERG, KVALLE e ALLEN, K.REMER e
ROBERTSON, MYASNIKOV e TETELBAUM, NEURATH, T ARR e 0PPENHEIMER, e SAGER, VAN DooREN e JOFFE. etc.) e confirmando que existe urna
relac;áo determinada entre a rapidez da corrente circulatorória e a ･ｬｶ｡ｾ￡ｯ＠
do metabolismo naquela
doenc;a.
Assim, por ex., T ARR e seus colaboradores (citado por FACQUET) em 68 basedowianos encontrou um tempo médio de 9 segundos (decolina) ;
GoLDBERG, em 72 casos, urna média de 8,8 segundos (gluconato de cálcio) contrastando com a média de 12,5 segundos em 6o indivíduos normais.
Se o aumento das necessidades de oxigénio dos
tecidos, no hipertiroidismo, fornece urna explicac;áo da elevac;áo da VC. essa elevac;áo do metabolismo, contudo, náo deve ser, talvez, a única causa
a incriminar. Parece haver um factor adicional estimulante circulatório no hípertiroidismo, que náo
estará presente, posslvelmente, em outros casos de
aumento do metabolismo de origem nao tiroideia.
os quais náo mostram alterac;óes do TC. A existencia désse desconhecido factor é ainda confirmada por certos casos ero que desee o MB pelo tratamento iodado, mantendo-se a ve elevada e tambem por investiga<;5es de ROSENBLUM que verificou
aumentos do MB pela acc;áo do dinitrofenol. sem
aumentar a ve como acontece por efeito da tiroidina.
Seja como for, a determinac;áo do TC tem um
real interesse no hipertiroidismo, tanto especulativo,
teórico, como prático. Sob este ultimo ponto de vista, se ele é urn útil meio auxiliar de diagnóstico
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74
..
REVISTA CL!NICA ESPAJ\rOLA
do estado da ｦｵｮｾ￡ｯ＠
tiroideia, na opiniáo de GoLDEBERG, o seu valor é fortemente cerceado, como o
demonstram as ｯ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￳＠
de FACQUET, pelo facto de que os números achados sáo muitas vezes
normais nos hipertiroidismos pouco acentuados.
A prova parece-nos, portanto, desprovida de valor
para aquele fim, por náo ser critério utilisável nos
casos justamente de maior interesse: os pequen os
hipertiroidismos.
Nos bócios com grande hipertiroidismo (MB
igual ou superior a 40 por 1 oo- FACQUET) as
ｩｮ､｣｡ｾ￳･ｳ＠
da ｭ･､ｩｾ￡ｯ＠
da ve sáo mais nítidas e
precisas. Entáo ela fornece-nos um dado de alto
interesse prático para o diagnóstico da insufi.ciéncia
circulatório nos basedowianos.
Foram TARR e seus colaboradores os primeiros
a notar o facto de que a ve deminui menos na
insuficiencia cardíaca do hipertiroidismo, que nos
outros casos de assistolia, tendo sido ulteriormente confirm adas essas ｯ｢ｳ･ｲｶ｡ｾ￳＠
por todos os
autores que se tem ocupado do assunto. Estas obｳ･ｲｶ｡ｾ￳＠
fornecem-nos dados de interesse prático
que podemos sintetisar nas seguintes fórmulas que a
clínica, pela máo desses vários autores, tem quási
sempre confirmado:
Num grande hipertiroideu (FACQUET) um temnormal é sinal de insuficiencia carp o de ｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
díaca (evidente ou latente), de muito forte preｳｵｮｾ￡ｯＮ＠
Urna VC baixa, num Basedow. qualquer que
seja o valor do MB é sinal de igual valor em pro!
da mesma insuficiencia, latente, em princípio, ou
declarada.
da velocidade de
É provável que a ､･ｭｩｮｵｾ￡ｯ＠
｣ｩｲｵｬ｡ｾ￡ｯ＠
seja o sinal m ais precoce (GOLDBERG)
da insuficiencia cardíaca desenvolvida num caso de
hipertíroidismo, precedendo, muítas vezes, todos
os restantes síntomas.
·o
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R 1 O 1 N A LE S
CAUSAS DE ERROR EN LAS DETERMINACIONES ESPIROMÉTRICAS REALIZADAS
EN REPOSO CON EL APARATO D E KNIPPING Y EN LA VALORACióN DE LAS
GRAFICAS OBTENIDAS
J. MúGICA ECHARTE
Clínica M édica Universitaria de Madrid.
Profesor: DR. C. JIMÉNEZ DfAZ
Centro de Colapsoterapia de Madrid. Director: J. ALIX ALIX
No nos proponemos en este trabajo hacer un
estudio de los diferentes tipos de aparatos ideados
para explorar el estado respiratorio y ventilatorio
en sujetos sanos o enfermos, esto sería intermina·
ble y por otra parte nada práctico; pero dada la
creciente importancia que la exploración funcional
del aparato respiratorio va adquiriendo en la prác·
tíca médica, muy especialmente en Tísiología, en
donde al lado de las tres clásicas indicaciones de
toda colapsoterapia : clínica, bacteriológica y ra·
dialógica, se coloca en la actu alidad la indicación
funci onal. siendo en muchas ocasiones ésta la que
nos hará inclinarnos por uno u otro de los tipos
de intervención colapsoterápíca, creemos que será
de utilidad para todo el que ten ga que practicar
este tipo de exploraciones, el conocer las dificulta·
des con que nos hemos tropezado al hacer las
determinaciones espirométricas, las cuales hemos